DIARERamzi Syamlan

Pendahuluan

BAB dengan konsistensi lebih encer dari biasanya, dengan frekuensi 3x/hr, Biasa pada anak umur 6 bln 2th Bayi dng ASI eksklusif biasanya beraknya lembek, 6-10x bukan diare

PatofisiologiDiare sekretorikAkibat enterotoksin sekresi siklik AMP, siklik GMP absorpsi Na+ oleh vili gagal, sekresi Cl- di sel epitel berlangsung terus sekresi cairan, elektrolit ke lumen usus halus diare

Diare osmotikAda bahan hiperosmolar lewat tanpa diabsorpsi menarik air secara pasif dalam usus diare Ex : defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder, infeksi Rotavirus

Patogenesis

Virus (Rotavirus) Rotavirus berkembang dalam epitel vili usus halus kerusakan sel epitel dan pemendekan vili fungsi absorpsi air, elektrolit sekresi air, elekrolit Enzim Disakaridase absorbsi laktose laktosa dan menarik air

Pembagian Diare Berdasar lamanya

Diare akut: < 14 hari

Pengeluaran tinja yang lunak atau cair

Persisten: 14 hari (sebab infeksi) Kronik : 14 hari (sebab noninfeksi)

3x tanpa darah, berlangsung 200 300 ml 800-1000 ml/hr,4-5 bks 300 400 ml 1200-2800 ml/hr

Umur < 12 bl 1-4 th 5 th Dws

Rehidrasi Plan B: oral intravena Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama: Oralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan Berat Badan pasien (kg) dengan 75 ml. Bila berat badan anak tak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan,berikan oralit minimal sesuai tabel di bawahJenis

< 1 th Umur Jumlah oralit 300 ml

1 5 th 600 ml

> 5 th 1200 ml

Dewasa 2400 ml

Kadang kadang penderita dehidrasi ringan / sedang infus

Jika: - BAB terlalu sering (10 ml/kg/jam) - muntah terus - tidak bisa minum - perut kembung/ ileus - malabsorbsi glukosa

Terapi rehidrasi intravena

Tujuan

Mengembalikan dengan cepat volume cairan tubuhdan memperbaiki syok hipovolemik

Hanya untuk penderita dengan dehidrasi berat Cairan yang digunakan

Ringer laktat NaCl 0,9% Cairan D Gana NaCl 0,45%

Rehidrasi Plan C (dehidrasi berat)Umur Bayi < 12 bln Anak . 1 th Pemberian I: 30 ml/kg dalam 1 jam - 1 jam Kemudian 70 ml/kg dalam 5 jam 2,5 3 jam

Dapatkah Anda memberi Cairan IV ? Tidak Adakah Pengobatan Terdekat (dlm 30) Tidak Apakah anda Dapat menggunakan pipa nasogastrik u/ rehidrasi ? Tidak Apakah penderita bisa minum ? Ya

Ya

Mulai diberi cairan IV segera,jika penderita bisa minum,beri oralit,sewaktu cairan IV dimulai.Beri 100mg/kg cairan RL

Ya

- Kirim penderita untuk pengobatan iv - Bila penderita dapat minum,sediakan oralit untuk ibu dan tunjukkan cara memberikan selama dalam perjalanan

Ya

- Mulai rehidrasi dengan selang nasogastik (Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)) - Nilailah penderita tiap 1-2 jam(bila muntah atau kembung berikan cairan pelan-pelan dan bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam,kirim penderita untuk terapi iv) - Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana pengobatan yang sesuai - Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit (berikan 10ml/kg/jam selama 6 jam,total 120 ml/kg) - Nilailah penderita tiap 1-2 jam ( bila muntah atau kembung

Tidak

berikan cairan pelan-pelan,bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam kirim pasien untuk terapi iv) - Setelah 6 jam nilai kembali pasien dan pilih rencana terapi yg sesuai Segera kirim anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau iv

2. Nutrisi

Makanan padat tetap diberikan porsi kecil, sering (6x) Beri makanan yg lunak, tambahkan sup untuk

Diet,

menambah cairan kandungan energi makanan + 5 ml minyak nabati Berikan sari buah segar, air kelapa hijau / pisang K+ Hindarkan makanan/minuman dengan kadar gula tinggi

Intoleransi KH Rendah/ bebas laktosa Alergi susu sapi kedelai Malabs. lemak susu yang mengandung MCT

3. MedikamentosaIndikasi pemakaian antibiotika dan antiparasit : Disentri (shigella) Kolera, Amubiasis Diare persisten tropozoit atau kista G lamblia atau tropozoit E histolitika bila bakteri usus patogen ditemukan dalam kultur tinja

Obat Anti diare Meliputi :

Anti motilitas (loperamid) Adsorben (Norit, kaolin Attapulgit) Anti muntah (Promethazin) tidak terbukti mempunyai efek nyata pd diare akut bahkan ada yang membahayakan Antibiotika tdk boleh digunakan secara rutin

Zinc Manfaat : Dosis :Tablet Zinc selama 10 hari

Umur 2 bulan 6 bulan: tablet per hari Umur 6 bulan 5 tahun: 1 tablet per hari

34

PROBIOTIK + PREBIOTIK

35

4. Edukasi / Penyuluhan

Pencegahan Diare

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pemberian ASI Memperbaiki makanan pendamping Menggunakan air bersih Mencuci tangan dengan sabun Menggunakan jamban Membuang tinja bayi dengan benar Imunisasi campak

Pencegahan Dehidrasi1. 2. 3. 4.

5. 6.

Bagaimana mencampur oralit Bagaimana memberikan oralit Meneruskan ASI Pemberian makanan sebelum, sesudah diare Kapan harus kembali Tanda-tanda dehidrasi

Upaya mencegah penyebaran kuman

Pemberian ASI saja pada bayi umur 4-6 bulan Menghindari penggunaan susu botol Cara penyiapan dan penyimpanan MP ASI yang baik Penggunaan air bersih untuk minum Mencuci tangan Pembuangan tinja (termasuk tinja bayi) secara benar

Upaya memperkuat daya tahan tubuh pejamu

Pemberian ASI sampai 2 tahun pertama kehidupan Memperbaiki status gizi Imunisasi campak

Komplikasi:-

Dehidrasi Gangguan elektrolit Gangguan keseimbangan asam basa Syok Gangguan gizi Gagal ginjal Kejang

Diare yang terkait penyakit lain

Diare dan panas Panas sering terjadi pada diare ok virus atau bakteri invasif Panas bisa juga menyertai dehidrasi, menghilang selama rehidrasi Panas pd penderita diare mungkin ok infeksi lain seperti pneumone, otitis media, malaria, sepsis, campak

Penderita diare dan panas harus diperiksa utk mencari penyakit lain Tidak tepat memberi antibiotik pd penderita diare hanya karena panas, dibutuhkan indikasi khusus seperti tinja berdarah, pneumoni

Penyebab pe Gizi slm diare

Berkurangnya masukan makanan

Anoreksia, muntah memberi makanan dgn nilai gizi kurang, menghentikan makanan kerusakan vili usus defisiensi enzim disakaridase berkurangnya asam empedu utk absorbsi lemak Transit makanan melalui usus yang sangat cepat memperbaiki epitel usus panas

Berkurangnya absorpsi makanan

Meningkatnya kebutuhan zat-zat makanan

Prof. Sunarto, Jogya

DIAREAKUT KOMPLIKASI (-) INFEKSI(-) Akut/kronis Intoleransi: Laktosa Lemak Protein INFEKSI (+) Diare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, ETEC (?) Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera KRONIS PERSISTEN Anamnesis & Kesan: Dehidrasi Kuszmaul Komplikasi

Prof. Sunarto, Jogya

DIAREDiare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, ETEC (?) Riwayat makanan Tinja cair, tak berbau berminyak Mikros. globul lemak Intoleransi Lemak Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera Riwayat makanan Tinja cair, bau menyengat Infeksi kulit Intoleransi protein

Intoleransi: Laktosa Lemak Protein Riwayat makanan Tinja cair, bau asam Keluar nyemprot Kembung Diaper rash Intoleransi Laktosa

Prof. Sunarto, Jogya

DIAREDiare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, EIEC Frekuen, banyak, Cair, bau busuk, tenesmus Lab. Eri ++, leuko ++ Diare akut cair Diare akut cair Rotavirus Rotavirus Norwalk Norwalk ETEC ETEC Kolera

Intoleransi: Intoleransi: Laktosa Laktosa Lemak

Lemak Protein Protein

KoleraFrekuen, banyak, cair, Sekelompok pat. dg risiko sama (pesta, jajanan)

Frekuen, keluar sedikit-sedikit, mengejan Bau amis/busuk Dehidrasi (-) Lab. trofozoit am. Disenteri amoeba

Bayi (lbh rentan) Muali dg demam & muntah.Frekuen, cair, relatif tak bau. Bukan KLB yg luas Diare coli

Disenteri basilar

Keracunan mkn.

Prof. Sunarto, Jogya

DIAREDiare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, EIEC Frekuen, tinja cair, bau (-), Wilayah lokal Lab. eri (-), leu (-) Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera

Intoleransi: Intoleransi: Laktosa Laktosa Lemak

Lemak Protein Protein

Bayi (lbh rentan) Mulai dg demam & muntah. Frekuen, tinja, cair, tak bau. Bisa KLB yg luas Lab. semua negatif Diare rotavirus

KLB atau tinggal di daerah endemis. Muntah & diare hebat, tinja cair/seperti cucian beras. Dlm beberapa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovolemik Kolera

Diare ETEC

Prof. Sunarto, Jogya

DIAREDiare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, EIEC Frekuen, tinja cair, bau, tenesmus KLB bisa luas Lab. eri (+), leu (-) Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera

Intoleransi: Intoleransi: Laktosa Laktosa Lemak

Lemak Protein Protein

Bayi (lbh rentan) Mulai dg demam & muntah Frekuen, tinja, cair, relatif tak bau, Bukan KLB yg luas Diare rotavirus

KLB atau tinggal di daerah endemis. Muntah & diare hebat, tinja cair/seperti cucian beras. Dlm beberapa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovol. Kolera

Disenteri basilar

KonstipasiEpidemiologi: 5-10 % anak 16 % terjadi pada anak < 24 bulan Laki ~ prmpuan

Definisi Konstipasi

Frekuensi defekasi

< 3 kali / minggu

Konsistensi

Lebih keras dari biasanya, bulat-bulat sepertipelet atau kotoran kambing

Teraba massa skibala Nyeri saat BAB

50

Batasan

Berdasarkan waktu:

Konstipasi Akut Konstipasi kronis

Sering karena tidak adekuatnya penanganan akut

Berdasarkan etiologi:

Konstipasi fungsional (97% kasus) Konstipasi organik : hirsprung, stenosis ani, dll

Etiologi dan patogenesis

Infeksi virus Obstruksi usus Tidak terbentuknya massa tinja yang mengawali BAB

Diet kurang serat

Lemahnya kontraksi diafragma dan abdomen tuk mdorong tinja ke anus

Kelemahan otot pada palsi serebral Nyeri pada fisura ani

Tidak membukanya sfingter ani secara memadai

dll

Etiologi konstipasiBayi Tidak diketahui Anal fissures Breast Feeding p Bottle feeding Alergi susu sapi Celiac disease Hirschsprungs disease Anorectal malformations Cystic fibrosis Spina Bifida

Etiologi konstipasiAnak remaja Tidak diketahui PerilakuRiwayat BAB keras / besar Gangguan perilaku primer Kebiasaan / tidak teratur ke toilet Menolak toilet lain

- Kurang serat

DiagnosisAnamnesis & pemeriksaan fisik:

Frekuensi ? ; Keras ? ; nyeri ? ; kecepirit (encopresis)? Skibala? Mekoneum terlambat? > 50% Hirschprungs > umur 24 jam. Nyeri ? Berdarah ? fisure ani Sejak lahir ? Hirschprungs Gangguan tumbuh kembang ? organik Usia > 3 tahun fungsional Intake ? ASI / formula (alergi ?), jumlah

Pemeriksaan penunjang Tinja rutin Metabolik hipotiroid dll Barium enema Biopsi isap rektum ganglionn mukosa rektum Manometri motilitas kolon

Tatalaksana (1)1.2.

Cari Etiologi Evakuasi tinja

3.

Enema Katartik oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi

Terapi rumatan ( tujuan : BAB 1-2 x/hari): Beri pelunak feses:

Luka/ fisur

Mineral oil 1-2 ml/kg/hari dalam 1-2 dosis Laktulosa 1-3 ml/kg/hari dalam 2 dosis Cisapride 0,2 mg/kg/hari dalam 3 dosis

salep Xilokain/Hidorkortison supp

Tatalaksana (2)4. 5.

Biasakan BAB secara terjadwal & teratur sesudah makan pagi & makan malam (TOILET TRAINING) Diet:

Tambah minum: air, karbohidrat kompleks/sorbitol (jus apel/pir), tambah serat: sayuran & buahan (pepaya), gandum utuh (beras soklat/merah)

6. 7. 8.

Alergi susu sapi ganti susu kedelai Konsultasi psikiatrik Rehabilitasi medik fungsional (biofeedback)

Diagnostic work up constipation

history physical examinationFunctional defecation disorder

bowel diary

constipation

treatment

No success after six months of treatment

lab

Abdominal x-ray Transit study

Anorectal manometry Barium enema biopsy

Rectal barostat

Colon manometry

MRI of spine

Muntah

Pelajari :

Patogenesis Etiologi Diagnosis : anamnesis & fisik diagnostik Tatalaksana