Medicinsko-pravni aspekti trudnoće kod HIV-pozitivnih žena

Dr Marta Sjeničić

Institut društvenih nauka u Beogradu

Udruženje pravnika za medicinsko i zdravstveno pravo Srbije- SUPRAM

30.Novembar 2013.

Podaci centralnog registra obolelih i umrlih od AIDS-a

Od 1985. do kraja 2012. godine: registrovano je ukupno 1645 slučajeva AIDS (58% svih registrovanih HIV pozitivnih osoba)

1044 osobe su umrle od AIDS-a (63% svih obolelih od AIDS)

U 2012. registrovano je 50 osoba novoobolelih od AIDS-a (incidencija 0,69 na 100.000 stanovnika), dok je 17 osoba umrlo od AIDS-a (mortalitet 0,23 na 100.000).

U 2012. godini registrovana incidencija od AIDS-a bila je na sličnom nivou kao i u prethodne tri godine, dok je mortalitet na nivou mortaliteta registrovanog 2007. godine, odnosno najniži u posmatranom petogodišnjem periodu

Podaci centralnog registra obolelih i umrlih od AIDS-a

Od početka 2013. u Srbiji je registrovano 109 novoinficiranih osoba, 32 (28 muškaraca i 4 žene) su obolele od AIDS, 14 je umrlo, što je slično kao i prethodnih godina

IZJZ RS daje podatak da je broj inficiranih duplo veći od registrovanog, jer se još uvek mali broj ljudi testira

Novo otkrivene HIV pozitivne osobe u periodu 2008-2012

Po transmisivnoj kategoriji:

Injektirajući korisnici droge: 2008-10, 2012-5Homo/biseksualni kontakt: 2008-66, 2012-83Heteroseksualni kontakt: 2008-26, 2012-25Primaoci krvi i derivata: 2008-1, 2012-0Vertikalna transmisija: 2008-1, 2012-0Nepoznato: 2008-12, 2012-12

Vertikalna transmisija - podaci do 2000.godinePrema podacima iz 1988. godine, 50-60% dece inficiranih majki se zaražavalo pre porodjaja, u toku njega ili pri dojenju

Prema podacima iz 1999. godine, svako šesto dete rodjeno od HIV-inficirane majke imalo je isti virus

Promene u periodu od 20ak godina u promociji borbe protiv HIV-a, testiranju i terapiji

Broj testiranih uopšte

Broj testiranih je od 2008.porastao, pa se od 44.555 (6 na 1000 stanovnika) popeo 2012.na 64.031 (8,8 na 1000 stanovnika.

Polovina od ukupnog broja svih dobrovoljnih savetovanja i testiranja na HIV urađena je u Beogradu (ZZZstudenata, GZZZ, Specijalna bolnica za bolesti zavisnosti i VMA). Sledi IZJ Vojvodine.

Broj testiranih trudnica

2008. - 5665, od kojih je HIV pozitivna bila jedna trudnica

2012. - 9172, od kojih ni jedna trudnica nije bila HIV pozitivna

Treba imati u vidu da je testirano oko 15% trudnica

Tri načina prenosa HI-virusaVirus se prenosi na tri do sada ustanovljena načina: •putem krvi, •homo- i heteroseksualnim kontaktom i •vertikalno - sa majke na potomstvo

Prave se i drugačije podele (naročito u okviru transmisije putem krvi: u toku obavljanja profesionalne/zdravstvene aktivnosti, injektirajući korisnici droga, transfuzijom, korišćenjem medicinskih preparata na bazi krvi), ali sve se one mogu svesti na prethodnu podelu

Vertikalna transmisija

“Vertikalna transmisija" označava zarazu prenosom virusa sa majke na potomstvo.

Ona podrazumeva dva načina transmisije virusa: 1) “perinatalan prenos”, što znači prelaz HIV-

virusa sa zaražene žene na dete tokom trudnoće, u toku porodjaja ili u toku nedelje dana posle rodjenja, i

2) “postnatalan prenos”, koji opisuje vertikalan prenos HIV-virusa u roku od jedne godine posle rodjenja deteta

Predupređenje vertikalne transmisijeOdređen broj beba, rodjenih od strane HIV-zaraženih majki same neće biti inficirane

Da bi se predupredila i sprečila eventualna zaraza, odnosno izbegle njene dalje posledice, moralo bi biti sprovedeno testiranje trudnica na HIV-virus

HIV-test bi trebalo da bude jedna od zdravstvenih usluga koje se redovno sprovode tokom trudnoće

Predupređenje vertikalne transmisije

Od strane doktora i medicinskog personala u antenatalnim klinikama i porodilištima, mora biti sproveden niz mera:

HIV-test se mora ponuditi svim trudnicama;

trudnici mora biti data mogućnost da sa stručnim licem-lekarom, razgovara o testu i značaju njegovog rezultata (ovo bi joj dalo mogućnost da sa punom svešću o testu odluči da li želi da bude testirana ili ne);

HIV test

S obzirom da će pozitivan rezultat testa imati teške posledice za dalji život porodilje, treba joj dati mogućnost da se posavetuje sa lekarom o tome da li da nastavi trudnoću ili da je prekine; trudnici treba da budu predočene sve posledice oba rešenja;

U oba slučaja, žena treba da ima svu podršku i brigu bolničkog personala u klinici.

Održavanje trudnoće HIV+ trudniceU slučaju održavanja trudnoće i nakon saznanja o pozitivnom rezultatu testa, treba preduzeti odredjene korake: trudnici treba, tokom trudnoće i porodjaja, ponuditi antiviralnu terapiju, koja može smanjiti rizik prenosa HIV-a na bebu, dok je ova još u utrobi ili prilikom radjanja;

dokazano je da “carski rez”, u poredjenju sa porodjajem “prirodnim putem”, može u znatnoj meri smanjiti rizik HIV-transmisije.

Kontrola novorođenčetaU cilju optimalnog medicinskog tretmana, bitna je i rana postnatalna dijagnoza HIV-infekcije deteta koje je bilo izloženo riziku

stalan nadzor dece, peri- i postnatalno izloženih riziku od dobijanja HIV-infekcije, u cilju ranog utvrdjivanja infekcije

davanje lekova bebama rodjenim od strane HIV-inficiranih majki, je, u prvih šest nedelja života, neizbežan korak u njihovoj zaštiti apstiniranje od dojenja novorodjenčadi je takodje nužno, s obzirom da je majčino mleko prenosilac HIV-virusa

Na globalnom nivou, obuhvat zaražene dece terapijom je mali u odnosu na odrasle (30%:60%)

Strategija o HIV infekciji i AIDS-uDoneta 2005. za period od 2005-2010

Njome je bilo preporučeno, između ostalog i uvođenje i rutinsko nuđenje i dobrovoljno testiranje trudnica na HIV

Važeća strategija je doneta 2011 i predstavlja petogodišnji okvir za razvoj, implementaciju, monitoring i evaluaciju nacionalnog odgovora na HIV infekciju.

Strategija o HIV infekciji i AIDS-uKao jedan od specifičnih ciljeva Strategija navodi prevenciju HIV-infekcije kod određenih grupacija stanovništva, pa, između ostalog i kod grupacija od posebnog interesa u opštoj populaciji

Jedna od grupa od posebnog interesa su trudnice s obzirom da je vertikalna transmisija načešći put inficiranja dece

Strategija se poziva na Nacionalni vodič za zdravstvenu zaštitu žena u toku trudnoće

Strategija o HIV infekciji i AIDS-uCilj 1 kod vertikalne transmisije je: smanjenje do eliminisanja transmisije HIV infekcije sa majke na dete tako da do 2015 godine bude najviše 5% pozitivne dece rodjene od HIV+ majki

Mere kojima bi se to postiglo su: povećan broj savetovanih i testiranih trudnica na HIV, kroz različite aktivnosti koje Strategija navodi, prepoznavanje i

uključivanje partnera u programe prevencije v.transmisije

Strategija o HIV infekciji i AIDS-u

Cilj 2 kod vertikalne transmisije je: smanjenje rodno uslovljenog rizika od HIV-a za žene

Mere kojima bi se to postiglo su: suzbijanje rodno zasnovanog nasilja koje vodi u rizik od HIV infekcije, prepoznavanje uloge muškaraca kao važnih faktora prevencije HIV medju ženama

Strategija o HIV infekciji i AIDS-uJedan od specifičnih ciljeva Strategije je i zaštita ljudskih prava, te stvaranje okruženja bez diskriminacije i stigmatizacije osoba koje žive sa HIV-om

Aktivnost koju, između ostalih, treba preduzeti radi ostvarivanja ovog cilja je i obezbeđenje mogućnosti i podrške HIV pozitivnim ženama u reproduktivnim izborima i roditeljstvu

Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti –

2005.

Zdravstvena zaštita žena u toku trudnoće

Vodič izradila Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi

Antenatalna zz trudnih žena je skup mera koje se provode u toku trudnoće sa ciljem da se očuva zdravlje, spreči obolevanje majke i rodi doneseno, zdravo i za život sposobno dete

Ciljevi zaštite u trudnoći su: pratiti zdravstveno stanje trudne žene i ploda, na vreme identifikovati trudnoću sa visokim rizikom koji zahteva posebnu brigu, svim trudnim ženama pružiti podršku

Nacionalni vodič – mere preveniranja vertikalne

transmisije

U okviru organizovanog zdravstvenovaspitnog rada savetovališta za trudnice, ističe se značaj poznavanja HIV statusa u trudnoći, mogućnosti testiranja i poverljivosti rezultata, mogućnosti sprečavanja prenosa HIV infekcije sa majke na dete.

U prvom trimestru trudnoće, pri prvom lekarskom pregledu, preporučuje se da se svim trudnicama obezbedi dobrovoljno, poverljivo i besplatno savetovanje i testiranje na HIV

Pri kontrolnom pregledu trudnice u 36.nedelji uz uput za porodilište potrebno je pripremiti, izmedju ostalog, i nalaz Elisa HIV testa.

Nacionalni vodič – algoritam postupaka

Vodič sadrži algoritam postupaka kada se radi o HIV testiranju u cilju sprečavanja vertikalne transmisije

U slučaju utvrđivanja HIV pozitivnog statusa, preporučuje se vertikalna koordinacija, odnosno upućivanje na više nivoe zz radi tretmana HIV pozitivnih trudnica (Klinika za infektivne i tropske bolesti)

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti (2004) i prateći Pravilnik

HIV bolest (Morbus HIV) potpada pod bolesti koje ugrožavaju zdravlje stanovništva RS i čije je sprečavanje i suzbijanje od opšteg interesa za RS

Prisustvo antitela na HIV podleže obaveznom prijavljivanju od strane zdravstvenih ustanova i to institutu, odnosno zavodu za zaštitu zdravlja na teritoriji na kojoj je utvrđeno i Batutu

Prijave nosilaštva antitela na HIV sa ličnim podacima radi zaštite poverljivosti identifikacionih podataka kodiraju se od strane instituta odnosno zavoda za zaštitu zdravlja po stručno-metodološkom uputstvu

Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti (2004) i prateći Pravilnik

•Epidemiološko ispitivanje u slučaju pojave HIV-a sprovode instituti, odnosno zavodi za zaštitu zdravlja u saradnji sa domovima zdravlja

•Obolela lica leče se u zdravstvenim ustanovama za bolničko lečenje lica obolelih od zaraznih bolesti

Vodiči drugih zemalja

Kina, 2007: HIV testiranje trudnica bi trebalo da bude integralni deo antenatalne zaštite, ali ne kao prinudno testiranje žena, već kao opt-out rešenje. Na taj način se od 2001 postigla visoka stopa testiranih trudnica (97%)

JAR, 2010: Rutinski se nudi HIV savetovanje i testiranje, a takođe se na testiranje ohrabruju i partneri

Izazovi u praksi-Pitanje obuhvata trudnica dobrovoljnim testom na HIV

-Pitanje odnosa “prava na privatnost” i “prava na život”

-Pitanje odnosa prava trudnice kao pacijenta i njenih reproduktivnih prava (zaštićena dobra - zdravlje i dobro žene i njenog nerođenog deteta)

-Fikcija nasciturus-a (član 3 Zakona o nasledjivanju)

Sudska praksa

2000. god-Okružni sud u Milvokiju-nedavanje pristanka na HIVtest

Lišenje prava roditeljskog staranja zbog nepristanka na terapiju

Infekcija HIVom u postupku veštačke oplodnje

Sudska praksa – V.A.M.Komitet pravnika za ljudska prava YUCOM dobio je spor protiv države Srbije pred Evropskim sudom za ljudska prava (2007)

Evropski sud za ljudska prava je utvrdio da je država Srbija povredila prava iz člana 6, 8 i 13. Evropske konvencije o ljudskim pravima, odnosno prava na poštovanje privatnog i porodičnog života, prava na pravično suđenje i prava na delotvorni pravni lek. 

Otac je oteo dete od majke, koja je izgubila svaki kontakt sa kćerkom. Na raspad braka i onemogućavanje da viđa dete uticalo je i to što je V.A.M. inficirana HIV-om, navodi se, pored ostalog, u saopštenju suda u Strazburu. 

Četvrti opštinski sud propustio da iskoristi proceduralna sredstva koja ima na raspolaganju i obezbedi okončanje postupka. Propušteno je da se realizuje privremena mera kojom je majci omogućeno da viđa dete i koja je doneta 23. jula 1999. godine. Mera nije izvršena i sud u Strazburu konstatovao je da je učinjena povreda. Gospođa V.A.M. tražila je 30.000, a dobila 15.000 evra. 4.350 evra za troškove postupka.

Za krajRelativno povoljna epidemiološka situacija HIV-a u Srbiji:

•niska učestalost u odnosu na okruženje i svet •dobre zdravstvene politike u vezi HIVa: Strategija, Zakon o zaštiti od zaraznih bolesti, Vodič dobre prakse

Rešenost države da ozbiljno radi na prevenciji i kontroli HIV-a

Uvek ostaju dileme/izazovi, koji su rešivi dobrom promocijom i zagovaranjem prevencije

HVALA NA PAŽNJI

marta.sjenicic@gmail.comudruzenjesupram@gmail.com