of 167 /167
Durerea

Curs Managementul Durerii Cristina 21

Embed Size (px)

DESCRIPTION

manual

Text of Curs Managementul Durerii Cristina 21

  • Durerea

  • Definiia durerii (International Association for the Study of Pain IASP)

    O senzaie neplcut la nivelul senzoriului i o experien emoional neplcut, asociat cu distrugere tisular actual sau potenial sau care este descris de persoana respectiv n aceti termeni. (Merskey H.Qual Life Rcs. 1994 www.icsi.org )

  • O alt definiie a durerii

    Durerea este ceea ce spune o persoan c simte i exist de cte ori acea persoan spune c exist

    McCaffrey 1968

  • O alt definiie a durerii

    Durerea motivul cel mai frecvent pentru care o persoan se adreseaz medicului. Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la durere ca la un al cincilea semn vital pentru a sublinia importanta monitorizarii durerii si managementului durerii. (A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)

  • Clasificarea durerii Durerea acut (durata sub 1 lun)este o stare de disconfort sau un semnal cu debut brusceste utila deoaece este un semnal de alarmapatologia cauzatoare identificabilse atenueaz pe msur ce cauza sa este tratatacompaniat de semne autonome

    Durerea cronic (durata peste 1 lun) este persistentcauza sa nu poate fi nlturateste asociat cu deficit funcional i psihologic pe termen lungNefolositoare organismului chiar daunatoare

  • Clasificarea durerii :Durere acuta Durere cronica rol pozitiv rol negativcauza evidentaCauza nu este intotdeaua cunoscutaevolutie liniaraevolutie ciclicaInceteaza odata cu tratarea cauzeipersistentapoate ceda usor la AINS simptomboala DB 2004

  • Alt clasificare a dureriiDurere somatogen (explicabil prin mecanisme fiziopatologice)Nociceptiv: prin receptorii specifici ai dureriiNeuropatic: afectarea unui nerv sau ci nervoaseMixt (nespecific): cu mecanism necunoscutDurere psihogen (nu are substrat organic)

  • DUREREA ACUTA :Durerea numita si nociceptivaAre durata scurta minute,ore,zileApare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele si/sau tesuturiMecanica : intepaturaTermica : rece sau caldChimica : acid,intepatura de albinaArtificial : stimul electricCauza este de obicei cunoscuta Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a tesutului.

  • DUREREA CRONICA :Dureaza mai mult de 3 luniNu este un semnal de alarma , de multe ori este nefolositoare .Cauza este de obicei necunoscutaDe obicei este acompaniata de manifestari psihice???Tratament dificil cu abordare interdisciplinara.

  • DUREREA CRONICA este asociata cu inflamtia tesutului dolor,calor,tumor- semne de inflamatie prezente raspunde la tratamentul AINS Afectarea nervilor periferici sau a SNCNevralgie postherpetica, diabet,sindr de membru fantoma Dificil de tratat(AINS ineficiente) Raspunde partial la Anticonvulsivante,Antidepresive triciclice,Anestezie locala si Opioide

  • Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea moderata fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de intensitate severa 6 % survey PAIN in Europe

    Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in cabinetul Medicului de familie primesc prescriptii cu un antialgic. survey PAIN in ambulance of GP CZ,SK

  • DB 2004Diagnostic :Episoade dureroase in anamneza Examinare fizica si neurologicaEvaluare psihologica

  • Etiologien cadrul sindroamelor specifice:CefaleeaCervicalgiiDurerea toracicDurerea abdominalDurerea musculoschelatalDurerea n neoplaziiDurerea postperatorieNeuropaticPsihogen

  • Etiologie date statistice extrase din PMS :Dureri de spate.Durere osteoartritic

    Neuropatie diabetic .

    Artrit reumatoid .Durere de origine canceroas .

  • Fiziopatologia dureriiReceptorii pentru durere se numesc nociceptoriCalea de transmiterea a durerii Fibre A ("A-delta") MieliniceCu activare rapid (asociate cu durerea acut)

    Fibrele C Sunt fibre nemielinizate care conduc lent. Activarea lor este legat de durerea difuz,surd (durerea cronic)

  • Neuromediatori ai dureriiAcid glutamic: Este neurotransmitorul dominant care este asociat de obicei durerii acuteSubstana P: Este asociat durerii cronice persistenteGlicina:Supreseaz transmiterea durerii pe rdcinile nervoase posterioareProstaglandinele:poteneaz durerea din inflamaii

  • Cile de transmitere a durerii

  • Evaluarea durerii

    Anamneza

    Examen fizic

    Teste diagnostice

  • Evaluarea durerii - anamnezaLocalizareCaracterSeveritateDuratIstoricFactori care exacerbeaz sau calmeazEficacitatea tratamentului

  • Evaluarea durerii - anamneza

    Impact asupra mobilitiiImpact asupra somnuluiImpact asupra apetituluiImpact asupra dispoziieiImpact asupra vieii sociale

  • Evaluarea dureriiInstrumente

    Scal numeric

    Scal analog vizualScal descriptiv verbal

    Semnale din comportament

  • Evaluarea durerii Instrumente

  • Evaluarea dureriiSemnale din comportament (pacienii cu deteriorare cognitiv)GrimaseAgitatieNeliniteGeamt i plnsAprareModificare de apetit i de activitateComportament iritabil i limbaj necorespunztor

  • Managementul durerii ACTUALITATI SI TENDINTE IN MANAGEMENTUL COMPLET SI CORECT AL DURERII

  • Principii de baz ale managementului durerii Evaluarea afeciunii care provoac durereaEvaluarea strii pacientuluiDiscutarea obiectivelor tratamentuluiStabilirea planului terapeutic (Selectarea terapiei celei mai potrivite)Reevaluare de cte ori este necesar

  • Tratamentul durerii

    Managementul durerii este de succes atunci cnd cauza este identificat i eliminat definitiv

    Terapii medicamentoaseTerapii non medicamentoase

  • Treptele OMS - clasificarea si tratamentul dureriiAnalzegice non opioide

    AINS : NimesulidMeloxicamIbuprofenDiclofenacMetamizol

    +/- AdjuvanteOpioide

    TramadolDihydrocodeineCombinatii cu codeina

    +/- Non opioid analg.+/- AdjuvanteOpioide puternice

    MorphineOxycodoneFentanylHydromorfon

    +/- Non opioid analg.+/- AdjuvanteIntensitatea dureriiPas IPas IIPas III

  • Principii generale de tratament al durerii conform recomandarilor OMS

  • Tratamentul durerii acute non-farmacologic farmacologic sau combinatii adaptat naturii bolii

  • Tratamentul farmacologic al durerii acute :Tratamentul durerii acute este initiat cu un analgezic puternic care este treptat inlocuit cu unul mai slab pe durata perioadei de recuperare.

    Se utilizeaza scara analgeziei in sens descrescatorSunt preferate analgezicele cu actiune rapida

  • Tratamentul durerii cronice :

  • TratamentDiferente semnificative

    Durere acuta Obiective: Tratamentul simptomatic, al cauzeiTratamentul durerii propriu-ziseReintegrare rapida a pacientului la locul de munca Accent pe evitarea cronicizarii durerii

  • TratamentDiferente semnificative

    Durere cronica fara cauza neoplazica :Obiective: Reducerea dozelor / discontinuitate in tratamentul analgezicAccent pe acceptarea si tolerarea durerii asociate cu persistenta leziunii organice

  • TratamentDiferente semnificative

    Durere neoplazica :Obiective: Scaderea intensitatii dureriiControlul simptomelor asociateImbunatatirea calitatii vietii

    Accent pe alinarea suferintei

  • OMS - tratament n trepte al durerii1 uoar2 moderat3 severMorphineHydromorphoneMethadoneFentanyl AdjuvantiTramadolCodeineOxycodone AdjuvantiAcetaminophenAINS Adjuvanti

  • Analgezice - calea de adimistrare

    - administrare orala - administrare transdermica - administrare rectala - administrare sublinguala - perfuzie continua - patient-controlled analgesia PCA - administare spinala de opioizi

  • Acetaminophen (Paracetamol)

    Medicament de elecie pentru durerea moderat i uoarMecanismul de aciune necunoscut probabil inhibarea prostaglandin sintetazei la nivel centralToxicitate hepatic doar la doze de 4-5 g pe zi Nu produce inhibiie plachetarNu produce reacii adverse GIIncidenta efectelor adverse este foarte mica in comparatie cu alte medicamente

  • Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)Sunt medicamentele cel mai frecvent prescrise40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 60 ani Abuzul - efecte adverse la nivel GI dar i CV- n special la vrstniciAlte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic i hematologic.Alte efecte adverse: rash, diaree,grea, cefalee, edeme, pruritLa vrstnici pot produce stri confuzionale (indometacin)

  • Mecanismul de aciune al AINS

  • AINS - efect comparativ : DB 2004

    Efect scazut/ Eliminare rapidaEfect puternic/ Eliminare rapidaEfect moderat / Eliminare moderat-rapidaEfect puternic/ Eliminare lentaAcetylsalicylic acidNimesulidDiflunisalMeloxicamIbuprofenKetoprofenNaproxenPiroxicamDiclofenacTenoxicamIndomethacin

  • COX 2 inhibitorii istoric sau istorie?

  • Introdui pe pia n 1999 ca medicamente antialgice i antiinflamatorii studiile nc n desfurareFrecven redus a reaciilor adverse GIFrecven crescut a IM, n special la rofecoxib (VIOXX) 0,5% fa de 0.1 % naproxen (Studiul VIGOR, 2000)2002- FDA cere menionarea acestei RA pe prospectRofecoxib - retras de pe pia septembrie 2004, La acea dat: - 2 milioane de oameni n lume luau rofecoxib, - vnzri 2,5 miliarde de dolari, - 80 milioane de oameni luaser acest medicament

  • Clasificare AINS 1) Carboxylic Acids a) Salicylic Acids & Esters ASA1 Diflunisal b) Acetic Acids i) Phenylacetic Acids Diclofenac ii) Carbo- and Hetero-Cyclic Acetic Acids Indomethacin Ketorolac Sulindac Tolmetin c) Propionic Acids Flurbiprofen, Ketoprofen,Tiaprofenic Acid, Ibuprofen, Naproxen, Fenoprofen

  • Clasificare AINS2) Enolic Acids a) Pyrazolones Phenylbutazone b) Oxicams Piroxicam Meloxicam

    3) Cox II Inhibitors Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Etoricoxib

  • Specificitatea pe receptorii COX 1 i COX 2

    Tannenbaum H, An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease a Canadian consensus. Canadian Medical Association Journal 1996; vol. 155: 77-88

  • Factori de risc care condiioneaz prescrierea cu precauie a AINSDovedii:Vrsta >75 aniIstoric de ulcercorticoterapieMultiple AINS sau doze mari de acesteaAfeciuni sistemice severe

  • Factori de risc care condiioneaz prescrierea cu precauie a AINSPosibili:FumatulConsumul de alcoolInfecia cu Helicobacter Pylori

  • Factori care influeneaz funcia renal la prescrierea de AINSVrsta naintatdiureticeleNefropatie preexistent (n DZ , HTA)

  • Recomandri n prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)Evitai administrarea cronic de AINS, n special la pacienii cu risc crescut ( nivel I)Dac se dorete doar ameliorarea durerii, este recomandat utilizarea de analgezice simple i metode locale ( nivel II)Cnd terapia cu AINS este indicat, la pacienii cu risc crescut, inhibitorii selectivi de COX 2 (meloxicam, nimesulid) trebuie sa constituie prima alegere

  • Mortalitate indusa de complicatii G.I. ale AINS*Data from 1997. 1. National Center for Health Statistics, 1998. 2. Singh, Triadafilopoulos. J Rheumatol. 1999;26(suppl 56):18-24.20,19716,68516,50010,5035,3384,4411,437005,00010,00015,00020,00025,000Leucemia11HIV11MielommultipluAstm11cancer col uterin1 1boalaHodgkinmorti/anNunar de CAUZA MORTIIAINSAINS

  • Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici inainte de uneventiment GI grav provocat de consumul de AINS hemoragie digestiva, perforare ,stenoza (1921 pacienti)Singh et al.Arch Intern Med.1996;156:15301536.Pacienti asimptomatici81%19%Sindroamele dispeptice asociate cu consumul de AINS nu se coreleaza cu imaginea descoperita la investigarea endocopicapacienti simptomatici

  • Recomandri n prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)Cnd se utilizeaz AINS la persoanele cu risc crescut (ulcer n APP, sau trata cu CS) se recomand asocierea de misoprostol (analog de PGE1), sau inhibitori de pomp de protoni (nivel I)Se recomand eradicarea infeciei cu H. pylori , nainte de nceperea tratamentului cu AINS (nivel I)

  • Recomandri n prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)La pacieni cu factori risc renal sau afeciuni renale preexistente se recomand evitarea AINS sau administrarea celor mai mici doze posibile ( nivel II)La acetia se vor monitoriza:-TA -creatinina seric -ionograma Na/K la 1-2 sptmni dup nceperea tratamentului i n funcie de caz i ulterior (nivel III).

  • Interaciuni medicamentoase cu AINS

    Medicamentul 1 Medicamentul 2 RezultatulAntihipertensiveAINS TACS AINS risc ulcer Diuretice AINS efectul diureticTriamterene Indomethacin K+WarfarinaAINS efectul anticoagulant

  • Recomandri n prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)AINS trebuie pe ct posibil evitate la persoanele vrstnice cu ICC, IR sau IH care asociaz i alte medicamente n schem (anticoagulante, CS, digoxin, litiu, fenitoina, aminoglicozide, triamteren) (nivel II)

    Asocierea medicaiei AINS cu IECA cere precauii (monitorizare creatinin, electrolii consider schimbarea trata cu BCC sau BB) (nivel III)

    Nu se recomand prescrierea de mai multe AINS odat cu excepia ASA n doze antitrombotice.(nivel II)

  • TRAMADOL carateristici de baza:

    analgezic sintetic

    se adreseaza durerii moderate sau/si severe

    structura similara altor opiodide dar

    cu un mecanism de actiune mult mai complex(dublu)

  • MECANISM DE ACTIUNE :Tramadol este un opioid sintetic cu actiune centrala avand ca mecanisme de actiune:Activitate opioid- like (tramadol si metabolitul sau M1) actiune la nivelul receptorilor .Slaba inhibitie a recaptarii noradrenalinei si serotoninei la nivelul sinapselorCeea ce inseamna :Inhibarea receptorilor opioidici inhiba perceptia durerii la nivelul neuronilor prin reducerea excitabilitatii lor.Inhibarea recaptarii mediatorilor durerii (serotonina+noradrenalina) la nivel sinaptic inhiba transmisia influxului nervos aferent durerii la nivel spinalCele 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadolului

  • CARACTERISTICI FARMACODINAMICE :

  • CARACTERISTICI FARMACOCINETICE:

  • Tramadol SR indicatii clinice :Cel mai frecvent este utilizat in:Durereri ale coloanei vertebrale (in special lombare)

    Boala articulara degenerativa cronica(artroze)si inflamatoare (poliartrita reumatoida,spondilita ankilopoetica)

    Durerea neuropatica

    Durerea din cancer

  • Decizia medicului pentru terapie :In comparatie cu AINS :Nu are efcte gastro intestinale (erosiuni si/sau sangerari). Nu afecteaza fluxul sanguin renal , nu influenteaza sitemul cardio-vascular.Se poate administra in combinatie cu doze mai mici de AINS.In comparatie cu opioidele:R.adverse reduse (constipatie ,sedare).Potential redus de dependenta si supradozare..Nu deprima centrul respirator, nu afecteaza tensiunea arteriala.In comparatie cu antidepresivele:Efectul analgezic este relativ mai rapid instalat.Profil de siguranta crescut , efecte adverse minime

  • Opioidele

    Sunt utile n tratamentul durerilor croniceSunt insuficient utilizate i mai ales subdozate Efectele adverse sunt supraestimateNu au toxicitate de organ sau esutDoza nu este limitatToleranaLa efectul analgetic tolerana este nerelevantRiscul de depresie respiratorie la dozele mari, scade odat cu instalarea toleranei

    Utilizarea pe termen lung este sigur din punct de vedere clinic

  • Modificri asociate cu utilizare pe termen lung a opioidelorModificarea nivelului de percepie al dureriiCreterea senzaiei de durere la stimuIi nociceptivi Durere la stimuli mai slabiModificri hormonaleLa nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian ( cortisol)La nivel hipotalamo-hipofizo- gonadal (testosteron, estrogen)Imunomodulare Receptori opioizi pe globulele albeAlterarea funciei celulare

    Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951

  • Adjuvani n terapia analgezicBisphosphonai/CalcitoninAntidepresiveAnticonvulsivanteSteroizi

  • Terapii non medicamentoase Mijloace fiziceCldur superficialPentru spasmele musculareTemperaturi ntre 40-45 C Aplicarea de comprese reciAnesteziere terminaii nervoasePruritTemperaturi ntre 0-5C

  • Terapii non medicamentoase Mijloace fiziceMasajAcupunctur/presopuncturStimulare nervoas electric transcutanatExerciii fizice

  • Terapii non medicamentoaseComportamentale /cognitive

    Distragerea atenieiRelaxareMeditaie

  • Intervenii invaziveAnesteziaBlocaj nervosAnestezice locale (blocani canale de Na) Phenol/ethanol

    Tehnici intraspinaleEpiduralIntratecal

  • Intervenii invaziveNeurochirurgie

    Rizotomia distrucie segmentar a rdcinilor nervoase dorsale

    Cordotomie ablaia tractului anterolateral spinotalamic

  • Tratamentul dureriiMsura eficacitii

    Creterea nivelului de activitateCreterea strii de bine i a nivelului de energiembuntirea somnului Stabilizarea strii de spirit ( afect)Relaii interpersonale mai bune

  • Aspecte de bun practic

    Evalueaz durereaS i O / paraclinicStabilete mecanismul dureriiScorul de durereAnamneza psihosocialDiagnosticul dureriiPlan de ngrijiriConsimmnt informat ( familie / pacient) asupra planului de ngrijiri

  • Aspecte de bun practic

    Terapia medicamentoas este esenial n tratamentul dureriiUtilizai terapii non medicamentoase cnd este posibil Acetaminofen este de prim intenie n durerile uoarePentru durerea moderata severa (4-7 VAS) se recomanda tramadol singur sau in asociere cu doze terapeutice de AINSEvitai AINS la vrstnici Cnd acestea sunt recomandate utilizai dozele cele mai mici posibile

  • Aspecte de bun practic

    Analgezicele opioide sunt eficace, sigure i au un potenial sczut de dependen la persoanele non dependente anteriorEducaia pacientului i a familiei sunt esenialeRevizuirea periodic a planului terapeutic este importantAbordai aceast problem n cadrul larg al multidisciplinaritii

  • DUREREA IN BOLILE REUMATICE SI TRATAMENTUL EI

  • Structuri implicate in receptia si perceptia durerii n afeciunile reumaticeIn afectiunile reumatice durerea e un symptom de prim ordin Factorii declanatori sint diversi: traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, degenerativiTerminaii nervoase - periarticular-capsula, tendoane, ligamente, fascii precum si in musculatura scheletic si in periost

  • Diagnosticul durerii reumaticelocalizare, calitate, intensitate, extensie, iradiere, durata ,factori favorizanti, declansatori sau agravanti, frecventa de aparitie, contextul in care apare, simptome si semne asoc

  • Afeciuni care determin durere n reumatologieOsteoartrita Artrita reumatoidDurerea lombar, cervical, toracic cu sau fr radiculopatieDureri complexe regionale (distrofia simpatic reflex)FibromialgiaSpondilartropatii (spondilita anchilopoietic)Sdr miofasciale (localizate)Nevralgia postherpeticNeuropatii perifiriceDisfuncia articulaiei temporomadibulare

  • DUREREA ARTICULARALeziune organic sau funcional. Durerea de natura organic e neschimbat, si asociaza semne obiective de inflamatie sau degenerare, Durerea funcional e schimbtoare ca localizare si calitate.Pentru localizarea procesului patologic topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiologica deosebita.

  • DUREREA PERIARTICULARA La nivel tendoane/fasciiDat de edem i modificri inflamatorii (boli inflamatorii, traumatisme)- tendinite, bursitetumori : osteomul osteoid sau condroblastomul.

  • DUREREA MUSCULARA iritaia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin procese inflamatorii contractur muscular dureroas.

  • RAHIALGIILE localizate la o zona limitata,la unul sau 2 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane vertebrale,mecanice - calmate de repaus exacerbate de miscare : hernie de disc, artroze interapofizare sau de tip inflamatorii- persistente in repaus si cu exacerbare nocturna ca in SASN, PA, sau infectioase morb Pott osteopatiile dismetabolice: osteoporoza vertebrala, osteomalacie, maligne- caracterul e progresiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescinde de analgezice.

  • DUREREA OSOAS fracturi din cauza unei fragilitii osoase, osteoporoza, metastaze osoase, leucemie cu hiperplazie medulara osteodistrofie renala sau osteomalacie, boala Paget

  • Abordare terapeuticMedicamentosAnalgeziceAINSCorticosteroizi (sistemic i n infiltraii locale)NemedicamentosFiziokinetoterapieTENSTermoterapie, Balneoterapie

  • Stimularea electric transcutanat(TENS)

    Este o metod de stimulare electric folosit u scopul scdereii senzaiei de durere

    Rata de succes 65% dureri acute i 50% pentru dureri cronice

    Mecanism de aciune (modificare prag la durere sau de tip opioid)

  • Terapii invazive1. Infiltraii : muchi Subcutanate ale nervilor Ale punctelor dureroase2.Infiltraii articulare:GenunchiUmrsacroiliac

  • Terapii invazive3. Blocada nerviloroccipitali trigeminal ganglion stelatganglion cervical superior Ali ganglioni autonomi Plex celiacGanglioni simpatici paravertebraliPlex brahial intercostal Nervi paravertebrali

  • Terapii invazive4. Blocada central vertebral

    IntratecalEpidural (cu o injecie sau cu perfuzie continu)

  • Terapii invaziveAnestezice locale Bupivacaine or Ropivacaine

    Steroizi

  • CefaleeaAtitudinea medicului de familie in fata unor semne si simptome

  • ImportantaSimptom foarte frecvent intalnit : 60% barbati si 76 femei intre 19 29 ani au cel putin un episod de cefalee in 4 saptamaniCosturile pentru societate sunt foarte mariIncapacitate temporara de munca , absenteism scolar, costurile serviciilor medicale , costurile medicatiei autoadministratePatologie cu caracter recurent care pune probleme de diagnostic si tratament

  • Cefalee primaraMigrenaFara aura( migrena comuna)Cu aura(migrena clasica)OftalmoplegicaRetinianaMigrena acefalalgica2. Cefaleea de tensiune (episodica, cronica , cefaleea mixta)3. Algiile vasculare ale fetei (episodica , cronica) 4. Alte tipuri de cefalee ( la frig, la efort fizic, la coit etc.)

    Cefalee secundaraCefalee acuta sau cronica posttraumaticaAfectare cerebrovascularaProcese intracraniene(infectioase sau tumorale)Sevraj sau abuz de droguri, medicamenteInfectii sistemiceTulburari metaboliceNevralgii ( nevralgie de trigemen, herpes zoster)Cefalee sinusalaCefalee legata de coloana cervicala

    Cefalei neclasificabile

    Tipuri de cefalee

    International Classification of Headaches 1988

  • Abordarea clinica a pacientului cu cefalee

    Clarificarea motivelor solicitarii consultatieiDiagnosticarea tipului de cefaleeNegocierea unui plan terapeutic cu pacientulStabilirea urmatoarelor vizite

  • Motivele solicitarii consultatiei la pacientul cu cefalee

    Teama de cancerValidarea tratamentului autoadministratPretext pentru initierea unei conversatii asupra altor probleme medicale sau socialeSolicitarea de tratamente noi

  • Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (I)

  • Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (II)

  • Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (III)

  • Anamneza pacientului cu cefalee

    Caracteristicile durerii:natura, localizarea, iradierea, factori care exacerbeaza sau atenueaza durerea, simptome sau semne asociate, durata si frecventa episoadelor, evolutia si caracterul durerii in timpIstoricul durerii : varsta de debut, abuz de medicatie , alcool, droguri.factori de mediu si ocupationaliIstoric familial:prezenta cefaleei la alti membri ai familiei, atitudinea familiei fata de pacientul cu cefaleeInvestigatii si tratamente:diagnostice anterioare, atitudinea pacientului fata de aceste diagnostice,tratamente anterioare, reactii adverse la medicatie sau investigatii, medicamente curente utilizate cu sau fara prescriptie

  • Factori predispozanti pentru cefalee

  • Factori declansatori pentru cefalee

  • Examenul clinic al pacientului cu cefalee

    De obicei ofera relatii normalePoate deveni un gest terapeutic prin stabilirea unei bune relatii cu pacientul

  • Investigatii paraclinice

    Investigatii tintite de laborator si imagistice pentru a exclude cauzele secundare de cefaleeIndicatia de CT si/sau RMN la cazurile cu cefalee severa , constanta, neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice

  • Managementul cefaleei

    Educatia pacientuluiEliminarea sau evitarea factorilor declansatoriStabilirea planului terapeutic atat pentru crize cat si pentru profilaxia atacurilorStabilirea planului de dispensarizare (urmatoarea vizita)

  • Tratamentul migrenei

    In criza : Ergotamine inhalator 0,36 mg/doza, oral, sublingual 1-2 mg, rectal, im, iv, 0,2-0 mg Analgezice: Aspirina 650=1000 mg, Acetaminifen , 1000 mg, Ibuprofen , 600 mg, Naproxen , 550 mg 5-Ht agonisti: sumatriptan subcutan 6 mg, oral 25, 50, 100 mg

    Profilaxia recidivelor : Betablocanti ( fara ASI) Propranolol 40-320 mg/zi, Nadolol 40-240 mg/zi, Atenolol 50-150 mg/zi Amitriptilina : 10 175 mg Blocanti de calciu: Verapamil 240-480 mg/zi 5-HT agonisti: Pizotifen 0,5-4,5 mg/zi, Methysergide 4-8 mg/zi Antiepileptice: Valproat de sodiu 500-3000 mg/ zi

  • Tratamentul cefaleei de tensiune

    In criza: Analgezice si AINS ca la migrena dar in doze mai mici

    Profilaxia recidivelor: Amitriptilina 50-100 mg, Imipramina 25-75 mg

  • Tratamentul algiilor vasculare

    In criza Oxigenoterapie 100% 8-10 l/min Ergotamina inhalator 0,36 mg/puf Lidocaina 4% 1ml intranazal Methoxifluran inhalator 10 picProfilaxia recidivelor Prednison 10-80 mg/zi Litiu 300-900 mg/zi Indometacin 50-200 mg/zi Nifedipina 40 120 mg/zi Verapamil 240-480 mg/zi

  • Terapii alternative

    FizioterapieAcupuncturaTratamente dentareTehnici de relaxareRemedii homeopateReflexoterapie

  • Calendarul durerii

  • Concluzii

    Cefaleea reprezinta un simptom foarte frecvent intalnit in practica medicului de familiePrezinta o mare diversitate de forme care necesita un diagnostic corect si un tratament corespunzatorManagementul cefaleei implica educatia pacientului, stabilirea unui plan terapeutic pentru criza si pentru profilaxia recidivelor si urmarirea pacientuluiInvestigatiile imagistice (CT, RMN ) sunt indicate in caz de cefalee severa , constanta neobisnuita sau asociata cu simptome neurologiceTratam pacientul cu cefalee si nu durerea lui de cap

  • Particulariti ale managementului dureriila copil

  • Subevaluarea durerii la pacienti in pediatrie a fost (este) o practica frecventa avind la baza mai mult prejudecati:

    Din intelepciunea populara:

    Copiii nu simt durerea ca si adultii

    Lasa ca si asa nu tin minte

  • Din partea medicilor:

    Dificultatea evaluarii durerii la copii

    Practica si experienta insuficienta

    Prudenta excesiva prin supraevaluarea efectelor adverse ale medicatiei (depresie respiratorie, hipotensiune, varsaturi, dependenta la folosirea indelungata)

  • Un sondaj efectuat in USA la scara nationala referitor la managementul durerii in unitati de ingrijiri pediatrice si programe de rezidentiat a aratat ca:

    In 60% din unitati exista standarde de ingrijiri ptr durere

    Dar numai in 25% acestea se respecta in peste 80% din timpBonicas Management of PainJD Loeser

  • 27% dintre respondenti au recunoscut ca nu folosesc scale de evaluare a durerii

    96% au raportat dificultati majore in managementul durerii la copilBonicas Management of PainJD Loeser

  • Insusirea definitiei durerii cu cel mai expresiv continut practic:

    Durerea este ceea ce pacientul spune ca simte si exista oricind pacientul spune ca apare (McCaffery M, Bebee A 1989)

    implica din partea clinicianului asumarea atitudinii de a-l crede pe bolnav

  • Aceasta atitudine obliga la atentie atit in privinta: manifestarilor verbale cit si

    a celor non-verbale

  • EVALUAREAEvaluarea durerii la copii are mai multe componente:Raportarea directa de catre copilul capabil cognitiv si comunicativInformatii de la parinti privitoare la temperamentul si comportamentul copiluluiObservarea modificarilor psihologice si de comportament induse de durere

  • Practic o abordare utila si comprehensiva se poate face prin metoda :

    Q Question Intreaba IUUse Pain rating scale Cuantifica CEEvaluate behavior - Evalueaza comportamentul ESSecure parents involvement - Asigura participarea parintilor ATTake cause of pain into account - Considera cauza CTTake action Actioneaza APediatric Pain Management and SedationM Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe

  • Q Question Intreaba IDescrierea de catre copil se folosesc cuvinte variate in contextul cultural si la nivelul etapei de dezvoltare a copilului (buba mare, au!, etc.)

    Localizarea rugam copilul sa spuna unde e buba (unde sa puna mama bandajul ?) fie aratind pe propriul corp fie pe o papusa Multi prescolari (chiar anteprescolari) la care nu se pot utiliza scale de apreciere a intensitatii durerii pot totusi localiza .

    Se pot folosi la copiii mai mari desene cu scheme corporale (ventral si dorsal) pe care copilul coloreaza zona dureroasa in functie si de intinderea ei APPT (Adolescent Pediatric Pain Tool - Swedra MC si col. 1992)

  • Q Question Intreaba I

    Motive de rezistenta in discutia despre durere:

    Frica de tratament (injectie) daca recunosc ca ii doare

    Pot crede ca sunt pedepsiti prin durere deoarece nu au fost cuminti

    Presupunerea ca personalul medical stie ca pe ei ii doare

    Lipsa de incredere in a discuta cu strainii frica de doctor

  • UUse Pain rating scale Cuantifica CScalele de evaluare a durerii furnizeaza informatii subiective asupra intensitatii fenomenelor dureroase si sunt foarte utile in aprecierea evolutiei :

    Intensitatea durerii trebuie cit mai bine documentata initial

    Folosirea la copii depinde de nivelul cunostintelor subiectului:

    Pentru scale numerice trebuie sa stie sa numere corect pina la 10 si sa aiba notiuni de ordonare (mai mic, mai mare) (de la 5 ani)

    Pentru scale utilizind culori trebuie sa stie culorile de baza

  • UUse Pain rating scale Cuantifica CExemple:

    Scala cu fee de desen animat - acelasi personaj cu diferite expresii semnificind grade de intensitate a durerii (copii peste 3 ani)

    Scale numerice 1-5, 1-10

  • UUse Pain rating scale Cuantifica CPrincipii de utilizare :Introducerea scalei (stiu ca te doare si acest desen ma ajuta sa inteleg mai bine si sa te ajut)Determinarea nivelului de intelegere prin utilizarea mai multor exemple(cind ai cazut la joaca in parc si te-ai julit cum te-a durut?) in comparatie cu situatia de fataLa evaluari consecutive in loc de cuvintul durere sau echivalente se pot utiliza echivalente ale confortului (arata-mi pe desene cit de bine te simti acum) - mai ales dupa administrarea unui analgezicIn instructiuni e bine sa introducem notiuni le legate de sediul durerii uite aici e fata unui copil pe care nu-l doare de loc piciorulCopii pot confunda emotiile cu durerea se poate face evaluarea acestora cu aceeasi scala Evitati folosirea excesiva copilul se plictiseste si va refuza sa raspunda

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EValoroase in special in cazul pacientilor non-verbali

    Expresia fetei :

    Fruntea cu pliuri verticale intre sprinceneSprincene coborite convergenteOchii strins inchisiObrajii ridicatiNarile dilatateGura deschisa si (URL !!!!)

  • Sau plnge linitit

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul ESisteme tip scor: exemplu sistemul CRIES Scorul de masurare a durerii postoperatorii la nounascuti:

    C Crying (Plinsul)

    R Requires Oxygen (Necesita Oxigen (pentru 95% sat.))

    I Increased Vital Signs (Modificarea semnelor vitale T.A, A.V fata de evaluarea preoperatorie)

    E Expression (Expresia fetei)

    S Sleepless (Insomnia)

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EModificari fiziologice: Apar in primul rind initial in durerile acute si

    Se estompeaza cu persistenta durerii, de aceea

    Nu sunt indicatori de incredere in evaluarea durerii

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EModificari fiziologice:

    TahicardieCresterea TATahipneePlinsTranspiratieScaderea sat. O2MidriazaHiperemie sau paloareGreataTensiune musculara

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

    n general, n practica, se observa combinatii intre:

    modificari fiziologice si

    comportamentale anxietate, fric

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EComportamente specifice legate in special de sediul durerii:Trasul de urechiRostogolirea capului de pe o parte pe altaCopilul intins pe o parte cu membrele inferioare flexateRefuzul de a mobiliza un segment al corpuluiSchiopatatul

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EObservarea evolutiei comportamentuluiReducerea durerii ca efect al tratamentului se insoteste de ameliorarea comportamentului:

    Copilul devine mai putin iritabil

    Adoarme mai usor

    Se opreste din plins

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul E

    Ameliorarea durerii trebuie documentata prin intocmirea de scoruri succesive

    Modificarile de tratament trebuie facute pe baza informatiilor obtinute prin scorurile de durere

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EObservarea strategiilor de compensare ale copiilor care trebuie incurajate in experientele viitoare legate de durere:

    VorbitulGeamatulPostura rigida, nemiscata (stringe din dinti)Strnsul in mna al unui obiect sau al minii parintelui

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EStrategiile de compensare depind si de temperament:

    Copiii care utilizeza strategii pasive de compensare si nu opun rezistenta pot sa dea impresia ca intensitatea durerii nu este atit de mare

    Ei pot clasifica durerea ca mai intensa decit cei care opun rezistenta

    Intensitatea atribuita prin scale este mai credibila decit evaluarea examinatorului prin prisma comportamentului

  • E Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EREGULA DE AUR:

    Oricind examinatorul nu poate deduce din comportamentul copilului amploarea durerii se poate orienta dupa regula de aur:

    Orice este dureros pentru un adult provoaca durere si unui sugar sau unui copil.

  • S Secure parentsinvolvement-Asigura participarea parintilor A

    Parintii isi cunosc cel mai bine copiii

    evaluarea comportamentului de catre parinti este utila chiar daca acestia nu si-au mai vazut copilul experimentind durerea inainte

  • S Secure parentsinvolvement-Asigura participarea parintilor ACum procedam ?

    Obtinem un istoric al experientelor dureroase ale copilului de la parintiIntrebam cum reactioneaza copilul la durereIncurajam parintii sa participe sau chiar sa efectueze evaluarea durerii deoarece participarea activa le da senzatia de control si satisfacia de a fi de ajutor

  • Model de istoric al experientei dureroase

  • Formular de evaluare a Durerii la Copil*Se anexeaza scala utilizata si se mentioneaza ca pacientul intelege utilizarea** Se inregistreaza atit indicii ale prezentei durerii(ex: resp. superficiala) cit si semne indirecte ale ameliorarii( ex. copilul se joaca, se misca usor)*** Se utilizeaza scala sedarii**** Se noteaza nr. Resp/min, profunzimea respiratiei, elem. patologice(ex.cianoza)

  • Scala SedariiS Somn din care se trezeste usorTreaz si alertOcazional atipit, usor de trezitFrecvent atipit, poate fi trezit dar tinde sa adoarma in timpul conversatiei = semnal de alarmaSomnolent cu raspuns minim sau absent la stimuli = semnal de alarma

  • Particularitati ale tratamentului

  • Factori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nou-nascut si sugar:

    Bonicas Management of PainJD Loeser

    Imaturitatea reflexelor ventilatoriiPermeabilitatea crescuta a barierei hemato-encefaliceSusceptibilitate crescuta la hipoventilatie indusa de opioideProcentaj mai mare al masei de apa totalaVolum de distributie inegal si greu de evaluat

  • Factori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nou-nascut si sugar:

    Bonicas Management of PainJD Loeser

  • Medicatia analgezicaFolosita din 1899

    Avantaje:Folosire indelungata experienta vasta a efectelor benefice si a toxicitatii

    Antialgic si antiinflamator eficient

    Antiagregant plachetar

    Aspirina

  • Dezavantaje:

    Discomfort gastrointestinal (diminuat de administrarea cu alimente sau lapte)

    Hipersensibilitate la aspirina criza de astm la atopici

    Sindromul Reye la folosirea ca antipiretic in boli virale (varicela, gripa, etc.)Aspirina

  • Folosita cu succes si suficienta siguranta in tratamentul afectiunilor reumatice la copii nu mai face parte din arsenalul terapeutic pediatric in special la copiii de virsta mica

    Are indicatie in sindromul Kawasaki pentru actiunea antitrombotica si antiinflamatoareAspirina

  • Efect analgezic asemanator cu aspirinaAntipireticFara efect antiinflamatorFara efect antiagregantTolerat bine gastro-intestinalAlergia raritate

    Paracetamolul - Acetaminofen

  • Doze:Per osnounascut si sugar: 10-15mg/kg la 4ore max 60mg/kg/zi (max. 45 la prematuri)copil : 10-15mg/kg la 4ore max75mg/kg/zi Intrarectal metabolizare mai lenta = interval mai mare intre dozeDoza initiala de 25-40mg/kg apoi 10-15mg/kg la 6oreParacetamolul - Acetaminofen

  • Paracetamolul - AcetaminofenStudiile arata ca dozele situate spre limita maxima au efecte analgezice mai bune

    Intoxicatia acutaO doza mai mare de 140mg/kgDoze mari repetateUtilizare cronica

    Insuficienta hepatica - redutabila

  • Antialgice eficiente si antinflamatorii se folosesc in durerile legate de actul operator si in cele asociate cu inflamatieCai de administrare multiple: per os, i.m., i.v.,i.rectalNu sunt dovezi ca o anumita cale de administrare ar fi mai eficienta Calea i.m este descurajata datorita durerii pe care o produceAniinflamatoare nesteroidiene

  • In unele studii in postoperator asocierea AINS-opioide a permis micsorarea dozelor de opioid pentru acelasi efect = efecte adverse reduse

    Nu sunt diferente semnificative intre efectele antialgice ale AINS utilizate in pediatrie studiile nu fac comparatii la doze care sa permita evaluarea corecta beneficiu/riscAniinflamatoare nesteroidiene

  • prudenta cind exista risc de singerare un studiu retrospectiv privind utilizarea ketorolac la copii cu amigdalectomie in postoperator a aratat ca singerarile au fost mai frecvente

    Singerarile gastro-intestinale, IRA si nefrita interstitiala limiteaza utilizarea la virste mici si la pacientii cu probleme renaleAniinflamatoare nesteroidieneBonicas Management of PainJD Loeser

  • Cel mai utilizat: IbuprofenProfil de siguranta ridicatEfect analgezic mai bun decit paracetamolulAntipiretic eficace4-10 mg/kg la 6 oreIndometacinUtilizat pentru inchiderea ductus arteriosus la nou-nascutIndicat in spondilita anchilozantaEfectul antiagregant dispare in 24 de ore0.5 mg/kg la 6 ore max 4mg/kg/ziAniinflamatoare nesteroidiene

  • Farmacodinamica si farmacocinetica caracteristica descrisa de luat in considerare

    Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate virsteleStudii care au evaluat functia respiratorie prin metode sofisticate (oximetria continua, curbe de raspuns ptr.CO2, pletismografie ) la sugari 1-3 luni sanatosi in postoperator au aratat grade de detresa respiratorie comparabile cu adultii la aceleasi concentratii serice de opioidOpioideBonicas Management of PainJD Loeser

  • Dificultatea conducerii tratamentului rezid n:

    Evaluarea dificila a atingerii efectului asteptat -confortul algic la copii si ajustarea dozei in concordan

    Necesitatea supravegherii permanente in vederea depistarii debutului depresiei respiratoriiOpioide

  • Puls oximetria permanenta ar putea face supravegherea dar are si deficiente:

    Alarma poate trece neobservata in saloane mariEste foarte sensibila la miscare

    Nu exista in prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a evaluarii clinice atente si periodice a pacientului si a intelegerii factorilor care modifica necesarul si riscurile opioidelor la copii

    Opioide

  • Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil:

    Sugar sub 3 luniPrematuriIstoric de apnee sau deficiente in controlul respiratieiApnee in somnCale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari, malformatii ale CA)Boli cardiace MCCInstabilitate hemodinamicaObnubilare, stare de constienta alterataBoli neuromusculareBoli neurologiceHipertesiune intracranianaBoli renale sau hepatice

    OpioidePediatric Pain Management and SedationM Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe

  • Principii de tratament la pacientii cu risc:

    Titrarea pina la obtinerea efectului cu 50% din dozele standard

    Monitorizarea continua in unitati speciale

    Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc, asocierea claselor de medicamenteOpioide

  • Aspecte particulare ale durerii la copiiDurerea abdominala cronica/recurenta

    Cauz identificabila tratabila

    Dieta necorespunzatoare la copil constipat sau cu intoleranta alimentara (ex.intoleranta la lactoza)

    Psihogena - asociata cu absenteism scolar, examen clinic normal

  • Durerea abdominalaElemente de suspiciune a cauzei organice:Sediu bine definit la distanta de ombilicDurere care trezeste copilul din somnFebraPierdere in greutateVSH si\sau CRP crescuteAnemieDisurieScaun anormal

  • Durerea functionala si somatoforma la copiiDureri cronice recurente la copii pot fi psihogenice :

    Stress induse mai ales in cazul in care copilul face fata cerintelor satisfacator, are performante corespunzatoare virstei mai frecvente la adolescenti

  • Boli psihice (mai rar):

    Tulburari de conversieDepresii uneori cu tendinte de suicid punerea in evidenta a ideatiei suicidare este de maxima importanta in discutia cu pacientulTulburari de stress posttraumatic in conditii de abuz fizic si/sau sexualAbuz de droguri si/sau alcoolSindromul Munchaussen by proxy semnele si simptomele sunt generate de actiunile parintilor care de cele mai multe ori apar in fata echipei medicale ca si parinti iubitori, ingrijorati, perfecti

  • Terapiile cognitiv comportamentale la copilUtile mai ales in durerile croniceExista dovezi puternice in favoarea utilizarii acestor terapii in:-artrita juvenila-migrena pediatrica-durerea abdominala recurenta

  • CONCLUZIIEvaluarea cit mai atenta folosind elemente obiectivabile si urmarirea evolutiei, a efectelor tratamentului si reactiilor adverse sunt esentiale in abordarea durerii la copil

  • CONCLUZIIIntelegerea particularitatilor metabolice la diferite virste este cheia unui tratament optim cu doze eficiente si cit mai putine efecte adverse

  • CONCLUZIIImpactul deosebit al durerii, in special a celei cronice, asupra dezvoltarii psiho-comportamentale a copiilor necesita actiuni multidisciplinare in care problema costurilor devine secundara.

  • Durerea Acuta durerea de fiecare zi are durata scurta minute,ore,zile si apare la stimulrea receptorilor nociceptivi din piele si/sau tesuturi; cauza este de obicei usor de depistat si ne semnaleaza o distructie recenta a tesutului respectiv In contradictie cu cea acuta ,durerea cronica dureaza mai mult de 3 luni si nu mai este un semn de alarma ci de cele ai multe ori este inutila chiar daunatoare .Cauza este de obicei necunoscuta greu de identificat iar tratamentul este destul de dificil si necesita o abordare interdisciplinara. principalele tipuri de durere cronica sunt :Durerea inflamatorie asociata cu inflamatia tesutului si insotita de celelalte semne ale inflamatiei:calor ,rubor,tumor si impotenta functionala . Acest tip raspunde la tratamentul cu AINSDurerea neuropatica rezida din afectarea nervilor periferici sau din SNC cum ar fi durerea din nevralgia postherpetica , diabetul zaharat sau sindromul de membu fantoma. Acest tip de durere cronica este dificil de tratat (ains sunt ineficiente) raspunde partial la anticonvulsivante, antidepresive, anestezie locala. Desi de multe ori nu constientizam importanta tratamentului corect al durerii cronice, aceasta reprezinta o adevarata problema de sanatate;asfel in Europa statisticile OMS evidentiaza o prevalenta de aproape 20 % in populatia adulta .Durerea moderata reprezinta 16 % din cazurile de durere cronica iar cea de intensitate severa 6%. Medicii de familie relateaza ca mai mult de 40% din pacientii care le trec pragul cabinetului medical primesc prescriptii cu un antialgic. Dar ce inseamna de fapt trepte ale durerii si cum le putem cuantifica?Datorit diferenelor foarte mari de la individ la individ nu exist nici o metod obiectiv de evaluare a durerii. Scala VAS (Scara Vizual prin Analogie) se folosete pentru a evalua nivelul durerii la fiecare pacient. Pacienii i evalueaz sentimentul subiectiv de durere la un moment dat pe o scar de la 0-10 (0 = lipsa durerii; 10 durere insuportabil) sau pe baza unor desene.(

    Poti arata progresiv de la NU DOARE la DOARE RAU DE TOT!!!)Conform OMS abordarea in ceea ce priveste tratamentul durerii se face in 3 trepte in stransa corelatie cu intensitatea sa .Durerea de intensitate mica se trateaza cu antiinflamatoare nesteroidiene si metamizol ; o mare parte din aceste produse sunt eliberate fara prescriptie medicala si pacientii apeleaza la ele fara a cere sfatul medicului.Cand durerea are intensitate moderata si severa se folosesc produse din treapata a II a ;TRAMADOL molecula moderna sintetica cu structura asemanatoare opioizilor dihidrocodeina si combinatii cu codeina.Durerea de intensitate foarte mare poate fi rezolvata apeland la preparate opioide de tipul morfinei, pentazocinei si hidromofonei

    De preferat sa aratam treptele durerii cu pointer-ul Serious complications are often first manifested by the complication itself e.g., life-threatening bleed. The relationship between NSAID-induced dyspepsia and NSAID-induced GI complications is extremely poor.Severity of mode of presentation increases with decreasing level of prior symptoms with the greatest association with NSAID being for sudden death at home (without time for hospital admission). Blower et al, Aliment. Pharmacol Ther, 1997,11,283-291. TRALGIT SR se adreseaza unui corect management al durerii cronice de intensitate medie si/sau severa; este un analgezic sintetic cu structura asemanatoare opioidelor clasice dar cu un mecanism de actiune complex : blocarea atat a perceptiei cat si a transmisiei influxului nervos aferent durerii. TRALGIT SR contine tramadol slow release care :Actioneaza la nivelul receptorilor opioidici inhiband perceptia durerii Inhiba recaptarea mediatorilor durerii (serotonina si NA) blocand transmisia influxului nervos aferent durerii

    CELE 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadolului.

    ACEST SLIDE NUMAI DACA AVETI LA DISPOZITIE MAI MULT TIMP DACA NU - HIDEAvand un mecanism dublu de actiune tramadol ofera o buna analgezie fiind eficient in diferite forme de durere acuta sau cronica, nociceptiva sau neuropatica.Fiind un slab oipioid are profil de siguranta mai bun decat opioizii clasici : nu deprima centrul respirator nu influenteaza aparatul cardio-vascular, nu dezvolta toleranta si dependenta.Este analgezic mai puternic decat AINS se poate recomanda la pacientii la care AINS sunt contraindicate sau poate fi combinat cu AINS in durerea din inflamatie. dpdv farmacocinetic :Buna absorbtie si biodisponibilitate Nu interactioneaza cu alte medicamenteNivelul constatnt al concentratiei plasmatice ofera control al durerii pe 24 h cu tolerabilitate foarte buna si complianta crescutaInterval de administrare 12 h simplu si usor de administrat.De ce tramadol in managementul durerii cronice de intensitate medie si/sau severa? Pentru ca ofera:ANALGEZIE PUTERNICA,EFICIENTA DEMONSTRATA CONTROL ASUPRA DURERII 24 HEFECTE ADVERSE REDUSE COMPARATIV CU :AINS nu are efecte gastro-toxice si nici cardio-vascaulareOPIOIDELE fara constipatie ,sedare,depresie respiratorieIn comparatie cu antidepresivele efectul analgezic este mai rapid instalat.