Slide 1

Case Report Kejang akut, Diare Akut, BronchopneumoniaPresentan : dr. Robertus Aris MaharyadyPembimbing : dr. Chandni Daryanani. SpANama : An FNo RM : 07.69.08Umur : 2 tahun 3 bulanAnak ke : 1Pendidikan : -Agama : MuslimAlamat : Dsn. Baru Utara

IDENTITAS PASIEN2Nama Ayah : Tn. ANama Ibu : Ny. SUsia : 35 thUsia : 27 thAgama : IslamAgama : IslamPekerjaan : swasta Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMAPendidikan : SMAIdentitas Orang Tua3Keluhan utama : KejangKeluhan tambahan : Buang air besar cair, Demam, Batuk dan Pilek

Riwayat Penyakit45 hari smrs pasien mulai mengalami demam. Demam dirasakan sepanjang hari, awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin bertambah tinggi setiap harinya. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan pilek. Batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan dan hidung berair dengan cairan bewarna putih bening dan encer. Selain itu anak juga tampak semakin bertambah sesak setiap harinya. Untuk mengatasi keluhan ini ibu pasien sudah membawa pasien berobat ke puskesmas mendapat terapi berupa penurun panas dan puyer batuk. Keluhan demam dirasakan berkurang apabila pasien diberi obat penurun panas namun kembali meningkat setelahnya. Keluhan batuk dirasakan tidak membaik.

2 hari smrs pasien mulai mengalami BAB cair. BAB sebanyak >20x dalam sehari, dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali BAB, berwarna kuning kehijauan, lendir (+), darah (-), ampas(+) (-). Keluhan muntah disangkal, buang air kecil sedikit. Selain itu saat dirumah anak tampak lemas, tidak mau makan dan minum. Pasien belum sempat dibawa berobat untuk mengatasi keluhan ini.Riwayat perjalanan penyakit530 menit smrs pasien mengalami kejang. Ibu pasien menceritakan bahwa ia menyadari anaknya kejang karena pasien tidak dapat merespon ketika dipanggil dan ditepuk-tepuk. Kejang berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur. Kejang sebanyak 2x selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang pasien kembali tertidur dan tampak lemas.

Pada saat dibawa ke UGD pasien masih dalam keadaan kejang, sempat berhenti selama 30 menit dan kembali kejang sebanyak 1x, dengan durasi 10 menit.

Riwayat perjalanan penyakit6PERJALANAN PENYAKITRIWAYAT PENYAKIT DAHULU- Riwayat kejang sebelumnya disangkal- Riwayat asma disangkal - Riwayat pengobatan paru lebih dari 6 bulan disangkal- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal- Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA - Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

8KEHAMILANPerawatan antenatal: teratur, ke puskesmasPenyakit kehamilan: disangkal

RIWAYAT KELAHIRAN Tempat persalinan : bidan desaPenolong persalinan : bidan Usia kehamilan : cukup Bulan Cara persalinan : spontan pervaginam, tanpa penyulitBerat badan lahir : 2900 gramPanjang badan lahir : 47 cm

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran9Kesan : Imunisasi dasar sudah lengkapIIIIIIULANGANBCG1 bulan---DPT2 bulan3 bulan4 bulan-Polio0 bulan2 bulan3 bulan4 bulanHep B0 bulan1 bulan6 bulan-Campak9 bulan---Riwayat Imunisasi10PERKEMBANGAN FISIK/MOTORIKUMURGigi pertama7 bulanDuduk6 bulanBerdiri10 bulanBicara9 bulanMembaca-Kesan : Riwayat perkembangan baikRiwayat Perkembangan11Umur (bulan)A.S.I/P.A.S.IBuah/biskuitBubur susuBubur tim0-22-44-66-88-1010-12Kesan : Riwayat Makan baikRiwayat Makanan12DATA ANTROPOMETRI

Berat badan: 13kgTinggi Badan: 87 cmCDC 2000BB/U: 13/12,5x 100%=104% baikPB/U: 87/87x 100%=100% baik P50%: BB actual/BB ideal =13/12,5 x 100% = 104%

Kesan: Gizi baik

Pemeriksaan Umum (20/5/2015)Keadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran : letargi, tidak menangis kuat E4M6V5Frek. Nadi : 180 x/menit (Reguler, isi kurang, tidak kuat angkat)Frek. Pernafasan : 52 x/menit , sat O2 : 96% Suhu tubuh : 39,6oC (axilla)Berat badan: 13 kgTinggi badan: 87 cmPemeriksaan Fisik14Pemeriksaan Sistem Kepala : normocephaliMata : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik, kelopak mata cekung +/+, air mata -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, rcl+/+, rctl+/+Telinga : Normotia, liang telinga tidak sempit, serumen -/-Hidung : Bentuk biasa, lapang, sekret -/-, pernafasan cuping hidung -/-Tenggorokan: T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.Mulut: Mukosa bibir kering, Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Kaku kuduk (-)Pemeriksaan Fisik15Thoraks : Ins : Pergerakaan dinding dada simetris, retraksi (+) sela iga (+)epigastrium Pal: Stem femitus kanan=kiri Per: Sonor kanan=kiri Aus: Paru-paru BND bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing-/- Jantung BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-) Abdomen : Ins : Perut tampak datar Aus: Bising usus (+), 8-10x / menit Pal: supel, turgor kembali lambat, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba Per: Tympani di empat kuadranAnggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2 Genitalia : Eritema natum -Kulit : tampak pucat, petechiae(-)R. Fisiologis ++/++ ; R. Patologis -/-

Pemeriksaan Fisik16 Hasil Laboratorium (Tanggal 20 Mei 2015)Hb: 10,8 g/dLEritrosit: 4,92 juta/uLLeukosit: 12.300 /uL Trombosit: 239.000 /uLHematokrit: 32,4 %GDS: 234 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang17Anak F. 2 tahun 3 bulan5 hari smrs pasien mengalami demam, awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin tinggi, disertai batuk dan pilek. Batuk produktif, disertai keluhan sesak yang semakin bertambah. 2 hari BAB cair sebanyak >20x dalam sehari, dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali BAB, berwarna kuning kehijauan, lendir (+), ampas(-), BAK sedikit, anak tampak lemas, tidak mau minum. 30 menit smrs mengalami kejang berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur. Kejang sebanyak 2x selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang anak tampak lemas dan mengantuk.Resume18Kejang akut ec susp. electrolit imbalanceDiare akut dehidrasi beratBronchopneumonia

Diagnosis Kerja19Pemeriksaan FisikKU: TSB Kes: E4M6V5 letargis, tidak menangis kuat, N: 180x/ menit tidak kuat angkat, RR: 52x/m, sat O2 : 96% S: 39,6oC, BB: 13 kgMata : kelopak mata cekung +/+, air mata -/-, Mulut : Mukosa bibir keringThoraks : rhonki +/+ retraksi (+) sela iga dan epigastriumAbdomen : turgor kembali lambatAnggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2 Kulit : tampak pucat.

Hasil Laboratorium (20/5/2015)Hb: 10,8 mg/dLEritrosit: 4,92 juta/uL Leukosit: 12.300 /uL Trombosit: 239.000 /uLHematokrit: 32,4 %GDS: 234 mg/dl

Resume20PenatalaksanaanPro rawat inapDiet : Puasa SementaraO2 1-2 lpm nasal canulIVFD RL jam : 260 tpm makro 2 jam : 121 tpm makro 16 tpm makroDiazepam supp 10 mg jika kejangParacetamol drip 195 mg/ 6jamAmpicilin 4 x 500mg ivGentamisin 1x 80 mg ivAmbroxol syr 3 x 5mg Pemasangan kateter urineRencana Pemeriksaan Elektrolit, Feses Lengkap, AGD ( tidak dapat dilakukan), Rontgen Thorax Observasi keadaan umum, TTV dan balance cairanEdukasi orang tua

Follow Up21-5-2015 (PH=2)PEMERIKSAAN LABORATORIUMFeses Lengkap (21 Mei 2015)Makroskopik:Warna: Kuning KehijauanKonsistensi : CairMikroskopik:Eritrosit: 0-1Lekosit: 1-2Telur Cacing: Ascaris LimricoidesAmuba : -Jamur : -Lain-lain: -Natrium: 124.77 mmol/LKalium : 3.85 mmol/LClorida: 104.85 mmol/L

2422-5-2015 (PH=3)23-5-2015 (PH=4)24-5-2015 (PH=5)25-5-2015 (PH=6)Feses Lengkap (25 Mei 2015)Makroskopik:Warna : Kuning KecoklatanKonsistensi : lunakMikroskopik: Eritrosit: 0-1Lekosit: 0-2Telur Cacing: -Amuba : -Jamur : -Lain-lain: -Hb: 10.8 mg/dlLeukosit: 2.500 /uL Trombosit: 262.000 /uLHematokrit: 32,6 %Eritrosit: 4,92 juta/uL

Pemeriksaan Laboratorium2926-5-2015 (PH=7)Analisa KasusApakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?Dasar diagnosa pada penderita ini didasarkan pada:Dari alo anamnesa pada orang tua pasien didapatkan keluhan demam 5 hari , awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin tinggi, disertai batuk dan pilek. Batuk produktif, disertai keluhan sesak yang semakin bertambah. Selain itu pasien juga mengalami BAB cair sebanyak >20x dalam sehari 2 hari smrs, dengan jumlah kira-kira gelas aqua setiap kali BAB, berwarna kuning kehijauan, lendir (+), ampas (-), darah (-). BAK sedikit, anak tampak lemas, tidak mau minum .Dan akhirnya 30 menit smrs mengalami kejang berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur. Kejang sebanyak 2x selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang anak tampak lemas dan mengantuk

Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan data sebagai berikut :KU: TSB Kes: E4M6V5 letargis, tidak menangis kuat, N: 180x/ menit tidak kuat angkat, RR: 52x/m, sat O2 : 96%, S: 39,6oC, BB: 13 kgMata : kelopak mata cekung +/+, air mata -/-, Mulut : Mukosa bibir keringThoraks : rhonki +/+ retraksi (+) sela iga dan epigastriumAbdomen : turgor kembali lambatAnggota gerak : akral hangat +/+, sianosis (-), capiliary refil < 2 Kulit : tampak pucat.

Dari Pemeriksaan Laboratorium didapatkan data sebagai berikut :Hb: 10,8 mg/dLNatrium124.77Eritrosit: 4,92 juta/uL Leukosit: 12.300 /uL Trombosit: 239.000 /uLHematokrit: 32,4 %GDS: 234 mg/dl

Analisa Kasus32Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut pasien didiagnosa dengan Broncho PneumoniaDiare akut dehidrasi beratKejang akut ec electrolit imbalance

PembahasanGejala demam disertai batuk produktif dan sesak sesuai dengan trias pneumonia. Diagnosa ini didukung dengan urutan kronologis yang sesuai dimana gejala dimulai dari batuk yang semakin lama menjadi produktif, diikuti dengan demam dan akhirnya timbul keluhan sesak.Demam yang awalnya sumeng-sumeng semakin lama semakin tinggi menjadi penanda etiologi dari kasus ini yang kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi bakteri.Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Peningkatan frekuensi nafas (RR 52x/m); Retraksi Sela iga dan Epigastrium, Rhonki +/+Hal ini juga didukung dengan didapatkannya leukositosis (Leukosit :12.300 /uL) pada pemeriksaan laboratorium.Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi lembek atau cair dengan atau tanpa lendir dan darah, berlangsung kurang dari 14 hari.Gejala Klinis Mula mula anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, buang air kecil semakin berkurang. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering, penurunan kesadaran.pemeriksaan pada pasien ini didapatkan KU: tampak sakit berat, letargis, N 180x/mnt (tidak kuat angkat), RR 52x/mnt, S 39,6 C, BB 13 kg, turgor kulit menurun (kembali lambat), mata cekung, bibir kering dan air mata kering.

Berdasarkan penentuan derajat dehidrasi menurut WHO, tanda di atas termasuk ke dalam derajat dehidrasi berat

PembahasanSimptomTanpa dehidrasi (kehilangan BB < 3%) Dehidrasi ringan sedang ( BB 3-9% ) Dehidrasi berat (kehilangan BB > 9%)KesadaranBaikNormal, gelisah, lelahApathis, letargi, tidak sadarDenyut jantungNormalnormal meningkatTakikardia*Kualitas nadiNormalNormal melemahLemah, kecil, tidak terabaPernapasanNormalNormal cepatDalamMataNormalSedikit cekungSangat cekungAir mataAdaBerkurangTidak adaMulut dan lidahBasahKeringSangat keringTurgorSegera kembali< 2 detik> 2detikCRNormal MemanjangMemanjang, minimalExtremitasHangatDinginDingin, sianosiskencingnormalberkurangminimalMenurut MMWR 2003

Cacing perut,Ascaris, Trichuris, Strongyloydes Jamur, CandidaPenyebab PenyakitDiare Virus Rotavirus, Norwalk + Norwalk like aget, Adenovirus, parvo virus Parasit Protozoa, E.histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, malariaInfeksi (ENTERNAL)Bakteri Shigella, Salmonella, E.Coli, Gol. Vibrio Bacillus cereus, Clostridium perfringes, Staph. aureus, Campylobacter Aeromonas, YersiniaMALABSORBSIALERGIKERACUNANKeracunan bahan-bahan kimiaKeracunan oleh racun Jasad Renik Yang dikandung & di produksi AlgaeIkan, buah-buahan, Sayur-sayuran IMUNO DEFISIENSISEBAB SEBAB LAINInfeksi PA-renteral : Otitis media, Tonsilofaringitis, Bronkhopneumonia, Meningitis, Ensefalitis Penggunaan : Ampisilin, ClindamisinAntibiotika Etiologi38PembahasanPenyebab Kejang : Intrakranial vs Ekstrakranial Keadaan : PreIktal; Iktal; PostiktalRiwayat Antenatal, Persalinan, PostnatalBentuk kejang : berupa mata mendelik keatas, wajah menoleh kekiri, lidah sedikit terjulur dengan kedua tangan dan kaki kaku dalam posisi tidur. Kejang tonik generalisataKronologis Kejang : 30 menit smrs mengalami kejang, sebanyak 2x selama 5 menit dan pasien kembali tertidur sebelum akhirnya kembali kejang. Jeda antar kejang 15 menit. Setelah kejang anak tampak lemas dan mengantuk. Saat dirumah sakit anak kembali kejang dengan durasi 10 menit. tampak peningkatan progresifitas daripada kejang gejala lain yang berkaitan : Gangguan elektrolit (hiponatremi na: 124.77 mmol/L) , demam.

Berdasarkan data-data diatas maka diagnosa serangan kejang akut ec gangguan elektrolit, merupakan diagnosa yang paling memungkinkan untuk ditegakkanPenatalaksanaanApakah Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat ?Pro rawat inapDiet : Puasa SementaraO2 1-2 lpm nasal canulIVFD RL jam : 260 tpm makro 2 jam: 121 tpm makro Maintenance 16 tpm makroDiazepam supp 10 mg jika kejangParacetamol drip 195 mg/ 6jamAmpicilin 4 x 500mg ivGentamisin 1x 80 mg ivAmbroxol syr 3 x 5mg Oralit 100-200cc tiap x BABZinc 1 x 20 mg

Pirantel pamoat 1x 125 mg (single dose)Pasang kateterRencana Pemeriksaan Elektrolit, Feses Lengkap, AGD ( tidak dapat dilakukan)Observasi keadaan umum, TTV dan balance cairanEdukasiPembahasanPasien Dirawat Inap : sesuai dengan indikasiPemberian cairan iv ; pemberian obat2an iv; pemberian O2; Keadaan umum pasien tidak memungkinkan untuk rawat jalan

Diet : pasien dipuasakan sementara untuk mencegah resiko terjadinya aspirasi. segera setelah keadaan umum membaik pasien diberikan diet lunak agar memudahkan penyerapan makanan.

O2 1-2 lpm nasal canul : sesuai dengan indikasiSebagai terapi suportif mempertahankan Sat O2 > 95%; didapatkan tanda tanda distress pernafasan berupa : nafas cepat (RR:52x/m) ; sesak ( Retraksi Sela iga dan epigastrium)

Pemberian Cairan Intravena : sesuai dengan indikasi Rehidrasi oleh karena anak tidak dapat minum; keadaan umum buruk (Rencana terapi C pada tatalaksana diare akut dehidrasi berat)RL 30cc/kg bb (390cc) jam (umur anak>1 tahun) = 260 tpm makro 70cc/ kgbb (910cc) 2 jam(umur anak>1 tahun)= 121 tpm makro Maintenance kebutuhan rumatan 1150cc/24 jam = 16 tpm makro

PembahasanDiazepam supp 10 mg (Antikonvulsan): sesuai dengan indikasiAnak kejang sebanyak 1x pada saat berada di UGD (pemberian dapat diulang sebanyak 2x dengan interval 5 menit)

Paracetamol drip 195 mg/ 6jam (Antipiretik): sesuai dengan indikasiDidapatkan Demam (S: 39,6oC) ; sebagai profilaksis terjadinya kejang demam

Ampicilin 4 x 500mg iv + Gentamisin 1x 80 mg iv: sesuai dengan indikasiPenggunan antibiotik kombinasi dapat diindikasikan sebagai terapi empiris broad spectrum, jika tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan kultur dan tes resistensi / terlalu berbahaya bila pemberian antibiotik ditunda. Pasien didiagnosa pneumonia dengan kecurigaan infeksi bakteri

Ambroxol syr 3 x 5mg (mukolitik) : sesuai indikasiSebagai terapi symptomatic untuk membantu mengencerkan dahak agar sekret lebih mudah dikeluarkan dari saluran nafas.

PembahasanOralit 100-200cc tiap x BAB: sesuai dengan indikasiPenggunaan oralit pada diare memiliki peranan yang sangat penting dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun sebagai cairan rehidrasi oral dengan ketentuan 50-100cc untuk anak 2 tahun tiap kali BAB.

Zinc 1 x 20 mg: sesuai dengan indikasiKeuntungan suplementasi zinc: mengurangi lama dan beratnya diare, mengembalikan nafsu makan anak, memiliki evidence based yang bagus, menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien, menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. Dengan ketentuan 10 mg untuk anak < 6 bulan dan 20 mg untuk anak > 6 bulan dengan lama pemberian 10 hari berturut-turut.

Pirantel pamoat 1x 125 mg (single dose): sesuai indikasiSebagai terapi askariasis setelah ditemukan telur askaris pada pemeriksaan feses lengkap dan cacing dewasa pada feses pasien..

PembahasanDasar pengobatan diare adalah lima pilar diare yaitu :1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru2. Suplementasi zinc3. ASI dan makanan tetap diteruskan4. Antibiotika selektif5. Edukasi

Dasar Pengobatan Pneumonia :1. Terapetik dan Suportif

Dasar Pengobatan Kejang Akut :1. Eliminasi Kejang

Terima Kasih