CURS POSTUNIVERSITAR

“INVESTIGAREA UNEI EPIDEMII” I

CONF. EMILIAN DAMIAN POPOVICI

DR. GRAŢIANA CHICIN

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA

DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIE

Motivaţia alegerii temei

Emergenţa anumitor maladii transmisibile cu etiologie

nou apărută, în ultimele decade,

precum şi reemergenţa altor afecţiuni infecţioase

impun acest subiect;

Investigarea epidemiilor stă la baza activităţii oricărui

epidemiolog, fiind poate domeniul cel mai incitant dar şi

cel mai spectaculos al Sănătăţii Publice.

Febre hemoragiceLegionelozăHIV/SIDASARS

Gripă aviarăHendra/Nipah

etc.

Prezentare generală

1. Definirea epidemiei, necesitatea investigării unei

epidemii, rolul epidemiologului;

2. Etapele investigării unei epidemii:

Alcătuirea echipei şi stabilirea sarcinilor,

Confirmarea epidemiei,

Colectarea datelor conform definiţiei de caz,

Analiza, interpretarea şi diseminarea datelor,

Comunicarea rezultatelor şi elaborarea

propunerilor,

Planificarea studiilor specifice;

3. Elaborarea unui raport de epidemie.

I. Istoric

Prima investigaţie a unei epidemii, conformă cuconcepţiile moderne, a fost cea a anestezistului şiepidemiologului englez John Snow (1813-1858), înLondra anului 1849;

Acesta a stabilit că holera se transmitea prin apacontaminată şi a introdus măsuri ce s-au soldat custoparea epidemiei;

Tot el a impus anestezia curentă cu cloroform(descoperită anterior), după ce a aplicat-o în 1853,intrapartum, reginei Victoria!

Anglia – Epidemii de holeră

Acestă primă investigaţie

epidemiologică survenea într-un areal

endemic, periodic bântuit de epidemii de

holeră:

1831 : 22 000 morţi

1848 : 52 000 morţi

Agentul patogen nu era cunoscut!

JOHN SNOW

A întocmit harta cu distribuţia cazurilor de holerădupă domiciliu/locul de muncă şi şi-a dat seama căeste circumscrisă pompelor de apă de pe BroadStreet:

JOHN SNOW

Mai mult, studiind distribuţia cazurilor, a ajuns la

concluzia că apa din pompa A determină

îmbolnăvirea de holeră, deoarece:

Majoritatea bolnavilor de holeră au băut apă de

la acestă pompă,

La fel şi câţiva din bolnavii externi arealului

epidemic,

Nimeni din cei care lucrau în berărie (şi cosumau

băuturi alcoolice) nu s-au îmbolnăvit!!

JOHN SNOW

Legenda spune că Snow a luat mânerul pompei A

stopând astfel imediat epidemia;

Şi pompa fără mâner este încă acolo !!!!!

II. Ce reprezintă epidemia?

Apariţia mai multor cazuri de o anumită patologie

(comparativ cu nivelul de bază), într-o anumită arie

geografică, într-o perioadă de timp bine stabilită şi

în cadrul unei anumite populaţii.

1. Cine a fost afectat?

Grupa de

vârstă

(an)

Cazuri Populatie Morbiditate

/100 000

<1 2 522 383

1 - 5 36 16 014 225

6 - 14 22 30 385 72

15 - 64 29 157 989 18

> 65 9 41 948 22

Total 98 246 858 40

Morbiditatea pe grupe de vârstă. Epidemia de S. typhimurium,din Jura, France, mai-iunie 1997

Sursă: Institut de Veille Sanitaire, Paris

2. Când a fost afectat?

Ebola deaths,Bandudu province, Zaire.

March-April 1995

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

04.m

ar

07.m

ar

10.m

ar

13.m

ar

16.m

ar

19.m

ar

22.m

ar

25.m

ar

28.m

ar

31.m

ar

03.apr

06.apr

09.apr

12.apr

15.apr

18.apr

21.apr

24.apr

Date of death

Nu

mb

er o

f d

ea

th

s

3. Unde este localizată

epidemia ?

Yaimba 0.1

Bunduki 0.4

Eboy 1.4

Bokoy 0.2 Bigi 1.0

Yambala 0.7

Yasoku 0.2

Paipaie 0.2

Bakata 0.3

Lolo 0.7

Bongolo 1.6

Badjoki 1.8

Bosambi 0.9

Koloko 0.8

Yaenengu 0.2Bongulu 0.1

Mogbakele 0.2

Lotaka 0.3

Bodala 0.4

Yandongi 0.9

Yaeto Liku 1.3

Bovange 0.7Baisa 1.0

Yamisole 2.7 Yamolembia II 2.1

Yamolembia I 2.6

4.6 Yambuku

10 km

Yapiki Moke 0.7

Mdojambole 0.8

Mombwasa 0.2

Yamisoli 0.1

Rata de atac pe sate, pentru epidemia de Ebola, Zair, 1976

3. Unde este localizată

epidemia ?

LOCUL DE DOMICILIU LOCUL DE MUNCĂ

4. Există legături epidemiologice

între cazuri ?

Sheng Ji

Restaurant

Tong

De Li

Restaurant

Hol comun

Institutul

Guangzhou de

Boli Respiratorii

TCM

Clinic

Ceainărie

Caz 2 Caz 4Caz 3

Râul Pearl

Epidemia se poate constitui:

La intrarea sau reintrarea în circulaţie a unor agenţipatogeni, urmată de multiplicarea surselor,

Contaminarea căilor de transmitere,

Acumularea unor cohorte de populaţie receptivă,

Intervenţia favorizantă a unor factori naturali şieconomico-sociali;

Deficienţe în activitatea epidemiologică şi igienico-sanitară.

Caracterizarea epidemiei

III. De ce investigăm epidemia?

Pentru a înţelege ce s-a întâmplat şi de ce,

Pentru controlul epidemiei,

Pentru prevenirea unei viitoare epidemii similare,

Pentru îmbunătăţirea cunoştinţelor din domeniu,

Pentru îmbunătăţirea supravegherii şi a sistemului de

alertă,

Chiar şi pentru tranning-ul profesioniştilor din acest

domeniu.

IV. Rolul epidemiologului

În:

Descrierea epidemiei,

Identificarea factorilor de risc,

Recomandarea măsurilor de control,

Evaluarea impactului pe care îl au măsurile decontrol.

Dificultăţi în investigarea unei

epidemii

Date de:

Evenimentul neaşteptat,

Necesită acţionare rapidă,

Necesită control imediat,

Necesită coordonare

interdisciplinară,

Necesită muncă de teren,

Munca se efectuează pe mai multe nivele, de către

agenţii multiple,

Există presiune continuă şi eşti în atenţia mass-mediei.

Obligator

abordare

sistematică

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Ziua

Cazuri

Epidemia. Detecţie şi Răspuns

Primul

Caz

Detectare/

Raportare

Confirmare/

Investigare

Oportunitate

pentru control

Răspuns

Scenarii

Epidemie locală - Coordonarea autorităţilor locale,

- Eşti solicitat să asişti/ajuţi,

Epidemie

naţională

- Institutul tău coordonează,

- Eşti solicitat să conduci.

Epidemie

internaţională

care implică şi

ţara ta

- Institutul tău colaborează,

- Participi.

Epidemie în altă

ţară

- Autorităţile ţării respective

coordonează,

- Eşti rugat să asişti.

Coordonare

Epidemiologi

Siguranţa

alimentelor

Clinicieni

Laborator

Media AutorităţiDiagnostic

Clinică

Transferul

probelor

Morţi Bolnavi

Expuşi

SupraveghereInvestigare

Predicţie

Surse de

aprovizionare

Urmărire

Decizii

Infrastructură

Reguli

Vaccinări etc

Rezervorul

de vectori

Investigare

Investigaţie

epidemiologică Clinică

Laborator

şi

Igiena mediului

Educaţie

Medicală

Echipa de

Control

Al Epidemiei

Comitetul de

Control al

Epidemiei

Ministerul

Sănătăţii

Informarea

publicului şi

mass-mediei

Comunicarea şi

corelarea cu alte

state

INTERVENŢIE

Stabilirea echipei investigatorii

Stabilirea membrilor echipei,

Stabilirea ierarhiei şi alegerea conducerii,

Stabilirea responsabilităţilor pentru fiecare membru,

Asigurarea posibilităţilor de comunicare,

Asigurarea posibilităţilor de comunicare a deciziilor.

Sarcinile echipei

Stabilirea planului de acţiune,

Gestionarea resurselor,

Coordonarea investigaţiei şi a răspunsului,

Raportarea către/sfătuirea autorităţilor superioare,

Comunicare cu publicul şi cu mass-media.

Stabilirea centrului de control al

epidemiei

Unde?

Cât de mare?

Rezolvarea accesibilităţii & Securităţii,

Separarea de sarcinile uzuale,

Asigurarea catering-ului dar şi a celorlalte dotări şi facilităţi:

Computere cu conexiune la Internet,

Telefoane, fax,

Copiatoare digitale,

Materiale documentare,

Mobilier birou şi papetărie.

Management-ul informaţiei

Colectarea informaţiei epidemiologice:

Stabilirea surselor,

Metodelor,

Utilizarea datelor colectate:

Proiectarea datelor de baze,

Introducerea/validarea datelor,

Analiza datelor,

Asigurarea confidentialităţii/accesului,

Efectuarea copilor de siguranţă,

Scrierea rapoartelor (zilnic, săptamânal, preliminar, final)

Informarea autorităţilor superioare,

Comunicarea cu media şi publicul.

Management-ul informaţiei

Asigurarea unor linii de comunicare permanente pentru

preluarea:

cazurilor/contacţilor/rezultatelor de laborator;

Se ţine un inventar al fişierelor cheie:

Chestionare,

Date referitoare la cazuri/contacţi,

Rapoarte epidemiologice,

Protocoale de studiu.

Management-ul informaţieiBazele de date

În general se utilizează baze de date multiple;

Stabilirea interconectării acestora;

Stabilirea responsabilului cu:

proiectarea bazelor de date,

introducerea datelor,

Validarea,

Analiza,

Securitatea,

utilizarea datelor.

În unele cazuri este necesar un data-manager profesionist!

Management-ul informaţiei

Mass-media

Stabilirea unui purtător de cuvânt,

Coordonarea cu alte agenţii,

Este vitală informarea rapidă şi frecventă prin:

Interviuri,

Declaraţii de presă,

Press-briefing-uri regulate.

Nu trebuie ascunse informaţii importante!

Motive pentru a fi invitat în astfel de

echipe:

Experienţa anterioară ce te recomandă ca un expert,

Existenţa unor resurse mai bogate,

Impărţirea responsabilităţii,

Presiunea de natură politică sau datorată mass-mediei,

Necesitatea confirmării obiective a constatărilor locale,

Creşterea gradului de specializare a investigaţiei.

Clarificări înainte de acceptare:

Care sunt aşteptările echipei privind:

Gradul de competenţă, sarcinile, timpul,

ce resurse locale sunt disponibile?

Ce resurse trebuie aduse?

Care este rolul tău ?

Cine conduce?

Pregătirea plecării

Se consultă colegii (microbiologi, medici veterinari,entomologi, etc.)

Dacă se vor deplasa mai multe persoane trebuiestabilită clar conducerea,

Se întocmeşte un raport de o pagină înainte de apleca,

Se organizează întâlnirea iniţială de după sosire.

Aducerea ”epi-echipamentului”

Computer, calculator,

Telefon mobil,

Fişe tip/Chestionare standard,

Îndreptare, articole relevante,

Aparat de fotografiat sau filmat ,

(echipamente de laborator).

Plecarea pe teren!

După sosire

Se asigură ajutor şi nu se preia conducerea!!!

Se contactează persoanele cheie,

Se evaluează şi actualizează situaţia,

Se identifică resursele locale,

Se încearcă stabilirea legăturilor, determinareareceptivităţii,

Se stabilesc legături cu baza (centrul de control alepidemiei)

Dificultăţi întâlnite

Postură nouă, departe de casă,

Presiune intensă pentru soluţionare,

Stres susţinut,

Sensibilităţi/orgolii locale,

Limba,

Greutăţi în gestionarea timpului pentru odihnă şirelaxare !

Organizarea fişelor

Lista de contact trebuie să conţină numele,responsabilităţile şi detaliile de contact,

Se înregistrează informaţia de la toate întâlnirile şi senotează acţiunile şi persoanele responsabile,

Se răspunde pentru procesele verbale şi deciziileînregistrate!

Se folosesc liste de sarcini,

Corespondenţa se organizează cu grijă!

Părăsirea zonei

Înainte de plecare se organizează o şedinţă

(Debriefing-meeting),

Se întocmeşte un raport preliminar,

Se discută realizarea raportului final,

Şi se arhivează datele.

Concluzii

Investigaţiile epidemiologice reprezintă provocăriincitante,

Necesită o bună organizare,

Se lucrează în echipă - nu se preia conducerea!

Nu se abandonează zona până nu se culeg toateinformaţiile necesare,

Raportările personale trebuie completate înpermanenţă!

Arta gândirii epidemiologice

constă în ajungerea la concluzii,

pornind de la date incomplete!

George W. Comstock

Bibliografie

Ivan A. – Tratat de Epidemiologie a bolilortransmisibile, Polirom 2002, Iaşi, 61,75

Aoife Doyle - Logistical Aspects of OutbreakInvestigation, Sinaia, 1-19 martie 2004

Marta Valenciano, Augusto Pinto, Williams Pereira -Principle of intervention Epidemiology

C. Paquet, B. Pedalino - Outbreak Investigation,Sinaia, 1-19 martie 2004