Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet ... · ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir. Anestezi indüksiyonu çeşitli

Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI

1

İçindekiler

ANESTEZİYE GİRİŞ ......................................................................................................... 3

ANESTEZİ RİSKİNİN BELİRLENMESİ .......................................................................................................................................................... 3 SIVI VE GIDA ALIMININ SINIRLANDIRILMASI ............................................................................................................................................ 4 PREMEDİKASYON ........................................................................................................................................................................................ 4

GENEL ANESTEZİ ........................................................................................................... 8

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU ............................................................................................................................................................................ 8 ANESTEZİ İDAMESİ ................................................................................................................................................................................... 10 AYILMA DÖNEMİ VE EKSTÜBASYON YAKLAŞIMLARI ............................................................................................................................. 11 GENEL ANESTEZİDE KULLANILAN AJANLAR .......................................................................................................................................... 13 İDEAL BİR ANESTEZİK İLAÇTA ARANAN ÖZELLİKLER .......................................................................................................................... 13 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ ................................................................................................................................................................. 14 INTRAVENÖZ ANESTEZİKLER ................................................................................................................................................................... 20 KAS GEVŞETİCİLER .................................................................................................................................................................................. 25

HAVAYOLU YÖNETİMİ ................................................................................................... 29

HAVAYOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI .................................................................................................................................................. 30 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON .................................................................................................................................................................. 32 HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ZOR ENTÜBASYON DURUMU .............................................................................................. 32 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN UYGULANMASI .................................................................................................................................... 33 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN FİZYOPATOLOJİK ETKİLERİ .............................................................................................................. 35 ENTÜBASYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ........................................................................................................................................... 36 LARİNGEAL MASK AİRWAY (LMA) VE UYGULANMASI .......................................................................................................................... 38

SIVI VE KAN ÜRÜNLERİ ................................................................................................. 40

KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR .................................................................................................................................................................. 41 KOLLOİD SOLÜSYONLAR .......................................................................................................................................................................... 42 VENÖZ KANÜLLER VE ÖLÇÜLERİ ............................................................................................................................................................ 43 KAN TRANSFÜZYONU ............................................................................................................................................................................... 43 SIVI VE KAN TEDAVİSİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ ........................................................................................................................... 43 KAN ÜRÜNLERİ ......................................................................................................................................................................................... 44

BÖLGESEL ANESTEZİ ..................................................................................................... 45

RIVA ( REJYONEL INTRAVENÖZ ANESTEZİ ) .......................................................................................................................................... 45 SPİNAL ANESTEZİ ..................................................................................................................................................................................... 46 EPİDURAL ANESTEZİ ................................................................................................................................................................................ 48 BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ PRENSİPLERİ ...................................................................................................................... 50

ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ........................................................................................ 54

MİDE İÇERİĞİ ASPİRASYONUNUN TEDAVİSİ ............................................................................................................................................. 55 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMLE İLGİLİ BAŞLICA KOMPLİKASYONLAR.................................................................................................... 56 MEKANİK HATA VE YETERSİZLİKLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ...................................................................................................... 57 DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ ...................................................................................................................................... 58 LARİNGOSPAZM ........................................................................................................................................................................................ 58 BRONSKOSPAZM ....................................................................................................................................................................................... 61 MALİGN HİPERTERMİ............................................................................................................................................................................... 62

ANESTEZİDE ÖZEL YAKLAŞIMLAR ...................................................................................... 64

TOK HASTAYA YAKLAŞIM ........................................................................................................................................................................ 64 PEDİATRİK HASTALARA YAKLAŞIM ........................................................................................................................................................ 65 ALERJİK REAKSİYONLARDA HASTAYA YAKLAŞIM ................................................................................................................................ 66

CERRAHİYE ÖZEL ANESTEZİK YAKLAŞIMLAR ......................................................................... 70

KALP VE DAMAR CERRAHİSİNDE ANESTEZİ ........................................................................................................................................... 70 PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE ANESTEZİ ............................................................................................................................ 80 ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ ...................................................................................................................................................... 82 KBB GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ............................................................................................................................................................ 86 OBSTETRİK CERRAHİDE ANESTEZİ ......................................................................................................................................................... 97 PEDİATRİK CERRAHİDE ANESTEZİ ........................................................................................................................................................ 102 TRAVMA-YANIK VE ANESTEZİ ............................................................................................................................................................... 127 TRANSPLANTASYON GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ................................................................................................................................. 144

ANESTEZİDE SIVI TEDAVİSİ,HESAPLAMALAR VE TEMEL İLKELER ............................................... 146

İLAÇ HESAPLAMALARI................................................................................................... 152


2

Başlarken …

Değerli meslektaşım;

Piyasada birçok geniş kaynak yer almasına rağmen, özellikle anestezi

teknisyen ve teknikerlerine yönelik spesifik kaynakların azlığı;

yapılan uygulamalarla ilgili temel hususları barındıran sade bir kaynak

açığını işaret etmektedir. Bu düşünce ile 2010 yılında ‘Teorik Bilgiler

El Kitapçığı’ adı altında elinizde bulunan kitapçığın ilk halini

oluşturdum. Ancak geçen süreçte uygulamalarda oluşan bazı

değişimler, yeni teknikler, terkedilen alışkanlıklar paralelinde 2013

yılında bu kitapçığı güncelleme kararı alarak elinizdeki kılavuzu

ortaya çıkarmış oldum.

Anestezide pratik kadar, neyin ne için yapıldığının farkında

olunmasını sağlayacak teorik bilgi de çok önemlidir. Özel anlarda, acil

kararlar almamız gerekirken bu kararları sağlam temellere

dayandırabilmek adına ‘sürekli mesleki gelişim’ kaçınılmazdır.

Hazırladığım bu kılavuzun uygulamalarınızda ufacık da olsa bir ışık

tutabilmesi, beni ziyadesiyle memnun edecektir.

Her zaman söylediğim gibi ;

‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak

travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal

güçtür.’

Gücünüzün hiç tükenmemesi, aksine her daim artması dileklerimle.

Ahmet Emre AZAKLI

Anestezi Teknikeri


3

Anesteziye Giriş Anestezi alacak bir hastanın anestezi uzmanı tarafından görülmesi, ayrıntılı olarak fizik muayene ve tetkiklerle değerlendirilmesi preoperatif dönemin önemli bir unsurudur. Anestezi uzmanı (yokluğunda anestezi teknikeri) hastayı en az 1 gün önce görmelidir. Bu görüşmede anestezi riski belirlenmeli, anestezik yöntem ve ilaçlara karar verilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalıdır. Hastaya ameliyat öncesi dönemde kendi iyiliği için uyması gereken öneriler tekrarlanmalı, anestezi yönetimi planı son şeklini almalıdır.

Anestezi Riskinin Belirlenmesi Anestezi riskinin belirlenmesinde en sık kullanılan uygulama Amerikan Anesteziyoloji Derneği tarafından 1961 yılında ortaya konan ve benimsenen uygulamadır. Bu uygulamada hasta genel durumu ve risklere göre sınıflandırılır: ASA I : Herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, cerrahi dışında problem taşımayan hastalar bu grupta değerlendirilir. ASA II : Hafif sistemik soruna sahip olan hastalar bu grupta değerlendirilir. Bu sorun cerrahi nedene bağlı olabilir ya da cerrahi nedenden bağımsız da olabilir. Örneğin anemisi olan hastalar bu gruba dahil edilebilir. ASA III : Hastanın aktivitesinde sınırlanma vardır ancak bu sınırlanma tam anlamıyla güçsüz bırakacak durumda değildir. Hipovolemisi olan bir hasta da bu gruba örnek gösterilebilir. ASA IV : Hayatı tehdit eden ve güçsüz bırakan hastalığa sahip hastalar bu gruba dahildir. Böbrek yetmezliği olan hastalar örnek gösterilebilir. ASA V : Cerrahi uygulansa da uygulanmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, cerrahinin son ümit olarak uygulandığı hastalar bu gruba girmektedir. ASA VI : Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir.


4

Ayrıca ASA E olarak adlandırılan bir gruba acil koşullarda alınan hastalar dahildir.

Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması Ameliyata girecek hastaların bir süre önceden aç kalması istenir. Bu isteğin altında yatan temel nokta gastrik içeriğinin aspirasyonunun engellenmeye çalışılmasıdır. Bu süre sağlık profesyonellerince iyi ayarlanmalıdır. Eğer hasta normalden uzun süre aç ve susuz bırakılırsa mide sıvısı volümü artacaktır. Mide sıvısı volümünün artmasıyla pH düşecek, sonucunda asitlik artacaktır. Bu durumda yine bir aspirasyon riski oluşacak, hastanın aç-susuz bırakılmasının anestezi ekibine olumlu bir geri dönüşü olmayacaktır. Gereğinden fazla aç ve susuz bırakmanın olumsuz etkisine hipoglisemi ve açlık hissinin yarattığı rahatsızlık da eklendiğinde problemler belirginleşecektir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda geniş kaynaklarda yer alan tavsiyelere göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Erişkin hastalarda ise açlık süresi ortalama 6-8 saat olarak bildirilmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlanması konusunda hastalar mutlaka iyi bir şekilde aydınlatılmalı, ameliyathaneye gelen hastanın aç ve susuz kalma süresi mutlaka anestezi ekibi tarafından sorgulanmalıdır.

Premedikasyon Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve anestezi uygulama dönemlerinde avantajlar sağlama yönünden oldukça önemli bir uygulamadır. Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır. Bunun yanında metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak, amnezi sağlamak, ajanların ve girişimlerin istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını engellemek, analjezi sağlamak, aspirasyon riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve kusmayı önlemek gibi avantajları vardır.


5

Premedikasyonda kullanılan çeşitli ajanlar vardır. Bu ajanlar narkotik analjezikler, antikolinerjikler, sedatifler, trankilizanlar, hipnotikler ve antiemetikler olarak sayılabilir. Benzodiazepinler anksiyeteyi gidermek ve sedasyon sağlamak için sıkça tercih edilen ajanlardır. Heyecan ve endişenin giderilmesinde mevcut ilaçlar arasında en iyileri olduğu söylenebilir. Bu etkilerinin yanında amnezi yapma, antikonvülzif ve kas gevşetici etkileri de bulunmaktadır. Bu sebeple premedikasyonda ciddi anlamda yararlı ajanlardır. Benzodiazepinler grubunun üyeleri diazepam, lorazepam, midazolam ve flunitrazepam’dır. Diazepam IM olarak 5-10 mg dozda verilebilmektedir. Ancak suda çözünürlüğü az olduğundan IM enjeksiyonda ağrıya ve IV enjeksiyonda tromboflebite yol açabilir. Bu sebeple oral yolla verilmesinde de bir sakınca yoktur. Lorazepam oral ya da IM 2-4 mg verilir. Flunitrazepam oral ya da IM 1-2 mg dozda verilir. Midazolam günümüzde en yaygın olarak kullanılan benzodiazepindir. Sedatif ve anksiyolitik etkisi diazepamın iki katıdır. Hızlı etkilidir ve postoperatif yan etkileri azdır. Midazolam hastalara 0.1 mg/kg IM, 0.05 mg/kg IV veya oral olarak 0.1-0.2 mg/kg dozda verilebilir. Benzodiazepin antagonisti Flumazenil’dir. (Anexate) Anexate 5 ml’lik ampullerde toplam 0,5 mg olarak bulunur. Her bir cc’de 0,1 mg Flumazenil vardır. Başlangıç dozu olarak IV olarak 0,2 mg Anexate 15 saniyelik bir süre içerisinde uygulanır. Hastanın yanıtına göre, 1’er cc’lik eklemelerle istenen klinik tablo elde edilmeye çalışılır. Hızlı uygulandığında derin bradikardi yapma özelliği olan bir antidot olduğundan, uygulama esnasında agresif tutumlardan sakınmak gerekir. Hastada etkinin bitmesiyle yine titrasyonlar tekrar edilebilir. Bazı narkotikler de premedikasyonda kullanılmaktadır. Morfin : Tüm opioidlerde olduğu gibi Morfin’in de solunum depresyonu yapma etkisi vardır. Bu sebeple uygulamada çok dikkatli olmak gerekir. Morfin, bulantı ve kusmaya yol açabilir. Bunun yanında kafa içi basıncının fazla olduğu hastalarda ve beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmez. Morfin uygulanan hastalarda uyanmanın geç olacağı, hipotansif olabileceği ve bulantı-kusmanın fazla olabileceği mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır. Morfin hastalara 0.15 mg/kg IV veya 10 mg SC verilebilir.


6

Dolantin : Dolantin, postoperatif analjezide daha sık kullanılan bir ajandır. Hastalarda hipotansiyon, terleme, taşikardi, baş dönmesi ve kusma etkisi olabildiği bildirilmiştir. Uygulama dozu olarak genellikle IM 50-100 mg verilebilir. Premedikasyonda narkotik olarak Fentanyl de 0.05-0.10 mg IM olarak uygulanabilmektedir. Ancak etki süresinin diğerlerinden kısa olması kullanımını seyrekleştirmekte, daha çok genel anestezi indüksiyonunda narkotik analjezik olarak kullanımı uygun görülmektedir. Antikolinerjikler’den anestezi uygulamalarında sık başvurduğumuz ajan Atropin’dir. Atropin, premedikasyonda IM olarak 0.4-0.6 mg uygulanabilir. Bilinen en önemli etkisi sekresyonları azaltmak olan Atropin, hipotansiyon ve bradikardiyi önlemekte de iyi bir ajandır. Vagolitik etkisi bronş spazmını da önler. Kesinlikle ateşli hastalara uygulanmamalıdır. Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar da premedikasyonda önemli yere sahiptir. Bu ilaçları gerek midesinin dolu olma ihtimali bulunan acil vakalarda, gerek aspirasyon riskinin yüksek olduğu özel hastalarda (gebeler, bilinci bulanık hastalar, diyabetik hastalar, şişman hastalar, karaciğer hastaları, travma olguları vb.) kullanmak gerekebilir. Mide volümünü ve asitliğini düzenlemeye yönelik kullanılabilecek ajanlar antiasitler, antikolinerjikler, gastrokinetik ilaçlar ve H2 reseptör blokerleridir. Mide asidinin nötralizasyonu için 15 mL magnezyum trisilikat (suspansiyon) veya tercihen 0.3 M sodyum sitrat (berrak sıvı) anestezi indüksiyonundan 15-20 dk önce verilebilir. Midenin boşalması için verilen metoklopramid (10 mg) oral yolla 30-60 dk, IV yolla 1-3 dk içinde etkili olur. Antiemetik etkisi belirgin değildir. Histamin H2 reseptör blokerleri gastrik asit yapımını azaltarak mide pH’sını yükseltirler. Ameliyattan önceki gece ve ameliyat sabahı olmak üzere iki doz halinde ve parenteral uygulanmaları daha iyidir. Simetidin (150-300 mg) ve ranitidin (50-100 mg) parenteral yolla 1 saat içinde pH’yı yükseltir. Ancak simetidinin anestezik ilaçların etkisini uzatmak, aritmi, hipotansiyon, santral sinir sistemi depresyonu gibi yan etkileri vardır. Buna karşın ranitidin daha potent, daha spesifik ve daha uzun etkili olup yan etkileri daha azdır. Oral yolla simetidin 200-400 mg, ranitidin 100-200 mg verilebilir.


7

Premedikasyon Uygulamasında Bazı Önemli Hususlar Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir. Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur. Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir. Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır. Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır. Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir. Premedikasyon uygulamaları, daha çok uzman hekimlerin inisiyatifinde olsa da; uzman hekim bulunmayan merkezlerde anestezi teknikerlerinin yönlendirmeleri söz konusu olabilecektir.


8

Genel Anestezi Genel anestezi; tam bir duyusuzluk ve hissizlik sağlayan, geçici bilinç kaybı, refleks-aktivite azalması, kas gevşemesi, stabil vital bulgularla seyretmesi gereken geçici değişikliklerdir. Sırasıyla kortikal ve psişik merkezler, subkortikal merkezler, bazal ganglionlar ve serebellum, spinal kord ve son olarak medüller merkezler etkilenir. Bu etkilenme inici bir depresyon tablosu şeklindedir. Genel anestezi uygulaması temel olarak 3 dönemden oluşmaktadır:

1. Anestezi indüksiyonu 2. Anestezi idamesi 3. Anestezinin sonlandırılması

Anestezi İndüksiyonu İndüksiyon dönemi, anestezi uygulama dönemleri arasında oldukça önemli bir yere sahiptir. Bunun sebebi kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde meydana gelen değişikliklerdir. Bu değişiklikler bazı teknik ve tedbirlerle olabildiğince minimalize edilmeli ve kontrol altında tutulmalıdır. Ayrıca indüksiyon dönemi hastanın hatırlayacağı tek dönemdir. Bu sebeple hasta için en kolay şekilde geçmesi hedef edinilmelidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin bu aşamada en fazla dikkat etmesi gereken noktalar malzemelerin tam olarak hazır bulunması, anestezi makinesinin kontrol edilmiş olması ve acil durumda kullanılması gereken ilaç malzemelerin kolay ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir. Anestezi indüksiyonu çeşitli şekillerde uygulanabilmektedir: IV İndüksiyon En yaygın uygulamadır. IV ajanla indüksiyonu gerçekleştirmek, ardından inhalasyon ajanına ya da damar yolundan idame anestezik ve narkotik ilaçlara geçmek şeklinde bir yol izlenir. Her hastanın ilaç gereksiniminin farklı olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. IV yapılan enjeksiyonlar daima yavaş olmalıdır. Bunun sebebi, yavaşlığın oluşabilecek solunum ve dolaşım depresyonunu azaltmasıdır. Bunun yanında damar yolundan verilen bir ilaç ya da sıvıyı geri almak söz konusu değildir. Her ilacın antagonisti de bulunmamaktadır.


9

İnhalasyon İndüksiyonu

Küçük çocuklarda, şoktaki hastalarda, çok yaşlı olan ve damar yolu bulunması problemli hastalarda kullanılabilecek bir alternatif yoldur. Hastalarla işbirliği yapmak zorunludur. Çocuklarda balon şişireceğiz şeklindeki telkin yolu, erişkin hastalarda güzel nefes alma şeklinde olabilir. Uygulanacak ajanın keskin kokulu olmaması şarttır. Örnek olarak bu yöntemde en sık hoş kokusu ve irritan olmayışı nedeniyle sevofluran kullanılmaktadır. İzofluran ise keskin kokusu nedeniyle tercih edilmemektedir. İnhalasyon indüksiyonunun soluk tutma, laringeal spazm, tükrük sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. Ayrıca aspirasyon riskinin çok yüksek düzeyde olduğu da hatırda tutulmalıdır. Erişkin ya da çocuk, bir hastaya IV indüksiyon yapma şansı mevcutsa kesinlikle ilk seçenek inhalasyon indüksiyonu olmamalıdır. İnhalasyon İndüksiyonunu Hızlandıran Etkenler

1. Ajanın inspiratuvar yoğunluğu 2. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı (Ventilasyon ve serebral

kan akımını artırarak etkili olur.) 3. Kontrole ve istemli hiperventilasyon 4. Şok , dehidratasyon 5. Yaş (Yaşlılarda dolaşımın vital organlara yönelmesi,bebeklerde kardiyak

output ve alveolar ventilasyonun yüksekliği) 6. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri

İnhalasyon İndüksiyonunu Yavaşlatan Etkenler

1. Solunum yolu obstrüksiyonu, laringospazm, bronşial sekresyonlar, soluk tutma,öksürük,amfizem

2. İlaçlara bağlı dolaşım depresyonu 3. Anksiyete,tirotoksikoz,şişmanlık 4. Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar ve çocuklar (Vital olmayan organların

dolaşımının artması)


10

Anestezi İdamesi İdame dönemi yeterli anestezi derinliğinin oluştuğu zaman diliminden, cerrahinin bitişine dek süren zaman dilimidir. Bu zaman diliminde hasta mutlaka her yönden izlenmeli, stabilizasyonu sağlayacak tedavi ve işlemler anestezi teknikeri tarafından uygulanmalıdır. Anestezi derinliği korunmalı, homeostazis sürdürülmelidir. İzlenen temel parametreler

1. EKG 2. Oksijen saturasyonu 3. Kan basıncı 4. Volüm 5. Koagülasyon durumu 6. Vücut sıcaklığı 7. ETCO2

Genelde büyük kanamalar beklenmeyen, standart cerrahiler uygulanacak hastalara noninvaziv denilen girişimsel olmayan monitorizasyon yöntemi uygulanır. İnvaziv yani girişimsel olan monitorizasyon yöntemleri de çok ufak yaştaki ya da çok ileri yaştaki hastalarda, çok ciddi kanamaların olabileceği beklenen hastalarda ya da cerrahinin gerçekten çok uzun süreceği ve hemodinaminin de ciddi anlamda tehdite uğradığı olgularda uygulanabilmektedir. İnvaziv monitorizasyon uygulamasında anlık vital bulgular monitörlere yansımaktadır. İdame esnasında ETCO2 çıkışının görülmesi solunumsal açıdan ciddi veriler sağlamaktadır. Çıkışın görülmediği durumlarda tüp trakeada değil demektir. End tidal karbondioksit çıkışı çok düşükse hiperventilasyon, çok yüksekse hipoventilasyon durumlarından şüphe etmek gerekir. Bu durumda tidal volüm ve solunum sayısı gibi faktörlerin gözden geçirilmesi gerekir. Eski yıllarda kilo başına 10-12 ml tidal volümler kullanılırmış. Daha sonra anlaşılmış ki, tidal volüm kilo başına 10 ml’in altına indirildiğinde(bir erişkinde ortalama total 500 ml kadar) mevcut gaz akımı her iki akciğere de daha uniform bir dağılım sağlamaktadır. Bu sebeple çok ciddi tidal volümlerden kaçınmak


11

gerekir. Bu havanın hapsolmasında iyi bir önleyici olmaktadır. Solunum sayısı da 8-14 aralığında hastaya uygun şekilde düzenlenmelidir. End tidal karbondioksitin 35-40 aralığında tutulması ideal olarak bildirilmekte, bu değer tidal volüm ve solunum sayısının belirlenmesine ışık tutabilmektedir.

Ayılma Dönemi ve Ekstübasyon Yaklaşımları Cerrahi girişimin sonunda anestezik gazların kesilmesi ve %100 oksijen ile hastanın ventile edilmesi ayılma dönemini ifade eder. Ekstübasyon, en az entübasyon kadar hayati bir işlem olup parametrelerin değerlendirilmesi ve hastanın stabilizasyonuyla kombine olarak yapılması gerekir. En az indüksiyon safhası kadar öneme sahip olan bir dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda korunduğu, postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm, bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi, titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar doğurabilmektedir. Hastayı uyandırma işlemi, anestezide aslında en önemli dönemdir. Sakin ve titiz çalışmak sorunları büyük ölçüde önler. Herşeyden önce (yapıldıysa) yapılan kas gevşeticinin etki süresini dolup dolmadığı sorusunun cevap bulması gerekir. Süresi dolmadıysa tüm anestezikleri kesmek son derece vahşi bir yaklaşım olur. Çünkü hasta uyanır ancak motor refleksler önlendiğinden cevap veremez. O esnada yaşadığı sıkıntı öyle büyük bir hal alabilir ki, panik nedenli kalp ritmlerinde dahi ölümcül olabilecek değişiklikler oluşabilir. Uyandırdırılan hastada herşeyden önce kas gevşetici etkenli bir hareketsizlik olmadığını kesin olarak bilmek gerekir. Hastalarda idame genelde gazlarla ya da sadece iv anesteziklerin damaryolundan sürekli verilmesiyle (Total İntravenöz Anestezi-TIVA) sağlanır. TIVA uygulanan hastalarda ilaçların yavaş yavaş kesilmesi gerekir. Bu süreçte bir yandan balonla efora bakılır, refleks aktivite değerlendirilir. Balonda ufak kıpırdanmalarla karakterize spontan solunum görüldüğünde hastanın net olarak gözlerini açmasını beklemeye gerek yoktur. Çok kaliteli bir oral aspirasyonu takiben, baş hiperekstansiyona alınır ve tüp tek hamlede, nazikçe çekilir. Hatta derin sayılabilecek durumlarda ekstübe edilen hastalar için önceden uygulanan


12

antikolinerjik ajan (atropin) çok önemlidir. Bu da sekresyonları azaltır ve rahat bir çalışma sahası sağlamış olur, spazmodik durumlar engeller. Gaz ile uyutulan hastalarda uygulanabilen ve kaynaklarda yer aldığı pek görülmeyen özel bir teknik vardır. İnhalasyon anestezikleri tam olarak kesilmez, bu esnada efektif spontan solunumu getirmek amaçlı karbondioksit uyarımı yapılır. Yani solunum sayısını azaltıp karbondioksiti artırarak hastanın spontan solunum gerçekleştirmesi beklenir. İnhalasyon anestezikleri eşliğinde hasta hem uyur, hem de rahat solumaya başlar. İşte bu esnada oral aspirasyon yapılır, tüp tek hamlede kibarca çekilir ve 1 saniye geciktirmeden baş ekstansiyona alınır. Tüm gazlar kapatılıp 3 dakika %100 oksijen varlığında hiperekstansiyonda beklenir. Bu esnada anormal bir durum olmadıkça asla oral aspirasyon yapılmaz, yapılması durumunda spazm beklenir. 3 dakikanın sonunda hastayı uyarılmaya başlanır ve yüksek ihtimalle de rahat şekilde uyanır. Yani anestezist hastayı derinken ekstübe etmiş, tüpten kurtarmış olur. Bu teknikte dikkatli biçimde herşeyi sırasıyla uygulamak gerekir. Uygun yaklaşımla, ayılma dönemi spazmları büyük ihtimalle engellenmiş olacaktır. Bazı anestezistler hastaların iyice uyandığında ekstübe edilmesi gerektiğini savunur. Bu teknikte ise gazlar komple kapatılır. Balonda ufak kıpırdanmalar görüldüğünde reverse ( atropin+neostigmine ) uygulanır. Spontan solunum geldiğinde hastaya seslenilir, bu esnada da oral aspirasyon yapılır. Spontan solunum iyice kuvvetlendiğinde ve hasta tepki verdiğinde tüp tek hamlede çekilir. Bu esnada hemen oral aspirasyon yapılmalı ve %100 oksijen uygulanmalıdır. Yine de diğer tekniğe oranla bu teknikte her zaman spazma girme ihtimali daha fazladır. Uyandırılan hastanın solunum ve oksijenasyonunun yeterli olduğu, kardiyovasküler bulgularının stabil olduğu görüldüğünde ayılma odasına transfer yapılabilir. Bu dönemde bazı hastalarda havayolu obstrüksiyonu , hipoksi , hiperkapni ve aspirasyon gibi hayatı tehdit edici durumlar olabilir. Hastanın vücudunda hala önemli oranda anestezik maddenin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. Hastanın bilinci ve koruyucu refleksleri tam olarak geri döndüğünde odasına/yoğun bakım ünitesine transferine izin verilebilir. Bu da ortalama 20 dakikalık bir sürece tekabül etmektedir.


13

Genel Anestezide Kullanılan Ajanlar İdeal Bir Anestezik İlaçta Aranan Özellikler

Hızlı ve kısa etkili olmalıdır. Enjeksiyonu ağrısız olmalıdır. Histamin salınımına sebep olmamalıdır. İnhalasyon yoluyla uygulanacaksa kesakin kokulu ve irritan olmamalıdır. Yanıcı ve patlayıcı özellikte olmamalıdır. Metabolize olmamalıdır. Toksik etkili olmamalıdır. Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini minimal düzeyde

etkilemelidir. Serebral kan akımı ve metabolizmayı azaltmalıdır. Analjezik ve kas gevşetici etkisi olmalıdır. İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalıdır. Bizlere olumsuz etkileri olmamalıdır. Elde edilmesi kolay olmalıdır. Ekonomik olmalıdır.

Hala ideal anestezik arayışları sürmektedir.


14

İnhalasyon Anestezikleri Gaz halde olanlar; dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, azot protoksit ve ksenondur. Günümüzde bunlardan yalnızca azot protoksiti kullanıyoruz. Sıvı halde olanlar; halotan, enfluran, metoksifluran, izofluran, sevofluran ve desflurandır. Sıvı halde olan inhalasyon anesteziklerine volatil anestezikler de denmektedir. Minimum Alveoler Konsantrasyon (MAC) İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu MAC ile ifade edilmektedir. 1 MAC, 1 atm basınç altında hayvan ve insanların %50’sinde ağrılı bir uyarana karşı hareket şeklindeki bir yanıtı engellemek için gerekli olan inhalasyon anestezik konsantrasyonudur. MAC değeri birçok sebepten etkilenebilir.

Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin

Halotan 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75 Sevofluran 3,2 3,2 2,5 2,0

İzofluran 1,60 1.8-1.9 1,3-1,6 1,2 Desfluran 8-9 9-10 7-8 6,0

( Ajanların yaklaşık MAC değerleri ) MAC Değerini Azaltan Faktörler İnhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı Hiponatremi Opioidler Barbitüratlar Benzodiazepinler Kalsiyum-kanal blokerleri Akut alkol intoksikasyonu Gebelik Yüksek yaş Hipotermi/Hipertermi Antihipertansifler


15

MAC Değerini Artıran Faktörler Kronik alkolizm Amfetamin Efedrin Kokain

MAC Değerini Etkilemeyen Faktörler Hipokarbi ve hiperkarbi Metabolik asidoz veya alkaloz Cinsiyet Anestezi süresi Tiroid fonksiyonu Hiperkalemi

İnhalasyon Anesteziklerinin Etki Mekanizması İnhalasyon anestezikleri beyinde belli bir konsantrasyona ulaştıklarında anestezi meydana getirirler. Öncelikle bir buhar basıncı oluşturarak alveollere, alveollerden kana ve sistemik dolaşımla esas organ beyne ulaşırlar. Beyinde belli konsantrasyon yani belli bir parsiyel basınç oluştuğunda anestezik etki oluşur. Oluşan anestezinin derinliğini gösteren en iyi parametre oluşan bu parsiyel alveoler basınçtır. Bu basınç şu etkenlerden etkilenebilir : İnspire edilen gaz konsantrasyonu Alveoler ventilasyon Fonksiyonel rezidüel kapasite Anesteziklerin alveollerden kana ve daha sonra dokuya geçişi

Azot Protoksit (N2O)

1. Renksiz, kokusuz, anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır. 2. Volatil anesteziklerin aksine oda ısısında gaz haldedir. 3. Kan:Gaz partisyon katsayısı düşük olduğundan alınımı ve eliminasyonu

diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha hızlıdır. 4. Vücuttan atılımı ekshalasyon yoluyla olmaktadır.


16

5. Analjezik özelliği vardır ancak anestezik etkisi zayıftır. 6. MAC değeri yüksektir, uygulamada diğer anesteziklerle birlikte kullanılır. 7. Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini artırır. 8. Renal ve hepatik kan akımını azaltır. 9. Bulantı ve kusmaya sebep olabilir. 10. ICP’de hafif yükselmeye sebep olur. BOS hacmini artırır. 11. Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz. 12. Erişkinlerde pulmoner vasküler direnci artırabilir. 13. Solunum sistemini deprese eder, ancak bu etkisi diğer volatil ajanlara

göre zayıftır. 14. Takipne ve tidal volümde azalmaya sebep olur. 15. Kas gevşetici etkisi yoktur. 16. Hava içeren kapalı boşluklara diffüze olabilmektedir. Pnömotoraks,

tıkanmış orta kulak, barsak gazı, hava embolisi, pnömosefali durumlarında kullanılması durumunda bu bölgelerde gaz hacmini belirgin şekilde artırır. Mümkünse kaçınılmalıdır.

17. Uzun süren ameliyatlardaa endotrakeal tüpün kafının basıncını artırabilir, kafın rutin aralıklarla kontrol edilmesi gerekir.

18. Pulmoner hipertansiyon hastalarında kullanılmamalıdır. 19. N20 kesildikten sonra hastaya 5 dakika süre ile %100 O2 verilmelidir.

Azot protoksit hemodinamik parametrelere önemli düzeyde etkilerde bulunmaz. Ancak kendine ait bilinmesi mutlaka gerekli bariz özellikleri mevcuttur: a) Difüzyon hipoksisine sebep olmak b) B12 vitamini ile etkileşim kurmak c) Çekilme sendromuna yol açmak Azot protoksitin kapalı boşluklara diffüze olma özelliği, onun kullanım alanını sınırlamaktadır. Pnömotoraks, emboli gibi durumlarda kullanımı kontrendikedir. Laparoskopik cerrahide de kullanımı önerilmez. Azot protoksit, anestezi idamesi esnasında kanda yüksek konsantrasyonda ve yüksek parsiyel basınçta bulunur. Birden kesildiğinde hızla alveollere geçecektir. Bu durumda oksijenin yerini işgal ederek, hipoksiye sebep olacaktır. Bu olaya difüzyon hipoksisi diyoruz. Difüzyon hipoksisinin ortaya çıkmasını önlemenin tek yolu, ajanı vermeyi bıraktıktan sonra %100 oksijen ile hastanın en az üç dakika solutulmasıdır.


17

Uzun süre azotprotoksit kullanılan bir hastada, bu ajanın B12 vitamin düzeyinde düşüşe sebep olduğu bildirilmiştir. Ancak bu durum ajan kesildikten sonra ortalama 72 saat içinde tamamen düzelmektedir. Yine uzun süreli kullanım sonrası ajan kesildikten sonra hastaların bazılarında çekilme reaksiyonlarının görüldüğü bildirilmiştir. Hastada şiddetli üşüme, titreme, motor aktivitede olumsuzluklar gibi durumlarla karakterize bu reaksiyonların tedavisinde Dolantin gibi bazı narkotik analjezik ilaçların etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca subanestezik dozda azotprotoksitin, yavaş yavaş azaltılan dozlarda uygulanması da olumlu bir tedavi şekli olmaktadır. Halotan

1. Işıktan etkilenir, dolayısıyla renkli şişelerde bulundurulur. 2. Serebral kan akımını artırır. 3. ICP artışına sebep olur. Bu etki hiperventilasyon uygulanarak bir nebze

azaltılabilir. 4. Tüm volatil anestezikler gibi serebral aktivite ve metabolizmayı, oksijen

tüketimini azaltmaktadır. 5. Doza bağlı miyokardiyal depresyona ve bunun sonucu kan basıncında

düşmeye yol açar. Ayrıca sağ atriyal basıncını artırır. 6. Koroner vazodilatasyon yapar. 7. Sistemik kan basıncındaki düşme sonucu koroner kan akımı azalır. 8. Hepatik ve renal kan akımını azaltır. 9. Bradikardi ve aritmiye neden olabilir.(Sinoatriyal düğüm iletiminin

yavaşlamasıyla) 10. 1.5 mcgr/kg dozun üzerinde epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır. 11. Hızlı ve yüzeyel solunuma sebep olur. Bu durumda alveoler ventilasyon

düşerek PaCO2 ‘nin yükselmesine neden olur. 12. Havayolu reflekslerini baskılar, bronkodilatasyon yapar. 13. Astma bağlı bronkospazmı çözebilir. 14. Pulmoner komplikasyonlara yol açabilir. 15. İskelet kası gevşemesi sağlar ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini

potansiyelize eder. 16. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. 17. Uterus kontraktilitesini azaltır. 18. %15-20 oranında karaciğerde metabolize olur. 19. Halotan, genel anestezi indüksiyonunda %2.4 , idamede ise %0.5-1.5

arasındaki konsantrasyonlarda kullanılır.


18

Metoksifluran

1. Bilinen en potent inhalasyon anesteziğidir. 2. Anestezi indüksiyonu ve derlenme uzun sürede olur. 3. %50-75 oranında metabolize olmaktadır. 4. Nefrotoksisiteye sebep olur. 5. Günümüzde kullanılmamaktadır.

Enfluran

1. SSS etkileri halotana benzer. 2. Serebral kan akımı ve ICP’yi artırır. 3. Yüksek konsantrasyonlarda ve hipokapni varlığında epileptik aktiviteyi

artırmaktadır. Bu sebeple epilepsi anamnezi olan hastalarda kullanılmamalıdır.

4. Kalp atım hızını artırır. 5. Ortalama kan basıncını düşürür. 6. Aritmi yapıcı etkisi yoktur. 7. Solunum sayısının artmasının yanısıra tidal volüm ve dakika ventilasyonu

azaldığı için PaCO2 yükselir. 8. Hiperkapni ve hipoksiye yanıt azalır. 9. Mukosiliyer aktivite azalır ve bronkodilatasyon yapar. 10. İskelet kaslarını gevşetir. 11. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. 12. Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir. 13. Karaciğer fonksiyonunu etkilemez. 14. Uterus kaslarında hafif gevşeme yapar. 15. Göziçi basıncını halotandan daha fazla düşürür. 16. %2-5 oranında metabolize olması sonucu nefrotoksik olan florür

metaboliti ortaya çıkar. Ancak florür düzeyi böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya uzun süreli izoniyazid tedavisi alanlarda yükselir.

İzofluran

1. Keskin kokuludur. 2. Uyuma ve uyanma halotan ile enflurana göre daha hızlıdır. 3. Serebral kan akımını ve ICP’yi artırır. Ancak bu etki diğer iki volatil

anesteziğe göre daha azdır ve hiperventilasyon uygulanarak giderilebilir.


19

4. Serebral metabolik oksijen tüketimini en fazla düşüren ve serebral akımı ile arasındaki dengeyi en iyi koruyan volatil anesteziktir.

5. Beyni iskemiye karşı koruduğuna dair çalışmalar vardır. Nöroanestezide tercih edilen bir volatil anesteziktir.

6. Kalp atım sayısını değiştirmez veya hafif artırır. 7. Minimal kardiyak depresyon yapar ve kardiyak debi korunur. 8. Kan basıncını düşürür. 9. Hafif derecede koroner dilatasyon yaparak koroner çalma sendromuna

yol açabilir. 10. Solunum sistemine etkileri halotan ve enflurana benzer. Ancak enfluran

kadar takipne yapmaz. 11. Etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Üst hava yollarında irritasyona neden

olmaktadır. 12. İskelet kaslarını gevşetir. 13. Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir ancak olumsuz bir etkisi yoktur. 14. Çok az metabolize olur, önemsizdir. (%2)

Desfluran

1. Buhar basıncı yüksek olduğundan özel vaporizatör gerektirmektedir. 2. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve

derlenme sağlar. Ancak etkinliği düşüktür. 3. Keskin kokulu ve irritandır. 4. Kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer. 5. Doza bağlı olarak sistemik vasküler direnci, bunun sonucu ortalama kan

basıncını düşürmektedir. 6. Kardiyak debi etkilenmez veya hafif azalır. Ancak desfluran

konsantrasyonunun hızla yükseltilmesi sempatik aktivasyona yol açar ve kalp atım hızı, kan basıncı ve katekolamin düzeyinde geçici bir artış gözlenir. Bu etkiler izofluran kullanıldığında da görülmesine karşın daha az şiddettedir.

7. Solunum sistemi ve SSS etkileri de izoflurana benzer. 8. Hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur. 9. İskelet kasında gevşemeye yol açar. 10. Çok düşük oranda metabolize olur (% 0.02)


20

Sevofluran

1. Kan:Gaz partisyon katsayısı desflurandan biraz yüksek, etkinliği ise enflurana yakındır.

2. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında irritasyon yapmaması, alveoler konsantrasyonun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir.

3. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir. 4. Serebral kan akımı ve ICP’yi hafif şekilde artırır. 5. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol

açmaz. 6. Sistemik vazodilatasyon ve kan basıncındaki düşüş izofluran ve desflurana

göre daha azdır. 7. Myokardiyal kontraktiliteyi hafif oranda deprese eder. 8. Kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve

desflurandaki gibi korunamaz. 9. Tidal volüm, solunum sayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen

volatil anesteziktir. 10. Solunum depresyonu ve bronkodilatör etkisi izofluran ile eşdeğer

orandadır. 11. Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli kas gevşemesi

sağlamaktadır. 12. Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır. 13. Klinik sorun yaratacak kadar nefrotoksisite olmaz, ancak az da olsa vardır. 14. Sevofluran, kapalı sistem ve düşük akımlı anestezi uygulamalarında

uygun bir seçenek değildir.

Intravenöz Anestezikler Intravenöz anestezik ilaçlar, isim olarak sadece IV uygulanır gibi gözükseler de bunun yanında IM, rektal, oral hatta transkütan veya transmukozal uygulanabilmeleri de söz konusudur. Başlıca etkileri doza bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur. Bu ajanlar bir defa uygulandıktan sonra geri alınamazlar. O sebeple uygulama öncesinde anestezi teknikeri mutlaka mg/cc cinsinden gerekli hesaplamayı yapmalı, uygulamada yavaş olunmalıdır.


21

Intravenöz anesteziklerin uygulaması basittir, etkileri hızlı başlar, yanma ve çevre kirliliği riski taşımazlar. Ancak dezavantaj olarak doku hasarına sebep olabilirler ve en kötüsü derlenme sırasında gecikme hatta eksitasyona sebep olabilirler.

Barbitüratlar Uzun etki süreliler fenobarbital ve barbital sodyum, orta etki süreliler amobarbitol, kısa etki süreliler pentobarbitol ve sekobarbitol, çok kısa etki süreliler tiopental, tiamilal ve metohekzital’dir. Barbitüratlarla İlgili Bilinmesi Gerekenler Serebral oksijen tüketimini azaltırlar. Depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırırlar. Solunum merkezini deprese ederler. Solunumun hızından çok derinliğini azaltırlar.


22

Hızlı veya yüksek doz uygulaması apneye yol açar. Çok yüksek dozlarda bile laringeal refleksleri baskılamazlar. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması redistribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara, daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir. IV bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir. Not : 7-8-9. maddeler tüm IV anestezikler için geçerlidir. Barbitüratlar içinde yalnızca sıklıkla kullanılan Tiyopental’e değinilecektir. Tiyopenthal (Penthotal) Tiyopental, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Maksimum serebral alınımı 30 saniye içinde olur. Atılımı böbreklerden olur. Yaşlılarda etki gücü artar ve süresi uzar. Çünkü santral kompartmanlardan perifere geçişi yavaşlar. Çocuklarda ise etki süresi çok kısalır. Anestezi indüksiyonunda kullanıldığı gibi artmış kafa içi basıncı tedavisinde de endikedir. Penthotal, porfiria hastalarında ve genel anestezinin kontrendike olduğu hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır. Intraarteriyel enjeksiyonu oldukça tehlikelidir. Vazokonstrüksiyona ve şiddetli ağrıya sebep olur. Gangren ve sinir hasarı oluşması muhtemeldir. Eğer arter enjeksiyonu yapılırsa enjeksiyon yerinden lidokain verilmesi ve sempatik ganglion blokajı özellikle vazokonstrüksiyonu engellemeye yardımcı olacaktır. Tiyopental ; Kompansatuar taşikardi gelişimine sebep olur. Kan basıncını düşürür. Miyokardiyal depresyon ve yüksek dozlarda kardiyovasküler kollaps

gelişir.


23

Solunum depresyonu, apne, laringospazm, bronkospazm gözlenebilir. Hepatik kan akımında hafif azalmaya sebep olur. Bulantı ve kusmaya neden olabilir. Histamin salınımına yol açar ve kronik atopisi olan hastalarda 1/30.000

oranında anaflaksi riski vardır. Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir.

Sık Kullanılan Diğer IV Ajanlar Propofol

1. Anestezi indüksiyonu, idamesi ve sedasyon amacıyla kullanılır. 2. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (bir kol-beyin dolaşım zamanı) ve

hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar. 3. Büyük oranda idrarla atılır. 4. Serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını azaltır. 5. Analjezik özelliği yoktur. 6. Epilepsi anamnezi olan hastalarla kullanımı tartışmalıdır. 7. Kardiyovasküler sistemi deprese ederek dozla ilişkili olarak kan basıncı ve

kardiyak debiyi düşürür. 8. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır. 9. Doza bağlı olarak tidal volüm ve solunum sayısını azaltır. 10. Üst hava yolu reflekslerini deprese eder. 11. Histamin salınımına neden olmaz, hafif bir bronkodilatasyon sağlar. 12. Göziçi basıncını azaltır. 13. Hepatik ve renal yan etkisi gözlenmemiştir. 14. Antiemetik ve antiprüritik özellikleri vardır. 15. İndüksiyonda zaman zaman kas seyirmesi, spontan istemsiz hareketler,

hıçkırık gibi yan etkiler görülebilir. 16. IV uygulama sırasında irritasyona ve ağrıya sebep olur. Önceden verilen

opioidler veya birlikte verilen lidokain ağrıyı azaltabilir. 17. Solüsyon bakteriyel üremeye uygun olduğundan, 6 saat içinde

tüketilmelidir. Propofol erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg , çocuklarda 2-3 mg/kg doz hesabıyla uygulanır.


24

Ketamin

1. Klinik olarak dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar.

2. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk) 3. Im enjeksiyon sonrası etki 3-5 dakikada başlar, 15 dakikada maksimuma

ulaşır. 4. Tekrarlayan dozları ve infüzyonu vücutta birikmesine sebep olur. 5. Serebral kan akımını, metabolizma hızını, ICP’yi artırır. Bu nedenle

intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmez. 6. Diğer anestezik ilaçların aksine kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve

pulmoner arter basınçlarını artırır. Bu etki hipovolemik şoktaki hastaların indüksiyonunda ketamin tercih edilmesini sağlar.

7. Kalp hastalığı ve hipertansiyonu olan hastalarda myokardın oksijen gereksinimini artırdığı ve yüksek dozlarda da myokardı deprese ettiği unutulmamalıdır.

8. Solunum hızını, tidal volüm ve hiperkarbiye cevabı hafif derece deprese eder.

9. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. 10. Bronşları dilate eder, hava yolu direncini azaltır. Bronşial astımlı

hastalarda bu özellikleri sebebiyle tercih edilir. 11. Ketamin sekresyon artışına sebep olur. Bu sebeple premedikasyonda

antikolinerjik uygulaması yarar sağlayacaktır. 12. Kas tonusu artışı, miyoklonik hareketler, nistagmus, çift görme,

blefarospazm, göz içi basıncı artışı gözlenir. 13. Bazı psikomimetik yan etkiler görülebilir. Kabus görme gibi bu etkiler

premedikasyon ve indüksiyon sonrası verilen benzodiazepinler ile azaltılır.

14. Yanık hastalarının pansumanlarında vs. tekrarlayan uygulamalar için kullanılabilir ancak tolerans geliştiği unutulmamalıdır.

Ketamin, indüksiyonda 0.5-2 mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM verilir. Çocuklarda ise IV 1-2 mg/kg, IM 6-10 mg/kg, rektal 10 mg/kg verilebilir.


25

Etomidate

1. Yüksek lipit erirliği vardır. Hızlı indüksiyon (30 sn içinde bilinç kaybı) ve hızlı uyanma sağlar.

2. Analjezik etkisi yoktur. 3. Serebral kan akımı, metabolizma hızı ve ICP’yi düşürür. 4. Epilepsi anamnezi olan hastalarda eşiği düşürüp epileptik aktiviteyi

artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır. 5. Kalp atım hızı, sistemik kan basıncı ve kardiyak debiye etkileri minimaldir. 6. Nadiren aritmiye neden olur. 7. Histamin salınımına yol açmaz. 8. Solunumu barbitürat ve benzodiazepinlerden daha az etkiler. 9. İndüksiyon dozlarında bile geçici apne görülmeyebilir. 10. Küçük venlere verildiğinde ağrı,enjeksiyondan sonra istemsiz hareketler

ve miyoklonus gözlenebilir. Önceden veya birlikte verilen fentanil gibi opioidler ile bu etkiler azaltılabilir.

11. Postop bulantı ve kusma diğer anesteziklere göre daha sık görülür. Etomidate, anestezi indüksiyonunda 0.2-0.6 mg/kg dozunda uygulanmaktadır.

Kas Gevşeticiler Kas gevşeticiler, yalnızca kas paralizisi sağlarlar. Amnezi, analjezi ve bilinç kaybı oluşturmazlar. Yetersiz anestezinin önlenmesinde kullanılmamalıdırlar. Kas gevşetici ajanlar, sinir-kas kavşağında asetilkolinin reseptöre bağlanmasını etkilerler. Etki mekanizmalarına göre depolarizan ve nondepolarizan olarak iki grupta incelenirler. Kas Gevşetici Endikasyonları Hızlı ve atravmatik endotrakeal entübasyon Cerrahi işlemin güvenli, rahat, hızlı yapılması Anestezik madde gereksiniminin azalması Kas kasılması olan hastalıklar Yapay solunum


26

1. Depolarizan Kas Gevşeticiler Bu grubun tek temsilcisi süksinilkolin ( Lysthenon) ‘dir. Süksinilkolin kavşak sonrası asetilkolin reseptörlerinin alfa altünitelerine sıkıca bağlanarak asetilkolini taklit eder. Bunun sonucunda depolarizasyon oluşarak iyon kanalları açık kalır ve yeni uyarılara kas hücresi yanıt vermez. Kas paralizisi oluşur. Süksinilkolin, hızlı entübasyon gerektiren olgularda ve kısa süreli kas gevşekliğinde tercih edilir. Doz 1-2 mg/kg’dır. Süksinilkolinin etki süresini uzatan etmenler :

1. Siroz 2. Gebelik 3. Yaşamın ilk 6 ayı 4. Hipotermi 5. Renal yetmezlik 6. Asetilkolin esteraz ajan kullanımı : Ekotiofat, prostigmin, neostigmine 7. Antibiyotikler 8. Antidisritmikler 9. Antihipertansifler 10. İnhalasyon anestezikleri 11. Lokal anestezikler 12. Lityum ve magnezyum

Süksinikolinin yan etkileri :

1. Bradikardi 2. Hiperkalemi 3. Beyin hasarı, parapleji, hemipleji, iskelet kas travması, yukarı motor

nöron hasarı, kafa travması, serebrovasküler hasar ve parkinson hastalığında süksinilkolin kullanımından kaçınmak gerekir.

4. Fasikülasyonlara bağlı kas ağrısı 5. Allerjik reaksiyon 6. Malign hipertermi 7. Myotonide kontraksiyon artar. 8. Myoglobinüri 9. İntraoküler basınç artar. 10. Gastrik basınç artar.


27

11. ICP artar. 2. Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Postsinaptik kolinerjik reseptörlere bağlanır ve asetilkolinin sodyum kanallarını aktive etmesini engeller. Sonuçta depolarizasyon oluşmaz. Nondepolarizan Kas Gevşeticilerin Sınıflandırılması Kısa Etki Süreliler : Etkileri 1-2 dakikada başlar ve 10-20 dakika sürer. Mivakuryum (Mivacron) bu gruba girer. Orta Etki Süreliler : Etki başlangıcı 2-3 dakika, süresi 40 – 90 dakikadır. Atrakuryum (Tracrium), Sisatrakuryum (Nimbex), Rokuronyum (Esmeron), Vekuronyum (Norcuron) bu gruba girer. Uzun Etki Süreliler : Etki başlangıcı 4-6 dakika, süresi 90-180 dakikadır. Doksakuryum (Nuromax), Pankuronyum, Pipekuronyum(Arduan), Tubokürarin ve Metokürin bu gruba girer. Nondepolarizan Kas Gevşetici Seçimi En sık kullanılan kas gevşetici Vekuronium’dur. Sık kullanımının sebebi hızlı ve orta süreli etkisiyle birlikte çok iyi entübasyon koşulları sağlamasıdır. Renal yetmezlikte vekuronium veya atrakurium, M. Gravis’te gerekli ise 1/5-1/10 dozda vekuronium veya atrakurium, hepatik yetmezlikte atrakurium, vasküler cerrahide kan basıncını korumak için pankuronium, hızlı indüksiyon için atrakurium veya vekuronium tercih edilmektedir.


28

( Klinik ortamda aktif olarak kullandığımız kas gevşeticiler ve temel dikkat noktaları)


29

Havayolu Yönetimi

Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır. Bunlar birleşerek hipofarinks adıyla devam ederler. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dille çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.

Vücudumuzdaki en kuvvetli sfinkter yapısında olan larinks, hipofarinks seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak 2’ye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise ösefagus olarak devam eder. Kıkırdak,ligamentler,kas ve muköz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid,kornikulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır. Erişkinde C3-C6 , çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte uzunluğu 44 mm,çapı 36 mm ; kadında uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm’dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte ise krikoid halka seviyesindedir. Üst havayolları = Ağız, burun, farenks, larenks Alt havayolları = Trakea, bronşiyal ağaç, akciğerler


30

Havayolu Açıklığının Sağlanması Hastanın akciğerleri ile gaz kaynağı (O2) arasında açık (patent) yol sağlama ve akciğerleri aspirasyondan koruma işlemlerine havayolu yönetimi denir. Anestezi altında veya şuuru kapalı hastada üst hava yollarındaki kas tonusu azalır, dil ve epiglot arkaya düşer, hava yolu kapanabilir. Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli manevrası, hastaya baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu agresif yapıldığında servikal hasarlara da sebep olabilecek, önem bir manevradır.

Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması önlenmiş olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru itilmektedir. Bu hem havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma safhasında hastaya ağrılı uyaran verme zorunluluğu olduğunda kullanılması gereken en doğru manevradır.


31

Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu tekniklerinden en sık kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal entübasyon ve LMA ile idamedir. Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal entübasyondur. Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi gerekmeyen hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa süren ve aspirasyon riski barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da tercih edilebilmektedir. Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır. Özellikle ventilasyon anlamında ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük yaşanan hastalarda, genellikle primer tercih sebebidir. Ayrıca ayılma safhasında da ağız açıklığını kontrol altında tutabilmek için genellikle kullanılır. Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi sorunlar meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası karşılaşılacak sorunlardır.


32

Endotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyon, hava yolunun açıklığının sağlandığı, spontan solunumu olmayan/yetersiz hastalarda ventilasyonun sağlandığı, aspirasyonu önleyebilen işlemdir. Hava Yolunun Değerlendirilmesi ve Zor Entübasyon Durumu

(Modifiye Mallampati Testi) Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür. Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür. Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür. Class 4:Sadece sert damak görülür.

(Tiromental Uzaklık) Tiromental uzaklık <6 cm ise zor, 6 – 6.5 cm ise şüpheli , >6.5 cm ise kolay entübasyona işaret eder.


33

Sternomental mesafe 12.5 cm’den fazla ise zor entübasyona işaret eder.

(Sternomental Mesafe)

Endotrakeal Entübasyonun Uygulanması 1. AŞAMA : Dudaklara ve dişlere dikkat ederek laringoskopun ağza yerleştirilmesi ve dilin sola itilmesi hareketi.

2. AŞAMA : Dili güvenli şekilde sola aldıktan sonra köke doğru ilerlerken tek amaç epiglotu görmektir.


34

3. AŞAMA : Epiglot 'u gördükten sonra ona doğru ilerleyip açıklığını sağlamaya çalışmak gerekir.

Valekula denilen epiglotun köküne doğru ilerleyip, kalkması sağlanır.

4. AŞAMA : Laringoskopa dar açılar yaptırmadan, direk olarak dik şekilde epiglot kökünden kaldırılır ve vokal kordlar görülmeye çalışılır. Bu süreçte trakea yüksekse, parmak ile yan basılar gerekebilir.


35

5. AŞAMA : Açık şekilde, görmeyi hedeflenen vokal kordlar karşımıza çıkar. Tüpü kaydırmadan, gözümüzü ayırmadan ve herhangi bir dokuya travma oluşturmadan sakince iletletmek gerekir.

6. AŞAMA : Tüpün yerleşiminin kontrolü yapılır. ( Oskültasyon ve end tidal karbondioksit çıkışı ) 7. AŞAMA : Tüpün seviyesinin uygunluğunun kontrolü yapılır. – Her iki akciğerin oskültasyonu ile! ( Genelde tüpün iletletilme oranı bayanlarda 21 cm, erkeklerde 23 cm, çocuklarda [yaş/2]+12 ) ( Resimlerin daha büyük halleri için www.aeazakli.com adresini ziyaret edebilirsiniz. )

Endotrakeal Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri

Kardiyovasküler sistem Taşikardi (20 atım/dak) Kan basıncı artışı (50/30 mmHg) Aritmi

http://www.aeazakli.com/


36

Solunum sistemi Hipoksi Hiperkapni (3 mmHg/dak) Laringospazm, bronkospazm Mukozada kuruma, siliyer aktivitede azalma

İntrakraniyal basınç artışı İntraoküler basınç artışı GIS etkileri Aspirasyon Mideye hava kaçması

Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar Entübasyon yapılırken Diş, dudak, farenks, larenks, burun ve göze direkt travma Servikal vertebra kırık çıkığı Mediastinal amfizem Retrofaringeal abse ve travma Gastrik içerik aspirasyonu Yanlışlıkla özofagus entübasyonu Çenede sublüksasyon

Entübasyon süresince Tüpün daralması veya tıkanması Trakea veya bronş ruptürü Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem ve enfeksiyon

Ekstübasyon sırasında Glottik hasar Havayolu obstrüksiyonu (larenks spazm ve ödemi) Bronkospazm Gastrik içerik aspirasyonu


37

Postoperatif dönemde Boğaz ağrısı Glottik ödem, stenoz, trakeomalazi Solunum sistemi kolonizasyonu, enfeksiyonu, sinüzit Vokal kord paralizi Mukozada ülserasyon, TÖ fistül oluşumu

Hava yolu açıklığı, endotrakeal tüp dışında şu aygıtlarla da sağlanabilmektedir:

1. Airway (oral, nazal) 2. Yüz maskesi 3. COPA (cuffed oropharyngeal airway) 4. LMA (laryngeal mask airway) 5. Kombitüp 6. Endotrakeal tüp 7. Trakeotomi

Endotrakeal tüpün seçimi Genellikle erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5 , erişkin bayan hastalarda 7.0-7.5 numaralı tüpler tercih edilmektedir. Ancak kesin kural bulunmamakla birlikte hastaya en uygun boyutta tüp seçilmelidir. Genellikle bayan hastalarda tüpün 21 cm kadar, erkek hastalarda 23 cm kadar ilerletilmesi gerekir. Ancak her iki akciğer de oskülte edildikten sonra gerekirse tüpün seviyesi azaltılır ya da artırılır. Çocuklarda endotrakeal tüpün seçimi (Yaş/4)+4 hesabıyla yapılırken , tüpün ilerletilmesi (yaş/2)+12 formülüyle hesaplanır. Oskültasyonla kontrol etmek esastır.


38

Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması

LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi


39

ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır.


40

Sıvı ve Kan Ürünleri Operasyon süresinde homeostazisi sağlamak anestezi ekibinin görevidir. Bu dengenin sağlanması vücudun kaybettiklerini yerine koymakla mümkündür. Anestezi sırasındaki sıvı tedavisi 3 kaybı hedef almaktadır : İlk olarak hastamızın belirttiğimiz süre içerisinde aç ve susuz kaldığını, buna bağlı bir hipovolemi oluştuğunu düşünürüz. Bunun yanında ameliyat süresince gerekli bir sıvı idamesi, ek olarak da cerrahiden kaynaklı kaybın yerine konması olarak 3 kayıp noktasını belirtebiliriz.

Ağırlık Hız

İlk 10 kg 4 ml/kg/st

İkinci 10 kg 2 ml/kg/st

20 kg üzeri 1 ml/kg/st

Tablodan yararlanarak; 70 kg olan bir hastanın idame sıvı ihtiyacını hesaplarsak, (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st Bu hastanın 8 saatlik bir açlık süresi olduğunu düşünürsek; 110x8 = 880 ml açlık süresi ile orantılı açığı var demektir.

Doku travması Ek sıvı gereksinimi

Minimal (Herni tamiri)

0-2 ml/kg

Orta (Kolesistektomi)

2-4 ml/kg

Büyük (Kolon cerrahisi)

4-8 ml/kg

Görüldüğü gibi verilecek sıvının miktarının hesabını yapılacak operasyonun büyüklüğü de etkilemektedir. Operasyon büyüdükçe sıvı kaybı artacağından, yerine konması gereken sıvı miktarı da doğru orantılı olarak artmaktadır.


41

Sıvılar temel olarak kristalloid ve kolloid sıvılar olarak 2 kısımda incelenmektedir. İdeal olarak transfüzyon riskine karşı tercih edilen anemi tehlike oluşturacak sınıra gelene kadar kan kayıpları normovolemi sağlanacak şekilde kristalloid veya kolloidler ile karşılanır. Kristalloid 1: 3-4 Kolloid 1:1 Kan 1:1 Burada kan kaybı karşısında ilgili sıvının normovolemiyi hangi miktarda karşılayabildiği matematiksel bir oranla anlatılmaya çalışılmıştır. Görüldüğü gibi kristalloidler kan kaybının 3-4 katı şeklinde uygulanmalı, kolloidler ve kan kan kaybı kadar uygulanmalıdır. Ameliyat öncesi hematokrit değerleri normal olan hastalarda genellikle kan hacminin %10-20 kaybı halinde kan transfüzyonu önerilir. Kabul edilebilir Hb düzeyi 7-8 g/dL’dir.

Kristalloid Solüsyonlar

1. %5 dekstroz 2. %0.9 NaCl 3. Ringer Laktat 4. Plasmalyte 5. Isolyte

Kristalloid solüsyonların avantajları ; Kolay ulaşılabilen sıvılardır. Hızlı intravasküler volüm ekspansiyonu sağlarlar. Düşük maliyetlidirler. Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan akımının artmasına zemin

hazırlar. Kristalloid solüsyonların dezavantajları ; Hızla ekstravasküler alana geçişleri söz konusudur.


42

Büyük volüm gereksinimi vardır. Kanamanın 3-4 katı oranında verilmeleri gerekir.

Pulmoner ve periferal ödeme sebep olabilirler. Anafilaktik reaksiyonlara sebep olabilirler. Oksijen taşıma kapasitelerinin yoktur. Dilüsyonel koagülopatiye sebep olabilirler.

İntraoperatif sıvı kayıplarında izotonik replasman tipi solüsyonlar kullanılır. En sık laktatlı ringer tercih edilir. Bir hastaya 3-4 litre kristalloid solüsyon verilmesine rağmen hemodinamik açıdan yanıt alınamıyorsa, tedaviye kolloidlerin eklenmesinin gerektiği anlaşılmalıdır.

Kolloid Solüsyonlar

Doğal:

1. Albumin 2. Taze donmuş plazma

Sentetik:

1. Dekstran solüsyonları 2. Jelatin preparatları 3. Nişasta

Kolloid Solüsyonların Avantajları Kalp debisini artırmakta en etkin sıvılardır. Damar içinde daha fazla ve uzun süre kalırlar.

Kolloid Solüsyonların Dezavantajları Akut böbrek yetmezliği (Dekstran) Trombosit İnhibisyonu (Dekstran) Kanama bozuklukları (Hetastarch) Alerjik reaksiyonlar (Albumin , Hetastarch , Dekstran)


43

Venöz Kanüller ve Ölçüleri 14G = 270-300 ml/dk (Turuncu) 16G = 180-200 ml/dk (Gri) 18G = 80-90 ml/dk (Yeşil) 20G = 50-55 ml/dk (Pembe) 22G = Mavi 24G = Sarı 26G = Mor Özellikle kanamanın fazla olacağı düşünülen hastalarda veya hemodinamik değişikliklerin yüksek oranda olduğu hastalarda kalın damar yolları ekstra olarak bulunmalıdır.

Kan Transfüzyonu Kanamalar, kan kaybının oranı neticesinde sınıflandırılabilmektedir. Bu sınıflandırma ve etkileri aşağıdaki gibidir : I.Derece Kanama = %15 II. Derece Kanama = %15-30 (Taşikardi , anksiyete , hafif hipotansiyon) III.Derece Kanama = %30-40 (Taşikardi , takipne , ajitasyon , hipotansiyon) IV.Derece Kanama = %40 (Taşikardi , hipotansiyon , idrar miktarının azalması , mental depresyon) Transfüzyonda zamanlama için en önemli kriter Hb’dir. Hb : 10 mg/dL Ender transfüzyon gerektirir. Hb : 7-10 mg/dL Duruma göre transfüzyon yapılabilir. Hb : 7 mg/dL Hemen her zaman transfüzyon gereklidir. Sıvı ve Kan Tedavisini Sonlandırma Kriterleri

SVB 15 mmHg Kalp indeksi > 3 L/dk/m2 Kan laktat düzeyi < 4 mmol/L Baz açığı (+3)-(-3) Oksijen kullanımı VO2 > 100 ml/dk/m2 Mixt venöz oksijen satürasyonu


44

Yaş Kan hacmi

Yenidoğan Prematür Miadında

95 ml/kg 85 ml/kg

Bebek 80 ml/kg

Erişkin Erkek Kadın

75 ml/kg 65 ml/kg

Kan Ürünleri Tam kan Eritrosit solüsyonu Taze donmuş plazma Trombosit solüsyonu


45

Bölgesel Anestezi Bölgesel anestezi yöntemlerinde hastada bilinç kaybı olmaması hedeflenir. Anestezi belli bir bölgede etkili olur ve duyu hissi ortadan kalkar. Motor blok olabilir ya da olmayabilir. Lokal anestezi, oldukça küçük bölgelerde etkili olan bir anestezi yöntemidir. Küçük bir et beninin alınması için o bölgenin uyuşturulması lokal anesteziye örnektir. Bu anestezi yöntemini anestezi uzmanı ve beraberinde anestezi teknikeri olmaksızın cerrah kendisi de uygulayabilmektedir. Rejyonel anestezi ise daha büyük alanları etkileyen, anestezi uzmanı tarafından uygulanması gereken anestezi yöntemidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin sıkça karşılaşıp takip etmesi gereken hastalar spinal ve epidural anestezi uygulanmış hastalar olacaktır. Lokal / Bölgesel Anestezi Yöntemleri Topikal veya yüzeyel anestezi (cilt, mukoza) İnfiltrasyon anestezisi (kesi, yara yeri) Saha bloğu (ameliyat yeri çevresi) RIVA (sistemik dolaşımdan izole edilen ekstremite) Periferik sinir blokları (sinir, gangliyon, pleksus, intratekal, epidural

aralıklara) Santral bloklar (intratekal ve epidural)

RIVA ( Rejyonel Intravenöz Anestezi )


46

Turnike uygulanabilecek hastalara uygulanabilecek bir anestezi yöntemidir. Turnike süresi cerrahi için yeterli olmalıdır. (Üst ekstremite için 1.5-2 st, alt ekstremite için 2-2.5 st) Lokal anestezik uygulandıktan sonra turnike zorunlu olarak 30-45 dakika açılamaz. En önemli nokta turnikede kaçak olmaması gereğidir. Turnikede kaçak olması durumunda anestezik madde sistemik dolaşıma katılacaktır ve bu durum çok ciddi komplikasyonlara sebep olabilecektir.

Spinal Anestezi Spinal anestezi, lokal anestezik maddenin beyin omurilik (BOS) sıvısının bulunduğu intratekal bölgeye verilmesi oluşan anestezi yöntemidir. Spinal kordun arka boynuzu etkilenir ve duyusal, sempatik, motor lifler bloke olur. 3-4 saat etkisi sürebilir. Spinal anestezide geçilen katmanlar; Cilt-cilt altı Supraspinöz lig. İnterspinöz lig. Lig. flavum Epidural aralık Dura-araknoid membranlar Subaraknoid mesafe Spinal anestezi uygulamasında olabildiğince ince iğneler kullanılmaya çalışılır. Bunun nedeni BOS akışını minimalize etmek ve postoperatif dural delinmeye bağlı baş ağrısını önlemektir. Hastalara ameliyathaneden transfer esnasında postop dönemi bol sıvı tüketerek ve sırtüstü dinlenerek geçirmeleri tavsiye edilmelidir. Spinal Anestezi Uygulanabilecek Operasyonlar Alt ekstremite cerrahisi Perine cerrahisi Alt karındaki cerrahi girişimler Ağrı giderilmesi Vajinal doğum ve C/S

Spinal Anestezinin Avantajları Çabuk uygulanır. Başarı yüksektir. Daha etkindir.


47

Daha az ilaç kullanılır. Kısa zamanda etki başlangıcı görülür. Perineal relaksasyon sağlar.

Spinal Anestezinin Dezavantajları Dolaşım ve solunum yetmezliği gelişebilir. Postop dönemde baş ağrısı görülebilir. Nörolojik komplikasyonlar görülebilir. Hipotansiyon insidansı yüksektir. Enfeksiyona neden olunabilir. Motor blok oluşturur. Perineal paralizi oluşturur.

Spinal Anestezikler Bupivakain Lidokain Prokain Tetrakain ve Ropivakain

Spinal Anestezinin Görülebilecek Yan Etkileri Hipotansiyon (sempatik denervasyon ile) Bradikardi (T1-T4 akseleratör liflerin tutulması ile) Koroner kan akımda azalma Serebral, renal, hepatik dolaşımda bozulma Solunumsal etkiler Baş ağrısı Nörolojik komplikasyonlar Hipotermi, titreme Bulantı-kusma Sırt-bel ağrısı İdrar retansiyonu (S2-4) GIS etkileri (T5-L1) Nöroendokrin blok (T5) Enfeksiyon


48

Epidural Anestezi Dura mater delinmeden, hemen mevcut olan potansiyel boşluk epidural boşluktur. Bu aralık foramen magnum ile sakrokoksigeal membran aralığına denk gelmektedir. İçeriğinde yağ dokusu, spinal sinirler, damarlar, lenfatikler ve fibröz uzantılar mevcuttur. Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta bloke edilmesiyle gerçekleştirilir. Uygulama esnasında lokal anestezikler ve opioidler kullanılır. Duyusal ve sempatik lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen ya da tamamen bloke olabilir. Epidural anestezi, teknik açısından spinal anesteziye göre daha zordur. Epidural aralıkta olunduğunun kesin bir göstergesi bulunmamaktadır. Cilt ile epidural aralık arası mesafe açısından doğru tahmin yapabilmek başarıyı getirecektir. Tahmini olarak belirtmek gerekirse ; Bebek/çocuk 10-18 mm


49

6 ay-10 y 1 mm/kg Erişkin 4-5 cm Epidural Anestezi Endikasyonları

1. Cerrahi endikasyonlar 2. Alt karın, pelvik ve alt ekstremite cerrahisinde 3. Genel ve spinal anestezi kontraendike olduğunda 4. Yüzeyel genel anesteziyle kombine 5. Obstetrik endikasyonlar 6. Ağrısız doğum 7. C/S 8. Preeklampsi ve eklampside HT ve stres kontrolünde 9. Terapötik endikasyonlar 10. Akut ve kronik ağrı tedavisi 11. Periferik damar hastalıklarında sempatektomi 12. Pankreatit vb visseral ağrı tedavisi

Epidural Anestezinin Avantajları

Tromboemboli riski Baş ağrısına neden olmaz.

Yükselme riski Stabil hemodinami.

Solunum depresyonu

Motor blok

Nörolojik sekel Epidural Anestezinin Dezavantajları Daha zor bir tekniktir. Daha fazla ilaç gerektirir. Sistemik toksisiteye sebep olunabilir. Bazen başarısız olabilir. Etki başlaması geçtir. Kateter sorunları olulabilir. Hematoma neden olabilir.


50

Epidural Anestezikler Klorprokain Lidokain Mepivakain Bupivakain Ropivakain

Epidural Anestezide Görülebilecek Komplikasyonlar Başarısız blok Epidural vene giriş (Bloody tap) Sistemik enfeksiyon Epidural abse Dura delinmesi İğneden BOS gelmese de kateter subaraknoidde olabilir. 18 G ile %70 baş ağrısına sebep olur.

Önemli Noktalar Sıvı yükleme : 10-20 mL/kg

Baş 45 derece kaldırılmalıdır.

Bradikardi : Atropin

Hipotansiyon [ α-adrenerjik (fenilefrin), β-adrenerjik (efedrin), Epinefrin

(5-10 mcg/kg) ]

Bölgesel Anestezide Takip ve Tedavi Prensipleri Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır.


51

Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ; Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır. Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır. Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir. Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir. Bu agresif tedaviler emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır. Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün olabilir. Seviyenin yükselmesi durumunda hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve oksijen desteği önemlidir. Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir.


52

Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef çok azdır. Hastanın pompaya sokulmasının geriye dönüş noktasında yararlı olabileceği belirtilmektedir. Santral Bloklarda Kesin Kontrendikasyonlar


53

Spinal ve epidural anestezi kombine şekilde de uygulanabilmektedir. Buna kombine spinal-epidural anestezi denmektedir.

1. Hızlı etki başlangıcı lehimizedir. 2. Motor blok avantajı vardır. 3. Epidural kateter ile uzun süreli anestezi ve/veya postoperatif analjezi

imkanı sağlar. 4. Yanlışlıkla subaraknoid kateter yerleşimini tespit etmek güçtür.


54

Anestezi Komplikasyonları

Anestezi altındaki bir hastanın tüm yaşamsal fonksiyonları anestezi ekibinin sorumluluğundadır. Uygulama esnasında, ayılma odasında, postoperatif dönemde hatta aylar sonra dahi oluşabilen, öngörülmemiş-planlanmamış durumları komplikasyon olarak nitelendirmekteyiz. Anestezide oluşabilecek komplikasyon ; hastanın durumuna, anestezi ekibinin deneyim ve eğitimine, kullanılan anestezi yöntemine, cerrahi işlemin süresine, tipine, olanaklara ve izlem yöntemlerine bağlıdır. Her sistemi ilgilendirebilecek komplikasyonlar olabilir. Bazı komplikasyonların önlenmesi çok basit yöntemlerle mümkünken, bazılarının önlenmesi güçtür. Anestezi yöntemi genel de olsa rejyonel de olsa, enjeksiyon yerindeki ağrıdan ölüme kadar uzanan yelpazede pek çok komplikasyonla uğraşmak durumunda kalabiliriz. Rejyonel anestezi kısmında ilgili komplikasyonlara değinmiştik. Bu kısımda sadece genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar incelenecektir. Genel anestezi, özellikle kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde ortaya çıkabilecek ve kontrolümüz altına alınmayı bekleyen değişiklikleri barındırır. Meydana gelen solunum depresyonu, yeterli ventilasyon sağlanmaması durumunda ciddi sıkıntılar getirecektir. Yeterli ventilasyon hangi nedenlerle sağlanamayabilir diye düşünüldüğünde akla gelen ilk ihtimaller hava yolu obstrüksiyonları, devrelerde olabilecek kaçaklar olarak sayılabilir. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, hava yolu yönetimini çok iyi bilmek ve kullanılan aygıtların çalışırlığının güvenliğini sağlamaktır. Vital parametreler sıkıca takip edilmeli, her türlü sorun göz önünde bulundurulmalıdır. Operasyon süresince endotrakeal tüpün hava yoluna yeterli oranda gazı ulaştırdığından emin olmalı, herhangi bir kıvrılma-tüpün yabancı cisimle tıkanması-ısırılması ve kafın aşırı şişirilmesi gibi durumların olmadığından her daim emin olunmalıdır. Devrede kaçak olup olmadığı kontrol edilmeli, endotrakeal tüpün anestezi sistemiyle bağlantılı olup olmadığı görülmelidir. Bunların yanında lazer uygulanan hastalarda tüpün yanması ve hava yolunda ciddi yaralanmaların


55

meydana gelmesi de söz konusudur. Son yıllarda bu operasyonlarda özel tüpler kullanılsa da, bize düşen gerekli tedbirleri almaktır. Yapılan entübasyonun yerinde olduğu mutlaka onaylanmalıdır. Yanlışlıkla ösefagus entübasyonu yapılır ve farkedilmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelecektir. Aspirasyon ve bronkospazm da çok önemli ve hızla kontrol altına alınması gereken komplikasyonlardır. Midesi dolu olan hastalarda ; havayolu irritasyonuna bağlı kusmalar sık görülmektedir. Mide içeriğinin aspirasyonu bu durumda muhtemeldir. Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse hemen yan tarafına çevrilmeli, ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balonu da şişirilmiş vaziyetteyse tüpün etrafı iyice temizlenmelidir. Hasta koruyucu refleksler tam olarak yerine gelmeden ekstübe edilmemelidir. Acil durumdaki hastalarda ve obstetrik hastalarda Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır.

Mide içeriği aspirasyonunun tedavisi

1. Oksijen verilmesi 2. Solunumun desteklenmesi 3. Trakeal aspirasyon 4. Kalp yetmezliğinin tedavisi 5. Bronkodilatör verilmesi 6. Sıvı-elektrolit dengesinin korunması

Ekstübasyonla ilgili olarak da bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Hastaların çoğunda ekstübasyon sırasında kan basıncı ve kalp atım hızında artış görülür. Bu dönemde görülebilecek diğer komplikasyon da laringospazmdır. Vagus siniri tarafından uyarılan bu koruyucu reflekse servikal vertebranın hareketi, ağrı, sekresyonlarla vokal kordların irritasyonu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya verilen ani stimülasyon sebep olabilir.Glottisin irritasyonunu önlemek için hasta yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda süksinilkolin kullanılabilir.


56

Larinks ödemi, pulmoner ödem, larinks travması, aspirasyon bu dönemde görülebilecek diğer komplikasyonlardır. Basit tedbirler ve dikkatli davranmakla bunların önüne geçilebilir. Şimdiye kadar incelediğimiz komplikasyonlar solunum sistemini etkileyen komplikasyonlardı. Bunların yanında kardiyovasküler sistemle ilgili olaylar da gelişebilmektedir.

Kardiyovasküler sistemle ilgili başlıca komplikasyonlar Hipotansiyon Hipertansiyon Perioperatif miyokardiyal iskemi Aritmiler

Hipotansiyona sebep olabilen durumlar

1. Hipovolemi 2. Tüm inhalasyon ajanlarının ve intravenöz ajanların çoğunun myokard

kontraktilitesini deprese etmesiyle sol ventrikülün yeteri kadar kan pomplayamaması durumu.

3. Kalbe ve büyük damarlara bası olduğu zaman sağ ve sol ventrikül diyastolde dolamaz, yetersiz atım hacmi ve hipotansiyon oluşur.

4. Sol ventrikül kasının yeterince kasılmaması (Myokard fonksiyonunun bozulması)

En sık sebepleri sıralarsak ; İlaçlar (Anestezik, analjezik, depresan, vazodilatör) İlaç aşırı dozajı, aşırı duyarlılık Sempatik blokaj (Spinal, epidural) IPPV Bazı pozisyonlar, pozisyon değişiklikleri Hasta ile ilgili sorunlar Kardiyak, pulmoner, endokrin sorunlar Cerrahi nedenler Kanama, sıvı kaybı, v. cava inferior'a bası


57

vagal uyarılar, akrilik çimento Yetersiz replasman

Hipertansiyona sebep olabilen durumlar

1. Esansiyel 2. Entübasyona bağlı 3. Yetersiz anestezi 4. Hiperkapni 5. Hipoksemi 6. Farmakolojik nedenler 7. Feokromasitoma 8. Mesane distansiyonu 9. Aortik kros klemp 10. Ekstübasyona bağlı 11. Postpartum

En sık nedenleri sıralarsak ; Yetersiz anestezi Bazı ilaçlar (Ketamin, vazopressörler) Hipoksi, hiperkapni Volüm yüklenmesi Aortanın kros klemplenmesi Bazı uyarılar (Laringoskopi, entübasyon) Ağrı, mide ve mesane distansiyonu CPB, büyük damar cerrahisi kan basıncının yükselmesine sebep olabilir.

Mekanik hata ve yetersizliklere bağlı komplikasyonlar da oluşabilir ;

1. O2 kesilmesi, yanlış bağlantılar 2. Gaz boruları, ETT, devrelerde tıkanma 3. Pozisyon ile ilgili sorunlar 4. İv hatlarda sorunlar, hava kaçması 5. Turnike açılması


58

Derin ven trombozu ve pulmoner emboli

Risk faktörleri : Uzun süre yatma ve kalp hastalıkları Şişmanlık İleri yaş Kontraseptifler Enfeksiyon Metabolik bozukluklar Koagülasyon özelliğinde artma

Bunların önlenmesi için ;

1. Bacakların yüksekte tutulması 2. Elastik bandaj 3. Antikoagülasyon 4. Makromoleküllü solüsyonlar 5. Erken mobilizasyon gerekir.

Laringospazm Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu larinks kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu uyarıyı sağlayan etken takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her şeyi, potansiyel etken saymamız mümkündür. Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce) havayolundaki aktiviteyi artıracaktır. Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki bu da risk faktörlerinin başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik hastalıklar (KOAH gibi) risk faktörüdür. Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş kaynaklarda özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli önlemler alınmadığı takdirde, laringospazm tablosunun ortaya çıkması son derece muhtemeldir.


59

Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu göz önüne alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi riskler taşıdığını göz önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi, adenoidektomi, tiroid cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak ve gerekli profilaktik tedavileri olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun uvulalı hastalarda kolay laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir. Laringospazm, geniş kaynaklarda iki şekilde incelenmektedir: - Gerçek (Tam) Laringospazm - Parsiyel Laringospazm Gerçek yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir kasılmıştır ki, tamamen kapanmış haldedirler. Bu hastalarda göğsün hareketini klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna ‘sessiz toraks’ ismi verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona yansımayacaktır. Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın %85-90’ıdır. Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli edercesine duyulur. Göğüste bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak gerçekten yetersiz olduğu nettir. Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür. Kontrol altına alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir. Laringospazm nasıl önlenebilir ? Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her saniye derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir anestezi yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun önlenmesini içeren tüm tedbirler, en iyi korunma metodudur. Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda genellikle ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu direk etkilemektedir. Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden bahsederler. Ya hasta çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş şekilde uyanık olacak … Ve bu iki


60

dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden söz ederler. Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam şekilde aspirasyonu, oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan rahat bir havayolu; aslında laringospazm için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite edildiği her saniye, superior laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır. Laringospazmın temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten alınmış olacaktır. Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve en önemli ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar, oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler. Bu yanlış bir yaklaşımdır. Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar lidocaini topikal olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını savunurlar. Ancak açık olan, her iki uygulamanın da sonuç olarak olumlu olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm tedavisinde etkindir. Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar da mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir. Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir. (Sedatifler, antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. ) Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir. Bu durumda yapılması gereken, hastayı anestezi yönünden derinleştirerek havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye çalışmak olmalıdır. Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo damaryolu bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de meydana gelmiş olabilir. Bu durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak olmalıdır.


61

Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına alamadığı havayolu sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker olan süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır. Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun sürekliliğinin ve kontrolünün sağlanmasıdır. Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir. Ketamin, direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını artırdığı için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir. İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan desflurandır. Daha sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran şeklindedir.

Bronskospazm Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur. Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir. Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir. Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar, bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir. Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır.


62

Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2 dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması hayatidir. Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır.

Malign Hipertermi Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir. Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir. Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir. Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin’dir. MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir. Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları - Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır.


63

- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir. - IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir. - Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir. - Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır. - Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir. - Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal insülin ile tedavi etmek gerekir. - Steroidler mutlaka kullanılmalıdır. - Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır. Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir.


64

Anestezide Özel Yaklaşımlar

Tok Hastaya Yaklaşım Genel anestezi uygulanacak hastaların üst havayolu refleksleri kaybolduğundan, tok olmaları ciddi komplikasyonları beraberinde getirmektedir. Preoperatif 6-8 saatlik bir açlık yeterli görülmektedir. Pediatrik hastalarda ise 4-6 saatlik bir açlık süresi idealdir. Pediatrik hastalar son 3-4 saate kadar partikül içermeyen berrak sıvılarla desteklenebilir. Oral alımı belirtilen sürelerde olmasa dahi bazı hastalar tok kabul edilerek uygulamalar devam ettirilmelidir. Açlık süresi yeterli olmayan hastalar için hemen başlaması gereken bir cerrahi hususunda zorunluluk yoksa, süreç tamamlanmalıdır. Ancak acil durumlarda tok hastaya anestezi yaklaşımı özel bir konudur. Öncelikle gastrik volümün boşalmasını hızlandıran ‘Metoklopramid’, gastrik volümün asitliğini azaltan ‘Ranitidin’ grubu ajanlar premedikasyon olarak uygulanır. Vakit varsa, nazogastrik ya da orogastrik sonda ile de girişimsel olarak volüm azaltılmaya çalışılmalıdır. Anestezi indüksiyonunda mutlaka çalışır halde aspiratör ve kalın aspirasyon sondaları bulundurulmalıdır. İndüksiyon hızlı olmalıdır. Endotrakeal entübasyon olabildiğince seri yapılmalı ve hastanın kusmasına izin verilmemelidir. Gastrik volümün akciğerlere kaçmasını önleyen en önemli metodlardan biri krikoid kıkırdağa basılmasıyla sağlanan Sellick Manevrası’dır. Kullanılan kas gevşetici en az sürede etki eden ve en kısa etki süresine sahip ajan olmalıdır. Süksinilkolin, 30 saniye içinde entübasyon koşullarını sağlayabilen depolarizan bir nöromuskuler blokerdir. Dolayısıyla kullanımı mümkündür. İndüksiyon esnasında hastanın hafif ters trendelenburg pozisyonda olması, gastrik volümün yukarı tırmanmasını önlemede etkili olacaktır. Doğru bir premedikasyon, hızlı indüksiyon, doğru havayolu yaklaşımı ve doğru pozisyon ile indüksiyon dönemi rahat atlatılabilir. Şayet boşaltılmadıysa, entübasyon sonrası ilk iş NG ya da OG sonda ile gastrik volümün boşaltılması olmalıdır.


65

Pediatrik Hastalara Yaklaşım Pediatrik hastalarda anestezi yaklaşımı çok özel bir konudur. Pediatrik hastalar, hipoksiye kesinlikle tolerans sahibi değildir. Ve hipoksi durumunda ortaya çıkan siyanoz geç bulgudur. Dolayısıyla havayolu yönetimindeki ufak bir hata, çok ciddi hatta fatal sonuçlar getirebilmektedir. Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir. Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir. Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12. Havayolu açısından oldukça narin olan, hipoksiye de asla toleransı olmayan pediatrik hastaların ekstübasyonları da ciddi önem arzeder. KBB cerrahisi sonrası ekstübasyon yaklaşımı çok daha önemlidir. Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir.


66

Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır.Pediatrik hastalar çabuk ısı kaybettiğinden, mutlaka oda ısısı uygun olmalı, gerekirse ek ısıtıcılarla hasta desteklenmelidir.

Alerjik Reaksiyonlarda Hastaya Yaklaşım Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir. Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir.


67

Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir. Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla karşılaşma riskimiz mevcuttur. Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır. Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Önemli belirtiler ; Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem

göze batabilir. Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans

dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.) Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi, Bronkospazm, Arteriyel hipoksemi, Aritmiler, Vücut ısısında düşmeler, Hastada bulantı/kusma, Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar …

Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır. Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar - IV anestezikler - İnhalasyon anestezikleri - Kas gevşeticiler - Lokal anestezikler - Protamin* - Plazma genişleticiler - Kontrast maddeler


68

Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır. Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir. Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir. Süksinilkolin ; Ciltte döküntülere sebep olabilir. Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli

reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!) Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve

hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler.

Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin kullanımı daha uygundur.

Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik edebilir.

Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir uygulamadır.


69

Tedavi Yaklaşımları Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir. Hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen tedavisine geçilmelidir. Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100 ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. ( Aminofilin dozu: 3-5 mg/kg ) Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Ne tip yararlar sağlayacaktır ? - Mediatör salınımını azaltacak, - Bronş düz kaslarını gevşetecek, - Kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak. Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.05 mg/kg doz aralığında uygulanması uygundur. Diğer önerilenler ; - Difenhidramin (50-75 mg IV) - Hidrokortizon (200 mg’a kadar IV) veya metilprednizolon (1-2 mg/kg) Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır. Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz. Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır.


70

Cerrahiye Özel Anestezik Yaklaşımlar

Kalp ve Damar Cerrahisinde Anestezi Tüm Dünya’da en önemli ölüm nedeni kalp hastalıklarıdır. Kardiyovasküler cerrahide anestezi uygulaması son derece önemli ve bilgi gerektiren bir uygulamadır. Kardiyovasküler sistem kalp , kan ve damarlardan oluşmaktadır. Kalp , akciğerlerin arasında mediastende bulunur. Dıştan içe doğru 4 tabakadan oluşmaktadır.

1. Perikard 2. Epikard 3. Endokard 4. Myokard

Perikard , kalbi içine alan fibröz kesedir. Epikard , myokardın dış yüzeyini örten ince tabakadır. Endokard , myokardın iç yüzeyine örten ince tabakadır. Myokard ise kalbin duvarını oluşturan kalın kas tabakasıdır. Kalp , atrium ve ventrikül denen 2’şer odacıktan oluşmaktadır. Kalbin dolaşımı pompalaması sistemik ve pulmoner olmak üzere 2 şekilde olmaktadır. Pulmoner dolaşımdan kasıt , sağ ventrikülden pompalanan kanın AC’lerde oksijenlenip sol atriuma gelmesidir. Sistemik dolaşım ise sol ventrikülden pompalanan kanın vücudun geri kalanına gitmesidir. Genel Dolaşım Prensibi Genel dolaşım prensibinin bilinmesi , kalbin çalışma sisteminin anlaşılabilmesi adına son derece önemlidir.


71

Vena cava superior ve vena cava inferiordan gelen kirli kan sağ atrium tarafından alınır. Buradan sağ ventriküle geçer. Pulmoner arterlerle AC’lere pompalanan kan temizlendikten sonra pulmoner venler yardımıyla sol atriuma gelir. Buradan sol ventriküle geçen kan , AORTA verilir ve AORTtan tüm vücuda yayılır. Kalpte kan hareketini kapakçıklar belirlemektedir. Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında triküspit (3’lü) kapak , sol atrium ile sol ventrikül arasında mitral (2’li) kapak bulunur. Atriumları birbirinden ayıran yapıya intraatrial septum , ventrikülleri birbirinden ayıran yapıya da intraventriküler septum adı verilir. Kanın kalpten dolaşıma fırlatılması sırasında damarlardaki direnç nedeniyle oluşan basınca KAN BASINCI (Tansiyon) denir. Duyulan sesler Korotkoff Sesleri olup ilk duyulan sistolik , ikinci duyulan diyastolik korotkoff sesi olarak adlandırılır. Kardiyopulmoner Bypass (CPB) CPB olayında venöz kan bir rezervuarda toplanır. Bu rezervuarda kan oksijenlenir ve karbondioksit uzaklaştırılır. Bu aşamadan sonra da oksijenli kan büyük bir artere , genellikle de AORT’a geri verilir. CPB , avantajları ve dezavantajları olan ancak uygulaması hayat kurtarıcı bir operasyondur. Avantajları ; yapay perfüzyon , yapay ventilasyon , kansız cerrahi alan , hareketsiz kalp ve organların korunabilmesidir. Dezavantajları ; non-fizyolojik bir olay olması , kan basıncının normal sınırların altında seyretmesi , dolaşımın nonpulsatil olması , kanın pıhtılaşması , inflamatuvar yanıt ve organ hasarı/hipotermidir. Venöz kanın tamamının kalp-akciğer makinesine dönmesine TOTAL , bir kısmının kalp-akciğer makinesine dönmesine de PARSİYEL bypass denir.


72

CPB ‘ın Bileşenleri : Venöz rezervuar Oksijenatör Soğutucu-Isıtıcı Pompa Arteriyel Filtre

CPB devresi kullanılmadan önce hava kabarcıklarını uzaklaştırmak amacıyla 1500-2000 ml PRIME SOLÜSYONU kullanılır. Prime solüsyonları genellikle dengeli tuz solüsyonlarıdır. Prime solüsyonuna bazı ilaveler yapılır. Bunlardan en özellikli olanlarına değinecek olursak ; Böbrek fonksiyonlarını koruma amaçlı; MANNİTOL Çocuklarda ve anemik erişkinlerde hemodilüsyonu önlemek için; KAN İlaveten şunlar da eklenebilmektedir : Albumin Taze Donmuş Plazma Tam Kan , Eritrosit Süspansiyonu Heparin (500-1000Ü) Bikarbonat K+ (Eğer kardiyoplejik kullanılacaksa)

Not : Bypass başlamadan önce priming solüsyonu mutlaka vücut ısısına kadar ısıtılmalıdır. CPB bileşenlerini sırayla inceleyelim : Rezervuar Hastadan gelen sistemik venöz kan burada toplanır. Kan rezervuara yer çekimiyle gelir. Dolayısıyla hasta ile rezervuar arasındaki yükseklik farkı önemlidir. Kanın seviyesi son derece önemlidir. Çünkü kritik düzeye ulaşması durumunda ana pompaya hava girecektir ve bu da fatal hava embolisine yol açacaktır.


73

Oksijenatör Kan venöz rezervuardan oksijenatöre gelir. Uzun süreli bypass girişimlerinde membran oksijenatörler tercih edilir. Membran oksijenatörlerde kan ile oksijen silikon bir membran yüzeyde karşılaşırlar. Oksijenasyon , membran kalınlığıyla ters orantılıdır. Uzun süreli bypass girişimlerinde tercih edilmelerinin sebebi , kanın şekilli elemanlarını bubble oksijenatörlere göre daha az travmatize etmeleridir. Ancak bypass süresi 2 saatten kısaysa , iki oksijenatör arasında çok önemli bir klinik fark yoktur. Oksijenatörün gaz akımı , hastanın kan gazlarını stabil tutacak düzeyde ayarlanır. Genellikle kanın her litresi için 1-2 L/dk oksijen yeterli olmaktadır. Yetersiz gaz akımı , asit-baz dengesi bozuklarına ; fazlası da mikroembolilere neden olur. Yüksek akımla verilen oksijen , karbondioksiti uzaklaştırarak parsiyel karbonsioksit basıncını düşürebilir. Bu sebeple %2 karbondioksit eklenmiş oksijen kullanılmalıdır. Isı Değiştirici Kan oksijenatörden ısı değiştiriciye gelir. Burada kan hem ısıtılabilir , hem de soğutulabilir. (4-42 santigrat derece) Pompa 2 çeşit pompa vardır. Bunlar roller ve santrifugal pompalardır. En sık kullanılan ana pompa , ROLLER pompa olup devamlı non-pulsatil akım oluşturur. (Hemoliz) SANTRİFUGAL pompa ise basınca duyarlıdır. Kanı roller pompadan daha az travmatize eder. Arteriyel Filtre CPB’ye giren partikülleri ve havayı yakalar. Sistemik emboliyi önler.


74

Sistemik Hipotermi ve Myokardın Korunması Hipotermi , oksijen tüketimini ve hücre metabolizmasını azaltır. Sistemik dolaşımın yetersiz olduğu zamanlarda organ fonksiyonlarının korunmasını sağlar. CPB sırasında vücut ısısı 20-28 santigrat dereceye düşürülür. Her 10 santigrat derecelik düşüş , metabolik oksijen gereksinimini yarıya düşürür. Derin hipotermi , vücut ısısının 15-18oC dereceye düşürülmesidir. Bu sırada hem kalp , hem de CPB durdurulur. Bu yöntem 60 dk’dan daha uzun süre sirkülatüar arrest sağlar. Kalp cerrahisinde myokard hasarı kaçınılmazdır. Ancak burada önemli olan , hasarın minimal ve geri dönüşümlü olabilmesidir. Myokard hasarı , temelde myokardın oksijen gereksinimiyle myokarda sunulan oksijen miktarı arasındaki dengenin bozulmasına bağlıdır. Yetersiz myokardiyal koruma , genellikle bypass sonunda düşük kardiyak debi – EKG’de iskemi ve kardiyak aritmilere neden olur. Hipotermi kalp-akciğer makinesiyle kombine veya ayrı bir ısı değiştirici ile sağlanabilir. Kardiyak cerrahi işlem biter bitmez hasta ısıtılmaya başlanmalıdır. Vücut ısısı normale dönünceye kadar kesinlikle bypass sonlandırılmamalıdır. Cross Klemp : Aorta cross klemp konması koroner kan akımını tamamen durdurur. Bunun güvenli olduğu süre hastadan hastaya değişir. Genelde 2 saati aşmasını istememekteyiz. Myokardı korumanın yollarından sistemik ve topikal hipotermiye değindik. Diğer bir myokard dostu ise kardiyoplejidir. Cerrahi işlemin rahatlığı için kalbin tamamen hareketsiz ve kansız olması cerrahlar tarafından istenir. Bu sırada myokardın enerji tüketimini en aza indirgemek için elektriksel ve mekanik aktivitenin durdurulması hedeflenir. Bu ya aorta cross klemp konmasıyla , ya da ilaç ve soğuk etkisiyle sağlanır. Günümüzde soğuk farmakolojik kardiyopleji tercih edilmektedir.


75

Myokarda Neler Hasar Verir ?

1. Fibrilasyon 2. Ventrikülün gerilmesi 3. Hipoperfüzyon 4. Reperfüzyon hasarı 5. İskemi ve süresi 6. Koroner ve greft spazmı 7. Cerrahi manipülasyon

Kardiyopleji K Diyastolik Arrest Na Ozmolaritenin korunması Ca Hücresel bütünlüğün sağlanması Mg Aşırı Ca girişinin engellenmesi HCO3 Asidozun önlenmesi Mannitol / Steroidler Ödemin azaltılması Glukoz Enerji

CPB – Fizyolojik Etkileri

1. CPB’nin başlangıcı katekolaminler , kortizol , arginin , vazopresin ve angiotensin içeren stres hormonlarının artışıyla karakterizedir. Anestezikler ve hipotermi ile bu önlenebilir.

2. İnflamatuvar yanıt gelişir. 3. Kompleman , koagülasyon , fibrinoliz ve kallikrein sistemlerinin

aktivasyonu. 4. Farmakokinetik değişiklikler.

Preop Değerlendirme Bu hastalar genellikle ciddi kardiyak sorunlara sahiptir ve sıklıkla başka sistemik hastalıkları da vardır. Kalpteki hastalık her ne olursa olsun mutlaka kalbin pompa fonksiyonu ve rezervi belirlenmelidir.

1. Anjinal ağrıların derecesi / şekli 2. Efor kapasitesi 3. Kateterizasyon ve anjiografi ile odacıkların basınçları


76

4. Kardiyak output Hastanın preoperatif dönemde almakta olduğu ilaçlar sürdürülmelidir. Akut konjestif kalp yetmezliği , atrial fibrilasyon veya flatterde ventrikül hızının kontrolü için veriliyorsa dijital de kesilmemelidir. Ancak toksisiteye ve potasyumla etkileşme olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. Aspirin; unstabil anjina yoksa pre-op dönemde 7 gün önceden kesilmelidir. Bunun sebebi aspirinin trombosit fonksiyonlarını etkilemesidir. Digoksin; operasyon gününe dek sürdürülür. Warfarin; cerrahiden 48 saat önce sonlandırılmalıdır. Diğer ajanlar hastanın aç kalma süresi başlayana dek sürdürülür. Hastanın böbrek fonksiyonları çok iyi değerlendirilmelidir. Girişim sırasında ABY gelişmemesi için önlem alınmalıdır. Premedikasyon Kardiyak cerrahi hastalarında premedikasyonun önemi kat kat fazladır. Hedefimiz sedasyon ve analjezi sağlamaktır. Oral 2-3 mg lorazepam veya 5-10 mg diazepam ile IM 0.1-0.2 mg/kg morfin iyi bir kombinasyondur. Damar Yolu Büyük miktarda / hızlı kan – sıvı vermek gerekebilir. Geniş çaplı periferik ve santral venöz kateterler şarttır. İlaçların infüzyonu için (özellikle dopamin ve adrenalin gibi vazopressörler) santral venöz yol tercih edilmelidir. Genellikle çok lümenli santral venöz kateterler tercih edilir.


77

Monitorizasyon

1. Arteriyel basınç mutlaka direkt olarak ölçülmelidir. Dalgalar görülmelidir. 2. EKG (Genellikle DII ve V5) 3. Santral venöz ve pulmoner arter basınç izlemi 4. İdrar çıkışı miktarı 5. Vücut sıcaklığı 6. Laboratuar 7. Arteriyel kan gazı 8. ACT

İndüksiyon Yavaş ve kontrollü indüksiyon şarttır. Hangi ajanın kullanıldığından çok nasıl kullanıldığı önemlidir. İlaçlar titre edilerek küçük dozda verilmelidir.Hipertansiyon , taşikardi , aritmi , hipotansiyondan kaçınılmalıdır. İndüksiyondan sonra ;

1. Arteriyel kan gazı 2. ACT 3. Elektrolitler 4. Serum glukoz seviyesi kontrol edilmelidir.

Anestezi Yöntemi En sık kullanılan anestezi yöntemi yüksek doz opioid anestezisidir. Fentanyl ve sufentanil hızlı verildiklerinde göğüs duvarında rijiditeye sebep olurlar. Bu sorun oksijenlenmeyi bozacaktır. Yapabileceklerimiz :

1. Hastayı iyi bir şekilde sedatize etmek 2. Bir süre %100 oksijen 3. Önceden düşük dozda nondepolarizan kas gevşetici


78

Antikoagülasyon CPB için şarttır. Heparin 300-400 Ü / kg (100 Ü = 1 mg) uygulanır. (ACT>450 sn olmalıdır) Heparin dışındaki antikoagülanlar ; bivalirudin , argatroban , iloprost’tur. Heparinizasyondan sonra kanülasyon şarttır !

KARDİYOPULMONER BYPASS UYGULAMASINDA AŞAMA AŞAMA YAPILACAK OLAN İŞLEMLERİN ÖZETİ

CPB Öncesi :

1. ACT kontrol edilir. 2. Eğer mümkünse serebral fonksiyonlar monitorize edilir. 3. Kardiyopleji sistemi hazırlanır. 4. Sternotomi sırasında akciğerler boşaltılmış olmalıdır. 5. Heparin (300 unite/kg) IV uygulanır ve 3 saniye sonra ACT kontrol edilir.

ACT 400 saniyeden uzun ise CPB için hazırlıklar tamamdır. Heparine direnç enderdir. Bu direnç antitrombin III eksikliğinde çıkar.

6. Eğer uygulanıyorsa azot protoksit kapatılır. CPB Sırasında :

1. Ventilasyon sonlandırılır , hasta ventilatörden ayrılır. 2. Kardiyoplejik solüsyonun basınç kafı 150 mmHg’da tutularak infüzyona

başlanır. 3. Pulmoner arter kateteri yerleştirilmişse 5-10 cm geri çekilerek arter

travması engellenir. 4. ACT ve kan gazları her 30 dakikada bir kontrol edilir. 5. Kan basıncı değişikliklerine göre vazodilatör veya vazokonstriktör ajanlar

uygulanır. 6. Hemoglobin 7 g/dL’nin altında tutulmalıdır. 7. Pentotal infüzyonu yararlıdır. 8. Derin hipotermik arrest uygulaması sırasında kortikosteroid

(metilprednizolon 50 mg/kg) 9. Mannitol 0.5 g/kg 10. Fenitoin 10-15 mg/kg


79

11. Kalsiyum kanal blokerleri (Nimodipin) , NMDA antagonistlerinin (Ketamin) yararlı olduğu bildirilmiştir.

CPB Sonlandırılması :

1. Kan gazları , hemoglobin ve K+ normal sınırlarda olmalıdır. 2. Isınma sağlanmalıdır. 3. Aortik cross klemp kaldırılmalıdır. 4. Akciğer ventilasyonu başlamalıdır. 5. Atelektazileri ve hava embolisini engellemek amacıyla çok iyi ekspansiyon

sağlanmalıdır. 6. Nitroprussid ve nitrogliserin ısının homojen yayılımına yardımcı olur.

CPB’den ayırırken :

1. Vücut ısısı en az 370C olmalı 2. Kalp ritmi stabil olmalı 3. A-V blok varsa K+ bakılmalı , gerekirse tedavi edilmeli 4. Kalp hızı 80-100 atım/dk 5. Asidoz , hiperkalemi , hipokalsemi tedavi edilmeli 6. Htc %22-25 olmalı 7. %100 oksijen ile oksijenasyon değerlendirilmeli 8. Protamin 1-1.3 mg : her 100 Ü heparine uygulanmalıdır.

Hastanın transferi sırasında ;

1. Hasta stabil olmalıdır. 2. Monitorizasyon sürdürülmelidir. 3. Solunum kontrole olmalıdır. 4. Oksijen desteği sürdürülmelidir.

Geriatrik Hastalarla İlgili Bazı Hatırlatmalar Yaşlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği, kardiak iskemi, amfizem, serebrovasküler yetmezlik ve genel debilite yüksek insidansta olduğundan minör cerrahi işlemler bile daha komplikedir. Preanestezik değerlendirme postoperatif demans, konfüzyon veya letarjiyi değerlendirmek amacıyla hastanın temel mental durumunu içermelidir.


80

Respiratuar depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için premedikasyon dozu ayarlanmalıdır. Yaşlı hastalarda anestezik gereksinimi daha az olduğundan anestezik dozajları da düzenlenmelidir. Bu yaş grubundaki hastaların vasküler tonusu düşüktür ve kan basıncındaki düşmeyi kompanse edemeyebilirler. Vazodilatör anestezikler verilmeden önce sıvı yüklemesi yapılmalıdır; vazopressörlere de gerek olabilir. Subaraknoid blok uygulamasından önce fenilefrin infüzyonunun hazırlanması tavsiye edilmektedir. Dişlerin yokluğu ve yüz kaslarının tonusundaki azalma maskenin iyi oturmasını zorlaştırır ancak entübasyonu kolaylaştırır. Gastroözefageal sfinkter yetmezliği veya özefageal reflu ile olan hiartal herni pulmoner aspirasyona predispozisyon yaratır. Elektrokoter kalp pili fonksiyonunu değiştirebilir. Çoğunlukla, elektrocerrahi durumlarında pil ritmi dikkatle izlenmelidir.

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Anestezi Plastik ve rekonstrüktif cerrahi girişimleri her yaştan hastaya uygulanabilmektedir. Genellikle yüzeyel dokuları ilgilendiren girişimlerdir. İşlemin kolaylaştırılması için kanamanın azaltılması ile eklenen veya taşınan dokunan iyi kanlanması birbirine karşıt beklentilerdir. Kanamanın azaltılması için turnike veya vazokonstriktör kullanımı gerekebilir. Bazı cerrahi girişimlerin aşamalı olarak yapılması , kısa aralıklarla anestezi verilmesini gerektirebilir. Bu gibi durumlarda halotan vb. ilaçlardan kaçınmak gerekir. Tavşan dudağı , yarık damak , sindaktili ve hipospadias gibi konjenital anomalili hastalarda diğer sistemleri ilgilendiren sorunlar da olabilir. Dudak ve Damak Yarığı Dudak yarığı (tavşan dudağı) genellikle çocuk 10 haftalık iken , yarık damak ise 6-12 ay içerisinde onarılır. Ameliyat sırasında ve sonrasında havayolunun kontrolünde ciddi sorunlar çıkabilir. Ek olarak diğer anomaliler , beslenme bozuklukluğu , anemi , rinore , aspirasyon pnömonisi ve dental bozukluklar bulunabilir.


81

Nazal ve oral kavitelerin ilişkisi nedeniyle kronik nezle ve otit vardır. Bu durum üst solunum yolu enfeksiyonu ile karıştırılmamalıdır. Dudak yarığı geniş veya iki taraflı olduğunda görüşü engelleyerek , yarık damak da laringoskop bleydinin defekt içine girmesi ile entübasyonda güçlüğe neden olabilir. Bu çocuklarda işlemi zorlaştıracak diğer anomaliler de birlikte olabilir. İndüksiyon inhalasyon yoluyla yapılır. Maske ile ventilasyon yapılabiliyorsa kas gevşetici verilir. Trakeaya sekresyon ve kan kaçağını önlemek için gerekli önlemler alınır. Tercihen C veya V şekilli tüpler kullanılarak tüpün alt çeneye tespiti hem dudağın tüp etkisi ile deformasyonunu , hem de kaza ile çıkmasını önler. Postoperatif obstrüksiyonu önlemek için işlem sonunda dile bir askı dikişi konur. Kanama kontrolü için topikal adrenalin kullanılacaksa gerekli önlemler alınır. Mikrocerrahi Teknik gelişmeler sonucu ameliyat mikroskopu giderek daha fazla kullanılmaya başlanmış ve mikrocerrahi olanağı sağlamıştır. KBB , oftalmoloji , jinekoloji , plastik cerrahi , vasküler cerrahi ve giderek daha fazla olmak üzere kopmuş uzuvlar ve parmakların reimplantasyon cerrahisinde kullanılmaktadır. Bu girişimler uzun süren , tam hareketsizlik ve kansız bir saha isteyen girişimlerdir. Reimplantasyon girişimleri , iskemiye dayanma süresi sınırlı olduğundan (önkol için 12 saat , parmaklar için 24 saat) genelde acil koşullarda yapılır. Çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Diğerlerine göre daha fazla metabolize olması ve hepatit olasılığı nedeniyle halotan , inorganik flor açığa çıkması nedeniyle enfluran uygun olmayabilir. Günümüzde en iyi seçenek izofluran gibi görünmektedir. Sempatik blokaj gerekiyorsa hasta uyanmadan önce stellat gangliyon veya lumbal sempatik zincir bloke edilebilir. Pek pratik olmamakla birlikte bupivakainle tekrarlanan sinir blokları da saatlerce süren anestezi sağlayabilir. Ancak analjezik ve sedatif ilaçla desteklenmelidir.


82

Son zamanlarda supraklavikular veya aksiler yaklaşımla kateter yerleştirilerek yapılan sürekli brakiyal pleksus bloğunun üst ekstremite girişimleri için çok uyun olacağı belirtilmektedir. Alt ekstremite girişimlerinde de sürekli spinal veya epidural blok ile paravertebral blok kombine edilebilir. Bu şekilde yaralanmadan sonra gelişen vazospazm da çözülmektedir. Ancak peroperatif antikoagülasyon gerektiğinde bu yöntemler sakıncalı olabilir. Bir diğer sakınca da uyanık hastanın saatlerce hareketsiz yatmasının yarattığı rahatsızlıktır. Girişim süresince hematokriti %30 düzeyinde tutacak şekilde hemodilüsyon , zedelenmiş dokunun perfüzyonunu koruyabilir. Anastomozları bozacağından postoperatif titremeye izin verilmemelidir. Titremenin önlenmesinde en etkin yol iv 25-50 mg dolantin verilmesidir.

Ürolojik Girişimlerde Anestezi Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda geriatrik olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç yaştaki hastalarda da birçok ürolojik girişim uygulanabilmektedir. Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına girerken; bir kısmı da geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek düzeyde olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu özelliklere kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk öneme sahiptir. Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir anestezi arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel anestezi zorunlu seçimdir. Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz pozisyondur. Temel anlamda iki tip pozisyon kullanılmaktadır:

1. Böbrek pozisyonu 2. Litotomi pozisyonu


83

Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda, kontrol altına almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek pozisyonunda, gerek de litotomi pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır. Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz dönüşün engellenmektedir. Özellikle yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması durumunda, çok ciddi bir hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir: Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya çalışılmalıdır. Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal volümün varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin olunmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara verilen pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok ciddi komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın kardiyak arreste girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek gerekirse; litotomi pozisyonunda bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır. Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün birden azalması, şiddetli bir hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında gerekli önlemler alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler alınmış olacaktır. Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız gereken iki bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak yer aldığı böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord yani meni kanalıdır. Bu bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri olduğunda refleks bir hipotansiyon oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan kalktığı belirtilse de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin) uygulamak gerekecektir. Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır. Basit önlemlerle üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında; hastalarda titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır.


84

Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak, anestezi derinliğinin mutlaka yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir. Önemli operasyonlara özgü bazı yaklaşımlardan bahsedelim : Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile bir bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur. Birincisi, operasyon esnasında vena cava inferior’un itilmesi sırasında geçici bir kan basıncı düşmesi yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip şarttır. Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır. Bunlar dışında standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün olacaktır. Postoperatif analjezi çok yüksek düzeyde gerekmektedir. Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli replasman, vena cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de geçerlidir. Diseksiyon öncesinde vazospazmın önlenmesinde mannitolün kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir. Bunların dışında operasyona özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi operasyonu geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında da yoğun bir replasman yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine düşen; oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca geniş kaynaklar PEEP uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu hastaların postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek ve gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir. Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e varan kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk arteriyel basıncın da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi metodudur. Postoperatif derin ven trombozu, kanama gibi komplikasyonlara ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır. Özetle;

Kanama ihtimali değerlendirilmeli,


85

Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği kurulmalı,

Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde bulundurmalı,

Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli. İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları yıkama konusunda yardımcı olurlar. Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu belirtilmektedir. Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı kabul edilir. Ancak bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika içinde görebileceğimiz gibi, 24 saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon sıvısının sistemik dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri … Ne tip tehlikeleri olabilir ? Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet hastaları için ciddi risk teşkil edecektir. Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların tercih edilmesi bu riski ortadan kaldırmaktadır. Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir. Durum postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir. Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının sistemik dolaşıma katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir. Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir. Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi bir artış, bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal sıkıntılar (whezing) baş gösterecektir.


86

Yapılabilecekler

1. Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden kaçınma ilk yapılması gereken altın üçlüdür.

2. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için; hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st’den hızlı olmamalı)

3. Nöbet aktivitesi için; küçük dozlarda midazolam veya tiyopental. 4. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk’dan hızlı olmamak üzere) 5. Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için

endotrakeal entübasyon.

KBB Girişimlerinde Anestezi

KBB girişimleri bazı özellikleri nedeniyle diğer girişimlere göre farklılıklar taşımaktadır. Bu farklılıklardan en önde geleni, hava yolunu cerrahlarla paylaşma zorunluluğumuzdur. Hava yolundan uzak kalmamız, solunumla ilgili sıkıntıları çözmekte sıkıntı yaşamamıza sebep olabilecektir. KBB girişimlerini anestezi yönetimi açısından sıkıntıya sokan diğer bir nokta da hava yolu obstrüksiyonudur. Obstrüksiyonunun tanısı ve neden olan lezyonların cerrahi tedavisi KBB uygulamalarının önemli bir kısmını oluşturur. KBB Anestezisinde Temel İlkeler 1. Opioid türü premedikanlar koruyucu refleksleri deprese edebilir. 2. Endotrakeal tüpün kafı ne kadar iyi ölçüde şişirilmiş olursa olsun ameliyat sonunda veya kaza ile indirilen kafın üzerinde biriken sekresyon ve kan akciğerlere aspire edilebilir. 3. Kaf şişirilse de larenkse nemli bir rulo gaz yerleştirmekte yarar vardır. 4. Koruyucu reflekslerin hızlı şekilde dönebileceği bir anestezi yöntemi seçmekte fayda vardır. 5. Ekstübasyondan önce farenks aspire edilmeli ve refleks aktivitenin varlığı araştırılmalıdır.


87

6. Hasta hafif başaşağı ve yan pozisyonda tutularak izlenmelidir. Baş ve boyundaki büyük girişimlerin özellikleri Travma veya malignite nedeniyle yapılan maksillofasial girişimler ve larinjektomiler bu girişimlere örnek gösterilebilir. Bunlar lokalizasyon, girişimin süresi, kanama ve havayolunun kontrolü açısından özellik taşırlar. Solunum yolu irritabilitesi Bu bölgenin hastalıklarının büyük bir kısmında allerji ve enfeksiyon vardır. Solunum yolları duyarlıdır. Spazm açısından farmakolojik ve girişimsel önlemler yüksek düzeyde alınmalıdır. Antihistaminikler ve kortikosteroidler rutin uygulamaya dahil edilebilir. Yaş faktörü Çocuk hastalar : Anatomik, fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik farklılıklara sahiptirler. Mevsimsel üst solunum yolu enfeksiyonu eğilimi fazladır. Yaşlı hastalar : Üstte değinildi. Mikroşirürji Kulakta ve larenksteki girişimlerde bu yöntem kullanılabilmektedir.Hasta tamamen hareketsiz olmalı, kanama minimal olmalı, girişim sonunda koruyucu refleksler kısa sürede dönmelidir. Topikal adrenalin kullanımı Topikal adrenalin kullanımındaki amaç ; kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi alan sağlamaktır. Ancak topikal olarak uygulanan her ilacın mutlaka sistemik dolaşıma katılacağını unutmamak gerekir. Bu nedenle hele de yoğunluğa dikkat edilmediyse çok ciddi aritmilere sebep olunabilir. Özellikle de halotan anestezisinde ciddiyet fazla olacaktır ve anestezi ekibi bu duruma karşı tedbirli


88

olmak durumundadır. Topikal adrenalin uygulama yerinde vazokonstriksiyona sebep olur, bu da sistemik absorbsiyonu geciktirir. Lazer Kullanımı Lazer ışınlarının en çok kullanıldığı alanlardan biri mikroşirürji ile yapılan operasyonlardır. Lazer ışınları normal dokuya zarar vermez. Yanma ve tutuşmaya karşı önlemler alınmalıdır. Özellikle entübasyon tüpü ile ilgili önlemler çok önemlidir ve mümkünse özel yanıcı olmayan tüpler tercih edilmelidir. Kontrollü Hipotansiyon Baş-boyun kanserleri için yapılan büyük cerrahi girişimler İnce diseksiyon gerektiren girişimler Timpanoplasti gibi bazı kulak girişimleri Mikroşirürji tekniği uygulandığında

KBB Operasyonlarında Anestezi Uygulamasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Halojenli hidrokarbonlar, hiperkapni, katekolamin yüksekliği, topikal

adrenalin ventriküler aritmilere eğilimi artırır. N2O kapalı boşluklara diffüze olur, orta ve iç kulak basıncını artırır.

Dokular ödemli, travmatize ve duyarlıdır.

Kolaylıkla obstrüksiyon gelişebilir. (Ödem, sekresyon ve kanın neden

olduğu laringospazm, öksürük ve apne) Ekstübasyon, aspirasyondan sonra anestezi derin iken veya hasta iyice

uyandıktan sonra yapılır. Lidokain verilmesi spazm olasılığını azaltır.

Entübasyon sırasında travmatik ödem gelişti ise kortizon verilebilir.


89

Direkt Laringoskopi ve Bronkoskopi Akut veya kronik havayolu obstrüksiyonu vardır. Preoperatif değerlendirmede, obstrüksiyonun derecesi önemlidir. Havayolu kontrol altına alınmalı ve kontrol sürdürülmelidir. Dişler, yumuşak dokular ve trakeobronşiyal ağaca travmayı önlemek için tam bir gevşeme gerekir. Aşırı premedikasyondan, solunumu deprese eden ilaçlardan kaçınılmalıdır. Vagal etkiyi ve sekresyonları azaltmak için atropin tercih edilebilir. Laringoskopi ve/veya biyopsi için ince bir tüple entübasyon ve solunumun kontrolü sağlanmalıdır. Bronkoskopide genellikle inhalasyon ajanları, bazen de fraksiyone iv anestezikler tercih edilir. Ikınma ve öksürük gevşetici veya derin inhalasyon anestezisi ile önlenebilir. İşlem, lokal veya topikal anestezi ile de yapılabilir. Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Nedenleri

1. Krup 2. Epiglottit 3. Yabancı cisimler 4. Papillomlar, tümörler 5. Yanıklar 6. Abseler 7. Konjenital anomaliler 8. Akut allerjik reaksiyonlar

Anestezi Yönetimi Geçici havayolu sağlanması veya obstrüksiyon nedeninin kaldırılması için anestezi gerekebilir. Daralmanın derecesi önemlidir. İleri derecede olduğu hastalar ajite, hipoksi nedeniyle konfüzyon ve kooperasyonsuzluk gösterir.Obstrüksiyonu artıracağından kesinlikle sedatif veya narkotik verilmemelidir. Yapılacak tek şey oksijenasyonu sağlamaktır.


90

İndüksiyon, maske ile O2/N2O anesteziği ile ve rahat pozisyonda yapılmalıdır.Hastaya işlem anlatılmalı, bu sırada hasta rahat ve zorlamadan solumalıdır. Anestezik yoğunluğu giderek artırılır. Bu arada beklenmedik şekilde tam obstrüksiyon gelişirse bir airway, laringoskopla epiglotun kaldırılması, endotrakeal tüp veya ince bir bronkoskop ile aşılabilir. Bir aspirasyon sondası ve iyi çalışan bir aspiratör hazır olmalıdır. Havayolu kontrol altına alınıncaya kadar iv anestezik veya kas gevşetici verilmemeli, spontan solunum korunmalıdır. Yabancı Cisim Aspirasyonu Daha çok 5 yaş altındaki çocuklarda görülür. Hiç solunum sıkıntısı olmayabileceği gibi ciddi obstrüksiyon bulunabilir. Genellikle genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile çıkarılır. Erişkinde iv, çocuklarda inhalasyon yolu ile indüksiyon tercih edilir. Havayolu obstrüksiyonu çok ciddi ise işlem topikal anestezi altında yapılır. Tonsillektomi Genellikle çocuklarda inhalasyon, erişkinde iv indüksiyon yapılır. Tüpün yeri sağa, sola değiştirilir veya şekillendirilmiş bir tüp orta hatta, oluklu dil basacağı altına yerleştirilir. Tüpün vücut ısısı ile yumuşayarak dil basacağı altında veya ucunda daralması ya da tıkanmasına dikkat edilmelidir. Önemli miktarda kan kaybı olabilir ve mideye gittiği için miktarı belirlenemeyebilir. Girişim sonunda yeterli kanama kontrolü, aspirasyon ve oksijenasyondan sonra ekstübasyon yapılır. Ekstübasyon sırasında larenks spazmı gelişebilir. (Lidokain faydalı olabilir) Ekstübasyondan sonra hasta tonsil pozisyonunda (yarı yüzükoyun, hafif başaşağı, boyun ekstansiyonda) tutulur.


91

Posttonsillektomi Kanamaları Nadir ve yaşamı tehdit edebilen bir sorundur. Postoperatif 23. saat veya 5-7. günlerde ortaya çıkabilmektedir. Kanama ve ödem nedeniyle entübasyon güçlüğü ile karşılaşılabilir. Büyük miktarda kan yutabildiklerinden mide dolu kabul edilmelidir. Önceki anestezinin etkisi sürebilir. Hipovolemik olabilirler. İndüksiyondan önce bir iv hat açılır, transfüzyon gerekebilir. Güçlü bir aspiratör ve önceki boydan bir küçüğü boyda tüp hazırlanır. Oksijenasyondan sonra inhalasyon indüksiyonuna başlanır. Yeterli derinlik sağlandıktan sonra, entübasyon yapılır. Nazogastrik sonda ile mide boşaltılır. Konjenital Anomaliler Yarık damak ve dudak gibi anomalilerde havayolu sorunları ve entübasyon güçlüğü olacaktır. Bazı anomalilerde intrakranial basınç yüksek olabilir. Tümörleri geniş eksizyon gerektirebilir. Kraniofasial Travmalar Sıklıkla trafik kazaları sırasında gelişir. Ciddi nörolojik sorunlarla birlikte olabilir. En önemli sorun havayolunun güvence altına alınmasıdır.Bunun için dikkatli bir değerlendirme ve planlama gerekir. Deformite nedeniyle maske ile ventilasyon ve entübasyon çok güç olabilir. Kanama fazla olabilir. Ağır premedikasyondan kaçınılmalıdır. Girişim sırasında tüp çıkabilir, tıkanabilir, kesilebilir, yanlışlıkla dokulara dikilebilir. Maksillofasial Travmalar Ağız ve solunum yollarında kan, diş ve kemik parçaları, ödem vardır. Birlikte larenks, servikal vertebra, kafatası kırıkları, diğer sistemlerde travma ve kırıklar olabilir. Büyük miktarda kanama nedeniyle hasta anemik ve şokta olabilir. Mide gıda veya yutulmuş kanla dolu olabilir. Entübasyon girişiminden önce, servikal vertebra kırığı olmadığı belirlenmelidir. Burun çevresi bölgedeki kırıklarda nazal tüp sakıncalı olabilir.


92

Doku bütünlüğü bozulduğu ve hareket sınırlılığı olduğu için görüş alanı sınırlı ve işlem güçtür. Tüple yabancı materyel aşağıya taşınabilir. Taze kanama ve laserasyonlar nedeniyle maske ile inhalasyon güçtür. Çenenin telle birbirine bağlandığı durumda, hastanın yanında bir tel makası hazır bulundurulmalıdır. Larinjektomi Havayolu değerlendirilmeli, güç entübasyon için hazırlık yapılmalıdır.

I. Başlangıçta entübasyon, girişim sonuna doğru trakeostomi II. Girişimden hemen önce lokal veya genel anestezi altında trakeostomi

III. Önceden yapılmış trakeostominin kullanılması, ile sağlanabilir. Bradikardi ve/veya hipotansiyon (karotid sinüs sendromu) görülebilir. Cerrahi uyarının kesilmesi ile geçmezse, atropin vermek gerekebilir. Boyun diseksiyonu sırasında sinir yapıları zarar görebilir. Hava embolisi olasılığı vardır. Kan kaybı fazla olacaktır. Kanamanın azaltılması için kontrollü hipotansiyon uygulanır. Boyun, Larenks ve Trakea Yaralanmaları Boyunda; dolaşım, solunum, sindirim ve sinir sistemlerinin çok önemli ve hayati kısımları toplu halde bulunur. Kaza, intihar veya cinayet teşebbüsü sonucu gelişen boyun yaralanmalarında, bu yapıların bir veya birkaçı travmatize olabilir.Açık veya kapalı ve değişik derecelerde doku hasarı olabilir. Hastalar, aksi gösterilmedikçe, servikal travmalı kabul edilmelidir. Birlikte amfizem, akciğer hasarı ve hematom bulunabilir. Hemen havayolu sağlanmalıdır. Açık venlerden hava embolisi olasılığı (hafif baş aşağı pozisyon) vardır. Kan, sekresyonlar ve diş kırıklarının aspirasyonu, airway konması ve dilin öne çekilmesi havayolunun açılmasını sağlayabilir. Bu


93

yetersizse veya anestezi verme zorunluğu varsa entübasyon veya trakeostomi yapılabilir. Kulak Ameliyatları Kulak ameliyatlarında emezis olasılığı yüksektir. Girişimlerin çoğu mikroskopla yapılır. Hasta hiç hareket etmemeli, ıkınma ve öksürmeden kaçınılmalıdır. Vagal uyarı ile bradikardi gelişebilir, atropin verilir. Kuru bir cerrahi alan tercih edilir (Hipotansif teknik, lokal vazopressör kullanımı) Azot protoksitin orta kulağa diffüzyonu orta kulak basıncını artırır. Burun ve Sinüs Ameliyatları Nazal fraktürlerin düzeltilmesi Polip eksizyonu Rinoplasti Sinüs ameliyatı

Ciddi nazal obstrüksiyon maske ile havalandırmayı güçleştirir. Nazal polipli hastalarda allerji, astma, kistik fibrozis olasılığı yüksektir. Kanama olasılığı yüksektir. Birçok nazal girişim sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilir. Adrenalinli lokal anestezik, kokain kullanılması durumunda doza dikkat edilmelidir. Lokal anestezinin yeterli olmaması ve hastanın rahat hissetmemesi nedeniyle genel anestezi de yapılabilir. Entübasyon için şekilli oral tüp tercih edilir.

Pediatrik KBB Cerrahisinde Yaklaşımlar ve Kolaylaştırıcı Teknikler KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan havayolunun kontrolü ve güvenliği açısından kendine has özellikler içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize ödem, postoperatif dönemde hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif sıvılar (kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine sahiptirler.


94

Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır : ‘Hipoksiye toleransı olmayan hastalarımız’ Hipoksiye toleransın olmaması, bu konuda en ufak bir ihmalin facialar götürebileceğini göstermektedir. En önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun ortaya çıkmış olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir. Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir. Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir. Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12. Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir ?

I. Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği ödem ve kanama.

II. Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün yenilenmesine ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.)


95

Ekstübasyon Yaklaşımı Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır. Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır. Primer propofol, en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir. Uyanma daha hızlı ve güvenlidir. Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece yüksektir. Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme özelliğine sahiptir. Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına ek olarak profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır.


96

Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının sağlamayacak dozda narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi olacaktır. Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi, kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu katkıda bulunmaktadırlar. Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi, yeterli replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir. Özetle ; Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir.


97

Obstetrik Cerrahide Anestezi Gebelik sırasında sistemlerde önemli değişiklikler meydana gelir. Solunum Sistemi Değişiklikleri

Dakika ventilasyonu %50

Alveoler ventilasyon %70

Tidal volüm %40

Respiratuar hız %15

PaO2 %10

İnspiratuar kapasite %5

Havayolu rezistansı %36

Total pulmoner rezistans %50

Total komplians %30

PaCO2 %10

Total akciğer kapasitesi %5 Fonksiyonel rezidüel

kapasite %20

Tabloyu incelediğimizde fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma olduğunu, dakika ventilasyonunda ise artma olduğunu görüyoruz. İşte bu iki değişikliği birlikte değerlendirdiğimizde inhalasyon anesteziklerinin indüksiyon hızında artma olduğu sonucuna varabiliriz. Çünkü inhalasyon anesteziğinin MAC değeri düşecektir. Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalmayla birlikte oksijen tüketimindeki artmayı değerlendirirsek ulaşacağımız sonuç ise annenin oksijen rezervinin azalmış olduğu, bu durumda da hipoksiye daha uygun hale geldiği olacaktır. Bunların yanında solunum sistemiyle ilgili hatırlamamız gereken diğer nokta üst solunum yollarında oluşan ödemin entübasyonda sıkıntı yaratma ihtimali olmalıdır.


98

Kardiyovasküler Değişiklikler

Kan volümü %35

Plazma volümü %45

Eritrosit volümü %20

Kardiak output %40

Kalp hızı %30

Total periferik kan basıncı

%15

Ortalama arteriel kan basıncı

%15

Santral venöz basınç _- _- Gebelerde Supin Pozisyon Supin pozisyonda kalbe venöz dönüşün azalması nedeniyle hipotansiyon oluşur. Bu sebeple hastalar supin pozisyonda yatırılmamalıdır. Ameliyat masası 15-30o sola yatırılabilir. Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak da sağ kalça kaldırılabilir. Gebelerde Aspirasyon Riski Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar. Gebelerle İlgili Bazı Hatırlatmalar Gebelerde ekstradural basıncın artmasına bağlı olarak epidural anestezi

uygulaması güçleşir. Gebelerde lokal anesteziklere karşı nörosensitivitenin artmasıyla lokal

anestezik ihtiyacı azalır. AKŞ 12-14 saat sonunda hamile olmayanlardan 15-20 mg/dl daha

düşüktür. Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır.

Gebe kadın ötiroiddir.


99

Sezaryen Anestezisi

Sezaryende kullanılacak anestezi yöntemi anne için en güvenli, bebeğe en az zarar veren ve obstetrisyene en iyi çalışma imkanı verecek şekilde seçilmelidir. Premedikasyon Diazepam (2.5 mg-10 mg) İntravenöz fentanil (1 mcg/kg )

Anestezi Yöntemi Sezaryende genellikle bölgesel anestezi yöntemleri tercih edilebilir. Ancak daha önceden de bölgesel anestezi yöntemlerinde belirttiğimiz kontrendikasyonlardan herhangi birinin mevcut olması durumunda genel anestezi tercih edilebilir. Nonspesifik antiasid Metoklopramid Sol uterin deplasman 150 Prehidrasyon (500-1000 ml LR)

Temel Monitorizasyon

I. FiO2 monitörü II. EKG

III. Pulse Oksimetre IV. NIBP ve gerekirse daha ileri parametreler izlenebilmektedir.


100

İndüksiyon Gebelerde indüksiyon döneminin önemi kat kat artmaktadır. Sistemlerde meydana gelen değişikliklerin kontrol altında tutulmaya çalışılması, zararlı etkilerin önlenmeye çalışılması ve bebeğin en az zarar görmesi temel hedeflerdir. Gebelerde hızlı indüksiyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskini azaltmak için krikoid bası yapılır. Ajanların uygulanabilir dozajları : Tiyopental 4 mg/kg Ketamin 1-1.5 mg/kg Etomidat 0.3 mg/kg Propofol 2 mg/kg İdame Örnek bir anestezi planı çizmek gerekirse: Çıkımdan Önce; %50 O2-N2O + 0.5 MAC İsofluran Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum

Çıkımdan Sonra Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajan kapatılır veya açılır. Saf O2 +N2O + Opioid tekniği kullanılır. Benzodiazepin eklenir. Oral gastrik tüp ile mide boşaltılır.

Gebelerde Non-obstetrik Anestezi Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila uterusa etkileri, bu dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki ciddiyeti açıklamaktadır. Temel amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal etki oluşturan bir anestezi ile


101

mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere anestezi verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. Bunların dışında da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza gelebilmektedir. Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve pulmoner sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde de direk etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp atım hızı (10-15 atım/dk), azalan sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir. Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır. Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır. Premedikasyonda H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih edilmelidir. Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir. Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de sağlanması önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem alınması, rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid uygulaması gibi basit önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir. Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar arasında da anesteziden kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi ertelenmelidir. Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer dönemlerde de kullanımı 2 saatle sınırlanmalıdır. İnhalasyon anesteziklerinin 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir.


102

Pediatrik Cerrahide Anestezi

‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’ Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların kendilerine has özellikleridir.

0-28 Gün Yenidoğan 28 Gün-1 Yaş Bebek

1-12 Yaş Çocuk Solunum Sistemi Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki; yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12 yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir. Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise, pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur. Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler sorunlar baş göstermektedir. Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir. Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve


103

tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır. Anatomi Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir. Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …) Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu dikkate alınmalıdır. Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır. Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi önerilmektedir. Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler doğuracaktır. 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir. Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır. Kardiyovasküler Sistem Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde


104

ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir detaydır.

Yaş Solunum Hızı Kalp Hızı Sistolik KB Diastolik KB Yenidoğan 40 140 65 40

12 Aylık 30 120 95 65

3 Yaş 25 100 100 70 12 Yaş 20 80 110 60

‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’ Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir. Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir. Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır. Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye çalışacağız:


105

Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek, haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir. Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki süresinin uzaması söz konusu olacaktır. Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir. Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi erişkinlere göre daha kısadır. Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa, kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır. Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9 Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.


106

Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim: Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır. Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e dirençlidir. Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle, çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir.

IV Anestezik İndüksiyon Dozu İnfüzyon Dozu Propofol 2-3 mg/kg (IV) 60-250 mcgr/kg/dk

Penthotal 5-6 mg/kg (IV) 25-30 mg/kg (Rektal)

-

Ketamin 1-2 mg/kg (IV) 6-10 mg/kg (IM) 10 mg/kg (Rektal)

25-75 mcgr/kg/dk

‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’ İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has anatomik özellikleridir. Belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo, durumu direk


107

etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince; anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi kurmak hiç yanlış olmayacaktır: ‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. ’ Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon, taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur. Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek oluşmuş tablodan inceleyelim :

Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin Halotan 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75

Sevofluran 3,2 3,2 2,5 2,0

İzofluran 1,60 1.8-1.9 1,3-1,6 1,2 Desfluran 8-9 9-10 7-8 6,0

Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte, bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir. Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.


108

Alfentanyl 20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek) 1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)

Fentanyl

1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi) 1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan) 50-100 mcgr/kg (Temel anestezik) 2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu)

Morfin 0,025-0,1 mg/kg (Analjezik)

Remifentanyl 0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon) 0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)

‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’ Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir. Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır. Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır. Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir :

Atrakuryum (Tracrium) 0.5 mg/kg (IV) Mivakuryum (Mivacron) 0,2-0,3 mg/kg (IV)

Rokuronyum (Esmeron) 0,6-1,2 mg/kg (IV) Süksinilkolin (Lysthenon) 2-3 mg/kg (IV)

Vekuronyum (Norcuron) 0,1 mg/kg (IV)

Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız.


109

Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin, uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve teknikerlerin sorumluluğundadır. Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde hazır bekletilmelidir.

Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir.

Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir.

Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin devreleri tercih edilmelidir.

Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır.

Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır.

Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım, malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla edinilebilecek şekilde olmalıdır. Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan, yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort, prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır.


110

Pre-Operatif Dönem Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları, alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi, edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir. Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır. Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi başlıklarla sunulmaktadır. Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum : Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu, spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır. Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım olacaktır. Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan


111

aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir. Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Anestezi İndüksiyonu Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır: Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg’ı aşmamalıdır. Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …) atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu dönemde kesinlikle izin verilmemelidir. İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak uygun olabilecektir.


112

Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir. Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir. Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe edilemese bile mümkündür.

Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir. 2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde, tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül, anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru yaklaşım olacaktır. Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4 Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.) 2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir:

Yaş Boyut Tip Prematüre 2,5-3,0 Kafsız

Terminde Yenidoğan 3,0-3,5 Kafsız

3 Ay-1 Yaş 4,0 Kafsız 2 Yaş 4,5 Kafsız


113

Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır: Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır (Bkz.1. bölüm) Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun. Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir. Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır. LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.


114

Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır.

LMA No Vücut Ağırlığı (kg) Kaf Volümü (ml) 1 Yenidoğan-6,5 4

2 6,5-20 10 2,5 20-30 14

3 >30 20

Anestezi İdamesi İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan konsantrasyonunu azaltacaktır. İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.


115

Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir. Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında, 45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar. Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı da bilinen diğer bir farklılıktır. Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi gerekmektedir. Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü = ¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller, birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız: Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi güç tablolar oluşturulacaktır.


116

Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile göstermeye çalışalım:

Terminde (ml/kg/h) Prematüre (ml/kg/st)

1 Günlük 1 2-3 2 Günlük 2 3-4

3 Günlük 3 4-6 4 Günlük 4 6-8

5 Gün-3 Hafta 5 6-8

>3 Hafta 4:2:1 Kuralı 5 Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır. Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır: Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar Şeklinde devam edecektir. Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım : İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı) O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer kayıplar şeklinde olacaktır. Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir.


117

Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30 ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir. Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır. Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır. Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür. Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir:

İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.)

Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.)

Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ? Anestezinin Sonlandırılması Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir. Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili uygulamalardır. Pediatrik hastalar için anestezinin sonlanmasını takiben en çok 2 komplikasyondan söz ederiz:

1. Laringospazm 2. Postentübasyon Krup Sendromu

Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil, indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi,


118

mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon, çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir. Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde bulundurmak gerekecektir. Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta tüpler ve kaf volümü kullanmaktır. Ekstübasyon Yaklaşımı Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır. Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.


119

Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir durumdur. Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir. Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen (Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur. Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle uygulanabilmektedir. Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir. Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür. Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli seçenekler mümkündür. Pediatrik vakalarda, rejyonel yöntemlerle de postoperatif analjezi sağlanabilmektedir. Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği istenebilir.


120

Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir. Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar tehlikenin boyutunu artırmaktadır. Uygulanacak anestezinin güvenliği için;

1. Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. )

2. Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları. 3. Oksijen kaynağı. 4. Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri

takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör. mutlaka hazır tutulmalıdır. Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir. Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak gerekmektedir. Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar da önlenecektir. Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir. Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır. Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk)


121

Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir. Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla İlgili Temel Bilgiler Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır. Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun ‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda, maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır. Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır. Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır. Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir. Bebek ve Çocuklarda Kompresyon Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar uygulanmalıdır. Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm’lik kompresyonlar uygulanır.


122

Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki, kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid arterden izlenebilmektedir. Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir. Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki,


123

belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin, lidocine … ) Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları

Atropin 0,02 mg/kg Adrenalin 0,1 mg/kg

Bikarbonat 1-2 mEq/kg Kalsiyum Klorür 0,3 mg/kg

Lidokain 0,5-1 mg/kg

Dopamin 2-10 mcgr/kg/dk

Yenidoğanda CPR Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır. Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir. Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir. APGAR skorlaması tablodaki gibidir:


124

Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde ventilasyona başlanır. Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır. Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse seri şekilde ETE gerekir. Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir. İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse, solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir. İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven kullanılabilir. Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir. İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi bir hasar anlamına gelmektedir.


125

Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler 1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e tamamlamalıyız demektir.

Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin olacaktır.

Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani totalde 5’e sulandırmış olduk. Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım.


126

Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler

Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo


127

Travma-Yanık ve Anestezi Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son yıllarda en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi durumlardandır. Bu hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere ihtiyaç duymasının yanısıra, sağkalımı artırmak için profesyonel bir anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır. Anestezi ekibi olarak sadece ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye ulaştıktan itibaren hayat kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz altındadır. İlk birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için hayat kurtarıcı öneme sahiptir.

Travma hastalarının değerlendirilmesi temel anlamda 3 aşamada incelenmektedir: Primer değerlendirme Sekonder değerlendirme Tanısal cerrahi girişim

Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk değerlendirme yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında yapılan son değişikliklerde, öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma olgularında ise durum çok yönlü olabilir. Düzeltilmesi gereken birden fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru kararlar alarak uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın kardiyopulmoner resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde tanılanmalı; eğer ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır.


128

Travmalı Hastada Havayolunun Değerlendirilmesi

Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle havayolu müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu hastalarda, havayolunun açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal eforlar yönünden takip edilmelidir. Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek travmalar yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir travma olup olmadığını araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda servikal travmanın varlığına işaret eden beş temel bulgu belirtilmektedir:

1. Boyun ağrısı 2. Şiddetli ağrı 3. Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu 4. İntoksikasyon 5. Olay yerinde bilinç kaybı

Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi yaklaşmak, travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm vakalar içinde bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun insidansı %2’dir. Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz travmalı hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir. Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa, herşeyden önce


129

boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu dışındaki tüm hareketlerinden kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve müdahalelerin bu eksende yapılması hayati önem arzetmektedir. Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi bir aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an evvel güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon ya da trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır. Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması işleminde güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının hastanın başını sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi yapılması doğru manevralarla mümkündür. Mümkün olamadığı durumlarda önerilen yöntem kör nazal entübasyondur. Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike olduğunu belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik laringoskopların kullanımı, müdahaleyi mümkün kılacaktır. Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek önemlidir. Travmalı Hastada Solunumun Değerlendirilmesi

Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak, dinle, hisset’ metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın steteskopla solunum seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden incelenmesi de solunumunun yeterliliği konusunda ipuçları verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek konsantrasyonlarda oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en kısa zamanda kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin sonraki aşamalarının kararının verilmesi önemlidir.


130

Travmalı Hastada Dolaşımın Değerlendirilmesi Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği, nabız dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol göstericidir. Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer ekstremitelerde solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir dolaşım yetersizliği söz konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk yapmamız gereken, varsa mevcut kanamaların durdurulmasıdır. Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase edilmeli, hemodinamik anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır. Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması, gerekli görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması gerekmektedir.

Travma Olgularında Sıvı Tedavisi Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi de çok büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında, kötüye gidişi de önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır. Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların ısıtılarak tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin şiddetini artırır. Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına, koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu)


131

ve myokardın fonksiyonuna zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta karşılandığında, gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir. Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde başlamalıdır. Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini gibi ek işlemler belli bir süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için de karşımıza kristalloid ve kolloid solüsyonlar çıkmaktadır. Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar içi volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir. Bunun sebebi kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi gerekliliği, damar içinde kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla daha az olması gibi faktörlerdir. Kolloidler içinde Albümin’in koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu sebeple travma olgularında daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta) solüsyonlara yöneliriz. Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye dahil edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak bazı özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte fayda var: Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla yeniden canlandırma amaçlı daha büyük miktarlarda uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda uygulanmaları sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP, kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir. Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan transfüzyonlarıyla daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi artırma özelliği daha belirgindir. Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma ihtimalleri vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça görmüyorsak, kullanımları pek önerilmez. Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı olanlar %3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır. Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan basıncına ve nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar verebiliriz. Ayrıca hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize yol gösterici etkenlerdir.


132

Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı tedavisiyle sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest tablosuna giden bir durum belirlersek bu durumda vazopressörlere ihtiyaç duyabiliriz. Yine de öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok tablosu seyrediyorsa ciddi sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem geçirilen bir kalp krizi, omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir yaralanma, geç dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili uzman hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır.

Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı, periferik ve santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi anestezi ekibinin sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu aşamaları takiben sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar başlar. Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer değerlendirme ise hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından yapılan son değerlendirmedir.


133

Travmaya Anestezik Yaklaşım

Genel Yaklaşım Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük doz ilaç, yeterli volüm ve yeterli ısıdır. Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği belirsizdir. Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi teknikerinin ilk yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin doğruluğunu tespit etmektir. Mevcut damar yollarının çalışırlığının tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci takip edecektir. Anestezi teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’ gelir. Travma hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır. Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da belirtiğimiz gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir volüme enjekte ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir. Hatta zamanımız varsa, indüksiyon öncesinde volümü artırmaya çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri olacaktır. Amneziyi oluşturacak miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici yapılır ve hastanın havayolu için gerekli işlemler devam eder. Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz etkileri için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka ısıtılmalıdır. Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin. Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih edilseler de, indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın mutlaka bir hipotansiyon


134

riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir. Bu süreçte kardiyak arrest dahi gelişebilir. Özellikle hipovolemik hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi olan tüm ajanlardan kasıtlı olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi yaklaşımı büyük titizlik ve ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı dozlardan uzak durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç duyduğu propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya koymaktadır. Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için indüksiyonda hiperventilasyona başvurulabilir. Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta tutma arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir. Standart/klasik bir anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa sürede tehlikeye sokmak olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı önleyecek bir anestezi uygulayabilmek gerekir. Bunun için çok düşük MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe ilaveten örnek bir yaklaşım olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg Ketamine önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde dahil edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal olduğundan genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım olacaktır. Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu, olabildiğince kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve takiplerini bu doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve serum elektrolitleri takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi de elde edilen bulgulara göre devam ettirilmelidir.


135

Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda Dikkat Edilmesi Gerekenler

Ekstremite Travmaları

Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların da hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar alan ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi tablosuna gidişi hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir. Örnek olarak bir femur kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli kanamaya sebep olabileceği bilinmektedir. Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok hemodinami ile ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik olabileceği, operasyon gidişatında ciddi kanamalar meydana gelebileceği hatırda tutulmalı; bir takım önlemler komplikasyonlar gelişmeden alınmaya çalışılmalıdır. Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir. Özellikle pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması olağandır. Bu durum kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar doğurur: kardiyak ritm bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ embolisi tanısı laboratuar bulguları ile konabilmektedir: Serum lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni. Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun için de titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi, gerekliyse invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir.


136

Kafa ve Spinal Kord Travmaları

Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir hastada, tüm beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz kafa içi basıncı (ICP) üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu sebeple herşeyden önce anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun değil, kontrendikedir. Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir değerlendirme yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir hasta ile karşı karşıyaysak, muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu noktada iskemiye bağlı beyin hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif hipotermi uygulamak yanlış olmaz. Bu ilke ile diğer travma olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni korumaktır. Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında olumlu etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir. Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir. Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına gidilmesi gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için doğru olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik şoku düzeltecek ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde replasmandan kaçınılmamalıdır. Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler. Gerçekten kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe ederken de refleks yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda hiperventilasyon uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv lidocaine veya düşük dozda fentanyl kullanılmalıdır. Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem taşır. Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg hesabıyla


137

mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de ICP kontrolünde etkin yöntemlerdir. Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır. Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da artması, bu da ICP’nin artışı demektir. Karın Travmaları

Karın travmalarında ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir. Ancak takılan NG ya da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında sertleşme, irritasyon, radyolojik incelemede diyafragmanın hemen altında serbest hava, hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret etmektedir. Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda olduğu gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ karaciğerdir ve kanama açısından önemine hakim olduğumuz bir organdır. Karnın açılmasıyla birlikte kanın serbest hale gelmesi, karın içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani şekilde korkunç bir hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız gerekir. Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni, barsak distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır. Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir. Çünkü karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik olgularda durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir alınmalı ve tedavi planları uygulanmalıdır.


138

Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını yakalamak gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç duyabilir. Ve bu klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta barsaklar iskemik hasar alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt ekstremitelerde oluşacak kompartman sendromu eşlik edebilir. Sonucu olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda bozulma) ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır klinik tablolarda birisi bu durumdur. Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir: replasman sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği kullanımı. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme süresinin olabildiğince kısa tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin insiyatifindedir. Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile açık bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya zorlanması durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli organlarda abdominal kompartman sendromuna yol açacağı bilinir. Göğüs Travmaları

Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk etkileri nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır. Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar, haliyle önemli derecede hipoksi mümkündür. Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı tetikleyebilecek ve artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle kaçınılması gerekir.


139

Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak sağlayacak bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında travma olgularında saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da geçerlidir. Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse; Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa girerken, ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu, kısa sürede hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı tarafta solunum seslerinin kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesi ve boyun venlerinin dolgunluğu ile konabilir. Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına sebebiyet verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü bozulacağından yelken göğüse sebep olabilir. Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda mat(bas) sesi duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından vurma ile alınacak ses] Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs kafesinde akciğerlerden geriye kalan bölgede kan toplanması) hemorajik şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer seri şekilde çift lümenli tüple izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki akciğerde de mevcutsa önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur. Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu sebeple kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde bulunmalıdır. Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken nokta, kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm, kronotropizm ve preload maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp kası lif hücreleri belirli frekansta, kendiliğinde ve yeterli düzeyde kasılmalı, hastada yeterli dolaşım sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen ajan da Ketamin’dir. Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’ komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak ortaya çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde hekimlerce önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu durumun erken dönemde yani operasyon odasında da ortaya çıkabilmesidir. Bu durumda sahip olduğumuz anestezi makinelerindeki ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek


140

havayolu basınçlarında, yeterli gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine ihtiyaç duyulabilir. Özetle ; Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve dolaşımın düzenlenmesi, akabinde de sıvı resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler altın saatler içinde doğru ve hızlı şekilde uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en etkin önlemler alınmalıdır. Ketamine ve Etomidate kardiyak sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih sebebidir. Yine de travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak gerekir. Travma hastaları tok kabul edilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı korunmalıdır. Servikal travma düşünülüyorsa, havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol açılmamalıdır.

Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım

Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi edilmediği durumlarda ölümcül olabilen travmalardır. Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar mevcuttur. Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından ilgilenirken; bizim için en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun sağlanması, yanıkların genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi konulardır. Karşımıza çıkabilecek


141

hastalara yönelik uygulanacak tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel noktalara bu bölümde değinmeye çalışacağız. Yanığın Derece ve Genişliği Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde vücudun %25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan veya tüm vücudun %10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz gerekir. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul edilir.

Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi

Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta düşme görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı değişimi 8 ila 12 saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte yavaşlar ve artık ödem halini almaya başlar.


142

Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha agresif olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir. Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland Formülü’ vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması yapılır. Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve kristalloid + kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan miktarın ilk yarısı 8 saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir. Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir. Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi

Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi sağlanmalıdır. Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir premedikasyon yapmak büyük fayda sağlamaktadır. IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle çocuklarda bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu ile karşı karşıyaysak, Ketamine doğru bir tercih olmayabilir. Hiperdinamik bir dolaşıma neden olacaktır. Kas gevşetici olarak Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz hastalar için önerilmez. Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca yoktur.


143

Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani potasyum yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık süreçte bu etki aşırı belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise bilinmesi gereken nokta, yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden biraz daha fazlalaştığıdır. IV anestezikler düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır. Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek amaçlı kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara sahip hastalarda ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır. Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için hasta uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada olduğu gibi alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde beslenmeye başlamaları önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner şansı önleme amaçlı oksijen takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir.


144

Transplantasyon Girişimlerinde Anestezi Ülkemizde böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas ve ince bağırsak nakilleri başarıyla yapılabilmektedir. Aynı zamanda kalp kapağı, kemik iliği, kemik, kornea ve deri olmak üzere doku nakilleri de yapılabilmektedir. Karaciğer Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar Karaciğer, son derece hayati bir organdır. Karaciğer hastalarında vücut ciddi anlamda su tutar ve bu da ödeme sebep olur. Ödem sebebiyle şişen organlarda sıvı birikir. Bu organlardan biri de akciğerlerdir. Dolayısıyla oksijenasyonda sıkıntılar mevcuttur. Bu duruma hepatopulmoner yetmezlik yani karaciğer yetmezliğine bağlı solunum yetmezliği diyebiliriz. Anestezi ekibine düşen, öncelikli olarak yeterli oksijenasyonun sağlanmasıdır. Karaciğer hastalarının önceden ısıtılmış ameliyathanelerde kabul edilmesi önemlidir. Karaciğer hastalarında ödeme bağlı olarak en ufak darbelerde bile çok ciddi kanamalar olabileceğinden NGS takarken son derece dikkatli olunması gerekir. Karaciğer hastalarında en ufak dozda bile solunum depresyonuna sebep olabileceklerinden preop sedatiflerden kaçınılmalıdır. Intrakraniyal basıncın artmış olması muhtemeldir çünkü beyin ödemi mevcudiyeti de vardır. Bu durumda alınması gereken önlem de ICP’yi artırmayacak anestezik ajanlarla indüksiyonun gerçekleştirilmesidir. Karaciğer hastalarında böbrek disfonksiyonu, diüretik kullanılması ve ventilasyon değişiklikleri sebebiyle sıvı-elektrolit ve asit-baz denge değişiklikleri olabilir. Bu sebeple parametrelerde değişiklik varsa düzeltilmeli, santral venöz basıncın ölçülmesi amacıyla santral kateter takılmalıdır. İndüksiyonda aspirasyonu önlemek amacıyla hızlı indüksiyon ve krikoid bası önerilir. Ameliyathanede ve kan bankasında çok ciddi miktarlarda ilgili kan ürünleri hazır bulunmalıdır. Karaciğer hastalarında inhalasyon ajanı olarak halotan kullanılmaz.


145

Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak da Tracrium karaciğer hastalarında tercih edilen ajanlardır. Norcuron, kc’de parçalanıp böbreklerden atıldığı için etkisiz olabileceğinden kullanılmaz. Böbrek Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar Böbrek transplantasyonlarında atılımı böbrekten olmayan anestezik ajanlar seçilmelidir. Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak Tracrium tavsiye edilir. Monitorizasyonda her zaman arteriyel kateter takılmamaktadır. Böbrek hastalarının sıvı planı diğer hastalara oranla daha azdır. Sağlıklı böbrek takıldıktan ve boşaltım fonksiyonları yeterli düzeye geldikten sonra izleme göre gerekli sıvı tedavisi normal şekilde uygulanabilir.


146

Anestezide Sıvı Tedavisi,

Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini oluşturmak mümkündür. Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: - Hastanın açlık süresi ne kadardır ?

- Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?

- Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ?

- Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ?

- Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar

verilmelidir ?

Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke

1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır.

Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar

dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak

değerlendirilir.

2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid

solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli

kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … )

3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp

miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek

kristalloidlerdir.


147

Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir.

a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır.

Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır.

İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st

Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; 70+40 = 110 ml/st

b. Açlıktan oluşan açık belirlenir.

Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir.

c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir.

Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir.


148

Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb.

d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur.

Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: - Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma

sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır.

- Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir

spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir

kompres 100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir.

e. Diğer kayıplar dahil edilir.

Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur. Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Ne Zaman Kan Transfüzyonu ? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması


149

için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir. Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var;

Ortalama Kan Volümü (ml/kg)

Prematüre Bebek 95 Miadında Bebek 85

Çocuk 80 Erişkin Erkek 75

Erişkin Kadın 65 Örnek Vaka Sunumu : 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir. 3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml’dir. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz.


150

O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir. Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer’dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz. Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir. Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir. Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır. Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma


151

problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?

1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu ?

Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir.

2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?

Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir.

3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?

Bu aralığın sağlanması gerekir.

4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ?

Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. SONUÇ:

İlk seçenek kristalloidlerdir.

Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid

şeklinde olmalıdır.

Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar

kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler

kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.)

İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir.

Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix,

Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir.

Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına

yönelik devam etmelidir.

En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi

gereken replasman sıvısı dekstrozdur.


152

İlaç Hesaplamaları

İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir. İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner. Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki ilişkiyi kavramak gerekir : 1 mg = 1000 mcgr 1 mcgr = 0,001 mg İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir ifadeyle belirtilir : x mg / y ml Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır. Örnekler verirsek ; 10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır. 100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır. Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir. Örneğin; Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg’dır. (100/2=50) Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2 mg ultiva olduğuna göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir. Özetle :

1. ml ile cc aynı şeydir.


153

2. Mikrogram, miligramın 1000’de biridir.

3. MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş

olur.

Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır konur. %1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır. %2’lik ilaç => 1 cc’si 20 mg’dır. % 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır. Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal yapalım. Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg’dır. Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir. Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı (1 ml) 5’e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu da %2 demektir. Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz. %2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e tamamlayabiliriz. 20 mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş olur. Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz. Örnek Hesaplamalar Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım. Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml) Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun 50’yi 5’e bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır. 1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10 mcgr etken madde.


154

Cc’de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım. Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken madde 25 mg olsun. O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun. Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg. Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak; 1 cc = 25 mg. 5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de artık 5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml) 60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ? Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te 0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı) Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır. (İçler dışlar çarpımı) Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre, bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir. Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da 10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz.


155

Erişkin İlaç Dozları Tablosu

Atropin 0,01-0,02 mg/kg IV

Avil 0,5-1 mg/kg

Brevibloc

(Esmolol)

IV Bolus 0,2-0,5 mg/kg (Çok yavaş) IV infüzyon 50 mcgr/kg/dk

(Maksimum inf dozu 200 mcgr/kg/dk)

Contramal IM ya da IV 1 mg/kg

Dantrolen

Her 5 dakikada 2,5 mg/kg (Maksimum doz 10 mg/kg)

Dekort 0,2 mg/kg IV

Lasix 0,1 mg/kg IV

Diazem 0,04-0,2 mg/kg IV

Digoxin

0,5-1 ml ön dozu takiben 4-6 saatlik aralıklarla 0,25-0,5 mg

Diltizem 0,25-0,35 mg/kg

Dobutamin IV İnfüzyon 2-20 mcgr/kg/dk

Dopamin IV İnfüzyon 2-20 mcgr/kg/dk

Dormicum IM ya da IV 0,05-0,15 mg/kg

Dramamine IV ya da IM 1 mg/kg

Fentanyl

IV 2 mcgr/kg, IV infüzyon 2-4 mcgr/kg/st

Metpamid

(Primperan)

0,15 mg/kg

Morfin 0,1-0,2 mg/kg IV

Naloksan

0,5-1 mcgr/kg artışlarla yanıt alınana kadar titrasyon

Neostigmine

0,04 mg/kg IV (Maksimum doz 0,08 mg/kg)

Nipruss 0,15 mg/kg IV

Prednol 1 mg/kg IV

Rapifen 1 mcgr/kg IV

Sodyum

Bikarbonat

1 mmol/kg

Ulcuran 0,5-0,7 mg/kg IV

Zofer 0,1 mg/kg IV

Documents

Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet ... · ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir. Anestezi indüksiyonu çeşitli