1

GIRIS VE AMAÇ

Rejyonel anestezi, genel anestezi ile karsilastirildiginda bazi avantajlarindan

dolayi yaygin olarak kullanilan bir yöntemdir (36,92). Üst ekstremite cerrahisi

yapilacak hastalarda; uygulamanin kolay olmasi, hizli etki baslangici ve etkin bir

anestezi saglamasi, hastanede kalma süresinin kisa olmasi nedeniyle intravenöz

rejyonel anestezi (RIVA) sik olarak tercih edilen bir yöntemdir (23,35,42,53).

Anestezi açisindan hava yolunun açik olmasi ve hava yolu reflekslerinin korunmasi

nedeniyle midesi dolu olan acil hastalarda avantajli bir anestezi yöntemidir (29,69).

Ancak yüksek volümde ve konsantrasyonda lokal anestezik kullanimi, turnikenin

erken açilmasi durumunda lokal anesteziklerin istenmeyen sistemik bulgulari ortaya

çikabilir (3,23,51).

RIVA’de lidokain ve prilokain sik tercih edilen ajanlardir (4,10,50,74). Uzun

süreli cerrahi girisimlerde RIVA’nin etki süresi kullanilan ajana bagli olarak yeterli

olamamaktadir. Uzun etki süreli Bupivakain’in istenmeyen sistemik bulgularinin

görülme sikligi fazla olmasi nedeniyle daha az tercih edilmektedir (47). Son yillarda

uzun etki süreli ve istenmeyen sistemik bulgulari açisindan Ropivakain üzerinde

yogun çalismalar yapilmaktadir (4,50,74).

Uygulanan lokal anestezik dozlarinin azaltilarak istenmeyen sistemik

bulgularin görülmesi engellenmeye çalisilsada; bu uygulamalar yetersiz anesteziye

neden olur. Istenmeyen sistemik bulgulari azaltmak ve anestezi etki süresini uzatmak

amaciyla bir çok alternatif ilaç ve yöntem üzerinde çalisilmaktadir. Bu amaçla

periferik opioid reseptörlerinin tespit edilmesi sonrasi morfin, fentanil, tramadol vb.

opioidler, Cerrahi kas gevsemesi saglamasi amaciyla düsük doz kas gevseticiler,

nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, klonidin gibi ajanlar lokal anesteziklere eklenerek

ve lokal anesteziklerin baslangiç süresini kisaltmak ve analjezi süresini uzatmak için

lokal anesteziklerin alkalinizasyonu rejyonel anestezide kullanilmistir (2,3,8,39,56,

71,73,75,76,79,81).

Çalismamizda Ropivakain ve (+)S-Ketamin + Ropivakain ile olusturulan

rejyonal intravenöz anestezinin; anestezi-analjezi kalitesi, hemodinamik etkileri,

duyu ve motor blogun süresi, turnike toleransi-agrisi, postoperatif analjezi kalitesi ve

2

süresi, hasta, cerrah, anestezist memnuniyeti ve gelisebilecek yan etkiler bakimindan

karsilastirmali olarak incelemesi amaçlandi.

3

GENEL BILGILER

RIVA; ekstremitenin proksimaline basinçli bir turnike uygulanarak sistemik

dolasimdan izole edildikten sonra, lokal anestezik ajanin intravenöz olarak

uygulanmasiyla olus turulan bir yöntemdir. Yöntem yaygin olarak üst ekstremite

cerrahisinde kullanilan basit, ucuz ve etkin bir yöntemdir (16,18). RIVA teorik

olarak alt ekstremite cerrahisinde de kullanilabilmekle beraber alternatif rejyonel

anestezi tekniklerinin daha kolay uygulanabilmesinden dolayi tercih edilmemektedir.

I) Tarihçe

Yöntem ilk kez 1908 yilinda bir cerrah olan Alman August Bier tarafindan

kolun proksimal ve distalinden turnike ile sikildiktan sonra bir venden prokain

verilmesi ile uygulanmistir. Bu nedenle RIVA “Bier blok” olarakda anilmaktadir

(3,19). 1931’de Morrison tarafindan islemin detaylari hakkinda açiklama yapilmis,

1946’da Herrenos tetrakain ve prokain’in birlikte kullanimini açiklamistir (23).

1963’te Holmes tarafindan çift lümenli turnike ve lidokain uygulamasi yöntemin

yayginlasmasina büyük katki saglayarak son 30 yildir popülarite kazanmistir (54,57).

II) Endikasyonlari

Karpal tünel sendromu, DeQuervain tendiniti, küçük amputasyonlar, tendon

yaralanmalari, tümör eksizyonu, laserasyonlar ve benzeri üst ekstremite

ameliyatlarinda yaygin olarak kullanilmaktadir. Alt ekstremite ameliyatlarinda da

teorik olarak kullanilabilmektedir. Ancak spinal ve epidural blok uygulamasi

kolayligi nedeniyle tercih edilmektedir (25,35).

III) Avantajlari

1- Kolay uygulanir. Brakial sinir ve femoral sinir bloklari ile kiyaslandiginda teknik

olarak daha kolaydir. Sadece venöz kanülasyon yeterlidir. Özel anatomik bilgi

gerektirmez.(18,41,43,58)

2- Dogru dozlarda ilaç seçildiginde yeterli cerrahi analjezi saglar (16,43).

3- Dogru bir sekilde uygulandiginda basari sansi oldukça yüksektir (16,58,82).

4

4- Blogun etki süresi kontrol edilebilir, turnike indirilene kadar blok devam eder. 6

saat süren operasyon bildirilmistir (43,58).

5- Iyi bir kas gevsemesi saglar (43,58).

6- Yan etki görülme sikligi oldukça düsük oldugundan güvenilir bir yöntemdir (18,

43,58,82).

7- Etki baslangici oldukça hizlidir (43,89).

8- Derlenme oldukça hizlidir, bu özellik nörolojik bulgularin degerlendirilecegi

durumlarda önem kazanmaktadir (43,58).

9- Ucuz bir yöntemdir (43,58).

10- Erken mobilizasyona imkan saglar. Bu durum hastanede kalis süresini de

etkilediginden toplam maliyeti azaltir (43,58).

IV) Dezavantajlari

1- Lokal anestezik ajana bagli istenmeyen sistemik bulgular görülebilir. Turnikenin

erken indirilmesi, turnike bulundugu halde lokal anesteziklerin sizmasi veya yüksek

doz lokal anestezik kullanilmasi gibi durumlarda lokal anestezikler dolasima karisir

ve istenmeyen sistemik bulgulara neden olabilir (4144,,58,81).

2- Mutlaka turnike kullanilmasi gerekir.

3- Turnikeye bagli özellikle uzun süren cerrahi girisimlerde turnike agrisi olusabilir.

Turnike sisirilmeden önce ekstremitenin kansizlastirilmasi için esmarch bandaji

kullanilir. Bu da kirik veya laserasyon olan durumlarda agriya yol açabilir (18,

43,58,62,81).

4- Turnike ile intraosseöz kan akimi kontrol edilemediginden turnikenin distalinde el

ve ayaklarda kademeli olarak vasküler hasar meydana gelebilir (16,58).

5- Yöntem hizli bir derlenme sagladigindan postoperatif olusan agriya yöne lik

parenteral agri kesiciler kullanilmasi gerekebilir (41,58,81).

5

6- Nadir olarak kompartman sendromuna yol açar ve ekstremite kaybina neden

olabilir (58,63).

7- Kullanilan lokal anesteziklere bagli bazi komplikasyonlar olabilir. Prilokain

kullanilan hastalarda methemoglobinemi gelisebilir. Ancak total prilokain dozu 600

miligram olmadikça methemoglobinemi belirgin hale gelmez ve bu doz RIVA için

gerekli olan dozdan oldukça yüksektir (16,18,58).

V) Kontrendikasyonlari

1- Genis laserasyonlar ve yaygin selülit gibi doku enfeksiyonlarinin bulunmasi (58).

2- Raynaud hastaligi, Orak hücreli anemi ve skleroderma gibi turnike kullanilmasinin

uygun olmadigi durumlar (41,58)

3- Lokal anestezik alerjisi olan hastalar (41,58)

4- Uzun sürecegi düsünülen cerrahi müdahaleler (58)

5- Tedavi edilmemis kalp bloklarinda, lokal anesteziklerin dolasima ani salinimi

sirasinda kismi bloklari tam bloga çevirebileceginden dolayi tavsiye edilmemektedir.

Ancak bu durum kesin kontrendikasyon degildir (41,58).

VI) Etki Mekanizmasi

Ekstremitenin venöz anatomi ve yapisi, yüzeyel venlerin derin venöz sistem

ile iliskisi ve ayrica venlerin sinir dallari ile olan baglantisinin bilinmesi önemlidir.

Periferik sinirlerin kanlanmasi, endonöriuma ait damarlar ve perinöriumdan

geçerek içteki dolasimla anastomozlar yapan epinöral damar pleksuslari sayesinde

olur (77).

Periferik sinirlerde afferent ve efferent lifler karisik halde bulunurlar. Sinir

lifleri endonöriumla çevrilidir. Birçok sinir lifini demet halinde perinörium çevreler.

Bunlarin da birkaçini epinörium çevreler (25,66).

6

Merkezde yerlesmis sinir lifleri distal bölgeleri innerve ederken, sinir kilifina

yakin lifler proksimal bölgeleri innerve etmektedir (25,77). Blok amaciyla periferik

sinire yakin enjekte edilen lokal anestezik, konsantrasyonuna bagli olarak önce disa

yakin olan, daha sonra da merkezi liflerde blok olusturur. Böylece blok ekstremitenin

proksimalinden baslayarak distale dogru yayilir. Blogun geri dönmesi ise distalden

proksimale dogru gerçeklesir (58).

RIVA’da ise blok distalden proksimale dogru olusur. Küçük venler

kapaksizdir ve sinir gövdelerinin venleri ile zengin bir damar agi baglantisina

sahiptirler. Siniri besleyen damarlar epinörium içinde devam eder. Büyük venlerde

ise kapakçiklar vardir. Küçük venler kapaksiz oldugundan retrograt olarak da

doldurulabilirler. Venöz sistemin akisinin kapakçiklar nedeniyle tek yönlü olmasi

sonucu periferik yüzeyel bir vene enjekte edilen anestezik solüsyon enjeksiyon

yerinden proksimale dogru giderek turnikenin sisirildigi bölgeye kadar ilerler. Buna

“Holmes Teknigi” adi verilir. Baslangiçta solüsyon radial, ulnar ve median

antebrakial gibi büyük süperfisiyal venleri doldurur. Ardindan bilek bölgesi, bazik,

sefalik, median venler dolmaya baslar. Venlerin dolmasinin ardindan venüller ve

kapillerlere retrograt akim baslar. Ilaç kapillerlerden ekstravasküler sahaya, oradan

da dokulara diffüze olur. Enjeksiyonun distalindeki venöz kanallar ve parmaklar

zayif dolar. Damar disina çikan ilaç miktari kullanilan ajanin dozu ve volümü ile

iliskilidir. Anestezik ajanin %70’i turnike ile sinirlandirilan alandaki dokular

tarafindan alinir. Böylece sinir dokusu lokal anestezik ajan konsantrasyonun en

yüksek oldugu doku olur (83).

Intravenöz Rejyonel Anestezinin etki mekanizmasi tam olarak bilinmemekle

birlikte; etki bölgesi hakkinda hem sinir uçlari hem de ana sinir gövdesi görüsü

hakimdir. Boyar bir madde ile yapilan bir çalismada; makroskopik olarak sinirlerin

boyayi aldiklari gösterilerek, lokal anestezigin direkt olarak vasovasoriumlar

araciligiyla sinir gövdesini etkiledigi sonucuna varilmistir (20).

Lillie ve arkadaslarinin yaptigi bir radyoizotop çalismada; anestezinin

baslangiç bölgesi ve etki yerinin küçük sinirlerde ve sinir sonlanma uçlarinda oldugu

bildirilmistir (61). Baska bir çalismada ise; lokal anestezik ajanin sinirdeki küçük

venler araciligiyla sinir gövdesine ulasarak etki gösterdigi gösterilmistir (84).

7

Elin dorsal venlerinden verilen lokal anesteziklerin dirsekte bulunan venöz

kanallara girdigi, perinörium üzerinden major sinir trunkuslarina tasindigi ve buradan

da merkezi liflere gittigi düsünülerek önce distal bölge daha sonrada periferik liflerle

proksimal bölge bloke olmaktadir (83).

RIVA’de olusan analjezide iskeminin de önemli bir rolü vardir. Iskeminin

lokal anestezik gereksinimini azalttigi, kullanilan dozun yarisiyla komplet analjezi

sagladigi bildirilmistir. Yapilan bir çalismada ise 30 dakikalik iskeminin sensoryal

Aß afferent liflerini bloke ettigi, fakat miyelinsiz C liflerini etkilemedigi, total

iskemik anestezi için en az 20 dakikalik iskemi süresine ihtiyaç oldugu bildirilmistir

(18).

Iskemi sonrasi ortaya çikan hipoksi, hiperkalemi, hiperkapni, asidoz ve laktik

asidemi gibi metabolik degisiklikler yavas ortaya çiktigindan dolayi direkt olarak

analjeziyi etkilemezler. Turnike sisirilmesi ile sinirler üzerinde olusan direkt basinç

etkisi, sinir iletiminin bozulmasina neden olur. Bunun blok olusumunda rolü çok

azdir. (83).

Kisaca RIVA’nin etki mekanizmasinda en önemli rol lokal anestezigin

sinirlere ulasmasidir. Iskemi ve basi ikinci sirada yer almaktadir.

VII) Teknik

Hasta operasyon masasina supin pozisyonda yatirilir. Hastanin aç olmasi

tercih edilir. Lokal anestezigin ekstremiteye uygulanmasi 5 basamagi içerir:

1- Girisim yapilacak tarafta el üzerindeki venlerden birine uygun boyda intravenöz

kanülle girilir. Eger el üzerinde ven bulunamazsa ön koldaki bir ven veya antekubital

fossadaki venler kullanilabilirse de bu durumda anestezinin yer yer tutmadigi

görülebilir. (23,35,96).

2- Ekstremite 2-3 dakika eleve edilerek iskemik bir ekstremite elde edilmeye

çalisilir. Ardindan Esmarch bandajiyla distalden proksimale dogru sarilarak

ekstremite kani bosaltilir.

8

3- Ekstremitenin proksimaline turnike yerlestirilir. Turnike hastanin sistolik

basincinin 100-150 mmHg üzerine kadar sisirilmelidir.

4- Lokal anestezik uygun konsantrasyon ve volümde hazirlandiktan sonra

yerlestirilen kanülden enjekte edilir. (25,35,36)

5- Yapilan islemlerin ardindan komplet analjezinin yerlesmesi için en az 10 dakika

beklenmelidir. Komplet analjezi gelisince kanül çikarilarak, lokal anestezik ajanin

damar disina kaçmasini önlemek için kanül yeri siki tespit edilir (23,57).

Islemin Uygulanmasi Sirasindaki Bazi Önemli Teknik Özellikler:

A) Kaninin Bosaltilmasi

Isleme baslamadan önce anestezi kalitesini, etki baslama hizini artirmak ve

vasküler kompartmanda kollapsi saglanmak için ekstremite kani mutlaka

bosaltilmalidir.Böylece lokal anestezik ajanin kanla dilüe olmasi engellenerek daha

yüksek konsantrasyon saglanir. Vasküler kompartmani bosaltmadan yapilan

enjeksiyonlarda, lokal anestezik solüsyonun ekstremiteye tam olarak distribüsyonunu

engellenir. Uygulama sirasinda ortaya çikan leke seklindeki eritem alanlari,

ekstremitede kalan kanin derin dokulardan subkutikuler alana dogru ilerlemesiyle

olusur. Bu durum uygulanan ajanin distribüsyonunun iyi oldugunun göstergesidir

(8,23).

Ekstremite kaninin bosaltilmasinda; kolun 2 dakika süreyle eleve edilerek

yerçekimi ile bosaltilmasi ve esmarch bandaji kullanilir. Esmarch bandaj uygulamasi

kirik, laserasyon gibi yaralanmalarda agriya ve intravenöz kanülün yerinden

oynayarak ekstravaze olmasina neden olabilir (23).

“Martin bandaji yöntemi” cerrahiden hemen önce, lokal anestezik

uygulamasindan 15 dakika sonra uygulanan ikici bir sargilamadir. Bu yöntemle

enjekte edilen lokal anestezik ajanin dokulara ve distal turnikenin altina yönlenmesi

amaçlanarak, daha üstün cerrahi ve turnike analjezisi saglanir. Fakat duyu ve motor

blok süresi etkilenmez (33,78).

9

B) Iskemi

Ekstremitenin iskemik hale gelmesi; yöntemin etkinliginin artmasinda, hizli

etki baslangici ve anestezi olusumunda etkili bir faktördür (83). Total iskemik

anestezi sizlamayla baslar. Hissizlik, analjezi ve anestezi gelismesi yavastir. Lokal

anestezik dozunu azaltarak, komplet analjezi için gereken dozu yariya indirdigi

bildirilmistir (49). Turnike sisirilmesi ile sinirler üzerinde olusan basi ve iskemi

sonrasinda meydana gelen metabolik degisiklikler (hipoksi, hiperkalemi, hiperkapni,

asidoz, laktik asidemi) direkt olarak analjeziyi etkilemezler (83).

C) Kolda Konjesyon Olusumu

RIVA sirasinda koldaki venöz basinç artisi, lokal anestezigin turnikeden

sizarak sistemik dolasima karismasina yol açabilir. Bu durum genellikle turnike

basincinin gerekenden az oldugu zaman gerçeklesir. Sistolik arteryel basinç turnike

basincini astiginda kolda konjesyon baslar. Bu nedenle turnike basinci sistolik kan

basincinin 100-150 mmHg üzerinde olmalidir. Olusan konjesyon ile büyük

miktarlarda lokal anestezik sistemik dolasima karismaktadir. Bu durumda yetersiz

analjezi ve istenmeyen sistemik bulgular meydana gelir. Kolda konjesyon olustugu

fark edilirse lokal anestezik ajan enjeksiyonu sonlandirilmalidir. Venöz basinç artisi,

büyük volümde lokal anestezik ajanin hizli enjeksiyonuyla da ortaya çikabilir (30).

D) Turnikeden Sizinti Olmasi

Turnikeden sizinti; lokal anestezik ajanin plazma seviyesinin yükselmesine

neden olur. Konvülzyon, kardiyopulmoner arrest gelisebilir. Mortalite ve morbidite

insidansinda artisa neden olur. (68). Teknigin güvenilirligi etkili bir turnike basinci

ile anestezik ajanin genel dolasima karismasinin önlenmesi ile saglanir (25). Venöz

basincin yüksek olmasi turnike basincinin asilarak dolasima lokal anestezik

karismasina sebep olur. Proksimal venlere enjeksiyon derin venöz sisteme lokal

anestezik solüsyonun geçisine yol açar. Venöz basinç turnike basincini asarak,

yüksek venöz basinç gelismesine ve lokal anestezik ajanin sizintisina neden olur. Bu

nedenle lokal anestezik ajan enjeksiyonlari bilek veya eldeki distal bir venden

uygulanmalidir (8,85). Ekstremite tam bosaltilamazsa, lokal anestezik ajanin dolma

basinci rezidüel venöz volüme eklenir. Sonucunda venöz basinç daha da yükselir.

10

(23,57). Intravenöz enjeksiyon hizi 0,5 ml/sn’yi asarsa, yüksek venöz basinç

gelismesine neden olur (12,85).

E) Enjeksiyon Yeri

Anestezik solüsyonun enjeksiyon yeri ne kadar periferde olursa, anestezi o

kadar hizli ve basarili olur. Bu amaçla distal yüzeyel bir ven seçilmelidir. Sorbie ve

ark. elin dorsal yüzüne yapilan lokal anestezik enjeksiyonlarinda, önkol ve/veya

antekubital ven uygulamalarindan daha basarili bloklar elde edildigini

bildirmislerdir. Bunun nedeni kesin açik degildir. Ancak lezyona diffüze olan

anestezik maddenin daha konsantre oldugu düsünülmektedir. Ancak son yillarda

yapila çalismalarda blogun basarisinin enjeksiyon yerinden bagimsiz oldugu,

proksimal enjeksiyonlarda teknik güçlüklerin ve hematom olusumu gibi

komplikasyonlarin daha fazla oldugu belirtilmektedir (15,90).

F) Turnike Sonlandirma Zamani

Kullanilan ajanin etki süresine göre turnike süresi ayarlanmalidir. lidokain ve

prilokain gibi kisa etkili lokal anestezik kullaniminda 20-30 dakikadan önce turnike

kesinlikle indirilmemelidir. Bupivakain gibi uzun etkili lokal anestezik kullaniminda

ise turnike süresi daha da uzatilmalidir (23,36,40). Turnike süresi iki saati

asmamalidir. Cerrahi sürenin uzadigi durumlarda kontinü (CRIVA) veya intermittan

teknik kullanilabilmektedir (18,40).

G) Turnike Agrisi

Turnike Agrisi en sik görülen RIVA komplikasyonu olup; yakinmalarinin

baslangiç zamani ve siddeti kisisel farkliliklar gösterir. 15-20 dakika içerisinde

gelisebilir. Hasta sikilik ve parestezi tarif eder (23,36,78). Ilk defa 1963’de Holmes

tarafindan turnike agrisini kontrol altina almak amaciyla çift turnike teknigi

gelistirilmistir. Uygulamada iki turnike, operasyon sahasinin oldukça üstüne, yan

yana yerlestirilir. Ekstremitenin iskemisi saglandiktan sonra, proksimal turnike

sisirilir, distal turnike inik birakilir. Turnike agrisi ortaya çikinca distal turnike

sisirilerek proksimal turnike indirilir. Distal turnike anestezi altindaki bir alan

oldugundan en az 1 saat rahatsizlik vermez (36,57).

11

H) Anestezinin Sonlanmasi

RIVA 1,5-2 saat süren cerrahi girisimler için iyi bir anestezi saglar. Kisa

cerrahi girisimlerde en az 20 dakika süreyle turnike indirilmemelidir. Lokal anestezik

ajanlarin sistemik seviyelerinin yükselmemesi için turnike kademeli olarak

indirilmelidir. Bu amaçla siklik yöntem kullanilir (23). Bu yöntemde turnike basinci

5 saniye süreyle sifira indirilir ve ardindan tekrar sisirilir. Bir dakika sonra 5 saniye

süreyle ayni islem tekrarlanarak 1. dakika sonunda islem sonlandirilir (18). Farkli

bir uygulamada turnike indirme süresi; sirayla 0, 10 ve 30 saniye olarak uygulanir ve

yeniden sisirme bir dakikalik araliklarla yapilir (94). 40 dakikayi asan cerrahi

girisimlerde turnikenin siklik yöntem uygulamasina gerek yoktur. Turnikenin

sonlandirilmasi sirasinda hastada; bas ve gögüs kafesinde uyusma, kulak çinlamasi,

sersemlik, dilde metalik tat gibi rahatsizliklar olusursa yüksek lokal anestezik ajan

kan seviyesi düsünülmelidir.

Duyu fonksiyonlari turnike sonlandirilmasindan 1-5 dakika sonra geri döner.

Duyu ve aktivitelerin geri dönüsü anestezi süresinden bagimsizdir. Bupivakain

anestezisinde rezidüel anestezi 10-15 dakika boyunca devam ederek, postoperatif

analjezi açisindan belirgin avantajlar saglar (18,25).

Turnike indirilmesinden sonra ajanin sistemik plazma düzeylerini; vasküler

oklüzyonun süresi, anestezik solüsyonun rejyonel vasküler içerigi, turnike

indirildiginde genel dolasima katilan ajanin konsantrasyonu belirgin sekilde etkiler.

Vasküler oklüzyon süresi uzadikça, sistemik plazma konsantrasyonu sürekli bir

düsüs gösterir. Sistemik dolasimdaki lokal anestezik ajanin büyük miktari akciger

dokusu tarafindan tutulur. Islemin sonlandirilmasindan sonra ekstremitenin hareket

ettirilmesi venöz dolasima ilaç karismasini artirir. Lokal anestezik ajan venöz

sistemde dilüe olacagindan, bir kismi ekstremitedeki dokular tarafindan tutularak

kademeli olarak salinacagindan ve kullanilan solüsyonun volümünün yüksek

tutularak ajanin dilüe olmasi, arteryel sisteme karisan lokal anestezigin de dilüe

olmasina yol açacagindan toksik reaksiyon riski önemli ölçüde azalacaktir. (25,94).

12

I) Rezidüel Sinir Blogu

RIVA’da turnikenin indirilmesinin ardindan duyunun geri dönmesi oldukça

hizlidir. Bir süre yamali bir sekilde anestezi devam eder. Bu durum sinir dokusunda

rezidüel lokal anestezik kalmasina baglidir. Anestezi süresini etkileyen önemli bir

faktör, lokal anestezigin baglanma derecesidir. Bupivakain ve etidokain, Prilokain ve

lidokainden daha uzun süre sinir dokusunda kalir. Turnikenin açilmasiyla lokal

anestezik hizla sistemik dolasima karismakla beraber ilacin önemli bir kismi dokuda

kalir. Turnike açilmasindan 30 dakika sonra bile ilacin %50’sinin halen dokuda

bulundugu bildirilmistir (37).

Sinir blogunun etki süresini; Lokal anestezik ajanin sinir dokusunda sinir

iletimini bloke edecek miktarda kalma yetenegi, sinir kilifina penetrasyon yetenegi,

farmakolojik olarak aktif oldugu konsantrasyonlarina maruz kalma süresi bunlarin en

önemlileridir. RIVA’da komplet anestezi olusmasi için yeterli oklüzyon zamani

saglandiginda, lokal anestezik ajanin sinir dokusunda sinir iletimini bloke edecek

miktarda kalma yetenegi önemlidir. Çünkü ilaç sinir dokusuna sinir dokusunun

penetrasyonuyla degil, vasküler kanallarla ulasir. Turnikenin sonlandirilmasiyla

konsantrasyon gradyenti vasküler kompartman lehine olur ve kalan ilacin sinir

dokusuna alimi zorlasir.

VIII) Toksik Reaksiyonlar

Lokal anestezik ajanin yüksek kan seviyesine bagli gelisen istenmeyen

sistemik bulgulari santral sinir sistemine (SSS) ait olup; SSS’nin asiri stimülasyonu

ile olusur. Bunda miyokard üzerindeki lokal anestezik ajanin direkt depresif etkiside

önemlidir.

Kortikal stimülasyonun erken belirti ve bulgulari; huzursuzluk, sinirlilik,

anlamsiz konusma, bas agrisi, bulanik görme, metalik tat alma, kulak çinlamasi,

bulanti - kusma, koreiform hareketler, tremor ve konvülzyonlardir. Metalik tat alma,

bulanik görme, kulak çinlamasi ve dizziness erken kortikal belirtilerin en sik

görülenleri olup; bu bulgular ilerleme göstermez ise klinik önemi olmaz.

Konvülzyonlar ciddi kortikal stimülasyonun göstergesi olup; korteksin lokal

anestetik ajan tarafindan asiri stimülasyonuna baglidir. Konvülzyonlar hipoksi

13

sonucu da gelisebilir. Kusma merkezi, hipoksi veya lokal anestezik ajanin yüksek

kan seviyesi ile stimüle olarak; bulanti - kusma hem erken hem de geç klinik bulgu

olabilir.

Istenmeyen sistemik bulgularin erken devresinde genellikle solunumun hizi

ve derinliginde bir artma gözlenir. Daha sonra solunum düzensizlesir dispne, apne

periyotlari ve solunum arresti gelisebilir. Solunumsal bulgular genellikle

kardiyovasküler depresyondan önce meydana gelir ve siyanoz görülür.

Istenmeyen sistemik bulgularin erken devresinde kan basinci ve kalp hizi

degisiklik olmayabilir. Solunumun yüzeyellesmesi ve solunum arresti ile kalp hizi ve

kan basinci yükselir. Bu hipoksi ve medulladaki kardiyovasküler merkezin lokal

anestetik ajan tarafindan stimüle edildigini gösterir. Daha sonra kalp hizi ve kan

basinci düser. Erken tani ve tedavi uygulanmazsa kardiyak arrest gelisir.

Istenmeyen sistemik bulgulari basladiginda; Hava yolu açikligi saglanmali,

solunum Oksijen ve yapay solunumla desteklenmelidir. Damar yolu açilarak

intravenöz sivi ve medikal tedaviye baslanmalidir. Konvülzyonlar durdurulmalidir.

Yapay solunum ve oksijen destegi lokal anestetik ajanin solunum merkezi üzerindeki

etkisi ortadan kalkip spontan solunum geri dönünceye kadar sürdürülmelidir.

Konvülzyonlar kontrol altina alinamaz ise kas gevseticilerden faydalanilir. Kas

gevseticiler konvülzyon kontrolünde yeterli olmaz ise Tiyopental uygulanmalidir.

Yapilan tedaviler sonucunda konvülzyonlar kontrol altina alinamiyor ise inhalasyon

anestezikleri uygulanarak tonik ve klonik konvülzyonlarin görülmedigi yeterli bir

anestezi derinligi ve kas gevsemesi saglanmalidir. Periferik vasküler kollaps tedavi

edilerek, kan basinci preoperatif seviyeye kadar yükseltilmelidir. Kardiak arrest

gelismis ise CPR uygulanmalidir (27).

14

IX) RIVA’da Kullanilan Ilaçlar

A) Lokal Anestezikler

Lokal anestezikler; aminoester (Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain,

Benzokain) aminoamid (Lidokain, Mepivakain, Prilokain , Bupivakain, Etidokain,

Dibukain), Alkol (Etil alkol, Aromatik alkoller) veya kompleks sentetik bilesikler

(Holocaine, Quinoline deriveleri= Eucupin) yapisinda olup sinir iletimini reversibl

olarak durdururlar. Lokal anesteziklerin blok yapan diger ajanlardan farki; sinir lifi

veya hücresinde hiç bir hasar olusturmadan, periferik sinirde eksitasyon – iletim

mekanizmasini reversbl inhibe etmektir. Lokal anestetik ajanlar sistemik olarak

verilince SSS’de impuls iletimini ve kalbin özel iletim sistemini etkileyebilir.

Lokal anestezik ajanin etki baslangici ve etki süresi primer olarak ilacin

fizyokokimyasal özellikleri ve vazodilatatör aktivitesi tarafindan belirlenir. Lipid

eriyebilirligi anestetik potansiyelin primer belirleyicisi olup, lipid/su partisyon kat

katsayisi (pKa) ile yansitilir. Proteine baglanma ilacin etki süresini uzatir (Tablo1)

(28).

Ester grubuBaslangiç Potens Süre (saat) Klinik kullanim

Tetrakain Yavas 16 2,4 spinal,infiltrasyon

Prokain Hizli 1 1/2,1 spinal, iniltrasyon, periferik blokAmid grubu

Lidokain Hizli 1 1,3 epidural,spinal,infltrasyon,periferk blokPrilokain Hizli 1 1,5-3 epidural, infiltrasyon, periferik blokBupivakain Yavas 4 4,12 epidural,spinal,infltrasyon,periferk blok

Ropivakain Yavas 4 2,4 epidural,spinal,infltrasyon,periferk blok Tablo 1: Lokal Anestezik Ajanlarin Farmakokimyasal Özellikleri (62)

Lokal anestezik ajanlarin çogu hidroklorür tuzu halinde olup, membran

stabilizasyonu sagliyarak istirahat potansiyeli devam ederken uyarilara karsi cevabi

inhibe ederek etki ederler. Lokal anestezik ajan doku içine enjekte edildigi zaman

dokuda ya serbest baz (noniyonize) yada pozitif yüklü katyon (iyonize) olarak

bulunur. Lokal anestezik ajanlar noniyonize sekilleriyle dokulara diffüze olup, sinir

kilifini ve membrani geçtikleri daha sonrada iyonize sekilleri ile membrana

baglanarak iletimi bloke ettikleri kabul edilir. Bu nedenle lokal anestezik ajanin etki

gücünü artirmak için her iki sekilde de olmasi gerekir.

15

ESTER GRUBU AMID GRUBU

METABOLIZMA Plazma kolinesterazi tarafindan, hizlidir. Karacigerde, yavastir.

SISTEMIK TOKSIK ETKI Daha azdir. Daha fazladir.

ALLERJIK REAKSIYON Daha fazladir. Nadirdir.

STABILITE Stabil degildirler isik, isi vb. etkilenirler

Çok stabil ajanlardir.

ETKI BASLANGICI Yavastir. Hizlidir (orta-çok hizli)

pKa pH’dan (7,4) yüksektir pH’dan (7,4) düsüktür.

Tablo 2: Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasindaki Farklar (28)

Lokal anestezik ajanlarda karaciger ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere

dönüstürüldükten sonra idrarla atilirlar. Lokal anestezik bazlar (=noniyonize) suda

erimezler; bu nedenle idrarla hiç veya total dozun % 5'den azi atilir. Idrarin

asitlestirilmesi ile tersiyer bazin suda eriyebilen quarterner baza dönüsmesini

saglaryarak böbrekten geri emilimi artirarak idrarla atilimi artirirlar.

Amid grubu lokal anestezik ajanlar karaciger mikrozomal enzimleri

tarafindan hidrolize edilir. Metabolizma hizlari; Prilokain > Etidokain > Lidokain >

mepivakain > Bupivakain seklindedir. Amid grubu lokal anestezik ajanlarin

metabolizmasi; Prilokain metabolizmasi o-toluidine olusumuna neden olmasi, bunun

da Hb'ni ferrik sekle (Hb+3) okside ederek methemoglobinemi olusturmasi ve

karaciger hastalarinda amid grubu lokal anestezik ajanlarin metabolizmasinin

azalmasi ve kan seviyelerinin rölatif olarak yükselmesi nedeniyle önemlidir.

Ester grubu lokal anestezik ajanlar; plazma kolinesterazi tarafindan hidrolize

edilerek suda eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüstürülür. Bu

metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hizlari; Klorprokain >

Prokain > Tetrakain seklindedir. Atipik plazma kolinesterazi olan homozigot

hastalarda ester grubu lokal anestezik ajanlar çok yavas metabolize olurlar. Kan

seviyesi kolaylikla yükselen bu hastalarda sistemik toksik reaksiyon ihtimali

yüksektir (28).

16

B) Diger Ilaçlar:

Kullanilan lokal anestezi dozu azaltilarak komplikasyonlarini azaltmak,

yöntemin etkinligini artirmak ve postoperatif analjezi süresini uzatmak amaciyla

birçok farkli ilaç kombinasyonu denenmistir.

Opioidler bu konuda en sik kullanilan ajanlar olup; primer afferent sinir

sonlanmalarinda opioid reseptörlerinin varligi bilinmektedir (97). Opioidler bu

reseptörlerle etkileserek periferik analjezik etki gösterirler (45). Bazi opioidlerin bu

reseptörlerle etkilesmelerinin yaninda, lokal anesteziklere benzer bir sekilde sinir

iletimini bloke edebilecegi gösterilmistir (5,31,38,39). Morfin, fentanil, meperidin,

sufentanil gibi opioidlerin çesitli lokal anesteziklere ilavesiyle anestezi kalitesinin

arttigi ve lokal anestezik aktivitenin güçlendigi gösterilmistir (8,22,39,71). Son

yillarda yapica kodeine benzeyen tramadol da RIVA’da kullanilmaya baslanmistir

(2,22).

Basta tenoksikam ve ketorolak olmak üzere NSAI ilaçlar postoperatif agriyi

azaltmak amaciyla intraartiküler olarak, yara yerine lokal infiltrasyon ve RIVA’da

kullanilmistir (22,24,26,34,56). Lidokaine + Ketorolak kombinasyonu ile

intraoperatif turnike agrisi toleransinin daha iyi oldugu (80), Tenoksikam eklenmesi

ile analjezik gereksinim süresinin daha uzun oldugu gösterilmistir.

RIVA’da kas gevsetici ajan eklenmesiyle; yeterli kas gevsemesi saglandigi,

Istenmeyen sistemik bulgu, postoperatif agri ve kas spazmi riskinin azaldigi

bildirilmistir (22,93). Bir antihistaminik olan difenhidramin de periferik analjezik

etkisinin tespit edilmesiyle RIVA’da kullanilmistir (79).Lokal anestezik ajanlarin;

karbondioksit ile doyurularak ajan konsantrasyonu ve isisini degistirerek

alkalinizasyonu denenmistir (52). Potasyum ve dekstran eklenmesiyle blok etkisi

hizlandirilmaya ve analjezi kalitesi artirilmaya çalisilmistir (60,65).

17

X) Çalismamizda Kullanilan Ilaçlar

A) Ropivakain

Lokal anestezik olarak yeni kullanima giren bir ajandir (88,6). Rejyonel

anestezide sik olarak kullanilan ropivakain, son yillarda RIVA’da da kullanilmaya

baslanmistir (11,50,74).

Ropivakain; saf enantiyomer olarak üretilen amid grubu bir lokal anesteziktir.

Ropivakainin 25oC ve n-oktanol/fosfat tamponunda, pH:7.4’te pKa sabiti 8,1 ve

dagilim katsayisi 141’dir. Ropivakainin plazma konsantrasyonu; doza, uygulama

yoluna ve enjeksiyon yerinin kanlanma miktarina baglidir. Ropivakainin

farmakokinetigi dogrusaldir.

Diger lokal anestezikler gibi Ropivakain de; hücre membranlarinda Na+

iyonlarinin içeri girislerini önleyerek, sinir lifi boyunca uyarilarin iletilmesini geçici

olarak bloke ederek etki gösterir. Ropivakain, hem anestezik hem analjezik etkinlige

sahiptir. Yüksek dozlarda cerrahi anestezi saglarken, düsük dozlarda sinirli ve

ilerleyici olmayan motor blok ile duyusal blok saglar (11). Adrenalin ilavesi,

ropivakainin sagladigi blogun siddetini ve süresini degistirmez.

Lokal anestezik ajanlar kalp üzerindeki dogrudan etkileri ile; ileti

yavaslamasi, negatif inotropi ve aritmi ile kardiak arreste neden olur. Intravenöz

yoldan yüksek dozlarda uygulanan ropivakain de kalp üzerinde benzer etkileri vardir.

Sempatik blokajin genisligine bagli olarak, epidural uygulamalardan sonra dolayli

kardiovasküler etkiler (hipotansiyon, bradikardi) ortaya çikabilir. Sistemik dolasima

yüksek miktarlarda ilacin geçmesi durumunda merkezi sinir sistemi ve

kardiovasküler sisteme ait semptomlar hizla ortaya çikar (88).

Ropivakain, epidural alandan iki fazli olarak tam emilim gösterir. Iki fazin

yarilanma süreleri, 14 dakika ve 4 saattir. Yavas emilim fazi, ropivakainin

emiliminde hiz sinirlayici basamaktir. Bu durum, epidural uygulamalardaki

yarilanma süresinin intravenöz uygulamadakinden uzun olmasinin nedenidir (64).

18

Ropivakainin total plazma klirensi yaklasik 440 ml/dakika, serbest plazma

klirensi 8 litre/dakika, renal klirensi 1 ml/dakika, dagilim hacmi sabit durumda 47

litre ve terminal yarilanma süresi 1.8 saattir. Ropivakainin hepatik ekstraksiyon orani

0,4 ile orta düzeydedir. Plazmada temel olarak a1 asit glikoproteine baglanir ve

yaklasik %6’si serbest haldedir (88).

A-1) Endikasyonlari: Cerrahi anestezi; sezeryan girisimi dahil cerrahi

amaçli epidural anestezi, pleksus blogu, periferik sinir blogu ve infiltrasyon

anestezisi, RIVA ve akut agri tedavisi; sürekli epidural infüzyon veya aralikli bolus

tarzi uygulama, postoperatif agri veya dogum agrilarinda, periferik sinir blogu ve

infiltrasyon anestezisinde endikedir (17,50,67,87).

A-2) Kontrendikasyonlari: Amid grubu lokal anesteziklere duyarli oldugu

bilinen hastalarda kullanilmamalidir.

A-3) Dikkat edilmesi gereken hususlar: Bölgesel anestezi girisimleri yeterli

araçlarin ve elemanlarin bulundugu yerlerde yapilmalidir. Hasta takibi ve acil

resüsitasyon için gerekebilecek araç ve ilaçlar kullanima hazir olmalidir. Genis blok

uygulanacak hastalarda, girisime baslamadan önce intravenöz damar yolu açilmis

olmalidir. Bas ve boyun bölgesine yapilan enjeksiyonlar gibi bazi lokal anestezi

girisimlerinde, kullanilan lokal anestezik ajana bagli olmaksizin ciddi yan etki

sikliginda artis görülebilir. Atriyoventriküler blok II veya III olan hastalara özel

dikkat gösterilmelidir. Ayrica yasli, agir karaciger ve böbrek yetmezligi olan ve

genel durumu bozuk olan hastalar özel dikkat gerektirir. Ropivakain karacigerde

metabolize edilir. Agir karaciger hastaligi olanlarda yapilmis yeterli klinik veya

farmakokinetik çalisma yoktur. Normal kosullarda, böbrek yetmezligi olanlarda tek

doz olarak ya da kisa süreli olarak uygulanacaksa, doz ayarlamasi gerekli degildir.

Kronik böbrek yetmezligi olan hastalarda sik görülen asidoz ve hipoproteinemi,

sistemik toksisite riskini artirabileceginden; malnütrisyonlu, hipovolemik sok

tedavisi gören hastalarda dikkatli olunmalidir. Epidural anestezi hipotansiyon ve

bradikardiye neden olabilir. Bunlar intravenöz sivi uygulamasi ya da vazopresör

enjeksiyonu ile azaltilabilir. Hipotansiyon, intravenöz yoldan uygulanan 5-10 mg

efedrin vb. derhal tedavi edilmeli ve gerektiginde doz tekrarlanmalidir. Dozasimi ve

yanlislikla damar içine enjekte edildiginde SSS’de (konvülziyonlar, suur kaybi)

19

ve/veya kardiyovasküler sistemde (aritmi, kan basincinda düsme, miyokard

depresyonu) istenmeyen sistemik bulgular olusabilir. Ropivakainin 12 yasindan

küçük çocuklarda kullanilmasi önerilmez. Ropivakainin anne sütüne geçip geçmedigi

bilinmemektedir. Ropivakain araç ve makine kullanma yetenegini ve koordinasyonu

çok hafif olarak etkileyebilir (64).

A-4) Kullanim Dozlari: Yeterli anestezi saglamak için etkili en düsük doz

hedeflenmeli, istenen blok derecesi ve hastanin genel durumuna göre ayarlanmalidir.

Cerrahi anestezide yüksek konsantrasyon ve dozlarin, akut agri tedavisinde analjezi

için düsük konsantrasyon ve dozlarin kullanilmasi önerilir (Tablo 3).

Kons. mg/ml Hacim ml Doz mg

Etki Bas. (dk)

Etki Süresi

Lumbar epidural uygulama Cerrahi 7,5 15-25 113-188 10-20 3-5Lumbar epidural uygulama Sezeryan operasyonu 7,5 15-20 113-150 10-20 3-5Torasik epidural uygulama Postoperatif agri 7,5 15-15 38-113 10-20 …Periferik sinir blogu Brakial pleksus blogu Küçük,orta sinir blogu 7,5

30-40 1-30

225-300 7,5-225

10-25 1-15

6-10 2-6

Lumbar epidural uygulama Bolus Aralikli enjeksiyon 2,0

10-20 10-15

20-40 20-30 10-15 0,5-1,5

Lumbar epidural uygulama Sürekli infüzyon 2,0

6-14 ml/saat

12-28 mg/saat … …

Torasik epidural uygulama Sürekli infüzyon 2,0

10-20 10-15

20-40 20-30 … …

Periferik sinir blogu infiltrasyonu 2,0 1-100 2-200 1,5 2,6

CERRAHI ANESTEZI

AKUT AGRI TEDAVISI

Tablo 3: Ropivakain Kullanim Dozlari ve Etki Süreleri

A-5) Yan Etkileri: Kan basincinda düsme (>%5), bradikardi, bulanti, kusma,

parestezi, ates yükselmesi (%1-5), titreme, basagrisi, idrar retansiyonu,

hipertansiyon, tasikardi, hipoestezi, sersemlik, anksiyetedir. Nadiren alerjik

reaksiyonlar ve anafilaktik sok görülebilir. Bölgesel anestezi girisimlerinde ayrica

kullanilan ilacin cinsine veya uygulanan teknikle (intranöral enjeksiyon) baglantisi

kesin olarak belirlenmemis geçmeyen parestezi, uyariyi alma ve iletme yeteneginde

bozulma, spinal dolasim bozuklugu, araknoidit ve cauda equina sendromu gibi

20

sinirleri etkileyen belirtiler görülmüstür. Bu etkilerin çogu hastanin klinik durumuna

ve blogun fizyolojik etkilerine baglidir.

A-6) Ilaç Etkilesimleri: Toksik etkileri aditif olabileceginden, yapisal olarak

amid türü lokal anesteziklere benzeyen diger ilaçlari (antiaritmikler vb.) kullanan

hastalarda dikkatli kullanilmalidir. Verapamil, fluvoksamin ile birlikte

kullanildiginda metabolik etkilesim riski nedeniyle ropivakainin plazma düzeyleri

artabilir. Bu hastalarda uzun süreli ropivakain uygulamalarindan kaçinilmalidir.

B) (+)S-Ketamin

Ketaminin S(+) ve R(-) olmak üzere 2 rasemik formu vardir. S(+) izomerin

terapötik indeksi R(-) izomerden 2.5 kat daha genistir. Ayrica NMDA reseptörlerine

non kompetetif blokaji daha stereoselektivite gösterir. (+)S-Ketaminin genel

özellikleri Ketamine benzer. Ancak bazi üstün özellikleriyle ketaminden farklilik

göstermektedir. Anestezik ve analjezik potansiyeli 2-4 kat daha genistir (32).

Ajan disosiyatif anestezi saglar. Bu anestezide; hasta yutkunabilir, gözlerini

açabilir, ancak duyusal uyarilari algilamaz. (+)S-Ketamin ile tam bir anestezi

(analjezi, amnezi, bilinç kaybi) uygulanabilir. Ortaya çikan psikomimetik özellikler

(halusinasyonlar) benzodiazepin kullanimiyla engellenebilmektedir.

Çok yüksek dozlarda kullanilmadigi sürece kas gevsemesi ve solunum

depresyonu yapmaz. Solunum depresyonu yapmamasi nedeniyle özellikle

ameliyathane disi anestezi uygulamalarinda sik tercih edilen bir ajandir (48).

Ajanin uygun dozlarda kullanildiginda analjezik özelligi bulunmasi, diger IV

anesteziklerden üstün bir özellik olarak karsimiza çikmaktadir. Opioid reseptörlerle

etkilesimi oldugu ve ayrica özel ketamin reseptörlerinin varligi ile analjezi meydana

geldigi kabul edilmistir (48).

B-1) Farmakokinetik:

Yag dokuda erirligi fazladir. Proteine düsük oranda baglanir. Kalp debisini ve

beyin kan akimini artirir. Dagilim yari süresi kisadir. Uyanma redistribüsyona

21

baglidir. Biyotransformasyonu ile karacigerde olusan metabolitlerin bir kismi aktiftir.

Tekrarlayan doz kullaniminda enzim indüksiyonuna bagli tolerans gelisir.

(+)S-Ketamin, kan besinci, kalp debisini ve kalp hizini artirir. Indirekt

kardiyovasküler etkileri sempatik stimülasyona baglidir. Akut hipovolemik sokta

ajanin bu özelliginden faydalanilir.

Diger intravenöz anesteziklerden farkli olarak solunum depresyonu yapmaz.

(+)S-Ketamin güçlü bir bronkodilatördür. Astimli hastalarda bu özelliginden

yararlanilir. (+)S-Ketamin verilen hastalarda üst solunum yolu refleksleri aktif kalir.

Serebral kan akimi ve intrakraniyal basinç artar. Istenmeyen psikomimetik

özellikleri çocuklarda ve benzodiyazepin verilenlerde daha azdir (48).

B-2) Kullanim Alanlari:

• Genel anestezi indüksiyonu ve idamesi için hipnotikler ile kombine olarak

• Rejyonal anestezi için

• Acil tipta anestezi ve analjezi için

• Status astmatikus entubasyonu için kas gevseticiler ile kombine olarak (Eger

diger tedbirler basarili degil ise)

• Yapay solunumlarda analjezik olarak Intravenöz, rektal, spinal, epidural,

kaudal, periferik sinir bloklarinda kullanilmaktadir

• Sokta olan veya tansiyonu düsük olan hastalarin anestezisinde özellikle tercih

edilen bir ajandir. Solunumu deprese etmemesi nedeniyle entübasyon düsünülmeyen

hastalarda güvenle kullanilabilmektedir. (21,32,70,72,95).

B-3) (+)S-Ketamin Kontrendikasyonlari:

Yetersiz tedavi edilmis veya tedavi edilmemis arteriel hipertansiyonda (180 /

100 mm Hg ve üzeri), anjina pectoris varliginda kullanilmamalidir. Gebelik sirasinda

olusmus hipertansiyon ve idrarda protein kaybi olan hastalarda, uterus rüptür tehdidi,

kordon sarkmalarinda (preeklampsi ve eklampsi), yetersiz tedavi edilmis veya tedavi

edilmemis hipertroidide kullanilmamasi önerilir.

22

(+)S-Ketamin ile narkozdan sonra hastalar en az 12 saat trafige çikmamali,

herhangi bir makine kullanmamali veya güvenli olmayan is yapmamalidir.Hastalar

refakatli olarak eve gönderilmeli ve alkol almamalidir (19,91).

B-4) Doz:

Genel anestezi için 0,5-1 mg/kg (+)S-Ketamin IV, veya 2-4 mg/kg IM verilir.

Idame dozu kisiye göre hesap edilen yari doz her 10-15 dakikada bir verilebilir.

Alternatif enjeksiyon olarak etkin madde olan (+)S-Ketamin 0,5-3 mg/kg/saat daimi

infüzyon seklinde verilebilir. Analjezi için 0,25-0,5 mg/kg (+)S-Ketamin IM veya

0,125-0,25 mg/kg yavas intravenöz verilir. Yapay solunumda analjezi için devamli

infüzyon seklinde kullanimi 4-6 haftanin üzerine çikmamalidir (5,91).

Regional anestezi için ihtiyaca göre 0,125-1mg/kg (+)S-Ketamin verilebilir.

Epidural anestezide uygulama 0,25 mg/kg, kaudal anestezide 0,5-1 mg/kg’dir

(4,55,72).

B-5) Ilaç Etkilesimleri:

Hipnotikler ile özellikle benzodiazepinler veya nöroleptikler ile (+)S-

Ketamin’in kullanimi yan etkilerinde azalma fakat etki süresinde uzama olur. (+)S-

Ketamin, barbiturat ve opiatlar ile kombine kullanildiginda uyanma fazini uzatabilir.

(+)S-Ketamin ile halotanin ayni zamanda kullanimi ile beraber ilaveten epinefrin de

verilirse kalp ritm bozuklugu riskini artirabilir. Belirli iskelet kas tonusunun

engellenmesine etkisi uzayabilir. Aminofillin ile kombine kullanilirsa kramplarin

ortaya çikmasi azalabilir.

23

MATERYEL METOD

Bu çalisma Isparta Süleyman Demirel Üniversitesi Tip Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalinda; etik kurul onayi alinan, ASA I-II

grubunda saglikli 40 olgu rasgele iki gruba ( Grup R n = 20, Grup RK n = 20 )

ayrilarak yapildi.

Ilaç alerjisi, kalp yetmezligi, ileri derece aterosklerotik damar hastaligi,

kontrol altinda olmayan kalp blogu, ciddi karaciger hastaligi, epilepsi, diabetes

mellitus hastaligi (nöropati (+)) , ileri böbrek yetmezligi, orak hücreli anemisi olan

ve islemi kabul etmeyen hastalar çalismaya alinmadi.

Tüm hastalara preoperatif degerlendirme yapilarak uygulanacak teknikle ilgili

bilgi verildi. Operasyon öncesi sekiz saat açlik önerilen hastalara premedikasyon

uygulanmadi. Grup R’de %0.375 Ropivakain 0.5 mL/kg, Grup RK’da %0. 375

Ropivakain 0.5 mL/kg + (+)S - Ketamine 0.8 mg/kg verilerek RIVA yapildi.

Operasyon odasina alinan tüm olgular “Artema Diascope Anesthetic” marka

monitör ile monitörize edildi. Tüm hastalarin adi, soyadi, protokol numarasi, yasi,

boyu, cinsiyeti, vücut agirligi kaydedildi. Islem öncesinde kalp atim hizi (KAH),

sistolik arter basinci (SAB), diyastolik arter basinci (DAB), ortalama arter basinci

(OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) kontrol degeri olarak kaydedildi.

Operasyon yapilmayacak ekstremiteye damar çapina uygun Venflon marka branül ile

damar yolu açilarak, % 0.9 NaCl infüzyonuna baslandi. Operasyon yapilacak

ekstremitenin el sirtindaki venlerinden birine 22G branül ile damar yolu açildi. Kola

çift lümenli turnike yerlestirildi. Ekstremite elevasyonu ile kansizlastirilma

isleminden sonra kol Esmarch bandaji ile distalden baslanarak proksimal turnike

sinirina kadar sarildi. Bu bölgenin altina VBM Tourniquet 5800 ELC marka çift

lümenli pnömotik turnike yerlestirildi. Çift lümenli turnikenin proksimali, turnike

basinci ölçülen bazal sistolik arter basincinin 100-150 mmHg üzerinde olacak sekilde

sisirildi ve esmarch bandaji çikarildi. Turnike basincinin yeterliligini kontrol etmek

amaciyla brakial ve radial nabiz yoklugu kontrol edildi. Turnike sisirilme zamani

kaydedilerek, KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri not edildi. Hazirlanan lokal

24

anestezik solüsyon el sirtindaki damar yolundan 0,5 ml/sn hizi asmayacak sekilde

enjekte edildi. Enjeksiyon zamani kaydedildi.

Lokal anestezik enjeksiyonundan 2 ve 5 dakika sonra, cerrahi baslangicinda,

cerrahi basladiktan 5, 10, 15, 20, 30, 45 dakika sonra, turnike indirildikten 1, 5, 10,

15 dakika sonra KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri kaydedildi. Turnike ve

operasyon süreleri (dk) hesaplandi. Ayrica duyu-motor blok baslama zamani, duyu

blogunun süresi (dk), motor blok süresi (dk), intraoperatif anestezi kalitesi,

intraoperatif analjezi kalitesi, turnike toleransi, intraoperatif turnike agrisi (VAS), ek

analjezik gereksinimi, intraoperatif ilaç reaksiyonu, intraoperatif yan etki,

intraoperatif memnuniyet (hasta, cerrah, anestezist), post-op analjezi kalitesi, post-op

analjezi süresi (dk), postoperatif yan etki, postoperatif ilaç reaksiyonu not edildi.

Duyu blogunun degerlendirilmesinde pin-prick testi kullanildi. Igne ucu ile

önkol medial kutanöz sinir, kol medial kutanöz sinir, ulnar, median, radial

muskulokutanöz sinirlerin innerve ettigi alanlar degerlendirildi. Ilaç enjeksiyonu ile

belirtilen sinir alanlarindaki “batma, dokunma” hislerinin kaybolmasi arasinda geçen

zaman duyu blogu olarak kaydedildi.

Olgularda motor blok degerlendirmesi için, 1 dakika aralar ile hastalarin

parmaklarini oynatmalari istendi. Ilaç enjeksiyonu ile parmaklarin oynatilamadigi

ana kadar geçen zaman motor blok süresi olarak kabul edildi.

Turnike toleransi, hastanin ifadesine göre “ mükemmel ( 3 ) – iyi ( 2 ) – orta

( 1 ) – kötü ( 0 ) ” olarak kaydedildi.

Yeterli duyu blogu ve motor blok saglandiktan sonra operasyona izin verildi.

Analjezi ve anestezinin yeterli olmadigi olgularda 0.05 mg/Kg Midazolam + 1

mg/Kg (+)S - Ketamine IV verilmesi planlandi.

Turnike agrisinin degerlendirilmesinde verbal agri skalasi (VAS) kullanildi.

VAS konusunda bilgilendirilen hasta; turnike agrisini 1-10 arasi numaralandirilmis

cetvelde degerlendirdi ve kaydedildi.

25

Intraoperatif ve postoperatif gelisebilecek komplikasyonlar (kizariklik,

yanma, sizlama, aritmi, bas dönmesi, bulanti, bulanik görme, kulak çinlamasi,

sersemlik hali, uyku hali, hipotansiyon, hipertansiyon, dil-parmakta keçelesme)

gözlendi ve kaydedildi.

Intraoperatif memnuniyet ve postoperatif analjezi kalitesi; hem hasta, hem

cerrah, hem de anestezist açisindan sorgulandi. Degerlendirme “mükemmel (3)– iyi

(2)– orta (1) – kötü (0) olarak kaydedildi. Intraoperatif anestezi kalitesi ise; ek

analjezik gereksinimine ve genel anesteziye geçme durumuna göre degerlendirildi.

Cerrahi bitiminde turnike aralikli yöntemle indirildi. Turnike indirildikten 1,

5, 10, 15. dakikada KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri kaydedildi. Turnikenin

indirilmesi sonucunda lokal anestezik ajana bagli gelisebilecek komplikasyonlar

(kalpte ritm degisiklikleri, bulanik görme, kulak çinlamasi, sersemlik hali, uyku hali,

hipotansiyon, hipertansiyon, dil-parmakta keçelesme) gözlendi ve kaydedildi.

Duyu blogunun geri dönüsü, turnike açilmasini takiben pin-prick testi ile batma

duyusunun geri döndügü ana kadar olan süre, motor blogun geri dönüsü ise

hastalarin istemli el ve parmak hareketlerini yapabildikleri ana kadar geçen süre

olarak kabul edildi ve kaydedildi. Hastalar derlenme odasinda bir saat süreyle takip

edilerek sorunsuz hastalar servise gönderildi. Postoperatif agri baslama zamani,

VAS’nin 5’in üzerine çiktigi zaman olarak kabul edildi ve kaydedildi (Tablo 4).

Kayit altina alinan hastanin yasi, boyu, vücut agirligi, KAH, SAB, DAB,

OAB, SpO2 degerleri, RIVA baslama zamani, duyu blogunun baslama süresi, duyu

blogunun geri dönüs süresi, motor blogunun baslama süresi, motor blogunun geri

dönüs süresi, intraoperatif sedasyon (ramsey sedasyon skalasi), intraoperatif turnike

agrisi (VAS), post-op analjezi süresi, post-op agri baslama sürelerinin ortalama ve

standart sapmalari hesaplandi. Ayrica numerik olmayan turnike toleransi,

intraoperatif anestezi kalitesi, intraoperatif analjezi kalitesi, turnike toleransi,

intraoperatif memnuniyet (hasta, cerrah, anestezist), post-op analjezi kalitesi gibi

takiplere de numerik puanlama verilerek ortalama ve standart sapmalari hesaplandi.

26

Gruplar arasi istatistiksel degerlendirmede, nonparametrik Mann-Whitney U

testi, Grup içerisinde bazal deger ile diger ölçümlerin karsilastirilmasinda ise

nonparametrik Willcoxon testi kullanildi.

27

TAKIP FORMU

Adi Soyadi : Protokol No : Cinsiyet : Yas : Boy : Vücut Agirligi : Operasyon Türü : Operasyon Baslangici : Turnike Baslangici : Operasyon Bitisi : Turnike Bitisi :

HEMODINAMIK PARAMETRELER KAH SAB DAB OAB SpO2Preop (Kontrol)Turnike sisirildikten sonra

Ilaç verildikten 2 dk sonraIlaç verildikten 5 dk sonraCerrahi baslangicinda

Cerrahi basladiktan 5 dk sonra" 10 dk sonra" 15 dk sonra" 20 dk sonra

" 30 dk sonra" 45 dk sonra

Turnike indirilmesinden 1 dk sonra

Turnike indirilmesinden 5 dk sonra" 10 dk sonra" 15 dk sonra

RIVA baslama zamani : Duyu Blogunun Baslama Süresi (dk) : Duyu Blogunun Geri Dönüs Süresi (dk) : Motor Blogunun Baslama Süresi (dk) : Motor Blogunun Geri Dönüs Süresi (dk): Turnike Toleransi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Anestezi Kalitesi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Analjezi Kalitesi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Sedasyon ( Ramsey Sed. Skalasi ): Turnike Toleransi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Turnike Agrisi (VAS) : Ek Analjezik Gereksimi : Var (2), Yok(1) Intraoperatif Ilaç Reaksiyonu ( kizariklik, yanma, sizlama ) : Var (2), Yok(1) Intraoperatif Yan Etki : Var (2), Yok(1) aritmi, bas dönmesi, bulanti, bulanik görme, kulak çinlamasi, sersemlik hali, uyku hali, hipotansiyon, hipertansiyon, dil-parmakta keçelesme Intraoperatif Memnuniyet : Hasta : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Cerrah : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Anestezist : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Post-op analjezi kalitesi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Post-op analjezi süresi (dk) : Postoperatif Ilaç Reaksiyonu ( kizariklik, yanma, sizlama ) : Var (2), Yok(1) Postoperatif Yan Etki : Var (2), Yok(1)

0 5 10

Tablo 4: Hasta takip formu

28

BULGULAR

Çalismamiza alinan hastalarin cinsiyet (E/K), yas (yil), boy (cm) ve vücut

agirligi (kg) gibi demografik verileri karsilastirildiginda gruplar arasinda istatistiksel

olarak fark bulunmadi (p>0,05) (Tablo-5).

Cinsiyet E/K

Yas (yil)

Boy (cm)

Agirlik (kg)

Grup R E:11/K:9 ortalama 42,7 ± 17.36 167,1 ± 9.39 70,45 ± 11.7Grup RK E:14/K:6 ortalama 45,9 ± 14.57 165,6 ± 9.53 71,2 ± 10.3

p degeri 0,45 0,53 0,95 Tablo 5: Gruplara ait demografik veri ortalamalari (Ort ± SS) ve

istatistiksel sonuçlari

Hastalarin kontrol hemodinamik verilerinin karsilastirilmasinda gruplar

arasinda istatistiksel olarak fark bulunmadi (p>0,05) (Tablo 6)

KAH SAB DAB OAB SpO2

Grup R ortalama 85,3±19.01 134,1±16.91 80±11.97 97,2±18.28 97±2.75Grup RK ortalama 76,85±16.17 135,3±14.14 84,4±9.17 101,7±10.05 97,25±1.71

p degeri 0,127 0,874 0,346 0,365 0,365 Tablo 6: Gruplara ait kontrol hemodinamik veri ortalamalari

(Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

29

Çalismamizda KAH degerleri gruplar arasi karsilastirmada tüm zaman

araliklarinda istatistiksel olarak fark bulunmadi (p>0,05). Grup R’de cerrahi

baslangicindan sonra 5, 15, 30, 45. dakikalarda, turnike indirildikten sonra 10, 15.

dakikalarda anlamli (p<0.05); turnike indirildikten sonra 1, 5. dakikalarda çok

anlamli düsme (p<0.001) görüldü. Grup RK’de turnike sisirildikten sonra ve turnike

indirildikten sonra 15. dakikada anlamli yükselme (p<0.05) görüldü (Tablo 7,

Grafik1).

KAH p degeri

Preop 85,30 ± 19,01 76,85 ± 16,17 0.127Tur sis. Sonra 87,00 ± 19,84 81,00 ± 16,38 0.242Ilaç ver. 2dk sonra 87,30 ± 19,41 79,35 ± 15,88 0.231Ilaç ver. 5dk sonra 86,70 ± 18,82 79,00 ± 16,53 0.114Cerrahi Baslangici 84,25 ± 19,43 76,75 ± 15,21 0.174Cer. Bas. 5dk sonra 81,60 ± 17,69 73,90 ± 14,33 0.91Cer. Bas. 10dk sonra 81,16 ± 17,73 73,75 ± 14,62 0.120Cer. Bas. 15dk sonra 79,53 ± 17,22 74,06 ± 16,13 0.33Cer. Bas. 20dk sonra 79,89 ± 17,05 77,50 ± 13,58 0.488Cer. Bas. 30dk sonra 80,36 ± 20,33 78,55 ± 14,67 0.893Cer. Bas. 45dk sonra 79,45 ± 16,51 82,83 ± 18,12 0.808Turnike Ind.1dk sonra 76,35 ± 16,77 76,10 ± 14,93 0.841Turnike Ind.5dk sonra 77,10 ± 17,02 87,20 ± 17,37 0.102Turnike Ind.10dk sonra 77,85 ± 17,42 82,85 ± 12,47 0.314Turnike Ind.15dk sonra 76,90 ± 18,88 80,70 ± 11,49 0.314

Grup R Grup RK

Tablo 7: KAH veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

Grafik 1 - Gruplar arasi KAH degerleri

60

70

80

90

100

Pre

op

Tur

sis

son

Ilaç

2dk

Ilaç

5dk

Cer

Bas

CB

5dk

CB

10d

k

CB

15d

k

CB

20d

k

CB

30d

k

CB

45d

k

Tur

In 1

dk

Tur

In 5

dk

Tur

In 1

0dk

Tur

In 1

5dk

zaman

KA

H

Grup R Grup RK

30

Çalismamizda SAB degerleri gruplar arasi turnike indirildikten sonra 5., 15.

dakikalarda istatistiksel olarak anlamli düsme gösterdi (p<0.05). Grup R’de ilaç

verildikten 2 dakika sonra ve turnike indirildikten sonra 5. dakikada anlamli düsme

(p<0.05); Grup RK’de turnike indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikada anlamli

yükselme (p<0.05) görüldü (Tablo 8, Grafik 2).

SAB p degeri

Preop 134,10 ± 16,91 135,33 ± 14,14 0.874Tur sis. Sonra 136,40 ± 19,64 138,44 ± 17,64 0.762Ilaç ver. 2dk sonra 140,70 ± 19,42 137,94 ± 17,34 0.654Ilaç ver. 5dk sonra 134,85 ± 15,49 135,50 ± 15,62 0.919Cerrahi Baslangici 134,60 ± 19,03 136,22 ± 13,81 0.828Cer. Bas. 5dk sonra 132,30 ± 17,64 133,89 ± 18,77 0.965Cer. Bas. 10dk sonra 130,42 ± 16,76 133,11 ± 17,06 0.775Cer. Bas. 15dk sonra 131,58 ± 16,91 134,27 ± 18,14 0.537Cer. Bas. 20dk sonra 133,50 ± 17,82 133,92 ± 17,31 1.000Cer. Bas. 30dk sonra 135,14 ± 15,16 131,55 ± 12,43 0.403Cer. Bas. 45dk sonra 139,00 ± 16,06 134,67 ± 18,03 0.660Turnike Ind.1dk sonra 129,20 ± 16,48 129,06 ± 13,45 0.874Turnike Ind.5dk sonra 127,65 ± 18,16 146,06 ± 17,87 0.003*Turnike Ind.10dk sonra 132,75 ± 19,80 145,67 ± 16,57 0.22*Turnike Ind.15dk sonra 133,85 ± 20,40 142,83 ± 22,18 0.141

Grup R Grup RK

Tablo 8: SAB veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

(* p<0.05, **p<0.001)

Grafik 2 - Gruplar arasi SAB degerleri

120

130

140

150

Pre

op

Tur

sis

son

Ilaç

2dk

Ilaç

5dk

Cer

Bas

CB

5dk

CB

10d

k

CB

15d

k

CB

20d

k

CB

30d

k

CB

45d

k

Tur I

n 1d

k

Tur I

n 5d

k

Tur I

n 10

dk

Tur I

n 15

dk

zaman

SA

B

Grup R Grup RK

31

Çalismamizda DAB degerleri gruplar arasi karsilastirmada, grup RK’de

turnike indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikalarda istatistiksel olarak anlamli artma

gösterdi (p<0.05). Grup R’de turnike sisirildikten sonra, ilaç verildikten 2., 5.

dakikada ve cerrahi baslangicindan 45. dakikada anlamli yükselme (p<0.05); Grup

RK’de turnike sisirildikten sonra, ilaç verildikten 5 dakika sonra, turnike

indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikada anlamli yükselme görüldü (p<0.05) (Tablo 9,

Grafik 3).

DAB p degeri

Preop 80,00 ± 11,97 84,44 ± 9,17 0.346Tur sis. Sonra 83,20 ± 10,86 87,72 ± 9,71 0.228Ilaç ver. 2dk sonra 84,75 ± 10,58 86,44 ± 8,35 0.426Ilaç ver. 5dk sonra 83,80 ± 13,23 87,72 ± 11,67 0.377Cerrahi Baslangici 83,00 ± 14,15 86,28 ± 9,20 0.158Cer. Bas. 5dk sonra 80,65 ± 11,89 85,67 ± 12,07 0.409Cer. Bas. 10dk sonra 81,74 ± 10,37 83,67 ± 9,14 0.685Cer. Bas. 15dk sonra 81,63 ± 9,46 85,07 ± 10,04 0.336Cer. Bas. 20dk sonra 81,28 ± 10,89 84,17 ± 10,36 0.573Cer. Bas. 30dk sonra 83,29 ± 10,74 86,00 ± 8,31 0.687Cer. Bas. 45dk sonra 85,91 ± 12,93 86,17 ± 6,71 1.000Turnike Ind.1dk sonra 82,05 ± 8,74 87,00 ± 9,70 0.087Turnike Ind.5dk sonra 80,30 ± 12,60 95,78 ± 10,62 0.000**Turnike Ind.10dk sonra 83,85 ± 12,33 93,78 ± 8,29 0.007*Turnike Ind.15dk sonra 83,85 ± 11,97 90,39 ± 9,85 0.035*

Grup R Grup RK

Tablo 9: DAB veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

(* p<0.05, **p<0.001)

Grafik 3 - Gruplar arasi DAB degerleri

70

80

90

100

Pre

op

Tur

sis

son

Ilaç

2dk

Ilaç

5dk

Cer

Bas

CB

5dk

CB

10d

k

CB

15d

k

CB

20d

k

CB

30d

k

CB

45d

k

Tur I

n 1d

k

Tur I

n 5d

k

Tur I

n 10

dk

Tur I

n 15

dk

zaman

DA

B

Grup R Grup RK

32

Çalismamizda OAB degerleri gruplar arasi karsilastirmada, Grup RK’de

turnike indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikalarda istatistiksel olarak anlamli artma

gösterdi (p<0.05). Grup R’de sadece turnike sisirildikten sonra anlamli yükselme

(p<0.05); Grup RK’de ise giris degerleri ile kiyaslandiginda istatistiksel olarak hiçbir

zaman araliginda fark bulunmadi (p>0.05) (Tablo 10, Grafik 4).

OAB p degeri

Preop 97,20 ± 18,28 101,74 ± 10,05 0.365Tur sis. Sonra 100,55 ± 14,97 102,84 ± 10,32 0.728Ilaç ver. 2dk sonra 97,80 ± 11,72 100,79 ± 10,46 0.550Ilaç ver. 5dk sonra 100,05 ± 12,39 101,84 ± 12,94 0.607Cerrahi Baslangici 98,10 ± 15,84 98,32 ± 10,44 0.813Cer. Bas. 5dk sonra 96,55 ± 12,57 98,79 ± 14,80 0.989Cer. Bas. 10dk sonra 95,74 ± 12,86 98,47 ± 12,24 0.644Cer. Bas. 15dk sonra 95,79 ± 12,80 99,69 ± 11,19 0.286Cer. Bas. 20dk sonra 97,50 ± 13,01 99,69 ± 13,69 1.000Cer. Bas. 30dk sonra 98,36 ± 13,09 98,25 ± 10,24 0.595Cer. Bas. 45dk sonra 101,75 ± 15,09 100,86 ± 7,56 0.837Turnike Ind.1dk sonra 96,70 ± 11,70 97,79 ± 12,58 0.945Turnike Ind.5dk sonra 96,05 ± 13,83 108,11 ± 14,18 0.01*Turnike Ind.10dk sonra 98,40 ± 14,04 107,53 ± 10,32 0.022*Turnike Ind.15dk sonra 99,40 ± 14,28 105,68 ± 11,99 0.03*

Grup R Grup R+K

Tablo 10: OAB veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

(* p<0.05, **p<0.001)

Grafik 4 - Gruplar arasi OAB degerleri

85

95

105

115

Pre

op

Tur

sis

son

Ilaç

2dk

Ilaç

5dk

Cer

Bas

CB

5dk

CB

10d

k

CB

15d

k

CB

20d

k

CB

30d

k

CB

45d

k

Tur I

n 1d

k

Tur I

n 5d

k

Tur I

n 10

dk

Tur I

n 15

dk

zaman

OA

B

Grup R Grup RK

33

Çalismamizda SpO2 degerlerinde gruplar arasi hiçbir zaman araliginda fark

bulunmadi (p>0.05). Grup R’de sadece turnike sisirildikten sonra anlamli yükselme

(p<0.05); Grup RK’de ise giris degerleri ile kiyaslandiginda istatistiksel olarak hiçbir

zaman araliginda fark bulunmadi (p>0.05) (Tablo 11, Grafik 5).

SpO2 p degeri

Preop 97,00 ± 2,75 97,25 ± 1,71 0.365Tur sis. Sonra 97,05 ± 2,89 97,75 ± 2,07 0.728Ilaç ver. 2dk sonra 96,85 ± 2,98 97,65 ± 2,06 0.550Ilaç ver. 5dk sonra 96,70 ± 3,01 97,15 ± 2,08 0.607Cerrahi Baslangici 97,10 ± 2,86 97,05 ± 2,09 0.813Cer. Bas. 5dk sonra 96,60 ± 3,07 96,80 ± 2,42 0.989Cer. Bas. 10dk sonra 96,32 ± 3,23 96,40 ± 2,89 0.644Cer. Bas. 15dk sonra 96,32 ± 2,93 96,00 ± 2,55 0.286Cer. Bas. 20dk sonra 95,94 ± 3,06 95,64 ± 2,50 1.000Cer. Bas. 30dk sonra 96,57 ± 3,13 96,73 ± 2,28 0.595Cer. Bas. 45dk sonra 96,27 ± 3,35 97,67 ± 1,03 0.837Turnike Ind.1dk sonra 96,65 ± 3,03 96,50 ± 2,98 0.945Turnike Ind.5dk sonra 97,00 ± 3,11 96,95 ± 3,44 0.644Turnike Ind.10dk sonra 96,65 ± 2,85 96,75 ± 3,54 0.286Turnike Ind.15dk sonra 96,45 ± 2,89 96,85 ± 2,35 0.607

Grup R Grup RK

Tablo 11: SpO2 veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

Grafik 5 - Gruplar arasi SpO2 degerleri

94

96

98

100

Pre

op

Tur

sis

son

Ilaç

2dk

Ilaç

5dk

Cer

Bas

CB

5dk

CB

10d

k

CB

15d

k

CB

20d

k

CB

30d

k

CB

45d

k

Tur I

n 1d

k

Tur I

n 5d

k

Tur I

n 10

dk

Tur I

n 15

dk

zaman

Sp

O2

Grup R Grup RK

34

Her iki grupta tespit edilen turnike ve operasyon süreleri karsilastirildiginda

gurplar arasi istatistiksel olarak fark bulunmadi (p>0,05). Duyu blogu ve motor blok

sürelerinde de iki grup karsilastirildiginda istatistiksel olarak fark bulunmadi

(p>0.05) (Tablo 12).

Grup R ortalama 54,95 ± 18,62 41,30 ± 18,77 55,30 ± 18,80 45,45 ± 23,33

Grup RK ortalama 54,05 ± 29,08 42,80 ± 29,45 53,95 ± 29,68 47,50 ± 27,07p degeri

Duyu Blogu süresi (dk)

0.429

Motor Blok süresi (dk)

0.947

Turnike süresi (dk)

Operasyon Süresi (dk)

0,640,43 Tablo 12: Gruplara ait Turnike ve Operasyon sürelerinin

ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

Intraoperatif anestezi kalitesi ve intraoperatif analjezi kalitesi degerlerinde iki

grup arasinda istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05). Turnike agrisi (VAS)

degerlerinde Grup RK anlamli olarak düsük bulunurken, Turnike toleransi

degerlerinde istatistiksel olarak anlamli fark olmamakla beraber Grup RK’de

tolerasyon daha iyiydi (p<0.05) (Tablo13).

Grup R ortalama 2,95 ± 0,22 2,90 ± 0,31 4,70 ± 2,79 1,45 ± 1,04

Grup RK ortalama 2,80 ± 0,52 2,85 ± 0,49 2,60 ± 3,03 2,30 ± 0,92p degeri

Turnike Toleransi

0.042*0.583 0.989 0.035*

Intraoperatif anestezi kalitesi

Intraoperatif aneljezi kalitesi

Turnike Agrisi (VAS)

Tablo 13: Gruplar arasi intraoperatif anestezi – analjezi kalitesi, turnike toleransi

ve turnike agrisinin ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

Grup R hastalarda operasyonda 2 hastada ek analjezik ihtiyaci olurken, Grup

RK’de 1 hastada ek analjezik ihtiyaci oldu. Her iki grupta da intraoperatif ilaç

reaksiyonu ve intraoperatif yan etki görülmedi.

Hasta, cerrah, anestezist memnuniyetleri karsilastirildiginda gruplar arasi

istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05). Bununla birlikte cerrahi memnuniyet her iki

35

grupta birbirine çok yakin iken, hasta memnuniyeti grup RK’de daha iyiydi (Tablo

14).

Grup R ortalama 2,00 ± 0,86 2,85 ± 0,37 2,60 ± 0,60

Grup RK ortalama 2,50 ± 0,83 2,75 ± 0,72 2,80 ± 0,52p degeri 0.052 0.968 0.354

Hasta Memnuniyeti

Cerrah Memnuniyeti

Anestezist Memnuniyeti

Tablo 14: Gruplar arasi Hasta-Cerrah-Anestezist memnuniyetlerinin

ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

Postoperatif analjezi kalitesi gruplar arasi karsilastirmada Grup RK’de

anlamli iyi bulundu (p<0.05). Postoperatif agr i baslama zamani ise Grup RK’de daha

uzun olup; gruplar arasi fark çok anlamli bulundu (p<0.001) (Tablo 15).

Grup R ortalama 1,65 ± 0,88 17,55 ± 12,37

Grup RK ortalama 2,45 ± 0,76 80,55 ± 38,58p degeri 0.007* 0.000**

Postoperatif analjezi kalitesi

Post-op agri baslama zamani

Tablo 15: Gruplar arasi Postoperatif analjezi kalitesi ve agri baslama

zamaninin ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari

Iki grupta da postoperatif ilaç reaksiyonu ve belirgin yan etki görülmedi.

Grup RK’de Hasta-Cerrah-Anestezist memnuniyetleri, Postoperatif analjezi kalitesi

ve Postoperatif agri baslama zamani daha iyi bulundu. Grup RK’de ise bunlara

paralel olarak 18 hastada uykuya meyil ve sedasyon, 6 hastada ise nistagmus

görüldü.

36

TARTISMA VE SONUÇ

Rejyonel Intravenöz Anestezi, üst ekstremite cerrahisinde yaygin kullanilan

bir rejyonel anestezi yöntemidir. RIVA’nin tercih edilmesinde, genel anesteziye göre

daha ucuz olmasi, dogru sekilde uygulandiginda emniyetli olmasi, acil

operasyonlarda genel anesteziden avantajli olmasi, periferik sinir bloklariyla

karsilastirildiginda basari sansinin yüksekligi ve uygulamanin daha kolay olmasi

etkin rol oynamaktadir (18,23,42,53). RIVA sadece eriskinlerde degil çocuklarda da

üstün özelliklerinden dolayi tercih edilen bir rejyonel anestezi yöntemidir (13,59).

RIVA’da; dolasima lokal anestezik karismasi sonucunda istenmeyen yan

etkilere neden olabilmekte ve bu komplikasyonlar nadiren ölümcül olabilmektedir.

Ayrica postoperatif agrinin kisa sürede geri dönüsü, postoperatif analjezi

saglamamasi gibi dezavantajlari da vardir (18,53). RIVA’da dogru yöntem ve dozda

uygulandiginda tüm lokal anestezikler kullanilabilir.

Bupivakain gibi uzun etkili ajanlar baslangiçta popülarite kazanmis olmakla

birlikte daha sonra ciddi yan etkileri tespit edilmesinden dolayi tercih

edilmemektedir. Bupivakain kalpteki Na+ reseptörlerine yüksek afinite göstererek

sikica baglanan, hizla emilip yavas atilan lokal anestezik ajandir. Bu nedenle yüksek

plazma konsantrasyonlari nadir de olsa irreversible uzamis kardiyak arreste neden

olabilir (50,85).

Klorprokain tromboflebit, prokain methemoglobinemi, mepivakain asidoz ve

hiperkalemiye neden olmalarindan dolayi kaçinilmalidir (28).

RIVA’da en çok tercih tercih edilen lokal anestezik ajanlar prilokain ve

lidokaindir (1,18,22,42,53). Amerika Birlesik Devletlerinde ise en çok kullanilan

ajan kisa etki süreli %0,5 lidokaindir (50).

Çalismamizda; yapica bupivakaine benzeyen, saf S-enantiomer ve amid

yapisinda uzun etki süreli Ropivakain kullanildi. Ropivakain, bupivakain ve

lidokaine göre daha az kardiyak, SSS yan etkilere neden olmasi ve postoperatif

analjezi süresinin uzun olmasi nedeniyle tercih edildi (11,28,50,74).

37

Hartmannsgruber ve ark. %0,2 ropivakain ve %0,5 lidokain ile RIVA

yaptiklari çalismalarinda; anestezi kalitesi ve anestezi süresi açisindan her iki ajani

kiyaslamislar. Intraoperatif duyu ve motor blok arasinda iki grup arasinda fark

bulunmamis. Iki grup arasinda anestezi baslangici ve turnike çözülme süreleri

arasinda fark gözlenmemis. Turnike çözülmesinin ardindan Ropivakain kullanilan

grupta duyu ve motor blok süreleri daha uzun bulunmus. Turnike indirilmesinin

ardindan gelisen bas agrisi, uyusma, kulak çinlamasi, uykuya meyil lidokain

grubunda daha belirgin olmus. Ropivakain kullanilan grupta duyu blogunun daha

uzun sürmesi, daha düsük SSS toksisitesi nedeniyle, ropivakainin yaygin kullanilan

lidokaine iyi bir alternatif olabilecegi düsünülmüs (50).

Atanassoff ve Hartmannsgruber’in gönüllü hastalarda %0,2 ropivakain ve

%0,5 lidokain ile yaptiklari RIVA’da, lokal anesteziklerin SSS. üzerindeki yan

etkileri ve plazma seviyeleri ile arasindaki iliskileri arastirmislar. Turnike

indirilmesinden sonra 3., 10., 30. dakikalarda SSS yan etkileri kayit edilerek, es

zamanli alinan kan örnekleri almislar. Ropivakain grubunda SSS yan etkileri lidokain

grubundan daha az bulunmus. Plazma seviyeleri 3. dakikada lidokain kullanilan

grupta, 10. dakikada ise ropivakain kullanilan grupta daha yüksek bulunmus. SSS

yan etkileri lidokain ile korale bulunurken, ropivakainin kan seviyelerinin

yükselisinden daha erken tespit edilmis. Sonuçta Ropivakainin daha düsük lipit

çözünürlügüne bagli dokulari daha geç terk edecegi ve SSS yan etkilerinin

uzayabilecegini bildirmisler (11).

Peng ve ark.’nin el cerrahisi uygulanacak 51 hastada yaptiklari çalismada; 0,4

mL/kg volümde grup 1 olgularda %0,375 ropivakain, grup 2 olgularda %0,5 lidokain

uygulamislar. Duyu ve motor blok süreleri 5 dakikalik araliklarla kontrol edilerek

kaydedilmis. Postoperatif analjezi kalitesini ise (VAS) ilk 2 saat 15 dk. araliklarla,

daha sonra 1 saatlik araliklarla 24 saat takip etmisler. Iki grup arasinda duyu ve

motor blok sürelerinde fark bulunmamis. Grup 1 olgularda VAS degerleri ilk 60

dakikada çok düsük bulunmus ve ilk 24 saatte ise hiçbir hastada ek analjezik

kullanilmamis. Grup 2 olgularda ise ilk 90 dakikadan sonra tüm olgularda ek

analjezik kullanilmis (74)

38

RIVA’da etkinligini artirmak, postoperatif analjezi süresini uzatmak ve

istenmeyen yan etkileri azaltmak amaciyla lokal anestezik ajan dozunun düsürülmesi

için birçok farkli ilaç kombinasyonu denenmistir (2,3,8,39,56,71,73,75,76,79,81).

Periferik sinir sisteminde opioid reseptörlerinin bulunmasi ve bazi opioidlerin lokal

anesteziklere benzer etki ile sinir iletimini bloke edeceklerinin gösterilmesinden

sonra opioidler bu amaçla en sik kullanilan ajanlar olmuslardir

(3,7,8,9,31,38,39,45,97). Lokal anestezik ajanin morfin, fentanil, meperidin,

tramadol ile kombine edilmesi ile anestezi ve analjezi kalitesinin arttigini, duyu ve

motor blok olusma süresinin kisaldigini yeterli cerrahi kas gevsemesinin olustugunu

bildiren bir çok çalisma vardir (2,7,9,,22,39,85).

Lokal anestezik ajan etkinliginin artirilmasi amaciyla tenoksikam, ketorolak

gibi NSAI ajanlar, antihistaminik ajan olan difenhidramin ve kas gevsetici ajanlarda

RIVA’da kullanilmistir (14,22,56,74,80,93). Ayrica lokal ajana potasyum, dekstran

eklenmesi ve CO2 ile doyurularak etkinliginin artirilmasina çalisilmistir (52,60,65).

Çalismamizda RIVA’da lokal anestezik ajan etkinligini artirmak amaciyla

(+)S-Ketamini kullandik. (+)S-Ketamin genel anestezide kullaniminin yaninda farkli

rejyonel anestezi uygulamalarinda da kullanilmaktadir (4,21,32,55,72,95). Yapilan

literatür incelemesinde (+)S-Ketamin ilavesi ile yapilan RIVA çalismasina

rastlanmadi.

Himmelseher ve ark. artroskopik diz cerrahisi yapilacak 37 hastaya epidural

anestezi amaciyla bir gruba ropivakain + SF, diger gruba ropivakaine + (+)S-

Ketamin uygulamislar. (+)S-Ketamin eklenmesinin hastalarda daha iyi anestezi

sagladigini düsünmüslerdir (55). Passariello ve ark. 1-5 yas çocuklarda kaudal

analjezide (+)S-Ketamin ve klonidin kullanilmasinin uygunlugunu arastirdiklari

çalismada kaudal aneljezide uyguladiklari dozlarda (+)S-Ketamin ve klonidinin

güvenle kullanilabilecegi sonucuna varmislar (72). Almenrader ve ark. kaudal

analjezide esketamin ve (+)S-Ketamin + neostigmin kullaniminin analjezik

potansiyelini kiyaslamislardir Gruplar arasi postoperatif analjezik etkinlik arasinda

fark bulamazken, Neostigmin+(+)S-Ketamin eklenen grupta bulanti ve kusmanin

arttigini tespit etmisler (4). Togal ve ark. yasli hastalarda düsük doz bupivakaine

(+)S-Ketamin ekleyerek spinal anestezi uygulamasinin motor ve duyu blogu

39

olusturma süresini arastirmislar. (+)S-Ketamin eklenen grubun duyu ve motor blok

sürelerini daha kisa olarak bulmuslar (95). Clerc ve ark. femoral blokta bupivakaine

ek olarak ketorolak ve (+)S-Ketamin kullanmislar, postoperatif agriya etkilerini

inceledikleri çalismada ketorolak ve (+)S-Ketamin eklenmesiyle daha az postoperatif

agri olustugu sonucuna varmislar (21).

Çalismamizda Ropivakain kullanilan Grup R ve Ropivakain + (+)S-Ketamin

kullanilan Grup RK olgularda RIVA yapilarak hemodinamik parametreler, turnike ve

operasyon süreleri, duyu-motor blok baslama zamani, duyu blogunun süresi (dk),

motor blok süresi (dk), intraoperatif anestezi kalitesi, intraoperatif analjezi kalitesi,

turnike toleransi, intraoperatif turnike agrisi (VAS), ek analjezik gereksinimi,

intraoperatif ilaç reaksiyonu, intraoperatif yan etki, intraoperatif hasta-cerrah-

anestezist memnuniyeti, post-op analjezi kalitesi, post-op analjezi süresi, postoperatif

yan etki, postoperatif ilaç reaksiyonu karsilastirildi.

Çalismamiza alinan hastalarin demografik verilerinin, kontrol hemodinamik

verilerinin, turnike ve operasyon sürelerinin ortalamalarinin karsilastirilmasinda fark

bulunmamasi gruplarin esit seçildigini düsündürdü.

Hemodinamik parametreler; KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri

intraoperatif gruplar arasinda fark göstermedi. Postoperatif ise belirlenen tüm

zamanlarda (+)S-Ketamin eklenen grupta hemodinamik parametreler kontrol

degerlere göre artma gösterdi. Bu nedenle RIVA’da lokal anestezik ajana (+)S-

Ketamin eklenecek hastalarin özellikle seçilmesi, kan kaybi-hipotansiyon olan

hastalarda özellikle tercih edilmesi; hipertansiyonu ve kalp hastaligi olan olgularda

kullanilmamasi gerektigini düsünüyoruz.

Duyu ve motor blok, turnike süresince iki grupta da yeterli olup; gruplar

arasinda istatistiksel fark yoktu. Intraoperatif anestezi ve analjezi kalitesi, iki grupta

da yeterli bulundu. RIVA’da Ropivakain kullaniminin yeterli oldugunu gözlendi.

Turnike toleransi ve turnike agrisi Grup RK’da daha iyi bulundu. Gruplar

arasi karsilastirmada istatistiksel fark anlamliydi (p<0.05). RIVA’da lokal anestezik

ajana (+)S-Ketamin eklenmesinin intraoperatif turnike agrisinin önlenmesinde

faydali olacagini düsünüyoruz.

40

Hasta ve anestezist memnuniyeti, Grup RK’da Grup R’den daha iyi olmakla

beraber, gruplar arasindaki istatistiki fark anlamsizdi (p>0.05). Cerrahi

memnuniyette ise gruplar arasinda fark yoktu. Hasta memnuniyetinin Grup RK’da

daha iyi olmasini; lokal anestezik ajana (+)S-Ketamin eklenmesiyle; postoperatif

agrinin belirgin olarak azalmasina bagladik.

Postoperatif analjezi kalitesi Grup RK’da daha iyi olup, gruplar arasi

karsilastirmada istatistiksel fark anlamli bulundu (p<0.05). Postoperatif analjezi

süresi Grup RK’da daha iyi olup, gruplar arasi karsilastirmada istatistiksel fark çok

anlamli bulundu (p<0.001). RIVA’da lokal anestezik ajana (+)S-Ketamin

eklenmesiyle postoperatif analjezi süresinin ve ek analjezik gereksinimin azalmasi,

hasta memnuniyeti açisindan avantaj sagladigini düsüncesindeyiz.

Her iki grupta da intraoperatif ve postoperatif kullanilan ajanlara bagli ilaç

reaksiyonu görülmedi. Iki ajanin da uygun dozlarda kullaniminda istenmeyen yan

etkilere neden olmadigi bilinmektedir. RIVA’da ropivakainin 0,2-0,375 mg/kg

dozlarda 0,4-0,5 mL/kg volümde kullanilmasi önerilmektedir (11,50,74). RIVA’da

(+)S-Ketamin kullanimina ait literatür bilgisi olmamakla birlikte; intravenöz

kullaniminda 0,5-1 mg/kg, epidural anestezide 0,25 mg/kg, kaudal anestezide 0,5-1

mg/kg dozda kullanilmaktadir (4,55,72). Çalismamizda ilaç reaksiyonu olmamasini

iki ajani da uygun dozlarda kullanmamiza bagladik.

Disosiyatif anestezi olusturan (+)S-Ketamin uygulamasinda, hasta uyanik

gibi görünmekle beraber anestezi altindadir. Doza bagimli anestezi ve/veya sedasyon

derecesi artarak bilinç kapanabilir. Çalismamizda Grup RK olgularda 18 hastada

uykuya meyil, sedasyon ve 6 hastada ise nistagmus görülmesini turnike açilmasindan

sonra (+)S-Ketaminin dolasima karismasina bagladik.

Çalismamiz sonucunda RIVA olusturmak için kullanilan %0.375 Ropivakain

ve %0.375 Ropivakain + (+)S-Ketaminin intraoperatif yeterli anestezi ve analjezi

olusturdugunu; (+)S-Ketamin eklenmesi ile turnike toleransinin daha iyi, postoperatif

analjezi süresinin daha uzun olmasinin avantaj sagladigini düsünüyoruz.

41

ÖZET

Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA), üst ekstremite cerrahisi yapilacak

hastalarda; kolay uygulanmasi, hizli etki baslangici, hastanede kalma süresinin kisa

olmasi nedeniyle sik olarak tercih edilen bir yöntemdir. RIVA’da farkli ilaç

kombinasyonlari kullanilarak sistemik yan etkilerin azaltilmasi ve postoperatif

analjezik etkinligin artirilmasina çalisilmistir. Çalismamizda Ropivakainle ve (+)S-

Ketamin+Ropivakain ile yapilan RIVA’nin özelliklerini karsilastirmayi amaçladik.

Çalismamizda, ASA I-II grubundan 40 olgu rasgele iki gruba ayrilarak; Grup

R’ye %0.375 Ropivakain 0.5 mL/kg, Grup RK’ya %0.375 Ropivakain 0.5 mL/kg +

(+)S-Ketamin 0.8 mg/kg verilerek RIVA yapildi. Lokal anestezik enjeksiyonundan

2,5 dakika sonra, cerrahi baslangicinda, cerrahi basladiktan 5,10,15,20,30,45 dakika

sonra, turnike indirildikten 1,5,10,15 dakika sonra KAH,SAB,DAB,OAB,SpO2

degerleri kaydedildi. Turnike-operasyon süreleri, duyu-motor blok süreleri,

intraoperatif anestezi-analjezi kalitesi, turnike toleransi, turnike agrisi (VAS), ek

analjezik gereksinimi, intraoperatif ilaç reaksiyonu-yan etki, hasta-cerrah-anestezist

memnuniyeti, post-op analjezi kalitesi, post-op analjezi süresi, postoperatif yan etki-

ilaç reaksiyonu not edildi.

Turnike ve operasyon sürelerinde iki grup arasinda fark bulunmadi.

Hemodinamik veriler, duyu-motor blok süreleri, anestezi ve analjezi kalitesi, hasta-

cerrah-anestezist memnuniyetleri, ek analjezik gereksinimi; intraoperatif fark

göstermedi. Turnike toleransi ve turnike agrisinda ise Grup RK anlamli iyi bulundu

(p<0.05). Grup RK’da postoperatif SAB,DAB,OAB anlamli yüksek (p<0.05), post-

op analjezi kalitesi anlamli uzun (p<0.05), postoperatif analjezi süresi çok anlamli

uzun (p<0.001) bulundu. Her iki grupta intra-postoperatif ilaç reksiyonu ve

intraoperatif yan etki görülmezken, Grup RK’da post-op yan etkiler (18 hastada

sedasyon, 6 hastada nistagmus) görüldü.

Çalismamiz sonucunda, hem %0.375 Ropivakain hem de %0.375

Ropivakain+(+)S-Ketamin kullanilarak yapilan RIVA’nin intraoperatif olarak yeterli

anestezi ve analjezi olusturdugu; dogru seçilmis olgularda (+)S-Ketamin

eklenmesinin, daha iyi turnike toleransi ve daha uzun postoperatif analjezi süresi

saglayarak avantaj olusturdugu kanisina vardik.

42

ABSTRACT Regional intravenous anesthesia (RIVA) is a frequently applied method in

patients who will undergo upper extremity surgical operations, for its ease of use,

rapid effectiveness and short hospitalization period. Different drug combinations

have been used to overcome some systemic adverse effects and to increase the post –

operative analgesic effectiveness. In our study, we aimed to compare the properties

of Ropivacaine (group R) and (+)S–Ketamine plus Ropivacaine (group RK) in RIVA

method. 40 objects selected from ASA I – II groups have been seperated into two

groups. As group R received 0.5 ml / kg of 0.375 % Ropivacaine, group RK received

0.5 ml / kg of 0.375 % Ropivacaine and 0.8 mg / kg of (+)S–Ketamine. Heart pulse

rate (HPR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP),

average arterial pressure (AAP) and SpO2 values were measured 2.5 minutes after

local anesthesic injection, in the beginning of the operation, 5, 10, 15, 20, 30 and 45

minutes after from the beginning and 1, 5, 10 and 15 minutes after the tourniquet has

been released. Tourniquet–operation times, sensory–motor block times,

intraoperative anesthesia–analgesia quality, tourniquet tolerance, tourniquet pain

(VAS), additional analgesic requierement, patient – surgeon – anesthesist

satisfaction, post – operative anesthesia quality, post – operative anesthesia duration

and post – operative adverse effects – drug reactions have been noted. There was no

difference between two groups by means of tourniquet and operation times. Also,

there was no intraoperative difference by means of hemodynamic data, sensory –

motor blok times, anesthesia and analgesia quality, patient – surgeon – anesthesist

satisfaction and additional analgesic requierement. Tourniquet pain and tolerance

were significantly better in group RK (p < 0.05). In group RK, while the post –

operative SAP, DAP, AAP levels were significantly higher (p<0.05) and post –

operative anesthesia quality was significantly longer (p < 0.05), the post – operative

analgesia duration was very long (p<0.001). There were no intraoperative adverse

effect or post – operative drug reaction in both groups, however some post –

operative adverse effects (sedation in 18 and nystagmus in 6 patients) have been

observed. As a result, we have concluded that sufficient intraoperative anesthesia and

analgesia can be achieved via using RIVA method performed with either % 0.375

Ropivacaine or % 0.375 Ropivacaine plus (+)S–Ketamine and in some cases, (+)S–

43

Ketamine may contribute to tourniquet tolerance and post – operative analgesia

duration.

44

KAYNAKLAR

1. Abdulla WY, Fadhil NM. A new approach to intravenous regional

anesthesia. Anesth Analg. 1992 Oct;75(4):597-601.

2. Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, Gavrus R. Tramadol added to

lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 2001

Jan;92(1):209-14.

3. Acalovschi I, Ene V, Lorinczi E, Nicolaus F. Saddle block with pethidine

for perineal operations. Br J Anaesth. 1986 Sep;58(9):1012-6.

4. Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P.

Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+)-

ketamine and neostigmine. Paediatr Anaesth. 2005 Feb;15(2):143-7.

5. Argiriadou H, Himmelseher S, Papagiannopoulou P, Georgiou M,

Kanakoudis F, Giala M, Kochs E. Improvement of pain treatment after

major abdominal surgery by intravenous S+-ketamine. Anesth Analg.

2004 May;98(5):1413-8.

6. Arlock P. Actions of three local anaesthetics: lidocaine, bupivacaine and

ropivacaine on guinea pig papillary muscle sodium channels (Vmax).

Pharmacol Toxicol. 1988 Aug;63(2):96-104.

7. Armstrong P, Power I, Wildsmith JA. Addition of fentanyl to prilocaine

for intravenous regional anaesthesia. Anaesthesia. 1991 Apr;46(4):278-

80.

8. Armstrong PJ, Morton CP, Nimmo AF. Pethidine has a local anaesthetic

action on peripheral nerves in vivo. Addition to prilocaine 0.25% for

intravenous regional anaesthesia in volunteers. Anaesthesia. 1993

May;48(5):382-6.

9. Arthur JM, Heavner JE, Mian T, Rosenberg PH. Fentanyl and lidocaine

versus lidocaine for Bier block. Reg Anesth. 1992 Jul-Aug;17(4):223-7.

10. Arthur DS, McNicol LR, Rogers KM. Standard intravenous regional

analgesia.

Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Sep 25;285(6345):890.

11. Atanassoff PG, Hartmannsgruber MW. Central nervous system side

effects are less important after iv regional anesthesia with ropivacaine

45

0.2% compared to lidocaine 0.5% in volunteers. Can J Anaesth. 2002

Feb;49(2):169-72.

12. Atkinson RS, Adam AP. New views on local analgesia. In: Recent

advances in anaesthesia analgesia. Churchill Livingstone (ed) Inc, New

York, 1989; pp 73-75.

13. Barnes CL, Blasier RD, Dodge BM. Intravenous regional anesthesia: a

safe and cost-effective outpatient anesthetic for upper extremity fracture

treatment in children. J Pediatr Orthop. 1991 Nov-Dec;11(6):717-20.

14. Bass KD. Tissue response to diphenhydramine hydrochloride. J Oral

Surg. 1970 May;28(5):335-45.

15. Blyth MJG, Kinninmonth, Asante DK. Bier’s block: A change of

injection site. J Trauma 1995; 39(4): 726-728.

16. Bonica JJ, Buchley FP. Regional analgesia with local anesthetics. In: the

management of Pain. Lea and Febiger 2nd edition, Philadelphia, 1990:

1883-1966

17. Braun R, Ruland T, Buche I, Waschke KF, Kerger H. Obturator nerve

block for transurethral surgery. comparing ropivacaine 0.75 % vs.

prilocaine 1 %Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005

Jul;40(7): 406-11.

18. Brown EM, McGriff JT, Malinowski RW. Intravenous Regional

Anaesthesia (Bier block): review of 20 years experience. Can J Anaesth

1989; 36(3): 307-310.

19. B. Zickmann, J. Boldt, Ch. Knothe, Ch. Osmer, W. A. Stertmann and G.

Hempelmann Haemodynamic effects of racemic ketamine and s(+)-

ketamine Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 8,

Issue 5, Supplement 3, October 1994, Page 26

20. Celebi H, Oktem C, Gunaydin B. A different approach in demonstrating

the mechanism of intravenous regional anesthesia. Reg Anesth. 1997 Jul-

Aug;22(4):387.

21. Clerc S, Vuilleumier H, Frascarolo P, Spahn DR, Gardaz JP. Is the effect

of inguinal field block with 0.5% bupivacaine on postoperative pain after

hernia repair enhanced by addition of ketorolac or S(+) ketamine? Clin J

Pain. 2005 Jan-Feb;21(1):101-5.

46

22. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous

regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth. 2002

Jan;49(1):32-45. Review.

23. Colbern EC. The Bier Block for Intravenous regional anesthesia:

Technique and literature review. Anesth Analg. 49:935-940, 1970

24. Colbert ST, Curran E, O'Hanlon DM, Moran R, McCarroll M. Intra-

articular tenoxicam improves postoperative analgesia in knee arthroscopy.

Can J Anaesth. 1999 Jul;46(7):653-7.

25. Collins VJ: Local anaesthetics. In: Principles of ansthesiology: general

and regional anesthesia. 3nd ed.(ed): Collins VJ. Lea & Febiger Co,

Philedlphia 1993, pp: 1232-1281.

26. Cook TM, Tuckey JP, Nolan JP. Analgesia after day-case knee

arthroscopy: double-blind study of intra-articular tenoxicam, intra-

articular bupivacaine and placebo. Br J Anaesth. 1997 Feb;78(2):163-8.

27. Çukurova üniversitesi web sitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ders

notlari. http://med.cu.edu.tr/anestezi/anestezi1/akademik.htm, 14/08/2005

28. Çukurova üniversitesi web sitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ders

notlari. http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/my%20webs/rejlokal.htm,

15/08/2005

29. Darrington MC, Smit G. A review of studies of anaesthetic risk,

morbidity and mortality. Br J Anaest 1987;59: 15-833.

30. Davies JAH, Hall ID, Wilkey AD, Smith JE, Walford Aj, Kale VR.

Intravenous regional analgesia. Anaesthesia 1983; 39: 416-421.

31. Dodson BA, Miller KW. Evidence for a dual mechanism in the anesthetic

action of an opioid peptide. Anesthesiology. 1985 May;62(5):615-20.

32. Duque M JC, Valadao CA, Farias A, De Almeida RM, Oleskovicz N.

Pre-emptive epidural ketamine or S(+)-ketamine in post-incisional pain in

dogs: a comparative study. Vet Surg. 2004 Jul-Aug;33(4):361-7.

33. Dunlop DJ, Graham CM, Waldram MA, Mulligan PJ, Watt JM. The use

of Bier’s block for day case surgery. J Hand Surg 1995; 20(5): 679-680.

34. Elhakim M, Nafie M, Eid A, Hassin M. Combination of intra-articular

tenoxicam, lidocaine, and pethidine for outpatient knee arthroscopy. Acta

Anaesthesiol Scand. 1999 Sep;43(8):803-8.

47

35. Edirne S. Sinir Bloklari Emre matbaacilik, 1993; sayfa 125-128

36. Esener Z. Klinik anestezi. Logos yayincilik, 1991; sayfa 381-382

37. Evans CJ, Dewar JA, Boyes RN, Scott DB. Residual nevre block follwing

intravenous regional anesthesia. Br J Anaesth 1974; 46: 668-670.

38. Finegan BA, Sewel RDE, Roth SH. Receptor and nonreceptor effects of

opioid anaesthetics. Anesthesiology 61:360-5, 1984

39. Gissen AJ, Gugino LD, Datta S, Miller J, Covino BG. Effects of fentanyl

and sufentanil on peripheral mammalian nerves. Anesth Analg. 1987 Dec;

66(12):1272-6.

40. Glickman LT, Mackinnon SE, Vasudera T, McCabe SJ. Continious

intravenous regional anesthesia. J Hand Surg 1992; 17A(1): 82-86.

41. Goold JE. Intravenous regional anaesthesia. British Journal of Hospital

Medicine. 1985; 33: 335-340.

42. Goodwin A, Rubenstein N, Otremski I. Intravenous anaesthesia in the

upper limb: a review of 225 cases. Int Orthop. 1984;8(1):51-4.

43. Göksu S, Gögüs FD, Elmacioglu MA, Öner Ü. Rejyonal Intravenöz

anestezide %0,5 artikain uygulamasi. Türk Anest Rean Cem Mecmuasi

1999; 27: 575-579.

44. Grice SC, Morell RC, Balestrieri FJ, Stump DA, Howard G. Intravenous

regional anesthesia: evalutaion and prevention of leakage under the

tourniquet. Anesthesiology 1986; 65: 316-320.

45. Gupta A, Bjornsson A, Sjoberg F, Bengtsson M. Lack of peripheral

analgesic effect of low-dose morphine during intravenous regional

anesthesia. Reg Anesth. 1993 Jul-Aug;18(4):250-3.

46. Gülsen Korfali: Lokal anestezikler. Anestezide Temel Konular. Sy:117.

Nobel Tip Kitabevi, 2003

47. G.Edward Morgan, Jr: Lokal anestezikler. Klinik Anesteziyoloji üçüncü

baski. Günes Kitabevi Ltd. 2004, Sf: 239

48. G. Edward Morgan, M.S. Mikhail. Klinik Anesteziyoloji. Nobel tip

Kitabevi, 2002. Syf 141-143.

49. Harris WH, Slater EM, Bell HM. Regional anesthesia by the intravenous

route. JAMA 1965; 194(12): 105-108

48

50. Hartmannsgruber MW, Silverman DG, Halaszynski TM, Bobart V, Brull

SJ, Wilkerson C, Loepke AW, Atanassoff PG. Comparison of ropivacaine

0.2% and lidocaine 0.5% for intravenous regional anesthesia in

volunteers. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):727-31.

51. Heath ML. Deaths after intravenous regional anaesthesia. Br Med J (Clin

Res Ed). 1982 Oct 2;285(6346):913-4.

52. Heavner JE, Leinonen L, Haasio J, Kytta J, Rosenberg PH. Interaction of

lidocaine and hypothermia in Bier blocks in volunteers. Anesth Analg.

1989 Jul;69(1):53-9.

53. Henderson CL, Warriner B, McEwen JA, Merrick PM. A North

American Survey of IVRA. Anesth Analg 85:858-63, 1997.

54. Hilgenhurst G. The Bier block after 80 years: a historical review. Reg

Anesth. 1990 Jan-Feb;15(1):2-5.

55. Himmelseher S, Ziegler-Pithamitsis D, Argiriadou H, Martin J, Jelen-

Esselborn S, Kochs E. Small-dose S(+)-ketamine reduces postoperative

pain when applied with ropivacaine in epidural anesthesia for total knee

arthroplasty. Anesth Analg. 2001 May;92(5):1290-5.

56. Hoffmann V, Vercauteren M, Van Steenberge A, Adriaensen H.

Intravenous regional anesthesia. Evaluation of 4 different additives to

prilocaine. Acta Anaesthesiol Belg. 1997;48(2):71-6.

57. Holmes CM. Intraveneus regional ana lgesia. A useful method of

producing analgesia of thelimbs. Lancet. 1963 Feb 2;1:245-7.

58. Holmes CM. Intravenous regional blockade. In:Neural Blockade in

Clinical Anesthesia and Management of Pain (Cousins MJ, Bridenbough

PO, eds). Lippincott-Raven Publishers, 3nd edition, Philadelphia,

1998:395-409.

59. Juliano PJ, Mazur JM, Cummings RJ, McCluskey WP. Low-dose

lidocaine intravenous regional anesthesia for forearm fractures in

children.

J Pediatr Orthop. 1992 Sep-Oct;12(5):633-5.

60. Kircha S, Barsa J, Fink BR. Potentiation of nerve block in vivo by

physiological adjuvants in the solution. Br J Anaesth. 1983

Jun;55(6):549-53.

49

61. Lillie PE, Glynn CJ, Fenwick DG. Site of action of intravenous regional

anesthesia. Anesthesiology. 1984 Nov;61(5):507-10.

62. Lurie SD, Reuben SS, Gibson CS, Deluca PA, Maciolek HA. Effect of

clonidine on upper extremity tourniquet pain in healthy volunteers.

Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 502-505.

63. Mabee JR, Shean C, Orlinsky M, Androy L, Carter V. The effects of

stimulated Bier block IVRA on intracompartmental tissue pressure. Acta

Anaesthesiol Scand 1997; 41: 208-213.

64. McCartney CJL, Murphy DB, Iagounova A, Chan VWS. Intravenous

ropivacaine bolus is a reliable marker of intravascular injection in

premedicated healthy volunteers. Can J Anesth 2003;50:795–800.

65. McKeown DW, Scott DB. Influence of the addition of potassium to 0.5%

prilocaine solution during I.V. regional anaesthesia. Br J Anaesth. 1984

Oct;56(10):1167-70.

66. Miller RD, Strichartz GR, Berde CB: Local anesthetics. In: Anesthesia.

4th ed.: Miller RD. Churchill Livingstone, New York, 1994, pp:489-521.

67. Misiolek HD, Kucia HJ, Knapik P, Werszner MM, Karpe JW, Gumprecht

J. Brachial plexus block with ropivacaine and bupivacaine for the

formation of arteriovenous fistula in patients with end-stage renal failure.

Eur J Anaesthesiol. 2005 Jun;22(6):473-5.

68. Moore DC, Thompson EG, Crawford RD. Long-acting local anesthetic

dugs and convulsions with hypoxia and acidosis. Anesthesiology 1982;

56(3): 230-232.

69. Morgan GE, Mikhail MS. Anaesthetic complications. In: Clinical

Anesthesiology. Appleton and Lange, 2nd edition, Stamford, 1996: 755-

765.

70. M. Heinrich, V. Wetzstein, O.J. Muensterer, et al. Conscious sedation:

Off- label use of rectal S(+)-ketamine and midazolam for wound dressing

changes in pediatric heat injuries: Eur J Pediatr Surg 14:235-239,

(August), 2004

71. Oldroyd GJ, Tham EJ, Power I. An investigation of the local anaesthetic

effects of pethidine in volunteers. Anaesthesia. 1994 Jun;49(6):503-6.

50

72. Passariello M, Almenrader N, Canneti A, Rubeo L, Haiberger R,

Pietropaoli P. Caudal analgesia in children: S(+)-ketamine vs S(+)-

ketamine plus clonidine. Paediatr Anaesth. 2004 Oct;14(10):851-5.

73. Patel D, Janardhan Y, Merai B, Robalino J, Shevde K. Comparison of

intrathecal meperidine and lidocaine in endoscopic urological procedures.

Can J Anaesth. 1990 Jul;37(5):567-70.

74. Peng PW, Coleman MM, McCartney CJ, Krone S, Chan VW, Kaszas Z,

Vucemilo I. Comparison of anesthetic effect between 0.375% ropivacaine

versus 0.5% lidocaine in forearm intravenous regional anesthesia. Reg

Anesth Pain Med. 2002 Nov-Dec;27(6):595-9.

75. Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. Analgesic efficacy of

peripheral opioids (all except intra-articular): a qualitative systematic

review of randomised controlled trials. Pain. 1997 Sep;72(3):309-18.

76. Power I, Hons BSC, Anaes FC, Wildsmith JAW. The effect of fentanyl,

meperidine and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth.

1991 Jul-Aug;16(4):204-8.

77. Raj PP, Garcia CE, Burleson JW, Jenkins MT. The site of action of

intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1972 Sep-Oct;51(5):776-

86.

78. Rawal N, Hallen J, Amillon A, Hellstrand P. Improvement in i.v. regional

anaesthesia by re exsanguination before surgery. Br J Anaesth 1993; 70:

280-285.

79. Reisli R, Çelik J at all. The effects of adding diphenhydramine to

lidokaine in intravenous regional anesthesia. ESRA kitapçigi, 2001

80. Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional

anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg. 1995

Jul;81(1):110-3.

81. Reuben SS, Steinberg RB, Lurie SD, Gibson CS. A dose-response study

of intravenous regional anesthesia with meperidine. Anesth Analg. 1999

Apr;88(4):831-5.

82. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL, Klatt ML. Intravenous regional

anaesthesia using lidocaine and clonidine. Anesthesiology 1999; 91: 654-

658.

51

83. Rosenberg PH. Intravenous regional anesthesia: nerve block by multiple

mechanisms. Reg Anesth. 1993 Jan-Feb;18(1):1-5.

84. Rosenberg PH, Heavner JE. Multiple and complementary mechanisms

produce analgesia during intravenous regional anesthesia. Anesthesiology

62:840-842, 1985.

85. Rosenberg PH, Kalso EA, Tuominen MK, Linden HB. Acute bupivacaine

toxicity as a result of venous leakage under the tourniquet cuff during a

Bier block. Anesthesiology. 1983 Jan;58(1):95-8.

86. Rosenberg PH, Kytta J, Alila A. Absorption of bupivacaine, etidocaine,

lignocaine and ropivacaine into n-heptane, rat sciatic nerve, and human

extradural and subcutaneous fat. Br J Anaesth. 1986 Mar;58(3):310-4.

87. Saito M, Okutomi T, Kanai Y, Mochizuki J, Tani A, Amano K, Hoka S.

Patient-controlled epidural analgesia during labor using ropivacaine and

fentanyl provides better maternal satisfaction with less local anesthetic

requirement. J Anesth. 2005;19(3):208-12.

88. Sandler AN, Arlander E, Finucane BT, et al. Pharmacokinetics of three

doses of epidural ropivacaine during hysterectomy and comparison with

bupivacaine. Can J Anaesth 1998;45:843–9.

89. Simon MAM, Gielen MJM, Alberink N, Vree TB, Egmond J. Intravenous

regional anesthesia with 0,5% articaine, 0,5% lidocaine or 0,5%

prilocaine. Regional Anesthesia 1997; 22: 29-34.

90. Sorbie C, Chacha P. Regional anaesthesia by intravenous route. Br Med J

1965; 957-960.

91. Stereoselective pharmacokinetics of ketamine: R(- )-ketamine inhibits the

elimination of S(+)-ketamine. Clinical Pharmacology & Therapeutics,

Volume 70, Issue 5, November 2001, Pages 431-438

92. Strichartz GR, Covino BG. Local Anesthetics. In: Anesthesia, Miller RD

(ed), Churchill Livingstone Inc, 1990; p454.

93. Subhedar DV, Gevirtz CM, Malik V, Pimental M. Intravenous Regional

Anesthesia: Prospective evaluation of %0.25 lidocaine with fentanyl and

rocuronium. Anesthesiology 85:A15, 1996

52

94. Sukhani R, Garcia CJ, Munhall RJ, Winnie AP, Rodvold KA. Lidocaine

disposition following intravenous regional anesthesia with diffrent

tourniquet deflation technics. Anesth Analg 1989; 68: 633-637

95. Togal T, Demirbilek S, Koroglu A, Yapici E, Ersoy O. Effects of S(+)

ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery

in elderly patients. Eur J Anaesthesiol. 2004 Mar;21(3):193-7.

96. Vree TB, Simon MAM, Gielen MJM, Booji LHDJ. Regional metabolism

of articaine in 10 patients undergoing intravenous regional anaesthesia

during day case surgery. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 29-34.

97. Young WS 3rd, Wamsley JK, Zarbin MA, Kuhar MJ. Opioid receptors

undergo axonal flow. Science. 1980 Oct 3;210(4465):76-8.