47
CASE REPORT DIARE DISUSUN OLEH : Hanny Anggia Putri 1061050096 ILMU KEPANITERAAN ANAK PERIODE 27 Juli – 3 Oktober 2015 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2015 1

Case Report Diare Anak

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gggg

Citation preview

Page 1: Case Report Diare Anak

CASE REPORT

DIARE

DISUSUN OLEH :

Hanny Anggia Putri

1061050096

ILMU KEPANITERAAN ANAK

PERIODE 27 Juli – 3 Oktober 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2015

1

Page 2: Case Report Diare Anak

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI 2

Case report 3

Follow up 4

ISI

Pendahuluan 7

DIARE AKUT

Definisi 9Epidemiologi 10Etiologi 12Cara penularan dan faktor risiko 14Patogenesis 15Manifestasi klinis 16Diagnosis 21Penatalaksanaan 24Komplikasi 29Pencegahan 31Prognosis 32

DAFTAR PUSTAKA 43

2

Page 3: Case Report Diare Anak

CASE REPORT

DIARE

Laporn kasus.

Pasien bernama An.E dengan tanggal lahir jakarta 31 juli 2009, berjenis kelamin laki-laki, beralamat di jalan kramat, agama Kristen Protestan. Masuk RS pada tanggal 31 juli 2015.

Riwayat Perjalanan penyakit

Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan mencret sejak 4 hari yang lalu. Konsistensi cair, berwarna kuning lama-kelamaan berwarna coklat, tidak berdarah, berwarna coklat, tidak berdarah, tidak berlndir, berbau busuk volume 1/3 gelas aqua. Pasien juga badan menjadi lemes, nafsu makan berkurang, rasa haus tidak ada, badan menjadi lemes, tidak ada keluhan lain. Pasien sudah diberikkan obat anti angina dan impepsa oleh ibu psien tetpi keluhn tidak membaik.tidak ada anggota keluarga yang mempunya riwayat sebelum ini sebelunya.

Saat pasien diperiksa didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,keadaran apatis, tekanan darah 90/70 mmHg. Nadi 120x/menit, suhu 37 derajat celciusfrekuensi pernafasan 21x/menit. Berat badan pasien 14 kg. Tinggi badan 102 cm. Pemeriksaan kepala normocephali dengan lingkar kepala 50cm, pemeriksaan mata cekung +/+. THT dalam batas normal, KGB aba membesar di bagian aksila, retroaurikular, dan inguinal. Thoraks dalam batas normal, dalam pemeriksaan abdomen didapatkan turgor kulit menurun, pada ekstremitas didapatkan akral hangat, CRT<2”, normo tonus. Pada pemeriksaan anus dalam batas normal,pada genitalia OUE d tengah, tidak ada bengkak, tidak ada hipospadia. Refleks fisiologis dalam batas normal, redleks patologis tidak ditemukan.

Hasil lab darah perifer lengkap tanggal 31 juli 2015, yaitu LED 4mm/jam, Hb 13,8 g/dl, leukosit 18500 u/L, eritrosit 5270000 u/L , hematokrit 39%, retikulosit 7 permil, basophil 0%, eosinofil 0%, neurofil batang 0%, neutrofil segmen 87%, limfosit 9%, monosit 4%, trombosit 4010000/uL, MCV 74 fl, MCH 28,2 pg, MCHC 35,2 g/dl.

Hasil pmeriksaan feses lengkap tanggal 31 juli 2015, yaitu warna coklat, konsistensi cair, lendir negatif, darah negatif, amuba tidak ditemukan, kista tidak ditemukan, leukosit -/LPB, eritrosit -/LPB, cacing negatif, telur cacing negatif, amilum negatif, lemak negatif, kristal asam lemak negatif, sisa sayuran negatif, serabut otot negatif.

3

Page 4: Case Report Diare Anak

FOLLOW UP

Hari pertama

Tanggal : 1 Agustus 2015

Nama : An.Evan

Bangsal : F10

Follow up

S : BAB cair, muntah, gak mau makan.

O :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Nadi : 96x/menit

Frekuensi nafas : 24x/menit

Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

KGB : tidak teraba membesar

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Integumen : turgor kulit menurun.

Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.

A: Diare akut dehidrasi ringan sedang

P: ondancentron 3x1

Ottopan 4x5

Zinckid 2x5cc

Probiokid 1x1 sacch

4

Page 5: Case Report Diare Anak

Hari kedua

Tanggal : 2 agustus 2015

Nama : An.Evan

Bangsal : F10

Follow up

S : BAB cair, gag mau makan.

O :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Nadi : 96x/menit

Frekuensi nafas : 24x/menit

Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

KGB : tidak teraba membesar

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Integumen : turgor kulit menurun.

Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.

A: Diare akut dehidrasi ringan sedang

P: Ottopan 4x5

Zinckid 2x5cc

Probiokid 1x1 sacch

5

Page 6: Case Report Diare Anak

Hari ketiga

Tanggal : 3 agustus 2015

Nama : An.Evan

Bangsal : F10

Follow up

S : BAB cair

O :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Nadi : 96x/menit

Frekuensi nafas : 24x/menit

Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

KGB : tidak teraba membesar

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Integumen : turgor kulit cukup

Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.

A: Diare akut dehidrasi ringan sedang

P: Ottopan 4x5

Zinckid 2x5cc

Probiokid 1x1 sacch

6

Page 7: Case Report Diare Anak

Hari keempat

Tanggal : 4 agustus 2015

Nama : An.Evan

Bangsal : F10

Follow up

S : BAB cair

O :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Nadi : 96x/menit

Frekuensi nafas : 24x/menit

Kepala : normocephali (dalam bentuk normal)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

KGB : tidak teraba membesar

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Integumen : turgor kuit cukup

Ektremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2”.

A: Diare akut dehidrasi ringan sedang

P: Ottopan 4x5

Zinckid 2x5cc

Probiokid 1x1 sacch

7

Page 8: Case Report Diare Anak

PENDAHULUAN

Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara

berkembang. Terdapat banyak penyebab diare pada anak. Pada sebagian besar kasus

penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit

akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare. Diare karena virus

umumnya bersifat self-limitting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah

mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin

asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan

hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik

karena kehilangan basa.

Di Indonesia, penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan

karena rata-rata sekitar 30 % dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati

oleh bayi dan anak dengan diare. Selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih

menempati urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak di populasi.

Diarae juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare

menyebabkan kekurangan gizi oleh karana adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan

menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak

terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.

Secara klinis, menurut etiologinya, diare dapat dibagikan menjadi diare cair dan

diare berdarah. Apabila ditinjau dari lamanya diare, dibagi menjadi diare akut dan diare

persisten. Pada sebagian besar kasus penyebanya adalah infeksi akut intestinum yang

disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat

menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Dengan diketahuinya penyebab

diare terbesar pada anak terutama balita adalah dari infeksi virus (Rotavirus) yang bersifat

self-limitting disease, maka aspek terpenting yang perlu dipehatikan adalah mencegah

terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi

yang adekuat untuk mencegah ganguan pertumbuhan akibat diare. Dalam makalah ini akan

dijelaskan dengan lebih rinci mengenai diare berdasarkan lamanya diare yaitu diare akut

dan diare persisten.

8

Page 9: Case Report Diare Anak

PERBAHASAN

BAB I:DIARE AKUT

I.1 Definisi

Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari,

disertai perubahan konsistensi tinja menjadi lembek atau cair yang berlangsung kurang dari

14 hari.

Pada bayi 0-2 bulan yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4

kali perhari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji dan berbau asam. Keadaan ini tidak

dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi

meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare , tetapi merupakan intoleransi laktosa

sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.1,2,3

Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah

meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair yang menurut

ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air

besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut

diare.1

Disentri adalah episode diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat

secara kasat mata. Darah yang hanya terlihat secara mikroskopis atau tinja berwarna hitam

yang menandakan adanya darah pada saluran cerna atas, bukan merupakan diare berdarah.

Diare berdarah sering juga disebut sebagai sindrom disentri. Sindrom disentri terdiri dari

kumpulan gejala, diare dengan darah dan lender dalam feses dan adanya tenesmus.2,4

9

Gambar 1: Bristol chart yang dapat menggambarkan konsistensi tinja

Page 10: Case Report Diare Anak

I.2 Epidemiologi

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang

termasuk di Indonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan

tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun.1,2 Penyakit diare merupakan salah satu

penyakit yang berbasis lingkungan, dua faktor yang sangat dominan adalah sarana air

bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi bersama perilaku manusia,

apabila faktor lingkungan yang tidak sehat karena tercemar bakteri atau virus serta

berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula, maka dapat menimbulkan

kejadian penyakit diare (Depkes RI, 2005).Perkiraan konservatif menempatkan angka

kematian global dari penyakit diare sekitar 2 juta kematian pertahun, merupakan peringkat

ketiga diantara semua penyebab kematian penyakit menular di seluruh dunia.2-5

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga ( SKRT) tahun 2004, menunjukkan angka

kematian akibat diare adalah 23 per 100 ribu penduduk dan pada balita adalah 75 per 100

ribu balita (Depkes RI, 2005). Menurut Depkes RI (2006), angka kejadian diare nasional pada

tahun 2006 sebesar 423 per seribu penduduk pada semua umur dan 16 provinsi mengalami

Kejadian Luar Biasa (KLB) diare dengan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 2,52. Menurut

Depkes RI (2009), angka case fatality rate (CFR) penderita diare pada tahun 2009 adalah

1,74% di mana angkanya menurun dari tahun 2008 sebesar 2,48%. Tetapi. Penyakit diare

juga merupakan 10 penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di Rumah sakit.

Angka kejadian diare pada anak di dunia mencapai 1 miliar kasus tiap tahun, dengan

korban meninggal sekitar 4 juta jiwa. Angka kematian balita di negara berkembang akibat

diare ini sekitar 2,8 juta setiap tahun (DepKes RI, 2011). Data statistik menunjukkan bahwa

setiap tahun diare menyerang 45 juta penduduk Indonesia, duapertiganya adalah balita

dengan korban meninggal sekitar 500, 000 jiwa (DepKes RI, 2011).1-3

Angka kejadian diare di Indonesia diperkirakan sebesar 40-50% penduduk pertahun,

dimana 70-80% diantaranya terjadi pada usia balita, dengan episode diare satu atau dua kali

setiap tahun dan merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita yaitu

sekitar 162 ribu balita meninggal setiap tahun (Riskesdas, 2007). Sedangkan data dari profil

kesehatan Indonesia tahun 2008, dilaporkan tejadinya KLB diare di 15 provensi dengan

jumlah penderita sebanyak 8.443 kasus diare dengan jumlah kematian sebanyak 209 orang

10

Page 11: Case Report Diare Anak

meninggal, dan Case Fatality Rate (CFR) 2,48% (Depkes RI, 2008).

Kejadian diare di Provinsi Jawa Tengah sendiri mengalami peningkatan dari tahun ke

tahun. Pada tahun 2008 tercatat sebesar 47.8% cakupan penemuan diare (Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Tengah, 2008). Data selama empat tahun terakhir menunjukkan bahwa

cakupan penemuan diare masih sangat jauh di bawah target yang diharapkan yaitu sebesar

80%, sedangkan jumlah kasus diare pada balita sendiri setiap tahunnya rata-rata di atas

40%. Hal ini menunjukkan bahwa kasus diare pada balita masih tetap tinggi dibandingkan

golongan umur lainnya (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2008).

Selain itu didapatkan 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan

di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab

kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4

tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1 Dari daftar

urutan penyebab kunjungan Puskesmas/Balai pengobatan, hampIr selalu termasuk dalam

kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200-400

kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia

diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunya, sebagian

besar (70-80%) dari penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun (+ 40 juta kematian).

Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kali kejadian diare. Sebagian dari

penderita (1-2%) akan jatuh dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50-60%

diantaranya dapat meninggal.3,4,6

Secara klinis, menurut etiologinya, diare dapat dibagikan menjadi diare cair dan

diare berdarah. Apabila ditinjau dari lamanya diare, dibagi menjadi diare akut dan diare

persisten. Pada sebagian besar kasus penyebanya adalah infeksi akut intestinum yang

disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat

menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorbsi. Dengan diketahuinya penyebab

diare terbesar pada anak terutama balita adalah dari infeksi virus (Rotavirus) yang bersifat

self-limitting disease, maka aspek terpenting yang perlu dipehatikan adalah mencegah

terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi

yang adekuat untuk mencegah ganguan pertumbuhan akibat diare. Dalam makalah ini akan

dijelaskan dengan lebih rinci mengenai diare berdasarkan lamanya diare yaitu diare akut

dan diare persisten.

11

Page 12: Case Report Diare Anak

I.3 Etiologi

Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat

diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare

pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan

virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-

inflamatory dan inflammatory.1

Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin

oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan

dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh

bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.3,4,7

Tabel 1: Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia

GOLONGAN BAKTERI GOLONGAN VIRUS GOLONGAN PARASIT

Aeromonas Astrovirus Balantidiom coli

Bacillus cereus Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) Blastocystis homonis

Canpilobacter jejuni Enteric adenovirus Crytosporidium parvum

Clostridium perfringens Corona virus Entamoeba histolytica

Clostridium defficile Rotavirus Giardia lamblia

Eschercia coli Norwalk virus Isospora belli

Plesiomonas shigeloides Herpes simplek virus Strongyloides stercoralis

Salmonella Cytomegalovirus Trichuris trichiura

Shigella

Staphylococcus aureus

Vibrio cholera

Vibrio parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica

Telah banyak diketahui bahwa penyebab utama diare pada anak adalah Rotavirus.

Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare akut pada 20-80% anak di dunia.# Juga

merupakan penyebab kematian pada 440,000 anak dengan diare per tahunnya di seluruh

dunia.# Penelitian yang dilakukan di 6 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa sekitar

55% kasus diare akut pada balita disebabkan oleh Rotavirus. Baik di negara maju dan negara

berkembang Rotavirus masih merupakan penyebab tertinggi diare pada balita di Amerika

12

Page 13: Case Report Diare Anak

Serikat didapatkan sekitar 2,7 juta anak di bawah usia 5 tahun menderita diare yang

disebabkan oleh Rotavirus setiap tahunnya. Sedangkan di negara berkembang, 20% sampai

70% pasien rawat inap dan 800,000 dari 3 juta kematian karena diare tiap tahunnya

disebabkan karena Rotavirus. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa infeksi Rotavirus

tidak banyak dipengaruhi oleh status higienitas.4,6

Tabel 2: Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia <5 tahun

Sekitar 10% episode diare akut pada anak kurang dari 5 tahun, disertai darah pada

tinjanya, yang menyebabkan 15-25% kematian akibat diare pada kelompok umur ini.

Dibandingkan dengan diare akut, diare akut berdarah biasanya lebih lama sembuh dan

berhubungan dengan komplikasi yang lebih banyak diantaranya dapat mempengaruhi

pertumbuhan anak dan memiliki resiko kematian yang lebih tinggi. Diare akut berdarah

pada anak yang lebih kecil biasanya merupakan petanda masuknya bekteri invasif yang

serius pada usus besar.2,5,6

Di Indonesia, penyebab utama diare akut berdarah adalah Shigella, Salmonella,

Campylobacter jejuni, E. Coli dan Entamoeba hystolitica. Disentri berat umumnya

disebabkan oleh Shigella dysentri, shigella flexneri, Salmonella dan Enteroinvasive E. Coli

(EIEC).

13

Page 14: Case Report Diare Anak

Tabel 3: Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur

I.4 Cara penularan dan faktor resiko

Cara penularan diare pada umumnya fekal-oral yaitu melalui makanan atau

minuman yang tercemar oleh enteropatogen atau kontak langsung tangan dengan

penderita atau barang barang tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat

(4F ; finger,flies, fluid,field).1-5

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: tidak

memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak menyediakan

air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan, kebersihan lingkungan

dan pribadi yang buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya

motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik.

Faktor umur

Sebagian besar episode diare terjadi dalam 2 tahun pertama kehidupan. Insiden

tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping

ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya

kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan

kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.

Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi

atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit

pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.7

Infeksi asimtomatik

Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini

meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi

asmitomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita

mengandung virus atau bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi

14

Page 15: Case Report Diare Anak

asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama bila

mereka tidak menyedari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah pindah.

Faktor musim

Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah

subtropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas sedangkan diare

karena virus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik(termasuk Indonesia),

diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan

sepanjang musim kemarau sedangkan diare karena bakteri cenderung meniingkat pada

musim hujan.

Epidemi dan pandemi

Vibrio cholerae 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan

pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua

golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan oleh V. Cholera 0,1 biotipe Eltor

telah menyebar ke negara-negara di Afrika, Amerika Latin, Asia, Timur Tengah dan di

beberapa daerah di Amerika Utara dan Eropa.5-8 Dalam kurun waktu yang sama, Shigella

dysentri tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di

Afrika Tengah dan Asia Selatan. Pada akhir 1992, dikenal strain baru Vibrio cholera 0139

yang menyebabkan epidemi di Asia dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.

I.5 Patogenesis

Virus secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada

usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di

usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel sel epitel usus

halus yang diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga

fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan

makanan dengan baik. Selanjutnya cairan dan makanan yang tidak terserap /tercerna akan

meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan

beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan

diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.2,6,8

Pada usus halus,enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang

mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti

transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama(kotransporter) glukosa dan asam

15

Page 16: Case Report Diare Anak

amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai

enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (skretor) air dan elektrolit. Dengan

demikian infeksi virus selektif sel sel ujung villus usus menyebabkan

(1) Ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi

(2) Malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa.

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan

dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP dan Ca dependen.

Patogenesis terjadinya diare oleh Salmonella, Shigella, E.coli agak berbeda dengan

patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat

menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik.

Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang.

Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut

disentri.1,3,4

Mekanisme diare

Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau

sekresi.

Terdapat beberapa pembagian diare:

1. Pembagian diare menurut etiologi

2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan

a) Absorbsi

b) Gangguan sekresi

3. Pembagian diare menurut lamanya diare

a) Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari

b) Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi

c) Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi.

Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu:

1. Diare sekretorik

2. Diare invasif/dysentriform diarrhae

3. Diare osmotik

4. Diare inflamasi

Diare Sekretorik

16

Page 17: Case Report Diare Anak

Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Enzim

ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan

menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif oleh air, natrium,

kalium dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah

sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi

Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh

mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella, Campylobacter. Toksin yang

dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim tersebut

akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan

oleh kolera.

Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh

vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai dengan panas

badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.

Diare Invasif

Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa

usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini disebabkan oleh

Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit (amoeba).

Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan

sering disebut sebgai dysentriform diarrhea.

Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman

masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin. Toksin

ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP sehingga

terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di

usus besar/kolon. Di kolon, kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke

dalam mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang

disertai dengan serbukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan

berdarah.7,8

Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b

sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri abdomen,

dan kadang-kadang prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali menjadi kronis

dan meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum, disebut amoeboma.

17

Page 18: Case Report Diare Anak

Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana diare

oleh rotavirus tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama

makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung, kemudian berkembang

biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel bagian apikal

tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk

kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan

makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan terjadi diare. Kemudian vili usus

memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu lagi dan diare akan

bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut tidak dapat menghasilkan enzim

disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena cukup luas, maka akan terjadi defisiensi

enzim disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik.

Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia

dibawah 2 tahun dengan tinja cair, 2) seringkali disertai dengan peningkatan panas badan

dan batuk pilek, 3) muntah.

Diare Osmotik

Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada

lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga

terjadi diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan

oleh malabsorpsi karbohidrat.

Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif

dengan ion natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida

oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini

maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan

terjadi diare.

Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan

difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Adanya

gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH tinja asam,

dan pada pemeriksaan dengan clinitest terlihat positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase

pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu

pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan

sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik.3,4,7

18

Page 19: Case Report Diare Anak

Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya

tidak seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti panas,

3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH

tinja asam dan klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah

intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya

kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus

terjadi intoleransi laktosa.

Diare inflamasi

Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa

keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight-junction, tekanan hidrostatik

dalam pembuluh darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan

seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare

akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diae osmotik dan sekretorik.

Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight-junction,

menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek

infeksi bakterial pada tight-junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi

absorpsi cytoskeleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Berkess J dkk 2003

menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada perubahan

barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman. Pengaruh itu bisa menyebabkan

hipersekresi klorida yang akan diikuti natrium dan air.1,2

Tabel 4: Karakteristik tinja dan menentukan asalnya

Karakteristik Tinja Usus Kecil Usus Besar

Tampilan Watery Mukoid dan/atau berdarah

Volume Banyak Sedikit

Frekuensi Meningkat Meningkat

Darah Kemungkinan positif tetapi tidak pernah darah segar

Kemungkinan darah segar

pH Kemungkinan <5,5 >5,5

19

Page 20: Case Report Diare Anak

Substansi pereduksi

Kemungkinan positif Negatif

WBC < 5 / LPK Kemungkinan > 10 /LPK

Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis (bandemia)

Organisme Virus (Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirs, Norwalk virus)

Bakteri invasif (E.coli, Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp, Yersinia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp)

Toksin bakteri (E.coli, C. perfringens, Vibrio spesies)

Toksin bakteri (Clostridium difficile

Parasit (Giardia sp., Cryptosporodium) Parasit (Entamoeba histolytica)

I.6 Manifestasi klinis

Infeksi usus menimbulkan gejala dan tanda gastrointestinal serta gejala lainnya bila

terjadi komplikasi ektra-intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal

bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik tergantung pada

penyebabnya.

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion

natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah

dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi,

asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan paling berbahaya karena

dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati

dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi

isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat

dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang (tidak berat) atau dehidrasi

berat.

Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas

badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih

hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan

terkenanya usus besar.

Mual dan muntah adalah simptom yang tidak spesifik akan tetapi muntah mungkin

disebabkan oleh karena organisme menginfeksi saluran cerna bagian atas Muntah juga

sering terjadi pada non-inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau hanya

20

Page 21: Case Report Diare Anak

subfebris , nyeri perut umbilikal yang tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa saluran

cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan

pemerhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat

penting.

Tabel 5 : Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

Gejala Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kholera

Masa tunas 12 – 72

jam

24 – 48 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 48 – 72 jam

Panas ++ ++ ++ - ++ -

Mual,munta

h

Sering Jarang Sering - - Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus,kramp Tenesmus,kolik + Tenesmus,kramp Kramp

Nyeri kepala - + + - - -

Lama sakit 5 – 7 hari > 7 hari 3 – 7 hari 2 – 3 hari Variasi 3 hari

Sifat tinja

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5 – 10 x > 10 x Sering Sering Sering terus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Lendir - - - - - -

Darah - Sering Kadang - + -

Bau Langu Busuk Amis

Warna Kuning-ijo Merah-ijo Kehijauan Merah-ijo Cucuian beras

Lekosit - + + - + -

Lain-lain Anoreksia Kejang Sepsis Meteorismu

s

infeksi

I.7 Diagnosis

Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi,

volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah:

volume dan frekuensinya. Kencing : biasa,berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8

jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau

penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak.

Pemeriksaan fisik

21

Page 22: Case Report Diare Anak

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh , frekuensi denyut

jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama

dehidrasi : kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan

lainnya: ubun ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak

adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.

Pernapasan cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang

lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena

perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi terjadi.

Tabel 6 : Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak dperlukan,

hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak

diketahui atau ada sebab sebab lain diare akut pada penderita dengan dehidrasi berat.

Contoh : pemeriksaaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran

kemih.

Pemeriksaan laboratorium yang kadang kadang diperlukan pada diare akut:

Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah kultur dan tes

kepekaan terhadap antibiotika

Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.

22

Page 23: Case Report Diare Anak

Tinja

Pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare

meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus

atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh

infeksi di luar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan

infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan

peradangan mukosa atau parasit usus seperti: E. histolytica, B. coli,dan T. trichiura. Apabila

terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi E. Histolytica darah

sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada

tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia,

Crytosporidium, dan Strongyloides.

Pemeriksaan mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan

informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa.

Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa

kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasive atau

kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C.difficile,

Y. enterolytica, V. Parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P.shigelloides.

Leukosit yang ditemukan umumnya adalah leukosit PMN, kecuali pada S. Typhii leukosit

mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat leukosit pada tinjanya. Pasien yang

terinfeksi dengan E. Hystolitica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit yang

menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak.4-8

Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali

terdapat riwayat baru saja bepergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negative

untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised.

Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis,

isosporiasis, dan strongylodiasis di mana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi

duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan. Karena organisme ini hidup di

saluran cerna bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan tinja. Biopsi

duodenum adalah metoda yang spesifik dan sensitive untuk diagnosis giardiasis,

strongylodiasis dan protozoa yang membentuk spora.

23

Page 24: Case Report Diare Anak

E. Hystolitica dapat didiagnosis dengan cara pemeriksaan mikroskopik tinja segar.

Trophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada tinja yang

berbentuk. Tehnik konsentrasi dapat membantu untuk menemukan kista amuba.

Pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista sering terjadi intermitten.

Sejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi tipe dan konsentrasi antibodi

juga tersedia. Serologis test untuk amuba hampir selalu positif pada disentri amuba akut

dan amubiasis hati. Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic

Uremic Syndrome (HUS) , diare dengan tinja berdarah, bila terdapat leukosit pada tinja, KLB

diare dan pada penderita immunocompromised. Oleh karena bakteri tertentu seperti Y.

enterocolitica, V.cholera, V. Parahaemolyticus, Aeromonas, C. difficile, E. Coli 0157:H7 dan

Camphylobacter membutuhkan prosedur laboratorium khusus untuk identifikasinya, perlu

diberi catatan pada label apabila ada salah satu dicurigai sebagai penyebab diare yang

terjadi. Deteksi toksin C. Difficile sangat berguna untuk diagnosis antimicrobial kolitis.

Proctosigmoidoscopy mungkin membantu dalam menegakkan diagnosis pada penderita

dengan symptom kolitis berat atau penyebab inflammatory enteritis syndrome tidak jelas

setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium pendahuluan.1,7

I.8 Penatalaksanaan

Departemen kesehatan menerapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua

kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun di rumah sakit

yaitu

1) Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

Berikan segera bila anak diare untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit baru

ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini sama dengan oralit

yang digunakan sebelum ini namun efektifitasnya lebih baik berbandig formula lama. Oralit

baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi inrtravena dan

mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah

hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF

untuk diare akut non-kolera pada anak.

2) Zinc diberikan selama 10 hari berturut turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan

pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan

24

Page 25: Case Report Diare Anak

terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare

dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit usus halus, meningkatkan kecepatan

regenerasi epitel usus, meningkatkan brush border apical dan meningkatkan respons imun

yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Pemberian zinc dapat menurunkan

frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan resiko terjadinya

dehidrasi.

Dosis zinc pada anak:

Anak bawah umur 6 bulan : 10mg (1/2 tablet) per hari

Anak di atas umur 6 bulan : 20mg (1 tablet ) per hari

Zinc diberikan selama 10 - 14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.

Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untuk anak-anak

yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.3,5,8

3) ASI dan makanan tetap diteruskan

Tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat

untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada diare

berdarah nafsu akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase

kesembuhan.

4) Antibiotik selektif

Jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera.

Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena

menggangu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan

menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibitotik yang tidak rasional

akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik serta menambah biaya

pengobatan yang tidak perlu. Resistensi terhadap antibotik terjadi melalui mekanisme

berikut: inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri

yang menjadi target antibiotik dan perubahan permeabilitas membrane terhadap antibiotik.

5) Nasihat kepada orang tua

Kembali segera jika demam,tinja berdarah,berulang,makan atau minum sedikit,

sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.

Pengobatan diare tanpa dehidrasi

TRO(terapi rehidrasi oral)

25

Page 26: Case Report Diare Anak

Segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi: air tajin, larutan gula

garam, kuah sayur sayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh

keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia <

1tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun 100-200ml, 5-12 tahun 200-300ml dan dewasa adalah

300-400ml setiap BAB.

Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan

cara 1 sendok tiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak

yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering.

Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan

misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai diare

berhenti.3,4 Selain cairan, ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap diteruskan.

Makanan diberikan sedikit sedikit tetapi sering (kurang lebih 6 kali sehari) serta rendah

serat. Buah buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam,

banyak lemak) jangan diberikan terlebih dahulu. Bila dengan cara pengobatan ini diare tetap

berlangsung atau bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan sedang,

obati dengan cara pengobatan dehirasi ringan sedang.

Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan

dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam

pertama 75 cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat,

perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu

untuk umur < 1 tahun adalah 300ml, 1-5 tahun adalah 600ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan

dewasa adalah 2400ml. Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang

sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau

tanda-tanda dehidrasi.Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi.

Sebaliknya bila dengan volume di atas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit

harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air tawar. Bila oedem

kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi.3,7

Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per-

oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan

kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita di evaluasi, apakah membaik,

26

Page 27: Case Report Diare Anak

tetap atau memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan

dapat dilanjutkan di rumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti

pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan

dehidrasi berat, penderita tetap dirawat di sarana kesehatan dan pengobatan yang

terbaik adalah pemberian cairan parenteral.

Pengobatan diare dehidrasi berat

TRP (Terapi Rehidrasi Parenteral)

Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit.

Pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral.

Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai

cairan infuse terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian

cairan intravena (±5ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam 3-

4jam (untuk bayi) atau 1-2jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan

untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup

dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer

Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk < 1tahun 1 jam pertama

30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1tahun ½ jam pertama 30

cc/kgBB dilanjutkan 2½ jam berikutnya 70 cc/kgBB. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi

tidak membaik, tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak

lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan

diare dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.5-7

Pemberian makanan selama diare

Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah

sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak anak mampu

menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah

dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi

usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai

nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi.

Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga

diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Makanan yang

diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai, dan pola makan

27

Page 28: Case Report Diare Anak

sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya, makanan yang tepat untuk anak

diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak yang sehat.

Pemberian makanan setelah diare

Meskipun anak diberi makanan sebanyak dia mau selama diare, beberapa kegagalan

pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia hebat. Oleh karena itu,

perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh

untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan

normal. Berikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini

biasanya anak dapat menghabiskan tambahan 50% atau lebih kalori dari biasanya.

Terapi medikamentosa

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare, seperti antibiotika,

antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. Beberapa

obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek

toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3

tahun. Secara umum, dikatakan bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk

pengobatan diare akut.

Antibiotik

Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena

sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi rotavirus yang sifatnya self-limitting dan

tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan

oleh bakteri pathogen seperti V. cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella,

Campylobacter, dan sebagainya.

Obat antidiare

Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan

tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat ini

berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:

Adsorben

Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine.

Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya

untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare

serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walupun demikian, tidak

28

Page 29: Case Report Diare Anak

ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare

akut pada anak.

Antimotilitas

Contoh: loperamide, hydrochloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture opii, paregoric,

codein.

Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi

tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik

yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat

eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis normal. Tidak

satu pun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.

Bismuth Subsalicylate

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dengan

diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.

Kombinasi Obat

Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan lain.

Produsen obat mengatakan bahwa formulasi ini baik untuk digunakan pada berbagai

macam diare. Kombinasi obat semacam ini tidak rasional, mahal dan lebih banyak

efek samping daripada bila obat ini digunakan sendiri-sendiri. Oleh karena itu, tidak ada

tempat untuk menggunakan obat ini pada anak dengan diare.

Anti muntah

Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan

mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. Oleh karena itu, obat

anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, karena biasanya muntah berhenti bila

penderita telah terehidrasi.

Steroid

Tidak memberikan keuntungan dan tidak diindikasikan

I.9 Komplikasi

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa

diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.

Gangguan Elektrolit

Hipernatremia

29

Page 30: Case Report Diare Anak

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukanpemantauan

berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan.

Penurunan kadar natrium plasma yang terlalu cepat sangat berbahaya oleh karena dapat

menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara

terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan

cairan 0,45% saline – 5 % dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan

berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal

lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium

plasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5 % dextrose, perhitungkan

untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500ml cairan infuse setelah pasien

dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan

pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.

Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung

sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na < 130mol/L). Hiponatremia sering terjadi pada

anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. Oralit aman dan

efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi

Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau

Normal Saline. Kadar Natrium koreksi (mEq/L) = 125 - kadar Na serum yang diperiksa

dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan

dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L.2,5,6

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium

glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan monitor detak

jantung.

Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar K : jika

kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per oral 75mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis. Bila < 2,5 mEq/L

maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya:

(3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 2mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20

jam berikutnya adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB). Hipokalemi

dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus,gangguan fungsi ginjal dan aritmia

30

Page 31: Case Report Diare Anak

jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan

menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diaredan sesudah

diare berhenti.

Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral

Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya

pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap,

tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan-

keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena.

Kejang

Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang

sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh karena

hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia,

kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 40C, hipernatremi atau hiponatremi.

I.10 Pencegahan

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:

a) Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare

Kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral.

Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebabran ini.

Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif, meliputi:

- Pemberian ASI yang benar.

- Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

- Penyediaan sarana air bersih

- Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum

dan sesudah makan

- Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

- Membuang tinja bayi dengan cara yang benar.

b) Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host)

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan

dapat mengurangi resiko diare, antara lain:

- Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

31

Page 32: Case Report Diare Anak

- Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan membermakan dalam jumlah

yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak

- Imunisasi campak

c) Probiotik

Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang

difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora

intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik

dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan

mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikro

lumen usus (pH, oksigen), produksi bahan antimikroba terhadap beberapa pathogen usus,

kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau

reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrient

dan imunomodulasi.4-7 Disimpulkan bahwa beberapa probiotik potential mempunyai

efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut

termasuk efektifitas dan keamanannya, walaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada

percobaan klini dikatakan aman. Surveilans diperlukan untuk mencari kemungkinan efek

samping seperti infeksi pada kelompok resiko tinggi antara lain bayi premature dan pasien

immunocompromised.

d) Prebiotik

Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. Umumnya

kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal

yang menguntungkan kesehatan. Oligosacharida yang ada di dalam ASI dianggap sebagai

prototype prebiotik karena dapat merangsang pertumbuhan Lactobacilli dan Bifidobacteria

di dalam kolon bayi yang minum ASI.

I.11 Prognosis1

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan

mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan apabila ibu sudah dapat/sanggup

membuat/memberikan oralit kepada anak dengan cukup walaupun diare masih berlangsung

dan diare bermasalah atau dengan penyakit penyerta sudah diketahui dan diobati...

32

Page 33: Case Report Diare Anak

Daftar Pustaka

1. Bambang S, Nurtjahjo B. Diare akut. Dalam : Juffrie M, Soenarto S, Oswari H, Arief S,

Rosalina I, Mulyani N. Buku Ajar Gastrointestinal Hepatologi. Edisi 1. Jakarta : Badan

Penerbit IDAI; 2010.halaman.87-133

2. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics, ed:15.

Jakarta:EGC:1996.halaman 889-893

3. Hardiono D, Sri R, Dodi F, Bambang T, Antonius H, M.Sholeh K, Kusnandi R. Standar

Pelayanan Medis Kesehatan anak. Ed:1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI;

2005.halaman.49-52

4. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 2. Jakarta :Ikatan Dokter Anak Indonesia Badan

Penerbit IDAI; 2011.halaman.53-57

5. Hanny R, Waldi N, Nurul A, Martin W, Med H. Pelayanan kesehatan anak di rumah

sakit. Edisi 1. Jakarta : Departemen Kesehatan RI; 2008.halaman.131-55.

6. Juffrie M, Nenny S. Modul pelatihan diare anak. Edisi 1. Jakarta : UKK Gastro-

Hepatologi IDAI; 2009.halaman.1-42.

7. Hemar DH, Cash RA. Secretory diarrheas: cholera and enterotoxigenic eschericia coli.

Dalam:  Jonathan C, Steven M.O, William G.P, Thierry C, Nathan C, Jeremy F,et all.

Cohen’s Infectious Disease. Edisi 3. London: Elsevier Limited; 2010.hlm.1-4.

8. Powel D.W. Approach to the patient with diarrhea. Dalam: Yamada T, David H.A,

Anthony N.K, Neil K, Chung O, Don W.P. Textbook of Gastroenterology. 5th edition.

Philadelphia: Limphicot Williams & Wiekeins; 2003.hlm.844-93

33

Page 34: Case Report Diare Anak

34