DIARE AKUT DENGAN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANGDEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Moderator : dr. Ida Mardiati, SpA

Farah Amsia KhodijahFK UPN

Identitas pasien

• Nama : An. M.R• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Lahir : 21 Desember 2009• Umur : 2 tahun 9 bulan• Pendidikan : Belum sekolah• Agama : Islam• Alamat : Jonggol - Bogor• Tanggal Masuk RS : 30 Mei 2012

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. JUsia : 27 tahunPekerjaan : TNI AD Pendidikan : SMAAgama : IslamStatus : Ayah Kandung

Nama Ibu : Ny. AUsia : 26 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : D3Agama : IslamStatus :Ibu Kandung

Anamnesis

Alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 30 Mei 2012.

Keluhan Utama :Mencret

Keluhan Tambahan :Muntah dan Demam

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sebelumnyaTidak ada

Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yg memiliki keluhan yg sama

Riwayat kehamilan ibuIbu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 4x selama kehamilan tidak pernah sakit berat,tidak mengkonsumsi obat2an selain vitamin kehamilan.

Riwayat kelahiran• Tempat lahir : Rumah Sakit

• Ditolong oleh : Dokter• Cara persalinan : Sectio

Caesaria • Berat badan lahir : 3200 gram• Panjang lahir : 51 cm• Masa kehamilan : cukup bulan

• Keadaan bayi setelah lahir: Langsung menangis

• Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi : 7 bulanPsikomotor :Tengkurap : ± 3 bulanDuduk : ± 8 bulanBicara : ± 12 bulanBerdiri : ± 9 bulanBerjalan : ± 12 bulanMembaca & menulis : belum bisaMengikuti objek dengan mata : ± 2 bulanBereaksi terhadap suara : ± 3 bulan

Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan umur

Riwayat makananUmur ASI/PASI

Merk/Takaran

Buah/

Biskuit Bubur susu

Nasi Tim

0-2 bulan ASI -/- - -

2-4 bulan ASI -/- - -

4-6 bulan ASI -/- - -

6-8 bulan ASI+Susu Formula Biskuit Bubur Susu -

8-10 bulan

ASI+Susu Formula

Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

10-12 bulan

ASI+Susu Formula

Biskuit

Bubur Susu Nasi Tim

Jenis Makanan FrekuensiNasiSayuranDaging (ayam)TelurIkan Tahu/TempeSusu

3 x sehari, 1 piring @ 1-2 centong nasi2 x sehari @ 1-2 sendok sayur3 x dalam seminggu, 1 hari 1 potong 2-3 x dalam seminggu @ 1 butir 2 x dalam seminggu @ 1 potong3-4x dalam seminggu, @ 1 potong2 x dalam sehari @ 120 ml

Riwayat Makanan

Kesan: kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup

Riwayat imunisasi

Jenis

imunisasi I II III IV

Ulangan

BCG √

1 bln

DPT √2 bln

√4 bln

√6 bln

Polio √1 bln

√2 bln

√4 bln

√6 bln

Campak √9 bln

Hep B √1 mgg

√1 bln

√3 bln

Kesan : ◊ Imunisasi dasar lengkap◊ Imunisasi ulangan belum dilakukan

Corak Reproduksi ibu : P2 AO

NO Jenis kelamin

Tanggal lahir

keterangan Ket kesehatan/pendidikan

1. Perempuan 4 Tahun 9 bulan

Hidup sehat

2. Laki-Laki 2 Tahun 9 bulan

Hidup pasien

Pemeriksaan fisik

• Berat badan : 10 kg• Tinggi badan : 81 cm• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos MentisTanda vital :

Nadi : 124 x/menitRR : 28 x/menitSuhu : 37,8o C

Data antropometri• Berat badan : 10kg• Berat badan ideal : 14 kg• Tinggi badan ideal : 94 cm • Status gizi :Berdasarkan BB/U = bb sekarang : bb ideal

menurut usia X 100%= 10 : 14 X 100%= 71,4% (gizi kurang 60-

80%)

STATUS GENERALIS

• Kepala : Normocephal, warna rambut hitam merata, tipis, tidak mudah dicabut, ubun ubun besar sudah menutup

• Mata : kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, pupil bulat isokor 2/2, air mata +/+.

• Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, membran timpani tidak dinilai.

• Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada.

• Mulut : Bibir tidak pucat dan tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang.

• Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, trakea ditengah.

• Thoraks : Normochest, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi, tidak ada sikatriks, tidak ada pelebaran vena.

• ParuInspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi supraclavicular, intercostalis, epigastrial. Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing.

• JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampak.Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV garis midclavicularis sinistra,

tidak kuat angkat, tidak teraba thrill. Perkusi : Batas jantung atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicularis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada.

AbdomenInspeksi : Datar, tidak ada venektasi / benjolan / luka / sikatrik.Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,

limpa tidak teraba, turgor kembali lambat.Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.

Ekstremitasakral hangat, tidak ada edema pada tangan dan kaki, tidak ada sianosis, otot tidak atrofi, tonus otot baikCRT < 2”

Pemeriksaan neurologis: Refleks fisiologis :

KPR : (+)/(+) Normal Biceps: (+)/(+) NormalAPR : (+)/(+) Normal Triceps: (+)/(+)Normal

Refleks patologis : Babinski : (-)/(-) Oppenheim : (-)/(-)

Chaddock : (-)/(-) Gordon : (-)/(-)Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)

Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig (-)

Jenis Pemeriksaan 30 Mei 2012 31 Mei 2012 Nilai

RujukanHematologiDarah RutinHbHtEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCRDW

Elektrolit Natrium Kalium Klorida

14455,71210033200079*25*31*

1394,1 109

13.9424,5840020900075*25*3313.90

12-16 g/dl37-47%

4,3-6,0 juta/μL4800-10800/μL

150000-400000/μL80-96 fl

27-32 pg32-36 g/dl

135-145 meq/l3.5-5.3 meq/l

97-1107 meq/l

Hasil Laboratorium RSPAD Gatot Soebroto

Jenis Pemeriksaan 30 Mei 2012 31 Mei 2012 Nilai

RujukanHitung JenisEosinofilSegmenLimfosit

Tinja Makroskopik Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Jamur Serat Lain-lain

4 %32%49%

Lunak Negatif Positif 1-0-11-1-1NegatifNegatifNegatifPositifNegatif

1-3 %50-70 %20-40 %

LunakNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifPositif Negatif

RESUMEPasien Laki-laki, usia 2 tahun 9 bulan, berat badan 10kgKeluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS

BAB ± 10x sehari dengan volume ¼ gelas air mineral, Cair, menyemprot, ada ampas, berwarna kuning, disertai lendir, berbau sedikit asam , darah dan busa tidak ada. Keluhan tambahan muntah 2 hari SMRS ±3x sehari dengan jumlah ½ gelas air mineral, darah (-), lendir (-)Demam tidak disertai kejang, menggigil batuk dan flu

nafsu makan pasien menurun

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

• Anak tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel.

• Suhu badan 37,80C, nadi 124 kali/menit ,teratur, isi cukup, pernafasan 28 kali/menit, teratur.

• Terdapat tanda dehidrasi ringan-sedang, yaitu anak tampak rewel dan masih mau minum dengan lahap dan banyak.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan, ubun-ubun sudah menutup, kelopak mata cekung, mukosa bibir kering dan turgor kulit kembali dgn lambat

Dari pemeriksaan laboratorium nilai hemoglobin, hematokrit, menurun tetapi masih dalam batas normal, MCV dan MCH mengalami penurunan

leoukosit dan trombosit mengalami penurunan pada pemeriksaan kedua tetapi masih dalam batas normal.

Diagnosa Kerja

Diare Akut e.c infeksi virus

dengan dehidrasi ringan-sedang

• Diare akut e.c infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan - sedang

• Intoleransi laktosa

Diagnosa Banding

PENATALAKSANAAN

• IVFD D5 ¼ saline 150 cc/kgbb/24 jam• Inj. Amoxicilin 3x1/3 vial iv• Probiotik 3 x 1 sachet po• Preparat Zink 1 x 20mg po• Oralit 100-200 cc/diare

Ad vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd Sanationam : ad bonam

Prognosis

FOLLOW UP PASIEN S O A P

31/06/12 Mencret 3 kali cair, ada ampas, berlendir, masih disertai Demam, muntah 2 kali,

KU/kes : TSS, CM, rewel/gelisah

TTV: HR: 124x/mnt

S; 37,8ºC, RR ; 30x/mnt BB: 10,5 kg

Mata: sedikit cekung

Mulut: mukosa bibir kering

Turgor kulit kembali lambat

Lain-lain dbn

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

IVFD D5 ¼ saline 150cc/24 jam Inj. Amoxicillin 3 x 1/3 vial ivProbiotik 2x 1 sachet per oral preparat Zinc 1x 20 mg per oralOralit dalam 100-200 cc setiap kali mencret.

01/06/12 mencret 1 kali lunak, tidak ada lendir, tidak ada darah, muntah tidak ada, Demam sudah turun. Makan sudah banyak

KU/kes: TSS, CM, Tenang

TTV: HR ; 120x/mnt

S ; 36,3ºC, RR: 28x/mnt

BB: 11 kg

Mata: cekung -/-

Mulut: mukosa bibir lembab

Turgor kulit kembali cepat

Lain-lain dbn

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Dalam perbaikan

IVFD D5 ¼ saline 150cc/24 jam Inj. Amoxicillin 3 x 1/3 vial ivProbiotik 2x 1 sachet per oral preparat Zinc 1x 20 mg per oralOralit dalam 100-200 cc setiap kali mencret

DEFINISI

Diare dapat didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar dan berubahnya konsistensi menjadi lunak atau bahkan cair.

Diare akut adalah buang air besar lembek atau bahkan dapat berupa air saja, tanpa terlihat darah, dan dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 7 hari.

EPIDEMIOLOGI

PATOGENESIS VIRUS

VIRUS

EPITEL USUS HALUS

MERUSAK BAGIAN APIKAL VILI USUS HALUS

DIGANTI DENGAN BAGIAN KRIPTA YANG BELUM MATANG BERBENTUK KUBOID / GEPENG

SALURAN DIGESTIF

FUNGSI PENYERAPAN AIR & MAKAN TIDAK BAIK

DIARE OSMOTIK

PATOGENESIS BAKTERI

BAKTERI

TRAKTUS DIGESTIF

MERANGSANG EPITEL USUS

PEAN AKTIVITAS ENZIM ADENIL SIKLASE

MERANGSANG SEKRESI Cl, Na & H2O dan MENGHAMBAT aBSORPSI Cl, Na & H2O DARI LUMEN USUS KE DALAM SEL

HIPEROSMOLAR HIPERPERISTALTIK USUS

Simtom dan gejala

rotavirus EIEC ETEC Salmonella Shigella V.cholerae

Mual dan muntah

Dari permulaan

- - + jarang jarang

panas + - + + + -

sakit tenesmus Kadang-kadang

Tenesmus kram

Tenesmus kolik pusing

Tenesmus kolik pusing

kolik

Gej. lain Sering distensi abdomen

hipotensi Bakteriemia, toksemia sistemik

Dapat ada kejang

FESES

- volume sedang banyak sedikit sedikit sedikit Sangat banyak

- frekuensi Sampai 10/lebih

sering sering sering Sering sekali Hampir terus menerus

-Konsistensi berair berair kental berlendir kental berair

- mukus jarang + + + sering flacks

- darah - - + Kadang sering

- bau - Bau tinja Tidak spesifik Bau telur busuk

Tak berbau anyir

-warna Hijau kuning Tidak berwarna

hijau hijau hijau

-leukosit - - + + + -

- sifat lain Tinja seperti air cucian beras

Etiologi

• Infeksi ( sal cerna / luar sal cerna )*• Gangguan absorpsi ( malabsorpsi )• Alergi makanan• Keracunan makanan• Imunodefisiensi

** Merupakan penyebab tersering (Rotavirus 70 – 80 %, bakteri & parasit 20 dan 10 %)

Gejala klinis :

CengengGelisahSuhu badan dapatNafsu makan / tidak ada

Palpebra cekungSelaput lendir bibir dan mulut nampak keringBerat badan Turgor kulit kembali lambat

Kehilangan air & elektrolit

DEHIDRASIDEHIDRASI

derajat dehidrasiMTBS

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

- letargis atau tidak sadar- mata cekung- tidak bisa minum atau malas minum- Cubitan kulit perut kembalinya sangat

lambat

DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

- Gelisah, rewel/ marah- Mata cekung- Haus, minum dengan lahap- Cubitan kulit perut kembalinya lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

TANPA DEHIDRASI

Lima Lintas Tata-Laksana Diare

1. Rehidrasi2. Dukungan nutrisi3. Suplemetasi Zinc4. Antibiotik seletif5. Edukasi pada orangtua

Tatalaksana

Kategori A B C

Inspeksi : Kondisi mata derajat haus

Baik, sadarNormalMinum biasa, tdk haus

GelisahLayu / cekungHaus / sangat haus

Letargi, tdk sadarLayu / cekungTdk mampu minum

Palpasi : cubitan pd kulit

Kembali dgn cepat

Kembali lambat Turgor kulit kembali sangat lambat

Tentukan : Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan-sedang (2 tanda atau lebih)

Dehidrasi berat(2 tanda atau lebih)

Tatalaksana Terapi A Terapi B Terapi C

Tentukan derajat dehidrasi

Terapi A :• Berikan cairan lebih >>• Makanan tetap diberikan untuk mencegah kurang

gizi• Preparat Zinc : < 6 bulan 10 mg

> 6 bulan 20 mg selama 10 – 14 hari• Awasi bila dehidrasi (monitoring bila tidak

membaik dlm 3 hari atau:– BAB lebih sering– Muntah terus menerus– Rasa haus yg nyata– Demam– Tinja berdarah

Terapi B :

Usia < 4 bln 4 –11 bln 12 – 23 bln 2- 4 thn 5 – 14 thn ≥ 15 thn

BB < 5 kg 5 – 7,9 kg 8 – 10,9 kg 11 – 15,9 kg 16 – 29,9kg ≥ 30 kg

Jmlh 200 – 400ml 400 – 600ml 600 – 800 ml

800 – 1200ml 1200– 2200 ml

2200–4000 ml

CRO dalam 3 jam pertama

Terapi C :

Apakah saudara dapat menggunakan

cairan IV segera?

- Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut : Usia Pemberian 1 Kemudian 30 mL/kgBB 70 mL/kgBB By < 1 thn : 1 jam 5 jam Anak 1-5 thn : 30 menit 2 ½ jam

- Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba. - Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi

belum tercapai, percepat tetesan IV. - Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita

masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).

- Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

- Kirim penderita untuk terapi intravena. - Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan

tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Ya

- Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB).

- Nilailah penderita tiap 1-2 jam : Bila muntah / perut kembung, berikan cairan

perlahan. Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk

penderita untuk terapi IV. - Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih

rencana terapi yang sesuai.

Apakah ada terapi IV terdekat

(dalam 30 menit) ?

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk

rehidrasi ?

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi

melalui NGT atau IV

Catatan :

•Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.

•Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Dukungan Nutrisi

• Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk.

Zinc

Efek zinc antara lain :

• Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) radikal bebas.

• Zinc == sintesis Nitric Oxide (NO). Dgn harapan NO tidak disintesis secara >> sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan hipersekresi.

• Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

Probiotik

• Probiotik: Kuman konsumsi PO dengan manfaat positif bagi kesehatan (bakteri genus Bifidobacteria dan Lactobacillus)

• Mempersingkat lama diare pada anak • Cegah diare pada bayi baik

– Nosokomial (33,3% 6,7%)– Rotavirus (17,7 % 2,2%)– Akibat antibiotik

ANALISA KASUSDiagnosa: diare akut et causa Virus dengan dehidrasi ringan – sedang

Anamnesa:Mencret 3 hari sebelum masuk RS, frekuensinya 10x setiap hari, dengan volume ¼ gelas tiap kali BAB, cair, menyemprot, berwarna kuning, berlendir, sedikit berbau asam, ampas (+), darah(-), busa (+).

Px Fisik:Rewel, masih mau minum banyak,Suhu tubuh 37,80 C, mata sedikit cekung, bibir kering, turgor kulit kembali lambat

Dikatakan diare karena keluarnya tinja yang cair 3x atau lebih dalam waktu 24 jam dan dikatakan akut karena pada anak ini diare berlangsung masih kurang dari 7 hari

Px Penunjang:Tidak terdapat Leukositosis

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

• diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

• Intoleransi Laktosa

Pemeriksaan Anjuran

• Kultur TinjaPemeriksaan kultur tinja dilakukan untuk mencari bakteri yang menyebabkan penyakit. Namun sangat jarang dilakukan karena prosedur ini membutuhkan waktu yang lama hingga satu minggu atau lebih untuk berkembang, tergantung jenis virusnya.

IVFD D5 ¼ saline 150 cc/kgbb/24 jam

Inj. Amoxicilin 3x1/3 vial iv

Probiotik 3 x 1 sachet po

Preparat Zink 1 x 20mg po

Oralit 100-200 cc/diare

IVFD D5 ¼ saline 150 cc/kgbb/24 jam(pasien ini mengalami

dehidrasi ringan-sedang dan pasien masih dpt minum dgn lahap, sehingga dpt dpt diberikan rehidrasi oral Jika menurut BB = 10 kg

CRO = 600-800 ml

Inj. Amoxicilin 3x1/3 vial

iv (seharusnya pd

pasien ini tidak diberikan

krn tidak ada indikasi

yang jelas penyebab dr

diarenya itu adalah

kholera, shigella,

amoeba, dan giardia

Probiotik 3 x 1 sachet per oral.

• Me kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen sauran cerna seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri pathogen tidak terjadi

• Saya sependapat diberikan probiotik, karena melalui mekanisme kerjanya, probiotik dapat mengurangi gejala diare, meningkatkan kekebalan tubuh terhadap infeksi saluran cerna, dan memperbaiki pencernaan.

Preparat Zink 1 x 20mg po

Ini sudah terbukti dapat mengurangi lama dan

beratnya diare dan mencegah berulangnya

diare selama 2-3 bulan. Dan pemberian dosis

pada pasien ini sudah tepat

Oralit 100-200 cc/diare

pemberian oralit pd pasien ini sudah sesuai dgn

tabel WHO yaitu pd usia 1-4 thn diberikan oralit

100-200 cc/diare

Terima Kasih

PENANGANAN GIZI KURANG• KEBUTUHAN KALORI PASIEN

1-4 thn = 100 kcal/kgbbJadi ; 14 x 100 = 1400 Kcal, yg terdiri dari1.55% Kh = 55% x 1400 = 770 kcal2.16% Protein = 16% x 1400 = 224 kcal3.40% lemak = 40% x 1400 = 560 kcal

Ini menurut kurva pertumbuhan/tabel NCHS. Karena pasien ini statusnya gizi kurang, untuk itu kita harus mengetahui berapa kalori yg dibutuhkan. dan totalnya adalah 1554 kcal