64

Geriatrik Anestezi

  • Upload
    vesna

  • View
    322

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Geriatrik Anestezi. Prof. Dr. Ahmet COŞAR. 24 ŞUBAT 2006. Ortalama Yaşam Beklentisi. Guinness Rekorlar Kitabı. En Yaşlı Erkek. En Yaşlı Bayan. 122 Yıl 164 gün. 120 Yıl 237 gün. Yaşlı 65 - 74 İleri yaşlı 75 - 84 Çok yaşlı > 85. Yaşlıların Sınıflandırması. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Geriatrik Anestezi
Page 2: Geriatrik Anestezi

M.Ö. 3000 18 y.

M.Ö. 275 26 y.

M.S. 1900 49 y.

M.S. 1980 76 y.

M.S. 2002 85 y.

M.S. 2020 90 y.

Page 3: Geriatrik Anestezi

En Yaşlı ErkekEn Yaşlı Erkek En Yaşlı BayanEn Yaşlı Bayan

120 Yıl 237 gün120 Yıl 237 gün 122 Yıl 164 gün122 Yıl 164 gün

Page 4: Geriatrik Anestezi

YaşlıYaşlı 65 - 74 65 - 74

İleri yaşlıİleri yaşlı 75 - 84 75 - 84

Çok yaşlıÇok yaşlı > > 8585

Page 5: Geriatrik Anestezi

Cerrahi Popülasyonunun %11.3

Gereksinimleri:» Harcamaların %33» Hasta Yataklarının %38 » Cerrahi İşlemlerin %21

En az %50 si Ölmeden önce Cerrahiye gerek duyuyorlar

Page 6: Geriatrik Anestezi

“Doku ve organların işlevi ve

yapısında azalan yönde

ölçülebilen değişiklik yapan

progresif ve genel bir

fizyolojik süreçtir.”

(Miller)

Page 7: Geriatrik Anestezi

Kronolojik yaş Fizyolojik veya işlevsel Her zaman kronolojik

ve fizyolojik yaş paralel gitmez

Yaşa ilişkin değerlendirmelerde kronolojik olan belirleyicidir.

Page 8: Geriatrik Anestezi

Anatomik

Lipid fraksiyonu

artar

Kas kitlesi azalır

İlaçların yarılanma

ömürleri artar

Oksijen tüketimi azalır

ısı üretimi azalır

CO Düşer

Page 9: Geriatrik Anestezi

Anatomik Nöronlar azalır

Nörotransmitter

aktivitesi azalır

Deafferentasyon

Nörolojik atrofi

Azalmış anestetik

ihtiyacı

Page 10: Geriatrik Anestezi

Anatomik Azalmış arteryel

elastisite Ventriküler

hipertrofi Azalmış adrenerjik

yanıt

Ejeksiyona artmış

direnç

Genişlemiş nabız

basıncı

Azalmış CO

Page 11: Geriatrik Anestezi

Artmış rezidüel volüm

Azalmış vital kapasite

Azalmış gaz değişimi

Artmış solunum işi

Anatomik Akciğer

elastisitesinin azalması

Artmış torasik direnç

Azalmış alveolar alan

Page 12: Geriatrik Anestezi

PaO2 = 102 -Yaş 3

Page 13: Geriatrik Anestezi

Azalmış hepatik kan akımı

Azalmış ilaç metabolizması

Anatomik Azalmış doku

kitlesi

Page 14: Geriatrik Anestezi

Azalmış plazma akımı

Azalmış GFRAzalmış ilaç

klirensiAzalmış su ve tuz

kayıplarını dengeleme yeteneği

Anatomik Azalmış

vaskülarite Doku atrofisi

Page 15: Geriatrik Anestezi

Azalmış kas kitlesine

bağlı olarak kreatinin

normal değerlerde

BUN> 0.2mg/dl/yıl

(30 yaşından itibaren)

Page 16: Geriatrik Anestezi

Diabetik nefropati

Hipertansif nefropati

Prostat obstrüksiyonu

Konjestif kalp yetmezliği

Page 17: Geriatrik Anestezi

Bağ dokusu kaybı Kolayca çürük Elektrodların

sökülmesi hasar yapabilir

Turnike ve manşona bağlı leze olma

Isı pedleri yanığı

Page 18: Geriatrik Anestezi

Azalmış elastisite Yumuşak doku travması Dayanıksızlaşmış ven

Artrit Hareket kısıtlılığı Pozisyon vermede güçlük

Osteoporozis Fraktür için artmış risk

Page 19: Geriatrik Anestezi

Litotomi pozisyonu Sinir gerilme hasarı Diz protezinin dislokasyonu

Lateral veya prone Brakiyal pleksus hasarı Boyun hasarı Göz hasarı

Page 20: Geriatrik Anestezi

Hipovolemi, hipotansiyon ve hipoksiye karşı kalp hızını artırma yeteneğinin azalması

Azalmış akciğer kompliansı Azalmış arteryel oksijen basıncı Azalmış renal tübüler işlev Hipotermiye artmış duyarlılık

Page 21: Geriatrik Anestezi

İlaç etkileşimleri Gerek farmakokinetik gerekse farmakodinamik

değişikliler olmaktadır Bu değişiklikler; volatil anestetikler,kas gevşeticiler

ve indüksiyon ajanlarının hem başlama hemde etki sürelerini uzatmaktadır

Erişkinler için öngörülen beklentiler modifiye edilmelidir

Page 22: Geriatrik Anestezi

Vucut kompozisyonunda değişim Azalmış kan volümü

Azalmış kas kitlesi

Azalmış plazma proteinleri

Yavaşlamış dolaşım zamanı Azalmış metabolizma ve klirens

Page 23: Geriatrik Anestezi

1976-1999, Dahiliyecilerle karşılaştırma fark yokİlaç alımı,intihar ve infeksiyona (HIV) bağlı ölümlerde fark varEmeklilik döneminde erken ölüm 5 diğer branşa göre anlamlı düzeyde artmış (İngiltere)Kabaca morbidite ve mortalite yüksek. Neden?Anesteziklerle kanser arasında ilişki yok

Lawrence Tsen, MD, Harvard Medical SchoolLawrence Tsen, MD, Harvard Medical School

Page 24: Geriatrik Anestezi

113 yaş Erkek

Genel anestezi

Femur kırığı tamiri

23. günde taburcu

114. yaş ölümOliver. Br J Anaesth 2000; 84: 260

Page 25: Geriatrik Anestezi

1927 –> 50 y. kontrendike

1994 –31,000 hasta yatarak

1994 –114,000 hasta ayaktan

Fıtık ameliyatı olmuştur.

Page 26: Geriatrik Anestezi

Kardiyak Torasik OrtopedikKraniyotomiGenito uriner

Page 27: Geriatrik Anestezi

Assessment (Değerlendirme)

Beta- blockers, diğer ilaçlar

Communication (İletişim)

Decisions (Kararlar)

Page 28: Geriatrik Anestezi

Havayolu anatomisi

Fonksiyonel kapasite

Laboratuar testleri?

Göğüs x-ray?

Noninvazif kardiyak değerlendirme

Page 29: Geriatrik Anestezi

Daha büyük ölçekli hikaye+fizik muayene

Daha az laboratuar testleri

İncelemeler olgu bazında ve hikaye+FM’ye

göre yapılmalıdır.

Page 30: Geriatrik Anestezi

MET= Metabolik Ekivalan = O2 tüketimi (70 kg, 40 y. erkek, istirahat durumunda)

> 7 METs – mükemmel

4-7 METs - orta

< 4 METs - kötü

J Am Coll Cardiol 1996; 27:910-48

Page 31: Geriatrik Anestezi

Mortalite ve morbiditede fark yok

Kan basıncı ve kalp hızı genel anestezide

daha sıkı denetlenebilir

Rejyonal anestezi “real world”

Olgu bazında kararlaştırılmalıdır

Page 32: Geriatrik Anestezi

Boyun ve Çenede

sertleşme

Dental bozulmalar

Maske uyumunda

güçlükler

Aspirasyon riski

Page 33: Geriatrik Anestezi

Daha hızlı desatürasyon

Daha yavaş başlayan kas gevşetici etkisi

KAH insidansının daha yüksek olması

Page 34: Geriatrik Anestezi

8 derin nefes/60 saniyede8 derin nefes/60 saniyede

10 l/dak. O10 l/dak. O2 2 akım hızıakım hızı

88 DN/60 s > 3-5 dak. > 4DN/30 s DN/60 s > 3-5 dak. > 4DN/30 s

Benumof. Anesthesiology 1999; 91: 603

Baraka. Anesthesiology 1999; 91: 612

Page 35: Geriatrik Anestezi

Maske Azalmış hava yolu refleksleri

Daha stabil bir kan basıncı

Maske indüksiyonu geriatrik olgular için seçkin bir alternatifdir

Sevofluran sadece çocuklar için değil!

(Kirkbride et al. Br J Anaesth 2001;87:166P)

Page 36: Geriatrik Anestezi

Bolus : 1-1.5mg/kg

30 sn hipotansiyon (10 dak.) Bilinç kaybı (erişkin=yaşlı=40sn)

dönüşü (30 y.-6dak.,75y.10dak.) SAB düşme (1mg/kg prop+ remifentanil 0.5 μg/kg)

< 100 mm Hg % 50< 80 mm Hg % 8

Page 37: Geriatrik Anestezi

Mutlakİdame +Orta ve yüksek kardiyak risk indeksine sahip

olanlar Terapötik hedef

55-65/dak KH, SAB>100mmHg (periop) Olası anestetik faydaları

Anest. ve analj. tasarrufu ve daha hızlı derlenme Göreceli yararları (aort stenozu, rejyonal anestezi) Esmolol

Page 38: Geriatrik Anestezi

BETA-ADRENERGIC-BLOCKING DRUGS. INCREDIBLY USEFUL, INCREDIBLY

UNDERUTILIZED

DAVID C. WARLTIER, MD, PhDEDITORIAL

Anesthesiology 1998; 88:2-5

Page 39: Geriatrik Anestezi

Yaşlılar sistolik hipertansiyona sahiptirler SAB tedavi edilirken diastolik basınçdaki düşmelere

izin verilmemeli Kardiyak perfüzyonu sağlayan diastolik basınç Diastolik basınç %10 dan fazla değişmemelidir Minimum diastolik basınç 60 mmHg’dan düşük

olmamalı

Page 40: Geriatrik Anestezi

30 yaş sonrası

BMR < 1% /yıl

Termogenezis kapasitesinin azalması

Page 41: Geriatrik Anestezi

Titreme enerjiye gerek duyar

miyokardiyal iskemiye yol açabilir

İlaç metabolizması yavaşlamıştır

Yaşlı hastaları hipotermik düşünüp ısıtmayı planla

Page 42: Geriatrik Anestezi

Evet, çünkü:Daha düşük MAC awake

Daha yüksek ağrı eşiği

Hipotermiye artmış eğilim

Ani hipertansiyon

Etkinin daha uzun sürmesi

Rölatif ilaç doz aşımı

Page 43: Geriatrik Anestezi

Anesteziye ilişkin Anesteziye ilişkin

komplikasyonların komplikasyonların

%25%25’i’i PACU’da PACU’da

görülür.görülür.

Page 44: Geriatrik Anestezi

•PACU’da %25 ‘e varan oranlarda anesteziye ilişkin

komplikasyonlar gelişir.

•Özellikle yaşlıların perioperatif anestezi yönetiminde

erken postoperatif döneme odaklanılmalıdır

Page 45: Geriatrik Anestezi

Ağrı

Bulantı

Solunumsal

Kardiyo-vasküler

instabilite

Page 46: Geriatrik Anestezi

Hastaların % 75 yetersiz analjezi almaktadırlar

Erken ve effektif analjezi diğer olası komplikasyonları minimize eder

Postoperatif analjezi stratejileri preoperatif dönemde planlanmalıdır.

Page 47: Geriatrik Anestezi

Periferal bloklar Intravenöz narkotikler Intravenöz lokal anestetikler (lidokain) NMDA antagonistleri (ketamin,MgSo4) Epidural narkotikler COX-2 inhibitörleri NSAID

Page 48: Geriatrik Anestezi

Aşırı sedasyon

Solunum depresyonu

Ajitasyon

İdrar retansiyonu

Page 49: Geriatrik Anestezi

Çünkü;Çıplaktırlar

Soğuk bir odadadırlar

Soğuk su ile temas

halindedirler

Vazodilate

durumdadırlar

Page 50: Geriatrik Anestezi

Ayaktan hastaların en sık hastaneye kabul nedeni

Primer nedenlerCerrahi işlemAnestetiklerOral alıma erken geçilmesiHareketAğrı

Page 51: Geriatrik Anestezi

Oral alımın geciktirilmesi

Hareketin geciktirilmesi

Ağrı denetimi

Anti-Emetik ilaçlar

Page 52: Geriatrik Anestezi

Anestezinin süresi

Cerrahi bölge

Hastanın yaşı

Sigara içimi

Anestezinin tipi

Page 53: Geriatrik Anestezi

Bronkospazm» KOAH» Allerji /anaflaksi

Pulmoner embolizm» Resüstasyon

Pulmoner ödem Aspirasyon

Page 54: Geriatrik Anestezi

HipotansiyonRezidüel anestetik etkiAzalmış stümülasyonSıvı imbalansı

• hipovolemi• hipervolemi

Post-op epiduralMiyokardiyal iskemi

Page 55: Geriatrik Anestezi

Vucut kompozisyonunda değişim Azalmış kan volümü

Azalmış kas kitlesi

Azalmış plazma proteinleri

Yavaşlamış dolaşım zamanı Azalmış metabolizma ve klirens

HipertansiyonArteriyosklerozlu hastalarda sıkAğrıya abartılmış yanıt

• Tüm hastalar analjeziye gerek duyarlar• Ağrı iskemiyi kötüleştirir

PCADolu mesaneDolu mesane

Page 56: Geriatrik Anestezi

Nedenleri

Artmış sempatik

aktivite

Hipoksi

Hiperkarbi

Page 57: Geriatrik Anestezi

Yaşlılarda sık problemler

3. boşluğa şift

Kronik antihipertansif tedavi

TURP sendromu (hiponatremi)

Page 58: Geriatrik Anestezi

Anatomik değişikliklerAzalmış beyin kitlesiNöronal kayıp = 50,000 /gün Depresyonİlaç etkileşimi veya yan etki

Serebral vasküler yetmezlik Metabolik imbalans

Page 59: Geriatrik Anestezi

Özet

Yaşlılar genellikle yandaş hastalığa sahiptirler

Tüm gayretlere karşın yaşlı hastalar PACU’ya soğuk, anormal kan basıncı ve solunumsal sorunlarla gelirler

Tüm hastalar analjeziyi hak ederler ancak analjezi yaşlılar için konforun ötesinde anlama sahiptir

Minimal gayretle; yaşlılar da perioperatif dönemde güvenli bir şekilde yönetilebilirler

Page 60: Geriatrik Anestezi

Yaşlılar; erişkinlerin sadece “yaşlıları“ değil pediatrik olgular gibi farklı fizyoloji ve farmakolojik yanıt paternine sahip olgulardır

Cerrahi olgu popülasyonunda sayılarının giderek artması, spesifik istemlerinin karşılanma gerekliliği bir anestezi alt disiplininin geroanestezinin doğmasına

yol açmıştır.

Page 61: Geriatrik Anestezi

12 Güzel Şey!!!

1. Hikaye + FM > Preop test > CXR, PT, PTT

2. Preoksijenasyon + daha yüksek FIO2

3. Beta-bloker (KH = 55 - 65/dak)

4. Rejyonal anestezide minimal sedasyon

5. Transfüzyon için Hct < %30

Page 62: Geriatrik Anestezi

12 Güzel Şey!!!

7. Hipotermiden kaçınılması

8. Kısa etkili kas gevşetici seçilmesi

9. Düşük doz ilaç kullanımı (İ.V., inhalasyon)

10. Diastolik basıncın korunması

11. Cevap almak için zamana ihtiyac duyulması

12. SAGA’ya bağlan!

Page 63: Geriatrik Anestezi

(SAGA)

SOCIETY FOR THE ADVANCEMENT OF GERIATRIC ANESTHESIA

G. Alec Rooke, M.D., Ph.D., 2001 Chair, The Committee on Geriatric Anesthesiology

[email protected]

Page 64: Geriatrik Anestezi

“They are not just little-er adults”

Geriatrik Anestezi