Upload
lekiet
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INTRODUKSJONS FORELESNING IMUSKELSYKDOMMER OG CEREBRAL PARESE
.
Jasmina Majkic-Tajsic
Avd. overlege
Barnehabiliteringen
Barne- og ungdomsklinikken
UNN Tromsø
Om foreslått tema
Omfattende tema
Flere forskjell mellom
Noen felles
Nevromuskulære sykdommer
Svært stor gruppe av sykdommer
Muskelsykdommer er en undergruppe
Omfatter både SNS, PNS og muskulatur
Eksempler på hver gruppe kommer
Hovedsakelig arvelige, men ny oppstått mutasjon forekommer,
Finner også ervervede ( som inflammatoriske myopatier)
Kroniske lidelser
Progredierende forløp, alvorlig eller langsomt
Muskelsykdommene
Forskjellige årsak:
a) signalene kommer ikke til musklene
b) signalene ikke overføres
c) musklene er ikke normale
( strukturelle avvik)
Motorisk enhet består av:
nervecellene i ryggmargens fornhornceller,
nervefiber og muskelfibre
: Spinalt /motor neuron/ forhorn
( SMA, Poliomyelitt)
Axon ( CMT, PMD, Diabetes)
Muskel fibre (DMD, DM,
CMD, myopatier)
Hvordan gjenkjenne?
Forskjellige symptomer avhengig av alder og type - hypotoni (floppy infant),spisevansker - forsinket motorisk utvikling - redusert muskelkraft i store muskler - progredierende muskelsvakhet- gangvansker, å hinke, gå i trapp, - munnmotoriske vansker, - lite mimikk, slitenhet, - redusert lungekapasitet, hjertesvikt, - kontrakturer, feil stilling i ledd, skoliose, - svake dype senereflekser,
Debutalder: fosterlivet – tidlig barndom – sen barndom – voksenlivet
Forløp: progredierende – langsomt forløp
Hvordan utrede?
Anamnese inkl. familie
Klinisk undersøkelse
Lab.
Genetiske analyser / DNA-tester / muskelpanel
Nevrofysiologiske u.s.: EMG / Nevrografi
Muskelbiopsi / Nervebiopsi
MR av muskulatur
Lunge- og Hjerteutredning, andre spes. Øye…
Hvordan hjelpe ?
Tverrfaglig spesialistteam
Fysio: vedlikehold av ledd- og muskler, hjelpemidler
Optimal ernæring
Medikamentell behandling: støttende
Medikamentell behandling kausal: genterapi ved DMD, SMA
Ortopedisk kirurgi
Genetisk veiledning
Psykososial og pedagogisk oppfølging
Forening for muskelsyke
Frambu-kurs
SMA
En av de hyppigste nevromuskulære sykdommene
Forekomst: 1 per 6000 levendefødte barn
Nedsatt produksjon av SMN protein som er viktig for vedlikehold av motornevroner i ryggmargen
Genforandring (mutasjon) i gener SMN1 og SMN2. Pasienter med SMA mangler SMN1 genet og dermed bli det mindre produksjon av SMN proteinet.
Antall kopier av SMN2-genet har stor betydning for sykdomsutviklingen.
Autosomal recessiv arv
Avvik ligger i ryggmargen, dermed kan ikke musklene stimuleres og styres av spinale motoriske nerveceller (forhornsceller) » forårsaker muskelsvakhet som er mere proksimalt og symmetrisk
Kognitiv funksjon er vanligvis normal.
ca. 50 personer under 18 år med SMA i Norge
SMA typer
½ Spinal muskelatrofi I – sympt. 0-6 mnd.. alder
høyeste motoriske funksjon er liggende
Spinal muskelatrofi II – sympt. 6-18 mnd.. alder
høyeste motoriske funksjon er sittende
Spinal muskelatrofi III –
høyeste motoriske funksjon er stående/gående
Spinal muskelatrofi IV –
er en mildere form med start i voksen alder
SMA klinikk
Muskelsvakhet rundt hofte og skuldre
Svelge- og pusteproblemer
Senere svake alle muskler: mage, rygg, arm
Respiratorbehandling
Skoliose
DNA-analyse
SMA behandling med Spinraza
(Nusinersen)
Godkjent i fjor for behandling i Norge
Antisense oligonukleotid rettet mot
motornevron 2 (SMN-2) som øker SMN
proteiner i motornevronene
Administreres via intratekal injeksjoner
Livslang behandling, kostbar 1 mil / heteglass
Charcot-Marie-Tooth
Primær en nevropati og sekundær myopati Rammer perifere nerver, først de motoriske og
senere de sensitive, kalles HMSN «Herefitar Motor Sensor Neuropati»
Arvegang autos.dominant: - type 1( 6 undergrupper1A-1F) - type 2 (16 undergrupper)
Autos.recessiv CMT type 4 X-bundet Spontant mutasjon Duplikasjon av PMP 22 regionen på kromosom 7 Den oftest genetisk nevropati(4:100 000) Debutalder: sent barndom – voksen
Langsomt progressiv forløp
CMT Hovedproblem er nedsatt muskelkraft i legg og føtter
forårsaket av en muskel-ubalanse: affeksjon i leggens fremre losjen og bevært bakre losjen
Ustabil gange / Snubletendens / overtråkk /Løpevansker Pareser i underekstremitetene ( symmetrisk kraftsvekkelse),
Svak oppløfting av foten (dorsalfleksjon) » ”drop-fot”
Deformitet av fot pes cavus og klo-tærNerver mye sårbar for kompresjon » - hud under foten: kald, rødt, svette, - parestesi (hyperestesi, hyperalgesi, allodyni), - smerter under forfoten. - liktær
Mindre grad av sensorisk svekkelse i overekstremitetene (ofte senere i forløpet) med distal atrofi og svakhet » feil stilling i hender ”klo-hånd”
CMT
Symptomene er lokalisert i den perifere nerve utbredelse
Symptomene starter distalt i føttene
Nedsatt vibrasjonssans i føttene, redusert overfladisk sensibilitet for berøring og smerter i tær, fingre
Svekkete og bortfall av achillessenereflekser
Etter hvert affeksjon av motoriske fibre som føre til muskelsvakhet og muskelatrofi
Tendens til å snuble lett pga. svakhet i føttenes ekstensorer
CMT dg
Positiv familiær historie som regel
Klinisk u.s.
Lab: DNA-analyse, CK normal
EMG: nerveledningshastighet sterk redusert
(motor og sensor nerve conduksjon) pga.
denervasjon av muskler
Nervebiopsi (n.suralis) viser redusert antall av
nerve fibre, segmental demyelinisering med
”onion bulb formasjon”
CMT Behandling
Kan ikke helbredes
Tiltak: viktig med stabilisering av ankler,
styrke fremre losjen, myke fotsenger,
AFO, droppfotskinner, håndortoser
Indikasjon for operasjon: progredierende
deformitet, smerter, ankel instabilitet
CMT kirurgi Algoritmev/ortoped Reidar Høiness
Resultat Cole’osteotomi
Duchenne /Becker
Arvelig: X-bundet, I ⅔ er mødrene bærere og overføre sykdommen til sønner 50% eller etter ny oppstått mutasjon dvs. rammer gutter,
men hos ⅓ del syke gutter er det ny oppstått mutasjon! Mødrene kan ha en liten grad av muskelsvakhet, viktig med hjertekontroll.
Hos 65% delesjon eller duplikasjon av et område i DMD-genet
Ca.1: 5000 ( 5 nye barn/år)
Avvik lokalisert i muskelcellene, skyldes defekt i produksjon av
proteinet Dystrofin, som holder muskelmembran intakt.
Mangel på Dystrofin » muskelsvekkelse
Normal utvikling inntil 2 års alder.
Nedsatt muskelkraft proksimalt først rundt hoftene » må støtte seg
ved oppreising, vagging, gangvansker, trappegangsvansker, → mister gangevne 10-13 år, rundt puberteten mister evne til å løfte opp armene, senere skoliose
Svekket respirasjon og hjertefunksjon
Muskelmembran
Ved DMD neste full mangel på Dystrofin og
ved BMD er nedsatt mengde av Dystrofin
Utredning Muskelbiopsi
Klinisk u.s.
CK ↑↑
ASAT, ALAT
Genetisk analyse
Tiltak / Behandling
Internasjonale retningslinjer
Fysikalsk oppfølging / forebygge/ lett styrketrening
Støttebehandling med corticosteroider forsinker komplikasjoner, Prednisolon/Calcort obs! mange bivirkninger
Respirasjonsstøtte om natta, hostemaskin
Hjertesviktbehandling
Genterapi ved bestemt mutasjon
Genetisk veiledning
Ortopedisk kirurgi: spissfot, scolioseoperasjon
KEF
LGMD
Skuldre-hofte affeksjon
Autosomal recessiv arvegang: 25% risiko
Forekomst 1:20000 ( ca. 250 nye per år)
Mange typer
CMD Congenitt muskeldystrofi
Uttalt hypotoni /slapphet tidlig i de store
muskelgruppene
Debut: de første månedene , spisevansker
Forsinket motorisk utvikling
Kontrakturer, skoliose
Forandringer i hvitt substans i hjernen
Epilepsi
Noen med psykiskutviklingshemming
Forekomst: 4-5/100 000
CMD
Genfeil sitter på flere kromosomer: -
1p3 (muskel.øye-hjerne sykdom) -
6q2 (Merosin defekt) CMD 1A 40% av CMD
- 9q3 (Fukyma)
- 21q (Ullrich)
Arv: autos. Recessivt
Dystrofi bilde i muskeldystrofien: kaliber
veksling av celler, fibrose, nekrose, regen. +
spesifikke strukturelle endringer
FSHD
Facio-scapulo-humeral muskeldystrofi
Sykdom i musklene: ansikt, skulderbladene og
overarmene
Genetisk mutasjon som påvirke produksjon av
proteinet DUX4 hos 95% som er nødvendig for
muskelfunksjon
Arvegang: AD, hos begge kjønn
Forekomst 5: 100 000
Debutalder: alle alder, hyppigst fra 15-20 års alder
Langsomt progredierende
FSHD klinikk og dg
Lite mimikk ( svekket ansiktsmuskulatur) særlig
rundt munn og øynene: vanskelig å smile, spytte,
sugerør, lukke øynene
Vanskelig å løfte armene, englevinger
Klinisk u.s. viktig √: leddbevegelighet,
muskelkraft
Lab: DNA-analyse √. CK N eller lett ↑
Muskelbiopsi: muskelatrofi
DM
Dystrofia myotonica, klassisk juvenil Dystrofi = feil funksjon i muskel
Myotoni = forsinket avslapping etter kontraksjon(hånd, tunge)
Dominant arvegang: 50% risiko, Forekomst: 1:8000 ( ca 600 nye/år). Genfeil på kromosom 19
Mere uttalt fra generasjon til generasjon (anticipation)
2 typer: DM1 og DM2
DM1 (Steinert) oftest fra nyfødt-voksen DM2 sjeldnere, debut hos voksne
Påvirker muskulatur: svake muskler distalt > myotoni typisk
Ansikt: mimikkfattig, stor panne, åpen munn, ptosis
Stivhet i muskulatur, smerter
Andre organer: øye (ptose, katarakt), hjerterytme, magetarm, hjerne
Fattig, initiativ løshet ( obs. nattlig hypoventilasjon)
Kognisjon / lærevansker /taleproblemer
Hormonelle: lav stoffskifter, diabetes,
DM, Kongenitt form
Nyfødte med slappe pareser, kan dø tidlig
Uttalt hypotoni, kan ikke bevege armer og beina mot tyngdekraften, ingen hodekontroll,
Suge- og svelgeproblemer, kan ikke ammes, fare for feilsvelging
Hypotoni kan avta ved 4-5 års alder, men forsinket motorisk utvikling blir
Myotoni ses sjelden hos de minste, mere synlig senere i barndommen
Talevansker, psykisk utviklingshemming
Klumpfot, kyfoscoliose senere
EDMD /Emery-Dreifuss muskeldystrofi
Sjelden
Årsak: defekt i proteinet Emerin og Lamin A/C
( som holder muskelcellene intakte)
Arvelig; AD, AR, X-bundet
Debutalder: 2 år – voksen
Triade av symptomer:
1. Nedsatt bevegelighet i leddene pga. kontrakturer
2. Nedsatt muskelkraft (rundt skulderblad og legg),
stivhet i nakken, rygg, albuer, ankel, tå-gange
3. Redusert hjertefunksjon, hjertebank, nedsatt
utholdenhet, nærbesvimelser, hjertesvikt
Cerebral Parese
Cerebral parese
En permanent og ikke progredierende
utviklingsforstyrrelse, hovedsakelig
en motorisk funksjonsforstyrrelse som påvirker
kroppsholdning og bevegelse
Forårsaket av skade i en umoden hjerne
Skaden oppstår enten i fosterlivet, under
fødselen, i nyfødtperioden eller i løpet av de
første to leveårene
DD
Progredierende tilstander med tap av
ferdigheter
Sykdommer i ryggmargen og muskler
Hypotoni hos barn som eneste funn
Hvor skjer skade
Skade i fosterlivet og hos termin barn
→ skade i cortex (hjernebarken) dvs. i hjernens periferien
Skade hos premature → sentral skade på basal gangliene / nervefibrene som ligger dypt i hjernen
Forekomst
Frekvens: 1,89 per 1000 levende fødte (CPRN)
Fra lette former til veldig affiserte
Årsaker
En skade i den umodne hjerne: • hemmet fostervekst • medfødt utviklingsavvik • for tidlig fødsel / prematuritet /PVL • oksygenmangel under fødselen / asfyksi • infeksjoner , hjerneblødning • andre komplikasjoner i perinatalperioden • traume før fylte 2 år
Årsaker
Hyperbilirubinemi – rhesusimmunisering
kjerneikterus – choreoatethose og hørselsskade
Infeksjoner i svangerskapet
Placentainsuffisienser
Akutte vaskulære hendelser
Medikamenter, alkohol, kronisk sykdom hos mor
Syndromer, misdannelser
Ukjent årsak
Konsekvenser
Redusert motorisk kontroll: hyper- eller hypotoni
Avvikende muskelspenning
Vanskelig å holde seg i stabile utgangsstillinger → unormal stilling og/eller bevegelsesmønster
Nedsatt selektiv motorisk kontroll
Spastisitet
Kontrakturer
Feil stillinger
Hvordan gjenkjenne
Vanskelig diagnose før 6 mnd.; - barnet er mindre aktiv, asymmetrisk grovmotorikk, - kan ligge stiv med strak kropp / bøyd bakover i bue de første månedene - eller hypoton manglende hodekontroll, - spiseproblemer
Ofte litt senere debut av symptomene, når den normale motoriske utviklingen milepæler uteblir og når dårligere kvalitet på bevegelsene en forventet ( 6-18 mnd. alder): - kan ikke snu seg, kan ikke sitte uten støtte, - lite bruk av en arm eller bøy i albuer og innover rotering i skuldre og albuer - høy tonus i eks. / tendens til spissfot / saksing - dype senereflekser forsterket
Noen ganger er optimal alder for beskrivelse av klinikken: 4-5 års alder ( fra pilotprosjekt CPRN)
Forskjellig lokalisering
Både armer og beina (kvadriplegi)
Hovedsakelig beina (diplegi)
Halvsides affeksjon (hemiplegi)
⅔ gående uten hjelpemidler,
⅓ rullestolbrukere
Spastisk CP
Minst 2 av:
Unormalt stillings- og/ eller bevegelses –mønster
Økt tonus (ikke nødvendigvis konstant)
Unormale reflekser
Dyskinetisk CP
Både1. Unormalt stillings- og/ eller bevegelses-
mønster og
2. Ufrivillige, ukontrollerte, gjentatte, noen ganger stereotype bevegelser i affiserte kroppsdeler
dystoni- ↑ tonus og ”stive bevegelser”
choreoatethose- ↓ tonus og ”stormfulle bevegelser”
Ataktisk CP
Både Unormalt stillings- og/ eller bevegelses-
mønster og
Tap av muskelkoordinasjon slik at bevegelsene utføres med unormal rytme, kraft og nøyaktighet
Ved blandingsformer
spastisk/dyskinetisk eller
spastisk/ataktisk
skal det dominerende kliniske funn avgjøre hva diagnosen blir.
Forskjellige typer (data fra CPRN)
Spastisk type 86%- økt muskelspenning, hyperrefleksi
Dyskinetiske typer 7%- dystonske (med vekslende tonus) - atetose (ufrivillige, langsomme vridninger i underarmer,håndledd, fingre og talevansker, ofte normal intellekt ) - choreoatetose (rykkende bevegelser i større ledd ( etter kernicterus og hypoksi i basalgangliene)
Ataktisk type 5% - nedsatt tonus, dysmetri, tremor, koordinasjonsproblemer, nystagmus - ataxi
Uklassifiserte 2%
! Blandningsformer forekommer
Klassifikasjon etter grovmotorisk
funksjonsnivå GMFCS
Level I: Normal gange. begrensninger i mer avanserte motoriske funksjoner.
Level II: Går uten hjelpemidler, men med begrensninger utendørs og i samfunnet.
Level III: Går med hjelpemidlerLevel IV: Begrenset evne til å bevege
seg. Barn blir transportert eller bruker motoriserte hjelpemidler utendørs.
LevelV: Store begrensninger i å bevege seg, også ved hjelp av teknologi.
Tilleggsvansker
Spisevansker og sikling
Gastroøsofagal reflux (GØR)
Obstipasjon
Sanser:
- synsvansker ca. 35% ,
- hørselnedsettelse ca. 7%
Talevansker 35%
Epilepsi 33%
Spisevansker 23% ved dg, 88% ved 5 års alder og
54% behov for PEG da
PUH 17% ( lett 11%, moderat-dyp 6%)
Kartlegging
CPOP: - GMFCS, - MASC (Manual Ability system) - BFMF (Bimanual Fine Motor Function)
Spise- og drikke ferdigheter EDACS
Kommunikative ferdigheter
CPRN
CPcog : ved 5/6 år og 12/13 år CP gir økt risiko for både generelle- og spesifikke kognitive vansker
CPung
DBA - Tredimensjonal databasert ganganalyse
- Funksjonsundersøkelse for gående barn
- Barnets gangmønster måles i tre plan.
- Anbefales nå som rutinemessig
undersøkelse for alle barn med CP for å
få et bedre grunnlag for valg av behandling
og evaluering av resultatet.
Andre u.s.
Hørselsundersøkelse.
Regelmessige kontroller hos øyelege (brytningfeil, skjeling osv.).
Røntgen av hofter og rygg
EEG gjøres ved mistanke om epilepsi (forekomst 10-20%).
MR caput, obs! normal i ca 12%
Spesialpedagogisk vurdering.
Psykologisk vurdering av lærevansker (kan utsettes til barnet kan samarbeide).
Tannlege/tannpleier kontroll.
Hvordan hjelpe
Psyko-motorisk stimulering
Tidlig innsats
Fysioterapi / Ergoterapi/ Kommunikasjon
Tilrettelegging til det daglige
Hjelpemidler
Mål: forbedre eller vedlikeholde funksjonsnivå og unngå komplikasjoner
Tverrfaglig spesialist team / veiledninger:
Medikamentell behandling av spastisitet, epilepsi, GØR, obstipasjon, smerter
Kirurgisk behandling: PEG, Hofter, rygg
Lokale instanser / ansvarsgruppe
Livskvalitet! Aktivitet og deltakelse!
Spastisitet
Skade i øvre motornevron gir mindre ”input” til forhornet og dermed færre effektive motoriske enheter → redusert muskulær kraft og kontroll
Samtidig gir reduksjon i nedadgående inhibitoriske baner økt eksitabilitet i γ- og α-nevroner → spastisitet
Klinisk som motstand mot raskt strekk av muskel
Medikamentell behandling
Botulinum toksin A (Botox®)
◦ injisert i.m. i spastisk kontrahert muskulatur
(ikke fikserte kontrakturer)
◦ Gir en selektiv og reversibel denervasjon
◦ må gjentas etter noen (4-6) mnd.
◦ kan ikke settes i for mange muskler
Systemeffekt ved for høy dose
◦ Bør vurderes tidlig, mest effektiv ved 2-6 års
alder?
Botox
Mest effekt ved kombinasjon med
- spesifikk motorisk trening
- ortoser (6 timer i døgnet*)
- ev. gipsing i 3-4 uker for å forsterke tøyningseffekten i vektbærende stillinger
- Gir sjelden bivirkninger
Baklofen
Intratekalt baklofen .
◦ Presynaptisk inhibitorisk effekt lokalt i ryggmargen (via GABA reseptor)
◦ Programmerbar subkutan pumpe
◦ Men kan gi generell hypotoni – utprøving før operasjon viktig
Baklofen
Baklofen indikasjoner:
- Uttalte spasmer
- Smerter
- Spiseproblemer
- Vanskelig stell
- Dårlig søvnmønster Baklofen – spasmolitikum som reduserer
synaptiske refleksoverføringer- Per os (ca. 3% når CNS)- Intratekalt, pumpe (ca. 95% når CNS)- Virker globalt, men mest på spasmer i bena og lite
på armene. Alvorlig spastisk diplegi, spastisk kvadriplegi og betydelig dyskinesi
Kontraktur
Mangel på full bevegelse (ROM), grunnet ledd,
muskel eller bindevevs begrensninger
Kirurgiske inngrep
Ortopedisk kirurgi Røntgen
Indikasjoner: -øke leddbevegelighet-stabilisere ledd-korrigere feilstillinger-bedre biomekaniske forholdViktig å skille mellom:-inngrep som haster
(stabilisering av en subluksert hofte)
-inngrep som kan vente eller erstattes av medikamentell spasmebehandling
Ortopedi
Indikasjoner:
◦ progredierende deformiteter som gir smerte eller redusert funksjon
◦ Fikserte kontrakturer
◦ Subluksasjoner og luksasjoner
◦ Deformiteter i ryggsøyle / skoliose
Mange teknikker:
◦ Nervereseksjoner SDR
◦ Bløtdels kirurgi / Adduktortenotomi/psoastenotomi
◦ Sene transposisjoner
◦ Beinet kirurgi / Femur osteotomier og tak plastikk
.
Selektiv dorsal rhisotomi .
◦ reduserer spastisitet ved
å kutte i dorsale
spinalrotbaner
◦ Kan være aktuelt ved ren
spastisk diplegi uten
kontrakturer
◦ gjøres ikke i Norge
Prognose
A - holde hodet i 3 sek (sittende m
støtte)
B – sitte uten støtte i 3 sek
C – gå 10 skritt framover
D – gå ned trapp 4 skritt
Takk!