Prezentare Hernii Fin

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    1/96

    Herniile.Hernioplastiile

    Efectuat Mihai Bolocan

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    2/96

    Regiunile peretelui abdominalanterior

    Abdomenul poate fi impartit inregiuni prin 2 linii verticale si 2orizontale.Cele verticale trec prinmijlocul ligamentelor inghinala siuneste portiunea terminalaacoastei XI cu crista iliaca(LiniaLesgaft).Linia orizontala

    superioara corespunde marginilorarcurilor costale linia bicostarumsi corespunde vertebrei IIIlombare,cea inferioara unestetuberculuii crestelor iliace si fiindnumita linia bispinoasa

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    3/96

    . . 1 , 2 , 3 - , 4 . (: .. .

    ., 1972. . II

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    4/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    5/96

    Tesutul adipos subsutanat(vedere microscopic)- fascia Cramper

    - fascia Scarpa- vase superficiale

    3. Aponeuroza4. Muschi5. Tesut preperitoneal

    6. peritoneu

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    6/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    7/96

    Muschiul drept abdominal

    Muschiul oblic intern

    M.Oblic extern

    Muschii abdomenului

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    8/96

    M.transvers alabdomenului

    M.patrat al lombelor

    M.piramidal

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    9/96

    (Musculus obliquus externus abdominis)Este cele mai mare si mai superficial dintre muschii lati ai abdomenului; fibrelesale au odirectie oblica de sus si lateral in jos si medial, parand sa continuedirectia fibrelor muschiului intercostal extern.Pantecele muscular intra in structura peretelui lateral abdominal si strabate in

    acest perete regiunea hipocondrica si flancuri.Aponevroza sa continua partea carnoasa si este subtire, dar rezistenta, deculoare sidefiestralucitoare, mai intinsa decat pantecele muscular si ocupajumatate din peretele anteriorabdominal ca si regiunea inghinala a pereteluilateral.Prima si ultima dintre digitatii pot lipsi; toate digitatii le pot exista in dubluexemplar, iar uneori chiar muschiul in intregime. De asemenea, digitatiile pot ficontinue cu muschiul pectoral mare sau dintat anterior.Originea: pe fetele externe si marginile inferioare ale coastelor 5-12, prin 8digitatii muscu-lo-tendinoase dispuse pe o linie ce coboara oblic dintre medialspre lateral.Ultima digitatie se afla pe cartilagiul coastei a 12-a. primele 5 digitati i alterneazacu cele alemuschiului dintat anterior (m. serratus anterior) iar ultimele cu celeale muschiului latissimusdorsi.Insertia (fie. 14bis)a) fibrele musculare posterioare (cu originea pe ultimele 2 coaste) coboaraaproape vertical

    si se insera pe cele 2/3 anterioare ale buzei externe ale crestei iliace.b)fibrele musculare mijlocii si anterioare (cu originea pe coastele 5 10) coboaraoblic anterior si medial si se termina formand marginea anterioara si partial ceainferioara ale corpului muscular de unde porneste apoi aponevroza sa.

    Se considera ca aponevroza muschiului oblic extern este bilaminara, alca-tuita dintr-o lama externa (superficiala) si una interna (profunda) si ca fibrele lorsunt respectiv perpendiculare si strabat linia mediana, trecand injumatateacontralateral printr-o decusatie lineara.Inervatia - nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul

    iliohipogastric (LI) si nervul ilioinghinal (LI)Vascularizatia arteriala - arterele intercostale 6-11 si artera subcostala, artera toracicalaterala, artera circumflexa iliaca superficiala.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    10/96

    MUSCHIUL OBLIC INTERN ABDOMINAL

    (musculus obliquus internus abdominis)

    Originea (fig. 17)

    Se realizeaza astfel:

    . pe 2/3 laterale ale ligamentului inghinal (intre buza anterioara si cea posterioara in scobitura

    ligamentului) Mc Vay si Anson (1940) au descris aceasta origine pe fascia iliaca, dar in acest locfascia iliaca si ligamentul inghinal adera (Gray).

    . pe linia intermediara a crestei iliace - 2/3 anterior

    . pe lama superficiala a fasciei toracolombare printr-o lama tendinoasa mica (aceasta ajunge latreimea superioara a crestei iliace si pe procesul spinos al vertebrei L4 (Rouvicre).

    Insertia (fig. 17)

    . fibrele posterioare (cu originea pe cresta iliaca si pe lama superficiala a fasciei toracolombare) au odirectie verticala ascendenta si se insera pe marginea inferioara si pe varfurileultimelor 3-4 coaste.Fibrele musculare sunt continue cu cele ale muschilor intercostali interni.

    . fibrele posterioare (cu originea in partea inferioara a celor 2/3 laterale ale ligamentului inghinal)mai palide la culoare, se rasucesc inferior si medial in jurul funiculuilui spermatic (la barbat) sau aligamentului rotund al uterului (la femeie), devin tendinoase si seunesc cu cele corespunzatoare din muschiul transvers al abdomenului formand tendonulconjunct,care se insera pe creasta pubiana si partea mediala a tuberculului pubic. Cateva fibre ale acestor doimuschi se unesc si coboara spre testicol, formand muschiul cremaster.

    . restul fibrelor mijlocii urca oblic, medial si anterior pana la marginea anterioara cuaponevroza cese largeste de jos in sus si ajunge median la linia alba.

    Se considera ca aponevroza oblicului intern este bilaminara pe toata intinderea sa, cele doualamecomportandu-se diferit, in functie de zona abdominala strabatuta (teoria lui Rizk 1980). Sedescriu o lama anterioara (superficiala) si o alma posterioara (profunda).

    Nervii intercostali 8-11 (T8-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si ilio-inghinal (LI)

    Vascularizatia arteriala

    - ramuri din arterele intercostale 8-11, artera subcostala, artera epigastrica superioara,arteraepigastrica inferioara, artera musculofrenica. Vascularizatia venoasa -venele omonimearterelor

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    11/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    12/96

    Este fascia de invelis profunda a muschiului transvers abdominal. Exteremitatea eiinferioaraajunge pana la ligament inghinal;cea superioara - pana la diafragma unde se continua cu fasciadiafragmatica; ceaanterioara - pana la linia mediana anterioara;cea posterioara - pana lamuschiul patrat lombar cu a carui fascie se confunda.

    Fascia transversalis se ingroasa pe masura ce coboara, fiind cel mai bine reprezentata lanivelul canalului inghinal.

    In functie de zona strabatuta, ea prezinta diferite caracteristici:

    o In portiunea juxtamediana:. pe o parte si alta a liniei albe, ea participa la formarea tecii muschiul drept abdominal;

    . din ea se izoleaza, la nivelul ombilicului, fascia ombilicala;

    . superior de linia arcuata, ea tapeteaza fata posterioara a aponevrozei muschiului transversabdominal;

    . inferior de linia arcuata, formeaza singura peretele posterior al tecii muschiului dreptabdominal.

    o In portiunea inghinala (dinspre lateral spre medial):

    . se insera pe spina iliaca anterosuperioara si pe creasta iliaca;

    . medial intalneste muschiul psoas si se insera pe fascia iliaca;

    . formeaza la nivelul inelului inghinal profund fascia spermatica interna a funiculului spermatic;

    . la nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioara a ligamentului inghinal, apoiacopera inelul femural si se insera pe creastapectineala, constituind septul femural;

    . medial de lacuna vasculara, ea se continua cu fascia de partea opusa;

    . aproximativ deasupra mijlocului ligamentului inghinal, in fascisa transversalis se afla unorificiu ovalar - inelul inghinal profund.

    Fascia transversalis este intarita de fibre care, in functie de dispozitia lor se impart in:

    . fibre verticale - ocupand spatiul dintre inelul inghinal profund si teaca muschiul dreptabdominal, uneori constituie o formatiunecontinua. De cele mai multe ori, sunt impartite in doua fascicole: unul medial si altul lateral.

    . fibre transversale - care se intind de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubic, de-a lungul liniei de unire a fasciei transversaliscu fascia iliaca.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    13/96

    Este un muschi lung si plat situat in partea anterioara a peretelui abdominal, intre parteaanteroinferioara a toracelui si pubis. Marginealui laterala participa la delimitarea peretelui anterior al abdomenului, iar cea mediala corespunde liniei albe.

    Insertia superioara -se realizeaza prin trei tendoane inegale:

    . medial pe cartilagiul coastei a 7-a si uneori pe procesul xifoid si ligamentele costoxifoide

    . mijlociu pe cartilagiul coastei a 6-a;

    . lateralpe cartilagiul coastei a 5-a;

    Insertia se face pe fetele anterioare si marginile inferioare ale cartilagelor. Uneori, insertia pe coasta a 5-a poate lipsi; alteori, insertiasuperioara este mai intinsa, relizandu-se si pe coastele 4 si 3.

    Insertia inferioara

    Se realizeaza printr-un tendon scurt si plat pe:

    . creasta pubiana pana la tuberculul pubic;

    . fata anterioara a unghiului pubian;

    . fata anterioara a simfizei pubiene (fibrele pre simfizare se incruciseaza cu cele contralaterale).

    in general, tendonul este impartit in doua fascicule: intern si extern, cel extern fiind mai mare.

    Unele fibre interne se incruciseaza cu cele de partea opusa, in timp ce altele se pierd inextremitatea inferioara a liniei albe.

    Din fasciculele externe se desprinde o expansiune triunghiulara: ligamentul Henle. Acesta prezinta o marginea lateral (libera), unainferioara (care se prinde pe spina pubelui si creasta pectineala) si una mediala (care corespunde marginii laterale a muschiului).Ligamentul Henleeste adesea intarit din fibre provenite din tendonul conjunct si participa la formarea peretelui posterior al canaluluiinghinal.Inervatia: nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si nervul ilioinghinal (LI).

    Vascularizatia arteriala - in principal prin artera epigastrica superioara si artera epigastrica inferioara.

    . secundar prin ramuri din arterele intercostale.

    intoarcerea venoasa: prin venele epigastrice superioare, vena epigastrica inferioara si venele intercostale.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    14/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    15/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    16/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    17/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    18/96

    CANALUL INGHINAL-interstitiu intre planurile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale prin care labarbat trece funiculul spermatic iar la femeie ligamentul rotund al uterului. La ambele sexe: n. ilioinghinal,n iliohipogastric si genitofemural.Acesta are o lungime de 5-6 cm si este situat deasupra arcadei crurale.

    Peretele anterior este format de aponeuroza m.oblic extern

    Peretele superior este format de marginile inferioare ale m.oblic intern si transvers

    Peretele inferior este reprezentat de ligamentul inghinal

    Peretele posterior este alcatuit din fascia transversala intarita de 4 ligamente

    1.Ligamentul reflex Colles este stilpul posterior al orificiului inghinal superficial careprovine din aponeuroza m.oblic extern contralateral

    2.Tendonul conjunc este format din fibre aponeurotice care continua fibrele musculareale m.oblic intern si transvers.Acesta se insera pe tuberculul pubic,pe creasat pubicasi pepartea mediala a ligamentului pectineal Cooper

    3.Ligamentul Henle este o expansiune laterala a tendonului de insertie al m.dreptabdominal

    4.Ligamentul interfoveolar Hesselbach este o expansiune a adminiculului liniei albe,ointaritura fibroasa a lamei posterioare a tecii m.drept abdominal

    Trigonul de minora rezistenta Hesselbach este limitat superior de marginile inferioareale m.oblic intern si transvers,inf ligamentul inghinal,medial m.drept abdominal

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    19/96

    orificiul inghinal superficial

    situat imediat supero-lateral de tuberculul pubic, subcutanat >> tuberculul pubic poate fi folosit ca reperpentru palparea orificiului inghinal superficial

    are forma ovalara, alungita, cu axul mare paralel cu fibrele aponevrozei oblicului extern

    pe laturi este marginit de condensari ale fibrelor aponevrozei oblicului extern

    o stalpul lateral(crus lateralis)

    o stalpul medial( crus medialis)

    o intre cei doi stalpi se arcuiesc fibre aponevrotice denumitefibre intercrurale; acestea solidarizeaza

    stalpii delimitand supero-lateral orificiul inghinal superficialorificiul inghinal profund

    se gaseste preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continua la acest nivel cu fascia spermaticainterna;

    la nivelul marginii mediale a orificiului inghinal profund fascia transversala este intarita de catrelig.interfoveolar; pe fata posterioara a acestui ligament au traiect vasele epigastrice inferioare

    orificiul inghinal profund este situat la aproximativ 3 cm.superior de mijlocul lig.inghinal, la jumatateadistantei dintre spina iliaca antero-superioara si tuberculul pubic

    corespunde fosetei inghinale laterale a peritoneului parietal

    prin acest orificiu trec herniile inghinale oblice externe

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    20/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    21/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    22/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    23/96

    Lacuna vasculara (medial)

    Trece:

    Nodulul limf. inghinal

    v.femoralis

    a.Femoralis

    Ramufa femoralis a n.genitofemoralis

    Delimitari:

    Medial lig. Lacunar

    Lateral arcul iliopectineu

    Superior-lig.inghinal

    Posterior- osul coxal

    Lacuna musculara (lateral)

    Trece:

    n.Femoralis

    m. iliopsoas

    n. Cutaneus femoralis lateralis

    Delimitari:

    Medial-arcul iliopectineu

    Anterior-lig. inghinal

    Posterior-osul coxal

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    24/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    25/96

    Inelul femural profund uneori e

    inconjurat de vase.Aceasta seobserva in 25%cazuri ,cind arteraobturatorie isi ia inceputul de laartera epigastrica inferioara(in modnormal a.obturatorie porneste de lailiaca interna)In aceste cazuri lateral

    de colul sacului herniar e dispusavena femurala,superior si medialartera obturatorie impreuna curamura pubiana a artere epigastriceinferioare,ce trece pe suprafataposterioara a ligamentului lacunar.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    26/96

    Herniile abdominale

    Reprezinta exteriorizarea partiala sau

    totala a unuia sau mai multor viscere,din cavitatea peritoneala, la nivelulunor zone slabe ale pereteluiabdominal, preexistente anatomic

    Eventratiile reprezinta iesirea unuiviscer acoperit de peritoneul parietalsub tegumente printr-o bresa aperetelui abdominal aparutapostoperator sau posttraumatic

    Evisceratiareprezintiesirea mai multorviscere abdominale si se instaleaza imediatdupa o operatie sau un traumatism (organuleviscerat trece si prin bresa

    peritoneului parietal si iese inafara cavitatiiabdominale)

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    27/96

    Eventratiile reprezinta iesirea unui visceracoperit de peritoneul parietal subtegumente printr-o bresa a peretelui

    abdominal aparuta postoperator sauposttraumatic. Cele mai importante si maides intalnite sunt eventratiile care aparpostoperator.O treime din acestea apar in primii 5 ani sicel putin inca o treime apar dupa 5-10 anipostoperator. In aparitia eventratiilor potfi implicate doua categorii de factori:factori care tin de actul chirurgical sifactori si factori care tin de fondul biological bolnavului. Din prima categorie putemaminti: supuratia plagii, tipul delaparotomie practicat, complicatiipostoperatorii imediate (exemplu:retentia acuta de urina care crestepresiunea intraabdominala) ; iar factoriicare tin de fondul biologic al bolnavului

    sunt: varsta inaintata, bolile consumptive,eforturile fizice mari, sau mici sirepetate, obezitatea. Un pacient cueventratie are de obicei un istoric deinterventie chirurgicala si anamnezatrebuie sa puna accent pe naturainterventiei primare (septica sauaseptica), durata de timp de la interventiaprimara pana la aparitia eventratiei,

    eventuala supuratie a plagii.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    28/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    29/96

    H.Abdexterna

    Dupa localizare

    H.abd.interna

    In functie de

    momentul aparitiei

    congenitatle Dobindite

    Criteriu

    anatomic

    crurale Liniei albe omblicale

    inghinale

    A liniei spigheli

    Peretepost.lombare

    Peretesup.

    hiatale

    Pelvioperitoneale.obt

    uratorii

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    30/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    31/96

    b) strangulare retrograd (tipMaydl) - este foarte

    periculoas dac nu esteidentificat

    c) strangulareadiverticulului Meckel n

    sacul herniar (tip Littre)

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    32/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    33/96

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    34/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    35/96

    1. Gitul

    2. Corpul

    3. Fundul

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    36/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    37/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    38/96

    Persistenta conductului peritoneo-vaginal (careporneste de la nivelul fosetei inghinale externe,traverseaza traiectul inghinal din care iese prinorif superficial-medial- al acestuia si coboara in

    scrot la nivelul complexului epididimo-testicular)induce aparitia herniei congenitale princoborarea unui organ abdominal.

    Sacul format din conductul peritoneo-vaginal (lafemei exista canalul Nck) este situat la barbatintre elementele cordonului spermatic, invelit defibroasa comuna a acestuia.

    Hernia oblica externa congenitala poate fi:1. hernia peritoneo-inghinala: - conduct peritoneo-

    vaginal este permeabil in totalitate si organulherniat vine in raport direct cu complexulepididimo- testicular.

    2. hernia peritoneo-funiculara: inchiderea printr-opunte Ramonde a conductului peritoneo-vaginal, testiculului separa hernia de complexulepididimo- testicular invelit de seroasa vaginalaproprie .

    3. hernia vaginala inchistata = coexista: hernia sihidrocelul de aceeasi parte,

    4. hernia funiculara cu chist al cordonului: intrefundul de sac herniar si vaginala testic, seinterpune un chist al cordonului format intre 2punti Ramonde

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    39/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    40/96

    Organul herniaza prin fosetainghinala mijlocie

    MFP: - zona herniara: slab al luiHesselbach:

    Diagnostic clinic:- formatiune tumorala = deasupra 1/2arcadei crurale

    - bilaterala adesea- apare dupa 20 anipereteabdominal slab, coexista cu alte hernii- cele voluminoase = nu coboara inscrot, se reduc- se palpeaza intern de pulsulart.epigastrice

    Frecvent = exista lipom preherniar

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    41/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    42/96

    Hernierea organelor din abdomen pe sub arcada crurala (prin inelul

    crural) . Ocupa locul 2 ca frecventa (dupa hernia inghinala), fiindmai des intalnita (de trei ori mai frecvent la femei dect labrbai)la femeia adulta datorita: bazinului mai larg (diametrul transvers albazinului la femeie este mai mare), sarcinilor repetate, obezitatii

    precum si metaplaziei conjunctivo- grasoase la nivelul inelului crural.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    43/96

    . Functie de dezvoltarea herniei:

    - punct herniar organul herniat se afla la niv. inelului crural;

    - hernie crurala interstitiala org.herniat se afla sub fasciacribriformis;

    - hernie crurala completa organul herniat se afla intes.celul.subcutanat.

    II. Functie de localizare:

    - hernie crural (clasic)

    - hernie crurala exterioara intre artera si vena femurala

    - hernie crurala in afara vaselor

    hernia lui Laugier (prin ligament Gimbernat)

    III. Cand exista anomalii de traiect:

    .-hernia femuro-pectineala(Clocquet): sac.hern=in teaca muschpectineu;

    -hernie multidiverticulara (Hesselbach): sacul herniar estepolilobat cu prelungiri in orificiile fasciei cribriformis (ciuruite);

    - hernie in bisac (Astley-Cooper): o punga deasupra / o punga subfascia cribriformis (lama ciuruita)

    - Hernie Berger -hernie crurala si hernie inghinala(coexista

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    44/96

    Planurile constitutive ale ombilicului:1. Pielea

    2. Tesut celular subcutanat

    3. Inelul ombilical

    4. Fascia ombilicala

    5. Peritoneul parietal

    Hernii ombilicale congenitale:- embrionare

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    45/96

    - embrionare

    - fetale

    Hernii ombilicale dobindite:

    - la copil

    - la adult

    1. Hernii ombilicale de for: presiunea crescuta intraabdominalaangajareaorganului herniat prin canalul ombilical.

    2. Hernii ombilicale de slabiciuneorganul herniat ia in cap peritoneul.

    La nivelul inelului ombilical pielea vine in contact si adera intim de peritoneu; inspatele inelului exista fascia ombilicala a lui Richet care formeaza un canaldeschis fie superior, fie inferior.

    - sacul este subtire ,se rupe ,organ herniat venind contact direct cu pielea;

    - gtul sacului adera strans de inelul ombilical inextensibilstrangulare;

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    46/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    47/96

    Linia alba este un rafeu fibros, median sivertical, intinsa de la procesul xifoid lasimfiza pubiana.rafeul este membranos si

    destul de lat in cele 2/3 superioare (15-25mm), in 1/3 inferioara se reduce la overitabila linieOrificii : aproape de mijlocul liniei albe seafla inelul ombilical,prin care trece la fatcordonul ombilical. Celelalte orificii, suntmici, prin care trec vase si nervi, stabilind

    comunicatie intre tes. cel. Subcutan si tes.cel. Peritoneal. Prin ele se produc herniilemai frecvent epigastriceIn partea inf pe fata dorsala, linia alba eintarita de un lig- Adminiculum linieae albae,situat in plan frontal, de forma triunghiularacu baza inserata pe pube intre cei 2tuberculi pubieni, iar cu virful spre ombilic.Raporturi : anterior- pielea si tesut celularsubcutan

    posterior- peritoneul, tesutulpreperitoneal si fascia

    transversalis

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    48/96

    Hernierea grasimiisubperitoneale (rar peritoneu,foarte rar continut abdominal)prin gaurile de iesire a filetelornervoase intercostale la nivelulliniei albe (formate din fileteleconj. ale aponevrozei muschmare oblic si transvers) pe liniamediana intre tecile musch.

    drept abdominal.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    49/96

    Hernii epigastrice

    - orificiu paramedian = inel fibros

    - sacul: - lipseste de regula: franjur grasos= lipom = cireasa

    - cand exista:gol, sau

    contine epiploon, intestin, stomac,colon transvers, ligamentul rotund alficatului

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    50/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    51/96

    Linia semilunar Spiegel este zona detrecere de la poriunea muscular lacea aponevrotica a muchiuluitransvers. Ea se ntinde de la rebordulcostal la pube, desemnnd o curba cuconcavitate intern, care se

    proiecteaz pe peretele abdominal,puin n afar marginii externe amuchiului marele drept.

    Hernia se exteriorizeaza rar subpiele, mai frecvent raminind intreplanurile m. lati abd. Impuninddiagnosticul diferential cu tumorileperetelui (fibrom, lipom), cu unabces sau hemataom

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    52/96

    .Petit

    Patrulaterul Grynfelt (krause) :

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    53/96

    Des.201. Hernia obturatorie.

    1 a. Epigastric;

    2 Funiculus spermaticus;

    3 m. Pectineus;

    4 m. Abductor longus;

    5 sacul herniar;

    6 a. et v. Obturatorii;

    7 lig. Ileopectineum;

    8 lig. Inguinale;

    9 m. Ileopsoas.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    54/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    55/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    56/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    57/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    58/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    59/96

    prevedentrireaperetelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturriicufire neresorbabile separate a muchiloroblic intern itransvers, sub cordonul

    spermatic, ctreligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plaseazpe peretele dorsalnou-aprutianterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    60/96

    Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea subcordon ctreligamentul inghinal a muchilor oblic inten, ia lamboului medial alaponeurozei oblicului extern.

    Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situeazn formde duplicatur(plie) tot sub cordon, care n aa fel se deplaseazcutanat.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    61/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    62/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    63/96

    Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare aaponeurozei muchiuluidirectmpreuncu tendonul conjunctiv (margineinferioara muchiuluioblic intern itransvers) ctrearcada femural(ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    64/96

    - 1-2

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    65/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    66/96

    -

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    67/96

    -

    , . , , , . . . , .

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    68/96

    -

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    69/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    70/96

    Plasa din polipropilen(Prolene, Marlex) indeplineste cerintele unei plase idealesi, de aceea, este cea mai utilizata. Este fabricata dintr-un fir monofilament din

    polipropilen, tesut intr-o maniera fina. Nu stimuleaza reactia imuna sau rejetul,fiind rapid incorporata de fibroblasti si tesut de granulatie care trece cu usurintasi umple spatiile dintre noduri. Firul fiind foarte fin, posibilitatile bacteriilor de acoloniza sunt mici si infectiile exceptionale. Se acopera rapid de tesut degranulatie, chiar in conditiile unei plagi infectate. Poate fi taiata la orice

    dimensiune sau forma, rezista la suturi in tensiune fara a sfasia tesutul. Cand oplasa nu este suficienta, se poate atasa o a doua prin simpla sutura cu fir continuude propilen. Poate fi usor incizata in cazul unei noi laparotomii.

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    71/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    72/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    73/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    74/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    75/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    76/96

    Obiectivulinterventiei il constituie tratamentul continutului sacului de eventratie, rezectia sacului si plastiaperetelui abdominal.

    Eventratiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularitati care impun respectareaunor principii de tratament:

    momentul operator se va alege dupa amendarea modificarilor inflamatorii ale cicatricei parietale, dupaminim 5-6 luni de la interventia initiala; daca exista granuloame de fir, se vor extrage asteptand cicatrizarea;se adauga si antibioterapie; bolnavii cu exces ponderal vor fi amanati si supusi unei diete de slabire;

    se va exciza cicatricea cheloida, surplusul de piele si tesutul grasos subcutanat; sectiunea grasimiisubcutanate se face prudent pentru a nu deschide sacul, adesea aderent la piele si cu multipli diverticuli;

    disectia sacului se va face complet; sacul trebuie sa ramana aderent numai la marginile defectului

    musculo-aponevrotic, iar aponevroza va fi eliberata pe o distanta de cel putin 3-4 cm, in toate directiile; continutul eventratiei va fi tratat ca la hernii; daca eventratia este strangulata se va deschide sacul cuprudenta, la distanta de marginile defectului parietal si va fi tratat intestinul astfel incat lichidul din sac saueventualele leziuni intestinale sa nu contamineze cavitatea peritoneala;

    dupa rezolvarea continutului, sacul va fi rezecat la rasul peritoneului, impreuna cu toate repliurile sale,apoi se vor controla atent prin abdomen eventualele defecte parietale mici fara sac, adesea multiple sidistantate, care impun sectiunea aponevrozei pe toata lungimea cicatricei;

    eventratiile mici pot fi reparate fara plasa; in eventratiile laterale, unde exista planuri musculare,aponevrotice sau cicatriceale, plastia se face in planuri separate; in eventratiile mediane, refacerea intr-unsingur plan, care cuprinde si peritoneul, este mai rezistenta;

    in eventratiile mari, recidivate, cu un continut abdominal voluminos, se prefera plastia cu plasa, care seaseaza deasupra peritoneului; plasa va fi tivita, apoi se trec fire separate la 10-15 mm, care vor sutura plasa intensiune,

    se vor desfiinta spatiile moarte subcutanate prin capitonajul regiunii subcutanate si, mai ales, prininstalarea unui drenaj aspirativ

    Procedeul Rives-StoppaProcedeul Rives-Stoppafoloseste o plasa asezataintre teaca posterioara a dreptilor abdominali sifibrele propriu-zise ale acestora. Rives a preconizatmetoda sa in 1987 Mai tar iu tehnica a fost

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    77/96

    pp metoda sa in 1987. Mai tarziu, tehnica a fostimbunatatita de Stoppa. In 1991, tehnica a fostpopularizata in SUA de catre Wantz (1). Timpii cei maiimportanti ai procedeului sunt:

    1) excizia vechii cicatrici si disectia sacului pana la

    marginile mioaponevrotice ale defectului;2) inspectia continutul sacului;

    3) eliberarea anselor aderente si reintroducerea incavitatea peritoneala;

    4) dupa excizarea fragmentelor in exces ale sacului,se sutureaza cele doua margini ale peritoneului si

    sacului cu fir continuu sintetic absorbabil; daca ramandefecte imposibil de acoperit cu materialul tisular decare dispunem, Rives recomanda sa se suturezeepiploonul la marginile reziduale ale defectului sau sase inchida cu o plasa absorbabila de poligalactin,astfel incat plasa protetica pe care o vom fixa sa nuvina in contact cu ansele intestinale pentru apreintampina formarea aderentelor, fistulelor siaparitia sepsisului;

    5) prepararea patului protezei permanente prindisectia mediala a tecii dreptului pe o lungime de 8-10cm de-a lungul defectului parietal;

    6) separarea dreptului abdominal de teaca luiposterioara pe toata lungimea acesteia

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    78/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    79/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    80/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    81/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    82/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    83/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    84/96

    Interventii chirurgicale in hernia

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    85/96

    gombilicala.Procedeul Lexer

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    86/96

    , 3-4 . , . . .

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    87/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    88/96

    - - -

    1900 . . ( ). , , . , . , . . 2-4 . , . 5-6, - - , , 2-4 .

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    89/96

    -

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    90/96

    -

    Procedeul Mayo

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    91/96

    ocedeu ayo

    -

    -

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    92/96

    - - ,

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    93/96

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    94/96

    - -

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    95/96

    -

  • 8/13/2019 Prezentare Hernii Fin

    96/96