1

ÇOCUKENDOKRİNOLOJİVEDİYABETDERNEĞİÇOCUKDİYABETGRUBU

DİABETİKKETOASİDOZ(DKA)TEDAVİVEİZLEMREHBERİ*(Kasım2016)

Unutmayın: Diyabetik ketoasidoz (DKA) ile başvuran çocuklar üç nedenle hayatlarınıkaybedebilirler.Serebral ödem:Genelolaraköngörülemeyenbu riskli tablo, küçük çocuklarda ve yeni tanıdiyabetlilerdedahasıktır.Mortalite%25’dir.Nedenleritamolarakaçıkdeğildir.Buprotokolmetabolik bozuklukların yavaş düzeltilmesini sağlayarak riskin en aza indirilmesiniamaçlamaktadır.Serebralödemtedavisi/yönetimiilgilibölümdeanlatılmıştır.Hipokalemi:Dikkatlibirizlemvetedaviileönlenebilir.Aspirasyon pnömonisi: Bilinci kapalı ya da yarı açık hastalarda nazogastrik (NG) tüpkullanarakönlenebilir.

* Bu rehber İngiliz Çocuk Endokrin Derneği’nin 2015 DKA rehber metni temelinde ISPADönerileri ve ülkemizdeki çocuk endokrin merkezlerin deneyimleri dikkate alınarakhazırlanmıştır.Rehberesonşekli verildiktensonraderneküyesipediatrikendokrinologlaragönderilmişveonlarınkatkılarıilemetnesonşekliverilmiştir.

Hazırlayanlar:Prof.Dr.ŞükrüHatun/Doç.Dr.GülYeşiltepeMutlu

Katkıdabulunanlar:Prof.Dr.DamlaGökşen/Doç.Dr.ŞükranPoyrazoğlu/Doç.Dr.ErdalEren

2

İÇİNDEKİLERTanıveDKAderecelendirmesi 3AcilTedavi 4AyrıntılıKlinikDeğerlendirme 5Tedavi 7İzlem 11İdameTedavisi 12SerebralÖdem 14Eğitimveizlem 15Acilservislerdetedavivesevk 15GlaskowKomaSkoru 17DiyabetikKetosidozTedaviAlgoritması 18

3

A. TANIVEDKADERECESİ:DKAşüphesiilebaşvuranveyasevkedilenbütünhastalarhastaneyekabuledilmelidir.Bumetintedaviiçingenelbirkılavuzolarakkullanılmalı,herçocuğuntedavisivedeğerlendirilmesioçocuğunihtiyacınagörebireyselleştirilmelidir.DKAtanısıaşağıdakibulgularasahipolançocuklarakonur:

• Hiperglisemi(Kanşekeri>200mg/dl’dir.Bununlabirliktebilinendiyabetlilerde(kısmiolarak tedaviedilenveyaçokazkarbonhidrat tüketenlerde;öglisemikketoasidoz) seyrek olarak kan şekeri yüksek olmayabilir. Bu hastalarda kanşekerinormaldiyeDKAtanısındanuzaklaşılmamalıdır.

• Metabolikasidoz(venözkanpH<7,3veyaHCO3<15mmol/)• Belirginketozis(Ketonemiveyaketonüri)

Ketonemi:Kanbetahidroksibütirat(BOHB)düzeyi≥3mmol/LKetonüri:İdrarketonu≥+2Genelolarak tanı vehastabaşı izlemdekanketonukullanılır. Kanketonubakılamıyorsaidrarketonutanıiçinkullanılabiliramaizlemiçinkullanışlıdeğildir.

DKAderecelendirmesiikişekildeyapılabilir.

1.pH7,1veyaüzerindeiseHAFİFveyaORTADKA

pH7,1altındaiseAĞIRDKA

2.HAFİFDKA:pH7,2-7,3arasındaveyaHCO3<15mmol/L ORTADKA:pH7,2-7,1arasındaveyaHCO3<10mmol/L AĞIRDKA:pH<7,1veyaHCO3<5mmol/L

İlksınıflamaklinikbulgularınyorumlanmasıbakımındandahapratiktir.Bukılavuzyukarıdakibiyokimyasalbulgularyanındaaşağıdakiklinikbulgularasahipçocukvegençlerintedavisineyöneliktir.

• Klinikdehidratasyon• Bulantıve/veyakusma• Uykuyaeğilim• Asidotiksolunum• Letarji• Karınağrısı/kusma

DKA hastaları ile karşılaşan hekimler kendilerini tedavi konusunda yeterli hissetmiyorsamümkünolanenkısasüredeçocukendokrinolojisiuzmanlarıilehastayıkonsülteetmelidir.

4

ÖNEMLİNOTLAR-LÜTFENOKUYUNUZ1.Çocukaktif,klinikolarakdehidratedeğil,bulantısıyokvekusmuyorsaketondüzeyiyüksekolsabileherzamanİVtedaviihtiyacıolmaz.Buçocuklargenellikleağızdanrehidratasyonuvesubkutan insülini tolere ederler. Bununla birlikte bu şekilde tedavi edilen çocuklarıniyileştiklerini ve keton düzeylerinin düştüğünü görmek bakımından düzenli bir şekildeizlenmelerigerekir.2. Eğer çocukta kan şekeri çok yüksek (>540 mg/dl), asidoz veya ketonemi hiç yok veyaminimalisebutablo“Hiperglisemikhiperosmolardurum”olaraktanımlanırvebutablonuntedavisi FARKLIDIR. Bu çocukların tedavisi çok zor olabileceğinden tedavi planınımutlakakıdemlihekimletartışın.Buikigrupçocuğundurumunuvetedavisinisorumlukıdemlihekimiletartışın.

B. ACİLTEDAVİ:

1.Genelcanlandırma:HavayoluHavayolununaçıkolduğundaneminolunvehastakomadaise

havayolutüpütakın.BilincidepreseveyatekrarlayankusmasıolançocuklaraNGtüptakılmalı,aspirasyonyapılmalıvesonraaçıkdrenajabırakılmalıdır.

Bilinç bozukluğu olan ve hava yolu açıklığını kendileri idame ettiremeyençocuklar için acil çocuk yoğun bakım uzmanı veya anestezi konsültasyonuisteyinvedurumlarınıçocukyoğunbakımuzmanıiletartışın.

SolunumMaskeile%100O2verin.DolaşımİVkanültakınvekanörneğialın(aşağıyabakınız).

Kardiyak monitarizasyon uygulayın (T dalgaları hiperkalemidesivrileşir)

Kanbasıncınıvekalphızınıölçün.

HipotansifşoktaolanDKA’luçocuklardasıvıyüklenmesinerağmendolaşımyetmezliğibulgularısürüyorsainotropverinveçocukyoğunbakımuzmanıdesteğiisteyin

Mesanekateterizasyonubilinçaçıkisegereklideğildir.

5

2.Başlangıçsıvıtedavisi

a)Volümeskspansiyonuiçin10-20ml/kgsıvıverilmesi

Ağırdehidrateamaşoktablosuolmayanhastayavolümekspansiyonuiçinilk1-2saatboyunca10-20ml/kgSFverilebilir(tercihen10ml/kgverilmelidir)vedokuperfüzyonu düzelinceye kadar gerekirse tekrarlanabilir. Hafif ve ortadehidratasyonu olan çocuklara ise bu şekilde volüm ekspansiyonu için sıvıvermeyegerekyoktur.

b)Bolusyadapuşesıvı(mümkünolanenhızlışekildesıvıverilmesidir)Hasta şokta ise (zayıf periferik nabız, zayıf kapiller dolum ve taşikardi ve/veyahipotansiyon) 10 ml/kg SF İV bolus olarak verilir (Kolloidlerin ve diğer volümgenişleticisıvılarınSF’etercihedilmesikonusundakanıtyoktur).Şokendikasyonudışındabolussıvıvermeyegerekyoktur.Şokuolanhastalardabirdefadandahafazla 10 ml/kg SF bolus olarak vermek gerekebilir. Bu kararı ilgili uzmanlatartıştıktansonravermekdahadoğrudur.

3.Başlangıçincelemeler:• İdrarincelemesi(Kanketonubakılamıyorsaidrarketonubakılmasıönemlidir)• Kanglukozu• Üre ve elektrolitler (venöz kan sonuçlarına gelene kadar kan gazı aletinden elde

edilensonuçlaragöreplanlamayapılabilir)• Kangazı(venözveyakapiller)• Mümkünsehastabaşıkanketonu(Beta-hidroksibütirat)(idrarketonundandahaiyi

biryöntemdir)Diğerincelemelerendikasyonvarsayapılır;Tamkansayımı(DKA’dalökositozsıkgörülürveher zaman sepsis bulgusu olarak yorumlanmamalıdır), periferik yayma, Akciğer filmi, BOSincelemesi,Boğazkültürü,Kankültürü,,İdrarkültürüveAntibiyotikduyarlılıktestleri.DKA, nadiren sepsis tarafından tetiklenebilir. Ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir.Dolayısıyla, ateş veya hipotermi, hipotansiyon, dirençli asidoz veya laktik asidoz varsasepsistenşüphelenilmelidir.Buaşamadadiyabetliçocukvegencinkendisine,ailesineveyabakıcısına(eğergerekliyse)çocuğundurumuvetedavisürecianlatılmalıdır.

C. AYRINTILIKLİNİKDEĞERLENDİRMEKlinik bulguları değerlendirin ve notları kaydedin. Böylece sizden sonra hastayı izleyenlerkarşılaştırmayapabilirler.1.BilinçDüzeyi

6

BilinçleilgilisorunolsunyadaolmasınGlasgowKomaSkoruna(Ek-1)göresaatliknörolojikgözlembaşlatılır.Başvurudabilinçbozukluğuvarsaveyadahasonrabirkötüleşmeolursa,

• Eğerhavayolukontrolüsağlanamıyorsaacilenanestezikonsültasyonuisteyin• Sorumlukıdemliuzmanla(ÇocukEndokrinolojisiUzmanı/ÇocukYoğunBakımUzmanı)

hastayıtartışın• Çocukyoğunbakımuzmanıilebirlikteneredeizleneceğinekararverilir(Yoğunbakım

yadanormalservisteyakınizlem)• Bilinçdüzeyidoğrudanasidozderecesinebağlıolabilirfakat intrakranialbasınçartışı

bulguları, fokal nörolojik bulgular ve derin koma serebral ödem/serebral iskemi-enfarktaklagetirmelidir.

• Eğer serebral ödemden (serebral komplikasyonlardan) şüpheleniliyorsa ileridekibölümdeanlatıldığışekildeaciltedaviyapılır.

2.TamFizikMuayene-Özellikleaşağıdakikliniksorunlaraaitbulgularabakın

• Serebralödem Başağrısı,huzursuzluk,nabızdayavaşlama,tansiyonyüksekliği,bilinçbozukluğu.ÖnemliNokta1-Papilödemigeçgörülebilir.Önemli nokta 2- Fokalnörolojikbulguvederinkomaserebralinfarktbakımındanuyarıcıolabilir.

• Enfeksiyon• İleus

3.Hastayıtartın-Eğerklinikdurumutartılmasınaengelseensontartısınaveya persentilinegöreplanyapın.4.HastanınneredeizleneceğinekararverinAşağıdakiözellikleresahipDKA’lıçocuklarınçokyakınbirşekildeizlenmelerigerekir.Bununiçin en uygun yer çocuk yoğun bakım veya eşdeğer ünitelerdir. Hastalar genel pediatriyatağında izleniyorsa yakın izlem konusunda daha çok özen gerekir. Hastaların çocukendokrinolojisiuzmanıolanbirmerkezdeizlenmesiherzamantercihedilmelidir.

• Yaşı<2olanvakalar• ŞiddetliDKAvakaları• Serebralödem/komplikasyonriskiolanvakalar

• BaşlangıçtaparsiyelCO2basıncınındüşük(<10meq/L)olması• Başlangıçtaüreyüksekliği• Komailebaşvuru• İlkbaşvurumerkezindehızlırehidrateedilereksevkedilenler• Hipernatremi(Serebralherniasyonabağlıolarakhipofizkanakımınınazalması

sonucundagelişebilecekdiabetesinsipitusakıldatutulmalıdır)• İnatçıhiponatremi

Önemlinokta-Başvuruyapılanhastanedeyoğunbakımünitesiyoksaventilatörihtiyacıolanhastalardışındaki vakaları başkabir hastaneye sevketmeyegerek yoktur.Genelpediatri

7

servisine yatırılsa bile bütün DKA vakalarının bire bir yakın izlenmesi gerektiğiunutulmamalıdır.Tedaviedilenmerkezdeçocukendokrinolojisiuzmanıyoksa,mutlakaenyakınçocukendokrinolojisiuzmanındangörüşalınmalıdır.

D. TEDAVİ

1.SIVITEDAVİSİUyarı: Verilenbütünsıvılarındikkatlibirşekildekaydedilmesigerekir.Genellikleyanlışlıklaverilenyadaacilservislerdeyadayoldaverilensıvılarabağlıönemliriskleroluşabilmektedir.a) Sıvımiktarı-

Bu aşamada dolaşım düzeltilmiş vemaksimum 10ml/kg SF bolus verilerek varsa şok dadüzelmiş olmalıdır. Eğer böyle değilse ikinci kez bolus SF vermek için konsültan ile hastatartışılmalıdır.Dolaşımdüzeltildiktensonrasıvıihtiyacıaşağıdakigibihesaplanır.

Toplamsıvı=Defisit+idame

DefisitSıvıaçığıklinikbulgulariledeğerlendirilirvebunagöredehidratasyonderecesi(hafif,ortaveağır)belirlenebilir.Budurumdadefisitmiktarıaşağıdakigibihesaplanır.

• Hafifdehidratasyondurumunda30-50ml/kg• Ortadehidratasyondurumunda60-90ml/kg• Ağırdehidratasyondurumunda100ml/kg

Not:Küçükrakamlarbüyük,büyükrakamlarküçükçocuklariçinuygundur.Eğerdehidratasyonderecesiklinikbulgularlabelirlenemiyoriseaşağıdakişekildedefisidhesabıyapılabilir:

HafifveOrtaDKAvakalarında(pH>7,1)%5defisitAğırDKAvakalarında(pH<7,1)%10defisit

İdame-İdamesıvıihtiyacınıçocukhekimliğindekullanılanklasikönerileri(ilk10kgiçin100ml/kg,10-20arası1000+50ml/kg,>20kg1500+20ml/kgyada1500ml/m2/gün)hesaplayabiliriz.İngilizPediatrikEndokrinolojiBirliğiiseaşağıdaki“azaltılmışvolüm”kurallarınagörehesaplamaönermektedir.

• <10kg2ml/kg/saat• 10-40kgarası1ml/kg/saat• >40kg40ml/saatsabitlenebilir

8

Not:Yukarındabelirtilen“azaltılmışvolüm”miktarlarıstandartsıvıtedavilerindendüşüktür;çünkü DKA vakalarında fazla sıvı verilmesi beyin ödemi riskini arttırabilmektedir. Genelolarakdiğeryöntemler,özellikleakutyaşamdesteğiprotokollerindebelirtilenformüllersıvımiktarının fazla hesaplanmasına neden olacağı için önerilmemektedir. Yenidoğan DKAvakalarında isedahafazlasıvıverilmesigerekir.Budurumda100-150ml/kg/gün idamesıvıhesaplanabilir.Başlangıçbolussıvısınınçıkarılması-EğervolümekspansiyonuiçinkullanılanSFmiktarı20ml/kg’danfazlaise,fazlaolankısım(mesela30ml/kgverilmişse10ml/kgkısmı)48saatliktoplamsıvıdançıkarılarakplanlamayapılır.Toplamsıvıhesabıveverilmesi-Dehidratasyonderecesinegörehesaplanandefisit48saatebölünürvesaatlikidamesıvıiletoplanarak48saatlikdönemdekisaatliksıvımiktarıbulunur.Saatliksıvımiktarı=(Defisit/48)+saatlikidameÖrnekler(Buörneklerde“azaltılmışvolüm”rakamlarıileidamehesaplanmıştır)20kgerkekçocuk,pH7,15,başlangıçbolusSFverilmemiş;Defisit:%5x20=1000ml/48=21ml/saatİdame:20ml/saatToplam:41ml/saat60kg,16yaşındakızpH6,9ve30ml/kgbaşlangıçbolusSFverilmiş;Defisit:%10x600=6000ml10ml/kgSFçıkarılır6000-600/48=113ml/saatİdame:40ml/saatToplam:153ml/saatNot:İdrarladevamedenkayıplariçineksıvıvermeyegerekyoktur.Genelolarakmesanekateteriönerilmez,bilinçbozukluğuolanlardayararlıolabilir.b) Sıvıtürü-Kan şekeri 250 mg’a düşünceye kadar litresine 40 mmol KCL eklenmiş SF kullanılır.Sonrasıiçinaşağıyabakınız.Tedavi sırasında düzeltilmiş sodyumun (Na) yükselmesi beklenir. Bazı görüşlere göredüzeltilmişNabeyinödemi riski bakımındanbir göstergeolabilir. Tedavi ile düzeltilmişNayükselmiyorsakıdemlikonsültan(çocukendokrinolojisiuzmanı)ilegörüşülmelidir.Sıvı tedavisi sırasında hipernatremik olursa bu genel olarak sorun değildir; çünkü beyinödemine karşı önleyici bir etkisi vardır. Bununla birlikte bu vakaların herniasyona bağlı

9

diabetesİnsipidusolasılığıbakımındandeğerlendirilmesigerekir.Bunedenletedavisırasındahipernatremigelişenvakalarınçocukendokrinolojisiuzmanıiletartışılmasıgereklidir.DüzeltilmişNa=ÖlçülenNa+(1.6)x((glucose-100)/100)c) Ağızdansıvıalımı

• İntravenözsıvıalançocuklarakanketonunegatifolanakadaryadabulantı/kusmadüzelenekadarağızdansıvıverilmez

• GastrikparesiziolanlardaNGtüptakılmasıgerekliolabilir.• 48 saatlik rehidratasyon süresinden önce ağızdan sıvı verilen vakalarda, verilen bu

miktarintravenözsıvımiktarındandüşülebilir.d) Sıvıkayıpları

Eğer tedavisonrasıyoğundiürezdevamederseverilensıvımiktarıarttırılabilir. Gastrikaspirasyonilefazlasıvıkaybıolursa,bukayıplar%0,45NaCl+KCLileyerinekonabilir.

e) Sıvıtedavisiileilgiliuyarılar

• Kanşekerisaatte90mg/dl’dendahahızlıdüşerseve/veyakanşekeri250mgcivarına

inerse rehidratasyon sıvısı % 5 Dekstroz ile hazırlanmış SF olarak değiştirilir.Hipoglisemigelişiminiönlemekiçingerekirse%10veya%12,5Dekstroziçerensıvılarkullanılabilir.

• Verilengünlüksıvımiktarının, idamesıvımiktarının1,5-2katınıgeçmemesinedikkatedilmelidir.

• Rehidratasyonsıvısı48saatebölünmüşolarakeşithızdaverilmelidir.• DüzeltilmişNadüşükvakalardaSFilerehidratasyonadevamedilmelidir.• Klor içeriği yüksek sıvıların kullanılması hiperkloremikmetabolik asidoza yol açabilir

(klor/sodyum:0,79’unüzerindeisedikkat!)o Hiperkloremikasidozketoasidozundüzelmesinimaskeleyebilir.o YatakbaşındaBOHBölçümübuikitabloyuayırtetmekteyararlı.o Hiperkloremikasidozspontanolarakdüzelenbirtablodur.o Hiperkloremiyi engellemek için sıvı olarak Ringer laktat kullanılabilir,

potasyumreplasmanındaKClkullanımındankaçınılabilir.2.POTASYUMRenalyetmezlikolmadıkçabolussıvısıdışındakibütünsıvılara40mmol/LolacakşekildeKCL(veyayarıyarıyaolacakşekildeKCL+KPO4)konmalıdır.Potasyumhücreiçi iyonolduğuiçintotal vücut potasyumunda yoğun bir kayıp olsa bile başlangıçtaki serumpotasyumdüzeyi,normal,düşükvehattayüksekolabilir.Ayrıca insülintedavisindensonraserumpotasyumudüşer.Bunedenle sıvılaramutlaka 40mmol/L olacak şekildeKCL (veyayarı yarıyaolacakşekildeKCL+KPO4)eklenmelidir.Notlar:DKA’lu çocuklarda potasyum replasmanına rağmen hipopotasemi gelişirse (Serum K<3mmol/L):

• İnsülininfüzyonunugeçiciolarakdurdurmayıdüşünebilirsiniz.

10

• Çocuk yoğun bakım uzmanı ile hastayı acilen tartışın. Çünkü 40mmol/L üzerindekipotasyum infüzyonu için santral venöz kateter gerekebilir. Santral venöz katatertakılamıyorsa hasta monitorize edilerek 80 mmol/L konsantrasyonuna kadar Kverilebilir.

Uyarılar:

• Hasta hipokalemikse insulin tedavisinden önce potasyum replasmanı başlanmalıdır.Hipokalemiyoksainsulininfüzyonuylaeşzamanlıolarakbaşlanabilir.

• Eğer hasta hiperkalemik ise idrar çıkışı olana kadar potasyum replasmanıertelenmelidir.Kdüzeyi 6mEq/Lüstündeolanvakalardaidrarçıkışıolduktansonra20mEq/LolacakşekildeKeklenip,dahasonraarttırılabilir.

• KCl kullanımı hiperkloremik asidoza zemin hazırlayabileceği gibi potasyum fosfatkullanımıdahipokalsemiyenedenolabilir.

3.İNSÜLİNSıvı ve potasyum tedavisinden sonra kan şekeri düşmeye başlar. Erken intravenöz insülintedavisininbeyinödemiriskiniarttırdığınıgösterenbazıbulgularvardır.Hiçbirşekildebolusinsülinvermeyinveinsülintedavisinisıvıtedavisinden1-2saatsonrabaşlayın.50ml SF içine 50 ünite regüler insülin konarak hazırlanan insülinli sıvı 0,05-0,1 Ü/kg/saathızındaverilir.Üçyaşınaltındakiçocuklarda0,05ü/kg/saatdozutercihedilebilir.Merkezlerkendilerinegörebirinsülindozutercihedebilir.Bazıkonular:

• İnsülin pompa tedavisi kullanan çocuklarda intravenöz insülin tedavisi başlayıncapompadurdurulur.

• Uzun etkili analog (özellikle de insülin glargine) kullananlarda intravenöz insülintedavisi devam ederken evde kullandığı dozda uzun etkili analog insülin verilmesidüşünebilir.BuşekildeDKAsonrasıhastanedekalışsüresikısalabilir.

Notlar• İnfüzyonsetleriinsüliniçerensıvıileyıkandıktansonrahastayatakılır.• Belirtilentedavişemasıilekanşekerininortalama75mg/saatdüşmesibeklenir.• İlk 6 saatte hiperglisemi ve asidoz düzelmiyorsa insülin infüzyon hızı 0,15-0,2

Ü/kg/saathızınaçıkılabilir.• Küçükçocuklardahipoglisemiyiönlemekiçininsulininfüzyonu0,05Ü/kg/saatten0,03

U/kg/saatedüşürülebilir.• İnsulintedavisininhipokalemiyenedenolabileceğiunutulmamalıdır.• Biyokimyasalparametrelerdedüzelme izlenmiyorsahastayenidendeğerlendirilmeli,

insulin infüzyonu, hazırlanma şekli kontrol edilmeli, enfeksiyon olasılığıdüşünülmelidir.

• İVİnsulinvermeimkanınınolmadığıdurumlardakısaveyahızlıetkiliinsulinlersaatlikveya2saatlikaralarlaSCveyaİMolarakuygulanabilir(sadeceperiferikkandolaşımıbozulmamış hastalarda). Başlangıç dozu 0,3 Ü/kg, 1 saat sonra 0,1 Ü/kg/saat veya0,15-0,2Ü/kg/saatolarakdevamedilebilir.

11

4.BİKARBONATDKA’luçocukvegençlereintravenözbikarbonatvermeyin.Not1:Şiddetlihiperkalemivakalarında bikarbonatverilebilir.Budurumda1-2mEq/kg1-2saatteİVolarakbikarbonatverilmesiuygundur.Not 2: Yukarıdaki önerilere rağmen bazı klinisyenler pH<6,9 (veya HCO3<5 mEq/L)isebirkarbonat verilmesinden yanadır. Buöneri özellikle bilinç bozukluğu ile gelen (ketonlarınutilizasyonsorunuolan)hastalardadikkatealınmalıdır.

• Bolusbikarbonatkesinlikleverilmez.• Hipokalemivarsabikarbonatverilmez• Bununla birlikte uzamış ağır asidozu olan çocuklarda DİK tablosu gelişebileceği, bu

çocuklardaserebralinfarktlarolabileceğiakıldatutulmalıdır5.FOSFATREPLASMANI

• Ozmotik diürez nedeniyle fosfat kaybı söz konusu olabilir ve insülin tedavisi ile budurumdahadaşiddetlenebilir.

• Besin alımı olmaksızın 24 saatten uzun süren intravenöz tedavilerde klinik olarakbelirginhipofosfatemigelişebilir.

• Plazmafosfordüzeyi1mg/dl’ninaltınadüşmedikçesemptomgörülmez.• Replasmaniçin0,16-0,24mmol/kgpotasyumfosfat4-6saatteverilir.

6.VENÖZTROMBOZRİSKİFemoralkatetertakılanDKA’luvegeneldurumuiyiolmayançocuklardavenöztrombozriskibakımındandikkatliolun.E. İZLEM

a) Hemşireizlemi

Aşağıdakiistemlerinmümkünsekıdemlihemşirelertarafındanyapılmasıbeklenir.

• Sıvı dengesinin, standart kartlar kullanılarak, ağızdan alınanları ve idrar miktarınıiçerek şekilde sıkı bir şekilde takibi (Genel durumu iyi olmayan çocuklara idrarkateteritakılabilir)

• Saatlikkapillerkanşekeriölçümü(Ağırdehidratasyonveasidozdurumlarındahatalısonuç verebilir ama seyri görmek bakımından yararlı olabilir). Beklenmeyendeğişiklikleregüvenmeyinvevenözkanşekeriilekontrolünüsağlayın.

• Mümkünse1-2saattebirkapillerketonölçümü.• Kapillerketonölçümüimkanıyoksaidrarketonizlemi.• Saatlikkanbasıncıvevitalbulgularizlemi.

12

• BaşlangıçtamodifiyeGlasgowkomaskorunukullanarakbilinçtakibi.• Yarımsaattebirbilinçdurumunudaiçeren(modifiyeGlasgowkomaskorukullanarak)

nörolojik gözlem ve kalp hızı takibi (2 yaşından küçük çocuklarda veya pH<7.1olanlardaserebralödemriskinedeniyleönerilir).

• Baş ağrısı, kalp hızında yavaşlama, bilinç ve davranış değişiklikleri gibi bulgulargözlendiğindegeceolsabilegörevlihekimlerehaberverin.

• EKGdeğişikliklerini,özellikledeSTdepresyonuveUdalgalarınınbelirginleşmesigibihipokalemibulgularınıbildirin.

• Gündeikikeztartın-sıvıdengesinideğerlendirmesineyardımcıolur.

b) TıbbiizlemBaşlangıç tedavisinden2saatsonravedahasonraher4saattebiraşağıdaki testlerdeğerlendirilir.• Glukoz(Laboratuvarölçümü)• KanpHvepCO2• Plazmasodyum,potasyumveüre• Kanketonu(Betahidroksibütirat)Hekim, tedavinin başında ve daha sonra 4 saatte bir yatak başında yüz yüzedeğerlendirmeyapmalıdır.Aşağıdakidurumlardabudeğerlendirmedahasıkyapılır.• İkiyaşındanküçükçocuklar• ŞiddetliDKA(pH<7.1)• Başkaözelbirdurumvarsa

Yatakbaşıdeğerlendirmelerdeaşağıdakinoktalargözdengeçirilir.• Klinikdurum-vitalbulgularıvenörolojikdurumuiçerecekşekilde• Biyokimyasonuçları• EKG• Sıvıdengesikayıtları

DKA’luçocuklaravegençlere,ailelerineveyadiğerilgilikişilereklinikgidişkonusundabilgiverin.

F. İDAMETEDAVİSİKanşekeri250mg’adüşünceyekadarlitresinde40mEqKiçerenSFilerehidratasyonadevamediniz.KanşekerikontroldışıolarakyükseliyorvepH4-6saatgeçmesinerağmendüzelmiyorsa,hastayıkıdemliuzmanla(çocukendokrinolojisiuzmanı)yenidendeğerlendirin(sepsis,insülingöndermedesorunvediğernedenleraçısından)vegerekirse tekrarenbaştakiprotokolegeridönün.Kan ketonu 6-8 saat içinde düşmüyorsa insülin dozunu 0,1 Ü/kg/saat ve üstüneçıkarmayıdüşünün.

13

Eğerkanşekeri250mg/dlvealtınainersesıvıyaglukozekleyinveinsülindozukonusundaaşağıdakinoktalarıdikkatealarakdüşünün.Eğerketondüzeyi3mmol/laltındaise; -Sıvıyı%5Dekstroziçerecekşekildedeğiştirin.Eğereczanede%5Dekstrozbazlı%0,9NaClvarsabusıvıyıkullanın. İçine litrede40mEqolacakşekildeKClkoyun.Hazır%5Dekstrozbazlı%0,9NaClsıvıyoksa%10DekstrozileSFkarıştırılarakbenzerbirsıvıeldeedilebilir. -İnsülininfüzyonhızını0,05Ü/kghızınadüşünveyabudozdadevamedin.Eğerketondüzeyi3mmol/lüzerindeise; -Ketonüretiminidurdurmak için İnsülin infüzyonhızını0,05-0,1Ü/kg/saatdozundasürdürün -Sıvıyı % 10 Dekstroz içerecek şekilde değiştirin. İnsülin infüzyon hızı hala yüksekolduğuiçinhipoglisemiyiönlemekiçinyüksekglukozinfüzyonugereklidir.

GlukozinfüzyonudevamederkeninsülininfüzyonunuDURDURMAYINIZ. Çünküketonüretimiancakinsüliniledurdurulabilir.Kanglukozu110mg/dlaltınadüşerse--Sıvıdakiglukozmiktarınıarttırınve-Ketonpozitifliğidevamediyorsa0,05Ü/kg/saathızındainsülinvermeyedevamediniz.Kanglukozu72mgaltınadüşerse2ml/kg%10Dekstrozbolusolarakverinvesıvıdakiglukoz miktarını arttırın. Bu durumda insülin infüzyonu 1 saat süreyle geçici olarakazaltılabilir.- pH7,3’ünüstünde,keton3mmol/laltındavekanşekeri250mgaltına inmişve

glukozlusıvıbaşlanmışsainsülininfüzyonhızı0,05Ü/kg/saathızınadüşülebilir.

- Eğerasidozdüzelmiyorsaaşağıdakileridüşünün-

o İnsülinmiktarıketonüretiminidurduracakkadardeğildiro Yeterlirehidratasyonyapılmamıştır.o Sepsiso Hiperkloremikasidozo Aspirinveyadiğerilaçlarveyakendiniiyihissetmekiçinalınanilaçlar

Ketonların yeterli ölçüde düşüp düşmediğini yatak başı keton ölçümü ile izleyin. Eğerketonlarazalmıyorsainfüzyonsetinikontroledin,insülindozunuyenidenhesaplayınvedahafazlainsülinvermeyidüşünün.

14

Eğerinsülindozuyeterliisesepsis,yetersizsıvıgidişivediğernedenleridüşünün.Bütünbunedenlerekarteedilmişveketonlaryavaşazalıyorsahastadakiasidozhiperkloremikolabilir.Bu durumda genel olarak bir şey yapmaya gerek yoktur; çünkü zaman içinde asidozkendiliğindendüzelecektir.G. ASİDOZÇÖZÜLDÜKTENSONRAİNSÜLİNTEDAVİSİ

Ketosiz çözülünceye kadar (betahidroksi butirat düzeyi 1mmol/l altına düşünceye kadar),inravenözinsülinvermeyedevamedinveçocuğunağızdansıvıalımınıtolereettiğindeneminolun.Ketosiz çözülünceveağızdan sıvı alımıbulantı/kusmaolmadan tolereediliyorsa intravenözsıvıtedavisinesonvermeyidüşünün.İntravenözinsülinikesmeden30dakikaöncederialtıinsülindozunuyapın.EğerhastaDKAöncesiinsülinpompasıkullanıyorsaintravenözinsülininkesmeden60dakikaöncepompayıyenidençalıştırın. İnsülinkartuşunuve infüzyonsetinideğiştirin;kanülüyenibiryereyerleştirerekinsülinverin.Eğerhastayenitanıdiyabetiselokalprotokolleregöre(enfazla1,5Ü/kg/gün)regülerveyahızlıetkiinsülinbaşlanır.Eskihastaisedahaöncekullandığıdozveyabundanbirazdahafazladozdainsülinsubkutanbaşlanır(Bukonularakıdemliuzmanilebirliktekararverilebilir).H. SEREBRALÖDEM

DKA’lubirçocuktaaşağıdakierkenbulgulardanbirisivarsa:

• Başağrısı• Ajitasyonvehuzursuzluk• Kalphızındabeklenmeyendüşme• Kanbasıncındaartma

Eğerserebralödemşüphesivarsaaşağıdakişekildetedaviedin:

• %20Mannitol0,5-1gram/kgdozunda10-15dakikadaveya• %3NaCl2,5-5ml/kg10-15dakikadaintravenözverin.

Aşağıdakibulgulardanbirisivarsa-

• Bilinçdurumundanbozulma• Apnegibisolunumpaternibozuklukları• Okulomotorsinirfelci• Anormalpostür• Asimetrikveyadilatepupil

15

BudurumdayukarıdaönerilenMannitol veya%3NaCl tedavisineekolarak sıvı hızını yarıyarıya azaltın vekıdemli uzmana (çocuk endokrinolojisi uzmanı ve yoğun bakım uzmanı)acilenhaberverin.Mannitol veya%3NaCltedavisinibaşladıktansonrahastanıntedaviedileceğiyervedahaileriyapılacaklarkonusundakıdemliuzmanlarlakonuşun,yoğunbakımdaizlenmiyorsayoğunbakımayatırınveyoğunbakımuzmanındanyardımisteyin.

• Deneyimliuzmangelinceyekadarentübeveventileetmeyin.• Hasta stabil olunca benzer bulgu veren MSS sorunlarını ( hemoraji, tromboz veya

infarkt)ekarteetmekiçinbilgisayarlıtomografiisteyin.• 2saatgeçmesinerağmenilkMannitoltedavisinecevapyoksaaynıdozutekrarlayın.• Bütüngelişmelerisaatiiledikkatlibirşekildekaydedin.

I. DİĞERKOMPLİKASYONLAR

Hipoglisemi ve hipokalemi- Dikkatli izlem ve infüzyon hızları ayarlanarak önlenebilir. Kanglukozu72mg/dlüzerindeolsabilehızlıdüşüşvarsaekglukozvermeyidüşünün.Sistemik enfeksiyon- Şiddetli bakteriyel enfeksiyon şüphesi olmadıkça antibiyotikler rutinolarakönerilmez.Aspirasyon pnömonisi- Bilinç bozukluğu olanlarda kusmaya bağlı aspirasyon riskininazogastriktüpileönleyin.Diğerbirliktegörülendurumlarspesifiktedavigerektirir:Devamedenkarınağrısıkaraciğerödemi,gastrit,mesaneretansiyonuveileusabağlıolabilir.Bununlabirlikteakutapandisitolasılığıakıldatutulmalıvehastastabiloluncaçocukcerrahisigörüşüalınmalıdır.AmilazyüksekliğiDKA’dasıkgörülenbirbulgudur.Diğersorunlarpnömotoraks±pnömomediastinum,intertisiyelakciğerödemi,Tbcvefungalgibibeklenmeyenenfeksiyonlar,Tip2diyabetlilerdekihiperglisemikhiperosmolarkomaveketosiz…Budurumlarıkıdemlikonsültaniletartışın.J. EĞİTİMveİZLEM

BilinenbirdiyabetliDKAatağıileyatmışvetedaviedilmişse,DKAdüzeldiktensonrakendisi,ailesi veya bakıcıları ile DKA atağına neden olan faktörleri tartışın ve gerekirse yetersizlikolankonulardaeğitimtekrarıyapın

K. ACİLSERVİSLERDETEDAVİveSEVK

DKA hastalarının ilk başvurduğu sağlık kurumlarında çocuk endokrinolojisi uzmanı yoksaveyahastanınmutlakyoğunbakımihtiyacıvarsahastalaruygunkurumlarasevkedilir.DKA

16

vakalarınınmümkünseçocukendokrinolojisiuzmanıolankurumlardatedaviedilmesitercihedilmelidir.

Acil servislerdeki hekimlerin ve/veya çocuk uzmanlarının aşağıdaki noktaları dikkatealmalarıgereklidir.

• Tanı gecikmesine neden olmamak, kilo kaybını her zaman önemli bir bulgu olarakdeğerlendirmek

• Kusmaul solunumu olan çocukları en hızlı şekilde damar yolu açarak çocukendokrinolojisiuzmanıolanbirmerkezegöndermek

• Aciltedavilerinyapılması• Hipotansif şok için gerekenlerin yapılması (Bolus SF ve gerekirse inotropik ajan

kullanımı)• Solunumyolunununaçıktutulması,gerekirsehavayolutübüveNGtakılması• %100O2verilmesi• Hiperpotasemibulgularınınizlenmesi(Tsivriliği)

• Ağır dehidratasyonu olan çocuklara bir kez 10 ml/kg SF 1 saatte gidecek şekildevermek

• Sevkederken2idame+defisit/48saathızındaSFtakarakhastayıgöndermek• Bolusinsülinvermektenkaçınmak• KesinbirşekildeHCO3vermektenkaçınmak• Koma ile başvuran hastalarda MSS komplikasyonu olabileceğinden hiç vakit

kaybedilmemesinisağlamak(Çocukendokrinolojisiuzmanı+çocukyoğunbakımıolanbiryeresevketmek)

17

EK1.GlasgowKomaSkorlamasıMotorfonksiyonCevabı 1=Cevapyok 2=Ağrılıuyaranaekstansöryanıt 3=Ağrılıuyaranaanormalfleksöryanıt 4=Ağrılıuyaranaçekerekyanıt 5=Ağrılıuyaranılokalizeeder 6=KomutlaracevapverirGözlerinaçılması 1=Cevapyok 2=Ağrılıuyarıileaçar 3=Konuşmaileaçar 4=KendiliğindenaçarSözeltepki 1=Cevapyok 2=Anlaşılmazsesler 3=Yerindekullanılmayankelimeler 4=Kelimeleranlamlıamakarışıkcevap 5=TamolarakkendindeMaksimumskor15,minimum3Küçükçocuklardasözelcevap2-5yaş <2yaş1=Cevapyok 1=Cevapyok2=Hırıltı 2=Hırıltı3=Bağırmaveçığlıklar 3=Nedensizağlamaveyauyartışızçığlıkatma4=Tekhecelikelime 4=Yalnızcaağlama5=Herhangibirkelime 5=Uygunsözelolmayancevap(Agulama,

gülümseme,ağlama)

18

Ek2.DiyabetikKetoasidozTedaviAlgoritması

Öykü

§ Poliüri § Polidipsi § Karın ağrısı § Güçsüzlük § Kusma § Konfüzyon

Klinik bulgular • Dehidratasyon • Derin ve iç çeker gibi solunum

(Kussmaul ) • Keton kokusu • Letarji, uykuya meyil

Biyokimyasal bulgular § Hiperglisemi >200 mg/dl § Asidemi, pH<7,3 § Kan ve idrar keton pozitifliği § Serum elektrolitleri ve üre için kan al § Gerekirse Diğer tetkikler

DKA tanısını doğrula Uzmanı ara

Şok

Periferik nabız hacminin azalması Bilinç düzeyinde değişiklik

Koma

Dehidrate

Bulantı veya kusma Alert değil

Hafif dehidrate, <%5 Genel durumu iyi

Oral sıvıyı tolere edebilir Alert, kusma ve bulantı yok

Bulantı kusma yok

Resüsitasyon § Havayolu±NG tüp § Solunum (%100 O2) § Dolaşım (10 ml/kg %0,9 NaCl iv bolus,

gerekirse tekrarla, ilk yükleme sonrası uzmana haber ver)

§ Şok dışında bolus verme § Şokda olmayan ama ağır dehidratasyonu

olan vakalarda 10 ml/kG SF 1-2 saatte İN verilebilir.

İntravenözTedavi • Sıvı ihtiyacını hesapla • Defisiti 48 saatte düzelt • % 0,9 NaCl kullan (her 500

ml’ye 20 mmol/l KCl içeren) • İV sıvı başlandıktan 1-2 saat

sonra insülin infüzyonu (0,05-0,1 Ü/kg/saat)

Tedavi • SC insülin başlayın • Oral sıvılar

Düzelme yok Gözlemle • Saatlik kan şekeri • En az saatte bir nörolojik durum • Saatlik aldığı- çıkardığı • IV tedaviden 2 saat sonra ve daha sonra 4

saatte bir elektrolitler • 1-2 saatte bir kan keton düzeyi

Nörolojik kötüleşmenin uyarıcı bulguları:

Baş ağrısı, irritabilite, bradikardi, bilinç düzeyinde bozulma, intrakranial basınç artışı bulguları

Yeniden değerlendir • Sıvı dengesi ve IV tedavi • Asidoz devam ediyorsa resüsitasyon

sıvısını tekrarlamak gerekebilir • İnsülin dozunu ve düzgün gidip

gitmediğini kontrol et • Sepsis olasılığını düşün • Protokolü yeniden başlatmayı düşün

KŞ < 250 mg/dl olunca 1- Keton düzeyi ≤3 mmol/l ise İnsülin infüzyonunu 0,05 Ükg/saat düşür %0,9 NaCl + KCl içine %5 Dekstroz ekle 2- Keton > 3mmol/l ise İnsülin infüzyonunu 0,1 Ü/kg/saat devam et % 0,9 NaCl + KCl içine %10 Dekstroz ekle

Hipoglisemiyi dışla Serebral ödem olabilir mi?

Serebral ödem düşünüyorsan tedavi et • % 20 Mannitol 0,5- 1 gram/kg

dozunda 10-15 dakikada veya • % 3 NaCl 2,5-5 ml/kg 10-15

dakikada intravenöz verin Uzmanı ara

• İV sıvı miktarını ½ azalt Çocuk YBÜ sevk

KŞ < 110 mg/dl ise

% 0,9 NaCl içine daha fazla dekstroz ekle Ketonemi devam ediyorsa, insülin

infüzyon hızını 0,05 Ü/kg/saat altına düşürme

Yukarıdaki gibi izlemeye devam et

DKA’un düzelmesi • Klinik olarak iyi, oral beslenmeyi tolere

edebilir • Kan ketonu<1,0 mmol/l veya pH normal • İdrar ketonu hala pozitif olabilir.

SC İnsulin tedavisi Önce SC insülini başla 30 dakika sonra İV insülini kes

Düzelme yok • Kan ketonu artıyor • İyi görünmüyor • Kusma başladı