Upload
wellaherliyanti
View
9
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
asuhan keperawatan
Citation preview
DIARE
DEFENISI
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 1999).
Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.
Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 1997).
Anak usia TODDLER adalah anak usia antara 1 sampai 3 tahun (Donna L. Wong)
ETIOLOGI
Faktor infeksi
Infeksi enteral; infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia, T. hominis) dan jamur (C. albicans).
Infeksi parenteral; merupakan infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat menimbulkan diare seperti: otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya.
Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.
Faktor Makanan
Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi terhadap jenis makanan tertentu.
Faktor Psikologis
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang terjadi tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar.
MANIFESTASI KLINIS
Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, napsu makan berkurang kemudian timbul diare. Tinja mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah kehijauan karena bercampur dengan empedu. Daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare.
Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila kehilangan cairan terus berlangsung tanpa penggantian yang memadai, gejala dehidrasi mulai tampak yaitu: berat badan menurun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung (pada bayi), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit kering.
Bila dehidrasi terus berlanjut dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan lemah bahkan tidak teraba, tekanan darah menurun, klien tampak lemah dengan kesadaran menurun. Karena kekurangan cairan, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat, pernapasan cepat dan dalam (pernapasan Kussmaul).
PATOFIIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:
Gangguan osmotic
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningklatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.
Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan diare akut pada anak:
Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
Cara menilai derajat dehidrasi
Kehilangan berat badan
2,5 % tidak ada dehidrasi
2,5-5% Dehidrasi ringan
5-10 % dehidrasi sedang
> 10% dehidrasi berat
Skor Maurice King
Bagian Tubuh
N I L A I
Yang Diperiksa
0
1
2
Keadaan Umum
Turgor
Mata
UUB
Mulut
Denyut Nadi
Sehat
Normal
Nomral
Normal
Normal
Kuat
< 120
Gelisah cengeng, apatis, ngantuk
Sedikit, kurang
Sedikit cekung
Sedikit cekung
Kering
Sedang
(120-140)
Mengigau, koma/syok
Sangat kurang
Sangat cekung
Sangat cekung
Kering, sianosis
Lemah
> 140
KETERANGAN :
Skor :
0-2 dehidrasi ringan
3-6 dehidrasi sedang
7-12 Dehidrasi berat
Pada anak-anak Ubun Ubun Besar sudah menutup
Untuk kekenyalan kulit :
1 detik : dehidrasi ringan
1-2 detik : dehidrasi sedang
> 2 detik : dehidrasi berat
Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
Jenis cairan yang hendak digunakan.
Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah aliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik
7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.
Jumlah cairan yang hendak diberikan.
Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jumlah kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan cara/rumus:
1) Mengukur BJ Plasma
Kebutuhan cairan dihitung dengan rumus:
BJ Plasma – 1,025
———————- x BB x 4 ml
0,001
2) Metode Pierce
Berdasarkan keadaan klinis, yakni:
diare ringan, kebutuhan cairan = 5% x kg BB
diare sedang, kebutuhan cairan = 8% x kg BB
diare ringan, kebutuhan cairan = 10% x kg BB
3) Metode Perbandingan BB dan Umur
BB (kg)
Umur
PWL
NWL
CWL
Total Kehilangan Cairan
< 3
3-10
10-15
15-25
< 1 bln
1 bln-2 thn
2-5 thn
5-10 thn
150
125
100
080
125
100
080
025
25
25
25
25
300
250
205
130
Sumber: Ngastiyah (1997)
Keterangan:
PWL : Previus Water Lose (ml/kgBB) = cairan muntah
NWL : Normal Water Lose (ml/kgBB) = cairan diuresis, penguapan, pernapasan
CWL : Concomitant Water Lose (ml/KgBB) = cairan diare dan muntah yang terus menerus
Dietetik
Untuk mencegah kekurangan nutrisi, diet pada anak diare harus tetap dipertahankan yang meliputi:
Susu (ASI atau PASI rendah laktosa)
Makanan setengah padat atau makanan padat (nasi tim)
Obat-obatan
Obat-obatan yang diberikan pada anak diare adalah:
Obat anti sekresi (asetosal, klorpromazin)
Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)
Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi)
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Identitas
Diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi diare untuk neonatus > 4 kali/hari sedangkan untuk anak > 3 kali/hari dalam sehari. Status ekonomi yang rendah merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya diare pada nak ditinjau dari pola makan, kebersihan dan perawatan. Tingkat pengetahuan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat perlaku kesehatan dan komunikasi dalam pengumpulan data melalui wawancara atau interview. Alamat berhubungan dengan epidemiologi (tempat, waktu dan orang)
Keluhan utama
yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa BAB yang tidaknomral/cair lebih banyak dari biasanya
Riwayat Keperawatan Sekarang
Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah dilakukan. Diare dapat disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor makanan dan faktor psikologis.
Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari 3 kali dalam sehari dengan atau tanpa darah atau lendir, mules, muntak. Kualitas, Bab konsistensi, awitan, badan terasa lemah, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari .
Regonal,perut teras mules, anus terasa basah.
Skala/keparahan, kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh dan aktivitas sehari-hari.
Timing, gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena infeksi atau faktor lain, lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare berkepanjangan > 7 hari dan Diare kronis > 14 hari
Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik desertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan kesadaran.
Riwayat Keperawatan Sebelumnya
Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain.
Prenatal
Pengaruh konsumsi jamu-jamuan terutamma pada kehamilan semester pertama, penyakti selama kehamilan yang menyertai seperti TORCH, DM, Hipertiroid yang dapat mempengaruhi pertunbuhan dan perkembangan janin di dalam rahim.
Natal
Umur kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yang dapat mempengaruhi fungsi dan maturitas organ vital .
Post natal
Apgar skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau hiperbilirubinemia. BErat badan dan panjang badan untuk mengikuti pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia sekelompoknya. Pemberian ASI dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh alami dan imunisasi buatan yang dapat mengurangi pengaruh infeksi pada tubuh.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang berbeda, sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan haruys disesuaikan dengan pertumbuhan dan perkembangan (Robert Priharjo, 1995)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit
Apakah ada anggota keluarga yangmenderita diare atau tetangga yang berhubungan dengan distribusi penularan.
Lingkungan rumah dan komunita
Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang mudah terkena kuma penyebab diare.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
BAB yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara bermain anak yangkurang higienis dapat mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral.
Persepsi keluarga
Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk penangan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan dan penglaman yang dimiliki oleh anggota keluarga (orang tua).
Pola Fungsi kesehatan
Pola Nutrisi
Makanan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan samapai jelek dan dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan dapat dimanifestasikan tahap-tahap dehidrasi. Dietik pada anak < 1tahun/> 1tahun dengan Berat badan < 7 kg dapat diberikan ASI/ susu formula dengan rendahlaktosa, umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg dapat diberikan makananpadat atau makanan cair.
Pola eliminasi
BAB (frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah dapat mendukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara penangana lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap kehilangan cairan lewat urine.
Pola istirahat
Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.
Pola aktivitas
Klien nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
Pengkajian Fisik
Pengakajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB, denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering, kulit kering dengan turgor berkurang. Dapat ditemukan peningkatan frekuensi pernapasan, peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus
a. Sistem Neurologi
Subyektif, klien tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang
Inspeksi, Keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu dengan klien. Keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan atau tidak tampak sakit. KeSadaran diamati komposmentis, apatis, samnolen, delirium, stupor dan koma.
Palpasi, adakah parese, anestesia,
Perkusi, refleks fisiologis dan refleks patologis.
b. Sistem Penginderaan
Subyektif, klien merasa haus, mata berkunang-kunang,
Inspeksi :Kepala, kesemitiras muka, cephal hematoma (-), caput sucedum (-), warna dan distibusi rambut serta kondisi kulit kepala kering, pada neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung.
Mata, Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus. Reflek mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau midriasis. Pada keadaan diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia reflek pupil (-), mata cowong.
Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak adanya pernafasan cuping hidung.
Telinga, adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada kemungkinaninfeksi parenteal yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya diare (Lab. IKA FKUA, 1984)
Palpasi,
Kepala, Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk anak-anak ubun-ubun besar sudah menutup maximal umur 2 tahun.
Mata, tekanan bola mata dapat menurun,
Telinga, nyeri tekan, mastoiditis
c. Sistem Integumen
Subyektif, kulit kering
Inspeksi , kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering
Palpasi, tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1 detik = dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik = dehidrasi berat (Lab IKA FKUI, 1988).
d. Sistem Kardiovaskuler
Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan kaki terasa dingin
Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun, pulasisi ictus cordis (-), adakah pembesaran jantung, suhu tubuh meningkat.
Palpasi, suhu akral dingin karena perfusi jaringan menurun, heart rate meningkat karena vasodilatasi pembuluh darah, tahanan perifer menurun sehingga cardiac output meningkat. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan nadi.
Perkusi, normal redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar pada kausus diare akut masih dalam batas normal (batas kiri umumnya tidak lebih dari 4-7 dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostalis ke 4,5 dan 8.
Auskultasi, pada dehidrasiberat dapat terjadi gangguansirkulasi, auskulatasi bunyi jantung S1, S2, murmur atau bunyi tambahan lainnya. Kaji tekanan darah.
e. Sistem Pernafasan
Subyektif, sesak atau tidak
Inspeksi, bentuk simetris, ekspansi , retraksi interkostal atau subcostal. Kaji frekuensi, irama dan tingkat kedalaman pernafasan, adakah penumpukan sekresi, stridor pernafas inspirasi atau ekspirasi.
Palpasi, kajik adanya massa, nyeri tekan , kesemitrisan ekspansi, tacti vremitus (-).
Auskultasi, dengan menggunakan stetoskop kaji suara nafas vesikuler, intensitas, nada dan durasi. Adakah ronchi, wheezing untuk mendeteksi adanya penyakit penyerta seperti broncho pnemonia atau infeksi lainnya.
f. Sistem Pencernaan
Subyektif, Kelaparan, haus
Inspeksi, BAB, konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3 kali dalam sehari, adakah bau, disertai lendi atau darah. Kontur permukaan kulit menurun, retraksi (-) dankesemitrisan abdomen.
Auskultasi, Bising usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope), peristaltik usus meningkat (gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik.
Perkusi, mendengar aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak membesar suara tymphani.
Palpasi, adakahnyueri tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar dan lien tidak teraba.
g. Sistem Perkemihan
Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya
Inspeksi, testis positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor menutupi labio minor, pembesaran scrotum (-), rambut(-). BAK frekuensi, warna dan bau serta cara pengeluaran kencing spontan atau mengunakan alat. Observasi output tiap 24 jam atau sesuai ketentuan.
Palpasi, adakah pembesaran scrotum,infeksi testis atau femosis.
h. Sistem Muskuloskletal
Subyektif, lemah
Inspeksi, klien tampak lemah, aktivitas menurun
Palpasi, hipotoni, kulit kering , elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan , kekuatan otot.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
1) Faeces lengkap
Makroskopis dan mikroskopis (bakteri (+) mis. E. Coli, PH dan kadar gula, Biakan dan uji resistensi
2) Pemeriksaan Asam Basa
Analisa Baood Gas Darah dapat menimbulkan Asidosis metabolik dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
3) Pemeriksaan kadar ureum kreatinin
Untuk mengetahui faali ginjal
4) Serum elektrolit (Na, K, Ca dan Fosfor)
Pada diare dapat terjadi hiponatremia, hipokalsemia yang memungkinkan terjadi penuruna kesadaran dan kejang.
Pemeriksaan intubasi duodenum
Terutama untuk diare kronik dapat dideteksi jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi diperlukan kalau ada penyulit atau penyakit penyerta seperti bronchopnemonia dll seperti foto thorax AP/PA Lateral.
Penatalaksanaan
Rehidrasi
i. Jenis cairan
cara rehidrasi oral : Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa) seperti oralit,pedyalit setiap kali diare, Formula sederhana (NaCl dan Sukrosa/KH lain) seperti LGG, tajin
cairan parenteral : usia 0-2 hari dengan BB < 2500 D5%, BB > 2500 (aterm) D10%, Usia 2 hari-3 bulan d100,18 NS, Usia 3 bulan- 3 tahun D51/4 NS, Usia > 3 tahun D51/2NS, HSD (Half Strength Darrow) D1/2 2,5 NS cairan khusus untuk diare > usia 3 bulan.
ii. Jalan pemberian
Oral (dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baik)
Intragastrik (dehidrasi ringan, sedang, tanpa dehidrasi, anak tidak mau makan dan kesadaran menurun).
IV line bila dehidrasi berat
iii. Jumlah cairan
Jumlah cairan yang diberikan tergantung pada :
Defisit (derajat dehidrasi)
Kehilangan sesaat (concurent loss)
Rumatan (maintenance)
iv. Jadwal/kecepatan
Jadwal atau kecepatan pemberian cairan tergantung pada tingkat dehidrasi dan umur. Untuk defisit diberikan 3 jampertama dan dilanjutkan maintenance.
Obat-obatan
Obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hr dengan dosisminimal 30 mg, Klorpromasin, 0,5-1 mg/ kg BB/hr
Obat antispasmotiliti
Papaverin, opium. Loperamid
Antibiotik
Penyebab jelas, ada penyakit penyerta
Dietetik
Anak < 1 tahun atau > 1 tahun denga BB < 7 kg
Susu ASI/ susu formula dengan laktosa rendah
Makanan setengah padat (bubur susu), makana padat
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg
Makanan padat/ maknan cair/susu
Dalam keadaan malabsorbsi berat serta allergi protein susu sapi dapat diberikan elemental/semi elemental formula.
Supportif
Vitamin A 200.000 iu IM usia < 1 tahun
Vitamin A 100.000 iu IM usia 1-5 tahun
Vitamin A 5000 iu usia > 5 tahun
Vitamin A 2.500 iu po usia < 1 tahun
Vitamin A 5.000 iu po usia > 1 tahun
Vitamin B kompleks, vit C
MASALAH KEPERAWATAN
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual).
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.
Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.
Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya
Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.
INTERVENSI
1. DX. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual).
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal
Criteria :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah, haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung.
Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari
Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal.
Blood Gas Analysis dalam batas normal
Intervensi :
Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)
Rasional: Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan jaringan dan pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
Pantau intake dan out put
Rasional : Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk membersihkan sesa metabolisme.
Timbang BB setiap hari
Rasional : Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan cairan.
Penatalaksanaan rehidrasi :
Anjurkan keluarga bersama klien untuk meinum yang banyak (LGG, oralit atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret
Rasional : Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit mengandung elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula menyebarkan gelombang udara dan mengurangi distensi.
Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit (penyakit penyerta)
Rasional : Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemberian cairan cepat melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.
Kolaborasi :
Pemeriksaan serum elektrolit (Na, K dan Ca serta BUN)
Rasional : Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. BUN untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).
Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)
Rasional : Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses absrobsi normal. Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk menghambat endoktoksin.
2. DX.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Criteria :
Nafsu makan baik
BB ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh
Hasil pemeriksaan laborat protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)
Intrvensi :
Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat tinggi, berlemak dan air panas atau dingin)
Rasional : Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.
Timbang BB setiap hari
Rasional : Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan peningkatan kebutuhan kalori, protein dan vitamin.
Ciptakan lingkungan yang menyenagkan selama waktu makan dan bantu sesuai dengan kebutuhan.
Rasional : Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan menyenangkan.
Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan kesehatan dan peningkatan daya tahan tubuh.
Rasional : Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses metabolisme dan katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama dalam keadaan sakit. Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran untuk mencoba dan melaksanakan apa yang diketahuinya.
Kolaborasi :
Dietetik
anak , 1 tahun/> 1 tahun dengan BB < 7 kg diberi susu (ASI atau formula rendah laktosa), makan setengah padat/makanan padat.
Rasional : Pada diare dengan usus yang terinfeksi enzim laktose inaktif sehingga intoleransi laktose.
Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat
Rasional : Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.
Rehidrasi parenteral (IV line)
Rasional : Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemberian cairan cepat melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.
Supporatif (pemberian vitamin A)
Rasional : Vitamin merupakan bagian dari kandungan zat gizi yang diperlukan tubuh terutama pada bayi untuk proses pertumbuhan.
3. DX.Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.
Tujuan : nyeri teratasi
Intervensi :
Kaji keluhan nyeri (skala 1-10), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan non verbal
Rasional : Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi selanjutnya
Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.
Rasional : Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan mengurangi nyeri.
Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase punggung dan kompres hangat abdomen
Rasional : Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan meningkatkan kemampuan koping.
Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan berikan perawatan kulit
Rasional : Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi.
Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi
Rasional : Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk menurunkan spasme traktus GI dapat diberikan sesuai indikasi klinis.
4. DX.Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya
Tujuan
kecemasan berkurang
Intervensi
Dorong keluarga klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan balik tentang mekanisme koping yang tepat.
Rasional : Membantu mengidentifikasi penyebab kecemasan dan alternatif pemecahan masalah.
Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang tua klien yang anaknya mengalami masalah yang sama.
Rasional : Membantu menurunkan stres dengan mengetahui bahwa klien bukan satu-satunya orang yang mengalami masalah yang demikian.
Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.
Rasional : Mengurangi rangsang eksternal yang dapat memicu peningkatan kecamasan.
5. DX.Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.
Tujuan
Intervensi
Kaji kesiapan keluarga klien mengikuti pembelajaran, termasuk pengetahuan tentang penyakit dan perawatan anaknya.
Rasional : Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental serta latar belakang pengetahuan sebelumnya.
Jelaskan tentang proses penyakit anaknya, penyebab dan akibatnya terhadap gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari aktivitas sehari-hari.
Rasional : Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkan partisipasi keluarga klien dan keluarga dalam proses perawatan klien.
Jelaskan tentang tujuan pemberian obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian serta efek samping yang mungkin timbul.
Rasional : Meningkatkan pemahaman dan partisipasi keluarga klien dalam pengobatan.
Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi.
Rasional : Meningkatkan kemandirian dan kontrol keluarga klien terhadap kebutuhan perawatan diri anaknya.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “N” DENGAN DIARE DI RUANG PERAWATAN X RSU.X
Tanggal pengkajian : 11 desember 2013
Ruangan :
Rekam medic : 094204
BIODATA
Identitas Klien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 3-12-2011 ( 2 tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : t____
Tanggal masuk : 10-12-2013
Diagnose medic : Diare
Ibu
Nama : NY. A
Usia : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT
Agama : Islam
Alamat : T______
Identitas orang tua
Ayah
Nama : Tn.K
Usia : 28 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai koperasi
Agama : Islam
Alamat : Tamalate VI
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama
Muntah kurang dari 10 kali dan BAB kurang dari 4 kali
Riwayat keluhan utama
Klien masuk di RS dengan keluhan muntah kurang dari 10 kali sejak 1 hari sebelum masuk rs serta BAB kurang dari 4 kali dengan konsistensi encer sejak 3 hari sebelum masuk RS
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Saat dikaji, pasien Nampak lemah
Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami klien yaitu demam
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
2thn
Keterangan :
: perempuan : pasien
: laki-laki : meninggal
: garis keturunan
GI : meninggal karena factor yang tidak diketahui
GII : –
GIII : klien dengan penyakit diare
IV. RIWAYAT IMUNISASI
No
Jenis Imunisasi
Waktu Pemberian
Reaksi Setelah pemberian
1. BCG 1X
–
2. DPT 3X
DEMAM
3. POLIO 4X
–
4. CAMPAK –
–
5. HEPATITIS B 3X
–
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
Pertumbuhan fisik
Berat bdan saat lahir : 2.500 gr
Tinggi badan : 48 cm
Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
Perkembangan tiap tahap
Usia saat anak :
Berguling : 3 bulan
Duduk : 4 bulan
Merangkak : lupa
Berdiri : 8 bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
Bicara pertama kali : 12 bulan
Berpakaian tanpa bantuan : 9 bulan
VI. RIWAYAT NUTRISI
Pemberian ASI
Pertama kali disusui sejak 2 hari lahir karena asi ibu belum ada
Lama pemberian : 1 tahun 8 bulan
Pemberian susu formula
Alasan pemberian : asi ibu belum keluar
Jumlah pemberian : 4 gelas sehari
Cara pemberian dengan sendok
Pemberian makanan tambahan
Pertama kali diberikan , pada usia 6 bulan
Jenis : bubur, biskuit
Perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
No
Usia
Jenis nutrisi
Lama pemberian
1. 0-4 bulan ASI 1 tahun 8 bulan
2. 4-12 bulan ASI, bubur susu, buah-buahan 6 bulan sampai sekarang
3. Sekarang Bubur, sayur, daging, ikan, buah, susu
RIWAYAT PSIKOLOGI
Lingkungan rumah berada dikota
Tidak ada tetangga yang berbahaya
Hubungan dengan anggota keluarga harmonis
Anak diasuh oleh orang tua
RIWAYAT SPIRITUAL
Hubungan dengan keluarga harmonis
Kegiatan keagamaan diselenggarakan dirumah dan dimesjid
REAKSI HOSPITALISASI
Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawah anaknya ke RS karena demam
Ibu mengatakan bahwa anaknya selalu menangis
Orang tua selalu mengunjungi anaknya di RS
Yang tinggal bersama anak adalah ayah, ibu,dan nenek
Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak belum mengerti bahwa ia dibawah dirumah sakit karena sakit
Klien belum mengerti apa yang menyebabkan dia sakit
AKTIVITAS SEHARI-HARI
Nutrisi
No
Kondisi
Sebelum sakit
Saat sakit
1. Selera makan Baik Kurang
2. Menu makan Nasi +sayur+lauk Bubur
3 Frekuensi makan 3 x sehari 1x sehari
4 Makanan yang disukai semua Apel
5 Makanan pantangan – –
6 Pembatasan pola – –
8 Cara makan Disuapi Disuapi
9 Ritual saat makan – –
Cairan
No
Kondisi
Sebelum sakit
Saat sakit
1 Jenis minuman Air putih, susu, teh Air putih, susu
2 Frekuensi minum 6 gelas/hari 4 gelas/hari
3 Kebutuhan cairan 800-1000 cc/hari 800-100 cc/hr
4 Cara pemenuhan Gelas Gelas, cairan infus
Eliminasi (BAB/BAK)
No
Kondisi
Sebelum sakit
Saat sakit
BAB
BAK
BAB
BAK
1 Tempat pembuangan Wc Wc Wc Wc
2 Frekuensi 1x sehari 3x sehari 1x sehari, 3x sehari
3 Konsistensi Lunak Kuning Lunak Kuning
4 Kesulitan – – – –
5 Obat pencahar – – – –
Istirahat tidur
No
Kondisi jam tidur
Sebelum sakit
Saat sakit
1 Siang Jam 13.00-15.00 Tidak teratur
2 Malam Jam 09.30-05.00 Tidak teratur
Olah raga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olahraga – –
2 Jenis dan frekuensi – –
3 Kondisi setelah olahraga – –
Personal hygiene
No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
Frekuensi
Cara
Alat mandi
2x sehari
Sabun+air
2 x sehari
Di lap memakaai waslap
2 Cuci rambut
Frekuensi
Cara
3x seminggu
Shampoo+air
Belum pernah
3 Gunting kuku
Frekuensi
Cara
1x seminggu
Pake gunting kuku
Belum pernah
4 Gosok gigi
frekuensi
cara
2x sehari
Pasta gigi+sikat gigi, pagi dan malam sebelum tidur
Belum pernah
Aktivitas mobilitas fisik
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Kegiatan sehari-hari main, nonton tv –
2 Pengaturan jadwal harian – –
3 Penggunaan alat bantu aktivitas – –
4 Kesulitan pergerakan tubuh – –
Rekreasi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Perasaan saat sekolah – –
2 Waktu luang Main, nonton tv,
–
3 Perasaan setelah rekreasi/bermain Senang –
4 Waktu senggang keluarga Nonton tv –
5 Kegiatan hari libur Main, nonton tv –
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum klien
Lemah
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5
Nadi : 128x/ i
Respirasi : 38 x/i
Tekanan darah : 90/60 mmhg
Antropometri
Tinggi badan :
Berat badan : 9 kg
Lingkar lengan atas :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
System pernafasan
Hidung
Inspeksi
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
Tidak tampak polip,epitaksis
Tidak tampak pernafasan cuping hidung
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba adanya massa
Leher
Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Palpasi
Tidak teraba adanya massa
Tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi
Bentuk dada normal
Selama insipirasi dada mengembang
Tidak Nampak menggunakan otot bantu pernafasan
Frekuensi nafas 38 x/i
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak teraba addanya massa
Auskultasi
Bunyi nafas bronkovesikuler pada daerah bronkus
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Perkusi
Resonan pada semua lapang paru
System kardiovaskuler
Konjungtiva tampak pucat
Suara jantung I/II murni regular
System pencernaan
Skelera tidak ikterus
Mulut : tidak stomatitis,
Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas
Jumlah gigi
2 1 2 2 1 2
2 1 2 212
System indra
Mata
Inspeksi
Alis dan bulu mata tumbuh merata
Kelopak mata menutup dengan sempurna
Skera tidak ikterus
Lapang pandang baik
Anemis
Palpasi
Tidak terdapat massa
Hidung
Penciuman baik
Tampak adanya secret
Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa
Telinga
Inspeksi
Daun telinga simetris kiri dan kanan
Fungsi pendengaran baik
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak terdapat massa
System saraf
Fungsi cerebral
Status mental :
Kesadaran : compos mentis dgn GCS 15 ( E4 M6 V5)
Fungsi cranial
Nervus I (olfaktorius ) : klien dapat membedakan bau
Nervus II (optikus ) : lapang pandang baik
Nervus III( okulomotorius )
Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas
Pupil isokor
Nervus IV (troclearis )
Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah
Nervus V ( trigeminus)
Sensorik
Klien dapat merasakan sensasi pada daerah maksila dan mandibula
Motorik
Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan rapat, mengangkat kedua alis dan mampu mengembangkan pipinya
Nervus VI ( abdusen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kesamping
Reflex kornea baik
Nervus VII ( pasialis )
Sensorik
Klien dapat merasakan rasa asam, manis, asin, dan pahit
Motorik
Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan rapat, mengangkat kedua alis, mengembangkan pipinya.
Nervus VIII ( akustikus )
Klien dapat mendengar dengan baik
Nervus IX ( glosofaringeus )
Klien dapat merasakan fungsi pengecapan pada 1/3 posterior lidah
Nervus X ( vagus )
Fungsi menelan baik
Gerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
Nervus XI ( aksesorius )
Klien dapat mengangkat bahu
Klien dapat mengalihkan kepala ke samping
Nervus XII ( hypoglosus)
Klien dapat menggerakkan lidah
Fungsi motorik
Keterangan :
5 : normal
4 : dapat melawan tekanan
3 : dapat menahan berat tapi tidak dapat melawan tekanan
2 : hanya dapat menggerakkan anggota badan
1 : teraba gerakan kontraksi otot, tidak dapat bergerak
0 : tidak ada kontraksi
Tonus otot
3 3
3 3
Fungsi sensorik
Dapat merasakan sensasi panas dan dingin
Fungsi cerebellum
Tidak ada tremor
Reflex
Bisep ka/ki : +/+ (normal )
Trisep ka/ki : +/+ ( normal)
Patella ka/ki :+/+ (normal )
System musculoskeletal
Inspeksi
Bentuk kepala hormocepal
Tidak Nampak skoliosis, dordosis, maupun kepotis
Tidak Nampak pembengkakan pada lutut dan kaki
Tidak terdapat pembengkakan pada tangan
Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada tangan dan kaki
System integument
Warna rambut hitam merata
Warna kulit sawo matang
Turgor kulit kering
Suhu 37
System endokrin
Eksresi urine tidak berlebih
Tidak ada bekas air seni dikelilingi semut
System perkemihan
Tidak Nampak udeme palpebral
Tidak teraba distensi kandung kemih
System imun
Tidak ada riwayat alergi
Penyakit yang berhubungan dengan cuaca adalah flu
Pemeriksaan nyeri
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut timbul sejak 3 hari sebelum masuk RS
Lama nyeri : hilang timbul
Pencetus yang memperburuk nyeri : pada saat beraktivitas
Anak Nampak menangis
Intensitas nyeri : sedang
Visual analog scale (VAS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TEST DIAGNOSTIK
Darah rutin
Feses rutin
GDS
Eletrolit
PENGOBATAN
Zimpit syrup 1×1
Probit sachet 2×1
Elkana syrup 2×1
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF:
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs
Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs
DATA OBJEKTIF :
BB 9 kg
TTV
TD: 90/60 mmhg
N :128 x/i
P : 38 x/i
S :36,5
Makanan tidak dihabiskan
Anak Nampak menangis
ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS:
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs
Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs
DO:
BB: 9 kg
TTV
TD: 90/60 mmhg
N :128 x/i
P : 38 x/i
S :36,5
Malabsorbsi, Makanan, Psikologis
Gangguan sekresi
Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus
Peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus
Isi usus berlebihan
Diare
Pengeluaran cairan berlebihan
Dehidrasi
Defisit volume cairan
Gangguan cairan dan eletrolit
DS:
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs
Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs
DO:
BB: 9 kg
Makanan tidak dihabiskan
TTV
TD: 90/60 mmhg
N :128 x/i
P : 38 x/i
S :36,5
Faktor Infeksi,
Mengkontaminasi makanan dan air
Masuk ke dalam saluran pencernaan
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Nutrisi kurang dari kebutuhan
DS :
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut
DO :
Skala nyeri (VAS) : 4 ( nyeri sedang )
TTV
TD: 90/60 mmhg
N :128 x/i
P : 38 x/i
S :36,5
Reaksi peradangan pada usus
Kerusakan mukosa usus
Merangsang reseptor nyeri
Mengeluarkaan neurotransmitter histamine ke SSP
Persepsi nyeri
Nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
1. Devisit Volume Cairan dan elekrolit b/d Ketidakseimbangan intake dan output ditandai dengan :
DS:
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs
Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk RS
DO:
BB: 9 kg
Makanan tidak dihabiskan
Klien tampak lemah.
Bibir klien tampak kering
Tampak Terpasang Infus
TTV :
TD : 90/60
S : 36,5 c
P : 38 x/i
N : 128 x/i
Tidak terjadinya defisit volume cairan dan elektrolit
Dengan kriteria:
Klien tampak segar
Bibir klien tidak kering
Kaji intake dan output klien
Observasi tanda-tanda dehidrasi.
Catat frekuensi BAB,karakteristik, dan konsistensi.
Observasi tanda-tanda vital.
Penatalaksanaan Pemberian cairan
Membantu mendeteksi adanya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Untuk menentukan tingkat dehidrasi dan sebagai acuan untuk mmelanjutkan intervensi selanjutnya.
Dapat menentukan bertanya status diare klien serta untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Perubahan tanda-tanda vital merupakan gambaran keadaan umum pasien dan merupakn dasar intervensi berikutnya.
Mengganti cairan yang hilang.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
DS:
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum masuk rs
Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum masuk rs
DO:
BB: 9 kg
Makanan tidak dihabiskan
TTV
TD: 90/60 mmhg
N :128 x/i
P : 38 x/i
S :36,5
Pemenuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria :
Nafsu makan meningkat
BB normal sesuai usia
Kaji pola nutrisi klien
Kaji makan yang di sukai dan tidak disukai
Anjurkan tirah baring / pembatasan aktivitas selama fase akut
Timbang berat badan tiap hari
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet
mengetahui pola makan, kebiasaan makan, keteraturan waktu makan.
meningkatkan status makanan yang disukai dan menghindari pemberian makan yang tidak disukai.
penghematan tenaga, mengurangi kerja tubuh.
mengetahui adanya penurunan atau kenaikan berat badan.
mengurangi kerja usus, menghindari kebosanan makan.
mengetahui makanan apa saja yang dianjurkan dan makanan yang tidak boleh dikonsumsi.
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
RASIONAL
TUJUAN
INTERVENSI
3. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik
DS :
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut
DO :
Skala nyeri (VAS) : 4 ( nyeri sedang )
TTV
TD: 90/60 mmhg
N :128 x/i
P : 38 x/i
S :36,5
Anak nampak menangis
Nyeri teratasi
Dengan criteria
Anak mengatakan tidak merasa nyeri
Skala nyeri 0
Anak tidak menangis
Kaji keluhan nyeri (skala 1-10), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan non verbal
Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.
Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase punggung dan kompres hangat abdomen
Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan berikan perawatan kulit
Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi
Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi selanjutnya
Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan mengurangi nyeri
Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan meningkatkan kemampuan koping.
Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi.
Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk menurunkan spasme traktus GI dapat diberikan sesuai indikasi klinis.