Tratamentul de substituie a funciei renaleClinica Nefrologie Iai Prof. Dr. Maria Covic

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

in stadiul uremicCare sunt posibilitatile de tratament?1.

Tratament conservator:exitus in zile-saptamini-luni !

Care sunt posibilitatile de tratament?2.

3.

Hemodializa cronica Dializa peritoneala continua ambulatorietratament modern permite o supravietuire indelungata: ani - zeci de ani, pacientul fiind adeseori recuperat in cea mai mare parte fizic, psihic si social rata relativ mare a complicatiilor acute si cronice pacientii mentin o stare de uremie cronica

Care sunt posibilitatile de tratament? 4.

Transplantul renalsingurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansate perfecta recuperare fizica, psihica si sociala morbiditate/mortalitate net inferioare dializei riscurile imunosupresiei nici o grefa renala nu este pentru totdeauna

intoarcere la hemodializa

Ce este dializa? Dializa

= procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila

membrana

sintetica/semisintetica (dializor) = hemodializa membrana peritoneala = dializa peritoneala

Obiectivele supleerii renale

ndeprtarea adecvat a substanelor toxice meninerea homeostaziei fluidelor i electroliilor asigurarea unei stabiliti cardio-vasculare prin minimizarea bio-incompatibilitii mbuntirea calitii vietii i reducerea ratei morbiditii i mortaliti.

Principiile hemodializeitransferuri prin difuzie, dup gradient de concentraie, a moleculelor solvite, dealungul unei mb semipermeabile care pune n contact sangele cu baia de dializ cu o compoziie controlat transferuri convective a moleculelor solvite n sange, realizat prin ultrafiltrare, prin aplicarea unei presiuni pozitive dealungul membranei semipermeabile (sustracie net de lichid)

Principiile dializei DIFUZIUNEA si OSMOZA

Principiile hemodializei - DIFUZIUNEA

Principiile hemodializei - OSMOZA

Realizarea practic:

Sedintele de HD sunt realizate in general de trei ori pe saptamana, durata 4-6 ore. Hemodializa necesita:o circulatie extracorporeala 2) un sistem (generator de HD si dializorul) care permite realizarea schimburilor dupa principiile amintite 3) instalatie de tratament a apei1)

1). Circulatie extracorporeala necesita:

un abord vascular: FAV Ansa

protetica arterio venoasa Cateter tunelizat sau non (pus in urgenta)

anticoagulare eficace (heparina non fractionata sau fractionata) circuit extracorporeal (utilizare unica)

Fistula arterio-venoasa

Cateterul de dializa

Proteza vasculara

Sistemul care permite schimburile

Dializorul: piesa unde se fac schimburile: fibre capilare care ofera o S de schimb de 1,5-2 m2 Generatorul de HD:- realizeaz i controleaz circulaia extracorporeal - prepararea baii de dializ pornind de la apa de osmoz - controlul debitului i volumului de UF sustras de la pacient

UFV: ultrafiltration volume, t: treatment time, ES: electrolyte status, QB: blood flow, QD: dialysate flow, KD: dialyzer clearance, UFR: ultrafiltration rate, TD: dialysate temperature, [Na+]D: sodium concentration of the dialysate, RBV: relative blood volume, TB: blood temperature, Keff: effective body clearance, HR: heart rate, BP: blood pressure

Dializorul

Schema circuitului de hemodializa

Apa pentru osmoz

Apa comunala care sufer un tratament complex care permite eliminarea:- bacteriilor i toxinelor - a metalelor toxice (aluminiu, Pb, ) - calciu, ali ioni,

Imagine idilica? Da si Nu...

Indepartarea deseurilor metabolice

Dializa peritonealMembrana peritoneal permite schimburile Transferuri difuzive dup gradient de concentraie transmembranar Ultrafiltrarea este realizat cu soluii de DP cu osmolaritate crescut ( glucoz hipertonic) sau cu presiune coloid crescut (polimer de glucoz tip amidon) Se obine o sustracie net de lichid, necesar la pacienii anurici

Realizare practicDializa peritoneal necesit: Un cateter de DP inserat chirurgical Un sistem de conexiune care permite asigurarea schimburilor de o modalitate aseptic Pungi de dializat steril cu un volum de 1,5 2,5 litriSchimburile pot fi realizate n dou moduri: tehnica manual cu 3-5 schimburi pe zi (8-10 litri de schimburi cotidiene) tehnic automatizat, o main care asigur schimburi noaptea

Dializa peritoneal - complicaii

Peritonita: lichid de dializ tulbure, dureri abdominale, grea, febr, diaree, dificulti de drenaj al lichidului de dializ

Pacientul este instruit asupra acestor simptome si la apariia lor se va prezinta la unitatea specializat (examen citobacteriologic n funcie de care se administra tratamentul antiinfecios)

Denutriia peritoneal - deperdiie proteic de mai multe grame de proteine pe zi; poate surveni o malnutriie proteic dac aportul nu este adecvat Infecia situsului de ieire i a a tunelului subcutanat trebuie prevenit prin ngrijiri atente, o bun fixare a cateterului pentru a evita orice traciune. Alte complicaii: hernii inghinale sau ombilicale

Supleere renal

Informarea pacientului Consimtamntul informat al pacientului HD presupune existena unui acces vascular, cel mai utilizat (FAV) Vaccinarea contra hepatitei B Accesul vascular se realizeaza cu mai multe sptmni sau luni naintea debutului dializei de preferin la membrul non-dominant corect utilizata, dureaz mai muli ani.

Calitatea accesului vascular

de starea vaselor periferice poate fi deficitar (diabetici, obezi), vasele sunt afectate prin manevre iatrogene

Fistula va fi puncionat in centru specializat Braul cu fistula va fi protejat de traumatisme, compresiuni sau puncii venoase

Dac pacientul a ajuns n stadiu de uremie i accesul nu a fost creat dializ se incepe pe cateter venos central Cateterul central va fi folosit de persoane avizate, n condiii de strict sterilitate, cu splarea tubulaturii cu solutie heparinat

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

AVANSATA (STD. UREMIC)

INSUFICIENTA RENALA CRONICA ACUTIZATA (temporar) INSUFICIENTA RENALA ACUTA SEVERA (temporar)

unele intoxicatii

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIRetenie azotat major (uree = 240 mg/dl, creatinin = 10 mg/dl) sau clearance de creatinin < 7 - 10 ml/min/1,73 m2 (Indicaie clasa I)

Hiperhidratare major, cu tendin la IVS i eventual HTA sever indicaie de urgen (Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIAcidoz metabolic sever (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) indicaie de urgen (Indicaie clasa I) Hiperkaliemie cu risc vital (K+ 6,5 mEq/l) - indicaie de urgen Alte tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice necorectabile conservator (de ex. datorit riscului de suprancrcare volemic) Na+ > 160 mEq/l Na+ < 120 mEq/l RA > 40 mEq/l Hipocalcemie, hiperfosfatemie (Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEIPericardit uremic indicaie de urgen (Indicaie clasa I) Intoleran digestiv major datorat uremiei (Indicaie clasa IIa) Encefalopatie uremic edem cerebral indicaie de urgen hiperexcitabilitate neuromuscular, convulsii ataxie, somnolen com uremic

(Indicaie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Tulburri de coagulare secundare uremiei (fr rspuns terapeutic la tratamentul conservator) (Indicaie clasa IIa) Toxine dializabile (ex: paracetamol, bilirubin) (Indicaie clasa IIa) Epurarea mediatorilor inflamaiei (IL6, IL8, TNF-) (Indicaie clasa IIa) hipotermia

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI Indicaii

rare:

unele intoxicaii medicamentoase (alternativ la hemoperfuzie) hipercalcemia severa hiperuricemia severa

Alegerea modalitatii de substitutie renala

Hemodializa cronica sau dializa

peritoneala continua ambulatorie ?

preferintele pacientului preferintele medicului indicatii si contraindicatii strict medicale indicatii si contraindicatii psiho-sociale

posibilitati tehnico-economice

HD - pentru

metoda mult mai eficienta /unitatea de timp dializa buna chiar si la pacientii anurici efectuarea tratamentului nu depinde atit de mult de complianta pacientului poate fi aplicata fara probleme la pacienti cu contraindicatii la dializa peritoneala (mari obezi, anurici, operatii abdominale multiple, boli intestinale multiple, incapacitati)

HD - contraface pacientul dependent de centrul de dializa problematica la pacientul instabil hemodinamic, cu aritmii, cu tendinta la singerare necesita un access vascular bun

Contraindicatiile dializeiRefuzul net (informat) al pacientului Psihoze majore Cancere avansate Orice boala severa la care nu este de asteptat supravietuirea >1 an Orice boala severa la care dializa nu ar imbunatati calitatea vietii

Cauze de mortalitatea in dializa

Boli cardiovasculare (40-50%)

Insuficienta cardiaca Aritmii maligne/moarte subita AVC Boala periferica arteriala Infarct miocardic acut

Infectii Neoplazii Epuizarea capitalului venos Retragerea din dializa Suicidul

Complicatii evitabile sau nu...Frecventa si severitatea complicatiilor functie de:

patologia asociata preexistenta initierea tirzie a dializei complianta pacientului

posibilitati tehnice si medicale

calitatea dializei/disponibilitatea medicatiei

competenta personalului medical factorul TIMP

Complicatii acute hiperhidratarea

- hipertensiunea insuficienta cardiacadiureza (CAPD>HD); complianta la restrictia hidro-salina

hipotensiunea

arteriala intradialitica

sporul interdialitic in greutate, neuropatia vegetativa autonoma tulburari

hidroelectrolitice hiperkaliemia nr. 1 tulburari acute deritm si conducere

Complicatii acute intradialitice

crampe musculare

greata, vomacefalee sindromul picioarelor nelinistite

Complicatii acute intradialitice

reactii alergice

sindromul de dezechilibru (1. dializa)hemoliza acuta

embolism gazostrombozarea sistemului arterial fisurarea sistemului extracorporeal

Alte complicatii

pericardita asociata dializei risc de tamponada cardiaca septicemia asociata cateterului predispozitia crescuta la infectii

tromboza/stenoza/infectia fistulei

Complicatii cronice

cardiomiopatia uremica

hipertrofie/dilatatie ventriculara stinga disfunctie sistolica/diastolica hipertensiune/hipervolemie mediul

uremic anemia renala hiperparatiroidismul secundar

F c ri d ris c rd v s u ri: is h m c ro a n v c rd m p tieu m a to e c a io a c la c e ic o n ria s a io io a re icF c r d ris a toi e cT a iio a r d n li HA T h e id m ip rlip e ie d b t z h ra ia e a a t h e fiaV ip rtro S fu a mt s d n ris e e ta m S e ific u e ie pc i r m i d lip e ie is id m ?lip p te a(a o ro in ) fa to tro b g n c ri mo e i h e o o is in m ip rh mc te e ia ?s s-u i o id tiv tre lu x a h o lb m e ie ip a u in m s rein mto ta fla a rie a o a io ilo n mliile n r dan iv le i S p a lic r d v lu u r so ita e e o m S p a lic r u r so ita e d p e iu e e rs n HA T S nz ar te o o tic Ate io c r z r r s le o a A le lte h o lb m e ie ip a u in m ba c r nr n o l o o a ia HT P

F c r d ris a toi e c

B a is h m c r n r n o l c e ic oo a ia

r te ieh r s lin e n id o a fis la te io e o s tu r r -v n a a e ier n l nm e a

C r io io a ue ic a d m p tie r m

Complicatii cronice ale dializei

Hiperparatiroidism secundar - tertiar

----osteodistrofie renala----calcificari in tesuturile moi ----calcificari vasculare Stare microinflamatorie cronica

amiloidoza asociata dializei

Complicatii cronice ale dializeiNeuropatia uremica

- senzoriala - motorie - vegetativa hipotensiune

arteriala ortostatica si

intradialitica, tulburari de mers, parestezii, sindromul picioarelor

nelinistite, impotenta

Complicatii cronice ale dializei

Infertilitate Probleme psihiatrice Patologia fistulei a-v stenoze,

tromboze, infectii, anevrisme

Infectii cu virusurile hepatitice B si C (transfuzii!)

Dializ indicaii de tratamentControlul ncrcrii hidrosodate:

Restricii dietetice (ClNa, ap) Ultrafiltrarea controlat Diureza conservat + diuretice

Tratamentul insuficienei cardiace:Controlul TA Suprancrcarea hidrosodat Anemia Evitarea UF prea rapide i a digitalicelor- risc de asistolie sincopal

Nutriia recomandri dieteticeDenutriia este prezent la 30% din dializai, mai accentuat la vrstnici i la DP aportul de proteine 1.2 g la HD, 1.2- 1.4 g/kg/zi, la DP aport energetic de minimum 30 cal/kg/zi restricie de sare i potasiu Masuri dietetice +/- kayexalate restricie de ap (diureza rezidual + diuretice)

Supleere renal: nutriia la dializai

G ntre dou dialize nu va depi 2-3 kg aprecierea greutii uscate: clinic i biologicG uscat trebuie evaluat regulat : apariia hTA la sfritul dializei, a crampelor i creterea proteinelor indic o G uscat uor sczut.

Dializ - tratament

restricii privind fosforul (lapte, brnzeturi) intervenia unui dietetician prescripii medicale: antihipertensive, chelatori de fosfai, eritropoietin, statine, vitamine), indicaiile restrictive, fac compliana defctuoas i altereaz calitatea vieii la muli pacieni TR poate s ndeprteze aceste obstacole.

CALITATEA DIALIZEIComplicatia cronica nr. 1 in dializa: DIALIZA INADECVATA DOZA DE DIALIZA Kt/V URR

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina serica! 1,2 mg/dlClearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min

OSTEODISTROFIA RENALA HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR AMILOIDOZA DE DIALIZA

OSTEOMALACIA NONALUMINICA BOALA ADINAMICA OSOASA NONALUMINICA OSTEOPATIA ALUMINICA

Osteodistrofia renala Rinichiul hidroxilarea vitaminei D In BCR este deficit relativ de vit D Hipocalcemie cronica Retentia de fosfati + hipocalcemia cronica stimularea glandelor paratiroide Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml) determina mobilizarea calciului din oase

HPT Osteodistrofia renala (osteitis fibroza, os hiperdinamic): dureri osoase si periarticulare, prurit Calcificari vasculare Morbiditate si mortalitate cardio vasculara crescuta

Aortic Dilatation, Calcification Wall thickening

Boala osoasa adinamica Metabolism osos anormal de redus Consecintele clinice similare cu HPT Osul adinamic este incapabil sa absoarba calciu si fosforul din sange care precipita si determina calcificari vasculare si ale tesuturilor moi Cauza necunoscuta, posibil acumulare de Al, tratament excesiv cu vit D

Receptori vitamina D

Rezistenta schelet Fosfati

Calcitriol

HPTH

Calciu

Toxine uremice Acidoza Hiperplazie nodulara

Senzor Ca

Cunningham KI, 1999

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDARNORMALIZAREA BALANTEI Ca 1(OH)D3 DE ELECTIE SINTEZA SI SECRETIA PTH

CONDITIE SINE QUA NON:

Corectarea prealabila a Ca si P: DIETA: fosfati < 800mg/zi CHELATORI DE FOSFATI:Ca; Al; non-Ca, non-Al (Renagel) PROCEDURA DIALITICA: eficienta, Ca in solutie

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR PTH OPTIM

Clearance creat. > 30 ml/min.

PTH = N

Clearance creat. 30 - 10 ml/min.

PTH = 1,5-2 x N

Clearance creat. > 10 ml/min.

PTH = 2-3 x N

BOALA ADINAMICA OSOASA= turnover osos scazut: mineralizarea si formarea osteoidului PTH suboptimal, Ca , P

APORT EXCESIV DE CALCIU doza chelatori cu Ca dieta

1(OH)D3 POSIBILA CAUZA

CALCIU CRESCUT IN DIALIZAT procedura dialitica EXCES DE PREPARATE DE 1 (OH)D3 oprirea terapiei GRANULOMATOZA: sarcoidoza, tbc, micoza DIABET ZAHARAT

Posibilitati terapeutice in osteodistrofia renala Reducerea fosforului seric (the silent killer) dieta (excluderea alimentelor conservate, evitarea alimentatiei hiperproteice)

dializa adecvata (fistula, nr. de ore de dializa) administrarea adecvata a fixatorului de fosfor (carbonat de calciu 1,5-6 g/zi), in timpul meselor fixatori de fosfor non-calcici (sevelamer, lanthanum carbonate)

monitorizarea tratamentului cu calcitriol (STOP cind P>1,7 mmol/l)

Concluzii calcificarile vasculare reprezinta o problema clinica serioasa la pacientii renali, speranta de viata fiind redusa la acesti pacienti principalii determinanti ai calcificarilor vasculare sunt reprezentati de hiperparatiroidismul sever si de boala osoasa renala adinamica (componente ale osteodistrofiei renale) controlul adecvat al fosforului seric, supresia moderata a parathormonului la pacientul renal sunt obligatorii

Anemia renala Insuficienta produciei de eritropoietina, hormon glicoproteic, de catre celulele endoteliale din proximitatea tubilor renali Apare cand RFG scade sub 60 ml/min dar este evidenta si se accentuiaza sub 30 ml/min Declinul functiei renale (RFG) se coreleaz cu declinul relativ n producia de EPO

Anemia renala Alte cauze ale anemiei: Scurtarea duratei de viata a hematiilor Inhibitia eritropoezei de citochine inflamatorii si toxine uremice Deficienta in fier Hipotiroidismul Pierderi sangvine active Hemoliza Hiperparatiroidismul Deficit de acid folic si vit B12 Supraincarcarea cu Al

Consecinele anemiei Creterea morbiditaii i mortalitatii generale Calitatea vietii Capacitatea de efort Functia cognitiva Toleranta la effort Functia sexuala Raspunsul imun Nutritia Somnul Statusul cardiac (reducerea dilatatiei si HVS, imbunatateste DC, reduce angorul)

Anemia renala Anemia renala este de regula normocroma normocitara, hiporegenerativa, cu exceptia cazurilor cu deficit de fier Anemia este prezenta la peste 90% din pacientii cu BCR stadiul 5 cu exceptia celor cu rinichi polichistic Investigatia anemiei: nr de GR, GA, Pl, indici eritrocitari, reticulocite, aspectul hematiilor pe frotiu, feritina, saturatia transferinei, hemocult

Tratamentul anemiei Calitatea dializei Examenul complet al pacientului pentru decelarea altor cauze de anemie Tratamentul se incepe cand Hb este sub 11g%, in functie de context, varsta, activitate fizica, comorboditati Corectarea carentei martiale (Fe per os sau iv) administrarea iv se face infunctie de nivelul feritinei: - feritina sub 100 ng/ml 125 mg/sapt iv - feritina peste 100 25-1235/sapt - feritina peste 800 intreruperea timp de trei luni Tratament adjuvant vit B, acid folic, vit C

Tratamentul anemiei Administrarea de EPO recombinanta (epoietina ,,) sau un agent derivat de eritropoietina dar cu structura modificata si durata de viata mai mare (darbepoietina, epoietina pegylate) Epo: 50ui /kgc de 3 x sapt sau darbepoietin 0,45 g /kg/sapt Tinta DOQI Ht 33-36 %, Hb 11-12g/dl Raspunsul initial se verific la fiecare 1-2 saptmani, se ajusteaz doza conform protocolului si daca se atinge inta controlul va fi lunar Indicatia de transfuzie este rara si se refera la situatii de urgenta

Reacii adverse Accentuarea HTA Convulsii Cheaguri in dializor sau trombozarea FAV Efect asupra Kt/V Balanta Ph hiperkaliemie