INSUFICIENTA RENALA ACUTAINSUFICIENTA RENALA ACUTA

Asist univ.dr. Elena Lelia IordacheAsist univ.dr. Elena Lelia Iordache

DEFINITIE IRADEFINITIE IRA

IRA-reducerea brusca a functiei renale IRA-reducerea brusca a functiei renale masurata prin declinul RFG in decurs masurata prin declinul RFG in decurs de cateva ore pana la zile,declin ce de cateva ore pana la zile,declin ce survine pe rinichi indemni sau survine pe rinichi indemni sau disfunctie renala preexistenta –poate disfunctie renala preexistenta –poate fi reversibilafi reversibila

Pierderea functie renale se traduce prin:Pierderea functie renale se traduce prin:

Incapacitatea de a participa la Incapacitatea de a participa la reglarea echilibrului hidroelectrolitic reglarea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic->reducere diureza, si acido-bazic->reducere diureza, acidoza metabolica, scade acidoza metabolica, scade RFG<10ml/minRFG<10ml/min

Pierderea capacitatii de a elimina Pierderea capacitatii de a elimina produsi de degradare a metabolismului produsi de degradare a metabolismului proteic->retentie azotataproteic->retentie azotata

CRITERIILE RIFLECRITERIILE RIFLE Risc de lezare renala->cresterea creatininei serice Risc de lezare renala->cresterea creatininei serice

cu 0,5xNcu 0,5xN Injury/Lezare renala->cresterea cratininei serice Injury/Lezare renala->cresterea cratininei serice

2xN2xN Failure of kidney- IRA->cresterea rapida a Failure of kidney- IRA->cresterea rapida a

creatininei serice 3xN sau un nivel al creatininei creatininei serice 3xN sau un nivel al creatininei serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de 0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)

Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala persistenta >4 saptamanipersistenta >4 saptamani

ERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3 ERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3 luniluni

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE In comunitate incidenta<1%In comunitate incidenta<1% In spital cu profil general incidenta 1-5%In spital cu profil general incidenta 1-5% In ATI-20-50%In ATI-20-50% Pacienti cu interventii percutane coronariene Pacienti cu interventii percutane coronariene

3%3%

In cazul pacientilor internati:In cazul pacientilor internati: 43%-cauza chirurgicala43%-cauza chirurgicala 26%cauza medicala26%cauza medicala 13% sarcina13% sarcina 9%cauza traumatica9%cauza traumatica 9%nefrotoxicitate9%nefrotoxicitate

CLASIFICAREA IRACLASIFICAREA IRA

I.CRITERIU MORFOPATOLOGICI.CRITERIU MORFOPATOLOGIC

1.1. Functionala-scaderea perfuziei renala fara Functionala-scaderea perfuziei renala fara leziuni organice-poate evolua spre Ira leziuni organice-poate evolua spre Ira organica daca factorii declansatori nu sunt organica daca factorii declansatori nu sunt corectai in timp utilcorectai in timp util

2.2. Organica-leziuni organice-frecvent Organica-leziuni organice-frecvent NTI(nefrita tubulointerstitiala) acuta NTI(nefrita tubulointerstitiala) acuta ischemica sau toxicaischemica sau toxica

3.3. Supraadaugata-IRA survenitala pacienti cu Supraadaugata-IRA survenitala pacienti cu leziuni renale preexistenteleziuni renale preexistente

II.CRITERIUL ETIOPATOGENICII.CRITERIUL ETIOPATOGENIC IRA PRERENALA-factorul cauzal reduce IRA PRERENALA-factorul cauzal reduce

volumul si/sau presiunea sangelui la nivel volumul si/sau presiunea sangelui la nivel renalrenal

IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai multe stucturi ale parenchimului renal multe stucturi ale parenchimului renal (tubi,glomerul,interstitiu,vase)sunt afectate (tubi,glomerul,interstitiu,vase)sunt afectate prin leziuni morfologiceprin leziuni morfologice

IRA POSTRENALA-afectare acuta a IRA POSTRENALA-afectare acuta a procesului de excretie,ulteriro formarii procesului de excretie,ulteriro formarii urinei,fiind blocata evacuarea la exteriorurinei,fiind blocata evacuarea la exterior

CAUZE ETIOPATOGENICE IRA CAUZE ETIOPATOGENICE IRA PRERENALA 20%PRERENALA 20%

Soc:Soc:

1.Cardiogen (IMA,ICC,tamponada pericardica, chirurgie 1.Cardiogen (IMA,ICC,tamponada pericardica, chirurgie cardiaca, tahiaritmii)cardiaca, tahiaritmii)

2.Infectios (avort septic,peritonite,septicemii)2.Infectios (avort septic,peritonite,septicemii)

3.hemoragic:traumatisme,hemoragii,operatii3.hemoragic:traumatisme,hemoragii,operatii

4.Anafilactic4.Anafilactic Tratament antihipertensiv intensTratament antihipertensiv intens Embolii pulmonare,perifericeEmbolii pulmonare,periferice Pierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale Pierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale

(diaree,varsaturi,fistule biliare,ileostomie), cutanate (diaree,varsaturi,fistule biliare,ileostomie), cutanate (arsuri, transpiratii, dermite), urinare (dibet (arsuri, transpiratii, dermite), urinare (dibet decompensat,nefrite cu pierdere de sare, insuficienta decompensat,nefrite cu pierdere de sare, insuficienta corticosuprarenalianacorticosuprarenaliana

Redistributie volemica:ileus ,peritonitepancreatite, ,arsuri, Redistributie volemica:ileus ,peritonitepancreatite, ,arsuri, degeraturi, dermite severe, hipoalbuminemiedegeraturi, dermite severe, hipoalbuminemie

ETIOPATOGENIE IRA ETIOPATOGENIE IRA RENALA-40%RENALA-40%

NECROZA TUBULARA ACUTA-tubi-NECROZA TUBULARA ACUTA-tubi-iscemice, toxice:iscemice, toxice:

1.1. endogene-pigmenti endogene-pigmenti heminici :hemoliza, mioliza), heminici :hemoliza, mioliza),

2.2. exogene (etilenglicol, sulfat de exogene (etilenglicol, sulfat de cupru,metoxifluran,tetraclorura de cupru,metoxifluran,tetraclorura de carbon, saruri de mercur, plumb, carbon, saruri de mercur, plumb, cadmiu, gentamicina, penicilina, cadmiu, gentamicina, penicilina, amfotericina B, rifampicinaamfotericina B, rifampicina

3.3. Necunoscute:sarcina,hepatopatii,peritNecunoscute:sarcina,hepatopatii,peritonita,enteropatiionita,enteropatii

NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiuNEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiu

1.1. Infectii-pielonefrite acuteInfectii-pielonefrite acute

2.2. Imunoalergice-medicamente infectii sistemiceImunoalergice-medicamente infectii sistemice

3.3. Metabolice-hipercalcemie, Metabolice-hipercalcemie, hiperuricemie,hiperoxalurie,hipokalemiehiperuricemie,hiperoxalurie,hipokalemie

4.4. Altele-necroza papilara,nefropatie diabeticaAltele-necroza papilara,nefropatie diabetica

GLOMERULONEFRITE-glomeruliGLOMERULONEFRITE-glomeruli

LEZIUNI VASCULARE-vaseLEZIUNI VASCULARE-vase

1.1. Inflamatorii si necrotice-LES, Inflamatorii si necrotice-LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener,purpura Henoch-Schonlein, Wegener,purpura Henoch-Schonlein, HTA malignaHTA maligna

2.2. Ocluzia vaselor mari-trombembolica, Ocluzia vaselor mari-trombembolica, ateromatoasa, traumatisme, anevrism ateromatoasa, traumatisme, anevrism disecan de aorta, invazie tumoraladisecan de aorta, invazie tumorala

3.3. Tromboza vaselor mic:CID<PTT,SHU, Tromboza vaselor mic:CID<PTT,SHU, IRA postpartumIRA postpartum

4.4. Tromboza bilaterala vene renaleTromboza bilaterala vene renale

ETIOPATOGENIE IRA ETIOPATOGENIE IRA POSTRENALA-10%POSTRENALA-10% OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de

acid uric,oxalati si paraproteine din MMacid uric,oxalati si paraproteine din MM OBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:OBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:

1.1. INTRINSECI:litiaza renala, necroza INTRINSECI:litiaza renala, necroza papilara, cheaguri de sange, puroi, tumori papilara, cheaguri de sange, puroi, tumori vezicale /prostatice,valva uretrala vezicale /prostatice,valva uretrala posterioara,TBC renal, stricturi uretraleposterioara,TBC renal, stricturi uretrale

2.2. EXTRINSECI:formatiuni compresive sau EXTRINSECI:formatiuni compresive sau infiltrative ale organelor de vecinatate infiltrative ale organelor de vecinatate /retroperitoneale, fibroza retroperitoneala/retroperitoneale, fibroza retroperitoneala

TABLOU CLINIC IRATABLOU CLINIC IRA Oligurie(<400ml/zi), anurie<100ml/zi-50% din Oligurie(<400ml/zi), anurie<100ml/zi-50% din

cazuricazuri Semnele si simtomele unei boli sistemice sau Semnele si simtomele unei boli sistemice sau

generale sau ale complicatiilorgenerale sau ale complicatiilor Semne de hiper sau deshidratareSemne de hiper sau deshidratare Semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice Semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice

si acidobazice (cauzate de acidoza metabolica, si acidobazice (cauzate de acidoza metabolica, hipekelemie, hipo/hipernetremie)hipekelemie, hipo/hipernetremie)

Semne si simptome cauzate de uremie Semne si simptome cauzate de uremie (intoleranta digestiva, encefalopatie (intoleranta digestiva, encefalopatie uremica,astenie intensa)uremica,astenie intensa)

Lipsa totala a simptomelor in IRA functionalaLipsa totala a simptomelor in IRA functionala

TABLOU CLINIC TABLOU CLINIC NECROZA TUBULARA NECROZA TUBULARA

ACUTAACUTA Faza preanuricaFaza preanurica

-durata 1-3 zile-debut brutal (in -durata 1-3 zile-debut brutal (in soc,accidente posttransfuzionale) sau soc,accidente posttransfuzionale) sau progresiv (medicamentoase)progresiv (medicamentoase)

-manifestraile clinice ale bolii de baza-manifestraile clinice ale bolii de baza

-scaderea severa a diurezei si retentie -scaderea severa a diurezei si retentie azotata incipientaazotata incipienta

Faza anuricaFaza anurica

-9-17 zile(1,5-40 zile)-9-17 zile(1,5-40 zile)

-manifestraile clinice si biologice de IRA-manifestraile clinice si biologice de IRA

-urina cu osmolaritate scazuta,aspect -urina cu osmolaritate scazuta,aspect tulbure,uneori purulent/hematurictulbure,uneori purulent/hematuric

-sediment urinar cu celule epiteliale -sediment urinar cu celule epiteliale abundente,distruse, abundente,distruse, hematii,leucocitemcilindrii hematii,leucocitemcilindrii hematici,epiteliali,granulori,cristale,germehematici,epiteliali,granulori,cristale,germenini

Faza poliuricaFaza poliurica

--scadere in greutate prin pierderile urinarescadere in greutate prin pierderile urinare

-Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste -Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste la 3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3 la 3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3 l) sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zil) sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zi

-urina-hipostenurie, usoara proteinurie-urina-hipostenurie, usoara proteinurie

-produsi de retentie azotata scazuti-produsi de retentie azotata scazuti

-creste excretia de sodiu,calciu,magneziu,fosfati-creste excretia de sodiu,calciu,magneziu,fosfati

-sediment urinar cu hematii,leucocite,epitelii-sediment urinar cu hematii,leucocite,epitelii

-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice

-nevelu seric al potasiului,magneziului si fosfatilor -nevelu seric al potasiului,magneziului si fosfatilor revine la normalrevine la normal

-nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor -nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor

--

Faza de recuperare functionalaFaza de recuperare functionala

-disparitia manifestarilor clinice-disparitia manifestarilor clinice

-poliurie initial-poliurie initial

-retentia azotata scade progresiv-retentia azotata scade progresiv

RFG creste progresiv in decurs de 1 anRFG creste progresiv in decurs de 1 an

-fct tubulare revin treptat la normal-fct tubulare revin treptat la normal

-Persista deficitul de concentrare si -Persista deficitul de concentrare si acidifiere a urinei mult timp la 50% di acidifiere a urinei mult timp la 50% di pacienti(varstnici sau postchirurgical)pacienti(varstnici sau postchirurgical)

PARACLINICPARACLINIC

BIOUMORALBIOUMORAL1. Uree, creatinina serica si urinara2. Ionograma serica3. Acid uric4. HLG + frotiu5. PT, APTT, TT, fibrinogen, PDF6. Culturi de sange si urina7. Sumar de urina8. Na urinar si osmolaritate urinara

PARACLINICPARACLINIC

IMAGISTICIMAGISTIC

1.1. Ecografia abdominoplevina Ecografia abdominoplevina

2.2. EKGEKG

3.3. Ecografia Doppler artere renaleEcografia Doppler artere renale

4.4. CT abdominoelvinCT abdominoelvin

5.5. Scintigrafia renalaScintigrafia renala

6.6. Punctie biopsoie renalaPunctie biopsoie renala

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV Contextul etiologic sugestivContextul etiologic sugestiv Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care

reducerea bruscă a diurezei până la oligo-anurie reducerea bruscă a diurezei până la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic(500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic

Demonstrarea unei cresteri rapide Demonstrarea unei cresteri rapide ((ore – zileore – zile), ), recente, recente, a concentratiilor serice ale ureei (a concentratiilor serice ale ureei (≥50-≥50-80mg/dL80mg/dL) şi ) şi ale ale creatininei (≥1,2-1,4mg/dL)creatininei (≥1,2-1,4mg/dL)

Examene repetate de urinăExamene repetate de urină Dinamica modificărilor ionogramei serice şi ale Dinamica modificărilor ionogramei serice şi ale

parametrilor echilibrului acido-bazicparametrilor echilibrului acido-bazic Dimensiunile rinichilor Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale normale/crescute ale

rinichilorrinichilor

Etapele diagnosticului IRA

1.Retenţie azotată/oligo-anurie ↓ 2.Diferentiere IRA – IRC ↓ 3.Excludere IRA obstructivă ↓ 4.Diferentiere IRA pre-renală – IRA

renală ↓ 5.Diagnosticul formei patogenice de

IRA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU IRCCU IRCIn IRAIn IRA

rinichii sunt de dimensiuni normalerinichii sunt de dimensiuni normale Anemia este absentaAnemia este absenta Exista o documentatie recenta a unei functii Exista o documentatie recenta a unei functii

renale normalerenale normale Lipsesc leziuni de osteodistrofie renala-Lipsesc leziuni de osteodistrofie renala-

evidentiate radiologicevidentiate radiologic Lipsesc modificarile tegumentare din uremia Lipsesc modificarile tegumentare din uremia

cronicacronica HTA este absenta sau mai putin severaHTA este absenta sau mai putin severa Lezarea organelor tinta prin HTA este mai Lezarea organelor tinta prin HTA este mai

rara rara

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL FORMEI ETIOPATOGENICEFORMEI ETIOPATOGENICE

Ecografia renala/abdominala Ecografia renala/abdominala distinge cazurile de IRA obstuctivadistinge cazurile de IRA obstuctiva

-tumori-tumori

-hidronefroza/ureterohidronefroza-hidronefroza/ureterohidronefroza

-litiaza-litiaza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA PRERENALA SI RENALA-INDICI PRERENALA SI RENALA-INDICI

URINARIURINARI

INDICE IRA PRERENALA IRA RENALA

SEDIMENT URINAR Sarac, cel mul cilindrii hialin

Anormal(celule,cilindrii)

DENSITATE URINARA

>1020 <1010

OSMOLARITATE URINARA mOsm/kg

>500 <300

SODIU URINAR mmol/L

<20 >40

FRACTIA DE EXCRETIE A SODIULUI

<1 >2

FRACTIA DE EXCRETIE A UREEI

<35 >35

COMPLICATIICOMPLICATII

TULBURARI CARDIOVASCULARETULBURARI CARDIOVASCULARE

-tulburari de ritm prin hiperkalemie , -tulburari de ritm prin hiperkalemie , toxicitate digitalicatoxicitate digitalica

-EPA, ICC prin -EPA, ICC prin hiperhidratare,HTA,acizozahiperhidratare,HTA,acizoza

-HTA prin hiperhidratare-HTA prin hiperhidratare

-pericardita-pericardita

-IMA-IMA

-embolie pulmonara-embolie pulmonara

TULBURARI GASTROINTESTINALETULBURARI GASTROINTESTINALE

-anorexie,greata varsaturi,dureri -anorexie,greata varsaturi,dureri abdominale,ileus paralitic,pseudoabdomen abdominale,ileus paralitic,pseudoabdomen acut, HDSacut, HDS

TULBURARI HEMATOLOGICETULBURARI HEMATOLOGICE

-anemia->scaderea -anemia->scaderea hematopoezei,hemoliza,hemoragii,hemodilhematopoezei,hemoliza,hemoragii,hemodilutie,utie,

--leucocitoza chiar si in absenta infectiei--leucocitoza chiar si in absenta infectiei

-defecte de hemostaza-alterari calitative in -defecte de hemostaza-alterari calitative in fct plachetara,scaderea sintezei factorilor fct plachetara,scaderea sintezei factorilor de coagularede coagulare

INFECTIILE-cele mai frecvente INFECTIILE-cele mai frecvente complicatii complicatii

-ap. respirator--ap. respirator-traheite,bronsite,bronhopneumoniitraheite,bronsite,bronhopneumonii

-ap.urinar-infectii urinare,pielonefrite-ap.urinar-infectii urinare,pielonefrite

-septicemii bacteriene sau micotice-septicemii bacteriene sau micotice

-infectii de cateter-infectii de cateter

-infectia peritoneului-infectia peritoneului DEFICIENTE IN VINDECAREA DEFICIENTE IN VINDECAREA

RANILOR-dehiscente,fistule,intarziere in RANILOR-dehiscente,fistule,intarziere in consolidarea fracturilorconsolidarea fracturilor

TULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICETULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICE

-confuzie,stupor,letargie,coma, stare de -confuzie,stupor,letargie,coma, stare de agitatie, agitatie, hiperreflectivitate,tremuraturi,tulburari de hiperreflectivitate,tremuraturi,tulburari de comportament,anxietate,paranoia,sindrom comportament,anxietate,paranoia,sindrom convulsivant-raspund la dializaconvulsivant-raspund la dializa

MODIFICARI URINAREMODIFICARI URINARE

-sediment urinar modificat-sediment urinar modificat

-capacitate de concentrare alterata-capacitate de concentrare alterata

-modificarea osmolaritatii urinare-modificarea osmolaritatii urinare

-modificari in excretia natriu-modificari in excretia natriu

-tulburari ale diurezei-tulburari ale diurezei

RETENTIA AZOTATARETENTIA AZOTATA

-se datoreaza filtrarii -se datoreaza filtrarii glomerulare,hipercatabolism glomerulare,hipercatabolism proteic,distructii tisulareproteic,distructii tisulare

-forme necomplicate-ureea creste cu 10--forme necomplicate-ureea creste cu 10-20mg/zi, iar in cele complicate 20-20mg/zi, iar in cele complicate 20-40mg/zi,iar creatinina 0,5-1mg/dl/zi in 40mg/zi,iar creatinina 0,5-1mg/dl/zi in forme necomplicate si in cele forme necomplicate si in cele complicate pana la 2mg/dl/zicomplicate pana la 2mg/dl/zi

-uree serica/creatinina serica>10 in -uree serica/creatinina serica>10 in forma intrinseca si >20 in IRA prerenalaforma intrinseca si >20 in IRA prerenala

TULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZICTULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZIC

1.1. hiperhidratare datorita oliguriei cat si hiperhidratare datorita oliguriei cat si productia endogena de apa, aport lichidianproductia endogena de apa, aport lichidian

2.2. DeshidratareDeshidratare

3.3. scadere ponderala datorita catabolismului scadere ponderala datorita catabolismului protidic-in forme necomplicate 0,2-0,5kg/zi , protidic-in forme necomplicate 0,2-0,5kg/zi , in forme complicate pana la 1kg/ziin forme complicate pana la 1kg/zi

4.4. hipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile hipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile de la debut IRA-datorate de la debut IRA-datorate hiperfosfatemie,hipoalbuminemie,creste hiperfosfatemie,hipoalbuminemie,creste rezistenta la PTHrezistenta la PTH

5.5. hipermagnezemie-rar>4mEq/lhipermagnezemie-rar>4mEq/l

6.hiperkalemia6.hiperkalemia

-apare si in absenta surselor exogene prin -apare si in absenta surselor exogene prin eliberare de K din celule si scaderea eliberare de K din celule si scaderea eliminarii urinareeliminarii urinare

-rata K seric creste in forme necomplicate -rata K seric creste in forme necomplicate cu 0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva cu 0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva ore in formele complicateore in formele complicate

-manifestari EKG-T amplu,QT -manifestari EKG-T amplu,QT scurt,tulburari de conducere scurt,tulburari de conducere intraatriale,atrioventriculare, intraatriale,atrioventriculare, intraventriculareintraventriculare

->6,5mEq/l-risc de stop cardiac->6,5mEq/l-risc de stop cardiac

7.acidoza metabolica7.acidoza metabolica

-datoritaproductie endogene de radicali -datoritaproductie endogene de radicali acizi,catabolism proteic si arderi acizi,catabolism proteic si arderi incomplete ale glucidelor si lipidelorincomplete ale glucidelor si lipidelor

-rata bicarbonatului plasmatic scade cu -rata bicarbonatului plasmatic scade cu 1-2mEq/l/zi iar in forme complicate 1-2mEq/l/zi iar in forme complicate pest 2mEq/l/zipest 2mEq/l/zi

COMPLICATII COMPLICATII IATROGENEIATROGENE Complicatiile repausului prelungit la pat-Complicatiile repausului prelungit la pat-

escare ,hipoventilatie cu pneumonie,TVPescare ,hipoventilatie cu pneumonie,TVP Complicatii datorate stresului/nutritiei Complicatii datorate stresului/nutritiei

artificiale-esofagite peptice,ulcere digestiveartificiale-esofagite peptice,ulcere digestive Complicstiilr manevrelor de ingrijire a Complicstiilr manevrelor de ingrijire a

cateterului-pneumotorax,embolii pulmonare, cateterului-pneumotorax,embolii pulmonare, flebite,septicemii de actetter,infectii flebite,septicemii de actetter,infectii intraspitaliceti,alergii si intolerante intraspitaliceti,alergii si intolerante medicamentoasemedicamentoase

Complicatiile dializei:hTA,hemoragii,embolie Complicatiile dializei:hTA,hemoragii,embolie gazoasa,sdr de dezechilibru dialiticgazoasa,sdr de dezechilibru dialitic

PROGNOSTICPROGNOSTIC IRA FUNCTIONALA-e bun-daca se IRA FUNCTIONALA-e bun-daca se

indeparteaza rapid factorii indeparteaza rapid factorii declansatorideclansatori

IRA din NTA-variabil in fct de tipul si IRA din NTA-variabil in fct de tipul si nr comorbiditatilornr comorbiditatilor

IRA din ATI-mortalitate 50-80%IRA din ATI-mortalitate 50-80% IRA obstructiva-prognosticul IRA obstructiva-prognosticul

depinde de inlaturarea in timp util a depinde de inlaturarea in timp util a obstacolului si de complicatii obstacolului si de complicatii asociate(urosepsis)asociate(urosepsis)

Inlaturare obstacol,55 zile-Inlaturare obstacol,55 zile-prognostic bunprognostic bun

Factori de prognostic nefavorabilFactori de prognostic nefavorabil

-hipotensiunea arteriala severa persistenta-hipotensiunea arteriala severa persistenta

-socul septic-socul septic

-ventilatie asistata-ventilatie asistata

-oligurie persistenta-oligurie persistenta

-insuficienta altor organe-insuficienta altor organe

-boala cauzatoare severa persistenta-boala cauzatoare severa persistenta

-varsta avansata-varsta avansata

TRATAMENT IRA-TRATAMENT IRA-OBIECTIVEOBIECTIVE

Tratamentul complicatiilor ce ameninta Tratamentul complicatiilor ce ameninta viata:hiperkalemia si EPAviata:hiperkalemia si EPA

Restaurarea perfuziei renale-masuri Restaurarea perfuziei renale-masuri terapeutice generale pentru ameliorarea terapeutice generale pentru ameliorarea fnctiei renalefnctiei renale

Masuri specifice diagnosticului Masuri specifice diagnosticului etiopatogenicetiopatogenic

Nutritie adecvataNutritie adecvata stabilirea necesitatilor hidroelectroliticestabilirea necesitatilor hidroelectrolitice

Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei de substitutie a functiei excretorii renalede substitutie a functiei excretorii renale

Prevenirea si tratamentul complicatiilor: Prevenirea si tratamentul complicatiilor: infectioase, hemoragice, cardiovasculare, infectioase, hemoragice, cardiovasculare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobaziceacidobazice

Monitorizarea evolutiei si a eficacitatii Monitorizarea evolutiei si a eficacitatii tratamentuluitratamentului

Evaluarea la distanta a functiei/statusului renalEvaluarea la distanta a functiei/statusului renal

I.TRATAMENTUL I.TRATAMENTUL COMPLICATIILOR COMPLICATIILOR

AMENINTATOARE DE VIATAAMENINTATOARE DE VIATA A-HIPERKALEMIAA-HIPERKALEMIA

-EKG in urgenta-modificari EKG la -EKG in urgenta-modificari EKG la K>6,5-7mEq/lK>6,5-7mEq/l

-atentie pseudohiperkalemie-absenta -atentie pseudohiperkalemie-absenta modif EKG-recoltare si prelucrare modif EKG-recoltare si prelucrare incorectaincorecta

-K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie -K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie de dializade dializa

Se administreaza pana se initiaza dializaSe administreaza pana se initiaza dializa

1.1. Gluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza Gluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza placa musculara-previne aritmiile,nu scade placa musculara-previne aritmiile,nu scade KK

2.2. Rasini schimbatoare de ioni per os sau Rasini schimbatoare de ioni per os sau intrarectal(clisma)- fixeaza K intestinalintrarectal(clisma)- fixeaza K intestinal

3.3. Bicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie Bicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30 molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30 min-se evita in stari de hiperhidratare min-se evita in stari de hiperhidratare severa!!!!!!severa!!!!!!

4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata 4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata cu insulina 10UIin pev rapid -60minute cu insulina 10UIin pev rapid -60minute pe cateter venos central-preferata in pe cateter venos central-preferata in stari de hiperhidratare!!!!stari de hiperhidratare!!!!

5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a 5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a creste excretia urinara de K-se utilizeaza creste excretia urinara de K-se utilizeaza in absenta hipotensinii/hipovolemieiin absenta hipotensinii/hipovolemiei

6.beta-mimetice-spray/inhalatii-6.beta-mimetice-spray/inhalatii-isoprnalina iv in BAV completisoprnalina iv in BAV complet

TRATAMENT EPATRATAMENT EPA Complicatie severa in conditii de oligo-anurie si Complicatie severa in conditii de oligo-anurie si

lipsa de raspuns la diureticelipsa de raspuns la diuretice Tratament de electie-ULTRAFILTRAREA PRIN Tratament de electie-ULTRAFILTRAREA PRIN

HEMODIALIZA DE URGENTA (indepartarea HEMODIALIZA DE URGENTA (indepartarea excesului de lichide)excesului de lichide)

Oxigenoterapie cu debit crescut pe mascaOxigenoterapie cu debit crescut pe masca Furosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60 Furosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60

minuteminute Venodilatatoare si antihipertensive Venodilatatoare si antihipertensive

i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na in puseu HTA-se evita IECAin puseu HTA-se evita IECA

Venosectie-contraindicata la anemiciVenosectie-contraindicata la anemici

II.TERAPIA DE REPERFUZIE II.TERAPIA DE REPERFUZIE RENALARENALA

Inlaturarea cauzei care a dus la Inlaturarea cauzei care a dus la hipovolemiehipovolemie

Hidratare adecvata in cazurile de Hidratare adecvata in cazurile de deshidrataredeshidratare

Inlaturarea medicatiei care interfera Inlaturarea medicatiei care interfera cu fct renala:IECa, sartani, AINScu fct renala:IECa, sartani, AINS

Inlaturarea medicatiei nefrotoxiceInlaturarea medicatiei nefrotoxice

III.SUSTINEREA III.SUSTINEREA NUTRITIVANUTRITIVA

Aport caloric 30-50cal/kgc/ziAport caloric 30-50cal/kgc/zi Aport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,3-Aport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,3-

0,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali)0,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali) Aport lichidian redus la maximAport lichidian redus la maxim Aport sare</= 1g/zi(Na=500mg=20mmol) Aport sare</= 1g/zi(Na=500mg=20mmol)

pana la initiere dializa,dupa initiere dializa 2-pana la initiere dializa,dupa initiere dializa 2-3g/zi3g/zi

Alimentatie enterala –daca nu e posibila Alimentatie enterala –daca nu e posibila glucoza 10% pev+aminoacizi esentiali+lipide glucoza 10% pev+aminoacizi esentiali+lipide perfuzabileperfuzabile

TRATAMENTUL DE TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE A FUNCTIE SUBSTITUTIE A FUNCTIE

RENALERENALE Hemodializa acutaHemodializa acuta Hemofiltrare continua Hemofiltrare continua

venovenoasa(homefiltrare,plasmafervenovenoasa(homefiltrare,plasmafereza,dializa hepatica)-utilizat la eza,dializa hepatica)-utilizat la pacienti critici,instabili hemodinamicpacienti critici,instabili hemodinamic

INDICATIILE INITIERII INDICATIILE INITIERII DIALIZEIDIALIZEI Retentie azotata Retentie azotata

majora-uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau majora-uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau clearance la creatinina<7-10ml/min/1,73m2clearance la creatinina<7-10ml/min/1,73m2

Hiperhidratare majora-IVS,EPA,HTA severaHiperhidratare majora-IVS,EPA,HTA severa Acidoza metabolica severa –ph sg<7,3, Acidoza metabolica severa –ph sg<7,3,

Ra(rezerva alcalina)<15mEq/lRa(rezerva alcalina)<15mEq/l Hiperkalemie cu risc vital >6,5-7mEq/lHiperkalemie cu risc vital >6,5-7mEq/l Alte tulburari hidroelectrolitice si acidobazice Alte tulburari hidroelectrolitice si acidobazice

necorectabile conservator(risc de necorectabile conservator(risc de supraincarcare volemica)-Na>160mEq/ supraincarcare volemica)-Na>160mEq/ l,Na<120mEq/l, l,Na<120mEq/l, RA>40mEq/l,hipocalcemie,hiperfosfatemieRA>40mEq/l,hipocalcemie,hiperfosfatemie

Pericardita uremicaPericardita uremica Intoleranta digestiva majoraIntoleranta digestiva majora Encefalopatie uremica-edem cerebral,coma Encefalopatie uremica-edem cerebral,coma

uremicauremica Hiperexcitabilitate Hiperexcitabilitate

neuromusculara,convulsii ataxie,somnolentaneuromusculara,convulsii ataxie,somnolenta Tulburari de coagulare secundare uremiei-Tulburari de coagulare secundare uremiei-

fara raspuns la tartament conservatorfara raspuns la tartament conservator Unele intoxicatii medicamentoase Unele intoxicatii medicamentoase

dializabile-dializabile-etilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie etilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie severasevera

PERSPECTIVE NOI PERSPECTIVE NOI TERAPEUTICETERAPEUTICE

Celule stem hematopoeticeCelule stem hematopoetice Eritropoetina umanaEritropoetina umana Drotrecogin alfa-proteina Cactivata Drotrecogin alfa-proteina Cactivata

recombinata geneticrecombinata genetic VasopresinaVasopresina Peptide natriuretice-neseretidePeptide natriuretice-neseretide

VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 4Gherasim-Medicina Interna vol 4 Harrison -ed16Harrison -ed16 Manual de Nefrologie-A. CovicManual de Nefrologie-A. Covic Esential in Nefrologie-UrseaEsential in Nefrologie-Ursea Ghid Practic de Nefrologie-Ghid Practic de Nefrologie-

GlucovschiGlucovschi Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid

pentru studiu comprehensivpentru studiu comprehensiv