of 49 /49
Investigarea tulburărilor metabolismelor intermediare Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu Introducere Deşi glucoza sanguină ocupă un rol central în diagnosticul diabetului, alţi metaboliţi aparţinând glucidelor, lipidelor sau proteinelor pot fi modificaţi în cursul acestei boli. Întrucât tulburările metabolice specifice diabetului sunt secundare modificărilor în secreţia insulinei sau a hormonilor de contrareglare, dozarea acestora face parte din investigaţiile obligatorii pentru elucidarea factorilor etiopatogenetici prezenţi (29). Informaţii etiopatogenetice indirecte pentru DZ de tip 2 pot fi furnizate de determinarea numărului receptorilor insulinici, a captării şi utilizării periferice a glucozei, a debitului hepatic de glucoză. Acestea însă sunt laborioase, şi în prezent sunt utilizate numai în scop de cercetare (12). Tot în scop de cercetare sunt utilizate investigaţiile ce vizează detectarea unor defecte genetice în transcrierea unor molecule proteice importante din punct de vedere funcţional incluzând: insulina, pro-insulina. receptorul insulinic, tirozinkinaza receptorului insulinic, transportorii de glucoza, canalele ionice şi numeroase enzime din ciclul de metabolizare al glucozei, ca de exemplu glucokinaza şi glicogensintetaza (24, 26). 1. Investigarea metabolismului glucidic 1.1. Glicemia à jeun Metodele de dozare ale glucozei sanguine Glicemia poate fi determinată prin trei tipuri de metode: -metode reductometrice bazate pe determinarea corpilor reducători din sânge, care sunt, pe lângă glucoză, şi alte tipuri de glucide. Valorile obţinute pot fi cu 30% mai mari decât cele enzimatice; -metodele furfuralice (cea mai cunoscută fiind cea cu ortotoluidină), deşi nespecifice (dozează şi alte glucide din sânge), dau totuşi rezultate apropiate de metodele enzimatice, având o reproductibilitate bună (12). Valorile normale sunt între 60 şi 100 mg/dl, cu 5-10 mg/dl mai mari ca cele pentru glucozo-oxidază. Valorile pot fi crescute când fructoza şi galactoza din sânge se află în concentraţii mari, aşa cum se întâmplă în unele hipoglicemii (26); -metodele enzimatice (cu hexokinază sau cu glucozo oxidază) sunt specifice pentru glucoză. Cea cu glucozo-oxidază foloseşte 1

BIBL - Investigarea Tulburarilor Metabolice

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tulburari metabolice in diabet

Text of BIBL - Investigarea Tulburarilor Metabolice

Capitolul 7

Investigarea tulburrilor metabolismelor intermediare

Constantin Ionescu-Trgovite, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu

Introducere

Dei glucoza sanguin ocup un rol central n diagnosticul diabetului, ali metabolii aparinnd glucidelor, lipidelor sau proteinelor pot fi modificai n cursul acestei boli.

ntruct tulburrile metabolice specifice diabetului sunt secundare modificrilor n secreia insulinei sau a hormonilor de contrareglare, dozarea acestora face parte din investigaiile obligatorii pentru elucidarea factorilor etiopatogenetici prezeni (29).

Informaii etiopatogenetice indirecte pentru DZ de tip 2 pot fi furnizate de determinarea numrului receptorilor insulinici, a captrii i utilizrii periferice a glucozei, a debitului hepatic de glucoz. Acestea ns sunt laborioase, i n prezent sunt utilizate numai n scop de cercetare (12).

Tot n scop de cercetare sunt utilizate investigaiile ce vizeaz detectarea unor defecte genetice n transcrierea unor molecule proteice importante din punct de vedere funcional incluznd: insulina, pro-insulina. receptorul insulinic, tirozinkinaza receptorului insulinic, transportorii de glucoza, canalele ionice i numeroase enzime din ciclul de metabolizare al glucozei, ca de exemplu glucokinaza i glicogensintetaza (24, 26).

1. Investigarea metabolismului glucidic

1.1. Glicemia jeun

Metodele de dozare ale glucozei sanguineGlicemia poate fi determinat prin trei tipuri de metode:

-metode reductometrice bazate pe determinarea corpilor reductori din snge, care sunt, pe lng glucoz, i alte tipuri de glucide. Valorile obinute pot fi cu 30% mai mari dect cele enzimatice;

-metodele furfuralice (cea mai cunoscut fiind cea cu ortotoluidin), dei nespecifice (dozeaz i alte glucide din snge), dau totui rezultate apropiate de metodele enzimatice, avnd o reproductibilitate bun (12). Valorile normale sunt ntre 60 i 100 mg/dl, cu 5-10 mg/dl mai mari ca cele pentru glucozo-oxidaz. Valorile pot fi crescute cnd fructoza i galactoza din snge se afl n concentraii mari, aa cum se ntmpl n unele hipoglicemii (26);

-metodele enzimatice (cu hexokinaz sau cu glucozo oxidaz) sunt specifice pentru glucoz. Cea cu glucozo-oxidaz folosete transformarea glucozei n gluconat, n prezena enzimei i a oxigenului molecular, cu formare de ap oxigenat. Intensitatea reaciei poate fi apreciat fie prin msurarea direct a oxigenului consumat (analizorul Beckman) sau a peroxidului de hidrogen format (analizorul Yellow-Spring), fie prin metodele utiliznd un cromogen.

Proba de dozare

Determinarea glicemiei n plasm d o valoare cu cca. 15% (nu cu 15 mg/dl) mai mare dect n sngele integral. Diferena se datoreaz faptului c aproximativ 40% din volumul sngelui este ocupat de hematii (egal cu valoarea hematocritului). Cum cca. 35% din hematii sunt ocupate de hemoglobin, n care glucoza nu este distribuit, reiese c aceasta este exclus din 15% dintr-o prob n care hematocritul este de 43% (0,35X0,43=15%). Cu alte cuvinte, numai 85% din volumul folosit pentru determinare conine glucoz, n timp ce valoarea obinut este raportat la ntregul volum.

Sngele arterial are o concentraie de glucoz mai mare dect sngele venos sau capilar. Valoarea mai mic a glucozei n sngele venos se datoreaz faptului c n esuturi, o parte este consumat. Sngele recoltat din deget sau din lobul urechii reprezint un amestec de snge arterial i venos. Cnd degetul este nclzit, datorit vasodilataiei, contribuia sngelui arterial crete. n stare de post, esuturile periferice (cu excepia creierului i hematiilor) nu consum glucoza; ca urmare, exist o mic diferen ntre concentraia de glucoza din sngele arterial i din cel venos. Dup o ncrcare cu glucoz ns, diferena arterio-venoas a glucozei poate atinge 40 mg/dl, cu valoare mai mare n sngele arterial (12).

Momentul recoltrii

Glicemia jeun trebuie recoltat dup minimum 8 ore de post, preferabil dup 14 ore de post. n prezent exist tendina de a acorda importan mai mare glicemiei jeun, mai ales cnd ea este urmrit pe parcursul mai multor ani. Dac, de exemplu, glicemia jeun a crescut constant n timp, de la 80 la 90, la 100. i apoi la 110 mg/dl, aceast dinamic indic aproape cu certitudine evoluia ctre diabetul zaharat clinic manifest (24).

Interpretarea rezultatelor:

n condiii obinuite, glicemiile nu depesc la persoanele tinere 100 mg/dl (ajung ns postprandial la vrstnici pn la 180 mg/dl) i nu scad spontan sub 50 mg/dl. Creterile "fiziologice" legate de vrst devin semnificative numai dup 60 de ani (45).

Valoarea glicemiei, recoltat dup un post de 12-14 ore, prezint cea mai mic variaie interindividual.

Valorile glicemiei determinate prin metoda cu glucozo-oxidaza, trebuie interpretate astfel:

- valori normale la o glicemie jeun > 60 mg/dl i sub 110 mg/dl;

- valori anormale (sczute sau crescute), cnd glicemia jeun este < 50 mg/dl sau mai mare de 110 mg/dl;

- valoarea glicemic jeun constant peste 110 mg/dl i mai mic dect 126 mg/dl definete stadiul de alterare a glicemiei jeun (IFG-impaired fasting glycemia). n aceast situaie este necesar efectuarea hiperglicemiei provocate oral, deoarece glicemia jeun modificat indic un risc major pentru progresia n timp spre diabet zaharat. De altfel, IFG ca i IGT (impaired glucose tolerance) se asociaz cu un risc cardiovascular crescut, fcnd parte din evoluia stadial a diabetului zaharat de tip 2 (22). Se consider c o valoare glicemic jeun ntre 110-126 mg/dl indic un debit hepatic crescut de glucoz asociat unui deficit insulinosecretor (scderea sau dispariia vrfului insulinosecretor precoce) (45). ntr-un studiu recent (45) realizat pe 224 de subieci aflai la risc pentru diabet zaharat, la care s-a determinat glicemia jeun, s-a observat c: 24% dintre cei cu glicemii ntre 100-109 mg/dl i 50% dintre cei cu glicemii ntre 110-125 mg/dl au fost diagnosticai cu diabet zaharat la testul de toleran oral la glucoz.

Autocontrolul glicemiilor

n prezent exist numeroase sisteme de determinare a glicemiei la domiciliu, utilizate n marea lor majoritate de pacienii diabetici pentru a-i orienta tratamentul n funcie de valorile obinute. Ca tipuri de glucometre cu performane tehnice notabile putem cita: Medisense, Reflolux-S, Mini-Accutrend, Lifescan One Touch (57). Metodele de citire automat pe reflexomere sunt mai precise dect cele citite de pacient cu ochiul liber pe o scal de culoare. Marele merit al testelor se dovedete atunci cnd dorim a diferenia o hipoglicemie de o hiperglicemie, n prezena unor semne clinice neconcludente. Acurateea estimrilor glicemice este ns ntotdeauna inferioar msurtorilor de laborator. Ca factori de eroare ce pot interveni n exprimarea rezultatelor sunt citate variaiile de temperatur ale mediului nconjurtor (temperaturile sczute afieaz valori glicemice sczute) i umiditatea peste 60% (28). Problema cost-eficien n automonitorizarea pacienilor cu diabet zaharat tip 2 rmne discutabil din mau multe puncte de vedere:

1. Pacientul nu i ajusteaz tratamentul

2. Testarea glicemiei jeun este mai puin important dect cea postprandial (27).

3. Majoritatea pacienilor tratai cu antidiabetice orale au excursii postprandiale mari (dincolo de recomandrile OMS)

4. Hb A1C se coreleaz mai mult cu glicemia preprandial dect cu cea postprandial (4).

Un calcul aproximativ estimeaz c testarea zilnic a glicemiei pentru cei 300 000 de diabetici aflai n evidena Centrelor de Diabet din Romnia ar costa aproximativ 6 milioane de dolari.

Ultima generaie a sistemelor de monitorizare a glicemiei este reprezentat de Satellit G i Gluco-watch, care pot determina glicemii att din sngele capilar ct i din sngele venos, principiul de funcionare bazndu-se pe existena unor senzori glicemici subcutanai i pe msurarea amplitudinii curentului electric generat prin reacia de glucozoxidare. Aparatele portabile sunt bine tolerate i sunt dotate cu sisteme de corecie privind valorile din sngele venos comparativ cu cele din sngele capilar, precum i cu un electrod suplimentar care compenseaz interferenele din exterior (41, 45). Totui, n ciuda eforturilor de a dezvolta aceste sisteme soluia aplicabil clinic pe scar larg nu este nc satisfctoare (13).

Autocontrolul glicemic reprezint o etap important n planul educaional al diabeticului (51, 54). Asociaia American de Diabet (ADA) recomand cel puin 3 testri pe zi pentru pacienii cu diabet zaharat tip1.

Pentru a uura aceast situaie a fost recent introdus un sistem de monitorizare continu a glicemiei, cu ajutorul unor senzori implantai subcutanat (31). Metoda minim invaziv se bazeaz pe conceptul, conform cruia, concentraia glucozei n esutul interstiial s-ar corela cu glicemia.

Dispozitivul prezint i avantajul de a fi conectat direct la computerul medicului curant diabetolog, valorile glicemice fiind automat nregistrate i nscrise pe un grafic.

Alte glucide sanguine

Dintre hexoze, fructoza i galactoza pot produce uneori hipoglicemii la pacienii cu tulburri metabolice. Diagnosticul ntmpin dificulti datorit interferenei acestor zaharuri n dozarea precis a glicemiei, atunci cnd nu se utilizeaz tehnicile enzimatice.

Fructoza poate fi determinat folosind enzima specific fructo-kinaza, sau alte metode mai laborioase.

Fructoza nu apare n snge dect dup o ingestie crescut a unor cantiti mari care poate duce la intoleran la glucoz i hiperlipemie. Aportul zilnic de fructoz este de 100g. Fructozemia la diabetici este semnificativ mai mare fa de nediabetici (12,03 vs 7,70 micromoli/l) i s-a observat c scderea glicemiei conduce la scderea fructozemiei (26). Fructozemia i fructozuria apare n intolerana ereditar la fructoz sau n deficiena de fructoz-1,6-difosfataz. Ele se asociaz cu hepatomegalie i hipoglicemii (26).

Testul de toleran la fructoz folosete calea i.v., ntruct administrat oral, ea produce la bolnavii cu intoleran ereditar la fructoz simptome gastro-intestinale marcate. Dup recoltarea a dou probe bazale se administreaz i.v. 0,25 g/Kg corp fructoz dintr-o soluie 20% introdus n interval de 2 min. Se recolteaz probe la 10, 20, 30, 45, 60, 75 i 90 min., dozndu-se glucoza, fructoza, insulina, lactatul i fosfatul anorganic. n mod normal dup o cretere iniial rapid a fructozemiei, valorile revin rapid la normal. O cretere uoar ns a glicemiei este obinuit. Dimpotriv, la bolnavii cu intoleran ereditar la fructoz se nregistreaz o scadere marcat a glicemiei, astfel c dup 40 min. simptomele de hipoglicemie sunt evidente. Insulinemia plasmatic scade sub nivelele detectabile, fosforul anorganic scade cu 50% sau mai mult, n timp ce lactatul plasmatic crete.

La bolnavii cu fructozurie benign se nregistreaz o ntrziere n scderea fructozemiei, fr ns a fi influenate insulinemia, glicemia, fosfatemia sau lactatemia (24).

La pacienii cu deficien de fructozo- 1,6-difosfataz, testul poate induce o acidemie lactic marcat i o hipoglicemie profund, fiind contraindicat.

Galactoza poate fi i ea determinat n snge prin metode enzimatice bazate pe galactozo-dehidrogenaza ori galactozo-oxidaza. Galactoza nu apare n snge sau urin n cantiti semnificative dect dup o ingestie important i nefiziologic.

Apariia ei n urin se ntlnete n afeciunile hepatice severe ori n galactozemie (erori de metabolism date de deficiene n galactozidaz).

Testele de toleran oral sau i.v. la galactoz sunt periculoase i deci contraindicate. n anexa ..... redm tabelul cu unitile internaionale pentru valorile biochimice uzuale, precum i unele nomograme necesare calculrii unor parametri utili pentru diagnostic (24).

1.2. Testul oral de toleran la glucoz

Testul oral de toleran la glucoz sau hiperglicemia provocat oral este unul din testele cele mai frecvent utilizate n practica medical i cel mai bine codificat, de explorare a metabolismului glucidic. Valoarea sa pentru diagnosticarea etapelor subclinice ale intoleranei la glucoz este bine dovedit. Pentru diagnosticul hipoglicemiilor, testul prezint o valoare mai mic, dar nc suficient pentru utilizarea sa curent (36).

Exist mai multe variante ale testului, att n ceea ce privete cantitatea de glucoz folosit, ct i a frecvenei determinrilor (la 30 sau la 60 minute) sau perioada de urmrire (ntre 2 i 6 ore).

Cantitatea de glucoz: n prezent, conform recomandrilor OMS, se folosesc 75 g glucoz anhidr pulvis, dizolvat n 250-300 ml ap, eventual aromatizat. La copii se utilizeaz o doz de 1,75 g/Kg corp nedepind ns 75 g (24).

Frecvena determinrilor: criteriile OMS de ncadrare a unui bolnav se refer la analiza valorilor la timpul zero i la 2 h (eventual i la l h).

Durata testului: pentru diagnosticul de diabet, durata de 2 ore este suficient, fiind n acelai timp aplicabil pe scar larg n scop de depistare activ a bolii. Pentru diagnosticul hipoglicemiei reactive ns, se recomand un test oral de toleran la glucoza prelungit, la 3, 4 sau 5 ore. El va fi descris separat (22).

Factori de variaie: exist numeroi factori care pot influena n mod semnificativ valoarea hiperglicemiei provocate orale. Dintre acetia menionm:

1. Dieta: n absena unui aport glucidic adecvat, valorile glicemice n cursul testului pot prezenta cifre anormale. Astfel, o caren glucidic n zilele ce preced determinarea, induc valori crescute (diabetul de foame). Dei cantitatea de glucide necesar evitrii alterrii toleranei la glucoza prin nfometare este de ~ 100 g/zi, se recomand ca, n cele trei zile ce preced testul, aportul glucidic s fie de 200-300 g/zi (4).

2. Efortul fizic: inactivitatea fizic poate scdea tolerana la glucoz. Problema este important la vrstnici. Acelai efect l are statul prelungit n pat.

3. Bolile cronice: se nsoesc adeseori de valori crescute ale glicemiilor n cursul testului. Frecvena acestora este mai mare n afeciunile hepatice, i se datoreaz numai n parte dietelor carenate i inactivitii fizice.

4. Medicaia: numeroase medicamante au o influen marcat asupra valorilor glicemice, pe care de cele mai multe ori le cresc (tabelul 1). Dintre cele mai frecvente medicamente utilizate, cu efect hiperglicemiant, menionm: diureticele (in special tiazidicele), datorit depleiei potasice; glucocorticosteroizii (prin aciunea lor antiinsulinic); estrogenii de sintez; difenilhidantoina (printr-un efect de inhibiie a celulelor - pancreatice) (30).

Ingestia cronic de salicilai i de inhibitori ai monoaminooxidazei (n special derivaii de hidrazin) se nsoesc uneori de hipoglicemie. Pentru multe din medicamentele menionate (n special pentru corticosteroizi, estrogeni de sintez i salicilai), tulburarea toleranei la glucoz este de durat, normalizarea nregistrndu-se dup sptmni sau chiar luni de la ntreruperea lor (31).

Tabelul 1. Medicamentele i agenii chimici care influeneaz tolerana la glucoz

Diureticele i agenii antihipertensiviCatecolaminele i ageni activi neurologic

-Clortalidona-Adrenalina

-Clonidina-Izoproterenolul

-Diazoxidul-Levodopa

-Furosemidul-Noradrenalina

-Tiazidicele-Fenitoinul

Ageni activi hormonaliAgenii analgezici, antipiretici i antiinflamatori

-Corticotropina

-DextrotiroxinaAgenii neoplastici

-Glucagonul-Aloxanul

-Glucocorticosteroizii-L-asparaginaza

-Contraceptivele orale-Streptozotocinul

-Somatotropinul

-Hormonii tiroidieniDiferite

Agenii psihoactivi-Izoniazida

-Clorpotinexul-Acidul nicotinic

-Haloperidolul

-Carbonatul de litiu

-Fenotiazinicele

-Antidepresivele triciclice

5. Vrsta: Glicemia jeun crete nesemnificativ cu cca 1 mg/ dl/ decad de vrst. Dup ncrcarea cu glucoz, creterea glicemic la l h sporete per decad de vrst cu ~ 10 mg/dl (ntre 4 i 14 mg/dl); valoarea la dou ore crete cu ~ 50 mg/dl (ntre 1 i 11 mg/dl) (45). Distribuia concentraiei glucozei dup o ncrcare oral pare a fi unimodal. Aceasta susine ideea c printre vrstnici nu exist dou populaii separate de persoane, una normal i alta diabetic. Cauza deteriorrii cu vrsta a toleranei la glucoz este complex. Dintre factorii implicai menionm: dietele carenate, hipoactivitatea fizic, scderea masei active (n special musculare) care stocheaz o parte din glucide, alterarea secreiei de insulin, creterea concentraiei antagonitilor insulinici. Seltzer arat c la vrstnicii cu diete carenate i activitate fizic sczut, testul oral are valori patologice n 53% din cazuri; n condiii de diet carenat, dar cu creterea activitii fizice, procentul scade la 33%; n fine, cnd att dieta, ct i activitatea fizic sunt optimizate, testul rmne anormal n numai 17% din cazuri.

6. Sarcina: n sarcin, homeostazia glicemic este modificat de doi factori cu aciune opus. O tendin la hiperglicemie se nregistreaz n cursul unei ncrcri orale cu glucoz, datorit antagonismului insulinic exercitat de hormonii placentari (lactogenul placentar i somato-mamotropina corionic). O tendin la hipoglicemie, se nregistreaz datorit creterii cerinelor de glucoz pentru dezvoltarea ftului. Valorile normale ale glicemiilor la femeile nsrcinate, n sngele venos vor fi: jeun, sub 90. mg/dl; la l h, sub 170 mg/dl; la 2 h, sub 145 mg/dl; la 3 h, sub 125 mg/dl (33, 48).

Testul de toleran oral la glucoz se va efectua n sptmnile 24-28 pentru gravidele cu risc la limit pentru a dezvolta un diabet gestaional. Testarea va fi efectuat imediat (glicemiei jeun, apoi test de heredocolaterale de diabet gestaional, sau cu ncrcare cu 100g glucoz) pentru gravidele cu risc crescut, nelegnd prin aceasta obezele, cele cu antecedente patologice personale de diabet gestaional n cursul unei sarcini anterioare. Determinrile se vor face dup un post alimentar de 8-14 ore pe o diet de peste 150g hidrai de carbon pe zi.

Variabilitatea testului oral de toleran la glucoz

n mod obinuit, creterile glicemice maximale n cursul testului se nregistreaz ntre 30 i 60 min. (ceva mai trziu la diabetici), scznd apoi ctre valoarea de pornire sau puin sub ea. Dac determinrile se prelungesc peste 2 h, la determinrile frecvente (de exemplu, din 10 n 10 min.), curbele normale sunt variabile. Ele fac parte din oscilaiile de mic amplitudine ce apar postprandial (fig.1). Dup cum se observ, att valorile la l h, ct i la 2 h sunt diferite n cazuri diferite; n plus, valorile maxime par a se situa n apropiere de 45 min (4). Stabilizarea glicemiilor nu se nregistreaz nainte de 3-4 ore.

Fig.1.Variante de normal ale testului oral de ncrcare la glucozOscilaiile glicemice din decursul hiperglicemiei provocate se datoreaz n principal urmtorilor doi factori: n primul rnd secreiei intermitente a insulinei, datorate unui senzor existent n celula -pancreatic i care explic oscilaiile glicemice nregistrate paralel; n al doilea rnd, ritmul de absorbie al glucozei, mai rapid n prima faz (cnd concentraia ei intestinal este mare) i mai lent apoi. Rezult n final o scdere fluctuant a glicemiei i a insulinemiei. Dei fluctuaiile glicemice i insulinemice difer de la persoan la persoan, valorile nregistrate pe parcursul testului nu depesc anumite limite (160 mg/dl pentru glucoz, 75 U/ml pentru insulin), avnd o tendin de stabilizare n 3-4 ore (30).

Reproductibilitatea testului hiperglicemiei provocate

Reproductibilitatea testului de toleran la glucoz la 48 de ore interval, evideniaz o variabilitate marcat. Att glicemia jeun (ntr-o msur mai mic), ct i cea nregistrat la 1 h i 2 h prezint o diferen care oscileaz ntre 10% i 30% fa de primul test. Variabilitatea este mai mare la persoanele cu alterarea toleranei la glucoz. Exist o variabilitate diurn a valorilor glicemice, care sunt mai mari la un test efectuat dup amiaz fa de cel efectuat n cursul dimineii. Diferena a fost explicat prin ritmul diferit de secreie al hormonilor de contrareglare n raport cu secreia de insulin.

Interpretarea testului oral de toleran la glucoz

Testul se efectueaz numai la persoanele la care glicemia jeun este sub 126 mg/dl dar peste 110 mg/dl (45).

Capacitatea unui individ de a rspunde normal la o ncrcare glucidic depinde n primul rnd posibilitatea celulelor beta pancreatice de a produce i a elibera insulina proporional cu creterea glicemic indus. n al doi lea rnd, depinde de sensibilitatea esuturilor periferice (n special a celulelor hepatice, musculare i adipoase) la aciunea insulinei. Pentru ncadrarea unui adult ntr-o anumit categorie de toleran glucidic, n raport cu valorile glicemice preprandiale i la 2 ore de la ingestia a 75 g glucoz, exist trei posibiliti:

-valorile glicemice n plasma venoas sub 110 mg/dl jeun i sub 140 mg/dl la 2 ore reprezint parametrii normali;

-valorile glicemice jeun peste 126 mg/dl i/sau peste 200 mg/dl la 2 ore indic diabet clinic manifest;

-o glicemie jeun sub 110 mg/dl, dar cu o valoare a glicemiei la 2 h ntre 140 i 200 mg/dl, definete categoria denumit toleran alterat la glucoz (IGT - Impaired Glucose Tolerance). Ea se suprapune n mare parte cu vechiul termen de diabet chimic. Acest termen sugera mai bine caracterul evolutiv al intoleranei la glucoz, chiar dac nu totdeauna un diabet chimic evolueaz ctre diabet clinic manifest. ntr-un studiu efectuat de noi, din 507 cazuri de diabet chimic rencadrate conform criteriilor OMS n categoria IGT, dup o perioad de urmrire n medie de 5,2 ani, n aproximativ o treime din cazuri intolerana glicemic s-a agravat, trecnd deja n categoria diabetului clinic manifest. Aceast grup de bolnavi s-a recrutat n special din cazurile care nu au respectat indicaiile terapeutice de ordin dietetic, aa cum rezult din faptul c nu au sczut n greutate. Dimpotriv, n cele o treime din cazuri, n care valorile glicemice la cel de al doilea test s-au normalizat, n majoritate au fcut parte din cei care au respectat indicaiile terapeutice. Aceste date sugereaz c n formele minore de intoleran la glucoz, tulburrile pot fi reversibile prin msuri de ordin dietetic i prin creterea gradului de activitate fizic (25). Prezena IGT pare a fi un predictor mai bun al evoluiei toleranei la glucoz ctre diabet, comparativ cu IFG. Din punct de vedere fiziopatologic IGT ar sugera existena unei insulinorezistene periferice crescute (40).

Scderea toleranei orale la glucoz poate fi ntlnit n afeciuni precum: hipertiroidie, hiperlipidemie (dislipidemie) tip III, IV, sau V, hemocromatoz, boal Cushing, feocromocitom, afeciuni hepatice severe, sau intervenii chirurgicale pe tractul gastrointestinal (gastrectomie, gastroenterostom). n aceste cazuri se poate practica testul i.v. de toleran la glucoz. Creterea toleranei la testul oral de ncrcare cu glucoz (cu tendina la hipoglicemie) poate s apar n tumori pancreatice, afeciuni gastrointestinale cu deficit de absorbie (steatoree, sprue celiac, boal celiac), hipotiroidism, boal Addison, hipoparatiroidism sau hipopituitarism (45).

1.3. Testul oral de toleran la glucoz prelungit

Pentru urmrirea ripostei pancreatice i pentru diagnosticul de hipoglicemie se folosete, de regul, testul oral de toleran la glucoz prelungit timp de 3, 4 sau 5 ore. ntr-adevr, analiznd un numr mare de teste de toleran la glucoz administrat oral, se constat o valoare minim a glicemiei plasat la 180 min. n mai mult de jumtate din cazuri, foarte puine prezentnd scderea maxim la 300 min. (30).

Dei limita superioar a glicemiilor care definesc diagnosticul diabet sau IGT sunt standardizate i respectate (chiar dac nu totdeauna considerate ca potrivite), valorile minime fiziologice nregistrate n cursul acestui test nu au fost nc definite. Pentru acest motiv, muli autori consider hiperglicemia provocat oral ca fiind un test cu valoare limitat n diagnosticul hipoglicemiei. Aceast limitare mai decurge i din faptul c stimularea cu 100 g glucoz este nefiziologic, depind cantitile de glucide existente ntr-un prnz obinuit. Mai mult, rareori se poate nregistra un aport de glucide simple depind 30-40 g/mas, fapt care explic neconcordana dintre valoarea minim glicemic nregistrat postprandial, comparativ cu cea nregistrat n cursul testului oral de toleran la glucoz (30).

O curb plat a hiperglicemiei provocate se definete prin valoarea maxim glicemic nregistrat < 130 mg/dl (dup unii < 140 mg/dl).Nu sunt puine cazurile n care nici una din valorile glicemice din cursul testului de ncrcare nu depesc 100 mg/dl. Curbele plate au fost considerate ca exprimnd un hiperinsulinism, care n perspectiv ar putea duce la un diabet zaharat de tip 2. n fapt, o valoare glicemic mic indic o funcie -celular normal i o bun sensibilitate periferic la insulin (4).

Dac investigarea este efectuat pentru diagnosticarea unei presupuse hipoglicemii organice, bolnavul va fi supravegheat continuu, notndu-se semnele i simptomele care survin, precum i momentul instalrii lor. Dac semnele clinice caracteristice neuroglicopeniei sunt marcate sau n iminena pierderii strii de contien, se va efectua ultima prelevare de snge, dup care testul va fi ntrerupt.

n practic, la un pacient supus testului pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului de hipoglicemie funcional sugerat pe baza simptomelor clinice, interpretarea valorilor acestui test se va face n felul urmtor:

-diagnosticul poate fi susinut atunci cnd valoarea glicemic scade sub 40 mg/dl i se nsoete de apariia semnelor clinice de neuroglicopenie. O cretere concomitent a cortizonului plasmatic peste 275 Mol/l i a STH peste 10 g/l constituie un argument suplimentar (dei nu absolut) util;

-diagnosticul de hipoglicemie devine ndoielnic atunci cnd o valoare glicemic sub 40 mg/dl nu se nsoete de semne clinice de neuroglicopenie. Dac valoarea este nregistrat accidental, n cursul unei probe efectuate la persoane aparent sntoase, ea nu justific includerea persoanei n categoria pacienilor cu hipoglicemie asimptomatic aa cum suntem ndreptii s includem un pacient cu intoleran la glucoza, cnd valorile glicemice sunt crescute, fr manifestri clinice caracteristice (4);

-diagnosticul poate fi exclus cnd semnele clinice sugestive de neuroglicopenie nu se nsoesc de o scdere a glicemiei sub 50 mg/dl;

-hipoglicemia (glicemie sub 40 mg/dl) aprut n cursul testului i nsoit de simptomele clinice de neuroglicopenie, se poate ntlni i n hipoglicemiile organice (insulinom sau endocrinopatii), mai ales dac n cursul probei se instaleaz pierderea strii de contient;

-o curb plat a hiperglicemiei provocat oral, fr a atinge valorile minime de 40-50 mg/dl, nu constituie un argument pentru diagnosticul de hipoglicemie funcional, acest aspect fiind ntlnit cel mai adesea la persoanele sntoase (30);

-trebuie inut seama de variabilitatea mare a valorilor glicemice la repetarea acestui test, variabilitate care poate ine de condiii diferite (n special de ordin alimentar sau de grad de activitate fizic), dar i de factori endogeni greu de controlat (stare psihic, rspunsul hormonilor de contrareglare etc.);

-mai informativ dect un test oral prelungit de toleran la glucoz, este obinerea n cursul zilei a unei valori glicemice sub 40 mg/dl pe o prob recoltat n prezena simpomelor caracteristice de neuroglicopenie (30).

1.4. Testul prnzului standard

Urmrirea rspunsului glicemic i insulinemic dup ingestia unui prnz standard a fost considerat ca o metod diagnostic mai potrivit pentru identificarea cazurilor cu hipoglicemie reactiv, datorit caracterului su fiziologic (12).

Din pcate, pn n prezent nu exist un consens sau o standardizare a compoziiei prnzului de testare i nici a timpilor de recoltare a probelor pentru determinarea glicemiei i insulinemiei. Cei mai muli autori consider c acest test trebuie s conin aproximativ o treime din raia caloric zilnic (pentru un adult cu activitate fizic uoar - cca. 750 Kcal), alctuit n aa fel nct s cuprind 50% glucide complexe, 30% grsimi j 20% proteine. n Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice N. Paulescu din Bucureti, testul la mas este folosit att pentru evaluarea rspunsului hiperglicemlc i insulinemic al bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2, ct i al urmririi scderilor glicemice postprandiale. Prnzul standard este alctuit din:

50 g pine

l mr de 150 g sau 2 roii mari (200g)

l ou fiert

.....50 ml lapte sau iaurt.

Acest prnz conine ~ 500 Kcal.

La bolnavii diabetici, interpretarea testului (glicemie i insulinemie jeun, apoi la o or i la dou ore de la terminarea consumrii alimentelor) este urmtoarea:

- bolnavul este considerat bine echilibrat, dac glicemia postprandial nu depete 150 mg/dl;

- un echilibru mediocru, cnd glicemia postprandial se nscrie ntre 150-200 mg/dl;

- un echilibru prost, cnd glicemia postprandial depete 200 mg/dl.

n raport cu valorile obinute, se ajusteaz tratamentul oral (creterea dozei de biguanide sau sulfamide) sau se trece la tratamentul insulinic. Acesta din urm trebuie avut n vedere ori de cte ori o cretere glicemic mare n cursul testului se asociaz cu un rspuns insulinemic mic.

La bolnavii suspeci de hipoglicemii funcionale, testul prnzului standard trebuie prelungit, recoltrile pentru glicemie i insulinemie fcndu-se din or n or, timp de 3, 4 sau chiar 5 ore. Sunt luate n consideraie valorile glicemice care scad sub 50 mg/dl i valorile insulinemice care depesc 80-100 U/ml. Din pcate, valoarea insulinemiei nregistrat postprandial este destul de variabil i nu totdeauna concordant cu valoarea glicemic. Alturi de insulinemiile postprandiale crescute (care depesc de 5 ori valoarea bazal) la bolnavii cu glicemii sczute, acestea din urm se pot ntlni uneori i n cazurile n care rspunsul insulinemic este mic (de exemplu, numai de 3 ori sau chiar numai de 2 ori valoarea bazal). Devine evident c rspunsul insulinemic este numai unul din elementele care determin evoluia valorilor glicemice postprandiale, alturi de hormonii de contrareglare, mult mai dificil de determinat n practica curent (12).

Unul din dezavantajele majore ale prnzului standard const n aceea c nu mimeaz totdeauna compoziia dietei consumate n mod obinuit la micul dejun, care este variabil de la bolnav la bolnav. Mai mult, rspunsul hipoglicemic simptomatic acuzat de pacient apare mai frecvent i mai puternic dup consumul unor anumite alimente, n special a celor bogate n glucide simple. Acest tip de consum, chiar dac nu este indicat din punct de vedere nutriional, face parte din realitatea vieii de zi cu zi, motiv pentru care trebuie luat n consideraie (24).

O problem important pentru stabilirea valorii diagnostice a unui prnz standard este variabilitatea de la o zi la alta a rspunsului glicemic i insulinemic, la un prnz identic (24).

1.5. Testul i.v. de toleran la glucoz

Bazele teoreticeHomeostazia glicemic este asigurat prin mecanisme fizico-chimice i hormonale cu o aciune temporal bine definit. n condiii obinuite, glicemia nu depete 150 mg/dl i nu scade sub 50 mg/dl. Variaia diurn se nscrie deci n limita de 100 mg/dl, indiferent de starea de moment (postprandial sau dup o pauz alimentar).

n condiii patologice, creterile glicemice postprandiale pot fi prea rapide (de exemplu, dup o rezectie gastric) sau, dimpotriv, prea ntrziate (de exemplu. n sindromul de malabsorbie).

Preluarea hepatic a glucozei din circulaie cu ntrziere, ori utilizarea ei sczut n esuturile periferice, stau la baza hiperglicemiei care caracterizeaz diabetul zaharat. Dimpotriv, o utilizare crescut a glucozei (ca n hipertiroidism sau n secreia excesiv de insulin) pot. duce la scderea glucozei sanguine ntr- un ritm mai crescut dect cel obinuit (24).

Testul i.v. de toleran la glucoz a fost folosit att pentru diagnosticul stadiilor precoce ale diabetului zaharat, ct i al hipoglicemiei (12, 29). Utilitatea sa pentru diagnosticul hipoglicemiei este ns minim, i nu justific folosirea lui curent. Chiar pentru diagnosticul de alterare a toleranei la glucoz, informaiile par c nu depesc pe cele ale testului oral de toleran la glucoz. Utilitatea lui este evident numai n trei situaii: 1) cnd absorbia intestinal a glucozei este crescut (rezecie gastric, hipertiroidism), 2) cnd absorbia intestinal a glucozei este sczut (sindrom de malabsorbie, hipotiroidism), 3) cnd individul nu poate ingera glucoza pentru efectuarea testului oral.

Sunt autori care consider c o cretere brusc a glucozei sanguine la administrarea i.v., care este mai mare i mai rapid dect cea nregistrat dup administrarea ei oral, chiar dac este nefiziologic, ar putea evidenia mai bine un defect n dinamica secretorie -celular, caracteristic diabetului zaharat de tip 2 (30).

Limitele testului toleranei i.v. la glucoz ine de doi factori:

-ocolind calea digestiv de absorbie a glucozei, testul este ntr-o oarecare msur nefiziologic. Se tie n prezent c stimularea postprandial a secreiei de insulin i de glucagon prezint i o component umoral entero-insular;

-testul este destul de laborios presupunnd recoltri glicemice multiple, la intervale precise. n general, este greu acceptat de pacient.

TehnicTestul i.v. de toleran la glucoz (numit uneori i viteza de metabolizare a glucozei") are multe variante, care dau ns aceeai valoare a constantei K (scderea glicemiei n %). Vom indica tehnica cea mai utilizat:

-se cateterizeaz o ven antebranhial cu un ac cu mandren, n vederea prelevrii probelor de snge pentru determinarea glicemiei (eventual i a insulinemiei, care nu intr totui n testul standard).

-n vena antecubital opus se introduce rapid (n 1-4 minute) o soluie concentrat de glucoz (25%, 33% sau 50%) pentru a realiza doza de 0,5 g/kg corp. Unii autori introduc o cantitate standard de 25 g glucoz, indiferent de greutatea individului.

-dup terminarea injectrii glucozei se recolteaz snge din vena opus, la intervale de 10 minute, timp de 60 de minute (n total 6 determinri). Unii autori pornesc cu recoltarea de la 20 minute, efectund numai 5 determinri.

Calcul i interpretare

Pe baza timpului de njumtire (t1/2) al glucozei (de exemplu, timpul n minute necesar scderii glucozei sanguine de la 300 mg/dl la 150 mg/dl) (fig.2) se calculeaz, pe hrtie semilogaritmic, scderea n procente a glucozei sanguine, cunoscut ca indicele sau constanta K (fig.3.).

Fig.3. Metod grafic de determinare a timpului de njumtire a glucozei sanguine

K(% scdere glicemic/minut)=0,69/t1/2 x100

Constanta K (coeficientul de asimilare a glucozei de ctre esuturi), exprim rapiditatea i mrimea rspunsului insulinemic iniial la creterea indus a glicemiei, precum i sensibilitatea esuturilor periferice la aciunea insulinei (20).n mod normal coeficientul de utilizare a glucozei (constanta K) se situeaz ntre 1,5 i 3. Valorile ntre 1,5 i 1 sunt neconcludente. Tulburarea toleranei la glucoz se caracterizeaz printr-un indice subunitar. Un indice K mai mare dect 3 (dar mai mic dect 5) se poate ntlni la persoanele tinere, active; valori deosebit de ridicate (pn la 7) au fost raportate n nesidioblastoz. n hipoglicemiile organice i funcionale se ateapt o valoare crescut a constantei K care nu se nregistreaz dect rareori. De regul, valoarea sa este normal. Rspunsul insulinemic precoce ns, este de regul mai mic (20). Se poate trage concluzia c testul intravenos la glucoz are o valoare extrem de limitat pentru diagnosticul hipoglicemiilor, fiind indicat numai n unele circumstane.

1 6. Tehnica modern a testului i.v. de toleran la glucozn ultimii ani, testul i.v. de toleran la glucoz a suferit modificri importante, ncercnd s surprind cele dou faze, precoce i tardiv, ale rspunsului insulinic la stimularea suprafiziologic cu glucoz. Ceea ce conteaz mai mult aici nu este valoarea glicemic, ci rspunsul insulinic, care trebuie monitorizat la intervale foarte scurte, n primele 10 minute ale testului n care se nregistreaz faza precoce (30). ntruct n unele forme de DZ de tip 2 proporia de pro-insulin fa de insulin crete n mod substanial, diferenierea acestora prin tehnicile imunologice moderne poate fi deosebit de util, dar din pcate inaccesibil investigaiilor curente (43, 61).

n tabelul 2, redm elementele eseniale ale testului i.v. la glucoz.

Tabelul 2. Protocolul testului i.v. de toleran la glucoza*

Respectarea a cel puin 3 zile de diet normoglucidic i de activitate fizic normal;

Postul anterior de cel puin 10 ore, dar nu mai mult de 16 ore. n aceast perioad, pacientul se poate hidrata, dar nu trebuie s fumeze;

nceperea testului ntre orele 8-10 diminea. Doza de glucoza 0,5g/kg corp, la maximum 30g;

Concentraia soluiei de glucoza de 25%;

Diluantul glucozei va fi serul fiziologic;

Injectarea se face fie cu seringa manual, fie cu pomp programabil;

Durata injectrii: 3 min 15 sec;

Sfritul injectrii este considerat timpul 0;

Numrul minim de probe: 2 bazale, apoi la l, 3, 5 i 10 min;

Prelevrile prin canula lsat n vena de la antebra, care va fi splat cu ser fiziologic dup injectarea glucozei.

* Testul i.v de toleran la glucoz are un coeficient de variabilitate de circa 30% (20).

1.7. Testul intravenos cu tolbutamid Acest test a fost mult vreme considerat ca esenial pentru diferenierea ntre o hipoglicemie organic (insulinom) i una funcional (reactiv). Rezultatele fals-pozitive i fals-negative, precum i pericolul inducerii unei hipoglicemii severe, i-au limitat mult din importan.

Tehnica testului este urmtoarea: pacientului, aflat n clinostatism dup postul de noapte, i se recolteaz dou glicemii bazale, la interval de 15 min. ntre cele dou determinri pacientul este inut pe o perfuzie cu ser fiziologic. Dac una sau ambele glicemii (determinate rapid) sunt sub 50 mg/dl, testul nu va fi efectuat. Dac glicemiile bazale depesc aceast valoare, se va injecta i.v. la 2-3 min., l g tolbutamid n soluie 5%. La copil, doza va fi 30 mg/kg corp, pn la maximum l g. Se recolteaz apoi snge pentru determinarea glicemiei i insulinemiei (eventual i pentru ali hormoni) la momentele urmtoare: 5, 10, 20, 30, 60, 90, 120 i 180 min. Unii autori reduc recoltrile numai la 5, 10, 20, 30 i 40 min (11).n cursul testului pot aprea semne uoare de neuroglicopenie. Dac acestea devin mai profunde, afectnd starea de contien, testul va fi ntrerupt, iar perfuzia continuat cu glucoz 20%. n cazurile mai severe, asocierea la perfuzie a hemisuccinatului de hidrocortizon se dovedete util.

Tipic, n insulinom, glicemia scade cu mai mult de 70% fa de valoarea de baz, iar insulinemia plasmatic crete la valori depind 100-150 mU/l n primele 5-10 min. Valorile glicemice sczute persist cel puin 3 ore de la nceperea probei.

n hipoglicemiile funcionale, scderile glicemice sunt, de regul, mai mari cu 50% fat. de valoarea de baz, ns fr a depui 70%; valorile glicemice revin la normal dup 90 minute. Insulinemiie sunt crescute, dar rareori depesc 100mU/l. n diabet zaharat rspunsul este sczut (40). Exist numeroase rezultate fals-pozitive i fals-negative, precum i o posibil discordan ntre scderile glicemice (uneori marcate) i creterile insulinemice (uneori disproporionat de mici) - ca de exemplu n nesidioblastoz - ori dimpotriv, creteri insulinemice importante fr scderi glicemice paralele - ca n bolile hepatice.

1.8. Testul la glucagon

Glucagonul este un hormon hiperglicemiant i glicogenolitic. Pentru acest motiv, administrarea sa poate fi fcut pentru a aprecia capacitatea insulino-secretorie (indus de creterea glicemic) i/sau funcia glicogenolitic. Avantajul administrrii glucagonului este acela c, spre deosebire de alte teste dinamice, produce o cretere a glicemiei.

Testul const n administrarea a l mg glucagon i.v. (sau 30 g/kg corp la copilul mic) n 2-3 min. Sngele se recolteaz nainte de administrarea glucagonului, apoi la fiecare 5 min. dup administrarea lui, timp de 30 min. Se determin glicemia, insulinemia i peptidul C (43).Dup un post de noapte, glucagonul produce o cretere tranzitorie a insulinemiei cu 30-100 U/ml, precum i o cretere a glicemiei cu 25-75 mg/dl. Valorile insulinemiei i glicemiei revin ctre valorile bazale n 2-3 ore, rareori cu o scdere sub valoarea bazal (20).

n insulinom se nregistreaz de regul (nu totdeauna) o cretere rapid i marcat a insulinemiei (cu peste 150 U/ml, n primele 10 min.).

Valoarea testului este mult limitat de rspunsul insulinemic exagerat, nregistrat adeseori n strile caracterizate prin insulinorezisten, ca de exemplu n: obezitate, acromegalie sau n sindromul Cushing (40, 46, 56, 59).

La pacienii cu hipoglicemie datorit unei afectri hepatice asociate cu o glicogenoliz defectuoas, creterea glicemiei dup administrarea glucagonului este mic (sub 15 mg/dl). La pacienii (de regul copii) cu glicogenoz de tip I, se nregistreaz paralel o cretere marcat a lactatemiei, aceasta din urm fiind rapid corectat prin administrare de glucoz (2, 24).

1.9. Testul de toleran la insulin Prin acest test se apreciaz sensibilitatea pacientului la insulina exogen.

Tehnica este urmtoarea: se recolteaz, la interval de 15 min., dou probe pentru determinarea glicemiei i numai dac valoarea acestora este peste 50 mg/dl testul va fi continuat. ntre cele dou determinri, bolnavul este inut pe o perfuzie cu ser fiziologic. Se administreaz apoi i.v. insulin intr-o doz de 0,1 U/kg corp, pn la maximum 10 U. O alternativ este administrarea i.m. de insulin 0,15 U/kg corp, pn la maximum 15 U. Se recolteaz snge pentru determinarea glicemiei i a peptidului C (eventual i a cortizolului i STH-lui) la 20, 30, 60, 90, 120 i 180 min (20, 49, 50).

Rspunsul simpato-adrenergic poate fi msurat prin nregistrarea continu a variaiei relative a rezistenei electrice cutanate, prin determinarea adrenalinei i noradrenalinei la 20, 30 i 60 min. sau prin msurarea eliminrilor urinare a acestora pe probe colectate timp de 3 ore naintea testului i 3 ore dup. (20).

n timpul probei, bolnavul va fi supravegheat permanent pentru surprinderea i nregistrarea semnelor de neuroglicopenie. Dac acestea risc s duc la pierderea strii de contien, testul va fi ntrerupt i continuat cu o perfuzie de glucoz hiperton, eventual adugndu-se hemisuccinat de hidrocortizon (34, 43).n mod obinuit, la persoanele sntoase se nregistreaz simptome caracteristice de neuroglicopenie care ncep la 20-30 min. dup injectarea insulinei i care dureaz 10-30 min. Dac glicemia scade sub 40 mg/dl, cortizolul plasmatic crete cu cel puin 275 mmol/l, iar STH-ul cu 10 g/l, indicnd o funcie hipotalamo-hipofizar normal. n urmtoarele trei ore glicemia trebuie s revin la cel puin 80% fa de valoarea de baz, peptidul C trebuie s scad sub 1,5 g/l, iar catecolaminele urinare s creasc cu cel puin 400% (34, 56, 58).

Pacienii cu hipoglicemie jeun n special cei cu hiperinsulinism, tumori nepancreatice sau endocrinopatii (insuficien adrenocorticosuprarenal, hipotiroidie, hipopituitarism) prezint o sensibililate crescut la insulin i o lips de rspuns hiperglicemic corector, cu valori glicemice rmnnd sub 40 mg/dl, ori sub 70% din valoarea jeun (35, 34, 56, 58).

O rezisten crescut la insulin cu scderi glicemice sub sub 25% din valoarea iniial se ntlnete la unele boli hepatice i n unele endocrinopatii (acromegalie, sindrom Cushing). La pacienii cu hipoglicemii datorate hipopituitarismului, scderea glicemic nu este urmat de o cretere a STH-ului, iar la cei cu insuficien cortico-suprarenal, de o cretere a cortizonului (40).

Elementul esenial al testului rezult din interpretarea valorilor peptidului C: la normali i n hipoglicemiile funcionale, cnd glicemiile scad sub 40 mg/dl, peptidul C scade i el sub 1,5 g/l. La pacienii cu insulinom, datorit autonomiei secretorii a esutului tumoral care continu s secrete, peptidul C nu scade sub 1,5 g/l. Deci, unele excepii nu sunt excluse. Acest element constituie un puternic sprijin pentru diagnosticul de insulinom.Un test fals-pozitiv (peptidul C nu scade sub 1,5 g/l) se poate datora unei scderi prea mici a glicemiei, care rmne peste 40 mg/dl.

Un test fals-negativ (peptidul C scade sub 1,5 g/l) se poate nregistra la pacienii a cror tumor secret n special proinsulin sau la pacienii cu tumori parial supresibile (49).n perioada anterioar determinrii peptidului C, caracterul nesupresibil al secreiei endogene de insulin era testat prin administrarea n scop de obinere a hipoglicemiei a insulinei de pete, care nu interfer cu determinarea insulinemiei plasmatice (40).

1.10. Insulina plasmatic Este oarecum surprinztor faptul c dei insulina (8)a fost primul hormon peptidic determinat nc din 1958 de ctre Yallow, determinarea ei nu a ajuns nc o investigaie de rutin, datorit mai multor factori:

- exist mai multe metode de determinare a insulinei plasmatice cu specificiti i sensibiliti diferite. Valorile obinute cu unele sau cu altele dintre ele nu sunt superpozabile (31).

- titrurile care dozeaz sub termenul de insulin att insulina ct i proinsulina a creat mult confuzie n privina termenului de hiperinsulinism. Dac proinsulina (care are o slab activitate insulinic, echivalnd cu 5% din ea) crete ca proporie n snge (de la 15% la 30% sau chiar 50% din insulina imunoreactiv) atunci hiperinsulinismul sugerat este de fapt un hipoinsulinism patent. Evident, interpretarea fiziopatologic i etiopatogenic a diabetului este total diferit n cele dou situaii (25). Determinarea insulinei plasmatice ocup deci un loc important n studiul factorilor patogenici ai diabetului zaharat (deficitul insulinosecretor i insulinorezistena periferic) precum i n diagnosticul etiopatogenetic al hipoglicemiilor (31). Cele mai importante cauze de hipoglicemie se datoresc hiperinsulinismului, fie endogen (insulinom, nesidioblastoz, unele hipoglicemii funcionale, supradozri de sulfonil-ureice), fie exogen (administrarea terapeutic de insulin exogen). Determinarea insulinei plasmatice este radioimunologic (RIA: radio immune assay; IRI: immuno reactive insulin).Ea prezint dezavantajul c antiserul folosit pentru dozare d o reacie ncruciat cu proinsulin. Pentru acest motiv, valoarea determinat a insulinemiei trebuie interpretat n lumina datelor care arat c n unele cazuri i n mod deosebit n insulinoame, componenta proinsulinic plasmatic poate fi important, ajungnd sau depind 50% din valoarea RIA. ntruct proinsulina are o aciune hipoglicemiant mult mai mic dect cea a insulinei, poate fi explicat lipsa de corelaie ntre IRI i valoarea glicemic ntlnit uneori. Din acest punct de vedere, termenul IRI pare mai corect dect cel de insulinemie plasmatic.

Tehnica RIA mai prezint un dezavantaj major, i anume acela, c la persoanele insulinotratate, la care exist anticorpi antiinsulinici, valorile determinate sunt mult mai mari dect cele reale, datorit dozrii paralele i a insulinei legate de anticorpi, care este o insulina temporar inactiv.

Tehnicile moderne de determinare permit msurarea insulinei libere (nelegat de proteine), care este fracia sa activ. n fine, n prezent exist chituri de determinare separat a insulinei i a proinsulinei. Insulinemia determinat prin aceste metode specifice indic valori ceva mai mari (cu 15%) fa de metoda RIA (care include determinarea att a insulinei ct i a proinsulinei) (25).

Valoarea normal a insulinei plasmatice jeun, la pacienii nediabetici sau la persoanele normoponderale nediabetice, variaz ntre 10 i 20 U/ml. Acurateea de determinare scade la valori sub 10 U/ml, datorit unei "legri nespecifice". Determinarea precis a valorilor n aceast zon ar fi important pentru interpretarea corect a unei hipoglicemii, ntruct, n mod normal, scderile glicemice n cursul unui post prelungit se nsoesc de o scdere paralel i a concentraiei IRI, mergnd pn la valori nedetectabile (27).

Valoarea insulinei plasmatice trebuie interpretat totdeauna n raport cu cea a glucozei sanguine. n mod normal, insulinemia plasmatic crete paralel cu creterea glicemiei peste 100 mg/dl, fiind maximal la o glicemie de cca. 300 mg/dl (fig.4.). Astfel, o insulinemie plasmatic crescut, reprezentnd o valoare normal la un individ cu glicemie crescut, devine anormal atunci cnd glicemia se afl n limite fiziologice sau este chiar sczut (36, 38, 44).

Fig.4. Stimularea secreiei de insulin depinde de concentraia de glucoz plasmatic, fiind maximal la valori ntre 300-400 mg/dl

Pentru ca o valoare insulinemic s fie normal, ea trebuie s fie adecvat valorii glicemice de moment. Unii autori au propus unele formule matematice pentru a extrage informaii din raportul IRI/glucoz, a cror lips de valoare practic le-a mpiedicat generalizarea.

n prezent se consider ca inadecvat o insulinemie plasmatic peste 10 U/ml la o persoan cu o glicemie jeun sczut. Valorile insulinemice mari sunt sugestive pentru hiperinsulinismul endogen. Mai pot fi ns ntlnite n unele cazuri rare, de neoplasme nepancreatice nsoite de hipoglicemie. Pentru a fi siguri de valoarea determinat trebuie exclus administrarea secret de insulin, precum i prezena anticorpilor sau autoanticorpilor insulinei (2, 6, 24, 33, 35, 36, 56. 58).

O insulinemie jeun crescut (de exemplu, 30 sau 40 U/ml) nu justific diagnosticul de hiperinsulinism dac glicemia concomitent este i ea crescut. Aceast situaie poate fi ntlnit n obezitate, n sindromul Cushing, n acromegalie sau n distrofia lipoatrofic.

Determinarea paralel a glicemiei i insulinemiei n cursul testelor dinamice (hiperglicemie provocat oral sau i.v. testul la Rastinon, la glucagon sau la leucin) permite o mai bun interpretare a bazei fiziopatologice a tulburrii de glicoreglare, indiferent c ea este de tipul hiperglicemie sau hipoglicemie.

Determinarea insulinemiei este necesar i recomandat pentru stabilirea diagnosticului cauzal al hipoglicemiei, pentru orientarea atitudinii terapeutice i pentru evaluarea insulinorezistenei n sindromul ovarelor polichistice (n vederea ajustrii terapiei cu Metformin sau cu Tiazolidindione).

Referitor la determinarea componentei proinsulinice din plasm (PLC: proinsulin-like component) ea este posibil, dar necesit o tehnic disponibil numai n puine laboratoare. ntruct n unele insulinoame, n special n cele maligne, secreia proinsulinic poate fi important (depind cu mult proporia normal, care este sub 25% i de regul, sub 10%), aceast distincie ar putea fi util n interpretarea corect a unor cazuri de hipoglicemie. Chiar dac tehnic ea nu este posibil, trebuie totui avut n vedere atunci cnd valoarea IRI se afl n dezacord cu valoarea glicemiei.

1.11. Testul stimulrii intraarteriale cu calciu

Acest test este realizat preoperator la pacienii la care s-a pus diagnosticul biochimic de insulinom pentru a localiza procesul tumoral (25).

Studiile in vitro au demonstrat c o cretere important a concentraiei extracelulare de calciu antreneaz o cretere rapid a calciului intracelular, i n final a secreiei de insulin din celulele tumorale. Testul const n injectarea de calciu gluconic n fiecare din arterele gastroduodenal, mezenteric superioar, splenic i hepatic. Iniial i la 3 min. dup injectarea de Ca2+ se determin insulinemia n vena hepatic dreapt. Se consider pozitiv testul dac se nregistraeaz o cretere a insulinemiei de cel puin dou ori fa de valoarea iniial. Pozitivarea testului indic existena insulinom-ului n teritoriul vascular al arterei utilizate.

Dezavantaje: este o metod scump i invaziv.

1.12. Determinarea peptidului C plasmatic Desfacerea enzimatic a proinsulinei pune n libertate cantiti echimolare de insulin i peptid C. Acesta din urm a fost izolat i sintetizat cu dou decenii n urm. Peptidul C rmne alturi de insulin n granulele celulelor , eliberarea sa fcndu-se paralel cu secreia insulinei. Pentru pregtirea antiserului necesar dozrii peptidului C se folosete, n general, un peptid C uman cu 31 aminoacizi (37, 49).

Dei secretate n cantiti echimolare, concentraiile plasmatice ale insulinei i peptidului C nu sunt egale, datorit metabolizrii i eliminrii lor diferite. ntruct peptidul C se elimin mai lent, n special pe cale renal, concentraia sa plasmatic exprim mai bine secreia -celular integrat, comparativ cu cea a insulinei (2).

ntruct peptidul C nu d o reacie ncruciat cu anticorpii insulinici, determinarea sa poate fi unul dintre cei mai utili indicatori ai secreiei -pancreatice la diabeticii insulino-dependeni, tratai cu insulin exogen. Totui, antiserul pentru peptidul C prezint o reacie ncruciat cu proinsulina i componenta de tip proinsulinic, care n unele cazuri de insulinom poate reprezenta o mare parte din secreia tumoral (45).

Determinarea peptidului C se face n ser. Dac dozarea se face dincolo de 24 de ore, serul trebuie inut la congelator, la -20C, pn n momentul determinrii (37).

Valoarea diagnostic a peptidului C este maxim atunci cnd prelevarea sngelui a avut loc n cursul unui episod hipoglicemic. n prezena unei glicemii jeun sub 50 mg/dl, un peptid C peste 1,5 g/l poate fi considerat ca patognomonic pentru hiperinsulinism. Valoarea peptidului C este sczut n hipoglicemiile nensoite de hiperinsulinism. O valoare a peptidului C sub 1,0 g/l face improbabil diagnosticul de hipoglicemie hiperinsulinemic (45).

Mai dificil este interpretarea valorii peptidului C n condiii de stimulare. Datorit timpului su de njumtire mai lung, comparativ cu cel al glucozei, valoarea sa poate rmne crescut atunci cnd concentraia glucozei a sczut, aa cum se ntmpl dup ingestia de glucoz. Valori crescute ale peptidului C se ntlnesc n insulinom i n diabetul zaharat tip 2 (2, 55).

n fine, o valoare mic a peptidului C, n prezena unei concentraii insulinemice mari, este indicatorul fidel al hipoglicemiei induse de insulina exogen n diabetul zaharat tip 1. Pentru a diferenia insulinomul de hipoglicemia indus prin administrare de insulin exogen se poate calcula raportul insulinemie/peptid C. O valoare sub 1 mmol/l (47, 17 g/mg) sugereaz prezena insulinomului, a stimulrii secreiei endogene de insulin prin administrare de sulfonilureice sau a insuficienei renale cronice. O valoare de peste 1 mmol/l apare n administrarea exogen de insulin i n afeciuni hepatice (ciroza) (2, 5, 53, 55, 58).

Pentru pacienii cu vrste peste 30 ani se impune o dozare a peptidului C pentru ncadrarea diagnostic a diabetului zaharat. O valoare jeun sub 0,17 mmol/l orienteaz diagnosticul spre diabetul de tip autoimun; o valoare cuprins ntre 0,17-0,32 mmol/l necesit o dozare suplimentar a anticorpilor GAD (glutamic acid decarboxilaza). Dac acetia sunt prezeni diagnosticul va fi de diabet zaharat tip 1, iar dac sunt abseni diagnosticul va fi de diabet zaharat tip 2. O valoare a peptidului C de peste 0,32 mmol/l orienteaz spre diabet zaharat tip 2 cu insulinorezisten (2).

Studii recente arat c valoarea postprandial a peptidului C difereniaz mai bine cele dou tipuri de diabet, comparativ cu valoarea jeun. Astfel o cifr medie de 0,74 mmol/l este specific pentru diabetul tip 2 (non-autoimun) n timp ce o medie de 0,30 mmol/l caracterizeaz diabetul zaharat autoimun. Pentru diabetul de tip 2 insulinotratat s-au obinut valori bazale i post stimulare cu glucagon ale peptidului C mai mici comparativ cu diabetul de tip 2 netratat cu insulin (45).

Determinarea peptidului C n laborator este deci util clinicianului n aprecierea i identificarea pacienilor cu diabet zaharat tip 2 care necesit insulinoterapie.

1.13. Determinarea hemoglobinei glicozilate este important nu att pentru diagnosticarea diabetului zaharat, ci pentru monitorizarea controlului metabolic al pacientului. n funcie de fraciunea Hb A1C a hemoglobinei glicate se poate estima cu mare probabilitate valoarea medie a glicemiilor din ultimele 90-120 zile (3, 9, 58, 60), folosind formula: media glicemic=HbA1C x33,3-86. Valoarea normal a HbA1C la persoane sntoase se situeaz ntre 4-6% (n medie 5%). O HbA1C de 6% echivaleaz cu o medie glicemic de 120 mg/dl. Pentru o estimare rapid se poate considera c 1 procent de HbA1C peste 6 reprezint aproximativ 30mg/dl peste valoarea de 120 mg/dl (astfel HbA1C =7% corespunde pentru 150 mg/dl, 8% pentru 180 mg/dl i 9% pentru 210 mg/dl) (47, 52).

Un control metabolic bun este sugerat de HbA1C sub 7%, un control metabolic satisfctor pentru valori 7 - 7,5% i un control nesatisfctor (precar) peste 7,5%.(45) Asociaia Diabetologilor Americani recomand ca int terapeutic o valoare a HbA1C de 7%. Se recomand revizuirea schemei de tratament sau a dietei la pacienii cu HbA1C peste 8%. Prin analize prospective s-a demonstrat c dup vrsta de 30 de ani se nregistreaz o cretere a valorii HbA1C cu 0,1% pe decad.

Determinarea HbA1C este important deoarece valoarea ei sugereaz media valorilor glicemice pre sau postprandiale, precum i a valorilor bazale nocturne. Aceast analiz nu trebuie s nlocuiasc automonitorizarea glicemic, ci s o completeze pentru reflectarea ct mai exact a profilului glicemic al pacientului (58).

Valorile hemoglobinei glicozilate pot fi crescute n urmtoarele situaii:

-prezena hemoglobinei F (fetale) la gravide sau postpartum, n insuficien renal cronic cu/fr hemodializ, n anemia feripriv, splenectomie, dislipidemie cu hipertrigliceridemie i consum excesiv de alcool sau de salicilai. Valorile HbA1C pot fi sczute n: anemia hemolitic, n prezena hemoglobinelor anormale (HbS, HbC sau HbD), n sferocitoza congenital, n hemoragii acute sau cronice oculte precum i n sarcin (45).

Exist cteva metode de determinare a hemoglobinei glicate dintre care menionm:

-cromatografia, cu rini schimbtoare de ioni;

-metoda calorimetric, cu acid tiobarbituric;

-metoda de separare electroforetic, pe suport de gel-agaroz;

-metoda radioimunologic;

-mai recent metoda Abbot-iMx, care nu prezint interferene cu serul lipemic sau uremic, cu alte tipuri de hemoglobin i nu este afectat de temperatur sau pH. Principiul acestei metode se bazeaz pe combinarea hemoglobinei glicate cu un agent polianionic, din care rezult un complex capturat de matricea cationic a fazei solide. Cuantificarea HbA1C se face prin imunofluorescen.(52) Corecia pentru valoarea standardizat a HbA1C se face cu ajutorul formulei: HbA1C = (iMx%Hb + 1,76) / 1,49 (47).

Asociaia Diabetologilor Americani recomand efectuarea HbA1C cel puin de dou ori pe an la diabetul zaharat tip 2 i de 4 ori pe an la cel de tip 1 (45, 47). S-a observat c exist o corelaie direct ntre calitatea controlului metabolic i numrul determinrilor HbA1C (7). Msurarea HbA1C rmne un indicator major al controlului glicemic i un predictor al complicaiilor cronice (32). Standardizarea metodei de determinare este ns esenial (3).

1.14. Determinarea fructozaminei ca produs stabil de glicozilare al proteinelor serice poate orienta asupra controlului metabolic pe termen mediu de 7-14 zile (memoria de durat medie). Valorile normale se situeaz ntre 2,0-2,8 mmol/l; ntre 2,8-3,2 controlul metabolic este considerat bun; ntre 3,2-3,7 nesatisfctor, iar peste 3,7 mmol/l dezechilibrul este major. Dozarea fructozaminei este util n monitorizarea pacienilor cu diabet zaharat, valorile sale corelndu-se cu cele ale HbA1C, dar nefiind afectate de prezena Hb anormale (exemplu HbF). Metoda de determinare este ieftin i rapid, ea putnd sugera o modificare precoce n metabolismul glucidic. Valorile pot fi modificate n cazul creterii bilirubinemiei sau albuminei serice. Deasemenea valori neconcordante cu glicemia se pot ntlni n afeciuni tiroidiene sau n alte boli caracterizate printr-un turn-over crescut. n acest caz, pentru obiectivitatea rezultatelor se va folosi raportul fructoz/albumin ale crui limite normale sunt cuprinse ntre 54-86 mol/g (2).

1.15. Anticorpii anti-insulinici Determinarea anticorpilor anti-insulinici este important pentru diagnosticul hipoglicemiilor, din dou puncte de vedere:

-prezena anticorpilor anti-insulinici (produi mpotriva insulinei exogene) sau a autoanticorpilor anti-insulinici (produi mpotriva propriei insuline, devenit imunogen din motive necunoscute) poate explica unele hipoglicemii, prin mecanismele care sunt descrise pe larg n alte capitole;

-un titru de anticorpi insulinici crescui, la pacienii cu hipoglicemie, care neag administrarea exogen de insulin, poate sugera sindromul hipoglicemic prin administrare secret sau nemrturisit de insulin (1).

ntruct metodele de determinare a insulinei plasmatice utilizeaz un antiser care reacioneaz i cu anticorpii anti-insulinici, n prezena acestora valorile IRI pot fi mult mai mari dect cele reale, sugernd un hiperinsulinism care de fapt nu exist.

De mare ajutor pentru interpretarea corect a valorii IRI la un pacient tratat anterior cu insulin este determinarea paralel a peptidului C. Acesta exprim fidel secreia endogen de insulina, iar tehnica sa de determinare nu interfera cu prezena anticorpilor anti-insulinici (1, 55). Utilizarea metodei de determinare a anticorpilor anticelule insulare cu markeri imuni poate indica o scdere rapid a funciei beta celulare restante la pacienii cu diabet zaharat tip1 nou depistai (6, 33).

Anticorpii antiinsulinemici se determin printr-o metod radioizotopic, testul fiind interpretat ca pozitiv, pentru o valoare obinut ce depete +3 deviaii standard, limitele situndu-se ntre 80-110 mU/l.

Studii recente au artat c anticorpii antiinsulinici sunt prezeni ntr-un procent de peste 90% la copiii cu diabet zaharat tip 1 cu debut sub vrsta de 5 ani i de 40% la pacienii cu diabet debutat dup vrsta de 12 ani (1).

Interpretarea corect a valorii anticorpilor anti-insulinici trebuie s in seama de dinamica apariiei i dispariiei lor, adic de farmacocinetica lor. Datele noastre au artat c titrul acestor anticorpi ncepe s creasc dup dou-trei sptmni de la introducerea terapeutic a insulinei, atinge un maximum la cca. o lun i se menine cu fluctuaii pe ntregul parcurs al tratamentului insulinic exogen (15). Dup ntreruperea insulinoterapiei, dispariia anticorpilor necesit o perioad de timp mai lung dect apariia lor (fig.5), concentraii semnificative putnd fi regsite n unele cazuri i la 2-3 ani de la ultima injecie cu insulin exogen. Aceast perioad depete cu mult pe cea rezultat din timpul de njumtire al proteinelor care reprezint substratul anticorpilor insulinici. Nu este exclus ca n aceste cazuri meninerea unei producii de anticorpi s se datoreze unei antigeniciti a propriei insuline sau unui defect n mecanismul imunologic al organismului, asemntor cu cel nregistrat la pacienii prezentnd anticorpi la insulin (23). O producie de anticorpi antiinsulinici se nregistreaz i dup folosirea insulinelor umane nalt purificate, n care se presupune c nu exist alte cauze de stimulare a produciei de anticorpi capabili s interfereze cu dozarea anticorpilor antiinsulinici (1).

Fig.5. Dinamica apariiei i dispariiei anticorpilor antiinsulinici la 5 pacieni tratai temporar cu insulin

1.16. Caracterizarea receptorilor insulinici La nivel celular, insulina acioneaz datorit legrii sale de receptorii specifici prezeni n membrana celulelor. Aciunea insulinei va depinde pe de o parte de concentraia hormonului circulant, iar pe de alta de numrul i capacitatea de legare, adic de afinitatea receptorilor pentru insulina (10). Unele tulburri atribuite insulinei pot fi induse de modificrile structurale sau funcionale ale receptorilor insulinici. Totui, caracterizarea situsurilor de legare insulinic, precum i aprecierea numrului lor, poate fi fcut prin tehnici laborioase, disponibile numai n scop de cercetare (6, 16).

Teoretic, o cretere a afinitii receptorilor insulinici pentru hormon ar putea explica unele hipoglicemii normoinsulinemice.

n ultima vreme, au fost descrise unele hipoglicemii induse de prezena n serul bolnavilor a anticorpilor antireceptori insulari. Mimarea efectelor insulinice n aceste cazuri este dificil de explicat, cu att mai mult cu ct, de regul, anticorpii la receptorii insulinici induc o stare hiperglicemic cronic (10, 17).

Metoda de baz pentru determinarea receptorilor insulinici este radioimunodozarea. Celulele sunt incubate cu insulin marcat cu I125 i apoi separate de insulina liber din mediu. Indirect, poate fi apreciat procentul total de insulin radioactiv legat de celule. Trebuie avut n vedere c, pe lng legarea de receptori a insulinei marcate, mai exist i o legare nespecific, pe componentele celulare de suprafa, altele dect receptorii (6, 18).

Determinarea receptorilor poate fi fcut pe monocite, pe hematii, adipocite, hepatocite, fibroblati, placent i virtual, pe alte tipuri celulare. Rezultatele determinrii receptorilor insulinici pe adipocite, monocite i eritrocite n diferite stri fiziologice i patologice sunt redate n tabelul 3.

Tabelul 3. Rezultatul studiilor de legare insulinic n diferite stri clinice, dup Taylor, 1984 - Date culese din literatur

Adipocite

Monocite

Eritrocite

Fiziologic

Diete bogate n glucide

Diete hipocalorice

Efort

Sarcin

N

N

Vrst naintat

, N

N

Asociate cu diabet

Insulinodependent (control mediu)

N

N

Insulinodependent (control prost)

Insulinodependent (pe diete bogate n fibre)

, N

--

Tratament cu Glibenclamid

N

Tratament cu Metformin

Copii din mame diabetice

, N

N

Asociate cu diferite afeciuni

Obezitate

Ciroz

, N, N

Insuficien renal cronic

N,

N,

Sindrom Cushing

N

,N

Acromegalie

N

Insulinom

Tireotoxicoz

=crescut; =sczut; N=normal

1.17. Metode de evaluare a insulinorezistenei

Insulinorezistena poate fi definit ca un sindrom n care un anumit nivel plasmatic al insulinei se asociaz cu un rspuns glicemic sub normal. Cercetrile din domeniul insulinorezistenei au un istoric lung, ncepnd cu testul dezvoltat de Himsworth n 1930, pentru ca n jurul anului 1970 s fie concepute testul de supresie a insulinosecreiei endogene de ctre Reaven i clampul euglicemic hiperinsulinemic de ctre De Fronzo i colaboratorii. Importana deosebit care i se acord n ultimul deceniu rezult din posibilitatea ca insulinorezistena i hiperinsulinismul s constituie un factor etiopatogenic major pentru diabetul zaharat de tip 2 i pentru bolile cardiovasculare (34).

Cauzele insulinorezistenei pot fi:Defecte intrinseci ale celulei int:

-mutaii n gena receptorului de insulin

-mutaii n alte gene importante pentru aciunea insulinei

Factori secundari afectnd celula int:

-stri fiziologice: pubertatea, sarcina, vrsta naintat;

-stri patologice: stresul, infeciile, postul prelungit, diabetul zaharat, obezitatea, ciroza hepatic, uremia i sindromul X metabolic;

-hormoni n exces ca: glucagonul, hormonii tiroidieni, STH, catecolaminele;

-insulinomul.

Sensibilitatea la insulin poate fi evaluat indirect prin urmrirea secreiei endogene de insulin ca rspuns la administrarea intravenoas a glucozei; sunt incluse aici testele care realizeaz un circuit nchis (closed loop): determinarea glicemiei jeun, a insulinemiei bazale, calcularea indicelui HOMA, efectuarea modelului minim Bergman i calcularea indicelui QUICKI. Metodele directe furnizeaz date cantitative prin msurarea rspunsurilor metabolice ce urmeaz administrrii de insulin exogen: clampul euglicemic hiperinsulinemic, clampul hiperglicemic, testele de supresie ale insulinei endogene i testul de toleran la insulin. Se realizeaz un circuit deschis (open loop) n care se ntrerup mecanismele feed-back negative dintre celula beta pancreatic i esuturile insulinodependente.

A. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenei

Clampul euglicemic hiperinsulinemic

Este cea mai frecvent metod de evaluare a aciunii insulinei in vivo. Ea are urmtorul principiu: hiperinsulinemia (de aproximativ 50-80 microU/ml), creat prin administrarea insulinei exogene la o rat constant scade pn la zero producia hepatic de glucoz n paralel cu creterea utilizrii periferice a glucozei; cantitatea de glucoz exogen necesar de administrat pentru meninerea euglicemiei este o msur direct a utilizrii periferice a glucozei, deci a rezistenei la insulin. Cu ct cantitatea de glucoz administrat este mai mic, cu att insulinorezistena este mai mare. Msurtorile se fac n condiii de platou glicemic i insulinemic, atins dup 2 ore de perfuzie, rata de infuzie a insulinei fiind ajustat n permanen prin determinri frecvente la 5-10 minute ale glicemiei (29, 34).

Ca i variante se pot induce diferite nivele de hiperinsulinemie sau se pot face msurtori n condiii de hiperglicemie. Clampul hiperglicemic realizeaz o cretere brusc a nivelului glicemic peste valorile bazale, fie printr-o infuzie continu de glucoz cu o rat progresiv descresctoare, fie prin administrarea unui bolus i.v. de glucoz. Dup atingerea condiiilor de steady state (platou) cantitatea de glucoz infuzat va aproxima destul de bine cantitatea de glucoz utilizat de esuturile periferice. Raportul dintre cantitatea de glucoz metabolizat i nivelul mediu al insulinemiei n cursul perioadei de steady state permite estimarea global a sensibilitii la insulin. Clampul hiperglicemic rmne o metod utilizat n principal pentru studiul rspunsului beta celular pancreatic, nefiind folosit de rutin pentru determinarea sensibilitii la insulin (34).

Clampul euglicemic se poate cupla cu: tehnici folosind glucoza marcat pentru evidenierea produciei hepatice reziduale de glucoz i pentru diferenierea aciunii hepatice de cea periferic a insulinei; calorimetria indirect pentru diferenierea metabolismului oxidativ de cel nonoxidativ al glucozei.

Testele de supresie a insulinosecreiei endogene cuprind:

- testul de supresie cu adrenalin i propranolol: se administreaz glucoz i insulin exogen la o rat predeterminat, iar insulinosecreia endogen este suprimat cu adrenalin i propranolol. Insulinorezistena se determin prin evaluarea glicemiei n condiiile platoului glicemic (steady-state plasma glucose-SSPG), obinut dup 120 de minute de perfuzie; cu ct platoul glicemic (SSPG) este mai mare, cu att insulinorezistena este mai sever;

- testul de supresie cu somatostatin (Sandostatin) a fost introdus pentru evitarea efectelor adverse cardiovasculare ale adrenalinei;

-testul infuziei de insulin-glucoz (IGI test): se administreaz glucoza i insulina n doze fixe timp de 150 minute. Este o metod simplificat dar fiabil, util n studiile populaionale.

Testul de toleran la insulin const n administrarea unui bolus de insulin rapid cu urmrirea glicemiei timp de 30 de minute. Insulinorezistena se caracterizeaz printr-un rspuns hipoglicemic mic sau ntrziat. La finalul testului se poate injecta glucoz i.v. pentru prevenirea sau corecia unei eventuale hipoglicemii. Dei testul este criticat, exist o bun corelaie ntre rezultatele lui i cele ale clampului.

B. Metode indirecte de evaluare a insulinorezisteneiMsurarea glicemiei i insulinemiei jeun

Glicemia i insulinemia bazal au fost folosite de mult timp pentru a estima sensibilitatea esuturilor la insulin. Astfel, raportul dintre nivelul glicemic bazal (mg/dl) i insulinemia bazal (U/ml) a fost de mult propus ca un indicator al insulinorezistenei. n mod normal acest raport este situat ntre 6 i 7. Totui pn n prezent nu au fost ntreprinse ncercri serioase pentru a standardiza i a valida utilizarea curent a acestuia n practica n practica clinic.

Indicele HOMA (Homeostasis Model Assessment)Indicele HOMA se bazeaz pe caracteristicile cunoscute ale rspunsului secretor beta celular la stimularea cu glucoz, alturi de nivelurile bazale ale glicemiei i insulinemiei.

Nivelul bazal al insulinemiei este determinat n mare parte de nivelul glicemiei, iar hiperglicemia jeun ce apare la subiecii cu diabet pare s fie determinat de feedback-ul dintre ficat i celulele beta, n ncercarea de a menine o aciune eficient a insulinei att la nivel hepatic ct i periferic. Gradul hiperglicemiei bazale va fi astfel determinat de o combinaie ntre insulinorezisten i deficitul secretor beta celular, rezultnd un set unic de valori bazale ale glicemiei i insulinemiei.

Pentru calcularea gradului de insulinorezisten a fost folosit formula simplificat:

HOMA-IR=glicemie [mmol/l] x insulinemie [microU/ml] / 22,5.

Studii recente au artat o bun corelaie a HOMA-IR cu rezultatele clampului euglicemic hiperinsulinemic, determinrile insulinemiilor fiind fcute printr-o metod RIA insulin-specific care difereniaz proinsulina de proinsulina clivat. ntr-un studiu realizat de noi la Institutul N.C. Paulescu n colaborare cu Clinica de diabet-nutriie Oradea pe un numr de 180 pacieni am observat c valoarea medie HOMA pentru pacienii nediabetici a fost semnificativ mai mic dect cea obinut pentru categoria de pacieni cu glicemie jeun modificat (IFG) 2,60 versus 4,62, sau pentru pacienii diabetici (12), datele noastre corelndu-se cu cele publicate de Bonora i colaboratorii (4). Dei s-a observat o variaie important a valorilor HOMA, am acceptat o limit normal de 2,5. Pentru ntreg lotul populaional HOMA a fost de 3,17, valoare superioar limitei admise. Pentru un grup de 22 pacieni cu vrste sub 40 de ani, aparent sntoi, cu parametrii biologici n limite normale, indicele HOMA a fost de 1,62, semnificativ statistic mai mic dect valoarea nregistrat pentru tot lotul populaional. HOMA reprezint deci,o alternativ valoroas i simpl de evaluare a insulinorezistenei in vivo la om, util mai ales n studiile pe un numr mare de cazuri (12).

Modelul minimal BergmanSe administreaz intravenos un bolus de glucoz, urmat la 20 minute de administrarea unui al doilea secretagog al insulinei (Tolbutamid i.v.), urmrindu-se prin recoltri frecvente evoluia glicemiei i insulinemiei timp de 180 minute. Datele obinute se analizeaz computerizat. Un rspuns insulinemic capabil s readuc rapid glicemia la normal exprim o sensibilitate periferic bun la aciunea insulinei. Modelul Bergman este un test dinamic, fiziologic pentru c menine interrelaiile de tip feed-beck ntre glucoz i insulin, permind evaluarea secreiei endogene de insulin n cursul aceluiai test (34).

Metoda QUICKI se bazeaz pe determinarea unui nou indicator al sensibilitii la insulin, calculat conform formulei:

QUICKI=1 / [log(I0) + log(G0)], unde I0 = insulinemia bazal (U/ml) i G0 = glicemia jeun (mg/dl).

Studii recente au artat o bun corelaie ntre indicele QUICKI i metoda clampului, precum i ntre indicele QUICKI i HOMA-IR. Exist deasemenea metode matematice bazate pe determinarea insulinei i peptidului C n cursul administrrii intravenoase de glucoz, al cror rezultat coreleaz mai bine cu caracteristicile secreiei de insulin n diferite etape ale diabetogenezei (29).

Ali trei indici de indulinosensibilitate utilizai n studiile clinice sunt:

Indexul de insulinosensibilitate (ISI): 10000/(glicemie bazal X insulinemie bazal)X(glicemiemedie (TTGO)X insulinemiemedie (TTGO))

1A index: exp [ 3,29-0,25 x ln(insulinemie) 0,22 x ln(BMI)-0,25 x ln(trigliceridemie)]

1B index: exp [ 2,63-0,28 x ln(insulinemie) - 0,31 x ln(trigliceridemie)]

Trebuie menionat c toate metodele enumerate au avantaje i dezavantaje, nici una dintre ele nentrunind criteriile pentru un test ideal de evaluare a sensibilitii la insulin (34).

1.18. Tehnica spectroscopiei n rezonan magnetic nuclear

(NMR - Nuclear Magnetic Resonance)Aceast tehnic permite determinarea neinvaziv a concentraiei tisulare a unor metabolii importani pentru evidenierea unor modificri n ficat, muchi sau alt esut, la pacienii cu obezitate sau diabet zaharat. n acest fel poate fi examinat reglarea captrii periferice a glucozei i debitul hepatic de glucoz, cele dou procese fundamentale ntlnite n insulinorezisten (32).

Principalii atomi investigai cuprind 1H, 31P i 13C. Cel mai util este 31P, care este singurul fosfor natural, fiind prezent 100% n toi compuii ce conin fosfor (molecula ATP i fosfocreatina, glucozo-6-fosfat n muchi, intermediar metabolic ce indic o etap limitant n sinteza glicogenului n muchi). 13C permite determinarea ritmului de ncorporare a glucozei marcate cu acest carbon, administrat i.v., n glicogenul muscular (de regul, n gastrocnemius) (32).

Sonda de captare a rezonanei nucleilor din atomii investigai este plasat pe muchiul gastrocnemian ori n zona hepatic, acionnd ca o anten att n etapa transmiterii impulsurilor electromagnetice, ct i n etapa receptrii energiei electromagnetice ce se ntoarce din esuturi.

Dei tehnica este foarte costisitoare, caracterul su neinvaziv i marea precizie n determinare, o recomand ca o metod cu mare viitor n studiile cu adres etiopatogenetic. De exemplu, ea se dovedete mai util pentru msurarea glicogenului muscular dect metoda biopsiei. Cu ea se determin uor defectul de aciune a insulinei indicat de afectarea sintezei de glicogen n muchi, esut cu importan major n inducerea insulinorezistenei. n acest mod s-a putut demonstra c ritmul sintezei glicogenului la pacienii diabetici, la concentraii similare de insulin i glucoz, este cu 50% mai mic fa de persoanele normale (32).

S-a constatat, prin aceeai metod, c utilizarea periferic a glucozei la diabetici este mult sczut fa de nediabetici, reflectnd o afectare profund a disponibilitii glucozei, n special pentru cile neoxidative. Acest lucru demonstreaz c defectul major n DZ de tip 2 este scderea sintezei de glicogen. Cauza acestei scderi se datoreaz fie transportului deficitar de glucoz n muchi, fie fosforilrii deficitare a glucozei, ntruct concentraia de glucozo-6-P din muchi este mai mic la diabetici fa de martori. ntruct acest defect se nregistreaz i la descendenii nc nediabetici ai pacienilor diabetici, este sugerat c defectul este motenit, i nu indus de mecanismul invocat n teroria glucotoxicitii. Se pare c defectul este de tip transport de glucoza/activitate hexokinazic i precede momentul instalrii clinice a bolii.

Tot prin aceast metod s-a demonstrat c, spre deosebire de subiecii normali, la care 1/3 din producia de glucoza ntr-un post de 22 ore este dat de glicogenoliz i 2/3 de neoglucogenez, la diabetici producia hepatic de glucoz este crescut cu circa 20%, sursa fiind n mic msur glicogenoliza i aproape exclusiv gluconeogenezar

1.19. Tomografia n emisie de pozitroni (TEP)Aceast tehnic imagistic introdus n medicin n ultima vreme permite aprecierea in vivo a fluxului sanguin, a ritmurilor metabolice sau a densitii receptorilor. Este o tehnic neinvaziv, care detecteaz 2 fotoni produi printr-o reacie de anihilare ntre un pozitron i un electron, n esuturi. Tehnica are o rezoluie bun, datorit detectorilor multipli plasai n cerc n jurul pacientului. TEP este una dintre puinele metode neinvazive care permite cuantificarea fluxului sanguin miocardic la om. Se obin imagini cvasisecionate dintr-o zon de interes, n condiii cunoscute (n repaus i, spre exemplu n cursul testului presor la rece). Creterea fluxului sanguin miocardic se exprim prin intensificarea zonelor colorate n rou sau galben (42).

Beneficiu major al TEP const n posibilitatea investigrii unor structuri anatomice mici, de numai 1-3 cm3. Limitele metodei constau n costul mare i complexitatea modelrii matematice care poate influena rezultatul.

Captarea glucozei n ntregul organism a fost gsit la diabetici i la hipertensivi cu 1/3 mai mic fa de nediabetici. Dimpotriv, la atlei ea este cu 75% mai mare fa de sedentari (42).

Prin aceast metod s-a demonstrat c hiperinsulinismul indus printr-o perfuzie cu insulin crete cu 90% fluxul sanguin n muchi.

1.20. Angiografia prin rezonan magnetic este o metod neinvaziv de mare acuratee, care permite aprecierea structurii arterei renale i msoar fluxul sanguin renal. Se poate diagnostica astfel stenoza arterei renale. Tehnica se bazeaz pe emiterea unui flux electromagnetic care destabilizeaz protonii din anumii atomi, energia emis de acetia putnd fi msurat i cuantificat. Avantajul metodei l reprezint faptul c se poate utiliza la pacieni cu funcie renal modificat, angiografia clasic fiind rezervat cazurilor n care se tenteaz intervenii endovasculare. Dezavantajul l reprezint costul foarte mare, metoda neputnd fi folosit ca screening (42).

2. Investigarea metabolismului lipidic

Observaie: Evaluarea biochimic a metabolismului lipidic nu se recomand a fi efectuat n cursul i n primele 3 luni dup urmtoarele situaii:

1. Evenimente vasculare acute: infarct miocardic acut, stroke etc.

2. Traumatisme.

3. Sarcin.

4. Scdere ponderal important brusc.

5. Administrarea unor medicamente.

2.1. Colesterolul seric total

Indicaii de determinare (2, 11, 24):1. evaluarea riscului de boal coronarian;

2. screening-ul hiperlipemiilor primare i secundare;

3. monitorizarea tratamentului normolipemiant.

Metode de determinare:

Cea mai utilizat metod este metoda enzimatic.

Material: ser sau plasm heparinate.

Principiu: hidroliza enzimatic a esterilor de colesterol (n prezena unei esteraze) i oxidarea enzimatic a colesterolului rezultat (n prezena unei oxidaze) cu formare de peroxid; acesta formeaz prin oxidare cu fenol i 4-aminoantipirin un derivat chinonic colorat n rou. Intensitatea culorii este proporional cu concentraia colesterolului i se msoar fotometric.

Interpretare: 220 mg/dl = normal;

220-240 mg/dl = se repet msurtoarea;

>240 mg/dl = crescut.

n diabetul zaharat: 230 mg/dl = risc crescut.

Corecii:

-formul de echivalare: mmol/l = mg/dl x 0,02585;

-multiplicare cu 1,03 cnd recoltarea se efectueaz pe EDTA;

-determinarea poate fi realizat i postprandial.

Factori de variaie:

Factori fiziologici:

-variaie intraindividual: pn la 10% (30 mg/dl);

-variaie intraanual: valori 8% mai mari iarna;

-poziia: creteri cu 5-15% n ortostatism;

-sarcina: valori crescute.

Factori patologici:

Valori crescute pot aprea n:

-hipercolesterolemia idiopatic;

-hiperlipoproteinemii;

-hipotiroidism;

-obstrucii biliare (litiaz, carcinom, ciroz biliar etc);

-afeciuni renale (nefropatie interstiial, tromboz de ven renal, colagenoze etc);

-afeciuni pancreatice (pancreatita cronic, pancreatectomie);

-boala von Gierke;

-medicamente (progestative, steroizi anabolizani, corticosteroizi, diuretice tiazidice).

Valori sczute pot aprea n:

-hipertiroidism;

-boli mieloproliferative;

-malnutriia (nfometare, malabsorbie, neoplasme, uremie);

-anemia cronic (anemii hemolitice, anemii hipocrome, anemia pernicioas recidivant);

-hipobetalipoproteinemia i abetalipoproteinemia;

-boala Tangier (deficitul familial de HDL colesterol, probabil prin sintez insuficient Apo A);

-distrucie sever hepatocitar (medicamentoas, toxic, autoimun, viral);

-aport sczut de colesterol;

-infecii.

2.2. HDL Colesterolul seric

Indicaii de determinare (2, 11):1. evaluarea riscului de boal coronarian;

2. diagnosticul i monitorizarea unor dislipoproteinemii.

Metode de determinare:

Cea mai utilizat metod este metoda enzimatic.

Principiu: fraciunile lipoproteinice serice sunt precipitate prin adugare de acid fosfotungstic i ioni de magneziu sau fier; supernatantul rezultat prin centrifugare conine doar HDL al crui coninut n colesterol se determin enzimatic prin metoda descris mai sus.

Valori normale: - 35-55 mg/dl la brbai;

- 45-55 mg/dl la femei.

n diabetul zaharat: >45 mg/dl la brbai i >50 mg/dl la femei = normal; 200 mg/dl - crescut.

n diabetul zaharat: 200 mg/dl = risc crescut.

Corecii:

-formul de echivalare: mmol/l = mg/dl x 0,012;

-repaus alimentar >12 ore;

-valorile din ser sunt mai mari cu 5% dect cele din plasm;

-variaii - diurne: valori mai mici dimineaa;

- intraindividuale: ntre 12-40%;

- analitice: ntre 5-10%.

Factori de variaie:

Valori crescute apar n:

-hiperlipemii familiale (de ex. deficitul de lipoproteinlipaz, deficitul de apo C II, hipertrigliceridemia familial, disbetalipoproteinemia);

-boli hepatice;

-sindrom nefrotic;

-hipertiroidism;

-alcoolism;

-gut;

-pancreatite acute i cronice;

-boala von Gierke;

-infarct miocardic;

-afeciuni intercurente (de ex. gripa);

-cazul consumului unor medicamente (de ex. contraceptive);

orale, betablocante, hidroclorotiazida, steroizi anabolizani, corticoizi);

-sarcin.

Valori sczute apar n:

-abetalipoproteinemie;

-malnutriie;

-scdere ponderal recent;

-exerciiu fizic intensiv (scdere tranzitorie);

-consumul unor medicamente (alfa blocante).

2.5. Apoproteinele serice

Indicaii de determinare (2):1. evaluarea riscului de boal coronarian;

2. stabilirea tipului unor hiperlipemii.

Metode de determinare:

Se folosesc metoda imunologic.

Principiu: formarea unui precipitat insolubil format prin reacia dintre apoproteinele din ser ca antigen i antiser specific din reactiv ca anticorp.

Valori normale:

- Apo A I - 106-206 mg/dl.

- Apo B 100 - 52-161 mg/dl.

- Lp (a) 12 ore.

Factori de variaie:

Factori fiziologici:

-vrsta;

-sexul;

-etnia: Lp (a) are valori crescute n populaia neagr, fiind probabil principalul factor de risc coronarian.

Factori patologici: anomalii genetice.

2.6. Electroforeza proteinelor serice

Indicaii de determinare:

1. identificarea unor hiperlipemii familiale;

2. n anumite situaii ca:

-trigliceridemie >300 mg/dl;

-ser lactescent;

-hiperuricemie;

-istoric familial de boal coronarian precoce;

-ateroscleroz sau boal coronarian ischemic la pacieni cu vrst