of 28 /28
FORDØJELSESSYSTEMET AF ASMA BASHIR, LÆGE www.asmabashir.com

FORDØJELSESSYSTEMET - asmabashir.comasmabashir.com/onewebmedia/Gastro.pdf · ANATOMI,-HISTOLOGI-OG-FYSIOLOGI--Fordøjelsessystemet består af en række forskellige organer og strukturer,

Embed Size (px)

Text of FORDØJELSESSYSTEMET - asmabashir.comasmabashir.com/onewebmedia/Gastro.pdf ·...

FORDJELSESSYSTEMET AF ASMA BASHIR, LGE www.asmabashir.com

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

2

PENSUM PENSUM FOR 3. SEMESTER, SDU NOTER FRA FORELSNINGER OG HOLDTIMER DIVERSE ARTIKLER

OVERSIGT OVER FORDJELSESSYSTEMET Fordjelsessystemet srger for optagelse af livsndvendige stoffer ssom nringsstoffer, vand, vitaminer,

mineraler m.m. Fden bestr af komplekse molekyler, der bliver bearbejdet gennem mange processer og

herefter kan de blive optaget i kroppen og resten kan blive udskilt som fces.

ANATOMI, HISTOLOGI OG FYSIOLOGI Fordjelsessystemet bestr af en rkke forskellige organer og strukturer, der udgr en funktionel enhed.

Fordjelseskanalen er ca. 5 m lang og lber fra lberne, labia, til endetarmsbningen, anus. Den bestr af

mundhulen (cavum oris), svlget (oro pharynx), spiserret (esophagus), maveskken (ventriklen), tyndtarmen (enteron), tyktarmen (colon) og endetarm (rectum).

MUNDHULEN Munden er indgangsporten til fordjelsessystemet og

indeholder:

Vestibulum oris, den ydre mundhule

Cavum oris, selve mundhulen

Dentes, tnderne

Lingua, tungen

Desuden indeholder mundhulen udfrselsgange fra 3

store dobbeltsidige spytkirtlerne.

Mundhulen begrnses fortil af lberne, labia, til siderne

af kinderne, buccae, og bagtil gr cavum oris over i

svlget, pharynx. Mellem cavum oris og pharynx ligger

svlgporten, fauces, som ogs kaldes ganebuerne. Her finder man mandlerne, tonsillae.

Loftet i mundhulen udgres af ganen, der bestr af en hrd og en bld del, palatum durum og palatum

molle. Palatum durum bestr af knogle og er en del af overkben, maxilla, og af ganebenet, os palatinum,

mens palatum molle blot bestr af bindevv og slimhinde. Palatum molle fortstter i et lille muskulrt

vedhng, drbelen, uvula. Mundhulens bind udgres af muskler og af underkbeknoglen, mandibula.

Histologisk er mundhulen sammen med tungen dkket af et flerlaget pladeepitel, hvor der findes et stort

antal sanseceller, som er flsomme for smerte, berring og temperaturvariationer.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

3

Lberne forsynes af a. labialis superior og inferior, der afgr fra a. facialis, og veneaflbes af v. facialis. Den sensitive innervation varetages af 2. og 3. trigeminusgren ved grene rami labiales superiores fra n.

infraorbitalis (n. maxillaris) og rami labialis inferiores fra n. mentalis (n. mandibularis). N. buccalis nr

med sine endegrene frem til mundvinklen p hver side (n. mandibularis). M. Orbicularis oris innerveres af

n. facialis.

Underlben udvikles fra underlbelapperne. Overlben udvikles dels fra midtpandelappen, som danner

philtrum, dels fra overkbelapperne, som danner lbens sidedele. Manglende sammenvoksning mellem

midtpandelap og overkbelap medfrer lbespalte, enkelt eller dobbeltsidigt, der kan fortstte bagud som

en kbe- og ganespalte.

TNDERNE Fden tygges ved hjlp af tnderne i sm bidder. Tnderne danner afgrnsning mellem vestibulum oris

og cavum oris, dvs. vestibulum kun er et spalte mellem lbernes og kindernes indersider og tndernes

forside. Til siderne begrnses munden af kinderne, der indeholder tyggemusklerne, m. masseter og m.

buccalis.

TUNGEN Tungen danner bund i mundhulen og deltager i 4 vsentlige

funktioner:

Placering og transport af fde tungen placerer fden

mellem tnderne og efter end tygning frer den fden

bagud til svlget.

Tale tungen deltager i talefunktionen og er en

forudstning for forstelig tale.

Smag tungen indeholder smagslg og er derfor et

vigtigt sanseorgan

Slikning mindre anvendt af mennesker end af andre

pattedyr.

Tungen er opbygget af tvrstribet muskulatur, bekldt med flerlaget pladeepitel (papiller) og bestr af 3

dele:

Tungespidsen, apex linguae

Tungeryggen, dorsum linguae

Tungeroden, basis linguae

P tungens underside ses en lille streng, frenulum linguae, som binder tungen til resten af mundhulen. P

overgangen mellem dorsum og basis kan man se en rkke sm knopper det er smagslgene, circum-

vallate papillae bestende af von Ebnerske kirtler. Af andre papiller er der fungiform papillae som er frre og

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

4

spredt, filiform papillae der er flest af, og foliate papillae der er rudimentre. For hver smagslg finder der

ca. 50 epitheliale receptorceller.

Tungen innerveres af hjernenerverne V, VII, IX og XII. Fra forreste del gr smagsbaner via n. facialis og

sensitive baner via n. trigeminus. Fra bageste del gr svel smagsbaner som sensitive baner via n.

glossopharyngeus.

Primre smagskvaliteter:

Sd

Surt

Salt

Bittert

Umani

Smagslg (og evt. de enkelte smagsceller) reagerer p mere end en smagskvalitet. Levetid p smagscelle

er ca. 10 dgn.

SVLGET, PHARYNX Pharynx bestr af 3 dele:

Rhinopharynx

Oropharynx

Hypopharynx

Rhinopharynx tilhrer respirationsvejene, oropharynx

fordjelsessystemet, mens hypopharynx er flles for de to

systemer.

I rhinopharynx findes respirationsvejsepitel, i oro- og hypopharynx findes flerlaget pladeepitel.

Synkningsprocessen foregr i pharynx. Ved hjlp af lingua presses fdebollen gennem fauces.

Rhinopharynx lukkes af ved at palatum molle og uvula presses mod bageste pharynxvg. For at sikre frie

luftveje lukker epiglottis af for trachea. Herefter kan fdebollen transporteres til esophagus.

SPISERRET, ESOPHAGUS Esophagus er ca. 25 cm langt muskelbekldt rr og gr fra hypopharynx til maveskken, ventriculus,

gennem m. diaphragma. I hvile ligger vggene i esophagus op mod hinanden dvs. at esophagus er lukket.

I frste del af sit forlb i mediastinum ligger esophagus parallelt med og foran columna thoracalis, men

under tracheas delingssted svinger esophagus let mod venstre for via en bning, hiatus esophagus, i

diaphragma at indmunde i ventriculus. Indmundingen kaldes mavemunden, cardia.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

5

Tre snvre steder br nvnes:

1. Overgangen mellem strubesvlget og esophagus betinget

af cricophagyngeale sphincter og af cartilago cricoidea

der buler ind, dvs. 15 cm fra tandrkken.

2. Hvor arcus aortae krydser esophagus, ca. 22-25 cm fra

tandrkken.

3. Passagen gennem diaphragma (hiatus esophageus), ca.

40 cm fra tandrkken.

Histologi:

Tunica mucosa

- Lamina epithelialis i tunica mucosa bestr af

flerlaget pladeepitel, usdvanlig tykt, der ved

overgangen til ventriklens cardiaregion og videre i tarmen brat ndres til enlaget cylindrisk

epitel.

- Lamina propria bestr af lst bindevv med f lymfefollikler samt kirtler (mucosa/cardia) som

er tubulre, strkt forgrenede, mukse kirtler.

- Lamina muscularis mucosa er meget tykt, bestende af longitudinelt lbende muskelfibre

glat muskulatur.

Tela submucosa moderat tt bindevv der tillader udvidelse af lumen under synkning. Den

indeholder submucosa kirtler der er tubulo-acinse mukse endestykker.

Tunica muskularis bestr af 2 muskellag. Det ydre lber langs med esophagus, det indre lag er

cirkulrt. I verste 1/3-del af esophagus er muskulaturen overvejende af tvrstribet type, i nedre 2/3-del

af glat type. Der er jvn overgang mellem de to muskeltyper. Transport af fden foregr ved hjlp af

peristaltiske bevgelser, som kommer i stand ved et koordineret samarbejde mellem det ydre og indre

glat muskellag.

Tunica adventitia bestr af lst bindevv (hftet til omgivende strukturer). Sidste stykke af esophagus

er bekldt med serosa (bughinden).

Der findes to lukkemuskler:

vre p overgang mellem pharynx og esophagus holdes tonisk lukket (forhindrer luft). bnes

reflektorisk ved synkning.

Nedre f cm over cardia. bnes reflektorisk ved synkning (samtidig afslappes muskulaturen). Hindrer

reflux af surt maveindhold.

Transport af fden sker ved en peristaltisk bevgelse. Motorikken kontrolleres nsten udelukkende af

reflekser, styret gennem afferente og efferente trde i n. vagus. Nn. vagi danner plexus esophageus

opadtil med tilskud fra nn. recurrentes og der kommer mindre grene fra sympatikus.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

6

Esophagus forsynes arterielt af mange sm grene, p halsen af aa. thyroideae inferiores, i thorax fra rr. bronchiales og aorta thoracica, i abdomen fra a. gastrica sinistra.

MAVESK, TYNDTARM OG TYKTARM Maveskken, ventriculus, tyndtarmen, intestinum tenue, tyktarmen, intestinum crassum eller colon,

samt endetarmen, rectum, danner et langt rr, som er beliggende i bughulen.

Opbygningen af vggen er principielt ens for alle delene i mavetarmkanalen. Vggen bestr af 4 lag.

TUNICA MUCOSA Det inderste lag, tunica mucosa, er en slimhinde, bestende af bindevv med

kar og nerver, dkket af lamina epithelialis bestende af et flerlaget

pladeepitel, ved overgangen til maveskken cardiaregion ndres til enlaget

cylindrisk. Epitelet har 2 funktioner:

Absorption af nringsstoffer

Sekretion af enzymer og hormoner

For at ge den absorptive overflade er slimhinden foldet p langs. Folden

opretholdes af et tyndt lag glat muskulatur, lamina muscularis mucosae, der

danner grnse mellem tunica mucosa og tunica submucosa. Visse steder i

tarmen er tunica mucosa forsynet med trvleagtige udvkster, villi

intestinales. P disse steder sender lamina muscularis mucosae muskelstrg ud i villi, som derfor kan kontrahere sig.

TUNICA SUBMUCOSA Tunica submucosa bestr af moderat tt bindevv, der indeholder blod- og lymfekar samt sammenlb af

autonome nervebaner, plexer, som styrer sekretionen fra kirtlerne i mavetarmkanalen.

TUNICA MUSCULARIS Tunica muscularis er opbygget af to muskellag, begge bestende af glat muskulatur (i esophagus er der

1/3 tvrstribet skeletmuskulatur). Det indre er cirkulrt anordnet, det ydre forlber longitudinelt, dvs. i

tarmens lnderetning. Musklerne innerveres fra det autonome nervesystem via nerveplexer mellem

muskellagene.

TUNICA SEROSA Det yderste lag, tunica serosa, er en tynd bindevvshinde. Ind mod abdominalhulen er tunica serosa

bekldt med mesotel. De fleste steder i mavetarmkanalen er tunica serosa identisk med bughinden,

peritoneum.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

7

To ganglionre autonome nerveplexer:

Plexus myentericus Auerbachi

Plexus submucosus Meissneri

BUGHINDEN, PERITONEUM Bughinden, peritoneum, bestr af to dele, der gr over i hinanden:

Peritoneum parietale

Peritoneum viscerale

Det parietale blad beklder indersiden af bughulens vg, mens det viscerale blad slr sig rundt om de

abdominale organer, viscera. Hvor peritoneum viscerale omgiver f.eks. en tarm, samles det p den ene side af tarmen til et 2-laget blad, som kaldes krset. Krset til et tarmafsnit betegnes med forstavelsen mes,

sledes hedder tyndtarmens krs mesenterium og tyktarmens mesocolon.

Peritoneums funktion er dels at holde de abdominale organer p plads, dels at gre det lettere for organerne

at glide mod hinanden ved at der mellem peritoneums hinder findes lidt vske, der er meget glat og

smrende.

MAVESKKEN, VENTRICULUS Ventriculus modtager fden fra esophagus, opbevarer den en vis tid i ventriklen, hvor fden undergr en

mekanisk og kemisk pvirkning der omdanner den til en tyktflydende vske, betegnet chymus. Efter

behandling i ventriklen udtmmes chymus i sm portioner i tyndtarmen, hvor den videre fordjelse og

resorption finder sted. Der produceres ca. 2-3 L mavesaft i dgnet.

Anatomisk er ventriculus delt op i 3 afsnit:

Fundus ventriculi

Corpus ventriculi

Antrum ventriculi eller pars pylorica

Fundus er den verste del af ventriklen og ligger fra cardia og opefter. Den midterste, strre del er corpus, gende over i antrum som er den nederste del, der gr over i et tykt bundt cirkulr muskulatur, m. pylori.

Ventriklen er krum og har derfor to runde kanter: en strre nedad mod venstre, curvatura major, og en

mindre opad mod hjre, curvatura minor.

Histologi:

Lamina mucosa - Tunica mucosa danner store, lngdegende folder, plicae gastricae, nr ventriklen er tom under fyldning udslettes de gradvist.

- Lamina epithelialis bestr af hjt enlaget cylinderepitel, der slr sig ned i tunica mucosa i

lange, tubulre krypter, der funktionelt er kirtler. Epitelcellerne er alle slimsecernende (farves

positivt med PAS-mucingranula). Det seje slim klber til slimhinden og danner et lag unstirred

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

8

layer (flere hundrede m tykt). Epitelcellerne secernerer ogs bikarbonat (HCO3-) som bindes til

mucinlaget (beskytter med HCl). Beskyttelsen er betinget af at der konstant secerneres

bikarbonat det beskyttende lag kaldes den gastrisk mucosa-barriere og omfatter ogs selve

overfladeepitelet. Beskytter ogs mod f.eks. alkohol og acetylsalicylsyre samt mod

selvfordjelse fremkaldt af pepsin. i epitelet findes ogs kirtler: cardia kirtler, corpus-fundus

kirtler eller pyloruskirtler.

- Lamina propria bestr af lst meget cellerigt bindevv (retikulrt). Lymfoidt vv/celler.

- Lamina muscularis mucosae er kraftig, bestende af indre cirkulrt og ydre longitodinelt lag.

Fra det indre strkker sig strg af glatte muskelceller op mellem kirtlerne.

Tela submucosa lst bindevv med store blod og lymfekar. Ganglieceller svarende til plexus

Meissneri.

Tunica muscularis kraftigt, bestende af 3 lag: et ydre longitudinelt, et i midten cirkulrt og et indre

skrt forlbende lag. Det skrt forlbende lag findes hovedsageligt p for- og bagfladen af ventriklen,

hvor det ydre longitudinelt kun findes som et ganske tyndt lag, f steder ufuldstndigt p for- og

bagfladen. Det mellemste cirkulre lag bliver kraftigere i retning af m. sphincter pylori. Imellem det

ydre longitudinelle og det midterske cirkulre muskellag forekommer nerveceller tilhrende Auerbachs

plexus.

Tunica serosa/adventitia (peritoneum) bestr af mesotel og submesothelialt bindevv og beklder

ventriklen p svel for- som bagside, der samler sig ved de to kurvaturer i et dobbelt blad. Ved curvatura

minor slr det sig over leveren som lig. hepatogastricum sammen med peritoneum fra den tilstdende del af duodenum, lig. hepatoduodenale, tilsammen betegnet omentum minus. Ved curvatura major

fortstter et lignende dobbeltblad, som opadtil til venstre danner lig. gastrophrenicum og nedadtil lig.

gastrosplenicum; de resterende ca. 2/3 af curvatura major fortstter peritoneum i omentum majus,

der gr som et forklde ned i abdominalhulen og dkker tarmene.

Polyrus er en ringmuskel, der har til opgave at dosere den mngde fde, der transporteres videre til

duodenum. Den kan deles yderligere op i et mere udvidet, antrum pyloricum, som fortstter i den snvre canalis pyloricus enden ved duodenum. Polyrus modtager nerve- og hormonimpulser fra duodenum, der

regulerer tmningen af ventriklen. Et hjt fedtindhold i fden hmmer ventrikeltmningen, da fedt skal

fordjes i duodenum, der kun kan modtage sm portioner ad gangen.

Glasdulae gastricae er forskellige i forskellige dele af ventriklen:

Cardiakirtler findes i en snver zone omkring cardia

Corpus-fundus kirtler findes i corpus og fundus

Pyloruskirtler findes i den 1/3 af ventriklen som ligger nr pylorus.

De tre zoner er ikke skarpt afgrnsede.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

9

Cardiakirtlerne er tubulre mukse kirtler (gr uden skarp grnse over i de tilsvarende kirtler i esophagus distale del). De ligner pyloruskirtler mht. kirteltype og indhold af mukse celler. Desuden forekommer enkelte

entero-endokrine celler.

Som tidligere nvnt findes der corpus-funduskirtler bestende af tubulre kirtler med overvejende serse

endestykker. De str vinkelret p slimhindeoverfladen. I kirtlerne forekommer der 5 celletyper:

Hovedceller producerer enzymforstadiet pepsinogen, som bliver til pepsin, der er et protein-spaltende proteolytisk enzym. Det spalter proteiner til mindre forbindelser og er specielt vigtigt ved

sin evne til at nedbryde kollagen, der ikke spaltes nvnevrdigt af andre proteolytiske

fordjelsesenzymer.

Parietalceller disse er store og afrundede med runde, mrke kerner lokaliseret centralt. De danner

dels saltsyre, HCI, som er med til at aktivere pepsinogen til aktivt pepsin, at srge for det sure milj som

pepsin krver for at fungere optimalt, samt at drbe bakterier (Helicobaktor pylori kan overleve i syren

og er derfor en patogenetisk faktor i udviklingen af mavesr); og dels intrinsic factor, som er af stor betydning for optagelsen af vitamin B12 i den distale del af ileum da den ellers bliver delagt af syren.

Intrinsic faktor binder sig til vitamin B12 og menes at fremme absorption ved at stimulere endocytose.

Cellerne udskiller ogs bikarbonat HCO3- der binder sig til mucinlaget, der er med til at neutralisere

syren der trnger igennem mucin og beskytter epitelet. Ved syresekretion sker der frigrelse af

brintioner H+ i lumen til forveksling med K af en H/K-pumpe (familie med P-type ATPase i de apikale

membran i parietalcellerne). Sekretion af syre medfrer stigning af pH i parietalceller pga. optagelse af

CO2 og H2O, der ved en reaktion danner kulsyre H2CO3. Ved et enzym carbonisk anhydrase omdannes kulsyren til HCO3- og H+. HCO3- der bliver dannet ved reaktion, forveksles med Cl- i det interstitielle rum

gennem en antiporter, hvor Cl- passiv diffunderer ud i lumen. K-kanaler findes ogs basolateralt og

stter et negativt membranpotentiale opretholdt af Na/K-ATPasens aktivitet.

Mukse celler findes i alle dele af ventriklens slimhinde og procedurer mucin, der er mere

tyndtflydende end det fra overfladeepitelet. Slimlaget fra disse celler er med til at beskytte epitelets egne

celler mod syre og enzymer. Overfladeepitelet udskiller ogs mucin samt HCO3- der binder sig til

mucinlaget og bliver under det og har derfor en pH p 7 i modstning til i ventriklen, hvor pH er ca. 2.

Mucinet hindrer at pepsin spalter de proteiner der findes i ventriklens epitelceller, og samtidig skal mucin

beskytte epitelcellerne mod i at blive tset af saltsyre.

Endokrine celler udgres af D- , G- og ECL(enterokromaffin-lignende celler)-celler og findes frst og

fremmest i antrum-delen.

- G-celler secernerer hormonet gastrin. Gastrinfrigrelsen sker ved at modtage stimuli fra fdens indhold af aminosyrer og peptidmolekyler. Gastrin fres via blodbanen, binder sig til

cholecystokinin CCKB-receptorerne p hoved- og parietalcellerne i fundus, som dermed ger

deres produktion af pepsinogen og HCI. Gastrin hmmes af syre og somatostatin, dvs. den

regulerer sig selv ved et negativ feedback mekanisme.

- D-celler secernerer somatostatin, og har primr rolle i at hmme gastrinfrigrelse og

sekretion af HCl og bliver udskilt pga. syreindholdet i chymus. I corpus bliver den udskilt pga.

histamin; i antrum pga. gastrin og i duodenum pga. lav pH.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

10

- ECL-celler secernerer histamin, der stimulerer parietalcellernes sekretion af HCl. Histamin binder sig til G-protein, hvor den stimulerer adenylyl cyklase, der genererer cAMP. Resultatet

bliver aktiveringen af protein kinase A, der fosforylerer parietalcellernes proteiner inkl. H/K-

pumpen. Histaminsekretionen stimuleres af gastrin og acetylkolin (frigivet fra nerveender) og

hmmes af somatostatin (som ellers vil forhindre udskillelse af gastrin og histamin).

Stamceller udifferentierede celler. Lavt cylindriske eller kubiske uden indhold af granula eller andre

specifikke bestanddele i cytoplasmet. Kun f forekommer men disse kan underg mitose samt

differentierer til alle de andre celletyper i ventrikelslimhinden.

Pylorus-kirtlerne er simple, tubulre forgrenede og strkt snoede med mukse endestykker. De

indeholder entero-endokrine celler og mukse celler, der secernerer et tyndtflydende mucin, der bidrager til

beskyttelsen af slimhinden. Har lyst cytoplasma og affladede basalt-stillede kerner.

Ventriklen forsynes af grene fra truncus coeliacus. A. gastrica dxt sammen med a. gastrica sin forsyner

ventriklen lang med curvatura minor. A. gastricoomentales dxt sammen med a. gastricoomentales sin forsyner ventriklen langs curvatura major. A. gastrica breves forsyner fundus.

Nerverne kommer dels n. vagus og dels fra sympathicus. Truncus vagalis anterior sender rami hepatici

gennem omentum minus til leveren og fortstter som Latarjets nerve til antrum pyloricum og canalis

pyloricus og afgiver rami gastrici til forsiden af fundus og corpus. Truncus vagalis posterior afgiver grene

til bagsiden af fundus og corpus samt afgiver rr. coeliaci til plexus coeliacus.

Muskeltonus (spnding) er ringe i corpus-delen ved fyldning udvides denne som flge af reflektorisk

fremkaldt afslapning, receptiv relaksation (udlses ved bevgelse af pharynx og esophagus).

Opblanding af fden sker ved peristaltiske bevgelser, der er kraftigst i antrumdelen, og tmmes over i

pylorus og videre til duedenum.

Pernicis anmi

Vitamin-B12 absorberes i den nedre del af tyndtarmen under medvirken af intrincis factor. Ved mangel af intrincis faktor absorberes kun

sm mngder af vitaminet. Sygdommen pernicis anmi manifesterer sig isr ved utilstrkkelig dannelse af rde blodlegemer som

er strre end normalt og ved forstyrrelser i nervesystemet. Anmien svinder ved tilfrsel af vitaminet, hvorimod forstyrrelserne i

nervesystemet ofte er permanente. Mangel p vitamin-B12 opstr hyppigt ved kronisk gastritis, efter operativ fjernelse af store del eller

hele maveskken samt ved sygdomme i den nedre del af tyndtarmen.

Sult

Flelsen sult er forbundet med fornemmelser i maveskken der kan minde om smerte, fremkaldt af sammentrkninger af den glatte

muskulatur. Den medieres af hormonet ghrelin, der afgives fra maveskken til blodet og virker p CNS.

TYNDTARMEN, INTESTINUM TENUE Tyndtarmens opgave er at fortstte den enzymatiske nedbrydning af fden, sledes at tarmepitelet kan

absorbere nringsstofferne. Desuden skal tyndtarmen transportere det resterende tarmindhold videre til

tyktarmen.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

11

Tyndtarmen begynder ved pylorus og slutter ved overgangen til tyktarmen, og den opdeles i 3 dele:

Duodenum

Jejunum

Ileum

TOLVFINGERTARMEN, DUODENUM Duodenum kaldes tolvfingertarmen, idet lngden svarer nogenlunde til 12 fingerbredder, dvs. 25-30 cm.

Duodenum afgr fra pylorus og begynder med en lgformet udvidelse, bulbus duodeni. Duodenum er

nrmest hesteskoformet, og i hesteskoens indre runding findes en lille slimhindetap, hvori den flles

udfrselsgang fra bugspytkirtel (tilfrsel af bugspyt) og galdeveje (tilfrsel af galde) udmunder. Denne tap

benvnes papilla duodeni major.

I omrdet nr papillen findes er af lymfatiske vv, folliculi lymphatici aggregati, som udgr et fremskudt

lymfeforsvar. Folliklerne kaldtes tidligere de Peyerske plaques.

Som den eneste del af tyndtarmen har duodenum ikke noget krs, da den er lejret helt bagtil i abdomen og

sledes kun er bekldt med peritoneum p forsiden den ligger retroperitonealt.

Duodenum deles i 4 dele:

1. Pars superior med bulbus duodeni 2. Pars descendens (overgangen benvnes flexura duodeni superior)

3. Pars horizontalis (overgangen benvnes flexura duodeni inferior)

4. Pars ascendens som ender ved flexura duodenojejunalis, herefter gr over i jejunum

Srligt karakteristisk for duodenum er de brunnerske kirtler med gastrinproducerende G-celler som ligger i

tela submucosa men kan ses gennem slimhinden sm grrde pletter af meget varierende udstrkning.

Arterierne kommer hovedsageligt som a. pancreaticoduodenalis superior fra a. gastroduodenalis og a. pancreaticoduodenalis inferior fra a. mesenterica superior.

Innervationen kommer fra n. vagus og sympaticus via plexus coeliacus og mesentericus superior.

Duodenum signalerer bl.a. en hmning af peristaltikken i ventriklen og hermed hindrer ventriklen i at tmme

mere indhold over i tyndtarmen end denne er i stand til at fordje. Det vil sige, at nr mavesyren er blevet

neutraliseret af HCO3- fra pancreas, vil m. sphincter pylori igen blive afslappet og en del af chymus vil blive

presset ud i duodenum. M. sphincter pylori vil lukke af igen, nr den sur chymus er kommet ud. Efterhnden

som chymus kommer over i duodenum, stimulerer den lave pH sammen med indholdet af fedt og peptider

frigrelse af to hormoner i duodenum, sekretin og cholecystokinin (CCK). Sekretin udskilt fra S-celler i

duodenum stimulerer frigrelse af HCO3- fra pancreas, som neutraliserer HCI fra ventriklen. Den hmmer

sekretionen af gastrin og stimulerer sekretion af somatostatin. CCK frigres fra duodenum og jejunum ved

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

12

indtagelse af et fedtholdigt mltid (>10 kulstof) og ved tilstedevrelse af peptider og aminosyrer i

tyndtarmlumen. Normalt er sphincter Oddi lukket s galden lber ned i galdeblren. CCK afslapper

sphincter Oddi og fr galdeblren til at kontrahere sig hvorved galden tmmes ud i duodenum. CCK nr

galdeblren som et hormon via blodbanen. Samtidigt forstrker den stimulation af sekretin og mere

udskillelse af HCO3-. Den forger ogs sekretion af enzymet enterokinase der aktiverer trypsinogen.

Kulhydrater absorberes i duodenum og jejunum. Ca. 10% passerer ufordjet til colon, hvor det

metaboliseres af bakteriefloraen. Glukose og galaktose optages af Na-Glukose transportprotein 1

(SGLT1) (sekundr aktiv transport). Fruktose optages af GLUT5 (faciliteret transport). I den basolaterale

membran transporteres alle tre via GLUT2. Glukose-galaktose malabsorption skyldes en missense mutation i SGLT1.

JEJUNUM OG ILEUM Disse to tarmafsnit, som udgr den egentlige tyndtarm, er tilsammen ca. 3-4 meter lang. Jejunum begynder

ved flexura duodeno-jejunalis og fortstter over i ileum. Kendetegn fra jejunum til ileum er at man i lamina

propria i ileum vil altid finde de peyerske plaques, klynger af solitrfolliker. Det er det lymfoidt vv, samt

plicae circulares bliver mindre tt og lavere caudalt for. Ileum slutter ved sit indlb i tyktarmen,

ileocoecalstedet, hvor en tolbet slimhindefold danner en art ventil, valva ileocoecalis, der hindrer tarmindhold i at lbe retur til ileum.

Jejunum og ileum adskiller sig fra duodenum ved at ligge fuldstndig indlejret i peritoneum intraperitonealt

og har et rigeligt krs, mesenterium. Mesenteriet er hftet p abdomens bagvg. Da mesenteriets rod er

ca. 15 cm bred, og tarmen er 3-4 meter lang, bliver selve mesenteriet vifteformet. Tyndtarmen kommer

derfor til at hnge i fine slynger.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

13

Histologi:

Tunicae mucosa og submucosa adskiller sig ogs fra de vrige afsnit i mavetarmkanalen. Disse er foldet

cirkulrt og semi-cirkulrt (halvmneformede folder), og benvnes plicae circulares og plicae

semicirculares. Disse er med at ge overfladen med faktor 3. P plicae sidder fine 0.5-1 mm lange trvler,

villi intestinales. Villi er ttstillede slimhindeudposninger bestende af en kerne af lst bindevv (lamina

propria) bekldt med epitel p overfladen, 1 mm hje, og forger overfladen med faktor 10. Imellem villi

findes Lieberkhnske krupter (400 m dybe simple tubulre kirtler). De cylindrisk epitelceller p villi er

desuden forsynet med mikroskopiske trvler, microvilli (brstesm, 1 m) der forger overfladen med ca.

faktor 20. Sledes har tyndtarmsslimhinden en samlet overflade p mellem 5 og 7 m2. De enzymer, tarmens

sekret indeholder, sidder mellem mikrovilli, og det er derfor her, selve den enzymatiske nedbrydning af

nringsstoffer finder sted.

Lamina epithelialis bestr af et enlaget cylinderepitel og 6 celletyper:

1. Absorberende celler Overfladen med hjt cylindriske celler med basalt stillet oval kerne og

brstesm (mikrovilli med glycocalyx), der ger overfladen med faktor 20. Sde for en rkke

tarmenzymer peptidaser, disakkaridaser, tarmlipaser og nukleinsyrespaltende enzymer, der kan transporteres med ind igennem brstesmmen, hvor peptiderne spaltes i cytosolen og udskilles som

aminosyrer basolateralt.

De enkelte absorptive celler er luminalt forbundne via zonulae occludentes, som dog kun er moderat

ttte. Tyndtarmens absorptive funktion er at Na-ioner pumpes aktivt ud i det basolaterale

intercellulrrum af Na/K-pumpen, hvorefter Na-ion koncentrationen i den absorberende celle falder,

hvilket fremkalder faciliteret diffusion af Na-ioner fra lumen ind i cellen som formidles af samporter.

Glukose og aminosyrer optages p samme mde, hvorefter glukosen diffunderer faciliteret ud

basolateralt ved et ikke-Na-afhngig transporter.

2. Bgerceller findes imellem de absorptive celler og secernerer mucin, som virker beskyttende og

smrende.

3. Paneth-celler forekommer i bunden af de Lieberkhnske krypter. Cellerne er pyramideformede med

basal stillet kerne og lumen fyldt med acidofile sekretgranula. De secernerer lysosom (antibakterielt) og

Zn+ og er fagocytotiske.

4. Entero-endokrine celler findes hyppigst i duodenums Lieberkhnske krypter. Hormonproducerende.

De hyppigst forekommer celler er:

- EC-celler (enterokromaffine) indeholder serotonin, og et sekretorisk peptid f.eks. motilin, der bliver udskilt under fasten. Serotonin stimulerer gastrointestinal peristaltik idet det fremkalder

kontraktion af glat muskulatur.

- D-celler findes i hele mavetarmkanalen. Secernerer somatostatin. Virker parakrint med

hmning af peristaltik.

- G-celler findes i et lille antal i duodenum og i de Brunnerske kirtler. Secernerer gastrin der

stimulerer parietalcellernes HCl-produktion og hovedcellernes pepsinogen-produktion.

- S-celler forekommer overvejende i vre del af tyndtarmen. Secernerer sekretin der stimulerer pancreas til sekretion af HCO3- og H2O, samt galdevejene til sekretion af HCO3-. Sur chymus

samt nedbrydningsprodukter af protein stimulerer sekretion af sekretion.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

14

- I-celler forekommer overvejende i vre del af tyndtarmen. Secernerer cholecystokinin, der stimulerer pancreas til sekretion af fordjelsesenzymer og forstrker virkning af sekretin. Den

hmmer tmning af ventriklen. Sekretion af cholecystokinin stimuleres af peptider og

aminosyrer i tyndtarmslumen.

- K-celler forekommer i vre del af tyndtarmen, og secernerer gastrisk inhibitorisk peptid. har

hmmende virkning p syresekretion og indirekte hmmende virkning p antral sekretion af

gastrin. Den har ogs vist en betydning ved stimulation af insulin.

5. Stamceller forekommer i de Lieberkuhnske krypter, og kan differentiere til de andre celletyper.

6. M-celler udgr en funktionel del af det slimhinde-associerede lymfoide vv (MALT)

Lamina propria bestr af lst meget cellerigt bindevv (lymfocytter og plasmaceller). Den strkker sig op i

villi og danner bindevvskernen i disse samt udfylder rummet mellem de Lieberkhnske krypter. Lymfocytter

danner isolerede lymfefolliler, solitre follikler, i duodenum og jejunum, og Peyerske plaques i ileum.

Lamina muscularis submucosa bestr af et indre cirkulrt og et ydre longitudinelt lag. Det indre lag sender

strg af glatte muskelceller op i villi og fremkalder kontraktion heraf. Bevgelserne er styret af plexus

submucosa Meissneri.

Tela submucosa bestr af relativt lst bindevv, hvori de strre blod- og lymfekar lber. Denne indeholder

grupper af ganglieceller (plexus Meissneri). Den indeholder kun kirtler i duodenum (Brunnerske kirtler)

bestende af mukse celler med basale affladede kerner. Sekretet er mukst med let basisk pH, det virker

beskyttende og danner unstirred layer og indeholder desuden lysosym og IgA, hvorved det medvirker til

bekmpelse af patogene mekanismer.

Tunica muscularis bestr af indre cirkulrt og ydre longitudinelt lag adskilt af bindevvslag af meget

varierende tykkelse. Det indeholder plexus myentericus. Den opblander tarmindehold og videretransporterer

i anal retning. Ogs under faste (migrerende motorkomplekser MMC) tyndtarmen renses for ufordjelige

tarmdele og ophobning af tarmindhold samt voldsom bakteriel vkst forebygges. Dette betegnes den

intestinale husmor.

Tunica serosa er den yderste lag mesotel med underliggende subserosa indeholdende elastiske fibre.

Blodforsynes af a. mesenterica superior hvor der dannes arkaderkker, aa jejunalis og aa. ilealis.

Nerverne stammer fra n. vagus og sympatikus som udgr fra plexus mesentericus superior. I tarmene

findes der desuden det enteriske nervesystem.

De rytmiske muskelbevgelser i tarmen, peristaltikken, stimuleres af parasympaticus og hmmes af

sympaticus. Bevgelsen af tyndtarmen er karakteriseret af segmenteringsbevgelser, hvor chymus

bliver opdelt, sledes det blandes effektivt med fordjelsesvskerne, samtidigt med at nyt indhold bringes i

kontakt med de absorberende epitelceller af de peristaltiske bevgelser. Tyndtarmens enzymer udskilles

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

15

ikke i tarmkanalen, men udver deres funktion i epitelcellernes membran i forbindelse med absorption. Da

der hele tiden afstdes tarmepitel, findes disse enzymer ogs i tarmindholdet.

TYKTARMEN, COLON Tyktarmen, benvnes intestinum crassum,

men bliver oftest i daglig talt kaldt colon.

Colon begynder ved ileocoecalstedet og

fortstter til endetarmsbningen, anus.

Colon bestr af flgende afsnit:

Coecum

Colon ascendens

Colon transversum

Colon descendens

Colon sigmoideum

Rectum

Flexura coli dexter og sinister ligger i hhv. det hjre hypochondrium og det venstre hypochondrium.

Flexura coli dexter er i berring med leverens underside, derfor benvnes den ogs flexura hepatica.

Flexura coli sinister er i berring med splen, derfor benvnes flexura splenica og er fstet til bageste

bugvg med lig. phrenicocolicum.

Colons vgopbygning er ogs 4-laget. Lumen er langt strre end tyndtarmens. Colon ligger skiftevis

intraretroperitonealt. Coecum, colon transversum og colon signoideum er intraperitoneale; colon ascendens

og colon descendens er retroperitoneale. Rectum er kun peritonealbekldt p forsiden verst, resten ligger

helt uden for det egentlige abdomen.

Histologi:

Tunica mucosa er foldet i cirkulre plicae, men knap s rigeligt som tyndtarmens. Der er ingen villi,

men der er dybe, ttstillede og lige Lieberkhnske krypter med panethceller.

- Lamina epitelialis bestr af et enlaget hjt cylinderepitel med mange bgerceller og

absorptive celler med lave brstesm (mikrovilli). Desuden i krypternes bund findes stamceller

og et mindre antal enteroendokrine celler.

- Lamina propria bestr af cellerigt retikulrt bindevv med solitre lymfefollikler, der

gennemtrnger tela submucosa.

- Lamina muscularis mucosa bestr af indre cirkulrt og ydre longitudinelt muskellag. Kraftigt

opbygget.

Tela submocusa lst bindevv, indeholdende meget fedtvv og mange blodkar og nerver.

Gennembrud af solitre lymfefollikler fra lamina propria. I laget ses plexus Meissneri.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

16

Tunica muscularis adskiller sig, pnr i rectum, fra den vrige mavetarmkanal ved at det yderste,

longitudinelle lag er reduceret til 3 lngdeforlbende muskelbnd, taeniae coli. Disse tnier er kortere

end selve tarmen, hvilket medfrer at den overskydende tarmvg buler karakteristisk ud. Udbulingerne

kaldes haustra og man taler om at tyktarmen er haustreret. Tnier forsvinder ved rectum og det

longitunelle lag bliver af samme tykkelse hele vejen omkring lumen. Det indre lag er komplet cirkulrt

(kraftigt), hvorimod det mellemliggende longitudinelt muskellag enten kan meget tyndt eller kan mangle

helt. Plexus myentericus (Auerbachi) er lokaliseret udenp det indre cirkulre muskellag.

Tunica serosa er mesotel med et subserst bindevv. Tykt lag fedtvv. Den danner de skaldte

appendices epiploicae (fedtfyldte peritonealduplikaturer) der som stilkede vedhng hnger i rkke

langs tyktarmens overfalde.

Blodforsyningen foregr ved a. colica dexter et media fra a. mesenterica superior og den anale 1/3 af

colon transversum foregr ved aa. colica sinister, a. sigmoideae og a. rectalis superior fra a.

mesenterica inferior. Sympatisk neveforsyning bestr af postganglionre sympatiske nervefibre fra plexus mesentericus

superior, og de prganglionre sympatiske fibre fra grnsestrengen overvejende fres gennem nn.

splanchnici thoracici. For den bagtarmsderiverede del er det nn. splanchnici lumbales og plexus

mesentericus inferior. For de parasympatisk nerveforsyning er det n. vagus. Prganglionre

parasympatiske nervefibre som distribueres til colon transversum via plexus mesentericus superior.

I colon absorberes elektrolytter (salte) og vske, men ikke nringsstoffer. Under opholdet i colon undergr

tarmindholdet en bakteriel nedbrydning ved hjlp af colibakterier og forrdnelsesbakterier. Bakterierne

nedbryder eventuelle fderester og bevirker dannelse af diverse gasser: kvlstof, brint, ilt, kuldioxid,

ammoniak, metan og svovlbrinte.

Tarmindholdet bevger sig i retning mod anus ved hjlp af peristaltiske bevgelser og kontraktioner.

Udover Auerbachs plexus findes cajals interstitialceller (glatte muskelceller), der fungerer som pacemaker

der genererer spontane rytmiske impulser hvorved de styrer frekvens og retning af de peristaltiske

kontraktioner.

Rectum fungerer som reservoir for affringen, faeces, indtil man kan komme til at foretage udtmning, defkation. Der tabes lidt vand gennem fces, ca. 200 ml.

COECUM Coecum er den egentlige blindtarm. Den afgr fra colon som en

lille blindt endende udposning af varierende lngde, og ligger

nedadtil til hjre i abdomen i fossa iliaca og har et kort krs. I

daglig tale glder navnet blindtarmen coecums lille,

ormeformede vedhng, appendix vermiformis.

Appendix vermiformis har en tynd vg, lille lysning, ingen villi, og f lave Lieberkhnske krypter og er

prget af lymfoidt vv (follikler) med kimcentre. Lamina epithialis bestr af enlaget cylinderepitel med f

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

17

bgerceller og brstesm. Lamina propria er helt indfiltreret af lymfoidt vv, der gennemtrnger lamina

muscularis mucosae (dette gr appendix til sekundrt lymfoidt organ). Tela submocusa er lst bindevv

med mange fedtceller, kar og plexus submucosus. Tunica muscularis bestr af en tyndt indre cirkulrt og et

tyndt ydre longitudinalt sammenhngende glat muskulatur med nerveceller, ingen forekomst af tnier. Helt

yderst findes tunica serosa. Appendix har sit eget krs, mesoappendix, mesenteriolum appendicis

vermiformis.

P coecums overgang til colon ascendens indmunder som tidligere omtalt ileum, som p dette sted kaldes

terminale ileum.

COLON ASCENDENS Colon ascendens er den opadgende del af tyktarmen. Den ligger retroperitonealt og gr langs abdomens

bagvg op bag leveren, hvor den sl et knk, flexura coli dextra, hvorefter den fortstter i colon

transversum.

COLON TRANSVERSUM Den tvrgende del af tyktarmen forlber intraperitonealt fra abdomens hjre til dets venstre side. Colon transversum har et rigeligt krs, mesocolon transversum, som dels er en fortsttelse af ventriklens krs,

dels fortstter i omentum majus efter at have indlejret colon transversum.

COLON DESCENDENS Tyktarmens nedadgende afsnit ligger i venstre side af abdomen og begynder anatomisk i et knk lige

under milten, flexura coli sinistra. Herfra lber colon descendens ned til venstre fossa iliaca.

COLON SIGMOIDEUM Colon sigmoideum benvnes ofte blot sigmoideum. Dette tarmafsnit er S-formet og er intraperitonealt lejret med et kort krs.

RECTUM Rectum har til opgave at holde p fces og efter nske at formidle defkation. Rectum er forsynet med tre

semi-cirkulre slimhindefolder samt to muskler til dette forml.

I selve endetarmsbningen findes m. sphincter ani externus, der bestr af et tykt lag af tvrstribet

skeletmuskulatur (voluntr), og lige inden for anus findes m. sphincter ani internus, som er opbygget af glat muskulatur (involuntr). Begge muskler har en konstant tonus, og tillige kan den eksterne sphincter

kontraheres yderligere under viljens kontrol.

Omrdet lige over sphincterne kaldes ampulla recti. Dette er den bredeste del af rectum, og den er normalt

tom. Fyldes den med fces, udspiles tarmvggen, og dette giver anledning til defkationstrangen.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

18

Nederst i ampullen, lige over sphincter internus, findes tre lngdegende slimhindefolder, der indeholder

veneplexer. Disse vener kan svimle og danne reknuder, nedre kendt som hmorroider, tumores

haemorrhoidales. Diise kan blde kraftigt ved lsionen.

Histologisk forsvinder de Lieberkhnske krypter og epitelet ndrer sig brat fra enlaget cylinder epitel til

flerlaget, uforhornet pladeepitel (kutan slimhinde). I submucosa findes mukse kirtler, der kan have udlbere

der strkker sig gennem sphincter ani internus. De sekretoriske endestykker af mukse kirtler er bekldt

med enlaget kubisk epitel og secernerer mucin, der smrer og beskytter lumen ved transport af fces.

Udfrselsgangene er bekldt med flerlaget cylinderepitel, og hver af dem bner i sinus analis.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

19

EKSTERNE ORGANER Disse organer ligger uden for selve mavetarmkanalen, men har p grund af deres produkter afgrende

betydning for fordjelsen.

SPYTKIRTLERNE I nr tilknytning til munden findes der tre par spytkirtler:

respytkirtlen, glandula parotis

Tungespytkirtlen, glandula sublingualis

Kbespytkirtlen, glandula submandibularis

Disse kirtler indeholder serse celler, der producerer et

tyndtflydende spyt, saliva, der har til opgave at oplse og

bldgre fden, at fugte slimhindeoverflader, at holde

tnderne rene og at pbegynde spaltning af fdens

kulhydrater ved hjlp af enzymet ptyalin. Den har ogs

antibakteriel effekt (IgA, lysosym, laktoferrin). Desuden findes mukse celler, der afgiver et mere

tyktflydende spyt, indeholdende mucin (mere nedenunder).

Kirtlerne starter deres sekretion ved synet eller lugten af mad eller blot ved tanken om mad (autonomt

innerveret). Herefter udlses reflektorisk yderligere sekretion, nr maden kommer ind i munden. I alt

producerer spytkirtlerne per dgn mellem 1 og 1,2 liter spyt. pH ca. 7-8 ved stor spytproduktion.

GLANDULA PAROTIS Den strste af spytkirtlerne. Glandula parotidea er en forgrenet rent sers tubulo-acins kirtel. Den ligger i

kinden, umiddelbart foran ret. P overfladen findes en veludviklet bindevvskapsel, hvorfra der udgr

bindevvssepta, der deler kirtlen op i mindre lobuli. Endestykkerne er alveolre, serse med snver

lysning. Cellerne har rund central kerne. I cytoplasmaet ses sekretgranula. Grnserne mellem cellerne er

utydelige. Basal basofili. Udenfor de secernerende celler findes et lag af myoepiteliale celler, hvis funktion er

at medvirke til udtmning af sekret fra endestykker og udfrselsgange. Gangsystemet starter med

indskudsstykker med lavt kubisk epitel, der er intralobulare og fortstter i de ligeledes intralobulare spytrr,

der har et kraftigt eosinofilt epitel. Fra spytrrene nr sekretet over i strre ekstralobulare udfrselsgange.

Disse har frst enlaget cylinderepitel, der overgr i pseudolagdelt epitel for til slut at blive flerlaget.

Hovedudfrselsgangen via ductus parotideus (sternoni) udmunder i vestibulum oris p papilla parotidea

ud for 2. overmundsmolar (kindtanden).

De sympatiske postganglionre nervefibre kommer fra ganglion cervicale superius (truncus

sympaticus). Ved sympatisk stimulation bliver spytproduktionen sparsom og tyktflydende. De

parasympatiske postganglionre nervefibre kommer fra n. glossopharyngeus gennem n. petrosus

minor der afbrydes i ganglion oticum og fres til kirtlen via n. auricolotemporalis.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

20

N. facialis ligger lateralt for v. retromandibularis og a. carotis externa (deler sig til n. facialis og n. temporalis superficialis) i gl. parotidea. Ud for midten af bagkanten af ramus mandibulae deler nerven sig i

plexus parotideus. Det har betydning at kende til n. facialis forlb gennem kirtlen, idet en svulst i eller en

operation af kirtlen kan beskadige n. facialis. Selve kirtlen innerveres af n. glossopharyngeus.

GLANDULA SUBMANDIBULARIS Glandula submandibularis er en blandet muko-sers tubulo-acins kirtel med von Ebnerske halvmner,

med overvejende serse celler. Den er beliggende p indersiden af mandibula, helt bagtil i hjrnet, angulus

mandibulae, hvor mandibula drejer op mod kbeleddet. Nedadtil har den kontakt med glandula parotideas

forkant. Den er dkket af platysma og krydses af v. facialis og ramus marginalis mandibulare.

Bindevvskapslen er veludviklet, deriveret fra lamina superficialis fasciae cervicalis. Kirtlen er mere

grovlobuleret end glandula parotidea. Glandula submandibularis har en enkelt udfrselsgang, ductus

submandibularis (Whartoni), der lber fremad i spalten mellem m. mylohyoideus og m. hyoglossus og

videre fremad p medialsiden af glandula sublingualis og bner sig p spidsen af caruncula sublingualis i

mundhulen bund nr tungebndet.

Blodforsyningen kommer fra a. facialis, mens veneaflb fra v. facialis. De parasympatiske nervetrde

kommer fra n. facialis lber frem i chorda tympani til n. lingualis og afbrydes i ganglion submandibulare,

hvorefter de innerverer kirtlen. De sympatiske trde til kirtlen stammer fra det sympatiske plexus omkring

a. facialis.

GLANDULA SUBLINGUALIS Glandula sublingualis indeholder svel serse som mukse celler med overvejende mukse celler, hvor

de f serse celler danner hovedsageligt halvmner, von Ebnerske celler. Den ligger i regio sublingualis,

hvor den danner en fremhvlving, plica sublingualis. Bindevvskapslen er ringe udviklet, liggende frit, men

alligevel et fint lobuleret kirtel. Der findes ca. 10-12 udfrselsgange, ductus sublinguales, der bner sig p

plica sublingualis med hver sin bning. En srlig stor udfrselsgang, ductus sublingualis major

(Bartholini), munder p caruncula sublingualis sammen med ductus submandibulis, evt. flles med denne.

Den forsynes af a. sublingualis fra a. lingualis. De sekretoriske trde forlber i n. sublingualis der

stammer fra n. facialis og har samme forlb som glandula submandibularis.

MUCIN I SPYTTET Spyttet indeholder vigtigste organiske stoffer f.eks.:

1. Mucin bestr af kulhydrat og protein. Det har srlig betydning som smremiddel i forbindelse med

synkning.

2. -amylase (=ptyalin) er et enzym og spalter kulhydrater. Det spalter stivelse til dextriner. Ptyalinets

virkning fortstter en kort tid i ventriklen, indtil ptyalinet inaktiveres af mavesyren, derfor er fordjelsen af

kulhydrat kun delvis i ventriklen.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

21

3. Enzymer angriber bakterier (lysozymer). 4. Indeholder IgA, der forebygger infektioner.

5. Lingual lipase, secerneret af de von Ebnerske kirtler, der har betydning for spaltningen af mlkefedt.

Spyttet bestr af over 99% vand og indeholder meget HCO3-. Den neutraliserer syrer, som produceres af

bakterier i mundhulen og hindrer derved, at syrerne oplser tndernes emalje. Sekretionen stimuleres dels

reflektorisk ved pvirkning af smagslg og almindelige flenerver i mundslimhinden, dels indirekte af visse

psykiske eller olfaktoriske stimuli.

LEVEREN, HEPAR Leveren er kroppens strste eksokrine kirtel og er beliggende primrt under hjre diafragmakuppel, hvor

den holdes p plads af ligamenter. Den mler 8x16x24 cm hhv. tykkelse, hjde og bredde.

Opadtil er den hvlvet, fortil har den en spids kant som under normale omstndigheder ikke nr under

hjre ribbenskurvatur. Set forfra forlber kanten skrt opad medialt. Undersiden af leveren vender nedad og

bagud.

Overfladen er bekldt med peritoneum undtagen et mindre trekantet omrde p leverens fascia

diaphragmatica, benvnt area nuda og er sammenvokset med diaphragmas underside. Peritoneal-

bekldningen p leveren tilhrer den store sk undtagen p lobus caudatus som tilhrer den lille sk.

Lig. falciforme hepatis er en seglformet peritonealfold, som forbinder forreste bugvg og fascia

diaphragmatica lidt til hjre for midtlinjen. Opadtil ved impressio cardiaca deles de to blade og fortstter

som lig. coronarium hepatis.

Leveren er omgivet af en tynd bindevvskapsel, Glissons kapsel. Fra kapslen strler septa, der deler leveren op i 4 lobuli:

Lobus hepatica dxt.

Lobus hepatica sin

Lobus caudatus

Lobus quadratus

Mellem lapperne p undersiden af leveren findes leverporten, porta hepatis, hvor v. hepatica, a. hepatica

og ductus hepaticus communis trder ind i og forlader leveren. V. hepatica lber til vena cava inferior og

herfra videre til hjertet. Lobus caudatus ligger bag porta hepatis og mellem sulcus vena cava og fissura lig. venosi. Fortil og til hjre fortstter lobus caudatus direkte i hjre leverlap via processus caudatus, da sulcus

vena cava ikke nr helt frem. Lobus quadratus foran porta hepatis og afgrnses af fissura lig. teretis (den

oblitererede ductus venosus, der i ftallivet frer det meste af blodet fra v. umbilicalis uden om leveren til

vena cava inferior) og fossa vesicae biliaris.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

22

Levercellen (hepatocyt) udgr 80% af cellerne i leveren. Den er ca. 20-35 m, polyhedral parenchymcelle. Kernen er stor, run dog central placeret. Kernen er ret lys med en eller flere nucleoli. Udseendet af

cytoplasmaet varierer med funktionstilstanden: veludviklet ru og glat ER, talrige mitokondrier og golgi-

komplekser. Der kan forekomme flere kerner.

Den strukturelle enhed er den klassiske

leverlobulus, en 6-sidet prisme med en

centralvene i centrum og i hjrnerne ses

Glissonsske triader, som er en fortsttelse af den Glissonske kapsel. Hver leverlobulus

afgrnses af interlobulrt bindevv i

hjrnerne ses Glissonsske triader omgivet af

periportalt bindevv. Leveracinus er

leverens mindste funktionelle enhed; den

bestr af det mngde leverparenchym som

er mellem 2 centralvener og har en terminal

forgrening af a. hepatica, v. porta og galdegangssystemet som akse. I en acinus vil cellerne nrmest aksen

modtage blod der er mere iltmttet og rigt p nringsstoffer (zone I) end cellerne mere perifert (zone III),

det vil sige tt ved centralvenen, hvilket afspejler sig i regerationsevnen. I zone I foregr der oxidative

metabolisme med -oxidation, aminosyre metabolisme, ureagenese, gluconeogenese, kolesterol syntese og

dannelse af galden. I zone III foregr der syntese af glykogen af glukose, glykolyse, liponeogenase,

ketogenase, xenobiotisk metabolisme og afgiftning af lgemidler og giftige stoffer. Sinusoider forbinder de

terminale forgreninger af a. hepatica og v. partae med centralvenen. Sinusoidens vg er tynd bekldt med

fenestrerede endotelceller dvs. den er diskontinuerlig og har ingen basallamina hvilket gr, at levercellerne

kan udveksle strre molekyler f.eks. proteiner med blodet. Mellem endotelcellerne findes der residente

makrofager, Kupfferceller, der renser blodet. Endotelcellerne og levercellerne er adskilt af en vskefyldt

spalte, det perisinusoidale rum.

Mellem to hepatocytlag i lobulus findes et hulrum, galdekapillret. Galdekapillrer fra lobuli samler sig i

strre galdegange, der ender i to store galdegange, der forlader leveren via porta hepatis. Umiddelbart

udenfor porta samles de to galdegange til en flles, ductus hepaticus communis (mere nedenunder).

Parasympatiske og sympatiske nervetrde fra n. vagus og plexus coeliacus omspindes som plexus

hepaticus. Porta hepatis indeholder bagtil vena portae fra de tilfrende kar og fortil ligger a. hepatica

propria (25% af blodforsyning) til venstre og ductus hepaticus communis til hjre. Vena portae deler sig i en

hjre og venstre gren, den videre forgrening svarer til grenene fra galdegange og a. hepatica og ligger i

Glissonsske triader. De fine grene lber mellem lobuli som vv. interlobulares, der ender i leverens

sinusoider. De frafrende kar begynder som vv. centrales i leverlobuli, hvorfra blodet efterhnden samler

sig i strre grene, vv. hepaticae. Desuden findes flere sm lymfeknuder, lymfekar og mange nerver. Forskel p v. portae- og v. hepatica-grene er at vv. hepaticae ikke er omgivet af bindevvsskeder, ikke ledsaget af

arterier og galdegange.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

23

Hepars funktioner omfatter:

Filtrering Leveren indgr i det retikuloendoteliale system, RES, og har til opgave at frafiltrere f.eks.

bakterier og fremmede partikler, som fagocyteres af makrofagerne, de Kupfferske celler.

Galdeproduktion primr galden produceres af hepatocytter. Galden bestr af galdesyrer (65%),

fosfolipider (20%), protein (5%), kolesterol (4%) og bilirubin (

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

24

GALDEBLREN, VESICA BILIARIS Vesica biliaris er langstrakt, let preformet og er bundet op til fossa vesicae biliaris p leverens underfalde. Den er et reservoir hvor galden opkoncenteres og tilsttes slim. Galden produceres i en

mngde af ca. 1 liter pr. dgn.

Histologi af gladeblren:

Tunica mucosa strk foldet nr tom.

- Lamina epithelialis enlaget cylinderepitel, mikrovilli, eosinofilt cytoplasma med ovale, basalt

stillede kerner.

- Lamina propria lst bindevv, mukse celler.

- Lamina muscularis mucosa mangler.

Tunica muscularis tynd, bundter af forskellige orienterede glatte muskelceller.

Tunica serosa med underliggende tykt sebserst lag.

Galden bestr af galdesyrer (65%), fosfolipider (20%), protein (5%), kolesterol (4%) og bilirubin (

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

25

Blodforsyningen foregr ved a. cystica fra a. hepatica propria og aflb sker i v. cystica. Nerverne kommer fra plexus hepatica og omfatter bde parasympatiske trde og n. vagus og sympatiske trde.

GALDECIRKULATION Nr chymus nr terminal ileum er lipiderne reabsorberet. Galdesyrerne bliver optaget i brstesm i svel

konjugeret som ukonjugeret form ved passiv diffusion. Kun 5% af galdesyrerne slipper ud i colon. Her

dekonjugeret bakterier til frie galdesyrer der optages ved Na-afhngige transportr homolog med NTCP.

Derved gr kun en meget lille del til spilde og udskilles i fces. Galdesyrerne/saltene transporteres tilbage

med blodet og cleares af hepatocytter, hvor et nyt kredslb starter. Typisk cirkulerer galdesyrerne 3-16

gange om dagen alt efter fdeindtagelse.

BUGSPYTKIRTEL, PANCREAS Pancreas vejer ca. 80-100 g og er ca. 15-20 cm lang. Den ligger retroperitonealt i det transpyloriske plan i

hjde med lumbalhvivlerne 1-2.

Pancreas er opdelt i en bredere del, hovedet,

caput pancreatis, og en smallere, halen cauda pancreatis. Caput er placeret i den C-

formede duodenalbue, mens cauda strkker

sig hen til miltens hilus. Til hjre har bagsiden

relation til v. cava inferior og karrene til hjre

nyre. Collum pancreatis ligger foran v. portae

og bag ved pylorus. Foran pancreas ligger

ventriklen adskilt af lille sk. A. pancreatico-

duodenalis superior fra a. gastroduodenalis lber ned mellem duodenum og caput

pancreatis. A. pancreaticoduodenalis inferior fra a. mesenterica superior lber til hjre og opad mellem

caput og duodenum og anastomoserer til sidst med a. pancreaticoduodenalis superior. Rami pancreatici

fra a. splenica lber langs overkanten af pancreas.

Der er 2 udfrselsgange: ductus pancreaticus (Wirsungi) gennemlber hele kirtlen fra cauda til caput og

munder p papilla duodeni major i pars descendens duodeni sammen med ductus choledochus. En

accessorisk udfrselsgang, ductus pancreaticus accessoria (santorini) munder ud i papilla duodeni minor, ca. 2 cm superior for major.

Histologisk er den makroskopisk lobuleret. Der er tynd bindevvskapsel hvorfra der strkker sig

bindevvssepta ind i kirtlen delende den op i lobuli. I lobuli findes de secernerende endestykker, acini,

mindre udfrselsgange samt de Langerhanske er. Acini er afrundede eller ovale, bestr af enkelt lag

pyramideformede epitelceller. De har runde basofile kerner, der er lokaliseret basalt. De gr over i

indskudsstykke, der har kubisk eller lavt cylindrisk epitel. Indskudsstykkerne tmmer sig i strre

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

26

interlobulre gange. Hovedudfrselsgangene er bekldt med enlaget hjt cylindrisk epitel, bekldt med

bindevv. Der forekommer ikke sputrr i pancreas som mundspytkirtlerne.

Arterieforsyningen kommer fra a. splenica og a. pancreaticoduodenalis superior et inferior, mens

venedrnage fra de korresponderende vener, som munder i v. portae.

Innervationen er fra plexus coeliacus og plexus mesentericus superior og parasympatiske grene fra n.

vagus.

Pancreas har mange funktioner og er en bde eksokrin og endokrin kirtel.

DEN EKSOKRINE PRODUKTION Pancreas frer sin eksokrine produktion til tarmsystemet via ductus pancreaticus, der lber sammen med

ductus choledoches i papilla duodeni major. Produktion stimuleres dels af n. vagus-pvirkning, dels af

gastrin-, sekretin- og cholecystokinin-pancreozymin-pvirkning:

Sekretin secerneres til blodbanen fra de S-celler i duodenum ved tilstedevrelse af sur chymus, hvor den pvirker de centroacinare celler til at producere store mngder HCO3- som neutraliserer duodenums

syreindhold. Sekretin-receptorer aktiverer adenylyl cyklase, der danner cAMP, der aktiverer protein

kinase C der fosforylerer CFTR Cl-kanaler i de apikale membran og basolaterale Na/HCO3-- cotransport,

der leder til sekretion af HCO3-. Sekretin er ligeledes med til at frigre somatostatin fra D-cellerne pga.

syreindhold i chymus fra ventriklen og hmme udskillelse af gastrin.

Cholecystokinin secerneres fra de I-celler i duodenum ved forekomsten af chymus i lumen med indhold

af protein, syre og fedt, hvor den pvirker de acinre celler til at producere enzymer. Den fr

galdeblren til at trkke sig sammen og udskille bilirubin s fedtet kan blive optaget.

Per dgn dannes ca. 1,5 liter pancreassaft. Udover HCO3- indeholder pancreassaften:

Trypsinogen

Chymotrypsinogen

Procarboxypeptidase

Amylase

Lipase

Ribonuklease og deoxyribonuklease

Trypsinogen, chymotrypsinogen og procarboxypeptidase er alle 3 proenzymer til proteaserne (trypsin,

chymotrypsin og carboxypeptidase). Disse secerneres som proenzymer for at undg selvdigestion af

pancreas. Trypsinogen aktiveres af enterokinase til trypsin, der selv aktiverer chymotrypsinogen til

chymotrypsin. Procarboxypeptidase aktiveres af trypsin til carboxypeptidase. Alle 3 aktive enzymer spalter

proteiner trypsin og chymotrypsin spalter proteiner og polypeptider til peptider, carboxypeptidase spalter

peptiderne videre til dipeptider. I brstesmmen findes yderligere peptidaser der spalter peptider til

aminosyrer.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

27

Flgende er frdige enzymer, idet de ikke kan skade de kirtler, der producerer dem:

Amylase er en parallel til spyttets ptyalin dvs. et kulhydratspaltende enzym. Den nedbryder hurtigt de

resterende mngder stivelse til maltose, maltotriose og dextrin. Derefter nedbrydes disse

oligosakkarider i tarmens brstesm i duenum og jejunum.

Lipase spalter de neurotrale fedtstoffer, triglycerider, til glycerol og fedtsyrer, mens cholesterolesterase

spalter cholesterolestere. Den producerer ogs fosfolipase A2 der fordjer fosfolipider til frie fedtsyrer og

lysofosfolipid. Produktionen af lipase stimuleres af cholecystokinin-pancreozymin.

Ribonuklease og deoxyribonuklease spalter de tilsvarende nukleoproteiner

DEN ENDOKRINE PRODUKTION Den endokrine produktion bestr af insulin og glukagon, som bl.a. deltager i regulationen af blodets

sukkerindhold.

Cellerne i pancreas er samlet i sm grupper, de Langerhanske er. Ved immunfarvning kan 4 celletyper

skelnes:

-celler secernerer glykagon (udgr 20%)

-celler secernerer insulin (udgr 80%)

D-celler secernerer somatostatin (udgr 5-10%)

F-celler secernerer pancreatisk polypeptid (udgr ca. 2%)

Insulin er et lille proteinmolekyle, der bestr af to polypeptidkder, A-kden og B-kden, som er forbundet

ved to disulfidbindinger. Insulin syntetiseres af -cellerne i form af pr-proinsulin, som bestr af en enkelt

polypeptidkde. Herefter afspaltes en ledersekvens og senere en C-peptid, hvor den bliver til aktiv insulin.

Omdannelsen sker i golgi-apparatet.

Insulin bliver frigjort ved hjt blodglukose. Det medfrer et fald i frigrelsen af adrenalin og glykagon. Insulin

fremmer optagelsen af glukose isr i muskler og fedtvv og hmmer glykogenolyse. Insulin ger lagring af

kulhydrat, protein og fedt. Insulin snker P-Kalium. Insulin fremmer hypertrofi af celler og stimulerer vkst

dvs. virker anabolt.

Insulin hmmer glukoneogenase ved at hmme aktiviteten af fosfoenolpuruvate carboxykinase, fruktose-

1,6-bifosfatase og som nvnt glukose-6-fosfatase. Den ger samtidigt aktiviteten af acetyl CoA carboxylase

og fedtsyre syntase (dvs. hmmer b-oxidation). Til fedtdepoterne metaboliseres glukosen til a-glycerol fosfat

som bliver brugt til at danne triglycerider. Disse bliver transporteret af chylomikronerne og VLDL.

Postsynaptisk sympatiske neuroner frigr noradrenalin, stimulerer mere end -cellerne, derfor sympatiske

stimulation fra plexus coeliacus hmmer insulin sekretion, hvorimod parasympatisk stimulation fra n. vagus som frigr acetylcholin, ger insulin sekretion.

Fordjelsessystemet Redigeret: Oktober 2015 Asma Bashir, lge www.asmabashir.com

28

-celler danner glykagon. Glykagon findes som leverglykagon (80-100 g) og muskelglykagon (400-500 g).

Glukagon virker katabolt. Glukagon spiller en vigtig rolle i forbindelse med faste og proteinrige mltider. Den

ger glykogenolyse, glykoneonenase og b-oxidation og danner ketonstoffer i leveren, der bliver udskilt i

blodbanen. Glukoseproduktion og ketogenase starter ved at glykagon binder sig til bestemte receptorer p

leveren, der stimulerer adenylyl cyclase og via cAMP fremmer get fosforylase-aktivitet. Dette medfrer

nedbrydning af glykagon til glukose, som herefter afgives til blodet. cAMP stimulerer ogs lipolyse.

---------------------------------------------------------