Epilepsija, Etologija, Patofiziologija, Biohemizam

Prof. dr Dragoslav SokiKlinika za neurologiju KCSBeograd

Epilepsija je bolest u kojoj se javljaju epileptiki napadi definisati epileptiki napad definisati epilepsiju

Pod epileptikim napadom se podrazumeva prolazna pojava simptoma/znaka koji su posledica nenormalne prekomerne ili hipersinhrone aktivnosti neuronarekurentni spontani epileptiki napadi (epilepsija) izolovani spontani epileptiki napadprovocirani (akutni simptomatski) epileptiki napadi

Nain javljanja simptoma intermitentni (povremeni) i tranzitorni (prolazni) paroksizmalni (nagli) iznenadni (neoekivani) kratkotrajni (u minutima) praeni postiktalnim umorom Vrsta simptoma i znaka (sadraj napada) izmena senzorijuma, senzibiliteta, motorike, svesti, pamenja, ponaanja, emocija , kognitivnih i autonomnih funkcija Nenormalno prekomerna ili hipersinhrona aktivnost neurona u mozgu i meri se EEG-om iktalna EEG aktivnost tokom napada

*EEG: usled hipersinhrone hiperaktivnosti velike pop-ulacije neurona u mozgu klinika slikaSadraj: izmena svesti, motorike, senzibiliteta, senzorijuma, autonomne funkcije ili ponaanjaEEGNain: iznenadna i kratka

Na epileptiku prirodu napada se posumnja na osnovu klinikog uoavanja iznenadne i kratke izmene svesti, motorike, senzibiliteta, senzorijuma, autonomne funkcije ili ponaanjaEpileptika priroda napada se dokazuje registrovanjem iktalnih EEG promena tokom njegovog trajanja

Ovako postavljena dijagnoza epileptikog napada je sigurna i iskljuuje druge bioloke uzroke paroksizmalnog poremeajaretko kada je izvodivoartefakti za vreme snimkada li je iktalni EEG uvek potreban?

Kriterijum Pouzdanost dijagnozeSamo specifian EEG obrazac95%Karakteristina klinika slika + specifian EEG obrazac ~100%

Dijagnoza epileptikog napada je KLINIKA dijagnozaklinika slika definie epileptiku prirodu napada

Pod epilepsijom se podrazumeva hronina bolest mozga koje se karakterie (3 elementa)1. pojavom bar jednog epileptikog napada 2. postojanom predispozicijom ka javljanju epileptikih napada spontano ponavljanje napadaprisustvo interiktalnih epileptiformih promena u EEG-u tokom "normalnog" stanja osobe ("interiktalni" EEG)patoloke promene u mozgu (posebno kortikalna lokalizacija) na NMR snimku 3. pridruenim neurobiolokim, kognitivnim, psiholokim i socijalnim poremeajima

Epilepsija je bolest velikog mozga i predstavlja cenu koji su vii vertebrati "platili" za telencefalizaciju (proces razvoja korteksa)

Epilepsija prati oveka i ovekov korteks kroz evoluciju to je, verovatno, objanjenje za veliku prilagoenost mozga na napade i retka oteenja mozga koja se zbog epileptikih napada javljaju

Incidencija broj novih bolesnika godine Prevalencija broj svih bolesnika u jednom trenutku Mortalitet broj umrlih bolesnika godinje Remisija broj bolesnika kod kojih epilepsija prestaje

epilepsijaTIAlogMacDonald BK et al. The incidence and life time prevalence of neurological disorders in a prospective community - based study in the UK. Brain 2000;123:665-6766% osoba iz opte populacije oboli tokom ivota neku neke neuroloke bolesti

Chart1

4

5

5

1

3

2

2

2

2

1

1

1

Neuroloke bolesti

Sheet1

Neuroloke bolesti

Kompletiran log (4)4

TIA (5)5

Aktivna epilepsija (5)5

Izolov. epileptiki napad (1)1

Kongenitalni poremeaji (3)3

Parkinsonova bolest (2)2

Multipla skleroza (2)2

Dijabet. polineuropatija (2)2

Kompresivne neuropatije (2)2

Subarahnoid.krvav. (1)1

Polineuropatija (1)1

Bakterijski meningitis (1)1

(Annegers JF. Epidemiology and genetics of epilepsy. Neurol Clin 1994; 12:15-29.) (Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of Epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980. Epilepsia 1991;32:429-445.)

Nema dovoljno preciznih podatakaProcena broja novih bolesnika priincidenciji od 55/100.000 i populaciji od 7.500.000 stanovnika: ~4.125 novih bolesnika svih uzrasta godinje u Srbiji moda i malo vie: siromana zemlja, loi uslovi ivota, rat, traume, migracije

Uzrast % broj u Srbijideca do 14 godina21%866 odrasli (15-64 godine) 44%1.815 stariji od 65 godina 35%1.444Ukupno 100% 4.125

Nema dovoljno preciznih podatakaProcena broja novih bolesnika prisrednjoj prevalenciji od 0,55% (0,7% kod >65 god) i populaciji od 7.500.000 stanovnika: ~41.250 bolesnika svih uzrasta koji trenutno ive u Srbiji moda i malo vie: siromana zemlja, loi uslovi ivota, rat, traume, migracije

(Hauser et al. Epilepsia 1994;34:453-468)PrevalencijaKumulativna incidencija

Uzrast % broj u Srbijideca do 14 godina18%7.425odrasli (15-64 godine) 61%24.163stariji od 65 godina 21%8.662Ukupno 100% 41.250

Broj bolesnika sa epilepsijom u Srbiji je ~41.250 (prevalencija: 5,5-7/1000) Svake godine se pojavi ~4.125 novih bolesnika sa epilepsijom (55/100.000) Broj bolesnika sa epilepsijom u Srbiji svake godine ostaje ~41.250, bez progresivnog uveanja broja Svake godine ~4.125 starih bolesnika "nestane" mortalitet remisija

Mortalitet bolesnika sa epilepsijom u jednoj godini je 3 puta povean u odnosu na zdrave osobe iste starosti>9 puta poveana kod mladih

(Trinka E, 2003, personal communication)

Nema direktnih podataka za Srbiju Studija prevalence u Varavi Zielinski JJ. Epilepsy and mortality rate and cause of death. Epilepsia 1974;15:191201.7,8/100.000 Veoma gruba procena

Procena umrlih bolesnika u Srbijiincidencija smrti u sklopu epilepsije 7,8/100.000 populacija od 7.500.000 stanovnika ~585 ("

Broj bolesnika sa epilepsijom u Srbiji je ~41.250 (prevalencija: 5,5/1000) Svake godine se pojavi ~4.125 novih bolesnika sa epilepsijom (55/100.000) Broj bolesnika sa epilepsijom u Sriji svake godine ostaje ~41.250, bez progresivnog uveanja broja Svake godine ~4.125 starih bolesnika "nestane" mortalitet (

Nicoletti A, Sofia V, Vitale G, Bonelli SI, Bejarano V, Bartalesi F, Tran DS, Preux PM, Zappia M, Bartoloni A. Natural History and Mortality of Chronic Epilepsy in an Untreated Population of Rural Bolivia: A Follow-Up after 10 years. Epilepsia 2009;50(10):21992206.Cisticerkoza, esti uzrok epilepsije u Boliviji

I ispitivanje 1994. - 1996. Broj pregledanih stanovnika oblasti Cordillera 9995 (99,9%) Broj bolesnika sa hroninom epilepsijom 130 (1,3%) Broj bolesnika sa aktivnom hroninom epilepsijom 118 (1,18%) II ispitivanje (posle 10 godina) 2005. - 2006. Broj bolesnika koji nisu pronaeni 15/118 (13%) Broj ponovo analiziranih/pregledanih bolesnika 103/118 (87%) Broj bolesnika koji su umrli 10/103 (9,7%) Broj bolesnika sa ranijom hroninom epilepsijom koji su ivi posle 10 godina 93/103 (90,3%) Broj bolesnika sa dovoljno podataka o epilepsiji 71/108 (65,7%) Broj bolesnika koji su u remisiji >5 godina 31/71 (43,7%)

Incidencija mortaliteta bolesnika sa aktivnom hroninom neleenom epilepsijom je 10,0/1000 godinje (95% CI 5,5 - 18,3) SMR (standardizovani odnos mortaliteta)1,34 (95% CI 0,68 - 2,39; p>0,05) slino kao u ostaloj populaciji oblasti Cordillera 3,0 (95% CI 1,2 - 6,3) za hronini simptomatski uzrok 1 od 3 smrti (3/10) su vezane za epilepsiju

Procenat bolesnika koji su u remisiji due od 5 godina (3 uz leenje od 1 godine) 43,7% (31/71 bolesnika) Procenat bolesnika koji su u remisiji due od 5 godina bez ikakvog leenja 39,4% bolesnika (28/71 bolesnika) Nicoletti A, Sofia V, Vitale G, Bonelli SI, Bejarano V, Bartalesi F, Tran DS, Preux PM, Zappia M, Bartoloni A. Natural History and Mortality of Chronic Epilepsy in an Untreated Population of Rural Bolivia: A Follow-Up after 10 years. Epilepsia 2009;50(10):21992206.

napadi uprkos lekovima (30-40%)remisija pod lekovima (20-30%) (recidiv po iskljuenju) spontana remisija (20-30%) (remisija po iskljuenju) (Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy.: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1376-1381.)

Chart1

30

30

40

Sheet1

Spontana remisijaRemisija sa AELFarmakorezistentna epilepsija

303040

Broj bolesnika sa epilepsijom u Srbiji je ~41.250 (prevalencija: 5,5-7/1000) Svake godine se pojavi ~4.125 novih bolesnika sa epilepsijom (55/100.000) Broj bolesnika sa epilepsijom u Sriji svake godine ostaje ~41.250, bez progresivnog uveanja broja Svake godine ~4.125 starih bolesnika "nestane" mortalitet: 8-10/100.000 (

Claudius GalenusPergamum (131-200)1)bolesti mozga (~idiopatski)2)bolesti srca (~simptomatski)3)bolesti drugih organa (~simptomatski)Louis F Calmiel Pariz (~1821) 1)pojedinani napadi 2)serija napada (~epileptiki status) Louis JF Delasiauve Pariz (~1854)1)idiopatske (bez makros. PA nalaza) 2)simptomatske (sa makros. PA nalazom)Hughlings Jackson London (~1880) 1)genuina (~generalizovana) 2)lokalna (~fokalna)Gastaut,ILAEMarsej (~1970) Meunarodna klasifikacija epileptikih napadaILAE Epilepsia 1981 Meunarodna klasifikacija epileptikih napadaILAEEpilepsia 1985 Predlog meunarodne klasifikacije epilepsija i epileptikih sindromaILAE Epilepsia 1989 Meunarodna klasifikacija epilepsija i epileptikih sindromaLuders OH Cleveland 1998Semioloka klasifikacija napada ILAE Epilepsia, 2002 Predlog meunarodne klasifikacija napada

Terminologija jasni, opte prihvaeni pojmovi Sveobuhvatnost svi sluajevi koji postoje Sistematinost taksonomija ili zakon klasifikacije Prihvaenost od korisnika klasifikacija je dobra i korisna ukoliko je univerz-alno prihvaena od svih koji treba da je koriste i najbolja klasifikacija je beskorisna ukoliko je lekari teko usvajaju (npr. semioloka klasifikacija Ludersa)

Univerzalno razumevanje i prihvaenostako se neto uvrei, nerado se menja Klasifikacija epileptikih napada iz 1970. godine fokalni napadi sa jednostavnom simptomatologijom motorni, senzitivni, senzorni, autonomni simptomi fokalni napadi sa kompleksnom simptomatologijom psihiki, emocionalni kognitivni, bihejvioralni simptomi Klasifikacija epileptikih napada iz 1981. godine jednostavni fokalni (parcijalni) napadiouvana svest kompleksni fokalni (parcijalni) napadi pomuena svest

Arbitrarna podela fokalnih napada na komplek-sne i jednostavne na osnovu pomuenja svesti teko utvrditi da li je to najbitnijeEEG potreban za prepoznavanje tipova napada odsutnost: apsans uz, bilo ta bez EEG promena potreba za semiolokom definicijom napadaStroga dihotomija na generalizovane i fokalne mnoge epilepsije zahvataju celu jednu hemisferu Slabo definisano mesto novih sindroma Slabo definisane bolesti koje uzrokuju epilepsijutuberozna skleroza, kortikalne displazije, tumori...

Parcijalni (fokalni) napadi jednostavni parcijalnikompleksni parcijalnisekundarno generalizovaniGeneralizovani napadi apsansnimioklonikiklonikitonikitoniko-klonikiatonikiNeklasifikovani napadinedovoljno podataka

Jednostavni parcijalniKompleksni parcijalniSekundarno generalizovani

1. sa motornom simptomatologijom 2. sa senzornom simptomatologijom a. fokalni motorni bez mara a. somatosenzorni b. fokalni motorni sa marom b. vizuelni c. verzivni c. auditivni d. posturalni d. olfaktivni e. fonatorni (vokalizacija ili prekid govora) e. gustatorni 4. sa psihikom simptomatologijomf. vertiginozni a. disfaziki 3. sa autonomnom simptomatologijom b. dismnestiki (deja vu) c. kognitivni (poremeaj percepcije vremena) d. afektivni (strah, bes, i sl.) e. iluzije (makropsije, mikropsije) f. strukturisane halucinacije (muzike, scenske)

1. jednostavni parcijalni prerasta u kompleksni parcijalni 2. napad poinje od poetka sa poremeajem svesti a. sa karakteristikama kao jednostavni parcijalni (pod 1-4)a. samo sa pomuenjem svestib. bez bilo kakvih drugih fenomena (bez automatizama) b. sa karakteristikama kao pod 1-4c. sa automatizmimaSvet je pomuena/odsutna-reaktivnost u momentu napada-naknadno seanje za dogaaje tokom napada

A. Apsansni napadiB. Miokloniki napadi 1. tipini apsansi a. samo sa pomuenjem svesti C. kloniki napadIb. sa blagom klonikom komponentom c. sa atonikom komponentom D. toniki napadi d. sa tonikom komponentom e. sa automatizmima E. Toniko-kloniki napadi f. sa autonomnim fenomenima 2. atipini apsansi F. atoniki (astatiki) napadi a. izraeniji poremeaji tonusa b. poetak i kraj nisu nagli

III. Neklasifikovani napadi

IV. specijalni napadi 1) akcidentalni napadi 2) ciklini napadi 3) provocirani napadi nesenzorne provokacije senzorne provokacije 4) Status epilepticus

Nedovoljno podataka za klasifikaciju

Znaajno zbog: razliitih uzroka razliite klinike slike razliite prognozerazliite terapije

Razliiti uzroci epilepsije sa generalizovanim napadima epilepsije sa fokalnim napadima

Razliita klinika slikaepilepsije sa generalizovanim napadima epilepsije sa fokalnim napadima

Razliita prognozaepilepsije sa generalizovanim napadima epilepsije sa fokalnim napadima

Razliiti uzroci epilepsije sa generalizovanim napadima epilepsije sa fokalnim napadima

valproat karbamazepinetosuksimidlamotrigin benzodiazepini okskarbazepin lamotrigin topiramat topiramatlevetiracetam levetiracetamzonisamidsultiam VPA, PB, PRM, PGB

Pod epileptikim sindromom se podrazumeva kompleks znakova i simptoma koji ini jedinstveno epileptiko stanje. Etiologija jednog sindroma moe da bude razliita Sindrom obuhvata vreme poetka bolesti zajednike tipove napada tok bolesti nain leenja prognozudijagnostiki postupak i dr.

Epilepsija se smatra boleu ako ima specifinu, dobro definisanu etiologijuprogresivna mioklonika epilepsija je epileptiki sindromUnverricht-Lundborgova bolest je bolest u kojoj je epilepsija sa mioklonusom osnovni poremeaj (tj. epilepsija je tu bolest)

Zavisnost od lokalizacije Generalizovana Nesimptomatski Idiopatski Kriptogeni Idiopatska fokalna Idiopatska generalizovana Kriptogena fokalna Kriptogena generalizovana Simptomatski Simptomatska fokalna Simptomatska generalizovana

Zavisnost od lokalizacije Generalizovana Idiopatska Kriptogena Simptomatska

Benigni familijarni neonatalni napadi Benigna deja okcipitalna epilepsija ranog poetka (Panayiotopoulosov tip) Rana mioklonika encefalopatija Kasna deja okcipitalna epilepsija kasnog poetka (Gastautov tip) Ohtaharin sindrom Epilepsija sa mioklonikim apsansima *Migrirajui fokalni napadi infantil. doba Epilepsija sa miokloniko-astatikim napadima Westov sindrom Lennox-Gastautov sindrom Benigna mioklonika epilepsija infantilnog doba Epilepsija sa kontinuiranim iljak-talas kompleksima tokom sporotalasnog spavanja Benigni familijarni infantilni napadi Landau-Kleffnerov sindromBenigni infantilni napadi (nefamilijarni) Deja apsansna epilepsija Dravet-in sindrom Idiopatske generalizovane epilepsije sa varijabilnim fenotipom HH (hemikonvulzija-hemipareza) sindr. ---juvenilna apsansna epilepsija *Miokloniki status kod neprogresivnih encefaopatija ---juvenilna mioklonika epilepsija Benigna deja epilepsija sa centro-temporalnim iljcima ---epilepsija samo sa GTK napadima

Progresivna mioklonika epilepsija Simptomatske (ili verovatno simptomatske) fokalne epilepsije Refleksne epilepsije -limbike epilepsije -idiopatska fotosenzitivna epilepsija okcipitalnog renja ---epilepsija mezijalnog temporalnog renja sa hipokampalnom sklerozom -ostale epilepsije osetljive na vizuelne stimuluse ---epilepsija mezijalnog temporalnog renja drugih uzroka -primarna epilepsija provocir. itanjem ---ostale epilepsije odreene etiologijom/lokacijom -"startl" epilepsija (epilepsija provocirana iznenaenjem) -neokortikalne epilepsije Autozomalno dominantna nona epilepsija frontalnog renja ---Rasmusenov sindrom Familijarna epilepsija temporal. renja ---ostale epilepsije odreene etiologijom/lokacijom *Generalizovana epilepsija sa febrilnim napadima plus * Familijarna fokalna epilepsija sa varijabilnim fokusima

Stanja sa epileptikim napadima koja ne zahtevaju da se postavi dijagnoza epilepsijeBenigni neonatalni napadi Febrilni napadi Refleksni napadi Alkoholni apstinencijalni napadi Napadi izazvani lekovima ili hemijskim sredstvima Rani posttraumatski napadi Pojedinani ili izolovane serije napada Oligo-epilepsije

*Epilepsija nastaje usled poremeaja u ravnotei izmeu ekscitatornih i inhibitornih mehanizama u korist ekscitatornih (Jackson, 1886) Ovoj izjavi nema ta niti da se doda niti da se oduzme

napadi uprkos lekovima (30-40%)remisija pod lekovima (20-30%) (recidiv po iskljuenju) spontana remisija (20-30%) (remisija po iskljuenju) (Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy.: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1376-1381.)

Chart1

30

30

40

Sheet1


303040

napadi uprkos lekovima (30-40%)remisija pod lekovima (20-30%) (recidiv po iskljuenju) leenje nije potrebno, spontana remisija (20-30%) (Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy.: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1376-1381.)

Chart1

30

30

40

Sheet1


303040

Marson A, Jacoby A, Johnson A, Kim L, Gamble C, Chadwick D, on behalf of the Medical Research Council MESS Study Group. Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 20071310%20%

Za bolesnike sa veim rizikom za recidiv napada (2 ili vie napada pre dijagnoze) smanjenje broja recidiva za 20%potrebno je da se lee 5 bolesnika da se sprei recidiv kod 1 od njih (NNT=5)Za bolesnike sa manjim rizikom za recidiv napada (1 napad pre dijagnoze) smanjenje broja recidiva za 10%potrebno je da se lei 10 bolesnika da se sprei recidiv kod 1 od njih (NNT=10)

Bez statistiki signifikantne razlike izmeu postupka ranog i odloenog leenja

Rana terapija smanjuje broj recidiva napada dok se terapija primenjuje za 10-20% Rana terapija nema uticaj na dugoronu prognozu bolesnika 80% bolesnika uspostavi 2-godinju remisiju

Remisija leene epilepsije dosta nejasnoa mnogo kontraverzi Remisija neleene epilepsije novi podaci

Nekada je vaio stav da je posle 2-5 godina leenja bez napada (remisjija) opravdano da se antiepileptiki lekovi ukinu, posle ega je mala verovatnoa da e se napadi vratiti (recidiv)vai za neke epileptike sindrome deja apsansna epilepsija benigna rolandika epilepsija vai za provocirane epileptike napade nedovoljno poznato za veinu ostalih bolesnika sa epilepsijom

470 bolesnika sa novodijagnostikovanom neleenom epilepsijomKwan P, Brodie M. NJEM 2000

napadi uprkos lekovima (30-40%)(Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy.: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1376-1381.)remisija pod lekovima (60-70%)

Chart1

30

30

40

Sheet1


303040

Kod 2/3 bolesnika sa postie remisija epilepsije uz primenu lekova Kod koliko % bolesnika mogu da se ukinu lekovi % bez napada i bez lekova % kod kojih napadi recidiviraju Mali broj randomizovanih studija Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. Lancet 1991;337:11751180.

1013 bolesnika sa epilepsijom koji su u remisiji >2 godine (83% monoterapija) 510 bolesnika terapija ukinuta tokom 6 meseci503 bolesnika terapija nastavljenamedijana duine praenja 5 godina 244 (48%) bolesnika recidiv 266 (52%) bolesnika remisija 165 (33%) bolesnika recidiv 338 (67%) bolesnika remisija

22%41%

Pacijenti u remisiji poslednje 2 godine Recidiv se posle 12 meseci javlja kod 15% bolesnika kod kojih je terapija iskljuena 7% bolesnika kod kojih terapija nije iskljuena Rizik da se javi recidiv napada posle 12 meseci je 2,46 puta vei (CI 0,85-7,08) ukoliko se lekovi ukinu u odnosu na bolesnike kod kojih se terapija nastavi

1013 bolesnika sa epilepsijom koji su u remisiji >2 godine (83% monoterapija) 510 bolesnika terapija ukinuta tokom 6 meseci503 bolesnika terapija nastavljenamedijana duine praenja 5 godina 244 (48%) bolesnika recidiv 266 (52%) bolesnika remisija 165 (33%) bolesnika recidiv 338 (67%) bolesnika remisija

1013 bolesnika sa epilepsijom koji su u remisiji >2 godine (83% monoterapija) 510 bolesnika terapija ukinuta tokom 6 meseci503 bolesnika terapija nastavljenamedijana duine praenja 5 godina 244 (48%) bolesnika recidiv 266 (52%) bolesnika remisija 165 (33%) bolesnika recidiv 338 (67%) bolesnika remisija24% cele grupe33% cele grupe

napadi uprkos lekovima (30-40%)(Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy.: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1376-1381.)remisija pod lekovima (60-70%)

Chart1

30

30

40

Sheet1


303040

****

Documents

Epilepsija, Etologija, Patofiziologija, Biohemizam