Final Lapkas PEB imelda.doc

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESA PRIBADI

Nama : Ny. IUmur : 36 tahunPekerjaan : PNSPendidikan : D3Agama : KristenSuku bangsa : BatakAlamat : jln.gereja no 17 medanTanggal Masuk : 7 Desember 2015Jam : 16.03 WIBStatus : G3P2A0No. RM : 57.89.81

II. ANAMNESIS PENYAKIT

Seorang pasien Ny. I, 36 tahun,G3P2A0, Batak, Kristen, D3, PNS, I/d Tn.E, 38

Tahun, Batak, Kristen, SMA, Wiraswasta datang ke IGD RSPM pada tanggal 7

Desember 2015 pukul 16.03 WIB, dengan :

Keluhan Utama :Tekanan darah tinggi

Telaah : Hal ini diketahui pasien kurang lebih 2 bulan terakhir yang awalnya dirasakan pertama kali oleh os sejak kehamilan 30 minggu. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (+), riwayat pandangan kabur (-), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat nyeri kepala (-), riwayat mual muntah (-), riwayat kejang (-). Riwayat mulas-mulas mau melahirkan (+) sejak pukul 10.00 WIB, riwayat keluar lendir dari kemaluan (+) sejak pukul 11.00, riwayat keluar air dari kemaluan (-), BAK/BAB (+)N

RPT : Asma (-), DM (-), Hipertensi 2 bulan ini (+)

RPO : Metyldopa

HPHT : 9-03-2015

TTP :16-12-2015

ANC : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi 5x

19

Riwayat Persalinan :

1. Perempuan, aterm, 2900 gram, SC, dokter, 12 tahun, sehat

2. Perempuan, aterm, 3200 gram, SC, dokter, 10 tahun, sehat

3. Hamil ini

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENS

Sensorium : Compos MentisTekanan darah : 180/110 mmHgPernafasan permenit : 28 x/iNadi permenit : 90 x/iSuhu : 36,8 °C

B. STATUS GENERALISATA

Anemis : Tidak dijumpaiIkterus : Tidak dijumpaiSianosis : Tidak dijumpaiDyspnoe : Tidak dijumpaiEdema : Tidak dijumpaiProteinuria : (+++)

C. STATUS LOKALISATA

Kepala:

Mata: Konj. palp. inf. pucat (-)/(-), sclera ikterik (-/-), RC (+)/(+), pupil isokor

Telinga/ Hidung/ Mulut : Dalam batas normal

Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB(-)

Thoraks :

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Sonor

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

Jantung: HR: 90 x/i, regular, desah (-);

20

Abdomen : Terlampir pada status obstetrikus, tampak bekas luka operasi

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Terlampir pada status ginekologis

Extremitas sup : Edema (-/-)

Extremitas inf : Edema (-/-)

Refleks KPR (+/+)

Refleks APR (+/+)

D. STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen : Membesar asimetris, tampak luka bekas operasi

Fundus Uteri : 3 jari dibawah processus xyphoideus (31 cm)

Bagian tegang : Kanan

Bagian terbawah : Kepala

Gerak janin : +

His : 2x20”/10’

DJJ : 144 x/menit

E. STATUS GINEKOLOGIS

VT : cervix sacral, Ø 1 cm, eff 80% , Hodge 1, selaput ketuban (+), UUK??

ST : lendir darah (+), air ketuban (-)

USG Transabdominal :

- Janin tunggal, anak hidup, presentasi kepala

- Fetal Movement (+), Fetal Heart Rate (+)

- BPD 96,25 mm

- AC 31,6 mm

- FL 75,4 mm

- Placental Fundal Grade III

- Air ketuban Cukup, EBW : 2945 gr

Kesan : IUP (38-40 minggu) + PK + AH

21

IV. LABORATORIUM :

Urinalisa

Pemeriksaan Hasil Nilai normalWarna Kuning KuningKekeruhan Keruh JernihProtein +++ NegatifReduksi Negatif NegatifSedimen – Eritrosit 1-2 / lpb < 3 /1pbSedimen – Leukosit 2-3 /1pb < 5 /1pbSedimen – Renal Epitel Negatif Negatif

Hasil Nilai NormalWBC 12.000 4000-10000 uL

RBC 4.28 4.5-5.5 10 6/uLHGB 10.2 13-16 gr/dl

HCT 32.00 39.0 - 48.0 %

MCV 74.8 80.0 - 97.0 fL

MCH 23.80 27.0 - 33.7 pg

MCHC 31.9 31.5 - 35.0 dL

PLT 281.000 150000-440000 uL

Protrombin Time 17.9 C :15.1

INR 1.50 1-1.3

aPTT 52.2 C:34.8

Fibrinogen 721 240 – 340 mg/dl

Glukosa Adr 98 <140mg/dlUreum 10 10-50 mg/dlCreatinin 0.55 0,6-1,2 mg/dlUric Acid 7.30 3,5-7,0 mg/dlNatrium 138 136,00-155,00Kalium 5.2 3,50-5,50Chlorida 120 95,00-103,00SGOT 30 0 - 40SGPT 13 0 - 40ALP 227 30 – 142LDH 2105 240 - 480Total bilirubin 0.26 0 – 1,20Direct Bilirubin 0.07 0,05 - 0,30

22

Sedimen – Blass Epitel Negatif NegatifSedimen – Vag/Urethr.Ep 0 – 3 /1pb < 5 /1pbKristal – Ca Oxalat Negatif NegatifKristal – T. Phospat Negatif NegatifKristal – Cystin Negatif NegatifKristal – Urat Negatif NegatifSilinder Negatif NegatifUrobillin Negatif NegatifBillirubin Negatif NegatifUrobillinogen Positif PositifpH 6.0 4,6-8,0Berat Jenis 1.025 1.001-1.035Nitrit Negatif Negatif

V. DIAGNOSA

PEB + Prev.SC 2x + MG + KDR (38-40) + PK + AH+ Inpartu

VI. THERAPY

- Oksigen 2-3 l/i

- Kateter terpasang, urin inisial 150 cc

- Injeksi MgSO4 20% 4 gr (20 cc) bolus loading dose

- IVFD RL + MgSO4 40% 12 gr (30 cc) 14 gtt/i (maintenance)

- IVFD RL 20 gtt/i

- Injeksi ampicilline 2gr (skin test)

- Nifedipin tab 4x10 mg, jika tekanan darah >180/110 mmhg, berikan

nifedipine 10 mg. Evaluasi vital sign tiap 30 menit. Dosis maksimal

120 mg.

VII. RENCANA

- Awasi Vital Sign dan Urin output

- Persiapan SC + Kontap

23

LAPORAN SC

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine dengan infus dan

kateter terpasang baik.

Di bawah anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik

dengan larutan betadine dan alcohol 70% pada dinding abdomen lalu

tutup dengan doek steril, kecuali lapangan operasi.

Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis

sepanjang 10 cm.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke

kiri dan ke kanan, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritoneum dijepit dengan klem , diangkat lalu digunting ke atas dan

ke bawah , dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan , identifikasi segmen

bawah rahim dan ligamentum rotundum.

Lalu vesicouterina digunting secara konkaf ke kiri dan ke kanan

disisihkan ke bawah kea rah blast secukupnya.

Selanjutnya dinding uterus di insisi secara konkaf sampai menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar arah sayatan.

Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, BB 2900 gr, PB 45

cm, A/S 8/9, anus (+). Tali pusat diklem di dua tempat lalu digunting

diantaranya.

Plasenta dilahirkan dengan fraksi tali pusat terkendali dan penekanan

pada fundus. Kesan : lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka

insisi dijepit dengan oval klem. Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa

selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada selaput

atau bagian plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.

Dilakukan penjahitan pada kedua ujung robekan tumpul dengan

benang vicryl no.2 . Dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur

24

interlocking. Evaluasi perdarahan. Kesan : perdarahan terkontrol.

Dilakukan reperitonealisasi dengan plain catgut no 1.0

Identifikasi tuba, adneksa kanan dan kiri dalam batas normal,

dilakukan sterilisasi pomeroy.

Kavum abdomen dibersihkan dari sisa air ketuban dan bekuan darah,

evaluasi: kesan bersih. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no

0.0 dan kemudian dilakukan jahitan aproksimasi otot dinding

abdomen.

Kedua ujung fascia dijepit dengan kacher lalu dijahit secara jelujur

dengan vicryl no. 2.0 , subkutis dijahit secara simple suture dengan

plain catgut . Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl 2.0

Luka operasi ditutup supratule, kassa steril, lalu ditutup dengan

hipafix.

Liang vagina dibersihkan dari sisa perdarahan , keadaan ibu post SC

stabil.

Terapi Post Operasi :

- IVFD RL + Oxytocin 10 – 10 – 5 – 5 IU 20 gtt/i

- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14gtt/i

- Inj. ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Inj.gentamycin 80 mg/8 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

- Nifedipin Tab 4 x 10 mg

Rencana Post SC :

- Monitor Vital sign, KU, kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam, urin

output

- Cek Darah Rutin 2 jam post SC

25

KALA IV (7 Desember 2015)

JAM 21.00 21.15 21.30 22.00 22.30

Nadi

Premenit

72 x/i 76 x/i 76 x/i 76 x/i 78 x/i

Tekanan

Darah

140/90

mmHG

140/90

mmHG

140/90

mmHG

140/90

mmHG

150/100

mmHG

Pernafasan

permenit

22 x/i 24 x/i 24 x/i 20 x/i 20 x/i

Kontraksi

Uterus

Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

Perdarahan - - - - -

FOLLOW UP

Tanggal 8/12/2015

S : nyeri luka operasi

O : SP : Sensorium :compos mentis Anemis : (-)

TD :160/100mmHg Ikterik : (-)

FN : 96 x/i Sianosis : (-)

RR : 26 x/i dypsnoe : (-)

DR 2 jam Post Sc Hasil Nilai NormalWBC 13.490 4000-10000 uL

RBC 4.22 4.5-5.5 10 6/uLHGB 10.1 13-16 gr/dl

HCT 31.60 39.0 - 48.0 %

MCV 74.9 80.0 - 97.0 fL

MCH 23.90 27.0 - 33.7 pg

MCHC 32.0 31.5 - 35.0 dL

PLT 296.000 150000-440000 uL

26

Temperatur : 36,7°C Edema : (-)

SO : Abdomen : Soepel,Peristaltik (+)

TFU : Setentang pusat, kontraksi kuat

Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra

BAB : (-), flatus (+)

BAK : (+) N

A : Post SC a/i PEB + Sterilisasi Pomeroy + NH0

P: - IVFD RL + Oxytocin 10 – 10 – 5 – 5 IU 20 gtt/i

- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14gtt/i





R : monitoring VS , perdarahan pervaginam , mobilisasi bertahap

Tanggal 9/12/2015

S : Nyeri luka post op

O : SP: Sensorium :compos mentis Anemis : (-)




Temperatur : 36,5°C Edema :(-)

SO : Abdomen : Soepel ,Peristaltik (+)

TFU : setentang pusat, kontraksi : kuat


27

BAB : (+) N, flatus (+)

BAK : (+) N

A : Post SC a/i PEB + sterilisasi pomeroy + NH1

P :

- IVFD RL + Oxytocin 10 – 10 – 5 – 5 IU 20 gtt/i





R : monitoring VS , perdarahan pervaginam , mobilisasi bertahap, aff kateter, aff

infuse, terapi oral

Tanggal 10/12/2015

S : -

O : SP: Sensorium : compos mentis Anemis : (-)




Temperatur : 36,5°C Edema : (-)


TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi : kuat

Luka Operasi : tertutup verban, kesan kering



BAK : (+) N

A : Post SC a/i PEB + sterilisasi pomeroy + NH2

28

P :

Cefadroxil 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Ranitidine 2x50 mg

Nifedipin Tab 4 x 10 mg

Tanggal 11/12/2015

S : -

O : SP: Sensorium : compos mentis Anemis : (-)




Temperatur : 36,5°C Edema :(-)


TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi : kuat

Luka Operasi : tertutup verban, kesan kering



BAK : (+) N

A : Post SC a/i PEB + sterilisasi pomeroyt + NH3

P :

Cefadroxil 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Ranitidine 2x50 mg

Nifedipin Tab 4 x 10 mg

29

R : PBJ

Pasien PBJ tanggal 11 Desember 2015. Keadaan pulang : Ibu sehat

Kontrol ulang ke Poli PIH RSUPM tanggal 15 Desember 2015.

30

ANALISA KASUS

DISKUSI KASUS

TEORI KASUSPreeklamsia berat adalah Ibu dengan kehamilan diatas 20 minggu dengan Tekanan darah sistolik/diastolik > 160/110 mmHg dengan proteinuria > 5 gram/24 jam atau > 3 + dipstik.

Pasien ini datang ke igd dengan tekanan darah 180/110 mmHg dan urinalisa kualitatif proteinuria (+++).

Faktor resiko yang mempengaruhi atau memungkinkan terjadinya preeklamsia : Primigravida, primipaternitas, umur >35 tahun, hiperplasentosis, riwayat pernah mengalami preeklamsia, penyakit ginjal dan hipertensia sebelum hamil, obesitas.

Faktor resiko preeklamsia pasien ini dimungkinkan adalah umur pasien sudah 36 tahun, pernah mengalami preeklamsia pada kehamilan sebelumnya, dan obesitas.

Pada pasien ini telah dilakukan pemasangan kateter dan memantau urine output dengan inisial urine ± 150 cc.

Penatalaksanaan :

Pemberian obat anti kejangSebagai pengobatan mencegah timbulnya kejang, dapat diberikan larutan magnesium sulfat (MgSO4) 20% dengan dosis 4 gram secara intravena loading dose dalam 4-5 menit. Kemudian dilanjutkan dengan MgSO4 40% sebanyak 12 gram dalam 500 cc ringer laktat (RL) atau sekitar 14 tetes/menit. Maintanence dose bisa dengan MgSO4 40% sebanyak 6 gram dalam 500 cc ringer laktat (RL) atau sekitar 28 tetes/menit. Tambahan

Pada pasien ini diberikan :Untuk pencegahan kejang diberikan:- Injeksi MgSO4 20% 4 gr (20 cc)

bolus loading dose- IVFD RL + MgSO4 40% 12 gr (30

cc) 14 gtt/i (maintenance)Dimana sebelumnya sudah dipastikan reflex KPR/APR bagus, urine output insial ± 150 cc.

31

magnesium sulfat hanya dapat diberikan jika diuresis pasien baik, refleks patella positif dan frekuensi pernafasan lebih dari 16 kali/menit. Obat ini memiliki efek menenangkan, menurunkan tekanan darah dan meningkatkan diuresis. Pemberian antihipertensi

Antihipertensi lini pertama Nifedipine dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit. Dosis maksimal 120 mg.

Sikap terhadap kehamilanDitinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeclampsia selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dapat dibagi menjadi :

1. Aktif (aggressive management) : berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. Indikasi perawatan aktif:

Ibu :a. Umur kehamilan ≥ 37 minggub. Adanya tanda atau gejala

impending eklamspiac. Kegagalan terapi pada perawatan

konservatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorik memburuk

d. Diduga terjadi solusio plasentae. Timbul onset persalinan, ketuban

pecah atau perdarahan

Janin :a. Adanya tanda fetal-distresb. Adanya tanda intra uterine growth

restriction (IUGT)c. NST nonreaktif dengan profil

Obat antihipertensi pada pasien ini:

Nifedipin tab 4x10 mg, jika tekanan darah >180/110 mmhg, berikan nifedipine 10 mg. Evaluasi vital sign tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg.

Pada pasien ini dilakukan manajemen aktif karena umur kehamilan yang sudah 38-40 minggu dan sudah ada onset persalinan yaitu tanda-tanda inpartu. Tindakan terminasi dengan sectio caesaria di pilih karena ada riwayat penyulit persalinan normal yaitu pasien previous SC 2x karena PEB pada kehamilan sebelumnya, bishop skor <5, gagal terapi.

32

biofisik abnormald. Terjadinya oligohidramnion

LaboratorikAdanya tanda-tanda sindrom HELLP khususnya menurunnya trombosit dengan cepat.2. Konservatif (ekspektatif) : bila kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. , indikasi perawatan ekspektatif adalah kehamilan <37 minggu tanpa disertai tanda – tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik.

PERMASALAHAN1. Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat ?2. Bagaimanakah kompetensi dokter umum pada pasien ini ?

33

Documents

Final Lapkas PEB imelda.doc