EPILEPSIJA KOD ENA Urednik: Ivan Bielen
Autori: Ivan Bielen, Hana Bokun, Davor Dogan, Latica Friedrich, Gordana Horvat, Ana Pirši, Milan Stanojevi
HRVATSKA UDRUGA ZA EPILEPSIJU
ZAGREB, 2017.
Naslov: EPILEPSIJA KOD ENA Urednik: Prof. dr. sc. Ivan Bielen, primarijus, spec. neurolog
Autori: Prof. dr. sc. Ivan Bielen, primarijus, spec. neurolog1
Hana Bokun, dr. med., spec. neurolog1
Davor Dogan, dr. med., spec. neurolog1
Latica Friedrich, dr. med., spec. neurolog1 Gordana Horvat, dr. med., spec. ginekologije i opstetricije2 Ana Pirši, dr. med., spec. neurolog1 Prof. dr. sc. Milan Stanojevi, primarijus, spec. pedijatar neonatolog2
Autori su lijenici Klinike za neurologiju1 i Klinike za ginekologiju i opstetriciju2 Klinike bolnice „Sveti Duh“ u Zagrebu.
Recenzent: Prof. dr. sc. eljka Petelin Gade, dr.med., spec. neurolog,Klinika za neurologiju Klinikog bolnikog centra Zagreb, Referentni centar za epilepsiju Minstarstva zdravstva RH
Ilustracije: Tea Šulac
Grafiko oblikovanje omota: Matea Kati Topi
Nakladnik: Hrvatska udruga za epilepsiju, Zagreb
ISBN 978-953-59412-0-0; CIP zapis je dostupan u raunalnome katalogu Nacionalne i sveuilišne knjinice u Zagrebu pod brojem 000955065. Tisak:Daba copy centar, Savska cesta 83, Zagreb
Izrada knjiice “Epilepsija kod ena” dio je projekta Hrvatske udruge za epilepsiju Edukacija i savjetovanje ena s epilepsijom o trudnoi, a financijski ju je omoguio Gradski ured za zdravstvo Grada Zagreba.
Zagreb, 2017.
Namjena knjiice „Epilepsija kod ena“
Pri pisanju ove knjiice autori su nastojali iznijeti najvanije informacije o specifinostima epilepsije kod ena s epilepsijom, u dobi od adolescencije do starije ivotne dobi. Knjiica je namijenjena prvenstveno oboljelima od epilepsije, njihovim lanovima obitelji i prijateljima, ali i svima onima koji ele proširiti svoje znanje. Podrobnije informacije itatelji e moi nai u popisu korištene literature koji je naveden na kraju svakog odlomka. U tom popisu posebno je istaknuto koja je literatura namijenjena za proširivanje znanja onima koji nemaju profesionalnu medicinsku naobrazbu, a koja moe posluiti lijenicima i drugima koji se u svojoj profesiji bave epilepsijom.
Usvajanje informacija iz ove knjiice pomoi e enama s epilepsijom da bolje surauju sa svojim lijenicima s kojima imaju zajednike ciljeve, a to su uspješna dijagnostika i lijeenje. itateljice i itatelji trebaju uvijek imati na umu da informacije u našoj knjiici nikako ne mogu zamijeniti kliniki pregled lijenika specijalista s kojim se uvijek treba konzultirati u svim konkretnim pitanjima dijagnostike i lijeenja.
SADRAJ OSNOVNE INFORMACIJE O EPILEPSIJI
Što je epilepsija (Ivan Bielen) 1 Uestalost epilepsije kod ena i muškaraca (Ivan Bielen) 2 Koliko dugo treba uzimati lijekove (Ivan Bielen) 3
SPECIFINOSTI EPILEPSIJE KOD ENA Katamenijalna epilepsija (Davor Dogan) 4 Glavobolja kod ena s epilepsijom (Hana Bokun) 5 Seksualnost kod ena s epilepsijom (Ana Pirši) 6
MOGUNOSTI ZAEA I RIZICI NASLJEIVANJA EPILEPSIJE Plodnost kod ena s epilepsijom (Latica Friedrich) 7 Antiepileptiki lijekovi i kontracepcija (Gordana Horvat, Ana Pirši) 8 Nasljeivanje epilepsije (Latica Friedrich) 10
TRUDNOA Kako trudnoa djeluje na pojavu napadaja (Hana Bokun) 11 Treba li uzimati antiepileptike lijekove tijekom trudnoe (Latica Friedrich) 12 Je li potrebna modifikacija doze lijekova (Latica Friedrich) 13 Antiepileptiki lijekovi i kongenitalne malformacije djeteta (Latica Friedrich) 14 Kako smanjiti rizik od malformacija (Hana Bokun) 15 Rana dijagnostika malformacija (Gordana Horvat) 16 Rizik spontanog pobaaja (Gordana Horvat) 17
POROAJ Je li potreban carski rez (Gordana Horvat) 18 Epilepsija majke i vitamin K (Milan Stanojevi) 19
LIJEENJE NAKON POROAJA Epilepsija i dojenje (Milan Stanojevi) 21 Modifikacija doze lijekova nakon poroaja (Hana Bokun) 23
ENA S EPILEPSIJOM U POSTMENOPAUZI Utjecaj postmenopauze na epilepsiju (Ana Pirši) 24 Hormonska nadomjesna terapija i epilepsija (Ana Pirši) 25 Lijekovi i osteoporoza (Ana Pirši) 26
1
ŠTO JE EPILEPSIJA
Epilepsija je bolest koju karakterizira trajna predispozicija za izbijanje epileptikih napadaja, pa je zbog toga potrebno lijeenje kojemu je cilj njihovo suzbijanje. Postoji mnogo vrsta napadaja, no najvanije je poznavati sljedee: 1) Generalizirani toniko-kloniki napadaji. esto ih se još uvijek naziva „grand mal“ napadajima (skraeno GM) ili „velikim napadajima“. Takav napadaj karakterizira gubitak svijesti i grenje mišia cijeloga tijela, a esto je praen i ozljedom jezika. Obino traje 1-2 minute, a nakon toga osoba moe biti još neko vrijeme zbunjena i dezorijentirana. 2) arišni ili parcijalni napadaji. Ovi nazivi upuuju na to da epileptiki poremeaj obuhvaa samo jedan dio kore mozga. Simptomi arišnih napadaja vrlo su razliiti. Npr. ako je epileptiki poremeaj lokaliziran u dijelu mozga koji upravlja pokretima ruke, osoba e imati nehotine mišine trzajeve u ruci, a ako se radi o poremeaju dijela mozga koji je vaan za govorne funkcije, osoba e imati prolazni poremeaj govora. Ovi napadaji mogu se javljati pri punoj svijesti, no esto su praeni veim ili manjim zamuenjem svijesti i tada se takva stanja nazivaju „parcijalni kompleksni napadaji“. 3) arišni (parcijalni) napadaj sa sekundarnom generalizacijom. To su napadaji koji poinju kao arišni (parcijalni), a zatim poprimaju znaajke opisane u toki 1). 4) Apsansi. Naješe se javljaju kod djece, a oevidci ih opisuju kao „zagledavanje“, pri emu dolazi do kratkog prekida svijesti bez trzajeva mišia tijela. 5) Miokloni napadaji. Jedan ili nekoliko brzih mišinih trzajeva u jednom ili više mišia. Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com
Struna literatura: Fisher RS et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia.2014;55:475–482. doi: 10.1111/epi.12550. Fisher RS.What is a classification essay?Epilepsia. 2010;51:714-715. doi: 10.1111/j.1528- 1167.2010.02541.x. Operational Classification of Seizure Types by the International League Against Epilepsy. Dostupno na: http:/www.ilae.org/Visitors/Centre/documents/ClassificationSeizureILAE-2016.pdf
UESTALOST EPILEPSIJE KOD ENA I MUŠKARACA
Uestalost epilepsije podjednaka je kod ena i muškaraca. Ipak veina studija koje obuhvaaju sve oblike epilepsije pokazuje da je nešto eša kod muškaraca. Misli se da je to zbog toga što je kod muškaraca eši alkoholizam i što muškarci eše imaju traume mozga, što moe dovesti do simptomatske epilepsije. S druge strane, postoje genetske bolesti koje se javljaju gotovo iskljuivo kod djevojica, no one su tako rijetke da ne mijenjaju ukupne statistike pokazatelje.
Meutim, epilepsija kod djevojica i ena ima specifinosti koje su vezane za enski spol, a što je opisano u ovoj knjiici.
Dodatne informacije: https://www.epilepsysociety.org.uk/women-andepilepsy#.WGFKsdIrLcs Struna literatura: Women's Health and Epilepsy. Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/1186482-overview. McHugh JC, Delanty N. Epidemiology and classification of epilepsy: gender comparisons. Int Rev Neurobiol. 2008;83:11-26. doi: 10.1016/S0074-7742(08)00002-0.
KOLIKO DUGO TREBA UZIMATI LIJEKOVE
Epilepsiju je potrebno lijeiti sve dok postoji realan rizik da bi moglo doi do ponovnog napadaja. Koliko e to dugo trajati najviše ovisi o vrsti epilepsije. Naprimjer,kod tzv. „benigne rolandike epilepsije” lijeenje e se moi kod veine pacijenata prekinuti u dobi od 14 do 18 godina, dok je kod nekih drugih vrsta epilepsije potrebna terapija koja se primjenjuje kroz cijeli ivot. U veini sluajeva nakon 3 do5 godina kontinuiranog uzimanja lijekova procjenjuje se postoje li uvjeti da bi se mogla prekinuti terapija, kod djece obino i nešto ranije. Procjena je individualna, a donosi je lijenik specijalist na temelju uvida u cjelokupnu povijest bolesti, uvaavajui pri tome i stavove oboljele osobe. Ako se odlui da terapija više nee biti potrebna, smanjivanje doze lijeka provodi se vrlo postupno prema uputama lijenika jer prebrzo smanjivanje doze lijeka moe isprovocirati napadaje. Vano je napomenuti da se bez dogovora s lijenikom nikad ne bi trebalo pokušavati mijenjati doze lijeka ili ak prekidati lijeenje jer takvi postupci mogu izazvati napadaje s vrlo teškim posljedicama.
Dodatneinformacije: http://epilepsychicago.org/epilepsy/treatment/discontinuing-antiepileptic-drugs/ https://www.epilepsy.org.uk/info/syndromes/benign-rolandic-epilepsy Struna literatura: Hixson M. Stopping antiepileptic drugs: when and why? Curr Treat Options Neurol. 2010;12:434-442. doi: 10.1007/s11940-010-0083-8.
Katamenijalna epilepsija definirana je poveanom uestalošu napadaja u najmanje dva od tri uzastopna menstrualna ciklusa, neovisno o vrsti napadaja ili tipu epilepsije. U postavljanju dijagnoze vaan je postupak redovitog praenja i voenja dnevnika uestalosti napadajau odnosu na pojedina razdoblja menstrualnih ciklusa. Ne postoje specifini lijekovi za lijeenje katamenijalnih epilepsija koje su esto refraktorne na primijenjenu terapiju antiepilepticima. „Nehormonalna terapija“ podrazumijeva modifikaciju doza ve uvrštenih antiepileptika kojoj se u nekim sluajevima moe dodati acetazolamid te intermitentno klobazam. Lijeenje „hormonalnom terapijom“ sastoji se od prirodnih i sintetskih derivata progesterona te kontracepcijskih lijekova s veim omjerom progesterona. U izboru optimalne hormonalne terapije potrebna je suradnja neurologa i ginekologa, te po potrebi i klinikog farmakologa. Dodatne informacije: http://www.webmd.com/epilepsy/guide/your-changing-hormones Struna literatura: Herzog AG. Catamenial epilepsy: definition, prevalence pathophysiology and treatment. Seizure. 2008;17:151-159. doi: 10.1016/j.seizure.2007.11.014. Herzog AG, Klein P, Ransil BJ. Three patterns of catamenial epilepsy. Epilepsia. 1997;38:1082-1088. Foldvary-Schaefer N, Falcone T. Catamenial epilepsy: pathophysiology, diagnosis, and management. Neurology. 2003; 61(6 Suppl 2):S2-15. Crawford P. Best Practice Guidelines for the Management of Women with Epilepsy. Epilepsia. 2005;46 (Suppl 9):117-124. doi: 10.1111/j.1528-1167.2005.00323.x.
5
GLAVOBOLJA KOD ENA S EPILEPSIJOM
Mali je broj ena koje tijekom ivota nisu imale, barem jednom, neku vrstu glavobolje. Kod osoba koje imaju epilepsiju, neovisno koje vrste, istraivanja su pokazala znatno veu pojavnost glavobolje. Glavobolja se moe javljati neovisno o epileptikim napadajima, a pokazano je da ak do etvrtine osoba s epilepsijom pati i od migrene. To moe biti sluajnost (za sada povezanost nije sasvim jasna), a moe biti u podlozi i isti uzrok, npr. trauma glave, tumor mozga, upala mozga, itd. Glavobolja takoer moe biti vezana uz sam epileptiki napadaj te ju i navodi 40-60% osoba s epilepsijom. Veinom se radi o glavobolji nakon napadaja (tzv. postiktalna glavobolja), koja se uestalije javlja kod osoba koje inae imaju migrenu, što su u veoj mjeri ene. Takva glavobolja se javlja uglavnom u razdoblju od nekoliko minuta nakon napadaja, trajanja je i do nekoliko sati, tupog ili probadajuegje karaktera, razliite jakosti, a moe biti praena povraanjem. Rjee se glavobolja javlja neposredno prije napadaja, tj. kao simptom nadolazeeg napadaja, kada je veinom kratkog trajanja, a mogu je razliit karakter boli (tupa, oštra ili probadajua). Glavobolja takoer moe biti jedan od simptoma samog epileptikog napadaja (tzv. iktalna glavobolja), a vrlo rijetko jedini simptom, kad u razluivanju odluujuu ulogu ima EEG nalaz za vrijeme glavobolje. Sve ovo ukazuje da ponekad razluivanje ili povezivanje glavobolje i epilepsije moe doista biti izazovno. Pristup terapiji glavobolje jednak je kao i kod ena bez epilepsije osim kod iktalnih glavobolja koje e se smanjiti s boljom kontrolom napadaja antiepilepticima.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/article/2014/3/seizures-and-headaches-they-dont-have-go-together Struna literatura: Caminero A, Manso-Calderón R. Links between headaches and epilepsy: current knowledge and terminology. Neurologia. 2014;29:453-463. doi: 10.1016/j.nrl.2011.10.016.
6
SEKSUALNOST KOD ENA S EPILEPSIJOM
Seksualnost je sastavni dio osobnosti svakog ljudskog bia i osnovna ljudska potreba tijekom cijelog ivota. Izraava se na razliite naine primjereno ivotnim razdobljima te sukladno individualnim potrebama. Veina ena s epilepsijom ima normalne seksualne potrebe i elje, no mogu se javiti razliite seksualne poteškoe koje nisu iznimka niti u opoj populaciji. Meu naješim poteškoama su sniena seksualna elja, tee postizanje seksualnog uzbuenja ili bolnost tijekom spolnog odnosa. Još uvijek nisu u potpunosti poznati svi sloeni uzroci, a naroito njihova povezanost s epilepsijom. Poznato je da pozitivan utjecaj u smislu poboljšane seksualne elje moe imati dobra kontrola napadaja. S druge strane, nisko samopouzdanje, pridruena anksioznost ili depresija, uinci lijekova ili promijenjena razina hormona, mogu uiniti da se osobe s epilepsijom osjeaju seksualno neprivlanima ili dovesti do neke druge od nabrojanih seksualnih poteškoa. Iako razgovor o ovakim osobnim pojedinostima moe biti neugodan i teak, vrlo je vana otvorena komunikacija s nadlenim lijenikom kako bi se procijenili mogui uzroci i pruila odgovarajua pomo. Pomo moe podrazumijevati male savjete poput korištenja krema i gelova (lubrikanata) u sluaju suhoe rodnice tijekom seksualnog odnosa, moguu promjenu lijekova pa sve do upuivanja drugim strunjacima poput ginekologa, endokrinologa ili seksualnog terapeuta ukoliko se procijeni da se radi o sloenijim medicinskim ili psihološkim uzrocima. Vezano uz partnerski odnos, napominje se vanost otvorene komunikacije te partnerovog razumijevanja i podrške u svrhu potpunog zadovoljenja osnovnih ljudskih potreba kao što su elja za kontaktom, emocionalnim izraavanjem, uitkom, intimnošu, njenošu i ljubavlju.
Dodatne informacije: http://www.epilepsija.hr http://www.epilepsy.com http://www.epilepsysociety.org.uk http://www.worldsexology.org Struna literatura: Harden CL. Sexual dysfunction in women with epilepsy. Seizure. 2008; 17:131-135. doi: 10.1016/j.seizure.2007.11.010. Bamgar S et al. Women with epilepsy: clinically relevant issues. Funct Neurol. 2016;31:127-34. doi: 10.11138/FNeur/2016.31.3.127.
PLODNOST KOD ENA S EPILEPSIJOM
Postoji mnogo imbenika koji utjeu na plodnost kod ena s epilepsijom: dob, tip epilepsije, uestalost napadaja, ishodište epileptikih napadaja te izbor antiepileptikih lijekova. Prema ranijim istraivanjima, plodnost kod ena s epilepsijom bila je manja u odnosu na zdrave ene za oko 30%, no neka nova istraivanja pokazuju kako nema razlike u plodnosti izmeu ena s epilepsijom i zdravih ena. Sindrom policistinih jajnika est je uzrok neredovitih menstruacija (zahvaa 4-6% ope populacije), a obuhvaa simptome kao što su anovulatorni ciklusi (kod kojih ne dolazi do izbacivanja zrele jajne stanice iz jajnika) te hiperandrogenizam tj. povišena razina muških spolnih hormona kao što je npr. testosteron, a koji se oituje ispadanjem kose, poveanom dlakavošu lica i tijela, debljanjem u podruju trupa te aknama. Iako je tona uestalost ovog sindroma kod ena s epilepsijom nepoznata, smatra se da je vea nego kod zdravih ena. Sindrom policistinih jajnika takoer je uestaliji kod ena koje uzimaju valproat, pogotovo kod onih koje su ga poele uzimati prije 20. godine ivota. Zamjena terapije u tom sluaju moe dovesti do povlaenja ovog sindroma. Kod ena s epilepsijom takoer je uestalija tzv. hipotalamika amenoreja (gdje ne dolazi do odgovarajueg luenja hormona iz hipotalamusa i hipofize - dijelova mozga koji upravljaju drugim spolnim lijezdama) te hiperprolaktinemija - povišena razina prolaktina u organizmu koja negativno utjee na menstruacijski ciklus i plodnost. Ova stanja esto se uspješno mogu lijeiti, a za što je potrebna suradnja neurologa, ginekologa i endokrinologa. Dodatne informacije: https://www.epilepsy.org.uk/info/women/having-baby/periods-fertility http://www.epilepsy.com/information/women/epilepsy-and-pregnancy/does-epilepsy-affect-fertility Struna literatura: Bauer J et al. Reproductive dysfunction in women with epilepsy: recommendations for evaluation and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:121–125. doi:10.1136/JNNP.73.2.121. Crawford P. Best Practice Guidelines for the Management of Women with Epilepsy. Epilepsia. 2005;46:117–124. doi:10.1111/j.1528-1167.2005.00323.x.
Kontracepcija predstavlja postupke i metode za sprjeavanje neeljene trudnoe. Pri odabiru vrste kontracepcije kod ena koje boluju od epilepsije, bitno je znati da postoji mogunost meudjelovanja nekih antiepileptikih lijekova (AEL) i nekih hormonskih kontraceptiva (HK). To moe rezultirati smanjenom uinkovitošu HK i time neeljenom trudnoom. S druge strane, smanjena uinkovitost AEL, moe rezultirati loše kontroliranim epileptikim napadajima.
Hormonska kontracepcija moe sadravati i estrogenu i gestagenu komponentu (naješe kao tzv. pilula) ili samo gestagenu komponentu (tzv. mini-pilula, materniki uloak - "spirala", potkoni implantati, gestagenske injekcije). AEL se pojednostavljeno dijele na induktore enzima, inhibitore enzima i one koji imaju minimalan uinak na sintezu jetrenih enzima. Induktori enzima (kao što su fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin i topiramat) poveavaju metabolizam oralno primijenjenog estrogena (i gestagena u manjoj mjeri) te smanjuju uinkovitost HK što moe dovesti do neeljene trudnoe. S druge strane, estrogen moe poveati metabolizam odreenih AEL (npr. lamotrigina) što moe dovesti do smanjenja njihove koncentracije u krvi i posljedine pojave napadaja. AEL za koje nije naeno znaajnih interakcija s HK su: valproati, vigabatrin, gabapentin, tiagabin, levetiracetam, zonisamid, etosuksimid i benzodiazepini.
Zbog svega navedenog, preporuena kontracepcija kod ena koje boluju od epilepsije bila bi mehanika (kondom, bakreni maternini uloak) ili neki oblici HK kao što je maternini uloak koji otpušta levonorgestrel (Mirena). Ukoliko pacijentica preferira korištenje tzv. pilula, treba odabrati onu koja bi po svom sastavu, a obzirom na AEL koji uzima, bila najuinkovitija. Upravo zbog sloenosti i ozbiljnosti ove tematike, osim osobnog izbora same pacijentice, a nakon pomnog upoznavanja sa svim mogunostima kontracepcije, vana je uska suradnja neurologa i ginekologa. Dodatne informacije: http:// www.epilepsija.hr http://www.fsrh.org Struna literatura: Thomas SV. Controversies in contraception for women with epilepsy. Ann Indian Acad Neurol. 2015;18:278-283. doi: 10.4103/0972-2327.162261.
10
NASLJEIVANJE EPILEPSIJE
Pitanje „Hoe li moje dijete naslijediti epilepsiju?“ vrlo je uestalo, ali i vrlo sloeno, prvenstveno zbog velikog broja razliitih uzroka epilepsije i injenice da se ona naješe razvija kao posljedica meuigre nasljednih i okolišnih faktora. Procjenjuje se da u oko 40% svih sluajeva epilepsije nasljedni odnosno genetski faktori igraju ulogu. U veini sluajeva, dijete majke s epilepsijom nikad ne razvije epilepsiju niti epileptike napadaje. Ukoliko se radi o arišnom tipu epilepsije kod roditelja, rizik za dijete je oko 2.5 puta vei u odnosu na opu populaciju, no to je još uvijek manje od 5%. Ako se radi o idiopatskom generaliziranom obliku epilepsije kod majke, rizik za nasljeivanje je nešto vei i iznosi 9-12%, a dodatno se poveava ukoliko oba roditelja imaju epilepsiju. Za neke vrste epilepsija mogue je odrediti tonu genetsku mutaciju te u suradnji s klinikim genetiarem uiniti savjetovanje i eventualna testiranja kojima se moe izraunati toan rizik za nasljeivanje epilepsije u Vašoj obitelji.
Dodatne informacije: http://www.ilae.org/Commission/genetics/documents/GeneticsPamphlet-2013.pdf http://www.epilepsy.com/learn/epilepsy-101/epilepsy-inherited Struna literatura: Berkovic SF. Genetics of Epilepsy in Clinical Practice. Epilepsy Curr. 2015;15:192–196. doi:10.5698/1535- 7511-15.4.192.
KAKO TRUDNOA DJELUJE NA POJAVU NAPADAJA
Neovisno o vrsti epilepsije koju imaju, u oko treine trudnica povea se broj napadaja, u oko 10% napadaji se prorijede, dok je kod veine trudnica uestalost napadaja tijekom trudnoe nepromijenjena. Postoje istraivanja koja pokazuju da tijekom trudnoe vrlo vjerojatno nee biti napadaja ako je trudnica barem devet mjeseci prije zaea bila bez napadaja. Navedeno podupire preporuku da se trudnoa planira u stabilnoj fazi bolesti.
Naješe razdoblje u kojemu moe doi do poveanog broja napadaja je prvo tromjeseje trudnoe. Uzrok eventualnom poveanom broju napadaja mogu biti i normalne tj. fiziološke promjene koje prate trudnou, a to su hormonalne promjene, poveanje tjelesne mase, trudniko povraanje, promjene u apsorpciji lijeka u probavnom sustavu, usporenje probave, promjene u vezanju lijeka za bjelanevine plazme, povean rad bubrega te promjene u radu jetre. Navedene promjene mogu direktno utjecati na povean rizik patološkog izbijanja ivanih stanica, ili indirektno utjecajem na sudbinu lijeka u organizmu (tzv. farmakokinetika lijeka). Potencijalno vea razina psihofizikog stresa i promjene u navikama spavanja mogu poveati uestalost napadaja, što su faktori na koje se moe utjecati, kao i katkada smanjeno uzimanje preporuene terapije zbog straha od malformacije djeteta. Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/learn/impact/reproductive-risks/risks-during-pregnancy Struna literatura: Harden CL et al. Management issues for women with epilepsy-Focus on pregnancy (an evidence-based review): I. Obstetrical complications and change in seizure frequency: Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Epilepsia. 2009;50:1229-1236. doi: 10.1111/j.1528- 1167.2009.02128.x. Walker SP et al. The management of epilepsy in pregnancy. BJOG. 2009;116:758-767. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02141.x.
12
TREBA LI UZIMATI ANTIEPILEPTIKE LIJEKOVE TIJEKOM TRUDNOE
Epilepsija je naješa neurološka bolest koja zahtijeva kontinuiranu terapiju tijekom trudnoe. Iako se uzimanje lijekova u trudnoi openito izbjegava kada je god to mogue zbog mogueg štetnog utjecaja na dijete, epilepsija je jedna od iznimaka. Razlog tomu je što epileptiki napadaji mogu nauditi plodu na više naina; moe doi do ozljede uslijed padova, opeklina, prometnih nesrea, zatim mogu uzrokovati prijevremeni porod odnosno pobaaj te ugroziti ivot i normalan razvoj mozga i drugih organa djeteta uzrokujui mu bradikardiju (prenisku frekvenciju sranih otkucaja) ili hipoksiju (prenisku koncentraciju kisika u krvi). Dobra kontrola napadaja tijekom trudnoe je iznimno vana, jer je rizik od nekontroliranih napadaja znatno vei od rizika uzimanja lijekova! Iz tih razloga, tijekom trudnoe ili planiranja trudnoe nikako se ne preporua samoinicijativno prekidanje terapije ili smanjivanje doze lijekova bez konzultacije s lijenikom.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/information/women/epilepsy-and-pregnancy/seizures-medications-and- pregnancy Struna literatura: Sveberg L, Svalheim S. The impact of seizures on pregnancy and delivery. Seizure. 2015;28:35–38. doi:10.1016/j.seizure.2015.02.020. LaJoie J, Moshe SL. Effects of Seizures and Their Treatment on Fetal Brain. Epilepsia. 2004;45:48–52. doi:10.1111/j.0013-9580.2004.458007.x.
JE LI POTREBNA MODIFIKACIJA DOZE LIJEKOVA
Tijekom trudnoe majin organizam prolazi velike i brze promjene, što obuhvaa i promjene metabolizma. Zbog ovoga moe doi do promjene u nainu na koji se neki lijek apsorbira, prerauje i izluuje iz organizma. Uslijed toga je mogue da, iako trudnica uzima istu dozu lijeka kao i prije trudnoe, koncentracija tog lijeka u krvi znaajno padne te više nije dovoljna da zaštiti mozak od epileptikih izbijanja. Kod nekih antiepileptikih lijekova taj uinak je zanemariv, no kod drugih je vrlo izraen kao što je sluaj s lamotriginom. Ove promjene vrlo su individualne te ih je stoga teško unaprijed predvidjeti. Zbog toga e Vaš neurolog esto zatraiti odreivanje koncentracije lijeka u krvi prije trudnoe, te redovito ponavljati tu pretragu tijekom trudnoe kako bi se doza lijeka mogla po potrebi pravovremeno modificirati. Ovo je još jedan od razloga zašto je bitno savjetovati se s neurologom što ranije prilikom planiranja trudnoe.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/information/women/epilepsy-and-pregnancy/seizures-medications-and- pregnancy Struna literatura: Tomson T et al. Antiepileptic drug treatment in pregnancy: Changes in drug disposition and their clinical implications. Epilepsia. 2013;54:405–414. doi:10.1111/epi.12109.
ANTIEPILEPTIKI LIJEKOVI I KONGENITALNE MALFORMACIJE DJETETA
Meu opom, “zdravom” populacijom, oko 2.2% djece raa se s nekom kongenitalnom malformacijom (“uroenom greškom”) kao što su npr. srane greške, rascjep usnice/nepca, anomalije kostiju, anomalije mokranog sustava, spina bifida (rascjep kraljenice) i sl. Kod ena koje uzimaju antiepileptike lijekove ovaj rizik je nešto vei i iznosi, openito govorei, oko 4.5% kod ena koje uzimaju monoterapiju (samo jedan antiepileptiki lijek), dok je još viši u sluaju politerapije (istodobno uzimanje 2 ili više razliitih antiepileptikih lijekova) i prema jednom od istraivanja iznosi 8.6%. Bitno je istaknuti kako ne nose svi antiepileptiki lijekovi jednak rizik, a najvei je prema dosadašnjim spoznajama kod uzimanja valproata. Takoer je bitna doza, jer kod valproata, kao i kod veine drugih lijekova, rizik od malformacija je viši što je viša doza lijeka. Za ove štetne uinke lijekova najosjetljiviji period je prvo tromjeseje trudnoe. Zbog svega ovoga vano je unaprijed planirati trudnou i savjetovati se pritom sa svojim neurologom. Samo tako e se moi pravovremeno poduzeti mjere za smanjivanje rizika od malformacija na najmanju moguu mjeru (vidi naredna poglavlja). Kao što je ve ranije reeno, usprkos potencijalnim opasnostima od lijekova, rizik od nelijeene epilepsije za dijete je mnogo vei te se lijekovi nikako ne smiju prekidati bez savjeta lijenika.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/information/women/epilepsy-and-pregnancy/seizures-medications-and- pregnancy https://www.epilepsy.org.uk/info/women/having-baby/planning#birth-problems Struna literatura: Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:166–171. doi:10.1016/j.seizure.2007.11.016.
KAKO SMANJITI RIZIK OD MALFORMACIJA
Jedan od ciljeva modifikacije terapije u vrijeme planiranja trudnoe je smanjiti rizik malformacije djeteta (tzv. teratogeni rizik) što se postie,ako je to mogue, odabirom jednog lijeka (monoterapija) i to sa što manjim teratogenim rizikom. Ukoliko je mogue osobito se nastoji izbjei terapija valproatima. U smislu praenja eventualne teratogenosti antiepileptika kao i ishoda trudnoe kod ena s epilepsijom, osnovan je Europski registar antiepileptika i trudnoe (EURAP -European Register of Anti-epileptic Drugs and Pregnancy), iji je aktivni lan i Hrvatska.
Tijekom trudnoe svim se enama preporuuje dodatno uzimanje folne kiseline jer smanjuje rizik nastanka defekata neuralne cijeve i drugih kongenitalnih anomalija. Kako bi se smanjio štetan utjecaj lijekova preporuuje se zapoeti uzimanje folne kiseline još u vrijeme planiranja zaea, te nastaviti barem prva tri mjeseca trudnoe jer se veina malformacija dogaa u tom razdoblju.
Eventualnim izlaganjem i drugim potencijalno teratogenim imbenicima u trudnoi kao što su pušenje, alkohol ili droga, teratogeni rizik dodatno se poveava te se preporuuje apsolutno ih izbjegavati.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/learn/treating-seizures-and-epilepsy/seizure-and-epilepsy-medicines/seizure- medications-and-0 Struna literatura: Harden CLet al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy—focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009;73:142–149. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181a6b2f8. Tomson T et al. Major congenital malformations in children of women with epilepsy. Seizure. 2015;28:46- 50. doi: 10.1016/j.seizure.2015.02.019.
Epilepsija je jedna od naješih ozbiljnih neuroloških bolesti u trudnica. Trudnice s epilepsijom trebaju uzimati lijekove protiv epilepsije - antiepileptike i tijekom trudnoe radi kontrole epileptikih napadaja. Antiepileptici imaju sloen uinak na plod. Naješe korišteni antiepileptici (valproat, karbamazepin, lamotrigin, fenobarbiton) prolaze posteljicu i mogu imati štetan, teratogeni, uinak na plod. Taj se uinak u nekim sluajevima moe oitovati kao priroena greška ploda. Naješe priroene greške ploda povezane s antiepilepticima su srane greške, rascjepi lica i nepca (tzv. "zeja usna") i defekti neuralne cijevi (priroene greške koje su posljedica neadekvatnog razvoja mozga, kraljenine modine i njihovog pokrova). Pojava pojedinih priroenih grešaka ovisi ne samo o vrsti antiepileptika koji trudnica uzima, ve i o njegovoj dozi (što je viša doza – to je vea mogunost priroenih grešaka), a greške su eše kod uzimanja više razliitih antiepileptika. Zbog svega navedenog, ene koje boluju od epilepsije trebale bi prije eljene trudnoe konzultirati neurologa radi eventualne promjene terapije, ali i ginekologa radi uzimanja folne kiseline najmanje 3 mjeseca prije zaea. Uzimanje folne kiseline smanjuje mogunost pojave priroenih grešaka iz skupine defekata neuralne cijevi. Ginekolog treba detaljno ultrazvuno pregledati trudnice koje uzimaju antiepileptike na kraju prvog tromjesjeja te izmeu 18. i 20. tjedna trudnoe radi pravovremenog uoavanja priroenih grešaka ploda, a po potrebi se mogu raditi i dodatne pretrage kao što su naprimjer biopsija korionskih resica ili rana amniocenteza. Uz to, ginekolog treba ultrazvuno pratiti rast ploda jer je uz antiepileptike povezan i mogui zastoj u rastu ploda. Za otkrivanje malformacija moe biti korisna i analiza alfa fetoproteina iz krvi koja se provodi u razdoblju od 16. do 18. tjedna trudnoe.
Na kraju valja napomenuti kako e najvei postotak trudnica koje boluju od epilepsije i uzimaju antiepileptike, njih preko 90%, roditi zdravu djecu.
Dodatne informacije: http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16156/Epilepsija-savjeti-za-trudnice.html Struna literatura: Tomson T et al. Major congenital malformations in children ofwomen with epilepsy. Seizure. 2015 ;28:46- 50. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2015.02.019. Epilepsy in Pregnancy (Green-top Guideline No.68). Dostupno na: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines- research-services/guidelines/gtg68/
17
RIZIK SPONTANOG POBAAJA
Trudnice koje boluju od epilepsije imaju malo poveani rizik od spontanog pobaaja. Vano je napomenuti da se ovdje misli na trudnice koje se nalaze na uobiajenoj terapiji antiepilepticima. Izuzetak od ovog pravila su trudnice koje uzimaju visoke doze antiepileptika. Kod njih je rizik od spontanog pobaaja nešto viši u usporedbi s trudnicama na standardnim dozama lijekova.
Unato gore navedenom, trudnicama koje boluju od epilepsije preporua se nastaviti s uzimanjem antiepileptika tijekom cijele trudnoe. Kako bi trudnoa što bolje prošla, potrebne su redovite kontrole neurologa koji e, po potrebi, prilagoditi dozu i vrstu antiepileptika. Takoer, medicinsko iskustvo ukazuje na blagotvoran uinak uzimanja folne kiseline, što se preporuuje zapoeti ve i prije poetka trudnoe.
Dodatne informacije: https://womensmentalhealth.org/posts/anti-epileptic-drugs-risk-miscarriage/ Struna literatura: Bech BH et al. Use of antiepileptic drugs during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth: population based cohort study. BMJ. 2014;349:g5159.doi: 10.1136/bmj.g5159. Bangar S et al. Women with epilepsy: clinically relevant issues. Funct Neurol. 2016;31:127-134. doi: 10.11138/FNeur/2016.31.3.127.
JE LI POTREBAN CARSKI REZ
Veina ena koje boluju od epilepsije ima normalan vaginalni porod i raa zdravu djecu. Ipak, ene koje boluju od epilepsije imaju nešto vei rizik od komplikacija u porodu u odnosu na zdrave ene. Tako oko 2 % ena s aktivnom epilepsijom moe doivjeti epileptiki napadaj u porodu. Rizik napadaja u porodu smanjuje se redovitim uzimanjem antiepileptikih lijekova. Stoga je preporuka enama koje boluju od epilepsije da na porod ponesu svoje antiepileptike lijekove te da ih uzimaju na isti nain kao što su ih uzimale tijekom trudnoe. O svojoj bolesti i lijekovima koje uzimaju trebaju obavijestiti medicinsko osoblje u raaonici.
Epilepsija kao takva nije indikacija za dovršenje poroda carskim rezom osim ako se epileptiki napadaj dogodi tijekom poroda ili se dogode druge okolnosti od strane majke ili ploda koje zahtijevaju porod carskim rezom.
Dodatne informacije: https://www.epilepsysociety.org.uk Struna literatura: Sveberg L et al. The impact of seizures on pregnancy and delivery. Seizure. 2015;28:35-38. doi: 10.1016/j.seizure.2015.02.020. Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Epilepsia. 2005;46Suppl 9:117-24. doil. 10.1111/j.1528-1167.2005.0032
19
EPILEPSIJA MAJKE I VITAMIN K
Lijeenje antiepilepticima utjee na metabolizam vitamina K, jer veina antiepileptika podlijee razgradnji u jetri, gdje o vitaminu K ovisne bjelanevine postaju aktivne i sudjeluju u zgrušavanju krvi, metabolizmu kostiju i drugim vanim ivotnim procesima. Posteljica predstavlja branu za prelazak prevelike koliine vitamina K u plod, jer bi mu mogao naštetiti, tako da u jetri ploda ima samo od 5% do 25% njegove koncentracije u krvi majke. U majinom mlijeku ima vrlo malo vitamina K. U crijevima „dobre bakterije“ proizvode vitamin K, što se u novoroeneta poinje dogaati tek u dobi od dva tjedna kada se u crijeva naseljava vea koliina „dobrih bakterija“. Stoga je novoroene sklono nedostatku vitamina K koji se naješe moe manifestirati kao krvarenje od roenja pa sve do kraja prve godine ivota, ali najugroenija je dojenad do dobi od 3 mjeseca. Krvarenje koje se pojavljuje u prva 24 sata ivota, ali i ono koje se pojavljuje nakon dobi od 7 dana, moe biti po ivot opasno krvarenje u mozak, s moguim ozbiljnim posljedicama na razvoj djeteta. Krvarenja u prva 24 sata nešto su eša kod novoroenadi majki koje se lijee antiepilepticima.
Nije nedvojbeno dokazano da primjena vitamina K tijekom zadnja 4 tjedna trudnoe trudnici koja se lijei antiepilepticima utjee pozitivno na smanjenje uestalosti krvarenja u novoroeneta u prva 24 sata ivota. Davanje vitamina K neposredno nakon roenja, te davanje malih koliina vitamina K u dnevnim ili tjednim dozama od 8. dana ivota do dobi od navršenih 12 tjedana zaštitit e veinu iskljuivo dojene (dobivaju samo majino mlijeko) novoroenadi od krvarenja zbog nedostatka vitamina K.
I u ena koje se lijee antiepilepticima mogua su krvarenja zbog nedostatka vitamina K, ali najnovijim istraivanjima nije dokazano da trudnice koja se lijee antiepilepticima imaju eše krvarenja tijekom i nakon poroaja, te rutinskaprimjena vitamina K u njih nije potrebna niti opravdana.
Dodatne informacije: http://www.epilepsyandpregnancy.co.uk/pages/faq.htm#question12
Struna literatura: Stanojevi M et al. Smjernice za prevenciju hemoragijske bolesti novoroeneta – krvarenja nastalog zbog nedostatka vitamina K. Gynaecol perinatol. 2015;24:71-76. Kazmin A et al. Antiepileptic drugs in pregnancy and hemorrhagic disease of the newborn: an update. Can Fam Physician. 2010;56:1291-1292. Choulika S et al. Is antenatal vitamin K prophylaxis needed for pregnant women taking anticonvulsants? Am J Obstet Gynecol. 2004;190:882-883. doi: 10.1016/j.ajog.2004.01.041. Sveberg L et al. Women with epilepsy and post partum bleeding--Is there a role for vitamin K supplementation? Seizure. 2015;28:85-7. doi: 10.1016/j.seizure.2015.02.021.
21
EPILEPSIJA I DOJENJE
Dojenje je prirodni nain prehrane koji štiti dijete, tako da je prijelaz tvari koje bi potencijalno mogle naškoditi dojenetu iz majine krvi u mlijeko ogranien, zahvaljujui emu je ljudska vrsta u evolucijskom smislu opstala. Dnevna koliina lijeka koju dobije dojene u odnosu na dozu koju dobije majka naješe je od 1 do 10%. Sigurni su lijekovi ija je dnevna doza koju dojene dobije mlijekom manja od 1% majine dnevne doze, oprez je potreban kada je dnevna doza od 1 do 10%, a nesigurni su lijekovi koji prelaze 10% majine dnevne doze. Koliina lijeka koju dijete dobije mlijekom ovisi o majinoj dozi lijeka, prelasku lijeka iz krvi u mlijeko, koliini posisanog mlijeka, te sposobnosti dojeneta da eliminira lijek.
Antiepileptici koji prelaze u majino mlijeko u zanemarivim koliinama su: valproat, fenobarbiton, fenitoin i karbamazepin. U veoj mjeri u mlijeko prelaze primidon, levetiracetam, gabapentin, lamotrigin i topiramat. Nema vrstih dokaza da indirektna izloenost dojenadi antiepilepticima djeluje štetno na dojene.Djeca majki na antiepilepticima mogu biti pospana, loše sisati, biti mlohava, uznemirena zbog pojave simptoma apstinencije, plava zbog methemoglobinemije, a na koi se mogu pojaviti tokasta krvarenja zbog nedostatka krvnih ploica. Osim toga mogu se pojaviti proljevaste stolice, ošteenje jetre i poremeaji sranog ritma.
Veina djece nema nikakvih simptoma, ali ih je potrebno pratiti ako majke uzimaju više antiepileptika. Informacije uz lijekove nisu sasvim pouzdane za donošenje odluke o korištenju antiepileptika tijekom dojenja. Nije dobro odluiti da se ne doji „za svaki sluaj“ zbog straha od mogueg štetnog utjecaja lijeka na dojene. Prednosti dojenja obino su uvijek vee od moguih štetnih utjecaja lijeka koji dijete dobije preko mlijeka. Potrebno je upotrebljavati najmanje toksian lijek u najmanjoj uinkovitoj dozi. Kada postoji dilema o tome dojiti ili ne, dobro je konzultirati baze podataka poput:
- LactMed baze (Lact Med http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT; - Lactancia http://www.e-lactancia.org; - Ligue La Leche http://www.llli.org/resources.html; - International Board of Lactation Consultant Examiners http://www.iblce.org/.
Ako postoji nejasnoa potrebno je konzultirati svoga lijenika neurologa ili specijalista koji se bavi dojenjem i lijekovima.
23
MODIFIKACIJA DOZE LIJEKOVA NAKON POROAJA
Dio ena tijekom trudnoe uzima višu dozu lijekova te je dozu nakon poroda bitnoprilagoditi onoj prije trudnoe u dogovoru s neurologom. To se ini postupno, uvaavajui vrijeme babinja koje sa sobom nosi svojevrstan stres, manjak sna, eši propust uzimanja lijeka te brojne fiziološke promjene u organizmu majke, što sve moe pogodovati dobivanju napadaja. Ako majka eli dojiti, uzimajui u obzir brojne dobrobiti dojenja i za majku i za dijete, ono se podupire. Lijekovi kojima je dijete ve bilo izloeno tijekom trudnoe, prelaze i u majino mlijeko u razliitoj mjeri ovisno o vrsti i dozi lijeka. Izborom vrste lijeka u vrijeme planiranja trudnoe i nakon poroda odreivanjem najmanje uinkovite doze nastoji se smanjiti izlaganje djeteta lijeku.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com/information/women/epilepsy-and-pregnancy/after-baby-born Struna literatura: Borgelt LM et al. Epilepsy during pregnancy: focus on management strategies. Int J Womens Health 2016;8:505–517. doi: 10.2147/IJWH.S98973. Walker SP et al. The management of epilepsy in pregnancy. BJOG. 2009;116):758-767. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02141.x.
UTJECAJ POSTMENOPAUZE NA EPILEPSIJU
Menopauza je posljednje fiziološko krvarenje iz maternice i u prosjeku se javlja u 51. godini ivota dok je postmenopauza razdoblje koje slijedi nakon toga. Veina ena s epilepsijom proe kroz menopauzu otprilike u istoj dobi kao i druge ene dok samo manji broj proe ranije, što moe biti povezano s uestalim napadajima. U ovim razdobljima dolazi do pada razine hormona jajnika ukljuujui estrogen i progesteron. S obzirom da je poznato da estrogen moe poticati pojavu napadaja dok progesteron djeluje zaštitno, teško je predvidjeti kakav e biti rezultat tog sloenog meuodnosa kada doe do pada razine oba hormona.
Istraivanja koja su se bavila ovom tematikom su pokazala da oko treine ena nema nikakve promjene u napadajima, kod nešto veeg udjela je došlo do pogoršanja, a kod nešto manjeg udjela do poboljšanja napadaja. Isto tako, vjerojatno je da e ene s katamenijalnom epilepsijom imati više napadaja tijekom razdoblja neposredno prije menopauze (perimenopauza) dok e nakon menopauze imati manje napadaja. Naelno se moe rei da ene s epilepsijom koje su prošle kroz menopauzu imaju priblino istu uestalost i teinu napadaja kao i mlae ene, no mogue su znaajne individualne razlike. Zbog navedenog, kod veine ena e biti dovoljno praenje, dok e se svaka odluka o promjeni ili prilagodbi lijekova temeljiti na broju i teini samih napadaja.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com http:// www.epilepsy.org.uk Struna literatura: Røste LS et al. Does menopause affect the epilepsy?Seizure.2008;17:172-175.doi: 10.1016/j.seizure.2007.11.019. Pennell PB. Hormonal aspects of epilepsy. Neurol Clin. 2009;27:941-965. doi: 10.1016/j.ncl.2009.08.005.
HORMONSKO NADOMJESNO LIJEENJE I EPILEPSIJA
Hormonsko nadomjesno lijeenje (HNL) ukljuuje nadomještanje spolnih hormona koji nedostaju. Procjena treba li ena nakon menopauze koristiti HNL te u kojem obliku, individualna je i ovisi o razliitim imbenicima, naroito kod ena s epilepsijom. Meu korisna djelovanja HNL ubrajaju se ublaavanje simptoma kao što su naleti vruine, suhoa rodnice i nesanica te povoljno djelovanje u sprjeavanju osteoporoze ime se poboljšava kvaliteta ivota. No, HNL ima i svoja neeljena djelovanja kao što su poveani rizik od modanog udara te rizik od karcinoma maternice ili dojke.
Nije u potpunosti poznato utjee li HNL na pojavu napadaja. Neka istraivanja su ukazala da moe dovesti do veeg broja napadaja naroito vezano uz katamenijalnu epilepsiju i vee doze HNL. Kao potencijalni mehanizmi smatraju se prokonvulzivno djelovanje estrogena kao i ubrzanje metabolizma pojedinih antiepileptikih lijekova (npr. lamotrigina) pod utjecajem estrogena, što moe dovesti do smanjenja koncentracije u krvi i posljedine pojave napadaja. To moe biti razlog da se kod propisivanja daje prednost kombinaciji estrogena i progesterona. U ovom podruju ne postoji dovoljno znanstveno utemeljenih podataka zbog ega e se odluka o poetku ili prestanku uzimanja HNL esto donijeti uz suglasnost pacijentice nakon pomnog informiranja o moguim koristima i rizicima te na temelju osobnih iskustava.
Iznimno je vana suradnja neurologa i ginekologa kako bi se provjerile sve znaajne interakcije lijekova te na individualnoj osnovi odabrali najpovoljniji lijekovi.
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.org.uk http:// www.epilepsy.com http://www.epilepsija.hr Struna literatura: Harden CL. Hormone replacement therapy: will it affect seizure control and AED levels? Seizure. 2008;17:176-180. doi: 10.1016/j.seizure.2007.11.026.
Poznato je da dugorona primjena antiepileptikih lijekova (AEL) moe uzrokovati neke od neeljenih djelovanja meu kojima je i smanjena gustoa kostiju (osteopenija i osteoporoza). Ukoliko doe do smanjenja gustoe kostiju, kosti postaju krhkije što moe dovesti do prijeloma teimati znaajan utjecaj na zdravlje i kvalitetu ivota. Naješe zahvaeni dijelovi tijela su kukovi i kralješnica. U odravanju zdravlja kostiju najvaniju ulogu imaju mineral kalcij (kojeg ljudsko tijelo koristi za izgradnju kostiju) i vitamin D (pomae tijelu da apsorbira kalcij). Iako svaka osoba moe razviti osteoporozu, rizik je najvei kod ena nakon menopauze, kada se smanjuje razina hormona estrogena. U kojoj mjeri AEL mogu doprinijeti razvoju osteoporoze nije u potpunosti jasno i moe se razlikovati od osobe do osobe. Kao potencijalni mehanizam koji do toga dovodi, smatra se utjecaj na apsorpciju kalcija i mijenjanje metabolizma vitamina D. AEL s najveim rizikom za ovo neeljeno djelovanje su: fenitoin, fenobarbiton, primidon, karbamazepin i valproati. Nadleni lijenik e Vam preporuiti protektivne mjere ponašanja kao što su: uzimanje adekvatne koliine kalcija i vitamina D prehranom, umjerena izloenost sunevoj svjetlosti, prilagoena tjelesna aktivnost, izbjegavanje dodatnih rizinih imbenika (pušenje i prekomjerna konzumacija alkohola). Preventivne mjere ukljuuju i periodino (svakih 2-5 godina) upuivanje na denzitometriju (mjerenje gustoe kostiju) te uzimanje nadomjesnih pripravaka kalcija (oko 1 gram dnevno) i vitamina D (oko 1200 IU dnevno). Nadleni lijenik Vas moe uputiti i drugim strunjacima poput ginekologa radi eventualnog propisivanja hormonske nadomjesne terapije ili endokrinologa u sluaju potrebe propisivanja specifinih lijekova za lijeenje osteoporoze (npr. bisfosfonati).
Dodatne informacije: http://www.epilepsy.com http://www.epilepsysociety.org.uk https://nos.org.uk Struna literatura: Nunes VD et al. Diagnosis and management of the epilepsies in adults and children: summary of updated NICE guidance. BMJ 2012;344:e281. doi: 10.1136/bmj.e281. Nakken KO, Taubøll E. Bone loss associated with use of antiepileptic drugs. Expert Opin Drug Saf. 2010;94:561-571. doi: 10.1517/14740331003636475.