Diyabetik Diyabetik KetoasidozKetoasidoz (DKA)(DKA)

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Klinik öyküPoliüriPolidipsiKilo kaybıKarın ağrısıHalsizlik KusmaKonfüzyon

Klinik bulgularDehidratasyonu değerlendirDerin soluma paterni (Kussmaul)Keton kokusuLetarji/Uykuya eğilim ± Kusma

Biyokimyasal özellikler & tetkikler

İdrar veya kanda keton varlığı

Acil değerlendirme

İdrar veya kanda keton varlığıArtmış kan glikozuAsidemi Kan gazı, üre, elektrolitlerEğer endike ise diğer tetkikler

Kesinleşmiş Diyabetik Ketoasidoz tanısı

Kıdemli personele haber ver

DKA

Tanı kriterleriTanı kriterleri

– Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl)

– pH < 7,30

– Bikarbonat < 15 mmol/l

Ayrıca çocuk tipik olarak

– dehidrate,

– ve/veya kusuyor,

– ve/veya halsizdir.

Kesinleşmiş Diyabetik Ketoasidoz tanısı

Kıdemli personele haber ver

Şok (azalmış periferik nabızlar)Azalmış bilinç düzeyi/koma

Dehidratasyon > %5Şok yokAsidotik (hiperventilasyon)Kusma

Minimal dehidratasyon Oral sıvı alımını tolere ediyor

Resüsitasyon

Havayolu ± NG tüpIV tedavi

Tedavi

SC insülin başlaHavayolu ± NG tüpSolunum (%100 oksijen)Dolaşım (%0,9 NaCl 10-20 ml/kg 1-2 saatte& dolaşım düzelinceye kadar tekrarla)fakat 30 ml/kg’ı geçme

IV tedavi

Sıvı gereksinimini hesapla48 saatte düzelt%0,9 NaCl EKG’de anormal T dalgalarıLitreye 40 mmol KCl ekle

SC insülin başlaOral hidrasyona devam et

İyileşme yok

Sıvı tedavisi başlanıldıktan 1-2 saat sonra sürekli insülin tedavisi (0,1 U/kg/saat) başla

DKA DKA Acil tedaviAcil tedavi

AA

AirwayAirway –– Hava yoluHava yolu

BB

BreathBreath -- SolunumSolunum

CC

CirculationCirculation -- DolaşımDolaşım

Klinik olarak dehidratasyondeğerlendirmesi

– Hafif %3–5 Sadece mukozalar kuru

– Orta %5–8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının

olmaması, cilt turgorunun azalması

– Ağır %8–10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum

Bilinç durumu izlemi

• Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik

nörolojik gözlem yapılmalı

ve

• Glasgow Koma Skoru kaydedilmelidir.

DKAMuayene

• Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın.

Hastayı Hastayı

• Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı

• İnfeksiyon

• İleus

• açısından değerlendirin.

Yoğun bakım gereksinimi

• Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım

ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır.

– Ciddi asidoz (pH < 7,10)

– Ciddi dehidratasyon ve şok

– Beyin ödemi şüphesi

– Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)

Resüsitasyon sıvısı

-eğer şok yok ise-

Sıvı tedavisi

10 ml/kg/saat

DKA DKA

İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler

Tüm olgular* Yeni tanılı olgular†

Kan şekeri - Venöz ve Kapiller Đnsülin

Kangazı - VenözveyaKapiller C-peptitKangazı - VenözveyaKapiller C-peptit

Kan ketonu - Venöz veya Kapiller

Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl,

Ca, P

Kan sayımı veĐdrar analizi

HbA1c

DKA DKA

• Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi

diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar

verilmelidir.

• Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir.

• DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin

bir parçası değildir.

DKA DKA

• Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra

• Diyabet ilişkili otoantikolar

– (adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD),

• Çölyak taraması

– (Anti- doku transglutaminaz IgA, Anti-Endomisyum IgA ve Total IgA),

• Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid),

• Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid

otoantikorları (anti-TG ve anti-TPO) bakılmalıdır.

Tekrar değerlendirme

�IV sıvı hesaplaması

İzlem�Saatlik kan glikozu�Saatlik aldığı çıkardığı�En az saatlik nörolojik durum�IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler�T dalga değişiklikleri için EKG izlemi

Asidoz düzelmiyor Kan glikozu ≤ 300 mg/dlveya

Kan glikozunda düşme >90 mg/dl/st

�IV sıvı hesaplaması�İnsülin akışı ve dozu�Ek resüsitasyon ihtiyacı�Sepsis varlığını düşün

İyileşme Klinik olarak iyi,

oral sıvıyı tolere edebiliyor

SC insülin tedavisine geçiş

SC insülin başla daha sonra IV insülini uygun bir zamanda kes

IV Tedavi

�IV sıvıya dextroz ekle�Sıvının Na içeri ≥ %0,45 NaCl olmalı

• Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı

gereksinimini hesaplayınız.

Sıvı tedavisi

• Pratik olarak IV sıvı uygulaması

• 3000 cc/m2/gün

• Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı

hesaplamasına katmayınız.

• Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan

Sıvı tedavisi

izlenecektir.

• Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl ( yaklaşık 77 mmol/L

sodyum) içermelidir.

Potasyum

• DKA’da toplam vücut potasyumu değişken derecelerde

azalmıştır.

• Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya

yüksek olabilir. yüksek olabilir.

• İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi

düşecektir.

• Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber

intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir.

Potasyum

Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi

geciktirilmelidir.

• Anüriden şüpheleniliyorsa

• Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/L

Bikarbonat

• Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin anlamına gelmektedir.

• Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90 • Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesini iyileştirmektir.

• Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyon şeklinde verilmelidir.

İnsülin tedavisi

• İnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için

elzemdir.

• İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat

- rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu - rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu

uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı

bulgular bulunmaktadır.

• DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih

edilir.

İnsülin tedavisi

• Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat’tir.

• Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin

başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.

Cilt altı insülin tedavisine geçiş

• Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor

olması

• Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/L

• Kan pH > 7,30

İzlem�Saatlik kan glikozu�Saatlik aldığı çıkardığı�En az saatlik nörolojik durum�IV tedavi sonrası 2 saatte bir elektrolitler�T dalga değişiklikleri için EKG izlemi

Nörolojik bozulmaUyarıcı bulgular

�baş ağrısı, �kalp hızında azalma, Hipoglisemiyi dışla�kalp hızında azalma, �irritabilite, �azalmış bilinç düzeyi, �inkontinans, �spesifik nörolojik bulgular

Hipoglisemiyi dışla

Beyin ödemi tedavisi

�%3 NaCL 5 ml/kg ver�IV sıvıyı 1/3 oranında azalt �Kıdemline haber ver�Yoğum bakıma taşı�Hasta stabil olduktan sonra kranial görüntüleme düşün

Beyin ödemi

• Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı

• Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik

– Huzursuzluk

– Konfüzyon

– Uyuşukluk– Uyuşukluk

– İnkontinans

• Özgün nörolojik bulgular

– Kranial sinir felçleri

– Anormal postür

• Artmış kan basıncı

• Azalmış SpO2

Beyin ödemiTedavi-1

Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve

konsültan bilgilendirilmelidir.

Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen

yapın;yapın;

• Hipoglisemiyi dışlayın

• Hipertonik Salin (%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya

Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg

%20’lik Mannitol)

• Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın

Beyin ödemiTedavi-2

• Başı 45° elevasyona getirin

• Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat

yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın

• Anestezi ve yoğun bakım konsültanı ile hastayı tartışın

• Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri

dışlamak için Kranial Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.

Cushing üçlemesi

• Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür.

• Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası

beyin herniasyonunu düşündürmelidir.

• Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir.

Son slayt

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/