Semiologie chirurgical curs 12

Semiologie chirurgical curs 12

Peritonite

Anatomie

Etaje:

Supramezocolic (deasupra mezocolonului transvers)

Submezocolic

Spaii mezenterico-colice drept i stng (mprite de linia de inserie a mezenterului

Spaii parieto-colice drept i stng

Pelvin (sub mezosigm)

Fiziologie

peritoneul = seroas transudat seros

implicaii positive i negative n condiii patologice

cavitatea peritoneal e nchis peritoneul trebuie s se apere ff bine

Funciile peritoneului

Secreia

transudat seros - minerale, proteine, elem celulare importante n rspunsul imun (fagocitoz)

n peritonite devine exudat bogat n fibrin i fagocite

aspect negativ = deperdiie volemic i electrolitic

fibrina formeaz bride i aderene

Resorbia

dializ peritoneal

aspect negativ favorizeaz ptrunderea n circulaie a toxinelor bacteriene (toxine la ficat, rinichi, plmni)

Plastic

capacitate de a izola un focar infecios sau lezional de restul cavitii (epiplon)

aspect negativ favorizarea dezvoltrii de focare septice nchise (abcese) i dezvoltarea ulterioar de bride i aderene tulburri de motricitate intestinal; ocluzie intestinal

Imunitar

umoral + celular

diminuare rspuns imun apariia unei reactiviti a peritoneului (reacie local minim, secreie redus, fagocitoz sczut repercursiuni grave)

tendin de localizare a coleciilor peritoneale n lojele subfrenice datorit aciunii pompei diafragmatice care acioneaz mpotriva legii gravitii

Reparare peritoneu

traum fr infecie vindecare rapid celule stem (infuzie) care se difereniaz n celule mezoteliale

regenerarea din marginile plgii este un process secundar

cu infecie apar aderene se vindec cu defecte

Clasificare

Acute

Cronice

Peritonite Acute

Difuze (generalizate)

primitive (ca urmare a inoculrii diverselor microorganisme)

pneumococic

mai frecvent fetie ptrunde pe calea genital

aduli focar iniial - pleuro-pulmonar

durere periombilical

vrsturi

se adaug

diaree precoce fetid

stare general alterat

+/- semne locale

hiperleucocitoz marcat (20-40,000)

Tratament antibiotic; amnarea interveniei chirurgicale pn la nchistare

gonococic debut vulvo-vaginita

hiperpirexie

dureri hipogastrice + tenesme

+/- contractur

secreie vaginal

Tratament antibiotic

streptococic

inciden 10:1 F/B

hiperpirexie

herpes labial

oc grav

distensie abdominal fr contractur

hiperleucocitoz

Tratament antibiotic + drenaj/lavaj n operaie i ulterior

Stafilococic

Enterococic 14-21 zile dup enterit (inflamaia mucoasei intestinale)

hiperpirexie

diaree

vrsturi

matitate n flancuri = lichid n cantitate mare

Tratament antibiotic + drenaj/lavaj

Streptococul i enterococul genereaz necroz

secundare

perforaie organ cavitar (ulcer gastric, apendicit acut)

traumatism (peritonita postoperatorie, peritonita biliar)

perforaii de abces visceral

postoperatorii

Balan aprare-agresiune

agresiune

chimic (HCl, suc gastric)

microbian (ucid celule din organism)

toxic (substane toxice pe care microbii le genereaz n organism)

aprare

proprieti

microcirculaie

imunitate general

terapie precoce

Localizate

primitive

doar peritonita pneumococic are tendine de localizare

secundare

apar prin proprietile plastice ale peritoneului

Peritonite cornice

Generalizate (TBC)

Localizate (ncapsulate)

Periviscerit (peritonite plastice boala aderenial a peritoneului)

Noble

Child-Philis

Adriassion

Forme clinice:

dup reactivitate

peritonite stenice (energice)

peritonite astenice (la pertonitele cu imunitate sczut, fr aprare)

dup etiologie

Peritonite Acute Difuze

Anatomie patologic

Peritonita stenic (energic = se manifest)

Iritaie peritoneal mai puin de 6 ore

congestie + lichid peritoneal caracteristic sursei sau microbului

Peritonita declarat ntre 6 i 12 ore

Peritoneu ngroat, congestionat cu luciul pierdut i depozite de fibrin

False membrane

Edem

petesii

taxism al epiplonului ctre zona respectiv

puroi lichid peritoneal purulent ocup ntreaga cavitate peritoneal +/- acumulat n spaii ncapsulate

Peritonita neglijat peste 24 de ore

Congestie + dilataie anse (acumulare lichidian) + parez + echimoze (duce la necroz)

Lichid liber +/- nchistat

Peritonita hiperseptic

generat de microorganisme cu agresivitate ff mare

reci = cronic + agresivitate

Peritonita astenic

evolueaz la personae cu imunitate sczut

lips de aprare

Fiziopatologie

Iritaie peritoneal mai puin de 6 ore

pierdere lichide lichidul se acumuleaz n cavitatea peritoneal; vrsturi

hipoxie determin apariia proteolizei tisulare splanchnice

Peritonita declarat 6-12 ore

hipovolemie acumulare de lichid n lumenul i peretele interstiial (sp. III lichidian)

tulburri hidroelectrice care conduc la

acidoz metabolic

hipercoagulare coagulopatie de consum

compensare endocrin activarea axului renin-angiotensin-aldosteron; n ciuda acestui effect apare

deshidratarea extracelular hiperton

deshidratarea extracelular hipoton

deshidratarea intracelular

deshidratarea global

transmineralizare Na/K

Peritonita neglijat peste 24 ore

insuficien organic multilp (MSOF)

deces

Clinic

Iritaie peritoneal

semne generale +/- agitaie

poziie antalgic

simptome

btrni, copii astenici pentru ei simptomele sunt sczute

durere debut; sediu; intensitate;

vrsturi destul de repede pentru c apare pareza peristaltismul se transform n antiperistaltism

transit oprit mai poate exista defecaia

diaree

examen obiectiv

inspecie miscrile respiratorii reduse sau absente

abdomen excavat (rigiditate muscular de aprare); reflexe cutanate abdominale abolite

auscultaie silenium nu mai exist zgomote pentru c s-a oprit tranzitul

percuie semnul clopoelului; pneumoperitoneu (exist aer timpanism)

palpare aprare muscular semnul Blumberg (palpare ff profuund se pstreaz mna apsat pn se obinuiete pacientul se avanseaz progresiv la ridicarea brusc a minii apare o durere ascuit semn pozitiv)

+/- intens

+/- localizat

hiperestezie cutanat

Peritonita declarat 6-12 ore

subfebrilitate

hTA

oprirea tranzitului

sughi - iritarea terminaiilor diafragmatice ale n. frenic

iptul Douglasului pacientul ip de durere la tueul rectal

Peritonita neglijat peste 24 ore

semnele generale domin

stare general alterat

hTA

deshidratare pliu cutanat

icter/subicter a mucoaselor n general

facies hipocratic

oligurie

dispnee

obnubilare com (suferina SNC)

tulburri de ritm cardiac hipopotasemie (K se pierde prin vrsturi)

durere +/-

greuri/vrsturi

distensie abdominal nu e acela lucru cu ocluzia intestinal (ddx)

matitate abdomen plin de lichid

rezisten elastic palpatorie semnul balonului

Explorare

Rx pe gol sau substan de contrast

Echo lichid; gaze; foarte sensibil; foarte util se vd lamele de lichid

Biologie

Hiperleucocitoz

Uzuale

Azot + creatinin (creterea ureei)

Bilirubin

Coagulare

CT

Laparoscopie

Diagnostic

Pozitiv peritonit

Acut/cronic

Generalizat/localizat

Faza evolutiv iritaie; declarat; neglijat

+/- etiologie

Diagnostic diferenial (ddx)

afeciuni

nechirurgicale

miozit

tumor abdominal

parietale

abdomen acut medical

leziuni vertebro-medulare

infarct miocardic

pleurezie bazal

intoxicaie Hg, Pb, As

tulburri metabolice porfirie, DZ, Adisson

leucemii cornice infarct splenic aproape ca o peritonit

afeciuni neuropsihice

Tratament

Pregtire preoperatorie

dependent de stadiu

Operaia

acces

explorare/debridare

lavaj +/- antibiotic

+/- aseptice Noxyflex, Tauroline

drenaj

deschis

aspirativ (e nchis)

activ

laparostomie se face o stom n zona respectiv cnd peritonita e grav (pacientul a avut foarte mult puroi

Postoperator

dependent de stadiul operator

Peritonite Acute Localizate

Difuz tendin de limitare

Localizate tendin de difuziune

Rar primitive pneumococ

Secundare apendice, colecist, stomac, postoperator, utero-anexiale,

Anatomie patologic

aglutinare de anse intestinale ce blocheaz zona resprectiv

peritoneu are luciu ters + deposit fibrinos

congestie

puroi ce evolueaz ctre

fistulizare

resorbie

Simptomatologie

+/- debut peritonitic

semne generale stare septic

semne locale

durere

hiperestezie

contractur

+/- tumor palpabil

Paraclinic

Rx pe gol

CT diagnostic sau terapeutic

US diagnostic/terapeutic

Leucocitoz marcat; VSH; leucocite

Tratament

drenaj percutan ghidat CT/US

se introduce un ac mai gros prin piele abdomenului ghidat prin CT/US i se introduce un tub de dren

drenaj chirurgical

direct; larg ff important

oncotomie ca i cum ar fi un cancer scoatem tot i curm tot

secundar se rezolv cauza (apendice, etc)

antibiotic

metoda antioc se poate genera i oc septic

Forme anatomoclinice

Abcese subfrenic

fuzeaz spre torace, abdomen i peritoneu

se pot sparge

semne - +/- de mprumut (nespecifice) pleurezie i pneumonie

Rx ascensionare diafragm

US

CT

Abcese submezocolice semne locale terse

apendice

interileal simptomatologie iritaie intestinal cu scaune diareice

parietocolice

Abcese pelvine abcese de fund de sac Douglas

tenesme rectale

senzaie imperioas de defecaie

tenesme vezicale

rectotomie minim

herniile

Herniile simple (reductibile)

Cauze

predispozante

collagen ereditate

denutriie brutal

obezitate ctigat

sarcin (obezitate pasager)

determinante effort fizic, repetat

Mecanisme

congenital

ctigat

Anatomie patologic

traiect parietal parcurs poate fi oblic sau direct

inel aponevrotic hernie crural

inel musculo-aponevrotic hernie ombilical, linia alba

canal cu dou orificii hernie inghinal

Evoluie

Punct herniar

Hernie interstiial

Hernie complet

morfologia sacului herniar= prelungire a peritoneului parietal care se angajeaza prin inel sau prin traiectul hernia nveliuri herniate (sunt antrenate de organul ce herniaz) grsime subperitoneal + esut cellular subcutanat + tegument

coninutul sacului hernial= epiplon, intestin subire i colon

Clinic

Tumora heniar

Impuls la tuse

+/- durere

Explorare

inspecie

palpare

Evoluie

unele hernii mici, congenitale sepot vindeca spontan

evoluie latent

complicaii

Diagnostic

eventraie prezena viscerelor sub tegument ies printr-o zon slbit postoperator datorit micrilor efectuate

evisceraie ieire din cavitatea abdominal a viscerelor fr tegument

Tratament

ortopedic ortos = drept; pedios = copil; aplicarea unor bandaje rigide sau moi destinate s mpiedice ieirea sacului dup reducerea herniei

chirurgical cur radical (disecie sac herniar + tratare coninut + refacere perete abdominal)

Herniile complicate (ireductibile)

Hernia strangulat mai ales la hernii femurale sau la herniile strnse (ombilical)

tipuri topografice de predispoziie

patogenie e dat de

factor vascular

conurile mezenterice

fiziopatologie

ocluzie intestinal

anatomopatologie

sac coninut

nveliuri

coninut congestie; ischemie; necroz; perforaie

ciupire lateral

strangulare retrograd n W

datorit strangulaiei apare ischemia organului respectiv (afectarea vaselor de snge)

Hernia ireductibil (incoercibil) = pierderea dreptului la domiciliu

aderene intrasculare pentru organele herniated

dac o hernie iniial reductibil e neglijat se mrete orificiul de herniere

aceste hernii nu se opereaz pentru c pacienii mor in 24-72 h

pe vasele organelor herniated, n momentul n care le reintroducem n cavitatea abdominal se produce ischemia

Complicaiile herniare rare

traumatism

inflamaie acut

inflamaie cronic (TBC)

tumorale

Hernia Inghinal

= ieirea unor viscere din cavitatea peritoneal pe deasupra ligamentului inghinal

Anatomie

Perei 4 perei

posterior

anterior

inferior

superior

Orificii 2

extern

intern prin acesta apare hernia indirect

Topografie

hernie oblic extern (trece prin muschiul omonim)

hernie oblic intern

hernie direct (din foseta rotund pn la nivelul peretelui)

Patogenie

Hernie congenital

complet

funicular

nchistat

inghinal preperitoneal

inghinal intersitial

Hernie ctigat

Evoluie

punct herniar

bubonocel (hernie funicular)

inghinoscrotal

Hernia inghinal indirect e mult mai voluminoas i apare la brbai

Complicaii

strangulare

ireductibilitate

contuzia herniar

Clinic

diagnostic diferenal ntre

hernia femural pe dedesubtul ligamentului inghinal

hidrocel comunicarea cavitii peritoneale cu cavitatea peritesticular acestea nu ar trebui s comunice scrotal este ff umflat

varicocel apariia unor dilatri ale venelor testiculare

orhiepididimit infecia testicolului

tumori testiculare

tumori inghinale benigne (lipom, fibrom, angiom)

Tratament

chirurgical

dup topografie

prefunicular ntrire perete anterior

retrofunicular

laparoscopie

Hernia Femural

= ieirea unor viscere din cavitatea peritoneal pe sub ligamentului inghinal, prin parte intern a inelului femoral

Anatomie

ven, arter, nerv genito-femural

inel femural

punct herniar (nu se poate dezvolta mai mult de att pentru c e foarte dureros, i nu poate trece datorit mm femural

Tipuri

incomplet

complet

Diagnostic diferenial

hernia inghinal

hernia obturatorie

ectazie (cros vena safen anevrism a. femural)

adenopatie femural

abces rece (TBC)

Evoluie

strangulare frecvent inel mic, inextensibil

Hernia Ombilical

Hernia ombilical a nou-nsculului

Tipuri

embrionar absena sacului peritoneal organelle herniated ader intim de punga herniar

forma intermediar sac peritoneal incomplet din cauza aplaziei parietale

fetal exist sac peritoneal cu organe herniate, neaderente, ce pot fi reintegrate

Tratament chirurgical n primele 24 de ore

Hernia ombilical a copilului

apare la mai mult de 4 luni

lips de nchidere parietal

anatomie patologic traiect direct de regul la 4-5 ani se oblitereaz spontan

Tratament ortopedic

Hernia ombilical a adultului

traiect direct sau diverticul pre-peritoneal

nveliuri subiri cu sac aderent i diverticul la tegument

coninut rapid aderent

Clinic

leziuni mici

leziuni mari

leziuni cutanate frecvente

Tratament

omfalectomie se scoate tot ce nseamn ombilic rmne fr cicatrice ombilical

Hernia Lombar

prin triunghiul Petit sau patrulaterul Grynfelt prin poriunea posterioar a fasciei transversalis

coletul (gtul) e larg, precedat de lipom voluminos

necesar Rx pentru coninut

Hernia Ischiatic

prin marea scizur ischiatic

prin mica scizur ischiatic

mascat de mm fesieri

la strangulare

ocluzie

sciatalgie

Hernia Obturatorie

prin canalul subpubian

ocluzie intestinal

durere pe traiectul n. obturator

durere la flexie i rotaie extern a membrului inferior semnul Romberg

tueu rectal dureros

Hernia Perineal

Mediane

congenitale

hedrocel hernia impinge peretele anterior al rectului

elitrocel - hernia impinge peretele posterior al vaginului

Laterale

prin fante musculare congenitale

post-traumatic a planeului pelvin

Tratament chirurgical

abord

reducere

ambele dificile

Herniile Liniei Albe

= hernie printer interstiiul dintre cei doi drepi abdominali

inel fibros strmt

epigastru

juxtaombilical

subombilical

lipom pre-herniar

sacul poate lipsi

poate masca o suferin gastric

tratament chirurgical

1