HeHerniile complicate rniile complicate şi rar şi rar întîlniteîntîlnite

Şeful catedrei:Şeful catedrei:d.h.ş.m., prof. Univ., Om Emerit,d.h.ş.m., prof. Univ., Om Emerit,Laureat al Premiumului de StatLaureat al Premiumului de Stat

V. HotineanuV. Hotineanu

Executor:Executor:d.ş.m., conferenţiar universitard.ş.m., conferenţiar universitar

V.TironV.Tiron

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA 2 CHIRURGIECATEDRA 2 CHIRURGIE

SCOPULSCOPUL I. De studiat aspectele fiziopatologice şi medico-sociale în I. De studiat aspectele fiziopatologice şi medico-sociale în

cadrul temei.cadrul temei. II. De învăţat studentul:II. De învăţat studentul:- Să culeagă integru şi să diferenţieze corect datele Să culeagă integru şi să diferenţieze corect datele

subiective ale pacienţilor cu hernii.subiective ale pacienţilor cu hernii.- Să efectuieze corect examenul obiectiv;Să efectuieze corect examenul obiectiv;- Să formeze diagnosticul prezumptiv şi planul de Să formeze diagnosticul prezumptiv şi planul de

investigaţii;investigaţii;- Să aleagă tacticSă aleagă tacticaa activă cu efectuarea diagnosticului şi activă cu efectuarea diagnosticului şi

tratamentului herniilor complicate şi rar întîlnite;tratamentului herniilor complicate şi rar întîlnite;- Să aprecieze rezultatele examenelor paraclinice;Să aprecieze rezultatele examenelor paraclinice;- Să formeze diagnosticul clinic;Să formeze diagnosticul clinic;- Să aprecieze indicaţiile operatorii în fiecare caz concret;Să aprecieze indicaţiile operatorii în fiecare caz concret;- Să înveţe elmente de profilaxiei a herniilor;Să înveţe elmente de profilaxiei a herniilor;

SARCINILE SARCINILE STUDENTULUISTUDENTULUI

Pregătirea către lecţia practică:Pregătirea către lecţia practică:- Studiează materialul teoretic din Studiează materialul teoretic din

literatura recomandată:literatura recomandată:- V. Hotineanu “Chirurgia în teste”, Chişinău, 2005 V. Hotineanu “Chirurgia în teste”, Chişinău, 2005 o V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv”, CEP, Chişinău, 2002.V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv”, CEP, Chişinău, 2002.o M. I. Kuzin, „Afecţiuni chirurgicale”, traducere, „Lumina”, Chişinău, 1994;M. I. Kuzin, „Afecţiuni chirurgicale”, traducere, „Lumina”, Chişinău, 1994;o A. Spânu, “Chirurgie”, “Lumina”, 1999;A. Spânu, “Chirurgie”, “Lumina”, 1999;

- Efectuează lucrul pe acasă dat de Efectuează lucrul pe acasă dat de profesor în ziua precedentă:profesor în ziua precedentă:

o Desenează în caiet elementele componente ale unei hernii cu Desenează în caiet elementele componente ale unei hernii cu indicaţia cauzelor apariţiei lor; indicaţia cauzelor apariţiei lor;

o Clasificarea herniilor (după sediu,conţinut şi evoluţie);Clasificarea herniilor (după sediu,conţinut şi evoluţie);o Alcătuieşte algoritmul diagnostic al herniilor complicate şi rar Alcătuieşte algoritmul diagnostic al herniilor complicate şi rar

întîlnite;întîlnite;o Alcătuieşte algoritmul terapeutic al herniilor complicate şi rar Alcătuieşte algoritmul terapeutic al herniilor complicate şi rar

întîlnite;întîlnite;

SARCINILE SARCINILE PROFESORULUIPROFESORULUI Pregătirea către lecţia practică:Pregătirea către lecţia practică:

- Alege 1-2-3 pacienţi cu hernii complicate Alege 1-2-3 pacienţi cu hernii complicate pentru discuţii cu studenţii;pentru discuţii cu studenţii;

- Pregăteşte materiale didactice (scheme, Pregăteşte materiale didactice (scheme, radiograme, filme, sliduri, etc.); radiograme, filme, sliduri, etc.);

- Împreună cu medicii imagistici corelează Împreună cu medicii imagistici corelează timpul pentru asistenţă la investigaţii;timpul pentru asistenţă la investigaţii;

- Pregăteşte teste, întrebări, probleme de Pregăteşte teste, întrebări, probleme de situaţii;situaţii;

- În caz de realizare a sistemului de vizionare În caz de realizare a sistemului de vizionare în timp real a operaţiilor – corelează timpul în timp real a operaţiilor – corelează timpul efectuării lor;efectuării lor;

SARCINILE SARCINILE PROFESORULUIPROFESORULUI La lecţia practică:La lecţia practică:

- Efectuează controlul frecvenţei studenţilor, formei lorEfectuează controlul frecvenţei studenţilor, formei lor- Apreciează cunoştinţele primare la temă ajutând Apreciează cunoştinţele primare la temă ajutând

studentul cu scheme, alte materiale didacticestudentul cu scheme, alte materiale didactice- Conduce curaţia pacienţilor pentru efectuarea ei Conduce curaţia pacienţilor pentru efectuarea ei

calitativă de fiecare student calitativă de fiecare student - La discuţia pacienţilor înrolează toţi studenţii să-şi La discuţia pacienţilor înrolează toţi studenţii să-şi

expună viziunile, mizând atât pe lucrul individual al expună viziunile, mizând atât pe lucrul individual al studentului cât şi pe posibilitatea de a conlucra în studentului cât şi pe posibilitatea de a conlucra în echipă.echipă.

- Conduce grupa în cabinetele de investigaţii Conduce grupa în cabinetele de investigaţii paracliniceparaclinice

- Apreciază cunoştinţele finale prin rezolvarea Apreciază cunoştinţele finale prin rezolvarea problemelor de situaţii şi a testelorproblemelor de situaţii şi a testelor

- La finele lecţiei practice va nota fiecare student, va La finele lecţiei practice va nota fiecare student, va anunţa notele şi le va introduce în catalogul catedreianunţa notele şi le va introduce în catalogul catedrei

FINALITĂŢI PRECONIZATEFINALITĂŢI PRECONIZATE La finele lecţiei practice studentul trebuie să La finele lecţiei practice studentul trebuie să

aprecieze semiotica herniilor complicate şi rar aprecieze semiotica herniilor complicate şi rar întîlnite întîlnite

Să poată efectua manevrele necesare pentru Să poată efectua manevrele necesare pentru aprecierea herniilor (determinarea pulsului şi TA, aprecierea herniilor (determinarea pulsului şi TA, instalarea sondei gastrice, tuşeul rectal, instalarea sondei gastrice, tuşeul rectal, instalarea cateterului urinar etc)instalarea cateterului urinar etc)

Să formeze diagnosticul clinicSă formeze diagnosticul clinic Să aprecieze prezenţa herniei şi a complicaţiilor Să aprecieze prezenţa herniei şi a complicaţiilor

eiei Să formeze indicaţiile terapeutice Să formeze indicaţiile terapeutice Să aprecieze indicaţiile operatorii şi căile de accesSă aprecieze indicaţiile operatorii şi căile de acces Să cunoască particularităţile pregătirii Să cunoască particularităţile pregătirii

preoperatorii în herniile gigante preoperatorii în herniile gigante Să cunoască procedele operatorii folosite în Să cunoască procedele operatorii folosite în

fiecare caz concret (localizare,complicaţie etc)fiecare caz concret (localizare,complicaţie etc) Să cunoască particularităţile perioadei Să cunoască particularităţile perioadei

postoperatorii, metodele de profilaxie a postoperatorii, metodele de profilaxie a complicaţiilor şi reabilitarea bolnavilorcomplicaţiilor şi reabilitarea bolnavilor

Întrebările discutate în Întrebările discutate în cadrul temeicadrul temei

Herniile complicate: complicaţii Herniile complicate: complicaţii frecvente(strangularea, frecvente(strangularea, ireductibilitatea);complicaţii rare (traumatism ireductibilitatea);complicaţii rare (traumatism herniar, peritonită herniară, tuberculoză herniar, peritonită herniară, tuberculoză herniară, tumori herniare, corpi străini)herniară, tumori herniare, corpi străini)

Herniile externe rar întîlnite (herniile obturatorii, Herniile externe rar întîlnite (herniile obturatorii, herniile ischiatice, herniile periniale, herniile herniile ischiatice, herniile periniale, herniile liniei Spiegel)liniei Spiegel)

Herniile abdominale interne (herniile Herniile abdominale interne (herniile paraduodenale, hernia hiatului Winslow, herniile paraduodenale, hernia hiatului Winslow, herniile pericecale, herniile intersigmoidiene, herniile pericecale, herniile intersigmoidiene, herniile transmezenterice şi transmezocolice)transmezenterice şi transmezocolice)

Etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul Etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenţial. Particularităţi de tratament şi tactică diferenţial. Particularităţi de tratament şi tactică chirurgicală.chirurgicală.

DEPRINDERI PRACTICEDEPRINDERI PRACTICE

prezentarea de caz clinicprezentarea de caz clinic aprecierea herniei şi complicaţiilor eiaprecierea herniei şi complicaţiilor ei diafanoscopiadiafanoscopia lavaj gastriclavaj gastric tuşeul rectaltuşeul rectal participarea la investigaţii paraclinice participarea la investigaţii paraclinice

(radiologice, ultrasonografice, (radiologice, ultrasonografice, endoscopice)endoscopice)

Etapa IEtapa I8.00 – 8.30 – în sala de 8.00 – 8.30 – în sala de studiistudii

aprecierea cunoştinţelor aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale studentului la fundamentale ale studentului la

tema dată, controlul lucrului tema dată, controlul lucrului efectuat la pregătirea către lecţia efectuat la pregătirea către lecţia

practică.practică.

NOŢIUNENOŢIUNE

Herniile peretelui abdominalHerniile peretelui abdominal reprezintă reprezintă exteriorizarea parţială sau totală a unui sau exteriorizarea parţială sau totală a unui sau mai multe viscere, din cavitatea mai multe viscere, din cavitatea peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal preexistente anatomicperetelui abdominal preexistente anatomic

Herniile interneHerniile interne – sunt acelea, în care – sunt acelea, în care viscerele nu se exteriorezează, ele viscerele nu se exteriorezează, ele pătrunzînd în spaţii anatomice rezultate din pătrunzînd în spaţii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca şi modalitatea de dispunere a organelor ca şi a continuităţii seroasei peritoniale: fosete, a continuităţii seroasei peritoniale: fosete, hiatusuri, inele etc hiatusuri, inele etc

Herniile strangulateHerniile strangulate Herniile strangulateHerniile strangulate – situaţie în care un viscer – situaţie în care un viscer

abdominal este împins printr-un orificiu a peretelui, abdominal este împins printr-un orificiu a peretelui, datorită creşterii bruşte a presiunii abdominale într-un datorită creşterii bruşte a presiunii abdominale într-un sac herniar. Această complicaţie apare în cca 8 - 20 % sac herniar. Această complicaţie apare în cca 8 - 20 % din numărul herniilor.La strangulare ajung cca 6 – 8% din numărul herniilor.La strangulare ajung cca 6 – 8% din herniile externe şi constituie una din cele mai din herniile externe şi constituie una din cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinală ( 40 - 50%).După frecvente cauze de ocluzie intestinală ( 40 - 50%).După mecanismul complicaţiilor strangularea poate fi mecanismul complicaţiilor strangularea poate fi elastică sau stercorală.elastică sau stercorală.

Anatomie patologicAnatomie patologică.La nivelul anzei strangulate ă.La nivelul anzei strangulate leziunile evoluează în 3 stadii, coresponzînd cu gradul leziunile evoluează în 3 stadii, coresponzînd cu gradul de ischemie tisulară: a) de ischemie tisulară: a) faza de congestiefaza de congestie este este consecinţa stazei venoase (sacul herniar conţine un consecinţa stazei venoase (sacul herniar conţine un lichid citrin).În această fază leziunile sunt reversibile; lichid citrin).În această fază leziunile sunt reversibile; b) b) faza de ischemie arterială şi tramboză venoasăfaza de ischemie arterială şi tramboză venoasă cu cu leziuni ireversibile; c) leziuni ireversibile; c) faza de gangrenă şi perforaţiefaza de gangrenă şi perforaţie are ca consecinţă dezvoltarea flegmonului are ca consecinţă dezvoltarea flegmonului piostercoral.piostercoral.

Varietăţi de strangulare a anzei Varietăţi de strangulare a anzei inestinaleinestinale

a) strangulare prin ciupire a) strangulare prin ciupire laterală tip Rihterlaterală tip Rihter

b) strangulare retrogradă (tip b) strangulare retrogradă (tip Maydl) Maydl) - - este foarte periculoasă este foarte periculoasă dacă nu este identificatădacă nu este identificată

c) strangularea diverticulului c) strangularea diverticulului Meckel în sacul herniar (tip Meckel în sacul herniar (tip Littre)Littre)

Tabloul clinicTabloul clinic se caracterizează se caracterizează::- PrinPrin dureri pronunţate la nivel de dureri pronunţate la nivel de

ireductibilitate.ireductibilitate.- Debutul brutalDebutul brutal,, determinat de un efort. determinat de un efort.- La palpare se constată o tumoră rezistentă şi La palpare se constată o tumoră rezistentă şi

dureroasă.dureroasă.- Lipsa simptomului de impulsiune la tuse.Lipsa simptomului de impulsiune la tuse.- În majoritatea cazurilor diagnosticul de hernie În majoritatea cazurilor diagnosticul de hernie

externă strangulată este uşor şi evident.externă strangulată este uşor şi evident.- HHernia strangulată ernia strangulată se poate complica cu se poate complica cu ocluzieocluzie

intestinală, cu manifestări clinice respective.intestinală, cu manifestări clinice respective.- Radiografia abdominală evidenţiază imagini Radiografia abdominală evidenţiază imagini

hidroaerice. hidroaerice. - EExamenul de laborator permite evaluarea mai xamenul de laborator permite evaluarea mai

detailată a stării bolnavului.detailată a stării bolnavului.

Tratamentul.Tratamentul. Intervenţia chirurgicală de urgenţă se impune la Intervenţia chirurgicală de urgenţă se impune la

toţi bolnavii.toţi bolnavii. Tratamentul chirurgical are drepturi obiective Tratamentul chirurgical are drepturi obiective

izolarea sacului herniar, tratarea conţinutului izolarea sacului herniar, tratarea conţinutului acestuia şi refacerea peretelui abdominal după acestuia şi refacerea peretelui abdominal după unul din procedeele specifice tipului de hernie.unul din procedeele specifice tipului de hernie.

NB!NB! Taxisul este o manevră Taxisul este o manevră periculoasă, comportă periculoasă, comportă riscuri, neexistînd criterii riscuri, neexistînd criterii de apreciere a stadiului de apreciere a stadiului leziunilor intrasaculare.leziunilor intrasaculare.

Flegmonul piostercoralFlegmonul piostercoral constituie o situaţie specială, în care constituie o situaţie specială, în care este indicat abordul combinat: pe cale abdominală şi este indicat abordul combinat: pe cale abdominală şi herniarăherniară

- cînd diagnosticul este stabilit preoperator, se va începe cu - cînd diagnosticul este stabilit preoperator, se va începe cu timpul abdominal;timpul abdominal;

- cînd diagnosticul se stabileşte după deschiderea sacului - cînd diagnosticul se stabileşte după deschiderea sacului herniar, se va trece la timpul abdominal după schimbarea herniar, se va trece la timpul abdominal după schimbarea halatelor, mănuşelor, instrumentelor şi apoi se revine la halatelor, mănuşelor, instrumentelor şi apoi se revine la timpul herniar.Se rezecă anza aferentă şi eferentă, apoi se timpul herniar.Se rezecă anza aferentă şi eferentă, apoi se efectuează anastomoza, însă mai frecvent se aplică efectuează anastomoza, însă mai frecvent se aplică ileostomă terminalăileostomă terminală

Hernia ireductibilăHernia ireductibilă – imposibilitatea reducerii spontane sau – imposibilitatea reducerii spontane sau

manaule a conţinutului sacului herniar în cavitatea manaule a conţinutului sacului herniar în cavitatea

abdominală. Se deosebeşte de strangulare prin absenţa abdominală. Se deosebeşte de strangulare prin absenţa

obstrucţiei vasculare sau intestinale. Se produce fie obstrucţiei vasculare sau intestinale. Se produce fie

datorită aderenţelor intrasaculare, fie datorită pierderii datorită aderenţelor intrasaculare, fie datorită pierderii

dreptului la domiciliu, fiind prea voluminoasă.dreptului la domiciliu, fiind prea voluminoasă.

Subocluzia herniarăSubocluzia herniară se produce mai frecvent în se produce mai frecvent în herniile intestinului gros prin acumularea de mase herniile intestinului gros prin acumularea de mase fecale şi poate ceda unui purgativ.Poate însă fecale şi poate ceda unui purgativ.Poate însă constitui un început de strangulare.Diagnosticul constitui un început de strangulare.Diagnosticul fiind incert, se recomandă intervenţie chirurgicală.fiind incert, se recomandă intervenţie chirurgicală.

Complicaţii herniare rareComplicaţii herniare rare Peritonitele herniare sunt consecinţa unui Peritonitele herniare sunt consecinţa unui

traumatism herniar sau a perforaţiei intestinului traumatism herniar sau a perforaţiei intestinului herniat.Alteori peritonitele herniare sunt herniat.Alteori peritonitele herniare sunt consecinţa inflamaţiei unui organ herniat consecinţa inflamaţiei unui organ herniat (salpingita, apendicita, epiploita herniară etc).(salpingita, apendicita, epiploita herniară etc).

Restul complicaţiilor herniare rare (tuberculoza, Restul complicaţiilor herniare rare (tuberculoza, tumorile, traumatismul şi corpii străini) nu prezintă tumorile, traumatismul şi corpii străini) nu prezintă interes deosebit pentru studenţi.interes deosebit pentru studenţi.

Herniile obturatoriiHerniile obturatorii ies din bazin prin canalul ies din bazin prin canalul subpubian şi se îndreaptă către regiunea obturatorie.Sunt de subpubian şi se îndreaptă către regiunea obturatorie.Sunt de obicei mici, conţinutul este format de epiploon şi intestinul obicei mici, conţinutul este format de epiploon şi intestinul subţire, mai rar de ovar sau trompă.Uneori intestinul herniat subţire, mai rar de ovar sau trompă.Uneori intestinul herniat este sub formă de “ciupire” laterală.Diagnosticul de hernie este sub formă de “ciupire” laterală.Diagnosticul de hernie obturatorie este dificil.În caz de hernie strangulată, obturatorie este dificil.În caz de hernie strangulată, diagnosticul nu este mai uşor: se pune diagnosticul de diagnosticul nu este mai uşor: se pune diagnosticul de ocluzie intestinală sau abdomen acut.Operaţia nu se face ocluzie intestinală sau abdomen acut.Operaţia nu se face decît în cazurile de hernii strangulate sau abdomen acut.decît în cazurile de hernii strangulate sau abdomen acut.

Hernie obturatorie: Hernie obturatorie: 1- 1- art. art. epigastrică;epigastrică; 22- - funiculus spermaticus;funiculus spermaticus; 33- - m. pectineus;m. pectineus; 44- m. abductor longus;- m. abductor longus; 5-5- sacul herniar; sacul herniar;

6-6- art. art. et v. obturatorii;et v. obturatorii; 7-7- lig. ileopectineum; lig. ileopectineum; 88- lig. inguinare;- lig. inguinare;

9-9- m.m. ileopsoas.ileopsoas.

Herniile ischiatice.Herniile ischiatice. Sunt o varietate excepţională, apar în Sunt o varietate excepţională, apar în regiunea fesieră, se evidenţiază cînd hernia capătă regiunea fesieră, se evidenţiază cînd hernia capătă dimensiuni mari.Coniţinutul este format din intestin sau dimensiuni mari.Coniţinutul este format din intestin sau epiploon.În caz de strangulare, diagnosticul se pune cînd epiploon.În caz de strangulare, diagnosticul se pune cînd simptomele de ocluzie intestinală coincid cu o durere fesieră, simptomele de ocluzie intestinală coincid cu o durere fesieră, sau cînd se percepe o tumoră dureroasă.Tratamentul sau cînd se percepe o tumoră dureroasă.Tratamentul chirurgical se bazează pe aceleaşi principii şi se realizează chirurgical se bazează pe aceleaşi principii şi se realizează pe cale fesieră sau abdominală.pe cale fesieră sau abdominală.

Herniile perinealeHerniile perineale trec prin podeaua pelviană şi proiemină în perineu.Ele sunt foarte trec prin podeaua pelviană şi proiemină în perineu.Ele sunt foarte rare.Se manifestă printr-o tumoră reductibilă, care împinge peretele anterior al rare.Se manifestă printr-o tumoră reductibilă, care împinge peretele anterior al rectului deasupra sfincterului anal.Diagnosticul diferenţial se face cu rectocelul, rectului deasupra sfincterului anal.Diagnosticul diferenţial se face cu rectocelul, chistul vaginal şi tumorile recto-vaginale.Tratamentul este numai chirurgical.Operaţia chistul vaginal şi tumorile recto-vaginale.Tratamentul este numai chirurgical.Operaţia se face pe cale perineală, abdominală sau combinată şi contă în închiderea fundului se face pe cale perineală, abdominală sau combinată şi contă în închiderea fundului de sac şi perineorafie.de sac şi perineorafie.

1 - m. Ischiocavernosus;1 - m. Ischiocavernosus; 2 - hernia perinealis anterior;2 - hernia perinealis anterior; 3 - 3 - m. Bulbocavernosus;m. Bulbocavernosus; 4 - m. Transversus perinei superficialis;4 - m. Transversus perinei superficialis; 5 - m. Leva tor ani;5 - m. Leva tor ani; 6 - m. Sfmcter ani externus;6 - m. Sfmcter ani externus; 7 - hernia perinealis posterior;7 - hernia perinealis posterior; 8 - 8 - m. Gluteus maximus.m. Gluteus maximus.

Herniile liniei Spiegel.Herniile liniei Spiegel. Prezenţa unei hernii a liniei Spiegel trebuie să fie presupusă, Prezenţa unei hernii a liniei Spiegel trebuie să fie presupusă,

cînd este vorba de o farmaţiune tumorală sau de o durere cînd este vorba de o farmaţiune tumorală sau de o durere localizată la acest nivel.Volumul mic al herniei, grosimea localizată la acest nivel.Volumul mic al herniei, grosimea peretelui abdominal, asocierea cu o suferinţă viscerală peretelui abdominal, asocierea cu o suferinţă viscerală constituie factori ce fac deseori, ca diagnosticul să fie stabilit constituie factori ce fac deseori, ca diagnosticul să fie stabilit cu dificultate.Tratamentul este chirurgical, obiectivele şi cu dificultate.Tratamentul este chirurgical, obiectivele şi limitele chirurgicale suprapunîndu-se pe principiile limitele chirurgicale suprapunîndu-se pe principiile chirurgicale deja enunţate.chirurgicale deja enunţate.

Herniile abdominale interneHerniile abdominale internesunt acelea, în care viscerele nu se exteriorezează, ele sunt acelea, în care viscerele nu se exteriorezează, ele

pătrunzînd în spaţii anatomice rezultate din modalitatea pătrunzînd în spaţii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca şi a continuităţii seroasei de dispunere a organelor ca şi a continuităţii seroasei peritoniale: fosete, hiatusuri, inele etc.peritoniale: fosete, hiatusuri, inele etc.

Herniile interne (după M. Patruţ):Herniile interne (după M. Patruţ): 11- paraduodenale;- paraduodenale; 22 - pericecale; - pericecale; 33- - intersigmoidiene;intersigmoidiene; 44- pelvice şi anterovizicale;- pelvice şi anterovizicale; 55- Winslow.- Winslow.

Herniile paraduodenaleHerniile paraduodenale.. Intestinul subţire pătrunde în sacul herniar de la porţiunea Intestinul subţire pătrunde în sacul herniar de la porţiunea

retroperitoneală a duodenului, herniind în mezocolonul retroperitoneală a duodenului, herniind în mezocolonul descendent şi transvers.descendent şi transvers.

Manifestările cliniceManifestările clinice ale herniilor paraduodenale se înscriu ale herniilor paraduodenale se înscriu între dureri abdominale intermetente şi cele date de între dureri abdominale intermetente şi cele date de ocluzia intestinală acută.ocluzia intestinală acută.

Examenul radiologicExamenul radiologic efectuat în perioadele simptomatice efectuat în perioadele simptomatice evidenţiază nivele hidroaerice în cadranul abdominal stîng evidenţiază nivele hidroaerice în cadranul abdominal stîng superior.superior. LaparatomiaLaparatomia evidenţiază o masă evidenţiază o masă asemănătoare unui chist, care asemănătoare unui chist, care umple abdomenul, înconjurată de umple abdomenul, înconjurată de cadrul colic. Laparatomia impune cadrul colic. Laparatomia impune debridarea, care trebuie să debridarea, care trebuie să menajeze vasele din marginea menajeze vasele din marginea orificiului herniar şi din pereţii orificiului herniar şi din pereţii sacului, deoarece secţionarea lor sacului, deoarece secţionarea lor duce la necroze viscerale.Odata duce la necroze viscerale.Odata redusă, trebuie împiedicată recidiva redusă, trebuie împiedicată recidiva herniei prin sutura orificiului. herniei prin sutura orificiului.

Hernia hiatului WinslowHernia hiatului Winslow - pătrunderea şi - pătrunderea şi încarcerarea în bursa omentală a unui viscer abdominal prin încarcerarea în bursa omentală a unui viscer abdominal prin hiatul Winslow.hiatul Winslow.

Factorii predispozanţi suntFactorii predispozanţi sunt: hiatul Winslow lărgit, mobilitatea : hiatul Winslow lărgit, mobilitatea excesivă a intestinului subţire, din cauza unui mezenter larg. Invazia excesivă a intestinului subţire, din cauza unui mezenter larg. Invazia herniară poate fi provocată de creşterea bruscă a presiunii herniară poate fi provocată de creşterea bruscă a presiunii intraabdominale.intraabdominale.

Bolnavii acuzăBolnavii acuză o durere abdominală acută cu fenomene de ocluzie o durere abdominală acută cu fenomene de ocluzie intestinală. Examenul obiectiv relevă o distensie abdominală epigastrică intestinală. Examenul obiectiv relevă o distensie abdominală epigastrică sensibilă.sensibilă.

Radiografia de panoramăRadiografia de panoramă relevă prezenţa nivele hidroaerice între relevă prezenţa nivele hidroaerice între bursa omentală şi stomac.bursa omentală şi stomac.

Diagnosticul preoperatorDiagnosticul preoperator este foarte dificil.Ca regulă bolnavii se este foarte dificil.Ca regulă bolnavii se operează pentru ocluzie intestinală.operează pentru ocluzie intestinală.

După stabilirea diagnosticului se încearcă reducerea viscerului După stabilirea diagnosticului se încearcă reducerea viscerului herniat prin tracţiune, se verifică leziunile intestinale, iar pentru a evita herniat prin tracţiune, se verifică leziunile intestinale, iar pentru a evita recidiva se eliberează unghiul hepatic al colonului şi se fixează la peretele recidiva se eliberează unghiul hepatic al colonului şi se fixează la peretele abdominal anterior.abdominal anterior.

Hernia pericecalăHernia pericecală este găzduită într-o fosetă limitată este găzduită într-o fosetă limitată anterior de cec şi de colonul ascendent, posterior de peritoneul fosei anterior de cec şi de colonul ascendent, posterior de peritoneul fosei ileace.Conţinutul herniei este mic.ileace.Conţinutul herniei este mic.

Manifestările clinice constau în epizoade intermetente de colici în Manifestările clinice constau în epizoade intermetente de colici în partea dreptă şi de jos a abdomenului, asociate cu balonări şi vărsători.partea dreptă şi de jos a abdomenului, asociate cu balonări şi vărsători.

Tratamentul constă în reducerea anzei herniate şi închiderea Tratamentul constă în reducerea anzei herniate şi închiderea orificiului herniar.orificiului herniar.

Hernia intersigmoidianăHernia intersigmoidiană se produce într-o fosetă se produce într-o fosetă situată între coloana lombară si rinichiul stîng, posterior situată între coloana lombară si rinichiul stîng, posterior de mezocolonul descendent.Orificiul este orientat în jos, de mezocolonul descendent.Orificiul este orientat în jos, la unirea celor două rădăcini ale mezocolonului la unirea celor două rădăcini ale mezocolonului pelvin.Tabloul clinic se înscrie între dureri abdominale pelvin.Tabloul clinic se înscrie între dureri abdominale intermitente şi date de obstrucţie intermitente şi date de obstrucţie intestinală.Tratamentul include degajarea anzei şi intestinală.Tratamentul include degajarea anzei şi reducerea herniei.reducerea herniei.Hernia transmezentericăHernia transmezenterică apare apare prin defecte ale mezenterului prin defecte ale mezenterului intestinului subţire şi nu are sacul intestinului subţire şi nu are sacul herniar, care să o herniar, care să o delimiteze.Defectele mezenterice delimiteze.Defectele mezenterice sunt rezultatul operaţiilor sunt rezultatul operaţiilor gastrointestinale anterioare, gastrointestinale anterioare, traumatismelor abdominale sau traumatismelor abdominale sau inflamaţiei intraperitoneale.Prin inflamaţiei intraperitoneale.Prin breşa mezenterică poate pătrunde o breşa mezenterică poate pătrunde o lungime considerabilă a intestinului lungime considerabilă a intestinului subţire, iar dezvoltarea unui volvulus subţire, iar dezvoltarea unui volvulus complică procesul şi poate produce o complică procesul şi poate produce o strangulare rapidă şi gangrenarea strangulare rapidă şi gangrenarea intestinului.Obiectivele terapeutice intestinului.Obiectivele terapeutice sunt reducerea herniei şi sutura sunt reducerea herniei şi sutura breşei, fără lizarea vaselor breşei, fără lizarea vaselor mezenterice.mezenterice.

Hernia transmezocolicăHernia transmezocolică poate fi cu sau fără sac.Herniile cu poate fi cu sau fără sac.Herniile cu sac se produc în mijlocul mezocolonului transvers, în arcada sac se produc în mijlocul mezocolonului transvers, în arcada vasculară.Herniile fără sac se constituie printr-o breşă a vasculară.Herniile fără sac se constituie printr-o breşă a mezocolonului prin care pot trece stomacul sau intestinul subţire mezocolonului prin care pot trece stomacul sau intestinul subţire în bursa omentală.Orificiul herniar poate fi produs chirurgical, în bursa omentală.Orificiul herniar poate fi produs chirurgical, traumatic sau spontan.Majoritatea acestor hernii apar în prima traumatic sau spontan.Majoritatea acestor hernii apar în prima lună după operaţie.Simptomatologia constă în dureri sub formă de lună după operaţie.Simptomatologia constă în dureri sub formă de crampe abdominale şi semne de ocluzie intestinale.Examenul crampe abdominale şi semne de ocluzie intestinale.Examenul radiologic baritat relevă ocluzie intestinală înaltă.Reducerea este radiologic baritat relevă ocluzie intestinală înaltă.Reducerea este uşoară deoarece strangularea nu este foarte strînsă.Închiderea uşoară deoarece strangularea nu este foarte strînsă.Închiderea breşei se face prin sutura marginilor, evitînd lizarea vaselor, sau breşei se face prin sutura marginilor, evitînd lizarea vaselor, sau cînd defectul mezocolic este mare, breşa se suturează la faţa cînd defectul mezocolic este mare, breşa se suturează la faţa posterioară a stomacului.posterioară a stomacului.

Etapa Etapa IIII8.8.3030 – – 99..000 0 în salonul bolnavilorExamenul clinic al pacienţilor la tema

(2-3 bolnavi)Obiective:

Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor examenului obictiv trebuie să răspundă la examenului obictiv trebuie să răspundă la următoarele întrebări:următoarele întrebări:

- Stabilirea prezenţei hernieiStabilirea prezenţei herniei- Momentul declanşării hernieiMomentul declanşării herniei- Tratamentul efectuat anticedent şi la etapa Tratamentul efectuat anticedent şi la etapa

prespitalicească, spitaliceascăprespitalicească, spitalicească- Complicaţiile herniei Complicaţiile herniei - Starea bolnavului la momentul curaţiei Starea bolnavului la momentul curaţiei - Manevrele de monitoringManevrele de monitoring

AcuzeleAcuzele Anamneză:Anamneză: prezenţa antecedentelor prezenţa antecedentelor

personale (tuşitori cronici, efort fizic personale (tuşitori cronici, efort fizic major)major)

Examen clinic generalExamen clinic general (clinica descrisă (clinica descrisă mai sus) mai sus)

Tuşeu rectalTuşeu rectal Aspiraţia nasogastricăAspiraţia nasogastrică (prezenţa (prezenţa

stazei gastrice)stazei gastrice) Examene de laborator:Examene de laborator: Hb, Ht, L, Hb, Ht, L,

profilul coagulării, ureea, K, Naprofilul coagulării, ureea, K, Na

Examenul clinic al Examenul clinic al pacientuluipacientului

Lavaj gastric Tuşeul rectal

Etapa Etapa IIIIII 9.10 – 10.00 în salonul 9.10 – 10.00 în salonul bolnavilorbolnavilor Prezentarea bolnavilor la temă (ca regulă 2 -3 Prezentarea bolnavilor la temă (ca regulă 2 -3

bolnavi). Prezentarea pacientului este dirijată de bolnavi). Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în discuţie a tuturor lector cu antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor variante de studenţilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinică a patologiei analizate. Etapa se manifestare clinică a patologiei analizate. Etapa se finalizează cu formularea diagnosticului prezumtiv.finalizează cu formularea diagnosticului prezumtiv.

Pe parcursul etapei studenţii vor efectua examinări Pe parcursul etapei studenţii vor efectua examinări obiective (palpaţia, percuţia, aprecierea aspiratului obiective (palpaţia, percuţia, aprecierea aspiratului naso-gastric, tuşeul rectal, datelor de laborator, Ps, naso-gastric, tuşeul rectal, datelor de laborator, Ps, TA, aprecierea grupului sanguin, probei biologice la TA, aprecierea grupului sanguin, probei biologice la hemotransfuzie, aprecierea plăgii postoperatorii, hemotransfuzie, aprecierea plăgii postoperatorii, aprecierea evacuatului din drenuri etc).aprecierea evacuatului din drenuri etc).

Întocmirea planului de Întocmirea planului de investigaţii a bolnavului. investigaţii a bolnavului. Argumentarea diagnosticului Argumentarea diagnosticului clinic. Diagnosticul clinic. Diagnosticul diferenţiat.diferenţiat.

Etapa IVEtapa IV 10.00 – 10.45 – în sala de studii, 10.00 – 10.45 – în sala de studii, în cabinetul radiologic, în cabinetul radiologic, endoscopicendoscopic

Etapa VEtapa V11.00 – 11.30 - în sala de 11.00 – 11.30 - în sala de studii. Tratamentul bolii studii. Tratamentul bolii analizate.analizate. Conservator;Conservator;

Chirurgical;Chirurgical;Indicaţii pentru tratament Indicaţii pentru tratament chirurgical;chirurgical;Pregătire preoperatorie;Pregătire preoperatorie;Anestezie;Anestezie;Calea de abordCalea de abordTehnici operatorii cu Tehnici operatorii cu demonstrarea filmului didactic.demonstrarea filmului didactic.

Bibliografie.Bibliografie. V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv” Chişinău 2002 V. Hotineanu “Chirurgie – curs selectiv” Chişinău 2002 Angelescu N. „Patologie chirurgicală”, Editura Celsius, Bucureşti, 1997;Angelescu N. „Patologie chirurgicală”, Editura Celsius, Bucureşti, 1997; Bâtcă P., Oprea A., „Urgenţe chirurgicale abdominale”, Editura ARC, Bâtcă P., Oprea A., „Urgenţe chirurgicale abdominale”, Editura ARC,

Chişinău, 1998;Chişinău, 1998; Spânu A., „Chirurgie”, Chişinău, 2000; Andronescu R, Miron A., Andronescu C. Tratamentul herniilor inghinaleAndronescu R, Miron A., Andronescu C. Tratamentul herniilor inghinale

prin procedeul Shouldice. Chirurgia, N° 2, 1993.prin procedeul Shouldice. Chirurgia, N° 2, 1993. Andronescu P. Actualităţi în chirurgia peretelui abdominal. Actualităţi înAndronescu P. Actualităţi în chirurgia peretelui abdominal. Actualităţi în

chirurgie (praf. C.Dragonescu, conf.l.Popescu). Bucureşti, 1998, p. 118-chirurgie (praf. C.Dragonescu, conf.l.Popescu). Bucureşti, 1998, p. 118-133.133.

LazarC, Strat LazarC, Strat V., V., Chifan M. Chirurgie - curs pentru studenţii anului Chifan M. Chirurgie - curs pentru studenţii anului IV,IV,Med. Gener., voi. Ml, IMF. laşi, 1980.Med. Gener., voi. Ml, IMF. laşi, 1980.

Patruţ Mircea. Herniile abdominale. Bucureşti, 1989.Patruţ Mircea. Herniile abdominale. Bucureşti, 1989. Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidenţiat, voi. Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidenţiat, voi. I. I. Bucureşti. Ed.Bucureşti. Ed.

Celsius, 1997 (editor prof.M.Anghelescu).Celsius, 1997 (editor prof.M.Anghelescu). Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, voi Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, voi VI. VI. Ed. Medicală, 1986.Ed. Medicală, 1986. Prâşcu Al. Chirurgie. Ed. Didactică şi Pedagogică, 1992.Prâşcu Al. Chirurgie. Ed. Didactică şi Pedagogică, 1992. Тоскин К.Д.,Жебровский В.В.Лечение обширных и гигантских Тоскин К.Д.,Жебровский В.В.Лечение обширных и гигантских

грыж.Симферополь, 1985грыж.Симферополь, 1985