Examenul paraclinic in nefrologie (cont)

Indicatiile punctiei-biopsie renale

sdr. nefrotic al adultului

IRA de origine glomerulara (GNRP)

IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini

orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi de dimensiuni normale

anomalii urinare asimptomatice persistente

boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM)

transplantul renal

Contraindicatiile punctiei-biopsie renale

disfunctie renala veche, documentata,

mai ales daca rinichii sunt de dimensiuni

mici

rinichi unic morfologic/functional

diateza hemoragica necontrolata

HTA severa necontrolata

infectie urinara

lipsa de complianta a pacientului

orice boala renala la care nu se asteapta

beneficii terapeutice din partea

examenului anatomopatologic

Punctia-biopsie renala - incidente

durere locala, hematurie macroscopica

tranzitorie, hematom mic - frecvente si

minore

singerare masiva - necesitind transfuzii de

singe, embolizarea arterei singerinde sau

nefrectomie de necesitate <2%

mortalitate = 0.02%, comparabila cu

biopsia hepatica si angiografia

Evaluarea homeostaziei electrolitice si

AB

Seric: Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl

K 3,5-5 mmol/l P 3-4,5 mg/dl

Cl =97-103 mmol/l

RA 24-27 mmol/l

Gaura anionica [NA+] - [Cl-] +[HCO-]

N =8-16 mmol/l

gaura anionica > 16 acidoza metabolica cu gaura anionica (intoxicatie?)

Electrolitii urinari

Na urinar 50-220 mmol/24h

alimentar, pierderi intestinale, sdr.

nefrotic, IRC avansata, IRA (primele

stadii), SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr.

Conn

alimentar, IRA (poliurie), NTI,

tubulopatii, cetoacidoza

Electrolitii urinari

K urinar 30-100 mmol/24h

pierderi intestinale, IRC avansata, IRA

(primele stadii), boala Addison

IRA poliurica, tubulopatii (acidoza

tubulara), hiperaldosteronism, sdr.

Cushing, DZ, diuretice, trat. cu

corticosteroizi

Fractional Excretion of Na (FENa)

FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 %

[urine creatinine/serum creatinine]

Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA constituita (< 1% versus > 2%)

Indicii renali - vezi si cursul despre IRA

Investigatii imunologice

ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina

C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna

C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica

anticorpi antinucleari totali (AAN)

anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu

catenari, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-

topoizomeraza I etc)

anticorpii c-ANCA si p-ANCA

anticorpi anti-MBG

crioglobuline

AgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc

Anticorpii ANCA

Evaluarea proteinuriei

Proteinuria - generalitati

Exista 4 categorii de proteinurii patologice:

glomerulara,

tubulara,

de supraîncarcare,

benigne.

Proteinuria - tipuri si mecanisme

Proteinuria glomerulara permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine.

Selectiva: predominant pe seama albuminelor. • o Mecanism: alterarea incarcaturii electrice

negative a endoteliului MB glomerulare albuminurie prin lipsa respingerii electrice a albuminelor incarcate electronegativ.

• o Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime

Neselectiva: toate clasele de proteine• o Mecanism: deteriorari severe ale barierei

de filtrare glomerulara• o Exemple: diverse forme de

glomerulonefrite, nefropatia diabetica

Proteinuria - tipuri si mecanisme

Proteinuria tubulara scaderea reabsorbtiei tubulare a

proteinelor continute în filtratul glomerular.

Exemplu: nefropatii tubulo-interstitiale

Proteinuria de supraincarcare productie si eliberare

crescute de proteine cu Gm joasa (anormale) si scaderea

capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate.

Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute în gamopatiile

monoclonale)

Proteinuria - tipuri si mecanisme

Proteinuria benigna (functionala) include

proteinuriile „banale”, aparute in absenta unei

boli renale, prin exces de filtrare tranzitor si

posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare de

proteine.

PU de efort PU ortostatica repetarea determinarilor!

Tipuri de proteinurie

electroforeza proteinelor urinare -

proteinurie de tip glomerular/tubular/mixt?

Proteinurie de tip “pur glomerular” -

Glomerulopatie cu leziuni minime

Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie

asupra etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-

interstitiale

Proteinuria

N = absenta/nedozabila cu mijloacele

uzuale (i.e. <0,15 g/24 ore)

PU patologica - PU (0,15) 0,3 g/ ore la determinari repetate

Proteinuria

Proteinuria semicantitativa determinata prin metoda dipstick se cuantifica astfel:

Urme = 10 - 30 mg/dl1+ = 30 mg/dl2+ = 100mg/dl3+ = 500mg/dl4+ > 2000mg/dl- la indemina oricarui medic si obligatorie

la orice pacient internat/ odata pe an la pacientii “sanatosi”, ca screening!

Proteinuria (cantitativa)

PU redusa = 0,15 -1 g/24h

PU moderata = 1-3 g/24h

PU severa >3 g/24h

PU de rang nefrotic >3,5 g/24 ore

Proteinuria cantitativa

atentie la unitatile de masura!

Proteinurie 0,9 g/litru

D= 200 ml/24h, PU = 0,18 g/24 ore

(minima!)

D =4000 ml/24h,PU = 3,6 g/24h (nefrotica!)

Semnificatia clinica a proteinuriei

Cu cit PU mai severa (constant), cu atit

riscul de progresie spre IRC intr-o boala renala (glomerulonefrita cronica) este mai mare!

riscul de progresie a IRC constituite mai mare!

Proteinurie neresponsiva/putin responsiva la terapia antiproteinurica -evolutie severa

Proteinuria

N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e.

<0,15 g/24 ore)

PU minima = 0,15 -1 g/24h

PU moderata 1-3 g/24h

PU severa >3 g/24h

PU de rang nefrotic 3,5 g/24 h/1,73 mp

severitatea PU prezice evolutia bolii

renale!

severitatea PU prezice riscul

cardiovascular!

Sdr. nefrotic

PU de rang nefrotic 3,5 g/24 h/1,73 mp

+ hipoproteinemie

+ hipoalbuminemie

+ hipercolesterolemie

+ hipertrigliceridemie

+ clinic edeme

unele modificari sangvine pot lipsi daca:

debutul sdr. nefrotic este recent, in caz de

malnutritie (normo- sau hipo-colesterolemie, dar

hipoalbuminemie prezenta), in caz de boli cu

hipergamaglobulinemie (proteine totale normale sau

crescute, dar albumina redusa)

Raportul proteinurie/creatininurie

se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore avantajul rapiditatii nu necesita colectarea urinii/24h mai fidela la pacientii cu insuficienta renala decit

proteinuria/24 ore aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor

incontinenti. persoanele sanatoase - raport < 0,2 (aproape) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5. sindrom nefrotic > 3,5

Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au un ritm circadian variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua si minimum în timpul noptii, dar cu o excretie constanta de creatinina, timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta raportul proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se colecteze proba în acelasi moment al zilei, de ex. între 7-9 dimineata.

Microalbuminuria

Excretia urinara de albumina “fiziologica”

< 30 mg/24 ore

Microalbuminuria 30 -300 mg/dl

Raport microalbuminurie/creatininurie

MA marker precoce al afectarii renale in DZ

si HTA

marker al disfunctiei endoteliale si vasculare

generalizate

MA/PU ca factori de risc pentru mortalitatea CV si cea generala

Muntner P et al. J Am Soc Nephrol 2002 13:745-753

Alte investigatii

Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG,

IgM)

Electroforeza serica - proliferare (peak)

monoclonala? albuminemie? fractiunile

alfa si beta? -sugestii pentru etiologia

sdr. nefrotic

imunofixarea - proteine monoclonale

(MM, MW) - nu proteina Bence-Jones

(depasita si cu sensibilititate foarte

redusa)!

Urocultura/antibiograma

Determinarea functiei excretorii renale

Determinarea functiei excretorii renale

Ureea sg. - ieftină, uşor de efectuat

uree creatinină ?

Valori “normale”

uree 20-40 (50) mg/dl

creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl

Valori “normale”

uree 20-40 (50) mg/dl

creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl

dar...

depind de masa musculara, nutritie, functia hepatica

hipercatabolism, rhabdomioliza

creatinina incepe sa creasca in momentul in care cel putin 50% din functia excretorie renala s-a redus!

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina serica! 1,2 mg/dl

Clearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min

Relatia creatinina serica/ clearance creatininic

Clearance-ul creatininic

estimeaza rata de filtrare glomerulara (functia excretorie renala)

mult mai fidela decit valoarea serica a creatininei

stiintific: metode sofisticate, clearance inulinic, izotopi etc

clinic:

determinarea prin colectarea urinii si raportare creatinina serica/creatinina urinara, functie de volum si de timp

determinarea prin formule

Evaluarea in spital a clearance-ului creatininic

Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x 1440 (= min/24 ore)

N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp

N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp

creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B) /12,5-20 mg/kgc/zi (F)

(si in singe)- masa musculara , virsta , colectare improprie, malnutritie

Determinarea functiei excretorii renale prin formule de calcul

Formula Cockroft-Gault:

Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F)

72 x Crea serica

* G = greutatea ideală

functia renala “reala”

dozarea medicamentelor

Formule de calculare a clearance-ului creatininic

Formula MDRD Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2)

= 186 x [creatinina serică (mol/l) x 0.0113]-1.154 x vîrsta (ani)-0.203

(x 0.742 în cazul femeilor)

Creatinina serica (mol/l) = 88,4 x creatinina serica (mg/dl)

Dozarea medicamentelor functie de clearance-ul creatininic

Ex. vancomicina - antistafilococic major

doza uzuala -la functie renala normala2 x1 g pe zi!

doza la pacienti cu insuficienta renala terminala

1 g la 3-7 zile!

Clasificarea bolii cronice de rinichi

Stadiu Descriere RFG (ml/min/1,73 mp)

1. Leziune renala 90

cu RFG N sau

2. Leziune renala cu 60-89

usoara a RFG

3. moderata a RFG 30-59

4. severa a RFG 15-29

5. Insuficienta renala sev. < 15 sau

necesar de dializa

Boala renala cronica - descoperita (relativ) recent ca o problema de sanatate publica

Foley R et al. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population: the NHANES III study. Mayo Clin Proc 2005 Oct;80 (10) :1270-7.

15.387 de subiecti adulti neinstitutionalizati

rata de filtrare glomerulara (RFG):

>90 ml/min/1.73 m2 (normala!) - 65.4% !! 60-89.9 ml/min/1.73 m2 (BRC std. II) - 27.9% !! 30-59.9 ml/min/1.73 m2 (BRC std. III) - 6.2% !! <30 ml/min/1.73 m2 (BRC std. IV-V) - 0.5% !!

prevalenta factorilor de risc CDV si a bolii CDV in crestere cu gradul disfunctiei renale

Prevalenta bolii CDV la pacientii cu BRC- relatie directa intre gradul afectarii renale si afectarea cardiovasculara

Slipak et al, Kidney Int 2002 Bare negre - boala CV manifesta clinic

Bare gri - boala CV subclinica

Reevaluarea trial-urilor “cardiovasculare” :o prevalenta neobisnuit de ridicata a BRC

Pina la 64%

Mesaje “de luat acasa”

Proteinuria: factor major de progresie a bolii renale factor major de progresie a insuficientei renale cronice pacientii cu proteinurie/mircoalbumiurie - morbiditate si

mortalitate cardiovasculara mare ex. sumar de urina - obligatoriu la pacienti internati, indispensabil la pacientii cu mare risc de boala renala (DZ,

HTA), obligatoriu anual la controale de rutina

proteinuria cantitativa la toti pacientii cu proteinurie semicantitativa prezenta

pacientii cu proteinurie severa si pacientii cu proteinurie usoara/moderata persistenta -obligatoriu adresati nefrologului -pentru investigatii si tratament

Mesaje “de luat acasa”

Evaluarea functiei excretorii renale: obligatorie la pacienti internati, indispensabila la pacientii cu mare risc de boala renala (DZ,

HTA), obligatorie anual la controale de rutina uree, creatinina, (acid uric) calcularea clearance-ului creatininic! (simplu! - formula

Cockroft-Gault functia renala “reala”, dozarea medicamentelor

functie renala redusa - IRA? (atentie la iatrogenie!), IRC functie renala redusa persistent - IRC

risc de progresie! risc cardiovascular foarte mare!

Adresare la nefrolog!!! (investigatii si tratament)