Flåttbårne sykdommer

Flåttbårne sykdommer

Tone SkarpaasOverlege

Mikrobiologisk avdelingSørlandet sykehus HF

Kristiansand

Flåttbårne infeksjoner hos mennesket

Flåtten Ixodes ricinus i Norge og Europa • Borrelia infeksjon –vanligst• Skogflåttencefalitt (TBE)• Anaplasmose/Ehrlichiose• Tularemi• Rickettsiose• Babesiose• Flere?

2Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

Vaksiner mot flåttbårne infeksjoner

• ”Flåttvaksine” Vaksine mot flåtten eksisterer ikke

• Vaksiner mot flåttbårne mikrober:TBE vaksine – kommersielt tilgjengeligBorreliavaksine – under utvikling

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 3

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus

SkogflåttencefalittTick-borne Encephalitis (TBE)

Norge 2011

4


Dieter GnielChiron/Behring

5


TBE in Europe

6


TBEVirus og nomenklatur

Forårsaket av TBEV-EU:• Central European encephalitis (CEE)

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)Western TBE (W-TBE)

Forårsaket av TBEV-Sib og TBEV-FE:• Russian tick-borne encephalitis (RTBE)

Russian spring-summer encephalitis (RSSE)Far eastern TBE (FE-TBE)

7

Tone Skarpaas, Sørlandet sykehusJ. süss. 2008 www.eurosurveillance.org 8


J. süss. 2008 www.eurosurveillance.org

9


TBE i Skadinavia/Norge• I Skandinavia er TBE endemisk i kystområdene

rundt Østersjøen.• Raporter om TBE fra Sverige og Finland i 1954

and 1956, Bornholm 1963, Danmark forøvrig 2009.

• TBE er ikke diagnostisert in Norge før 1997 (1,2)• I perioden 1997-2010 er 55 tilfeller av

innenlandssmittet TBE diagnostisert i Norge• Kliniske symptomer og laboratoriefunn fra de 8

første pasientene er publisert (4).

10

TBE i NorgeÅr Antall Sted1997-2001 5 Tromøy, Lyngdal

2002 2 Mandal

2003 1 Søgne

2004 4 Farsund, Mandal, Tromøy, Vestfold2005 0

2006 3 Grimstad, Tromøy, Telemark

2007 13 Flekkefjord, Farsund, Grimstad, Eydehavn, Homborsund, Tromøy, Arendal, Telemark, Vestfold,

2008 9

2009 8

2010 10 Lindesnes, Kristiansand, Grimstad, Risør, Siljan, Larvik, Sandefjord



Chiron Behring

Norwegian tick habitat

Flåtthabitat i Norge

TBE i ”spots”12


TBE tilfeller i Norge fordelt på kommuner

FHI 2010


Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 (3)

14

TBE i Europa

• Inkubasjonstid: Gjennomsnitt 11 dager (4-28 d) fra flåttbitt (Kaiser 1999)

• Prodromalstadium 1-7 dager • Intermediær asymptomatisk fase: 3-21 dager• Sekvele. Avhengig av sykdomsbilde og alder. • Mortalitet 1-2 %



Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999

TBE manifestasjoner

16


TBE tilfeller 1997-2003 i NorgeSkarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First Human cases of Tickborne Encephalitis,

Norway. Emerg Infect Dis . 2004; 10. 2241-3

• 8 tilfeller• 42–74 år gamle• 7 menn, 1 kvinne • Ingen av de 8 pasientene hadde:

– vært utenlands de siste ukene før sykdomsdebut– vært vaksinert mot TBE eller ander flavivirus– Arbeidet med sau eller geit

17


Kliniske bilder• Bifasisk forløp hos 2/8• Alle hadde intens hodepine

7/8 kvalme og 6/8 brekninger• 7/8 innlagt sykehus

– 3/8 redusert bevissthet– 2/8 mentale forstyrrelser – 3/8 ataxia, ustøhet – 1/8 dobbeltsyn– 1/8 talevansker – 1/8 parese av øye-, farynx og skulder muskler– 1/8 epileptisk anfall

18


Sykdomsvarighet

• 7 pasienter følte seg bra igjen etter 6 mndr.• 2 hadde kognitive forstyrrelser de første

måneder• 1 hadde parese og atrofi 1 år etter sykdom

19

TBE sekvele

• Avhengig av sykdomsbilde og alder– Eldre mer sekvele, barn sjelden sekvele.

• Ca 25 % er restituert etter 2 mndr. (7)

• Ca 40 % sekvele ved langtidsoppfølging (6,7, 8)

– Eks.: kognitive forstyrrelser, dysfasi, tremor, pareser, hørsel↓, hodepine

• TBEV-Eu 1-2,5 % (Mortalitet TBEV-Fe 20-40%, TBEV-Sib 6-8 %,)



Indikasjon/ TBE testing

• Nevrologiske symptomer forenlig med meningoencefalitt

• I flåttsesong• Eksponert for flåttbitt de siste 2-3 uker før sykdom• Testes med kommersielle tester (IgM og IgG)

Folkehelseinstitituttet (FHI), Sørlandet sykehus• FHI har nasjonal laboratorie referansefunksjon

21


Diagnostiske tester i Mikrobiologi

• Påvisning av TBEV i serum: Kun mulig i tidlig fase, før IgM kan påvises. Ikke nyttig i daglig diagnostisk arbeid

• Antistoff

Oschman P et al. Lyme borreliosisand Tick-Borne encephalitis22


Konfirmasjonstest, TBE

• Nøytralisasjons test (NT) – Infeksiøst virus benyttes i testen.– Kvantitering (plakk reduksjons test).

• 4 x stigning i titer, høyt titer – Swedish Institute for Infectious Diseases (SMI)

• Western Blot (WB)

23


Kryssreaksjon med andre flavivirus

Nylig reise– Dengue feber– andre flavivirusinfeksjoner

Vaksinasjon mot flavivirus– TBE– Gulfeber

Louping ill. Sykdom hos sau. Beskrevet i Norge i 1979 (Traavik og Mehl).Human sykdom rapportert hos personer som arbeider med sau. Flåttbåren smitte til mennesker er ikke rapportert.

24

TBE virus - TBEV


Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999

25


TBEV påvisning Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and

Denmark. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 1136-8.

Materiale• 810 flått samlet i terreng (”flagging”)

fra Agder fylkene i områder hvor TBE tilfeller er registrert• akutt fase serum fra 2 nordmenn med TBE

før TBEV-IgM kunne påvises• 1 smittet i Norge -1 smittet på Bornholm i Danmark

Metode• Deteksjon: RT-PCR. Amplifikasjon av 5´ ”noncoding region”• Subtyping: E-protein gen amplifikasjon. Sekvensering av E-gen amplikon.• Fylogenetisk tre

– basert på E-gen sekvenseringsdata.

26


Resultater

Flått: TBEV prevalens 0.2 – 0.3 %– fra 360 flått i 2003 -1 pool (10 ticks) positiv.– fra 450 flått i 2004- 1 pool positiv.

Pasienter: - 2 pasienter - 2 TBEV påvist.

27


POWV

LGTV

KFDV

Est3535

Est54

Lat1-96

77

IR992F13

IR991M1

Vasilchenko

Aina

100

91

IR992M7

IR992F7

70

IR992M3

IR991M4

95

100

87

100

Oshima

RK1424

N132

Tblood

98

KH98-10

Sofjin

Est2546100

88

100

OHFV

Denmark-1

Lat9793

Kumlinge

Lat12718

Est3053

Est3051

Est3509

9592

Est3476

TBE263

Lit-1-00

Lat8110

Hypr

Neudoerfl

Norway-1

Lat11686

Lat8369

98

100

Turkey

Greece

100

Spain

Japan3248/49/P10100100

85

TBEV-Sib

TBE-FE

TBEV-Eu

UK369/T2

LIV

Tickborne Encephalitis Virus, Norway and DenmarkEmerg Infect Dis. 2006 Jul; 12(7): 1136-8

Tone Skarpaas1, Irina Golovljova2,3, Sirkka Vene2, Unn Ljøstad1, Haakon Sjursen4, Alexander Plyusnin2,5, Åke Lundkvist21 Sørlandet Hospital, Kristiansand, Norway, 2 Swedish Institute for Infectious Diseases, Solna, Sweden, 3 National Institute for Health Development, Tallin, Estonia. 4 Haukeland University Hospital, Bergen, Norway, 5 University of Helsinki, Helsinki, Finland

28


Randolph SE (2000) Advances in Parasitology 47,217-43

Nylig registrerte TBE foci i Skandinavia

Sverige: Nye foci i syd-vestDanmark: BornholmNorge.

Agder fylkene VestfoldTelemark

Er de nye foci registrert pga. økt oppmerksomhet, eller er det reelt nye foci?

29

Behandling/forebygging

• Symptomatisk terapi. Ingen tilgjengelig kausal terapi.

• Forebygging:VaksineGå på sti. KlesdraktInsektmidler


Vaksinasjonsråd fra Folkehelseinstituttet (FHI) 2009

• Selv om det er fortsatt relativt lav forekomst av sykdommen i Norge, anbefaler nå Folkehelsinstituttet at også kystkommunene i Telemark og Larvik i Vestfold omfattes i de områder hvor TBE-vaksine bør vurderes gitt til personer som ferdes mye i skog og mark og som erfaringsmessig ofte blir bitt av flått. De nye anbefalingene omfatter kommunene:

• Aust-Agder: Risør, Tvedestrand, Arendal, Grimstad og Lillesand • Vest-Agder: Kristiansand, Søgne, Mandal, Lindesnes, Lyngdal,

Farsund og Flekkefjord• Telemark: Kragerø, Bamble, Porsgrunn• Vestfold: Larvik


Vaksine mot TBE

• Vaksinen gir dekning mot alle subtyper av virus

• Basisvaksinasjon. 3 doser i løpet av 12 -max. 15. mndr.

• Boosterdose hvert 3.-5. år• Beskyttelseseffekt 95 % etter

grunnvaksinering (3 doser)


TBE Vaksinasjon


TBE vaksine i Norge: Baxter: TicovacTil barn: Ticovac junior <16 år.

33

TBE vaksinasjonBacter Ticovac

• Inaktivert skogflåttencefalittvirus (stamme Neudørfl)

• Dyrket i kultur av kyllingembryofibroblaster


TBE vaksineKontraindikasjoner/forsiktighet

• Kontraindikasjon: Overfølsomhet for innholdsstoffer.Alvorlig overfølsomhet for egg/kyllingprot.

• Utsettes ved akutt febersykdom• Forsiktighet ved autoimmune sykdommer og

cerebrale sykdommer.• Gravide/amming: opplysninger mangler. Veie

beskyttelsesbehov mot graviditet.Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 35

TicovacBivirkninger

• Svært hyppig: Reaksjon på injeksjonsstedet• Hyppig (>1/100):

– Kvalme, tretthet, myalgi/artralgi, hodepine• Sjelden (<1/1000):

– Overfølsomhet, somnolens, diaré, abdominale smerter• Rapportert:

– Forverring av autoimmune sykdommer, encefalitt, utslett med mer.


TBE vaksinasjon i Norge

Kilde Årsrapport 2011 Folkehelseinstituttet:• Jevnt stigende antall vaksineres• Solgt i Norge 2010:

– 19949 voksendoser (fra 16 år), 6237 barnedoser• SYSVAK. Ca 50% av registrerte barn og

voksne har fått to eller flere doser?



Konklusjoner • Fra 1997-2010 er det registrert ca. 55 tilfeller av

TBE smittet i Norge• Genom fra TBEV, TBEV-Eu subtype er påvist i

serum fra en innenlands smittet pasient i Norge.• Seroprevalens studier indikerer at noen “spots”

langs kysten kan ha høyere insidens av TBE enn resten av Agder fylkene.

• TBE er en alvorlig sykdom • TBE forekommer langs kysten sør i Norge.• TBE er en sjelden sykdom i Norge

38


References1. Ormaasen V, Brantsæter AB, Moen EW. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor

Lægeforen 2001; 121: 807-9. (Norwegian)2. Skarpaas T, Sundøy A, Vene S et al. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor Lægeforen

2002; 122: 30-2. (Norwegian)3. Oschmann P et al. Lyme Borreliosis and tick-borne Encephalitis 1999. UNI-MED.4. Skarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First human cases of Tickborne Encephalitis, Norway. Emerg

Infect Dis. 2004; 10 : 2241-3.5. Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark. Emerg

Infect Dis. 2006; 12: 1136-8.6. Mansfield KL, Johnson N, Phipps LP et al. Tick-borne encephalitis virus – a review of an emerging

zoonosis. J Gen Virol. 2009; 90: 1781-947. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as of 2007.

www.eurosurveillance.org.8. Misic Majerus L, Dakovic Rode O, Ruzic Sabljic E. Post encephalitic syndrome in patients with

tick-borne encephalitis. Acta med Croatica 2009; 63: 269-78.9. Csángó P, Blakstad E, Kirtz CK et al. Tick-borne encephalitis in southern Norway. Emerg infect.

Dis. 2004; 10: 533-4.

39

http://www.eurosurveillance.org/

Documents

Flåttbårne sykdommer