Systemisk borreliose Kurs om flåttbårne sykdommer 01.12.16

Tore Stenstad, seksjonsleder/overlege dr.med.

Meldeplikt

• MSIS • Lokal infeksjon meldt frem til 1995 • Etter 1995 kun disseminert sykdom. Klinisk forenlig

bilde understøttet mikrobiologisk: • PCR eller dyrkning • Antistoff i serum (IgM) eller spinalvæske (pos. IgG

indeks) • Høye antistoff-titre (IgG) i serum

2

Borreliose – kliniske manifestasjoner

• Klinisk stadieinndeling som ved syfilis • Primær, sekundær, tertiær • Lokal og disseminert sykdom • Varierende grad av systemiske symptomer

• Kliniske manifestasjoner avhenger delvis av genotype • Borreliose manifesteres i visse organsystemer

• Huden • Nervesystemet • Ledd og muskulatur • Hjertet • Øyet • Annen organaffeksjon uten klinisk betydning

• Post-infeksiøse plager er vanlig

Borreliose vs. syfilis

Hva er dette?

Dermatoborreliose

• Tidlig, lokalisert sykdom (primær) – jfr. annet foredrag • Erythema chronicum migrans (alle genotyper)

• Tidlig, disseminert sykdom (B.afzelii) • Borrelia lymfocytom • Multippel EM

• Sen, disseminert sykdom (B.afzelii) • Acrodermatitis chronicum atrophicans (ACA)

– Affeksjon av hender og føtter, dyp rødbrun farge – Atrofi av hudelementer – Rammer flest postmenopausale kvinner – Assosiert med perifer sensorisk nevropati

• Diffuse utslett; pannikulitt (uvanlig)

Hva er dette?

Revmatologisk sykdom

• Artritt (B.sensu stricto) – jfr. annet foredrag • Myositt

• Sjelden tilstand • Forhøyet CK • Kan ligne polymyositt og dermatomyositt

• Myalgi (alle genotyper) • Systemisk symptom • Kan forekomme i alle stadier, men mest ved tidlig

disseminert sykdom • Forekommer hyppig som postinfeksiøs symptom

Annen organaffeksjon

• Karditt – relativt sjelden tilstand (B.sensu stricto ++) • Karditt hos 15% av barn med tidlig disseminert sykd.

(Costello et al. Pediatrics 2009; 123: 835-841)

• Alvorlig hjertesvikt hos 2% • Lymfocytær myokarditt i biopsi + spiroketer

• AV-blokk vanligst • SA-blokk uvanlig • Kardiomyopati er beskrevet, antagelig

underdiagnostisert

• Øyeaffeksjon • Sjelden • Endoftalmitt, keratitt, iridocyclitt • Vanskelig å diagnostisere

Hjerteborreliose

Vegsundvåg, Nordeide, Reikvam, Jenum. Tidsskr Nor Laegeforen. 1993 Sep 30;113(23):2911-2

Post Lyme borreliose syndrom

• Ikke etablert medisinsk tilstand • Symptomkompleks etter behandlet borreliose • Foreslåtte kriterier

• Gjennomgått borreliose • Behandlet etter aksepterte retningslinjer • Remisjon eller stabilisering etter behandling • Varighet >6 mnd • Debut av ett eller flere subjektive symptomer innen 6

mnd etter primær infeksjon – Fatigue / asteni – Utbredt muskuloskeletal smerte – Kognitive plager

• Eksklusjonskriterier

11

Kasuistikk

• Bakgrunn • 47 år gammel mann fra Baltikum. KML fra 2014.

• Aktuelt • Henvises fra hematologisk poliklinikk medio juni med

hodepine, mental påvirkning, gangvansker og ustøhet. Symptomdebut spores til februar. Siste flåttbitt 2014.

• Encefalitt? Cerebral KML-affeksjon? • Funn og undersøkelsesresultater

• Radiologi: CT caput u.a. • Biokjemi: CRP<5 – lkc 5,8 – Hb 9,7 – trombocytter

155 – ferritin 286. Spinalvæske klar og fargeløs. 195 mononukleære celler – glucose 2,4 – totalprotein 1,8.

• Mikrobiologi: Sterile blodkulturer og urinprøve. IGRA-test negativ. CMV PCR negativ. TBE IgG lavtitret positiv, IgM negativ. Borrelia IgG >500 U/ml – positiv IgM.

Kasuistikk forts.

• Spinalvæskeus • PCR-analyser mtp. HSV 1 og 2, enterovirus,

parechovirus, VZV og CMV • Positive nevroborreliose-indekser for IgG og IgM • Ingen monoklonalitet ved cytologisk us

• Behandling

• Ceftriakson i.v. 3 uker • Videre forløp

• Markant objektiv fremgang – ingen nevrologiske utfall ved behandlingsslutt.

• Vedvarende bedring, men tilbakefall av svimmelhet, hodepine, asteni ved kontroll i oktober.

• Repunksjon utført: 7 celler, positiv NB-indekser (fallende titre), positiv IEF. Ingen rebehandling.

Nevroborreliose - diagnostikk

• Europeiske retningslinjer for diagnostikk av nevroborreliose • Definitiv: pleocytose og intratekal

antistoffproduksjon • Sannsynlig: pleocytose og positiv serologi

• Isoelektrisk fokusering • Avdekker inflammasjon i CNS (oligoklonal IgG-

produksjon) • Positiv i lang tid; ikke infeksjonsspesifikk • Kan vurderes som diagnostisk supplement sammen

med positiv serologi når andre inflammatoriske sykdommer anses usannsynlig

• CXCL13 • B-celle kjemokin – stiger ved NB • Ikke spesifikk – ikke rutineanalyse/validert for

klinisk bruk

Tidlig nevroborreliose (stadium 2)

• Vanligvis forårsaket av Borrelia garini • Overrepresentert i studier av nevroborreliose?

• Hjernenerveaffeksjon – Facialisparese vanligst – Øyemotorikk (III, IV og VI) – Trigeminusaffeksjon – Vestibularisaffeksjon

• Subakutt serøs meningitt • Bannwart syndrom

– Meningitt med smertefull radiculopati – Kan ligne en rekke diff.diagnoser – Sjelden hos barn

• Takknemlig å behandle - doxycyclin

15

Sen nevroborreliose (stadium 3)

• Sentralnervøs sykdom ofte forårsaket av B afzelii • Vanskeligere å diagnostisere

• Diffus symptomatologi • Encefalomyelitt (sjelden) • Demens, cerebral vaskulitt, tumor cerebri (særdeles

sjelden)

• PNS affeksjon • Sensorisk, aksonal nevropati - hos pas. med ACA

• Vanskelig å behandle til remisjon • Polynevropati - ”stocking glove” (sjelden) • Mononevropati; mononevritis multiplex (svært sjelden)

16

Observasjonsstudie av nevroborreliose

• Slovensk 10-årsmateriale (Strle et al. Clin Inf Dis 2006; 43: 704-710)

• Pasientkarakteristika v/nevroborreliose – 485 pas • Dyrkning av spinalpunktat – 10% positiv

• PCR; PFE av kromosomalt DNA (species ID) • B.garini infeksjoner – 64%

• Varighet <6 mnd hos 96% • Patologisk CSF hos 85% (pleocytose og ↑protein) • Positiv NB indeks hos 60% • Gjennomgått EM hos 57%

• B.afzelii infeksjoner – 27% • Varighet <6 mnd hos 30% (median 7,5 mnd) • Gjennomgått EM hos 50% • Ukarakteristisk klinisk bilde hos mange

• Hodepine, artralgier, svimmelhet, kognitive forstyrrelser, parestesier

• Normal CSF rutineprøver • Pleocytose hos 20%; positiv NB indeks hos 10%

• Et fåtall oppfylte europeiske kriterier for NB • Sannsynligvis underrepresentert i studier

17

Laboratoriediagnostikk

• Medisinsk biokjemi – Blodprøver

• Fravær av leukocytose • Ingen eller liten akutt-fasereaksjon (CRP) • SR uendret eller lett forhøyet • Fravær av andre markører

– Spinalvæske • Lett pleocytose ved Bannwarth syndrom • Glucose upåvirket • Forhøyet protein

• Ikke validerte metoder – T-celle proliferasjonstest – CD57+ NK-celletelling

• Mikrobiologisk diagnostikk – jfr. annet foredrag

18

Behandling av disseminert borreliose

Klinisk tilstand Behandling Dermatoborreliose

Multippel EM Doxycyclin 200 mg/d i 2 uker*

ACA Doxycyclin 200 mg/d i 3 uker

Rematologisk sykdom Artritt Doxycyclin 200 mg/d i 4 uker

Myositt Doxycyclin 200 mg/d i 4 uker

Annen organaffeksjon Karditt Doxycyclin 200 mg/d i 3 uker

Okulær affeksjon Som ved nevroborreliose

Nevroborreliose Stadium 2 uten CNS-affeksjon Doxycyclin 200 mg/d i 2 uker

Encefalitt, myelitt og stadium 3 Ceftriaxon 2 g/d i 3-4 uker

* Doxycyclin ikke til barn <8 år og til gravide i 2. og 3. trimester. Amoxicillin Alternativ unntatt nevroborreliose stadium 3

Oppsummering

• Klinisk inndeling i primærinfeksjon, tidlig og sen disseminert infeksjon.

• Systemiske symptomer mest fremtredende i tidlig disseminert

fase. • Organaffeksjon og klinisk presentasjon avhenger mye av

genotype. • Behandling med doxycyclin vil nesten aldri være feil. • Postinfeksiøse plager er ikke uvanlig, men blekner vanligvis

over tid, og antibiotikabehandling hjelper ikke.