Click here to load reader

LITIAZA RENALA URINARA

  • View
    243

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of LITIAZA RENALA URINARA

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICIN SPECIALIZAREA : asistent medical

LUCRARE DE DIPLOM

LITIAZA RENAL

STUDENT,

Ciolpan (Horeth) Ioana

MOTIVAIE

Motivul care m-a determinat s abordez aceast tem este unul personal. n familia mea am avut un caz asemntor care s-a soldat din pcate cu decesul persoanei n cauz. Acest lucru a fost suficient pentru a m determina sa studiez n profunzime subiectul legat de tot ce nseamn litiaza renal urinar. Drept pentru care am ntocmit aceast lucrare, tocmai pentru a-mi mbogii cunotinele legate de LITIAZA RENAL URINAR, i a ti pe viitor ce se poate face n cazuri de acest gen.

CIOLPAN (HORETH) IOANA

2

CUPRINS

PARTEA

I-a

ANATOMIA,

HISTOLOGIA

I

FIZIOLOGIA

APARATULUI

EXCRETOR .... 5

PARETA a II-a DESCRIEREA LITIAZEI RENALE-URINARE 1. Scurte date istorice .15 2. Definiie ..16 3. Etiopatogenie ..17 4. Macroscopia i compoziia chimic a calculului urinar .19 5. Anatomie patologic 20 6. Simptopatologie ...23 7. Forme clinice ....27 8. Diagnosticul .37 9. Evoluie 41 10. Complicaii ...42 11. Pronostic ...44 12. Tratament .45

PARTEA a III-a NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVULUI CU LITIAZ RENAL URINAR ..50

Concluzii ..60 BIBLIOGRAFIE .....76 3

Moto: Asistena medical este pentru un timp, contiena celui lipsit de contient, dorina de a tri pentru cel ce a gndit la suicid, membrul pentru cel cruia i-a fost amputat, ochii pentru el ce a orbit de curnd, mijlocul de locomoie pentru copil, cunotinele i ncrederea pentru tnra mam, vocea celor prea slabi pentru a se exprima.

VIRGINIA HENDERSON

4

ANATOMIA APARATULUI EXCRETOR

1. Rinichiul Rinichii sunt aezai profund n cavitatea abdominal, simetric de-o parte i de alta a coloanei vertebrale, n regiunea lombar. El se proiecteaz de la nivelul ultimelor dou vertebre toracale (T11, T12 ), pn la vertebra a treia lombar, rinichiul drept fiind situat ceva mai jos, cu aproximativ o jumtatea de vertebr dect cel stng, din cauza prezenei ficatului n partea dreapt. Rinichii ocup o loj proprie, loja renal, delimitat de o fascie fibroas, fascia renal, care prezint o poriune prerenal, alta retrorenal. n interiorul lojei renale se gsete un strat de grsime, numit grsimea perirenal, care nvelete rinichii. n afara lojei se gsete un alt strat de grsime, grsimea pararenal, mai groas posterior. Att grsimea perirenal ct i cea pararenal au rol protector mpotriva traumatismelor din regiunea lombar. Rinichii au forma unui bob de fasole, de culoare brun rocat, lungimea de aproximativ 12 cm, limea de 6 cm, grosimea de 3 cm; greutatea medie a fiecrui rinichi este n jur de 120g. Rinichiului i se descriu dou fee, dou margini i doi poli. Feele rinichiului sunt una anterioar i alta posterioar. Faa anterioar e convex i are raporturi diferite n dreapta i n stnga. n dreapta, faa anterioar vine n raport cu ficatul, cu duodenul (poriunea descendent) i cu colonul ascendent, cu unghiul colic cu ansele intestinale, n timp ce n stnga vine n raport cu splina (faa renal), stomacul inferioar - cu ansele intestinale. Faa posterioar este tot mai convex i are raporturi identice n dreapta i n stnga venind n raport cu peretele posterior al cavitii abdominale format de muchiul psoas i ptratul lombar. Vine n raport i cu nervii ilioinghinal i iliohipogastric. Marginile sunt una extern i una intern. Marginea extern este convex, cea intern concav numai n poriunea mijlocie, care corespunde hilului renal, adic locului de intrare i de ieire din rinichi a elementelor vasculo nervoase i a bazinului. Polii rinichiului sunt unul superior i altul inferior. Polul superior vine n raport cu glanda suprarenal. 5 (faa posterioar), cu coada pancreasul ci colonul descendent, cu unghiul colic stng, iar n partea

Structura Rinichiul este alctuit din dou pri: capsula renal i esutul sau parenchimul renal. Capsula renal se prezint sub forma unui nveli fibro-elastic care acoper toat suprafaa rinichiului, i care ader la parenchimul subracent. Parenchimul renal e alctuit din dou zone: O zon central; O zon periferic, numit medular. Medulara, prezint pe seciune nite formaiuni de aspect triunghiular, numite piramide renale Malpighi. n numr de 7 pn la 14, ele sunt orientate spre periferie, ctre cortical, i cu vrful spre centru ctre hilul renal. Vrful acestor piramide este rotunjit i poart numele de papil renal. Suprafaa fiecrei papile renale este perforat de un numr variabil de orificii (15 20) care alctuiesc aria ciuruit. Prin aceste orificii se scurge urina prin tubii colectori Bellini n calicele renale mici. Fiecare piramid Malpighi are tot atia lobi cte prelungiri ale corticalei n medular. Corticala prezint pe seciune formaiuni de aspect triunghiular, numite piramide Ferrein, n numr de 300 500 pentru fiecare piramid Malpighi. ntre piramidele Ferrein de afla aa numitul labirint, n care se gsesc corpusculii renali, vase sangvine i tubi uriniferi n direcii variate. Nefronul intr dou pri: capsula Bowman; un sistem tubular. reprezint unitatea anatomic i funcional a rinichiului. Numrul

nefronilor este mare, mai mult de un milion pentru fiecare rinichi. n alctuire unui nefron

Capsula Bowman reprezint poriunea iniial a nefronului. Ea este situat n cortical i are forma unei cupe cu perei dubli, reprezentnd doi poli: un pol vascular, prin care intr n capsul arteriola aferent i prin care iese din capsula arteriola eferent; un pol urinar situat n partea opus celui vascular. Sistemul tubular este situat n continuarea capsulei Bowman i este alctuit din mai multe segmente, care n totalitate, msoar 3-4 cm. Astfel sunt:

6

o o

tubul contort proximal are circa 15 mm lungime, este un tub ncolcit, Ansa Henle situat n continuarea tubului contort proximal este

situat n cortical, n imediata apropriere a capsulei Bowman. format din dou ramuri: - un ram descendent, mai subire, care trece din ascendent n medular, unde face o bucl numit ansa propriu-zis, i un ram ascendent, mai gros, care se rentoarce din medular n cortical. Funcional, ansa Henle particip la procesul de concentraie i diluie. o ansei Henle. Vascularizaia rinichiului este asigurat de artera renal, ramur visceral din aorta abdominal. Artera ptrunde n rinichi prin hilul renal i d la acest nivel ramuri prepielice, care trec naintea bazinetului i ramuri retropielice, care trec napoia bazinetului. De aici pornesc arterele interlobare care merg printre piramidele renale Malpighi, n coloanele Bertin. 2. Cile de eliminare a urinei. Cile de eliminare sunt unele intrarenale i altele extrarenale. Cele intrarenale sunt: calicele renale mici, calicele renale mari i o parte din bazinet. Cile extrarenale cuprind partea dinspre vrf a bazinetului, ureterul, vezica urinar i uretra. Calicele renale mici sunt situate la vrful piramidelor Malpighi. Numrul lor este de 714. Calicele renale mari se unesc i formeaz bazinetul. Bazinetul este un conduct mai dilatat, a crui poriune bazal e situat n rinichi i aparine cilor urinare intrarenale. Partea dinspre vrf este situat n afara rinichiului i aparine cilor extrarenale. Ureterul este un organ tubular, lung de 25-30 cm, care se ntinde oblic n jos i spre medial de la vrful bazinetului pn la vezica urinar. Este un organ primitiv etraperitoneal care prezint dou poriuni: o poriune abdominal, care ine de la strmtoarea bazinetului i pn la strmtoarea superioar a bazinetului; 7 Tubul contort distal, un tub rsucit, situat n cortical, n continuarea

Vezica urinar

o poriune pelvian, care ine de la strmtoarea superioar a

bazinului pn la vezica urinar. Este un organ muscalo-cavitar, fiind poriunea cea mai dilatat a cilor urinare. Ea acumuleaz urina, care se elimin n mod continuu prin uretere i o evacueaz n mod discontinuu, ritmic, de 4-6 ori n 24 ore, prin actul miciunii. Vezica urinar este aezat n pelvis, pe care l depete n sus atunci cnd este plin. La adult are o form globuloas, prezentnd dou fee, dou margini, o baz i un vrf orienta n sus. Feele sunt: anterioar i posterioar. Faa anterioar se gsete napoia simfizei pubiene. Faa posterioar are raporturi diferite la brbat i la femeie. La brbat vine n contact cu rectul, de care e desprit prin peritoneu care formeaz aici fundul de sac retrovezical sau Douglas. La femeie, vezica urinar vine n raport posterior cu uterul, ntre care peritoneul formeaz fundul de sac vezico-uterin. Marginile vezicii urinare sunt una dreapt i alta stng. Baza (fundul vezici) este situat n jos i se ntinde pn la fundul de sac recto-vezical la brbat sau pn la fundul de sac vezico-uterin, la femeie. Baza vezicii vine n raport cu prostata, cu veziculele seminale i canalele deferente la brbat, iar la femeie, cu vaginul i colul uterin. Peretele vezicii urinare este alctuit din trei tunici: conjunctiv lax; o tunic mijlocie, muscular, alctuit din trei straturi de fibre musculare netede, un strat superficial longitudinal , unul mijlociu cu fibre circulare i altul profund cu fibre longitudinale. urinare i este cutat. O singur zon din mucoasa vezicii e neted (nu are cute), o zon triunghiular numit vezical, delimitat ntre orificiile ureterale i cel uretral. Vascularizaia vezicii urinare este asigurat de arterele vezicale, din artera iliac intern i de vezicala superioar, din partea permeabil a arterelor. Ele conduc sngele venos n vena iliac intern (hipogastric). o tunic intern, mucoasa, care cptuete suprafaa intern a vezicii o tunic extern, seroas, reprezentat de peritoneu, care acoper vezica numai pe faa ei posterioar i superioar, n rest este nconjurat de un strat de esut

8

Limfa este colectat de vasele limfatice care urmeaz traiectul venelor i ajung n ganglionii iliaci. Inervaia vezicii este vegetativ, asigurat de sistemul nervos simpatic i parasimpatic, plexul vezical cu originea n plexul hipogastric. Uretra Uretra este un conduct care, la brbat, are o lungime medie de 14-16 cm, iar la femeie de 4-5 cm. Reprezint segmentul evacuator al aparatului urinar prin care urina este eliminat din vezica urinar n timpul miciunii. La brbat este un organ comun att aparatului urinar ct i celui genital, servind pentru miciune i pentru ejaculare i are un lumen mai ngust. Ea prezint trei segmente: uretra prostatic prezint pe peretele ai posterior o proeminen central numit colicul seminal, la nivelul cruia se deschid canalele ejaculatoare i canalele prostatice. Sub vezic, la nivelul uretrei prostatice, se afl sfincterul intern, cu fibre musculare netede i cu contracie involuntar; uretra membranoas traverseaz perineul i prezint un sfincter uretra penian prezint glandele uretrale i se deschide n vrful La femeie, uretra este un organ care servete numai pentru eliminarea urinei din vezica urinar i are un lumen mai larg. Uretra la femei prezint dou segmente: vaginei; un segment perineal, care strbate perineul i se deschide n vulv. Ea are in orificiul interior la nivelul vezicii urinare i altul exterior n vestibulul vaginal, fiind prevzut cu un sfincter intern neted (involuntar) i un sfincter striat (voluntar). un segment pelvin situat n pelvis, anterior de rect i napoia extern cu fibre musculare striate i contradicie voluntar; glandului prin meatul urinar.

9

FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR Generaliti Ultima etap a schimburilor organism-mediu se petrece la nivelul organelor excretoare. Exist mai multe ci de eliminare a cataboliilor: prin fecale; o parte din ap, sruri, cataboliii azotai i cea mai mare parte din modalitatea principal care asigur curirea mediului intern de cldur animal se elimin pe cale cutanat, prin transpiraie; reziduuri metabolice i substanele toxice este excreia renal (prin urin). Din aceast cauz aparatul urinat a devenit sinonim cu aparatul excretor al organismului. Funciile rinichiului Formarea urinei este principala funcie a rinichiului. Excretnd volume variabile de urin, rinichiul particip la homeostazia volumelor lichidelor corpului i n special, a volemiei. Excretnd urine cu osmolariti (densiti) variabile, rinichiul regleaz homeostazia osmatic a mediului intern, iar prin retenie i eliminarea selectiv a diferitelor sruri minerale, rinichiul menine i echilibrul electrolitic al corpului. La nivelul rinichiului se produc inactivitatea unor substane toxice (rol antitoxic). Rinichiul secret o serie de hormoni. Astfel, renina, o substan vasoactiv, provoac direct (dar mai ales indirect prin geneza de angiotensin) vasocontricia un rol central. Formarea urinei dioxidul de carbon i alte substane volatile sunt eliminate pe cale substanele nedigerabile i neabsorbite se elimin pe cale digestiv, pulmonar, prin aerul expirat;

10

Urina este produs de nefron prin trei mecanisme fundamentale. La nivelul corpusculului renal are loc ultrafiltrarea glomerular, iar la nivelul tubilor se petrec reabsorbia i secreia tubular. 1. Ultrafiltrarea glomerular La trecerea prin glomerular, sngele sufer un proces de ultrafiltrare, cauzat de fore fizice i favorizat de existena, la nivel, a unei membrane de filtrare (ultrafiltratul renal). Factorul principal al filtrrii este presiunea hidrostatic din capilarele glomerulare. Spre deosebire de restul esuturilor, unde presiunea capilar medie nu depete 20 mm Hg, n glomerul, acesta atinge valoarea de 70 mm Hg. Filtrarea este format de presiunea coloid - osmatic a proteinelor plasmei (25 mm Hg).Rmne totui o presimire efectiv de filtrare de 30 mm Hg care determin un debit de filtrare de 125 ml plasm pe minut. Aceasta reprezint 1/5 din volumul de plasm ce irig rinichiul n respectivul interval de timp. Lichidul ultrafiltrat se numete urin primar, cu o compoziie identic cu a plasmei, minus proteinele. Strbtnd nefronul, urina primar suger modificri importante de volum i compoziie, devenind urin definitiv. 2. Reabsobia tubular. Dac substanele ultrafiltrate s-ar elimina la exterior, organismul nu ar supravieui mai mult de o or. Majoritatea compuilor urinei primar sunt substane utile. Ele sunt recuperate prin reabsorbie. Morfologie, nefrocitele au la polul apical numeroi microfili care cresc considerabil suprafaa activ, iar la polul bazal au numeroase mitocondrii care fabric ATP necesar efortului de reabsorbie. Biochimic, membranele celulelor tubulare conin pompe metabolice care particip la transportul activ. n raport cu energia consumat pentru reabsorbia substanelor se deosebete transportul pasiv i transportul activ. Transportul pasiv se face n virtutea unor legi fizice ale difuziunii i osmozei, precum i a diferenelor de presiuni hidrostatice. Acest transport nu necesit energie i nu este limitat de o capacitate maxim de transport a nefrocitului. Prin acest mecanism se reabsoarbe apa (ingredient osmotic), ureea (ingredient chimic) i o parte din Na+ i Cl-. Reabsorbia apei toate segmentele nefronului pot reabsorbi ap, dar n proporii diferite. Cea mai important reabsorbie are loc n 2 poriuni: a) la nivelul tubului confort proximal (tcp) are loc reabsorbia a 80% din apa filtrat;

11

b) la nivelul tubilor distali (tcd) i n special a tubilor colectori, are loc absorbia a 15% din apa filtrat. Secreia de H+ Mecanismul este activ iar, sediul principal este tcp. Secretnd ionii de hidrogen, rinichiul particip la reglarea echilibrului acido-bazic. n acidoze, pH-ul urinei scade pn la 4,5 , iar n alcaloze poate crete pn la 7,5. Secreia de K+ are loc mai ales n tcd., prin mecanisme active (schimb ionic) i pasive. Prin secreie de K, rinichiul asigur meninerea normal a potasemiei. Secreia de NH3 La nivelul celulei tubulare distale se afl o enzim (glutaminiaz) care desface glutamina n amoniac i acid glutamic. Amoniacul este eliminat n urin iar acidul glutamic este reabsorbit n snge i ajunge la creier unde se combin cu o nou molecul de amoniac, regenernd glutamina. Mecanismul de diluare i concentraie a urinei Rinichiul poate elimina urini cu osmolariti i volume variabile; cnd organismul este ncrcat hidric (prin ingestii mari de lichide) se elimin o urin diluat cu presiuni osmotice de 50m Osm/1 i abundente (5-6 litri/24 ore) 24 ore se elimin 1,8 l urin concentrat. Reabsorbia facultativ permite adaptarea volumului diurezei n funcie de strile de hidratare a organismului. Transportul activ se datorete travaliului metabolic al nefrocitului. Prin transport activ se reabsorb glucoza, aminoacizii, acizii grai, unele vitamine (C, B12. acid folic), polipepticidele, precum i majoritatea srurilor minerale (Na+, H+, Cl+, HCO3, fosfai, sulfai, urai). Secreia tubular completeaz funcia de eliminare a unor substane acide sau toxice, precum i a unor medicamente. Prin secreie, rinichii intervin i n reglarea concentraiei plasmatice a unor constitueni obinuii (K+, acidul uric). Cnd organismul este deshidratat, se elimin o urin foarte concentrat (1500 m Osm/1) i un volum redus (1l/24h). Rinichiul posed mecanisme de diluie i concentraie a urinei. Mecanismul de diluie Nefronul are o poriune format din segmentul ascendent al ansei Henle i tubul contort distal, ce poart numele de segmentul de diluie al nefronului. Epiteliul segmentului

12

de diluie este impermeabil pentru ap. Din fluidul tubular se reabsorb srurile, apa rmne i urina se dilueaz. Mecanismul de concentrare Dup segmentul de diluie, urina strbate tubii colectori. Acetia au o permeabilitate variabil fa de ap, n funcie de HAD. n absena HAD, tubii colectori sunt totali impermeabili pentru ap i se va elimina o urin diluat. n prezena HAD permeabilitatea pentru ap a tubilor colectori devine foarte mare. Reglarea formrii urinei Volumul, proprietile i compoziia urinei variaz n limite foarte mari, n timp ce compoziia i proprietile mediului intern se menin la valori foarte stabile. Acesta dovedete marea capacitate a rinichiului de a forma urini diferite, n funcie de interesele homeostaziei. Integrarea rinichiului ca organ efector, n mecanismele de autoreglare a homeostaziei se face pe ci nervoase i umorale. Hormonul antidiuretic (HAD) secretat de hipotalamusul anterior i eliberat n snge din neurohipofiz, regleaz volumul urinei finale (diureza). n lipsa HAD, ca n diabetul insipid, reabsorbia distal a apei nu mai are loc. Se elimin urini abundente (25l/24h) i diluate. Cnd organismul pierde lichide (transpiraie, diaree) constantele homeostatice amintite variaz n sens invers i vor determina o cretere a secreiei HAD care va economisi apa n organism, scznd diureza. Glanda corticosuprarenal prin aldosteron (mineralocorticoid), determin reabsorbia Na+ i secreia K+ la nivelul pompei de schimb ionic din tcd. Eliminarea urinei Miciunea Volumul de urin produs de rinichi n 24 ore se numete diurez i are o valoare medie de 1,8 litri. La nivelul papilelor renale, urina se adun n calice i bazinet, iar de aici, prin micri peristatice este transportat n lungul ureterelor spre vezica urinar. Din uretere, urina este eliminat n jeturi n vezica urinar. n intervalul dintre miciuni urina de acumuleaz n vezica urinar. Pereii acesteia conin fibre musculare netede a cror stare de contracie variaz n funcie de coninutul n

13

urin. Cnd vezica este goal, muchii sunt contractai, iar pereii alipii fcnd din vezic o cavitate virtual, cu presiune ntre +10 cm coloan de ap. Pe msur ce urina se acumuleaz n vezic, pereii acetia se relaxeaz progresiv, mrindu-i capacitatea. n acest mod se pot acumula 200.300 ml. Urin, fr ca presiunea din interior s creasc. Adaptarea contraciei muchilor vezicii la volumul de urin coninut se numete tonus postural. Tonusul postural are o limit, la creteri mai mari ale volumului urinei din vezic, pereii acestuia nu se mai destind presiunea interioar crete brusc declannd reflexul de miciune. Acest reflex este iniiat la nivelul receptorilor de presiune situai n pereii vezicii urinare. Prin conlucrarea mecanismului reflex i a controlului cortical voluntar, vezica urinar poate acumula pn la 600 ml. Urin, dup care miciunea se produce chiar i mpotriva voinei. La actul miciunii particip i muchii pereilor abdominali i ai respiraiei, care cresc presiunea n cavitatea abdominal, grbind evacuarea urinei. n mod normal omul are 4-6 miciuni n 24 ore. n timpul nopii miciunile sunt absente sau mai rare ca ziua.

14

1. SCURTE DATE ISTORICE Litiaza urinar este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Astfel a fost descoperit un calcul la o mumie egiptean din anul 4800 .e.n. Hipocrate, Aretyos i Alexandru din Thales menioneaz unele din manifestrile clinice iar Avicena i Abucalsis au descris metode de eliminare a pietrelor urinare. O contribuie important privind etiopotogenia, anatomia patologic i terapia litiazei renale au adus-o numeroi autori, dintre care citm: Albarsan, Randall, Bozce, Convelaire, Aboulker, Hering. Progresele realizate n ultimele dou decenii sunt remarcabile, ele viznd mecanismele i implicit, terapia litiazei neflo-urinare. n acest sens, merit amintite cteva dintre achiziiile privind etiopatologia: exalatului de calciu; importana factorilor dietetici. Sunt de remarcat consolidarea i descoperirea unor msuri privind prevenirea litiazei urinare prin cure de diurez, dietetic i unele medicamente n litiaza uric. n sfrit, progresul cel mai mare l reprezint litotripia care a revoluionat tratamentul urologic al litiazei renale. Graie dezvoltrii tehnicilor de lototripie extra - sau endocorporale, chirurgia a ciel ouvert nu mai este necesar dect n 5%-10% din cazuri. 15 cunoaterea patologiei hipercalciuriilor; importana citrailor n completarea calciului i deci, ca inhibitori ai rolul favorizant al urailor n nucleaia eterogen; nefrocalcina (glicoprotina) cel mai puternic inhibitor al creterii

nucleaiei, creterii calculului monohidratat;

2, DEFINIIE Litiaza urinar este o afeciune caracterizat prin formarea de concreiuni n tractul urinar ncepnd cu tubul urinifer i terminnd cu meantul uretral n urma precipitrii unor substane care, n mod normal, se gsesc dizolvate n urin.

16

3. ETIOPATOGENIE Etiopatogenia litiazei urinare nu este elucidat complet nici astzi. Dei ultimele decenii s-a caracterizat prin progrese privind etiopatogenia litiazei renale, problema litogenezei rmne nc deschis. n analiza etiopatogeniei litiazei urinare vom aborda mai inti factorii de risc litogen i ulterior, mecanismele litogenezei.

Factorii de risc litogen Factorii de risc pentru litiaza urinar pot fi grupai n factori individuali i generali. Factorii individuali sunt numeroi i variai. Vrsta la care litiaza neflo-urinar apare mai frecvent este cea adult (20-50 ani) dar ea nu este deloc rar la copii i vrstnici. Reparaia pe grupe de vrst, indic prevalenta cea mai ridicat ntre 20-50 ani (67% din cazuri). De menionat c s-au nregistrat cazuri i n decadele extreme (10-20 i 80-90 ani) de unde concluzia c litiaza urinar poate fi ntlnit practic la orice vrst. La btrni, litiaza este limitarea micrii i sportului, ndeosebi, profesiile expuse deshidratrilor. Ereditatea, apreciat ca avnd un rol incert, trebuie luat n considerare, motivat fiind de existena unor familii de litiazici. Transmiterea mesajului genetic litogen nscris n moleculele de ADN se face, de regul, recesiv complet sau incomplet. ntre factorii de ordin general, factorii meteoroclimatici sunt acuzai c pot participa la procesul litogen urinar, n baza observaiei, c litiaza urinar este frecvent n zone cu clim cald comparativ cu cele temperate sau reci. Explicaia const n faptul c temperaturile 17

ridicate caracteristice climei toride i umede, favorizeaz transpiraiile abundente, profaze. Acestea, reducnd fluxul plasmatic renal, duc la concentrarea cristaloizilor n urin. Aceeai explicaie este valabil i pentru indivizii care lucreaz n locuri de munc caracterizate prin temperaturi ridicate i eforturi mari, cu aport proteic crescut i pierderi importante de lichide, prin transpiraie i la care s-a constatat. De asemenea, o inciden crescut a litiazei urinare. Ali factori de ordin general ca factori alimentari, cel vitaminic, calitatea apei ingerate i iau rolul indiscutabil n patogenia litiazei renale. Generic privind, factorul alimentar este incriminat, att sub aspect calitativ ct i cantitativ, n producerea multor tipuri de litiaze. Frecvena mereu crescut a bolii n ultimii 25 ani (cu 60 75% dup Abraham i Smith 1984) i-a atras i litiazei renale aprecierea de osteoroporoz senil i de infecii urinare. La acetia apar mai frecvent calcuri de acid uric. Cauza este atribuit scderii aminogenezei renale paralel cu vrsta, fapt ce duce la scderea pH-ului urinei. Ori, cu ct urina este mai acid, cu att crete tendina de cristalizare a acidului uric. Sexul afectat mai frecvent de ctre litiaza urinar este cel masculin. Raportul ntre frecvenele nregistrate la cele dou sexe cel mai frecvent citat n diverse statistici este 3:1. Cottet const ns cifre mult mai ridicate, ce urc pn la 23:1 n favoarea sexului masculin. Abuzul alimentar, variaiile extreme n regimul hidro-elementar regimul excesiv lucrativ al brbatului i mai ales afeciunile uretro-prostatice ar fi factorii care determin prevalena mai mare a litiazei la brbai. De asemenea, prevalena crescut a litiazei, ndeosebi cea calcic, la brbai se explic i printr-o excepie de citrat mai mic comparativ cu femeile. Profesia comport i ea un risc litogen. Astfel boala apare mai frecvent la cei care lucreaz n mediu cu temperaturi nalte, care transpir mult i nu nlocuiesc corespunztor lichidele pierdute (muncitori din furnale i turntori, sportivi de performan). Unele expun la aportul alimentar selectiv crescut (protidic la mcelari, glucidic la cofetari). Profesiile ce oblig la sedentarism sau ortostatism prelungit, comport acelai risc. n statistica noastr, profesii cu risc litogen s-au ntlnit numai la 2% din cazuri de boal metabolic, boal modern, a civilizaiei. Sub aspect cantitativ, muli autori consider astzi litiaza urinar ca o boal a supraalimentaiei Grossman atribuie supraalimentaiei, obezitii i sedentarismul un rol litogen important, iar Proca afirm c bolnavul i face calculul cu dinii. Aceast relaie se bazeaz n mare msur, pe observaia clinic ce relev o frecven destul de mare a litiazei la obezi. Hiperaportul alimentar global are drept consecin o eliminare crescut de catabolii

18

sub form de cristaloizi la nivelul rinichiului, care elimin, atunci cnd devine i persistent, constituie un factor litogen. Sub aspect calitativ, diverii componeni alimentari sunt considerai poteniali factori litogeni. Consumul crescut de proteine provenite din carne (mai ales din cea de viel) sau din organe bogate n purine duce, prin catabolizare, la o eliminare urinar crescut de acid uric. Alimentele cu un coninut purinic ridicat mai sunt: carnea de oaie, anumii peti, extractele de carne i carnea tnr n general. Vitaminele se numr i ele printre factorii etiopatogenici implicai n litogeneza urinar, fie sub aspect carenial, fie sub cel al aportului crescut. 4. MACROSCOPIA I COMPOZIIA CHIMIC A CALCULULUI URINAR

Calculii urinari pot fi unici sau multipli, fiind de mrimi i greuti diferite (de la un grunte de nisip la dimensiuni de 15 / 7-8 mm, ajungnd uneori la greuti de 1 kg); ei pot fi regulai (conici, ovali, triunghiulari, cubici, mciuci, coraliformi), izolai sau articulai ntre ei. Localizarea poate fi ntr-un singur rinichi sau n ambii rinichi, n bazinet, calice sau n parenchimul renal. Aspectul i culoarea calculilor, eliminarea spontan sau extras chirurgical, pot orienta asupra tipului clinic de calcul. Consistena calculului difer n raport cu compoziia clinic. Dac se trateaz un calcul cu antiformin, rmne un conglomerat de cristale, iar dac se trateaz cu un acid, rezult un schelet organic. De aici rezult c orice calcul este format din dou compoziii: cristaloid i coloid. Analiza clinic, spectral n infrarou i ultraviolete, difracia cu raze X, studiul microcristalografic la la microscopul cu lumin polarizat i radiomicrografia seciunilor lefuite, au artat c un calcul este format din cristale i dintr-o matrice proteic. Matricea calculului este format din proteine serice i mucroproteine (mucopolizaharizi 64%, care difer de cei de os ntruct nu conin hidroxiprolin), la care se adaug hexazomin, zaharuri i ap. Analiza imunologic a artat c principalul contient al matricei este format dintr-o macromolecul cu greutate molecular de 30000-40000. Matrice proteic: - glucide 1/3 - hexoze 19

- galactoz proteine 2/3 - albumine - seromicin - globulin - transferin - uromucoid

5. ANATOMIE PATOLOGIC Leziunile anatomo-patologice sunt n funcie de mrimea, forma i mobilitatea, localizarea calculului precum i de complicaiile pe care le genereaz. Calculii mici, aseptici, fici nu determin leziuni ale aparatului neflo-urinar. n schimb calculii mobili, mari i infectai pot provoca diverse modificri anatomo-patologice. Dintre acestea cele mai importante sunt: a) urinar. b) Pielia este de regul secundat localizrii bazinetale a calculului i supraadugrii componentei infecioase. Bazinetul apare cu pereii ngroai i uneori ectaziat. De natur practic i mucopractic, aproximativ 85% din aceast matrice este puternic antigenic purtnd denumirea de matricea A, restul de 15% fiind matricea B (Bozce). Absent n parenchimul renal i n urina subrecilor sntoi, ea se gsete din abunden la litiazici. Ceilali componeni ai matricei sunt serumalbuline 1 i 2 albumine i inconstant, uromucoid i globuline. Cristalele care fixeaz pe matricea proteic sunt foarte variate din punct de vedere clinic i ele determin compoziia clinic a calculului. Peacock i Robertson au constatat pe 10 000 din cazuri urmtoarea inciden a tipurilor clinice de litiaz neflo-urinar: oxalat de calciu + fosfat de Ca = 43% oxalat de Ca 33%, fosfat de Ca + fosfat amoniaco-magnezian = 17%, fosfat de Ca = 3%, acid uric = 3% i cistin 1%. Cercetnd compoziia chimic pe aproape 3 000 cazuri Ursea a gsit urmtoarea frecven: 20 Hidrocaliza apare n localizrile caliceale ale calcului fie la un singur calice, fie la mai multe. Calicele respectiv apare ectaziat, cu pereii ngroai i cu staz

1. Ap 2. Substane minerale: - fosfai Ca - Mg - calciu - oxalai - fosfai 3. Substane orgnice: - acid uric - cistin - xantin - hematin - fibrin c) Hidronefroza litiazic - este cauzat de obstrucia, acut saucronic, incomplet sau complet a cilor excretoare urinare de ctre unul sau mai muli calculi. Ea se traduce prin distensii globale ale cavitilor pielocaliceale, a cror capacitate, la tineri, pateu s depeasc 1l. La aduli, datorit sclerozei, hidronefrozele litiazice nu ating niciodat dimensiuni prea mari. Cnd ntr-o hidronefroz voluminoas se constat prezena unui calcul, trebuie admis c hidronefroza este primitiv, congenital sau determinat de o alt leziune congenital, litiaza fiind secundar. Modificrile parenchimului renal apar n funcie de intensitatea i durata stazei urinare; cu ct staza este permanent cu att modificrile sunt mai severe. n consecin, starea exercit direct o presiune mai mare asupra parenchimului renal. n cazul n care bazinetul este situat extra renal, el va avea posibiliti mai mari de distensie, prelund astfel o parte din hiperpresiunea exercitat de staz. n aceste condiii, leziunile parenchimatoase vor fi mai reduse. d) Uropieonefroza reprezint faza infectat a hidronefrozei. n aceast stare, urina devine purulent n cile urinare i rinichiul prezint severe leziuni supurative, localizate sau difuzate, care pot duce la instalarea flegmonului perinefretic. e) Rinichiul scleroatrofic apare secundar unei obstrucii complete i durabile. Regul dac obstrucia complet (rinichi mut urografic) depete o lun apare pericolul atrofiei rinichiului interesat. Ea este determinat de presiunea mare i progresiv n cavitile pielocaliceale, generat pe de o parte de filtrarea geomerular (att timp ct este inhibat de presiunea tubular i este n continu cretere) i de contracia musculaturii pielice, respectiv uretrale, de pe alt parte. Cnd presiunea din capsula Bawman depete 70mm Hg filtrarea geomerular nceteaz. Refluxul pielo canalicular, staza urinar n tubii contori la care se adaug reducerea fluxului renal secundar comprimrii vaselor intraparenchimatoase vor 21

determina treptat atrofia parenchimului renal i nlocuirea lui prin esut fibros. nlturarea obstacolului n 4-8 sptmni de la momentul instalrii obstruciei, poate salva rinichiul. Rareori poate fi observat fenomenul de bibernaie renal, cnd parenchimul renal poate fi recuperat i dup dou luni de la instalarea obstruciei. f) Pielonefrita litiazic ascendent este datorat att refluxului pielo-interstiial secundar efraciilor din sinusul papilocaliceal, ct mai ales infeciei care urmeaz ca o umbr, litiaza (Guyon). Macroscopic, n faza iniial, ea se exprim prin creterea dimensiunii rinichiului afectat, pentru ca apoi acestea s scad progresiv, datorit invaziei ceroase, care imprim suprafeei organului un aspect neregulat microscopic, leziunile sunt predominant tubulointerstiiale i se traduc prin infiltrare cu celule variate, n faza iniial cu polinucleare, plasmocite, iar n faza avansat predominnd histiocitele i fibrioblatii, se pot observa i microabcese. Leziunile sunt de regul difuze, dup cum dovedesc rezeciile pariale polare, larg practicate astzi n chirurgia litiazei neflo-urinare. g) Rinichiul sclero-lipomatos reprezint expresia final a atrofiei renale, cruia i se adaug invazia progresiv cu esut gros a parenchimului i atmosferei perirenale. Cu timpul, acesta sufer i el o degradare particular, lipomatoas, att datorit infeciei, ct i iritaiei mecanice produs de calcul. Cnd procesul predomin n jurul rinichiului, el capt numele de perinefrit sclerolipomatoas.

22

6. SIMPTOMATOLOGIE Tabloul clinic al litiazei urinare mbrac manifestri variate, de la absena total a simptomelor pn la aspectul dramatic i zgomotos al colicii renale. Variabilitatea manifestrilor acestor afeciuni, de la un bolnav la altul i la acelai bolnav n cursul evoluiei depinde de mai muli factori: starea fix sau migratorie a calculului; gradul obstacolului i iritaia provocat de calcul i la nivelul aparatului urinar, care genereaz reflexe locale i la distan; mrimea, natura clinic i localizarea calculului; prezena sau absena complicaiilor i n primul rnd al infeciei urinare. Simptomele revelatorii ale litiazei renale sunt: durerea, hematuria i polakiuria, dar asocierea lor nu este obligatorie. Uneori, prezena unui calcul se manifest numai prin durere sau numai prin hematurie. Uneori, prezena unui calcul se manifest numai prin durere sau numai prin hematurie. Se adaug deseori simptome de natur reflex, la distan , din partea aparatului digestiv sau circulator. Nici unul dintre aceste simptome nu este patognomonic pentru litiaza urinar, singurul semn clinic de certitudine este eliminarea calculului. n funcie de simptome, litiaza urinar poate fi latent sau manifest clinic (dureroas), ultima form fiind generat de calculi fici sau migratori. 1. LITIAZA URINAR LATENT lombar, a unei colecistografii sau la ecografie. 23 are o evoluie asimptomatic i latent.

Calculul este descoperit ntmpltor, cu ocazia unei radiografii abdominale sau de coloan

Un calcul care a fost mult timp latent poate deveni la un moment dat manifest. Apariia simptomelor n aceste situaii este legat de creterea dimensiunii de schimbarea poziiei calculului sau de apariia infeciei. Hematuria microscopic permanent sau intermitent este prezent n litiaza latent. Descoperirea microhematuriei la un examen de urin trebuie s trezeasc n primul rnd suspiciunea de litiaz urinar. O stare subfebril prelungit poate fi generat de litiaza renal latent infectat. 2. LITIAZA URINAR MANIFEST CLINIC

Tabloul clinic depinde de starea fix sau migratorie a calculului. a) CALCULII FICI se manifest prin durere, hematurie i semne de infecie urinar. DUREREA are localizare lombar, este permanent sau provocat de eforturi fizice, mers pe teren accidentat sau cu vehicule ce produc trepidaii. Durerea este surd, de intensitate mic sau moderat i de obicei este calmat de repaus. HEMATURIA microscopic este cvasiconstant iar hematuria macroscopic total poate s apar repetat, la intervale variabile. Sngerarea este provocat de traumatizarea i excluderea epiteliului cilor urinare la locul de implantare a calcului. FEBRA i LEUCOCITURIA sunt semne de litiaz infectat. Piuria poate fi singurul semn al unui calcul coraliform. La examenul fizic, manevra Giordano, genereaz durere, punctele costomusculare, costovertebrale, bazinetele i uretrale superioare sunt dureroase localizrii calculului. b) CALCULII MIGRATORI se manifest clinic prin colit nefretic. COLICA RENAL se exprim prin dureri violente, cu paroxisme ntrerupte de perioade de acalmie, precum i prin manifestri reflexe la distan. Durerea ncepe de obicei brusc, declanat de un efort, de deplasri pe teren accidentat sau de ingestia unei cantiti mari de lichide. Localizat iniial ntr-o regiune lombar sau ntr-unul din flancuri, durerea iradiaz de-a lungul nervilor ilio-inghinal i iliohipogastric, pe traiectul ureterului, ctre abdomenul inferior, spre organele genitalele externe, regiunea inghinal i rdcina coapsei. Durata unei colici variaz de la cteva minute la cteva ore, mai rar zile. Durerea nceteaz odat cu expulzarea calculului n vezic sau reluarea poziiei iniialea calculului, de obicei n calice sau bazinet.

24

Durerea din colica renal este generat de creterea presiunii intropielice (45 55 cm H2O) prin obstacol provocat de calcul sau prin spasmul musculaturii netede a bazinului si/sau a ureterului. Ca mecanisme patologice, mai sunt incriminate modificrile mari de pH i de concentraie ale urinei, care irit terminaiile nervoase ale uroepiteliului, precum i ischemia i scderea concentraiei calculului n fibra muscular uretral. Manifestrile reflexe, la distan, ale colicii renale sunt urmtoarele: Manifestrile reno-renale se traduc prin iradierea durerii n regiunea lombar controlateral i n rare cazuri, prin digo-anurie. Aceasta din urm se datoreaz scderii sau suprimrii filtratului glomerular prin spasmul sfincterului pregeomerular a lui Clara. Manifestrile reno-vezicale se exprim prin polakiurie i senzaie de arsuri uretrale. Manifestrile reno-digestive se ntlnesc aproape n toate cazurile i sunt variate: grea. Vrsturi, parez intestinal (ileus dinamic) tradus prin oprirea tranzitului intestinal. Tulburrile digestive domin uneori tabloul clinic al colicii renale i diagnosticul diferenial cu abdomenul acut chirurgical este dificil (Guyon, urolog de reputaie mondial, a fost supus de dou ori laparotomiei exploratorii, impus de o asemenea dificultate de diagnosticare. Manifestrile cardio-vasculare din colica renal se traduc prin tahicardie, valori tranzitorii crescute ale presiunii arteriale sau, mai rar, HTA, uneori chiar colaps. Manifestrile nervoase se explic prin anxietate, stare de agitaie psiho-motorie; bolnavul nu st o clip locului, caut diverse poziii pentru a-i calma durerea. Examenul fizic. Bolnavul acuz durere vie la palparea i percuia regiunii lombare de partea pe care se manifest colica. Palparea punctelor costo-muscular, costo-vertebral, ureterale superior mijlociu i inferior, este dureroas. Manevra Giordano provoac o durere vie, de aceea trebuie practicat cu blndee la bolnavul cu colic renal. Nefromegalia unilateral poate fi ntlnit n hidronefroz sau n pielonefrita acut. Febra pn la 38C nu semnific neaprat existena unei infecii.

25

Febra persistent, cu frisoane, constituie ns un indiciu de staz i infecie urinar. Febra de tip septic, nsoit de dureri lombare intense, persistente i de nefromegalie unilateral dureroas trebuie s trezeasc suspiciunea de abces renal sau hidronefroz. Colica renal se poate termina prin poliurie cu hematurie macroscopic total dup expulzarea calcului, toate simptomele cednd apo brusc. Alteori rmne o jen lobo-iliac nsoit de tulburri micionale-polakiurie, disurie-simptome care semnific cel mai adesea persistena unui calcul n ureter sau/i apariia infeciei urinare. Examene paraclinice. EXAMENE DE LABORATOR Indiferent de manifestrile clinice pe care le mbrac litiaza urinar, este necesar s se efectueze i investigaii de laborator care trebuie s precizeze natura i localizarea calcului, existena eventualelor complicaii. Cunoaterea acestor date este obligatorie pentru instituirea unei terapii corecte. EXAMEN SUMAR DE URIN ofer date de interes major. a) HEMATURIA, n sedimentul urinar, este prezent cvasiconstant n toate formele clinice de litiaz, nelipsit n litiaza migratorie. Prezena ei i n proba Standsfeld Webb i ofer i mai mult valoare diagnostic. Hematiile sunt colorate (cu origine sub filtrul renal). Din punct de vedere etiologic, deosebirea dintre hematuria litiazic, neoplazic sau din tuberculoza renal nu este uoar, diferenierea necesitnd cotaborarea semnelor clinice cu cele paraclinice. b) LEUCOCITURIA moderat este prezent i n litiaza neinfectat, fiind cauzat de o pieli aseptic interstiial care se dezvolt latent. n acest ultim caz, ea se nsoete i de proteinuria minim sau moderat. Cnd leucocituria este mai intens, ea traduce infectarea calculilor. Piuria reprezint deseori singurul indiciu al unui calcul coraliform. De aceea prezena oricrei piurii netuberculoase impune investigarea radiourografic, deoarece are toate ansele s fie de natur litiazic. c) PROBA CRISTALURIEI PROVOCATE emis, dup restricie hidric, n ziua precedent. d) DETERMINAREA Ph URINAR precizeaz dac litiaza este acid (uric, cistinic), alcalin (fosfatic) sau indiferent (oxalic). (proba Jean Cottet), evideniaz prezena de cristale n sedimentul urinar din urina proaspt

26

e)

PRECIZAREA OMPOZIIEI CHIMICE A CALCULUI atunci cnd acetia au fost eliminai.

Ex. sngelui va cuprinde dozarea: - ureei sangvine acidului uric proteinelor plasmei electrolii (ca, P, Cl) rezervei alcaline

EXAMEN RADIOLOGIC RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL RADIOGRAFIA INTRAVENOAS (UIV) UIV reuete s confirme litiaza n majoritatea cazurilor, preciznd topografia, mrimea, forma i numrul caliculilor. UIV este n msur s furnizeze informaii asupra funciei rinichiului, ct i a repercusiunilor obstruciei calculoare asupra aparatului urinar nalt. Prin UIV pot fi descoperite anomalii constituionale, factori agravani pentru evoluia litiazei. UIV poate fi un ghid operator n vederea nlturrii abstacolului i al stabilirii cii de acces chirurgical. TOMO COMPUTER EXPLORRI IZOTOPICE nefrograma i scintigrama renal sunt utile, i gsesc indicaia (ca i ecografia) n cazurile de rinichi mut urografic sau de alergie la substanele de contrast iodate. Nefrograma izotopic poate depista obstruciile situate pe cile excretorii.

7. FORME CLINICE

27

Manifestrile clinice ale litiazei urinare, variate n funcie de natura, localizare, mrimea calcului, terenul pe care acetia se dezvolt i consecinele asupra aparatului urinar, permit descrierea a numeroase forme clinice.

A. FORME CLINICE ETIOLOGICE I. Litiaza calcic este de departe cea mai frecvent dintre litiaze, fiind ntlnit ntr-un procent de 95-96%. Principalele forme cuprinse n cadrul litiazei calcice sunt: 1. litiaza oxalic 2. litiaza fosfatic i fosfo-amoniaco-magneziana 3. litiaza mixt 4. litiaze care apar n cadrul lolilor endocrino-metabolice care evolueaz cu hipercalciurie. 1. LITIAZA OXALIC apare cam n 33% din totalul cazurilor de litiaz. Clinic, litiaza oxalic se manifest cel mai frecvent sub forma calculilor migratori, de dimensiuni mici, care ns provoac colici renale dintre cele mai violente. Biologic, ea este o litiaz cu pH indiferent, dezvoltndu-se att n urina acid ct i n cea alcalin. Cristalele de oxalai apar n sedimentul urinar sub form de plicuri de scrisoare. Radiologic, calculii oxalici sunt cei mai opaci, de talie mic, cu sediul caliceal sau bazinetal, de unde migraz frecvent. 2. LITIAZA FOSFATIC (fosfo-calcic i fosfo-amoniaco-magnezian) se caracterizeaz etiopatogenic prin hipercalciurie cu sau fr hiperfosfaturie la care se adaug prezena infeciei urinare cu germeni productori de ureaz (Proteus, Klebsiella, Serattia, Stafilococ) care scindeaz ureea urinar n bicarbonat i amoniac, ultimul alcaliniznd urina. Din aceast cauz, unii o numesc i litiaz de infecie. Ea apare mai frecvent la femei, la sedentari i la cei ce se alimenteaz predominant vegetarian sau inger cantiti de alcaline. Clinic, litiaza fosfatic, este prin excelen o litiaz latent sau fizic din cauza calculilor mari, de mai multe ori coraloformi ce nu se pot mobiliza. Simptomatologia este aceea a unei litiaze infectate (durei lombare, polakidisurie, febr) punctat rareori de cte o colic renal produs de desprinderea i mobilizarea unui fragment din calculul mam. 28

Paraclinic, examenul sumar de urin, pe lng un pH totodat alcalin, arat prezena n sediment a hematuriei, piuriei i cristalelor de fosfat tricalcic i fosfat amoniaco-magnezian. Uroculturile sunt pozitive. Radiografia pune n eviden calculi radioopaci, mari, de cele mai multe ori coraliform, situai uneori n ambele bazinete, ocupnd deseori tot spaiul acestora. O caracteristic evolutiv, prorie litiazei fosfatice, este recidiva postoperatorie, calculii refcndu-se ntr-un timp scurt (6-12 luni). 3. LITIAZA CALCIC MIXT (oxalo-urico-fosfatic) ocup locul nti (43-46% dup Peacock) n cadrul litiazei calcice.Diagnosticul ei se pune numai prin analiza macroscopic, chimic i cristalografic a calcului. Clinic, ea mbrac predominant forma litiazei fixe i/sau migratorii. 4. LITIAZA CU SINDROMUL DIN HIPERCALCIURIE nglobeaz, la rndul ei, mai multe entiti etiopatogenice i clinic: Litiaza din hiperparatiroidism (3-4% dintre litiaze) reprezint tipul clasic de litiaz produs de tulburri-endocrino-metabolice. Cauza ei rezid ntr-un hiperparatiroidism primar sau secundar. Clinic, boala apare mai frecvent ntre 30-40 ani i se manifest prin colici renale frecvente, la care se adaug uneori semne de insuficien renal, tulburri digestive, dureri osteoarticulare, hipotonie muscular, i tulburri neuro-psihice. Paraclinic, tetrada: Hipercalcemie cu hipercalciurie, hipofosfatemie cu hiperfosfaturie este edificatoare dar inconstant. Radiologic, leziunile osoase sunt caracteristice dar i ele inconstante: demineralizri difuze cu tasri vertebtale, geoale fibrochistice sau pseudotumorale. Urografia pune n eviden calculi multipli. Dispui bilateral, cu mare tendin la recidiv. Evoluia este sever, spre insuficien renal dac adenomul paratiroidian nu este diagnosticat i expirat la timp. De regul, extirparea acestuia duce repede la vindecarea litiazei. Litiaza din hipercalciuria idiopatic (Albright) de manifest prin eliminri mari de calciu prin urin, care duc la formarea de calculi mari, lateni sau fici, puin zgomotoi. Paraclinic, calcemia i fosfatemia sunt normale. Diagnosticul se pune pe baza hipercalciuriei i a radiourografiei. Litiaza din acidozele tubulare congenitale se caracterizeaz clinico-radiologic prin calculi multipli i nefricalcinoz iar paraclinic prin acidoz hipercloremic, hipopotasemie, calcemie normal cu hipercalciurie i urin alcalin. 29

Litiaza din sindromul lapte-alcaline (Burnett) este determinat de aportul crescut de

calciu (din lactate) i din medicamentele alcalinizante prescrise n cure prelungite bolnavilor de ulcer gastro-duodenal. Clinic, ea se manifest prin colici renale i eliminri de calculi , iar biologic prin hipercalcemie cu hipercalciurie, urine alcaline, i uneori semne de insuficien renal. Litiaza de imobilizare apare la bolnavii nevoii s pstreze un repaus prelungit la pat, ceea ce duce la demineralizri osoase difuze, secundare suprimrii activitii osteoblastice. Hipercalciuria i apariia de calculi lateni, fici sau migratori, caracterizeaz aceast litiaz. II. Litiaza uric apare secundar aportului crescut de alimente bogate n purine i n al doilea rnd n cadrul bolilor congenitale sau ctigate, caracterizate prin hiperproducie endogen de acid uric. ntre acestea, guta este boala cea mai cunocut. Bolile mielo i clinifosproliferative se nsoesc i ele frecvent de eliminare de calculi de acid uric. Clini, litiaza uric mbrac forma fix sau migratorie. Paraclinic, ea este o litiaz acid i radiotransparent; hiperuricemia i hiperiricozuria constituie elemente valoroase pentru stabilirea diagnosticului. III. Litiaza cistic apare ntr-un procent de 1%. Etiologia ei este genetic. Patogenic, ea este consecina unei disfunciuni tubulare cronice congenitale, manifestat printr-o deficien n reabsorbia cistinei, lizinei, arginiei. Cistina nefiind hidrosolubil, precipit sub form de calculi. Clinic, boala apare mai frecvent la vrstele tinere. Sexul masculin este predominant afectat. Colica nefretic i hematuria constituie manifestrile clinice mai importante ale acestei litiaze. Infectarea este o alt trstur ce manevreaz evoluia litiazei cistinice. Radiologic, ea este o litiaz semiopac, calculii de diverse mrimi, uneori coraliformi avnd un contur estompat. Biologic, cistinuria crescut (VN = 50-150 mg/24h) st la baza patoniei bolii. Diagnosticul se bazeaz pe reacia Brand Sulivan, pe efectuarea examenului cromatografic i polarografic al urinei, precum i pe analiza sedimentului urinar n care apar cristale de cistin. IV. Forme rare de litiaz 1, LITIAZA XANTIC apare ca urmare a unui defect n reabsorbia tubular a xantinei i hipoxantinei din cauza deficitului congenital de xantinoxidaz. Ea poate s apar i 30

n cursul tratamentului cu Alopurinol (gut, litiaz uric), datorit mbibrii de ctre acesta a sintezei acidului uric din xantin.calculii xantinici au aspect lamentar i sunt galbeni ceroi. La examenul radiologic ei sunt transpareni. Cristalele de xantin au forma bobului de orez. 2. LITIAZA OCRONOTIC apare n cazul ACRONOZEI boal ce se manifest clinic prin pigmentarea brun a esuturilor, dinilor, prin leziuni degenerative articulare i prin eliminare urinar de alcapon (acid homogentizinic). 3. LITIAZA GLICINIC rezult dintr-un defect, transmis familial n reabsorbia tubular a glicocolului. 4. LITIAZA MEDICAMENTOAS de lichide. (sulfamidic, glafeninic) este indus de administrarea excesiv a acestor medicamente fr a se asocia o administrare corespunztor

B. FORME CLINICE PATOGENICE I. Litiaza de organism este litiaza n care mecanisle patogenice care duc la formarea diverselor tipuri de cristaloizi sunt prerenale, dar au rsunet asupra aparatului nefro-urinar; aport crescut de calciu i de substane purinice, antero i hepatopatii, boli endocrinometabolice, boli osoase, boli mielo i limfoproliferative, oligopoia. II. Litiaza de organ este acea form de litiaz n care mecanismele patogenice principale sunt situate la nivelul rinichiului i al cilor urinare (obstacole create de boli congenitale sau ctigate i care produc urostaz, infecii urinare care alcalinizeaz utrina, creterea concentraiei factorilor inductori ai litogenezei i scderea inhibitorilor acestui proces. C. FORME ANATOMO- CLINICE Sunt dictate de volumul i numrul calculilor. I. Dup volum se poate vorbi de o macro- i de o microlitiaz. a) MACROLITIAZA este forma constituiv de calculi mari, uneori gigani, situai la diverse nivele ale cilor urinare, cu precdere n calice, bazinete i vezica urinar. b) MICROLIIAZA , numit i gravel, de dou forme:

31

Gravel microscopic, concretizat prin cristalurie avasipermanent, de multe ori

abundent, variat din punct de vedere clinic, vizibil la examenul sedimentului urinar i uneori chiar cu ochiul liber la examenul urinei. Paillard descrie chiar cilindri cristalini, predominnd oxalici, care se formeaz n tubii renali. Gravela macroscopic, format din cristale de forma unor boabe de nisip (de unde i denumirea de nisip urinar) are expresie clinic: urini tulburi cu nisip rou (gravel uric), galben (gravel oxalic), sau alb (gravel fosfatic). Staza i infecia sunt factorii care determ transformarea microlitiazei n litiaza constituit, macroscopic de diverse mrimi. II. Dup numrul caliculilor, litiaza nefro-urinar poate fi constituit dintr-un singur sau mai multi caliculi.

D. FORME CLINICE SIMPTOMATICE I. Litiaza latent este constituit din litiaze care evolueaz asipmtomatic (sau cel mult oligosimptomatic) i care este descoperit cu ocazia unor examene de rutin (radiografii abdominale), examen de urin sau prin eliminri spontane i dureroase de caliculi. Aici se nscrie cu precdere litiaza coraliform i n general, litiaze cu caliculi mari nemobilizabili i neiritativi. II. Litiaza mascat este litiaza care dei i face simit prezena prin simptome i semne proprii ei acestea sunt mascate de prezena altor boli ale aparatului urinar, boli ale organelor intra-abdominale sau ale coloanei vertebrale. III. Litiaza fix , ai crei calculi sunt nemobilizabili dar care prin volum, form i mai ales prin infectarea lor, irit esuturile din jur, fcndu-i astfel simit prezena. VI. Litiaza migratorie, forma cea mai comun de litiaz se manifest printr-o simptomatologie zgomotoas (dureri, tulburri de miciune, hematurie) de regul prin colici nefritice.

32

E. FORME CLINICE TOPOGRAFICE Sunt determinate de sediul unde sunt localizai calculii. I. Litiaza intra parenchimatoas (nefrolitiaza) este caracterizat prin localizarea concreiunilor calificate n medulara i corticala rinichiului. Poate mbrca 3 forme: a) NEFROCALCINOZA, boal caracterizat printr-o depunere difuz de sruri de calciu n parenchimul renal, a crei expunere i afl un loc mai potrivit n cadrul bolii litiazice nefro-urinare, avnd toate aspectele etiopatogenice comune cu aceasta. n fond, nefrocalcinoza se ncadreaz n grupul litiazei de organ, deoarece n majoritatea cazurilor este provocat de factori de ordin anatomic sau funcional. ntre factorii anatomici, mai frecvent sunt ntlnite necrozele papilare, pielonefritele cronice i ectazia canalicular precaliceal, boal care se manifest prin ectazii tubulare i dilataii clistice ale ntregului sistem tubular medular, corticala fiind respectat. Dilataiile iau macroscopic un aspect de rinichi n burete. Pe acest fond, se depun microconcreiunile calcare, att n tubi ct i n interstiii, depuneri care apar sub forma unor ciorchine de strugure sau a unor mici caliculi, de mrimea unor gmlii de ac, mprtiai difuz n piramide i zona papilei. ntre bolile funcionale, acidozele tubulare, contribuie uneori la instalarea nefrocalcinozei. Sunt descrise i nefrocalcinoze de organism, ale cror cauze perenale sunt constituite de boli care evolueaz cu hipercalcemie (adenom paratiroidian, mielom multiplu, sinon Burnett). b) CORPII CILINDRICI CARR limfocitele furnicale sau n tubii drepi. c) PLACA CALCAR RANDAL este o formaiune ce se nate prin depunerea de sruri de calciu (oxalai, fosfai n esutul interstiial al papilei, imediat sub mucoas, n locuri n care acest esut a suferit o decpenerescen secundar aciunii toxinelor microbiene, ischemiei sau carenelor vitaminice (VA). Aceast plac prin ulcerarea mucoasei papilare care o acoper, devine un centru de precipitare, prin depunerea n continuare de cristaloizi urinari constituind nucleul formrii de calculi la acest nivel. d) LITIAZA PERENCHIMATOAS propriu-zis este format din calculi mari, singulari sau multpli, uni- sau bilaterali i clinic mbrac forma litiazei latente sau fixe. sunt reprezentai de calcificri localizate n

33

II. LITIAZA PIELOCALICEAL este cea mai frecvent form de localizare a bolii litiazice nefri-urinare. Clinic, ea se exprim variat, sub forma litiazei latente sau fixe constituind ns foarte frecvent i locul de plecare al litiazei migratorii. Dureri lombare uni- sau bilaterale persistente, hematurie macroscopic sau microscopic, stare subfebril sau febril prelungit, leucociturile sunt semnele prin care se manifest de obicei acest form de litiaz. Din punct de vedere clinic, litiaza pielocaliceal se ncadreaz n contextul general al bolii litiazice, natura fosfatic fiind ns cu mult mai frecvent dect aceea a altor forme topografice. Radiologic, calculii pielocaliceali apar sub forme i dimensiuni variate. Bazinetul constituie ns locul n care se dezvolt calculii coraliformi, fosfatici care, prin infectarea lor i rsunetul asupra rinichiului, ridic spinoase probleme terapeutice. III. LITIAZA URETERAL predomin la brbaii ntre 20-50 ani.. Originea unui calcul ureteral este, de regul, pielocaloceal. Clinic, litiaza ureteral se manifest sub forma litiazei migratorii, mai rar a celei fixe. De obicei, migreaz calculii mici care produc colici renale interne. Cu ct calculul aste mai mic, cu att durerea este mai mare. Colicile se repet deoarece pn la expulzare, calculul se oprete deseori, producnd bolnavului perioade de acalmie. Hematuria constituie aproape o regul n cursul migrrii unui calcul de-a lungul ureterului. Cnd colica este sever poate apare i anuria reflex. Dac migrarea nceteaz pentru o perioad de timp, calculul fixndu-se la un nivel, cu obstrucie total sau parial, urostaz i infecie, n tabloul clinic apar febra i leucocituria. Mai rare sunt cazurile cnd un calcul ureteral i trdeaz prezena numai prin eliminare spontan nedureroas. Din punct de vedere clinic, calculii ureterali sunt, n ordinea frecvenei, de natur oxalic, uric, mai rar fosfatic. Evoluia litiazei ureterale se exprim de cele mai multe ori prin eliminare de calculi. Dac ns un calcul se oprete un timp mai lung pe traiectul ureterului, pereii acestuia ncep s contracte un proces inflamator, la nceput iritativ i apoi infecios de periureterit i uretrit, care n unele cazuri poate duce chiar la perforarea ureterului. Sub calcul inclavat se produce o strictur inflamatorie, iar deasupra lui ureterul se dilat, uneori pn la atonie. Prin obstacolul care l teprezint, calculul ureteral are un rsunet foarte grav asupra rinichiului, el altereaz rinichiul mai mult dect un calcul bazinetal, prin constituirea unei 34

pielonefrite acute sau cronice a unei uretero-hidronefroze, care poate cilmina printr-o uropionefroz. ncetarea durerilor, fr o eliminare a calcului, trebuie, urmrit clinic i urografic deoarece un calcul inclavat poate duce latent la dezvoltarea unei hidronefroze. IV. LITIAZA VEZICAL dup cum litiaza din hiperparatiroidism reprezint

prototipul litiazei de organism, tot aa reprezint litiaza vezical pe aceea de organ. Factorii locali litogeni sunt reprezentai n cazul vezicii urinare de staza i infecia urinar. Diverse obstacole n evacuarea urinei din vezic ca:hipertrofia de prostat, scleroza colului vezical, diverticulii vezicali la brbai sau rupturile vechi de perineu care antreneaz descesisus-ul organelor pelviene, inclusiv al vezicii la femei constituie tot attea cauze de staz i infecie urinar. Dar caliculii vezical pot proveni i din ci urinare superioare. Cnd aceti caliculi, formai local sau ajuni prin migrare, nu pot fi eliminai. Ei cresc i pot atinge dimensiuni gigante, ocupnd ntreaga vezic. Numrul lor variaz de la caliculi la un singur calcul mare. Caliculii pot fi mobili sau fixai ntr-un diverticul parietal. Cnd sunt mobili pot traumatiza peretele vezical, favoriznd infectarea acestuia (cistit cu pericistit i chiar flegmon perivezical). Rareori, calculul poate migra prin peretele compromis n afara vezicii, provocnd o fisur vezico-rectal sau vezico-vaginal. Clinic, litiaza vezical se manifest prin triada: durere, polakiurie, hematurie. Durerile cu sediul hipogastric iradiaz n perineu, n gland i spre regiunea inghinal, accentundu-se spre sfritul miciunii i persistnd dup aceasta, datorit contractului cu peretele vezical. Uneori jetul urinar este dureros i se ntrerupe din cauza obstrurii colului vezical de ctre calcul. nclavarea calculului ncolul vezical duc la retenie complet de urin. Diagnosticul se stabilete prin palparea hipogastric combinat cu tact rectal sau vaginal, manevr care permite simirea calcului, cnd acesta are dimensiuni mari. Radiografia vezical simpl, radiografia complet cu cistografia micional posturografic, pneumocistografia i ustografia cu dublu contur suntmetode care stabilesc prezena calculilor vezicali, radioopaci sau radiotranspareni. Cistoscopia constituie ns examenul de baz care precizeaz diagnosticul. IV. LITIAZA URETRAL este reprezentat de calculi migrai din cile supraiacente sau dezvoltat, n uretra posterioar, dilatat dup prostatectomie.

35

Clinic, se manifest prin polakidisurile i chiar incontinen urinar, dureri perineale, ejaculri dureroase, uretroree seropurulent i chiar piohematurie. Palparea uretrei asociat cu tactul rectal pot stabili diagnosticul. n caz contrar, radiografia de bazin i uretrografia retrograd, precizeaz existena calcului, de obicei unic.

F. FORME CLINICE DE LITIAZ N RAPORT CU TERENUL I. LITIAZA COLILULUI este de cele mai multe ori o litiaz de organ, aprnd pe fondul unei malformaii congenitale nefro-urinare. Cnd apar la fetie, trebuie controlat i obstrucia urinar joas cauzat de un himen mai gros, parial obstructiv care favorizeaz litogeneza prin intermediul infeciei urinare. Dar ea poate s se nasc i ca litiaz de organism, secundar unor tulburri endocrino-metabolice, pe linie calcic, fosfatic, cistinic sau n cadrul acidozelor tubulare. II. LITIAZA ADULTULUI poate mbrca toate formele descrise anterior. Ea comport o gravitate particular cnd se dezvolt bilateral (n cca. 10% din cazuri), cum este cazul litiazei fosfatice sau pe un rinichi unic, congenital sau restant dup ablaie chirurgical. III. LITIAZA BTRNULUI este determinat de infecie (favorizat bolile vasculare ca hipertensiunea arterial i ateroscleroza. IV. LITIAZA LA GRAVIDE necesit atenie sporit, modificat de FRECVENA infeciei urinare favorizat de urostaza provocat de compresia uterului pe cile urinare sau de hipotomia acestora indus de hormonii placentari. V. LITIAZA LA BOLNAVI HEMODIALIZAI apare rar, ea se ntlnete la cei cu hiperparatiroidism sau la cei tratai cu doze excesive de calciu i vitamina D. VI. LITIAZA PE RINICHIUL TRANSPLANT poate fi ntlnit n situaiile n care nu sunt tulburrile metabolice litogenice (litiaza de organism). Terapia cu Prednison constituie o cauz favorizant. 36 de

uropatia obstructiv) i de evoluia spre insuficien renal cronic (la care contribuie frecvent

G. FORME CLINICO EVOLUTIVE ALE LITIAZEI URINARE I. LITIAZA URINAR METABOLIC ACTIV (apariia unui calcul sau creterea unuia cunoscut, eliminare de gravel sau calculi, toate documentate n ultimele 12 luni) presupune explorare intens pentru depistarea mecanismului etiopatogenic i tratamentul adecvat acestuia. Supravegherea bolnavului trebuie extins pe urmtoarele 12 luni, n scopul evalurii eficienei msurilor terapeutice prescrise. II. LITIAZA URINAR metabolic inactiv (nici unul din criteriile precedente nu este ndeplinit, n condiiile n care exist documente de referin caracterizat printr-un risc redus de agresiuni a bolii, necesitnd, din aceast cauz, un tratament etiopatogenic, susinut, de durat. III. LITIAZA RENAL cu activitate metabolic nedeterminat se refer la situaiile n care nu se pot face afirmaii certe (nu exist documente de control) sau perioada de urmrire este mai mic de 12 luni. Impune urmrirea timp de 12 luni a bolnavului (interval dup care gradul de activitate poate fi definit, perioad n care i se recomand creterea aportului de lichide, i eventual, corectarea dietei. Dup definirea gradului de activitate se procedeaz n consecin. IV. LITIAZA RENAL CHIRURGICAL ACTIV desemneaz acele situaii care tratamentul chirurgical este potenial indicat. De remarcat c desemnarea drept litiaz chirurgical activ nu implic obligatoriu i o apreciere asupra activitii metabolice (calculul obstructiv poate fi format anterior).

8. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv al litiazei urinare este relativ uor de stabilit n marea majoritate a cazurilor pe baza simptomatologiei, care este cel mai deseori relevant, a datelor de laborator, inclusiv radiologice i a evoluiei. Aceasta din urm se soldeaz la aproximativ 37

70% din bolnavi cu eliminare de calculi, acesta fiind cel mai sigur element pentru formularea diagnosticului. Exist bolnavi la care diagnosticul ntmpin dificulti : calculi fici, cu simptome necaracteristice, litiaz mascat, n care pe primul plan apar simptomele infeciei urinare. i la acetia (bolnavi) anamneza i examenul fizic minuios, completate cu examenele de laborator conduc la formularea diagnosticului. Diagnosticul complet de litiaz urinar se stabilete pe baza cunoaterii urmtoarelor date: natura i localizarea calcului, existena eventualelor complicaii. Numai n acest fel se va putea elabora un tratament etiopatogenic, care s evite formarea de noi calculi i se vor corecta sau mcar ameliora efectele complicaiilor. Aceste deziderate se pot realiza cobornd datele obinute prin anamnez cu cele de laborator i prin efectuarea unor explorri speciale (teste de ncrcare) pe baza crora s poat fi evideniai viciile metabolice care declaneaz i ntrein procesul de litogenez. ANAMNEZIA trebuie s caute date revelatorii pentru anumite tipuri de litiaz. Ea trebuie s depisteze existena unor: Eventuale condiii predispozante (malformaii, infecii cronice urinare); Tratament cu preparate calcice, vitamina D, vitamina C, acetazolamid, steroizi; Alimentare excesiv sau malalimentaii; Aport redus sau pierderi excesive de lichide (pe ci extrarenale). Calculii fosfatici, cu deosebire cei de fosfat amoniaco-magnezian (struvict, pot fi depistai la bolnavi mai ales cu infecii urinare rebele, deseorigrefate pe malformaii renourinare. La copii enurezisul nsoete relativ frecvent infecia i/sau malformaiile aparatului urinar. Tratarea cu Alopurinol timp ndelungat poate trezi suspiciunea de litiaz xantinic. EXAMENUL FIZIC aduce puine date pentru orientarea diagnosticului de

form etiopatogenic de litiaz: tofi gutoi + litiaz uric, semne de hipertiroidism sau hiperparatiroidism + litiaze calcice, hepato-spenomegalia lupaiilor cronice + litiaza oxalic. EXAMENUL MACROSCOPIC AL CALCULUI are o mare valoare diagnostic dar natura calcului este greu de stabilit uneori n litiazele mixte. De asemenea, nu trebuie uitat c tulburarea litogenic iniial poate fi modificat n evoluia bolii de un alt factor litogenic indus de apariia unei complicaii. De exemplu un mic calcul de oxalat de

38

calciu care produce infectarea i alcalinizarea urinei se poate transforma ntr-un calcul coraliform, fosfatul amoniaco-magneziian de calciu depunndu-se n jurul calculului de oxat de calciu. Trebuie reinut c la examenul macroscopic calculii urinari au urmtorul aspect: Calculii oxalici au culoare cenuie sau negricioas, aspect muriform, sunt duri, zgrumuroi ; Calculii de fosfat de calciu sunt albi murdari i neregulai; Calculii de fosfat amoniaco- magnezian sunt albi strlucitori, duri, regulai; Calculii uratici au culoare roie crmizie/ brun nchis, sunt netezi sau neregulai, rotunzi sau ovoizi, friabili. EXAMENUL DE LABORATOR . Examenul sanguin i al urinei ofer date importante pentru stabilirea diagnosticului etiologic al litiazei urinare. Este de subliniat ns opinia de Abraham i Smith care consider c studiul urinei n condiii de spitalizare nu este ntru totul relevant pentru descoperirea litogenezei. Acetia susin c bolnavul ar trebui studiat n condiiile obinuite de via i nu n cele de spital, unde difer dieta i efortul fizic. Din aceast cauz, pentru evidenierea anomaliilor metabolice la bolnavii cu litiaz urinar trebuie efectuate teste de ncrcare. 1. Diagnosticul acidozei tubulare renale (ATR) Hipercalciuria, hiperfosfateria i hipocitraturia din ATR se nsoete foarte frecvent de litiaza fosfo-calcic. Din aceast cauz, cercetarea existenei unei acidoze tubulare renale este obligatorie la bolnavi cu litiaz calcic, fosfatic sau fosfat amoniaco-magnezian, mai ales dac litiaza este bilateral sau recidivant. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul de certitudine de litiaz nefro-urinar este validat numai de expulzarea calcului. Prezena celorlalte manifestri clinice, n special al triadei: durere, hematurie, tulburri micionale cu ofer aceast certitudine, deoarece astfel de manifestri, sumate sau disparate, aparin i altor boli ale aparatului nefro-urinar ale organelor intra-abdominale sau ale peretelui dorsal al trunchiului.

39

INFECIILE URINARE ACUTE

evolueaz uneori cu dureri lombo-

abdominale care pot forma colicilor renale litiazice. Dintre ele se detaeaz pielonefrita acut care, pe lng dureri, poate prezenta i hematurie. Predominana leucocituriei, prezena unei proteinurii semnificative, uroculturile pozitive i mai ales absena calcului la examenul urografic infirm diagnosticul de litiaz. NECROZA PAPILAR genereaz deseori dureri violente cu caracter de colic prin angajarea pe ci urinare a sfacelurilor deprinse din zona necrozat. Absena semnelor de litiaz la examenul sumar de urin i la examenul diagnosticul. Dintre INFECIILE URNARE CRONICE, TUBERCULOZA RENOURINAR ridic dificile probleme de difereniere, deoarece i aceast afeciune se caracterizeaz prin dureri lombare, uneori chiar colici, hematurie, febr. Anamneza, predominana piuriei ntr-o urin cu pH acid, examenul urografic, iar n extremis inocularea la cobai precizeaz existena acestei boli. Situaia devine mai dificil cnd tuberculoza renourinar se complic cu litiaza, eventualitate frecvent. GLUMERULONEFRITA ACUT , evolund cu dureri lombare, febr, radiologic, traneaz

hematurie, impune i ea diagnosticul diferenial cu litiaza. Istoricul bolii prezena edemelor i a hipertensiunii arteriale, a proteinuriei, a cilindrilor hematici n sediment i eventuala reteniei azotat, absena semnului radiologic de litiaz nltur diagnosticul de litiaz. INFARCTUL RENAL se manifest clinic prin dureri lombare violente, colicative, nsoite de hematurie maroscopic, Vrsta naintat la care apar de obicei infarctele, semn de oc i chiar colaps cardio- vascular induse de violena durerilor, absena semnelor de litiaz la examenul urinei i la radio urografia intravenoas i mai ales arterografia renal precizeaz diagnosticul. POLICHISTOZA RENAL prezent deseori n evoluia colicii renale nsoite de hematurie (care uneori sunt generate chiar de o litiaz dezvoltat pe acest teren favorizant). Nefromegalia bilateral decelabil la palpare i la radiografia renal simpl impune diagnosticul cu uurin. TUMORILE MALIGNE ale rinichiului i cilor urinare, manifestndu-se deseori prin dureri lombare i hematuriei macroscopice, ridic i ele aceleai probleme de 40

difereniere. Eventuala palpare a tumorii, examenul urinei, examenul radiografic, ecografia i tomografia precizeaz existena tumorii. Colica nefretic impune diagnosticul diferenial cu o serie de boli ale organelor intra-abdominale. OCLUZIA INTESTINAL oprirea complet a tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale, vrsturi fecaloide, metabolism abdominal, peristaltica intestinal uneori vizibil, alterarea progresiv a strii generale, febr i leucocitoz n cretere. INFARCTUL INTESTINAL , dureri violente abdominale,scaune cu snge rou, semne de colaps, leucocitoz semnificativ la un om de regul vrstnic. APENDICIT ACUT , durere acut n punctele apendiculare i n triunghiul Iacobovici, manevrele Blumberg, Iavorski-Lapinki i Rousing dureroase, febr, leucocitoz. Dintre bolile peretelui posterior al triunghiului care preteaz la confuzii cu litiaza renal fix dar mai ales migratorie, menionm: discopatia lombar, lombosciatica acut de origine vertebral, nevralgiile nervilor lomboabdominali, traumatismele peretelui abdominal posterior. Diagnosticul diferenial cu aceste boli nu este ns prea dificil, un examen obiectiv corect preciznd diagnosticul pozitiv n majoritatea cazurilor.

9. EVOLUIE Evoluia clinic a litiazei nefro-urinare are un eventual evantai larg de posibiliti, de la cele mai benigne pn la cele mai amenintoare pentru viaa bolnavului. La una din extreme st posibilitatea latenei sau a unei singure colici n cursul vieii, soldat cu eliminarea spontan de calculi, iar la cealalt posibilitatea unei evoluii pe parcursul creia pot s apar complicaii, care n final pot culmina cu insuficien renal i exitus. Din acest punct de vedere, muli autori vorbesc de o litiaz benign i de alta malign. LITIAZA BENIGN cifrat las cca. 20% din cazuri, este litiaza bine tolerat, cu colici soldate cu eliminri de caliculi, care nu are sau are doar un rsunet moderat asupra aparatului nefro-urinar. 41

LITIAZA MALIGN cuprinde toate celelalte forme de litiaz care au ca trstur

comun recidivele frecvente, cu rsunet renal sever. Aceasta se soldeaz cu distrugerea mai timpurie sau mai trzie a unuia sau a ambilor rinichi, din cauza cercului vicios ce se instaleaz ntre obstrucie i infecie,situaie care duce inexorabil la pielonefrit litiazic cu insuficient renal cronic. 1. LITIAZA ZIS BENIGNA, caracterizat prin eliminri spontane de calculi. Aceast eventualitate este posibil n cazul calcului cu diametru mai mic de 5 mm, situai de la calice n jos. 2. LITIAZA BINE TOLERAT CLINIC, aparent benign, constituit din microcalculii formai n tubii renali n cazul canaliculare precaliceae, calcificrile papilare din acidozele tubulare, plcile Randall, calculi mici caliceali bine fixai i calculi pielocaliceali coraliformi fici. 3. LITIAZA COMPLICAT, cu evoluie nefavorabil, uneori malign. Din punct de vedere al structurii chimice, litiaza uric pare cea mai benign. La cealalt extrem se situeaz litiaza fosfo-calcic i fosfo-amoniaco- magnezian care, din cauza uurinei cu care se infecteaz i a dimensiunilor mari ale calculilor, compromit starea anatomic i funcional a rinichilor. Astzi graie posibilitilor terapeutice moderne, nu mai poate fi acceptat total noiunea de litiaz malign. Ne referim nu numai la aportul Antibioticelor noi cu ajutorul crora se poate combate eficient infecia urinar, ci i la medicamente litolitice i n special, la litotripie, mijloc terapeutic care rezolv favorabil un mare procent dintre litiazele cu potenial evolutiv malign.

10. COMPLICAII Litiaza renal are pe parcursul evoluiei numeroase complicaii. Acestea pot fi clasificate n complicaii precoce (mecanice i infecioase) i complicaii tardive. A.COMPLICAIILE MECANICE 1. ANURIA CALCULOAS este cea mai dramatic dintre complicaii. Ea sar realiza n dou modaliti:

42

Prin obstrucie ureteral total unilateral, cu blocaj reflex al rinichiului contralateral, dup concepia clasic a lui Josple; Prin obstrucie total unilateral asociat cu absena congenital sau chirurgical a rinichiului contralateral sau cu nefuncionalitatea lui, cnd acesta exist (Proca). Clinic, anuria se manifest prin absena miciunilor timp de mai multe ore, fr

senzaia de a urina. Examenul fizic relev c rinichiul de partea unde s-a produs colica este mrit de volum, dureros, n tensiune. La sondajul vezical nu se obine urin(vezica uscat descris de urologi). Dup depirea fazei clinic se ajunge la Insuficien renal acut, care de regul reversibil dup deblocarea spontan sau terapeutic. Numai n cazurile n care nu se intervine la timp se poate ajunge la com uremic, i aceasta reversibil graie posibilitilor de tratament prin hemodializ. Dup ndeprtarea obstacolului apare criza poliuric, care trebuie supravegheat terapeutic, spre a se evita prin deshidratare extracelular. 2. HIDRONEFROZA CALCULOAS se instaleaz brutal, prin obstrucie complet sau lent, prin obstrucie parial a ureterului de ctre un calcul migrator. Clinic, se manifest prin dureri persistente de partea unde s-a produs colica. La palparea regiunii respective se simte o formaiune tumoral rezistent, cu contract lombar, constituit din bazinetul dilatat i rinichiul mrit de volum secundat urostazei instalate. Evoluia hidronefrozei duce fie la atrofie renal progresiv, fie la pionefroz, dac obstacolul nu este nlturat n cel mai mult 30 zile. B. COMPLICAIILE INFECIOASE ale litiazei renale apar secundar urostazei provocat de obstacol reprezentat de calcul i spasmul ureteral. n aceste condiii, nosocomiali intestinali (grupul E Coli, Proteus, Klebsiello) eliminai normal prin urin (bacteriurie nesemnificativ) se nmulesc, ajugnd la valori ce depesc 105/ ml (bacteriurie semnificativ). Clinic, complicaiile infecioase apar secvenial sub urmtoarele forme. 1. PIELOURETEROCISTITA ACUT, tradus prin febr , polakididiurie, tenesme vezicale i leucociturile la examenul microscopic al urinii. Dacstaza urina se prelungete, are loc un reflex pialo-interstiial care transfer germenii din caviti n interstiiu.

43

2. n aceste condiii apare PILONEFRITA ACUT manifestat clinic, prin febr, frisoane, dureri lombare, rinichi mrit de volum, piurie, leucocitozcu neutrofilie i uroculturi pozitive. 3. PIONEFROZA CALCULOAS apare ca expresie extern a infeciei rinichiului. Ea se manifest prin accentuarea semnelor de pielonefrit acut, la care se adaug o stare septic progresiv. Urografia arat excluderea funcional a rinichiului interesat. C. COMPLICAIILE RENALE TARDIVE se traduc prin nefrit intestinal (pielonefrita litiazic) cronic, boal care netratat, evolueaz lent spre Insuficien renal cronic.

11. PRONOSTIC Prognosticul litiazei nefro-urinare este determinat de mai muli factori, variabili de la bolnav la bolnav. n formularea acestuia trebuie mult pruden deoarece multe aspecte evolutive care nseamn la nceput la un pronostic benign se dovedesc n timp ca periculoase, ameninnd uneori chiar viaa bolnavului. Terenul pe care se dezvolt litiaza are o deosebit pondere n acest sens. Astfel, evoluia bolii este incomparabil mai nefavorabil la un individ care sufer concomitent de boli dismetabolice sau de sistem (hepatit cronic sau ciroz, diabet, leucoze) comparativ cu un individ litiazic fr aceste boli. Bolile care favorizeaz litiaza de organ, n special malformaiile congenitale, impun i ele un pronostic rezervat. n privina vrstei, discuiile sunt contradictorii. Vrsta naintat, prin prezena frecvent a uropatiei obstructive, a aterosclerozei i HTA, greveaz n mod firesc prognosticul litiazei. Volumul i sediul calculilor influeneaz de asemenea prognosticul. Astfel, calculii mari, coraliformi, cu sediul pielocaliceal, dei relativ bine tolerai, sunt periculoi deoarece compromit lent rinichiul. Dar i calculii migratori sunt deseori foarte agresivi.

44

Litiaza pe rinichiul unic, congenital sau chirurgical, comport un pronostic cu totul rezervat. Urostaza i infecia, factori care ntrein litiaza, i favorizeaz recidivele i fac dificil tratamentul, ntunec de regul prognosticul. Insuficiena renal cronic reprezint de foarte multe ori punctul final al litiazei. Nu exist calcul renal inofensiv; pe tcute sau cu zgomot, n ritm lent sau mai rapid, brutal sau insidios, prezena calcului n rinichiul pe care l-a format determin leziuni de amploare variabil, de la cele detectabile microscopie pn la nefromegalie gigant pionefrotic (Proga). Opuse acestor aspecte mai mult sau mai puin pesimiste, stau rezultatele terapeutice bune, datorate n bun msur posibilitilor achiziionate n ultimele dou decenii. Antibiotice moderne, cu spectru larg, care stpnesc bine infecia urinar, preparate chimice cu efect litolitic mai mult sau mai puin concludent, dar mai ales noile procedee de sfrmare a calculilor (litotripie) au schimbat mult n bine, prognosticul litiazei urinare, pn nu de mult destul de reinut. 12. TRATAMENT Tratamentul litiazei renale presupune aplicarea unor msuri complexe de profilaxie a formrii calcului, eliminarea acestora precum i de prevenire a recidivei lor. n acest sens, exist un tratament PROFILACTIC i un tratament CURATIV. TRATAMENT PROFILACTIC se adreseaz ndeprtrii sau corectrii tuturor

factorilor litogeni i n special subiecilor care prezint risc litiazic. n acest fel, un accent deosebit se pune pe asigurarea unui aport hidric corespunztor activitii fizice depuse, temperaturii mediului ambiant, a pierderilor urinare, dar mai ales extra-renale, de lichide. Se va urmrii prescrierea unui regim alimentar echilibrat n principii alimentare, excluzndu-se abuzurile de orice fel, eliminndu-se toxinele de tipul alcoolului, cafelei, tutunului. Este necesar asigurarea unui tranzit intestinal normal, corectarea deficienelor secretorii sau a altora, care tulbur digestia sau absorbia . Se vor lua toate msurile privind tratarea ct mai precoce i mai corect posibil a oricrui focar de infecie i ndeosebi, a cilor biliare. Se vor lua msuri, atunci cnd este cazul, de asanare medical sau chirurgical a oricrui focar de infecie i ndeosebi, a cilor din sfera urogenital. 45

Nu se poate vorbi de profilaxia litiazei nefro-urinare atta timp ct nu se asigur o permeabilitate normal a cilor urinare i nu se corecteaz prezena unor eventuale infecii ale tractului urinar. Fr ndoial, se impune tratarea corect i complet a tuturor bolilor de metabolism i mai ales a acelora care au rsunet renal. Aceste msuri profilactice nu au caracter temporar, ci ele trebuie aplicate toat viaa, viznd orice verig care s-ar putea solda cu apariia unui calcul. Este drept, n ultima vreme graie introducerii noilor metode de tratament ale litiazei, neinvazive, simplu de aplicat, s-a ajuns la o inversare a atitudinii terapeutice; muli bolnavi prefer repetarea tratamentului curativ dect pstrarea toat viaa a unui dietetic, cu unele restricii, nu este nevoie de a insista mai mult asupra tratamentului profilactic pentru c unele msuri se suprapun cu cele de tratament curativ. TRATAMENT CURATIV se adreseaz indivizilor declarai litiazici, care prezint simptome clinice i praclinice a acestei boli, soldat sau nu pe parcursul vieii i cu eliminare de calculi. Tratamentul curativ se subdivide la rndul su n: I. TRATAMENT MEDICAL II. TRATAMENT PRIN MIJLOACE DE DISTRUGERE I ELIMINARE A CALCULILOR III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL I. 1. TRATAMENTUL MEDICAL vizeaz: TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE DUREROASE a) Tratamentul colicii nefritice b) Tratamentul de eliminare a calculilor pielici i ureterali care se preteaz la o expulzare prin mijloace medicale. 2. TRATAMENT DE DIZOLVARE A CALCULULUI, a inhibrii creterii volumului lor precum i acela de prevenire a recidivelor formrii de noi calculi. Acesta, la rndul su cuprinde: a) Msuri terapeutice comune tuturor tipurilor de litiaz; b) Msuri specifice tuturor diferitelor tipuri chimice de litiaz.

46

TRATAMENTUL LITIAZEI DUREROASE se adreseaz n primul rnd litiazei migratorii manifestat clinic prin colici nefritici. El vizeaz deopotriv i litiaza renal fix dureroas dar necolicativ. TRATAMENTUL COLICII NEFRETICE cauzate de migrarea calcului precum i acela al durerilor lombo-abdominale necolicativ generate de litiaza fix (de multe ori infectat) se realizeaz prin administrarea mai multor categorii de medicamente. Prima categorie este reprezentat de medicamente SPASMOLITICE (ATROPIN, PAPAVERIN, SCOBUTIL, KELLIN, PALEROL) administrate intra-muscular i chiar intra-venos. De regul aciunea spasmiloticelor este de scurt durat i insuficient ca eficien, fapt explicabil dac ne gndim c durerea din colica nefritic este determinat mai mult de distensia pielic sau ureteral supraiacent obstacolului cauzat de calculii dect de spasmul incriminat ipotetic, spasm pe care cercetrile experimentale nu l-au putut confirma niciodat. Majoritatea colicilor renali se calmeaz ns mult mai repede dup administrarea intramuscular sau intra-venoas de droguri din categoria analgeticelor pirazolonice (ALGOCALMIN, NOVALGIN, PIAFEN,VISCERALGIN, AVAFORTAN). Asocierea de analgetice cu spasmolitice (Scobutil compus, Buscopan) d uneori rezultate i mai bune. Uneori sunt eficace i infiltraiile paravertebrale cu XILIN 1%. Medicamentele de baz de esene volatile ca: Cystenal (sinonime: ROWATINEX, RENOGAL) n doze de 3-4 x 20-30 picturi pe zi contribuie la calmarea durerilor prin reglarea dinamicii pielo-ureterale perturbate n timpul colicilor nefritice. Se va apela la medicamente din grupa OPIACEELOR (MIALGIN, DILAUDEN, MORFIN) , doar n situaiile n care durerile colicative, de intensitate foarte mare, nu au cedat la administrarea parental (chiar amestecuri litice n perfuzie) repetat de spasmolitice i analgetice pirazolonice. Aceasta deoarece s-a observat c anuria calculoas (complicaie sever a colicii renale secundat obstruciei ureterale complete de ctre un calcul inclavat) apare mult mai frecvent la bolnavii crora lis-au injectat opiacee. Faptul este explicat prin proprietatea comun tuturor opiaceelor de a crete tonusul (pn la spasm) al sfincterelor cilor urinare concomitent cu stimularea peristaltismului acestor ci, aciune care duce la inclavarea calculilor mobilizai. Asocierea de spasmolitice (de ex., n preparatul Dilauden Atropin) nltur acest neajuns al opiaceelor. n cazurile extreme, cnd anuria calculoas poate duce la instalarea Insuficienei renale acute, se impune practicarea de urgen a

47

manevrelor chirurgicale de mobilizarea a calcului (cateterism ureteral clasic sau prin ureteronefroscopie) sau de sfrmare i eliminare a acestuia (litotripie) . Dintre mijloacele fizice de combatere a durerilor din colica nefritic, bile fierbini, duurile calde, aplicaiile de cldur (pern electric, cataplasme calde) n regiunea lombar i abdominal dureroas sau clisme calde, i dovedesc de multe ori eficiena. Odat cu durerile intens calmate, se va trece la o analgezie de baz, prin administrare per oral sau n supozitoare de medicamente spasmolitice i analgetice (de ex.: comprimate sau supozitoare de LIZADON, SCOBURIL sau SCOBUTIL COMPUS) pentru a se obine linitirea hiperperistaltismului i relaxarea cilor urinare. n acelai scop, cunoscut fiind rolul jucat de procesul inflamator n generarea i ntreinerea durerilor, sunt utilizate tot mai des i medicamente din grupa Antiinflamatoarelor nesteroide (cu precdere INDOMETACIN sub form de comprimat sau supozitor). Antiinflamatoarele nesteroide au nceput s fie utilizate n scderea durerii din colica nefritic ncepnd cu anul 1980. Utilizarea lor a demonstrat rolul prostaglandinelor intrarenale n meninerea filtrrii glomerulare i deci, a hiperpresiunii urinare. Mai mult, ele au efect antalgic central i ar putea facilita eliminarea calcului graie aciunii lor antiedematoase asupra mucoasei ureterale. Datorit acestui efect asupra filtrrii glomerulare, cci ele pot precipita atunci instalarea Insuficienei renale acute. n timpul colicii nefritice se recomand restricie hidric, deoarece aportul crescut sau chiar de lichide, crete distensia bazinetal, amplificnd i ntreinnd astfel durerea colicativ. Se va bea o cantitate de cel mult 250 ml lichide n 24H, spre a se combate senzaia imperioas de sete i de uscciune a mucoasei buzelor i cavitii bucale. Ea poate fi crescut pn la 500 ml, pe msur ce durerile scad n intensitate. Aportul normal de lichide sau instituirea unei cure de diurez n scopul eliminrii calculului vor fi permise numai dup dispariia complet i persistent a durerilor. n situaia n care exist toate indiciile c o colic nefritic este asociat cu component infecioas, nu trebuie ezitat de a combate de urgen. Pentru aceasta, pn la identificarea germenului i testarea sensibilitii sale, se va administra COTRIMOXAZOL 2 tablete la 12 h interval, fie AMPICILIN 1g la 8 h. Nu ntotdeauna bolnavul cu colici nefritice litiazice necesit spitalizare. TRATAMENTUL DE ELIMINARE A CALCULILOR PIELICI I URETERALI care se preteaz la expulzarea prin mijloace medicale. 48

Statisticile actuale arat 70-80% dintre bolnavii cu litiaz renal alimin calculii n mod spontan, dup una sau mai multe colici renale sau dup instruirea msurilor de ordin medical. Care sunt calculii care se preteaz la astfel de eliminare? n general, se apreciaz c acetia sunt calculii neobstuctivi sau parial obstructivi, ale cror dimensiuni nu depesc 5-6 mm i care au o form rotund sau ovoidal. Msurile de ordin medical care favorizeaz eliminarea acestor calculi sunt: cura de diurez administrarea unor medicamente cu efect spasmolitic, diuretic, antiinflamator i unele cu un ipotetic lubrifiant al cilor urinare; msuri de ordin fizical a) CURA DE DIUREZ FORAT const n administrarea unei cantiti crescute de lichide ntr-un timp scurt ce poate antrena calculii pictabili la mobilizare i eliminare. Autorii germani au fost primii care au introdus ca metod de expulzare a calculilor aa numitul Wassertoss (oc cu ap). El const n ingerarea, preferabil matinal, n timp de h a 1,5l de lichide, la care se asociaz administrarea concomitent de medicamente spasmolitice i diuretice. Indicaiile curei de diurez sunt: calculi neobstructivi sau parial obstructivi sau parial obstructivi, cu dimensiuni mai mici de 6 cm, cu sediul pielic sau ureteral. Astzi, marea majoritate a autorilor o recomand numai dup dispariia durerilor i dup efectuarea examenelor (ndeosebi urografia) care precizeaz sediul i volumul calculilor i care exclud existena unei uretero- pielohidronefroze sau a unui rinichi mut urografic. Cum se practic n prezent cura de diurez forat? Se administreaz bolnavului dimineaa, a jeun, 750 ml lichide, pe care acesta le va bea timp de cel mult 30 sec. Preferabile sunt ceaiurile de plante cu efect diuretic de cozi de ciree sau mtasea de porumb; n lipsa acestora se poate efectua cura cu ap simpl. Concomitent, se instituie o perfuzie intravenoas cu efect spasmolitic compus din: PAPAVERIN 0,04g, SCOBUTIL 0,01g i ATROPIN 0,001g, introduse ntr-o pung de plastic steril ce conine 250 ml soluie de glucoz 5%. La mijlocul perfuziei se introuc i 40 mg FUROSEMID (2F A 20mg), n scopul de a nhiba retroresolbia tubular a apei i de a crete astfel cantitatea de urin definitiv. Se va urmri efectul recomandnd bolnavului s urmreasc cu atenie emisiile de urin (s urineze n vase speciale sau printr-o fie de tifon) spre a surprinde eventuala eliminare a caliculilor. 49

Curele pot fi repetate timp de mai multe zile, la intervale variabile. Timpul n care pot fi eliminai calculii variaz de la cteva zile la sptmni sau chiar luni. Important este ca ei s fie eliminai din bazinet sau ureter; odat ajuni n vezica urinar, calculii nu Mi comport un pericol major pentru starea aparatului nefro-urinar. Dac piatra nu a fost eliminat, se recomand o UIV de control cel trziu dup dou luni de la colic. Contraindicaiile curei de diurez sunt: colica renal, rinichiul mut urografic determinat de obstrucia total a ureterului sau uretero-pielohidronefroza instalat acut sau lent, realizat prin acelai mecanism. Forarea diurezei m astfel de situaii este periculoas deoarece creterea presiunii n cile excretorii amplific durerile i grbete distrugerea rinichiului. b) ADMINISTRAREA DE DIVERSE MEDICAMENTE CU EFECT

SPASMOLITIC, ANTIINFLAMATOR sau a unora cu un ipotetic efect zis lubrafiant al cilor urinare, prin stimularea secreiei de substane mucoide i coloidale de protecie; poate favoriza eliminarea calculiilor. Substane cu efect SPASMOLITIC Medicamente cu L