Curs Terapia Durerii RAVEICA

Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

5

Curs pentru studenii Specializrii Kinetoterapie i motricitate

special


6

Cuvnt nainte

Muli au ncercat s defineasc durerea. Unele ncercri au utilizat formule

evazive, altele, negative. Se pare, n final, c durerea este un fenomen care face

parte din acele experiene personale nedefinibile. Sherrington o definete ca "un

element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecie" fa de stimuli nociceptivi.

Ne punem ntrebarea: ce fel de protecie? Intrinsec sau extrinsec? Este foarte

cunoscut faptul c o durere violent produce un stress dureros. S fie acesta o

form de protecie sau este, n realitate, o reacie interpretat eronat de Sherrington?

Prin natur, durerea nu ne las indifereni. Ea nu este o senzaie ca oricare alta.

Ea ocup un loc aparte n gama percepiilor senzitive contiente. Este penibil, este

disconfortul pe care l provoac i care mpinge individul s o evite: durerea este, n

mod egal, o emoie. Acest lucru ne conduce la o definiie relevant dat de

psihologie: durerea este senzaia care are un caracter imediat neplcut. Fa de alte

senzaii, n cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental i emoional (durerea

propriu-zis) i aspectul senzorial (nocicepia), este prea puin realizabil.

La om, limbajul desvrete percepia. Acesta este legtura dintre priza

contient a unei agresiuni care amenin integritatea organismului i funcionarea

unui sistem de alarm perfecionat.

Provenit de la creier, informaia devine contient. La nivelul centrilor superiori,

ea provoac un ansamblu de reacii fiziologice i comportamentale. Creierul va

memoriza durerea i circumstanele ei de apariie: chiar din copilrie i pe parcursul

ntregii existene, creierul va nmagazina durerea, dar i obiectele, situaiile,

evenimentele care au expus organismul la riscuri lezionale.

Ea constituie o experien psihologic care nu poate fi explicat printr-o simpl

schem neurofiziologic. De la un subiect la altul, percepia variaz n funcie de

circumstane. n plus, durerea pune n joc o dialectic relaional ntre a vedea i

a nelege.

Durerea este senzaia, emoia i este, de asemenea, limbajul i simbolul.

Gardianul binevoitor al integritii individului, atunci cnd aceasta este subit

ameninat, durerea devine un persecutor fr mil atunci cnd prezena sa se

perenizeaz.

Omul, din epocile cele mai ndeprtate, a cutat s cunoasc n primul rnd

cauzele, apoi s neleag mecanismele, pentru a o stpni i a o mblnzi mai bine.


7

Mult timp aranjat la nivelul accesoriilor necesare transcedenei existenei

umane, durerea a fost i rmne nc, cheia de bolt a sistemelor politice i/sau

religioase. Demitizat treptat de progresele tiinei, ea a refulat n snul frontierelor

pe care omul le caut constant pentru a recruta avantaje. Universul analgeziei care

se deschide astfel umanitii, nu ne va face s uitm c durerea nu este numai un

fenomen material.

Modelat de culturi, influenat de educaie, exacerbat sau refulat n funcie de

personalitate, ea este i un fenomen socio-cultural i, n acelai timp, o aventur

individual.

Sperm ca aceast carte s v cluzeasc s descoperii acele gesturi mici,

care pot reda zmbetul pe chipul crispat de durere

Autorul


8

Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE.......................................................................................................................................................11

1.1. ANALIZATORUL CUTANAT.................................................................................................................11 1.1.1. Segmentul periferic ....................................................................................................................11 1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere) ....................................................................................11 1.1.3. Segmentul central............................................................................................................................12

1.2. PIELEA........................................................................................................................................................12 1.2.1. Elemente de histologie a pielii.....................................................................................................12

1.2.1.1. Epidermul ...................................................................................................................................13 1.2.1.2. Membrana bazal .....................................................................................................................14 1.2.1.2. Dermul sau corionul ................................................................................................................21 1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat. ...................................................................................23

1.3. ANEXELE PIELII.................................................................................................................................24 1.3.1. Fanerele .........................................................................................................................................24

1.3.1.1. Prul ............................................................................................................................................24 1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr.........................................................................................25 1.3.1.1.2. Medulara sau mduva .....................................................................................................25 1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula..............................................................................................26 1.3.1.1.4. Foliculul pilos.....................................................................................................................27 1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr ..................................................................................28

1.3.1.2. Unghia .......................................................................................................................................29 1.3.2. Glandele pielii ..............................................................................................................................30

1.3.2.1.Glandele sebacee ......................................................................................................................31 1.3.2.2. Glandele sudoripare.........................................................................................................32

1.4. VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR ..................................................................................34 1.5. INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL.................................................................35 1.6. RECEPTORII CUTANAI..................................................................................................................36

1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice ........................................................................36 1.6.1.1. Reeaua intraepidermic .....................................................................................................37

1.6.1.2. Expansiunile iederiforme.....................................................................................................38 1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate ............................................................................................38

1.6.2.1. Corpusculii Meissner ...........................................................................................................38 1.6.2.2. Corpusculii Doghiel..........................................................................................................39 1.6.2.3. Corpusculii Krause ...........................................................................................................39 1.6.2.4. Corpusculii genitali ..........................................................................................................39 1.6.2.5. Corpusculii Ruffini............................................................................................................39 1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini ................................................................................................40 1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni .............................................................................................40

1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale)............................................40 1.7. HISTOFIZILOGIA PIELII..................................................................................................................41 1.8. HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANAT ..................................................................................42

1.8.1. Elementele histologice componente ale esuturilor conjunctive .................................43 1.8.2. Varieti de esut conjunctiv....................................................................................................46

1.8.2.1. esuturile conjunctive ............................................................................................................47 1.8.2.1.1. esutul conjunctiv lax propriu-zis (areolar)..............................................................47

1.9. ELEMENTE DE ANATOMIE TOPOGRAFIC A SISTEMULUI LIMFATIC..............................55 1.9.1. Sistemul limfatic. .............................................................................................................................55

1.9.1.1. Capilarele limfatice ..................................................................................................................55 1.9.1.2. Ganglionii ...................................................................................................................................56 1.9.1.3. Trunchiurile limfatice ..............................................................................................................56 1.9.1.4. Canalul toracic ..........................................................................................................................57

1.9.2. Splina...................................................................................................................................................57 1.10. EXPLORAREA MORFOLOGIC MACROSCOPIC A SISTEMULUI LIMFATIC ................58

1.10.1. Ganglionii limfatici ai capului i gtului .................................................................................58 1.10.2. Ganglionii cii jugulare interne ......................................................................................................59 1.10.3. Ganglionii limfatici la membrele superioare ..................................................................................59 1.10.4. Ganglionii limfatici la membrele inferioare ..................................................................................60 1.10.5. Topografia i terioriul de drenaj aferent al ganglionilor (limfonodulilor) inghinali superficiali.....................................................................................................................................................61 1.10.6. Ganglionii limfatici i vasele limfatice ale peretelui abdominal ......................................61


9

1.11. ANALIZATORUL KINESTEZIC..........................................................................................................63 1.11.1. Segmentul periferic.......................................................................................................................63 1.11.2. Inervaia senzitiv ........................................................................................................................64 1.11.3. Inervaia motorie............................................................................................................................64 1.11.4. Segmentul de conducere ............................................................................................................64

Cap. 2 ELEMENTE DE NEURO-ANATOMIE A DURERII.....................................................................65 2.1. RECEPTORII DURERII...........................................................................................................................65

2.1.1. Nociceptorii somatici ...........................................................................................................................66 2.1.2. Clasificarea nociceptorilor somatici dup rspunsul la stimuli ....................................66

2.1.3. Tipuri de stimuli algogeni..............................................................................................................70 2.1.4. Cile de transmitere ...................................................................................................................74

2.1.4.1. Transmisia nocicepiei somatice.........................................................................................74 2.1.4.2. Transmisia nocicepiei viscerale .........................................................................................76 2.1.4.3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central nivelul medulo-bulbar ..............76

2.1.4.4. Segmentul de percepie..............................................................................................................78 Cap. 3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE ALE DURERII ........................................80

3.1. MECANISMELE DE TRANSMITERE A DURERII LA NIVELUL STRUCTURILOR SPECIALIZATE................................................................................................................................................80

3.1.1. Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului posterior medular.....81 3.1.2. Teoria controlului de poart .........................................................................................................82 3.1.3. Medierea durerii la nivelul trunchiului cerebral......................................................................83 3.1.4. Semnificaia participrii corticale ...............................................................................................88

3.2. HIPERALGEZIA I FENOMENUL DE NTEIRE (WIND-UP).....................................................90 Cap. 4 PARTICULARITI ALE MECANISMULUI DURERII MUSCULO-SCHELETALE .............93

4.1. PUNCTELE TRIGGER.............................................................................................................................93 4.2. AFECIUNI CRONICE CARACTERIZATE PRIN EXISTENA PUNCTELOR TRIGGER ...100

CAP. 5 ABORDAREA KINETOTERAPEUTIC A DURERII ................................................................102 5.1. DIAGNOSTICUL DURERII N KINETOTERAPIE..........................................................................102

5.1.2. Anamneza. Cronobiologia durerii .............................................................................................102 5.1.3. Evaluarea durerii............................................................................................................................105

5.2. TERAPIA DURERII ABORDARE KINETOTERAPEUTIC ......................................................106 5.2.1. Tehnici kinetoterapeutice antalgice de baz .........................................................................106 5.2.2. Kinetoterapia pasiv ....................................................................................................................106 5.2.3. Mobilizarea articular specific.................................................................................................107 5.2.4. Mobilizarea pasiv simpl sau clasic ....................................................................................107 5.2.5. Traciunile ........................................................................................................................................107 5.2.6. ntinderile musculo-tendinoase................................................................................................109 5.2.7. Tehnicile manipulative .................................................................................................................111 5.2.8. Masajul i durerea .........................................................................................................................112

5.2.8.1. Aciunea local asupra esuturilor...................................................................................113 5.2.9. Masajul transversal profund- Cyriax, n tratamentul durerii.........................................115

5.2.10. Masajul reflex i durerea ...........................................................................................................117 5.2.11. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP).............................................................119

5.2.11.1. Traciunea i compresiunea .............................................................................................120 5.2.11.2. Contraciile active contra rezistenei manuale............................................................120 5.2.11.3. Tehnica Relaxare Opunere (RO) (ine relaxeaz; hold-relax).......................120

5.3. TEHNICI MIOTENSIVE SPECIFICE PENTRU TERAPIA DURERII.........................................121 5.3.1. Relaxarea post-isometric ..........................................................................................................121 5.3.2. Inhibiia reciproc..........................................................................................................................121 5.3.3. Indicaii .............................................................................................................................................122 5.3.4. Contraindicaii ................................................................................................................................122 5.3.5. Muchi recomandai......................................................................................................................122 M.rectus capitis posterior major i minor; m. oblicus capitis superior i inferior ................123 m.splenius capitis et cervicis .......................................................................................................................125 m.digastricus.................................................................................................................................................126 m.scalenus .....................................................................................................................................................127 m.iliocostalis..................................................................................................................................................128 m.semispinalis, m.multifizi, m.rotatores ...................................................................................................129 m.infraspinatus.............................................................................................................................................130 m.latissimus dorsi.........................................................................................................................................131


10

m.levator scapule..........................................................................................................................................132 m. rhomboideus major et minor ................................................................................................................133 m.serratus anterior ......................................................................................................................................134 m.serratus inferior posterior ......................................................................................................................135 m.serratus superior posterior .....................................................................................................................135 m.teres major................................................................................................................................................136 m.teres minor................................................................................................................................................137 m.sternalis .....................................................................................................................................................137 m.subscapularis ............................................................................................................................................138 m.pectoralis major .......................................................................................................................................139 m.subclavius..................................................................................................................................................140 m.anconeus....................................................................................................................................................140 m.biceps brachii ...........................................................................................................................................141 m.brachialis...................................................................................................................................................142 m.coracobrachialis .......................................................................................................................................143 m.deltoideus ..................................................................................................................................................143 m.supinator ...................................................................................................................................................145 m.palmaris longus ........................................................................................................................................145 m.extensor digitorum...................................................................................................................................146 mm.interossei................................................................................................................................................147 m.flexor carpi radialis .................................................................................................................................148 m.flexor carpi ulnaris ..................................................................................................................................149 m.flexor digitorum superficialis .................................................................................................................150 m.flexor digitorum profundus ....................................................................................................................151 m.flexor policis longus .................................................................................................................................152 m.pronator teres...........................................................................................................................................153 Muchii pelviperineali .................................................................................................................................154 Quadratus Lumborum ................................................................................................................................155 mm.obliquus abdominis ..............................................................................................................................156 m.transversus abdominis.............................................................................................................................157 m.rectus abdominis ......................................................................................................................................158 m.piramidalis................................................................................................................................................159 Gluteus Maximus .........................................................................................................................................159 Gluteus Medius.............................................................................................................................................161 Gluteus Minimus ..........................................................................................................................................162 Muchii ischiogambieri................................................................................................................................163 Iliopsoas.........................................................................................................................................................164 Adductorii coapsei .......................................................................................................................................165 Gastrocnemius..............................................................................................................................................167 Pectineus........................................................................................................................................................168 Popliteus ........................................................................................................................................................168 Rectus Femoris .............................................................................................................................................169 Rotatorii externi ai oldului ........................................................................................................................170 Tensor Fasciae Latae, Sartorius.................................................................................................................171 Tibialis Anterior...........................................................................................................................................172 Tibialis Posterior ..........................................................................................................................................173 Vastus Intermedius ......................................................................................................................................174 Vastus Lateralis............................................................................................................................................175 Vastus Medialis ............................................................................................................................................176 Muchii intrinseci ai piciorului...................................................................................................................177 Quadratus Plantae .......................................................................................................................................177 Lumbricalii ...................................................................................................................................................178 Flexor Hallucis Brevis..................................................................................................................................178 Adductor Hallucis ........................................................................................................................................179 Flexor Digiti Minimi Brevis, Interossei .....................................................................................................179 Long Extensors al piciorului.......................................................................................................................180 Mulchi Long Flexor al piciorului ...............................................................................................................181

Bibliografie............................................................................................................................................................182


11

Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE

1.1. ANALIZATORUL CUTANAT

Analizatorii sunt formaiuni anatomo-funcionale prin care sistemul nervos

recepioneaz informaiile din mediul nconjurtor sau din interiorul organismului i le

integreaz n centrii nervoi, transformndu-le n senzaii. Analizatorii reprezint

canalele informaionale ale sistemului nervos i anatomic. Se compun din 3 pri:

- segmentul periferic sau organul de sim propriu-zis, care recepioneaz stimulii;

- segmentul intermediar cu rol de conducere a excitaiilor spre centrii nervoi;

- segmentul central reprezentat de centrul nervos cortical care integreaz informaiile

i le transform n senzaii.

1.1.1. Segmentul periferic

Receptorii periferici percep stimulii fizici sau chimici din mediul intern sau

extern i i transform n impuls nervos. Dup locul de unde preiau informaiile se

disting trei categorii de receptori: exteroceptori, proprioceptori i interoceptori.

- Exteroceptorii culeg stimulii din mediul extern i se mpart n: exteroceptorii de

contact (receptorii cutanai tactili, termici, de presiune, durere, olfactivi, gustativi),

exteroceptorii de la distan sau telereceptori (receptorul vizual i receptorul acustic).

- Proprioceptorii sau receptorii profunzi ai aparatului locomotor, sunt reprezentai de

fusurile neuromusculare, corpusculii tendinoi Golgii, corpusculii Vater-Pacini; ei dau

informaii privind poziia corpului sau a segmentelor lui n repaus i n micare.

- Interoceptorii (visceroceptori) culeg stimulii de la organele interne (viscere) i sunt

reprezentai de terminaii nervoase intraepiteliale, din mucoasa organelor cavitare,

de terminaiile nervoase difuze din seroase i vase sanguine, de corpusculii Vater-

Pacini din viscere, de corpusculii genitali din organele genitale externe.

1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere)

Este format din cile nervoase prin care influxul nervos este transmis la

scoara cerebral. Cile ascendente sunt directe i indirecte. Cile de conducere


12

directe, cu sinapse puine, conduc rapid impulsurile ce sunt proiectate pe o arie

cortical specific fiecrui analizator. Calea de conducere indirect, utilizeaz

sistemul reticulat ascendent activator, prin care impulsurile nervoase sunt conduse

lent i proiectate cortical, n mod difuz i nespecific.

1.1.3. Segmentul central

Este reprezentat de aria din scoara cerebral, la care ajunge calea de

conducere i la nivelu creia excitaiile sunt transformate n senzaii contiente

specifice. n mijlocul segmentului central exist o zon de specializare maxim (arie

primar); lezarea ei duce la pierderea simului respectiv. Zona din jur este o zon

asociativ i este denumit arie psiho-senzorial (arie secundar); lezarea ei duce la

pierderea posibilitii de asociere a senzaiei, cu informaii de la ceilali analizatori.

Date recente au stabilit c din centrii corticali ai analizatorului prin sisteme de fibre

cortico-fugale, poate fi influenat direct activitatea celulelor receptoare, modificnd

pragul de excitabilitate al acestora.

Segmentul periferic a analizatorului cutanat este situat n piele.

1.2. PIELEA 1.2.1. Elemente de histologie a pielii

Pielea sau tegumentul (cutis) este nveliul conjunctivo-epitelial care acoper

n ntregime suprafaa corpului, continundu-se cu mucoasele la nivelul orificiilor

naturale. Ea este un organ complex, constituit din formaiuni proprii i formaiuni

anexe (fanere i glande). Tegumentul ndeplinete un important rol de protecie fa

de agenii nocivi externi, precum i funcii de termoreglare i excreie, fiind n acelai

timp un organ de sim cu o mare suprafa pentru recepia tactil, termic i

dureroas.

Suprafaa pielii unui om cu nlime i greutate medie este de aproximativ

1,5m2 i cntrete aproximativ 18kg. Pielea prezint variaii de grosime i structur,

n funcie de ras, sex, individ sau n raport cu diferite regiuni ale corpului. Astfel,

grosimea ei este n general mai mare pe suprafeele dorsale ale corpului fa de


13

suprafeele ventrale. La nivelul palmelor i a plantelor, pielea este foarte groas, n

timp ce pe pleoape apare foarte subire.

Pielea este alctuit din trei straturi principale: epidermul, un epiteliu de

origine ectodermic, dermul sau corionul pielii i hipodermul sau esutul conjunctiv

subcutanat.

1.2.1.1. Epidermul

Epidermul este un

epiteliu pavimentos stratificat

de tip cornos sau keratinizat

(Fig.1), alctuit din cinci straturi de celule: 1) stratul

bazal sau generator; 2) stratul

spinos; 3) stratul granulos; 4)

stratul lucid; 5) stratul cornos.

Partea superficial complet

keratinizat a stratului cornos

a fost considerat de vechii

histologi drept un al 6-lea

strat; pe care l-au numit

stratul exfoliator.

Prin macerare, epidermul se separ ntr-o parte profund cu aspect mucos,

corpul mucos i o parte superficial subire, uscat i transparent, stratul cornos.

Corpul mucos cuprinde stratul bazal, stratul spinos i stratul granulos, n timp ce

stratul cornos este constituit din stratul lucid i stratul cornos propriu-zis. Denumirea

strat malpighian se aplic uneori stratului bazal i stratului spinos, luate mpreun.

n general, grosimea epidermului este de 30 100 microni. n regiunile unde

tegumentul este foarte gros, epidermul poate fi foarte gros (la nivelul plantelor i

palmelor) cu toate straturile bine reprezentate. n regiunile cu pielea subire

(pleoape, abdomen) grosimea straturilor epidermului este mult redus, n special a

stratului granulos i spinos. Stratul lucid poate chiar s lipseasc.


14

1.2.1.2. Membrana bazal

Este situat ntre epiderm i derm, constituind jonciunea dermoepidermic.

Ea are o grosime de 350 i este separat la polul bazal al celulelor stratulului

generator printr-o zon dens cu o grosime de 350. Pe faa ei dermic membrana

bazal se continu cu o reea fin de fibre reticulinice, colagene i elastice.

Suprafaa de contact dintre epiderm i derm poate s fie plan, dar cel mai

adesea jonciunea dermoepidermic este neregulat, vlurit de ridicturi ale

dermului care formeaz papilele dermice sau crestele papilare. Papilele dermice pot

determina ridicturi corespunztoare ale epidermului, n care caz ele au fost

denumite papile delomorfe. Papilele delomorfe de la vrful degetelor sunt aranjate n

anse, spirale i vrtejuri, din ale cror desene complicate rezult amprentele digitale

caracteristice fiecrui individ. Dac ridicturile dermului nu sunt nsoite de

proeminene corespunztoare ale epidermului, acestea din urm rmnnd netede,

papilele dermice se numesc adelomorfe.

Stratul bazal, generator sau germinativ (Fig. 2)

Acest strat const dintr-un

singur rnd de celule cubice sau

cilindrice joase, aezate cu axul lor

mare perpendicular pe membrana

bazal, urmnd mpreun cu aceasta

toate sinuozitile papilelor dermice.

Nucleii ovali ai celulelor bazale sunt

intens cromatici. Membrana

plasmatic prezint numeroase

prelungiri mai accentuate la polul

bazal, care par s se ancoreze n

derm. Fig. 2- Stratul bazal Imaginile electronomicroscopice au artat ns c aceste prelungiri

citoplasmatice se adapteaz formei unor buzunrae ale membranei bazale, fr s

o traverseze pe aceasta. Feele laterale, vecine, ale celulelor bazale se solidarizeaz

reciproc prin complexe joncionale desmozomale. Citoplasma acestor celule este


15

intens bazofil datorit prezenei a numeroi ribozomi, care desfoar o vie sintez

de proteine, necesare creterii i diviziunilor celulare. Pe lng acetia, mai sunt

prezente mitocondrii cu criste puine, vezicule clare de dimensiuni variabile, mai

abundente subnuclear i alte organite citoplasmatice generale (complex Golgi etc.).

Citoplasma celulelor bazale conine organite specifice reprezentate prin tonofobrile.

La microscopul electronic, tonofibrilele apar formate din fascicule de

filamente, tonofilamente, cu un diametru de 60 100 , ce par a fi constituite din

lanuri polipeptidice de prekeratin. Din punct de vedere histochimic, ele prezint un

procent ridicat de grupri sulf-hidril. Tonofibrele sunt orientate paralel cu axul mare al

celulei i perpendicular pe membrana bazal. Ele converg spre desmozomii

jonciunilor intercelulare, de care se solidarizeaz. Celulele bazale mai pot conine i

rare granule de pigment melanic.

Numeroase celule bazale se pot afla n mitoz. Figurile mitotice sunt mai

frecvente la nivelul celulelor bazale de pe vrful papilelor dermice. Numrul i

frecvena mitozelor variaz n funcie de viteza migraiei ctre suprafa a celulelor

epidermice sau n raport cu cerinele fiziopatologice locale. n mod normal, timpul de

deplasare al unei celule de la stratul bazal la stratul cornos este de circa 17 20 zile,

aa cum s-a constatat cu timidin marcat radioactiv.

Melanocitele. Printre celulele bazale exist pe alocuri celule cu citoplasm ncrcat de granule melanice i cu nuclei mici i intens cromatici, numite

melanocite. Ele pot fi evideniate n mod specific prin reacia "Dopa"(oxidarea

dihidroxifenilaninei i colorarea n negru), datorat unei oxidaze, tirozinaza.

Melanocitele mai pot fi evideniate i prin impregnaie argentic sau cu clorur

de aur. Citoplasma lor este lipsit de tonofibrile, dar dezvoltarea altor organite

citoplasmatice (mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos i neted, aparat Golgi,

ribozomi liberi) dovedete intense activiti de sintez. Membrana plasmatic a

melanocitelor nu este prevzut cu desmozomi. Aceste celule sunt implicate n

sinteza pigmentului melanic


16

Stratul spinos.

Acest strat este alctuit din 6

20 rnduri de celule poliedrice n

strns contact reciproc prin jonciuni

intercelulare desmozomale. La

microcopul fotonic, aspectul celulelor

acestui strat nu este cel real, din

cauza retraciei produse prin tehnica

histologic. Retracia intereseaz

toat celula, cu excepia regiunii

desmozomilor. n acest mod rezult

un contur neregulat al suprafeelor

celulare, regiunile desmozomilor

exercitnd o traciune asupra

citoplasmei retractate i aprnd la

microcopul fotonic ca nite prelungiri

citoplasmatice cu aspect de spini.

Acest aspect a generat

denumirea de "strat spinos" ( notat

n figur cu SS). Fig. 3 Stratul spinos

La punctul de contact dintre 2 "spini" prin microscopia fotonic, s-a descris

existena unei mici mase sferoidale, foarte intens colorabile prin hematoxolin,

numit nodulul lui Bizzozero. Nodulii lui Bizzozero reprezint de fapt macule

adherens sau jonciuni desmozomice secionate n anumite incidene. nainte de

studiile electron-microscopice se considera n mod eronat c prelungirile spinoase

formeaz conexiuni protoplasmatice ntre celule, aa-numitele "puni intercelulare"

prin care citoplasmele celulelor vecine ar fi continue.

La microscopul electronic, suprafaa celulelor poliedrice prezint numeroase

neregulariti sub forma unor invaginri i evaginri, cu profil de mciuc sau

ciuperc. Aceste neregulariti mresc foarte mult suprafaa celular, facilitnd

schimburile cu mediul intercelular. n acelai timp, digitaiile unei celule se


17

articuleaz cu cele ale celulelor nvecinate n mod asemntor roilor dinate dintr-un

angrenaj, realiznd un tip de conexiune intercelular caracteristice epidermului.

ntre celule rmn spaii de 400 500 , mult micorate la nivelul

desmozomilor situai pe povrniurile digitaiilor. O celul posed 2000 4000

desmozomi. Desmozomii au aspectul unor discuri ce se privesc fa n fa.

Dimensiunile lor (5000 8000 n diametru) fac posibil vizualizarea desmozomilor

i la microscopul fotonic (nodulii Bizzozero), cnd sunt secionai n anumite

incidente.

Citoplasma celulelor poliedrice ale stratului spinos conine organite i incluzii

(complex Golgi, reticul endoplasmatic, ribozomi liberi, mitocondrii, vezicule clare,

granule de melanin) mai reduse dect n celulele stratului generator. Celulele

profunde au citoplasma mai bazofil i sunt mai bogate n ARN. Tonofibrilele mai

abundente, cu aceleai caractere ca n stratul bazal, se solidarizeaz cu

desmozomii.

Celulele poliedrice devin din ce n ce mai aplatizate spre suprafaa stratului

spinos. Ca i stratul bazal i la acest nivel se gsesc mitoze. n cursul regenerrii

epidermului la marginile plgilor sau n unele boli de piele, cum este psoriazisul, se

pot observa mitoze n toate celule stratului spinos.

n nucleii celulelor stratului spinos, numai la sexul feminin, exist o particul

caracteristic de heterocromatin, uneori ataat feei interne a membranei

nucleare. Aceasta este cromatina sexual care permite determinarea sexului.

Printre celule profunde ale stratului spinos se remarc unele celule clare cu

numeroase prelungiri. Acestea sunt celule Langerhans sau celule dendritice. Ele nu

conin pigment melanic, nu posed tonofibrile i desmozomi i sunt Dopa-negative.

Aceste celule pot fi evideniate cu clorur de aur. Nu este cunoscut semnificaia lor

funcional. Unii autori le-au considerat drept melanocite epuizate.

Stratul granulos.

Stratul granulos (Fig. 4) este constituit din 1-5 rnduri de celule turtite, romboidale aezate cu axul lung paralel cu suprafaa pielii. Nucleul acestor celule

este mic, iar organitele citoplasmatice sunt reduse. Citoplasma conine granule de

form neregulat, intens bazofile, de keratohialin, care reprezint probabil

precursorul keratinei moi.


18

Pe msur ce celula se ncarc cu

keratohialin, nucleul devine din ce n

ce mai mic, palid i degenerat, iar

tonofibrilele i desmozomii dispar. n

stratul granulos ncepe degenerarea

celulelor epidermului (n figur notat cu

SGR).

Fig. 4 Stratul granulos

Stratul lucios Acest strat (Fig. 5) const din

cteva rnduri de celule turtite i

strlucitoare. La microscopul fotonic,

stratul lucios apare ca o band

omogen i translucid, n care celulele

nu pot fi deosebite clar ca entiti separate. Celulele, strns alturate, au nuclei

degenerai sau sunt anucleate. Citoplasma este ncrcat cu picturi aparent

semilichide de eleidin, despre care se presupune c provine din granulele de

keratohialin ale stratului granulos ( n figur notat cu SL).

Fig. 5 Stratul lucios

Stratul cornos. Stratul cornos (Fig. 6) este foarte gros la nivelul palmelor i plantelor (notat n

figur cu SC). El este constituit din celule clare, moarte, acidofile, asemntoare


19

unor solzi, care devin din ce n ce mai turtite i apropiate una de alta spre suprafa.

Nucleii au disprut, dar pot rmne vizibile spaiile pe care acetia le-au ocupat n

celul. Citoplasma este nlocuit cu

keratin, constituit dintr-un mare

numr de filamente, compuse din lanuri

polipeptidice. Histochimic s-a

demonstrat c keratina posed legturi

disulfidice, care provin din radicalii

sulfhidril ai tonofibrilelor straturilor, mai

profunde ale epidermului. Spre

deosebire de keratina tare a fanerelor,

stratul cornos conine keratin moale,

mai elastic, cu sulf mai puin.

Fig. 6 Stratul cornos

Celulele stratului superficial, descuamativ sau exfoliator, se descuameaz n

mod continuu. Celule descuamate sunt nlocuite prin celule nou formate n urma

mitozelor stratului generator.

Histochimia epidermului. Straturile bazal i spinos sunt foarte bogate n radicali SH, acid ascorbic i

calciu. Straturile bazal i spinos s-au dovedit a fi foarte active din punct de vedere

metabolic. Aici, ca i n stratul granulos, au loc intense procese de sintez a

proteinelor, ceea ce se reflect prin nivelul crescut al ARN-ului, al enzimelor oxido-

reductorii aerobe i anaerobe i al fosfatazelor. Activitatea lipazei este maxim n

stratul granulos. Glicogenul i amilofosforilaza (enzim implicat n sinteza

glicogenului) pot fi evideniate cu precdere n stratul spinos, mai puin n cel bazal.

Colesterolul i esterii si, ca i acizii grai liberi cresc progresiv dinspre stratul spinos

spre cel cornos. n stratul cornos sunt abundente gliceridele i fosfolipidele.

Keratinizarea, keratogeneza sau cornificarea epidermului este un proces

biologic complex, specific acestui esut. n cursul keratogenezei celule epidermului,

pe msur ce migreaz de la stratul bazal germinativ spre stratul descuamativ,

elaboreaz i acumuleaz o protein fibroas numit keratin. Prin keratinizare,


20

pielea i poate exercita rolul protector fa de agenii nocivi chimici i fizici, cptnd

soliditate fr s-i piard elesticitatea.

Keratinizarea nu este un proces de degenerare i mbtrnire cum se afirma

mai de mult, ci o adaptare la anumite condiii mecanice. Aceast adaptare este

caracteristic celulei epidermice, considerat de aceea drept un "mecanocit".

Rennoirea continu a stratului epiteliului pavimentos stratificat de tip cornos are loc

n mai multe etape ce se desfoar n serie: diviziune celular, difereniere i

cretere celular, formarea tonofibrilelor i keratinizare.

Aceast succesiune de fenomene se nsoete de intense procese metabolice

n care intervin acizii nucleici i sinteza de proteine.

Keratina este o scleroprotein ale crei secvene de aminoacizi variaz de la

o zon cutanat la alta. Lanurile polipeptidice sunt legate n mod caracteristic prin

puni disulfidice, rezultate prin transformarea cisteinei n cistin. Astfel se explic

procentul ridicat n sulf al keratinei. Keratina este insolubil n ap i rezistent la

diferii ageni chimici i fizici. Ea este elastic i posed rezisten fa de factorii

mecanici. Keratinele sunt de dou feluri:

1) keratina moale, existent n epiderm i n mduva firului de pr,

caracterizat prin oarecare suplee datorit unui numr mai mic de puni disulfidice;

2) keratina tare, de la nivelul corticalei i cuticulei firului de pr i din unghi,

mai bogat n sulf i mai dur.

Procesul de keratinizare ncepe n celule stratului bazal i spinos prin sinteza

de tonofilamente submicroscopice care se transform n tonofibrile bogate n grupri

SH, vizibile i la microscopul fotonic. Tonofibrilele sunt precursorii keratinei. Pe

msur ce celulele nainteaz spre suprafa, gruprile SH sunt nlocuite prin

legturi disulfidice, iar tonofibrilele se conglomereaz n mase din ce n ce mai

compacte.

Formarea tonofilamentelor este un proces comun att keratinizrii epidermului

ct i keratogenezei corticalei i epidermiculei firului de pr. Aceasta este aa-

numita keratinizare tare. La nivelul epidermului are loc i un proces de keratinizare

moale reprezentat prin sinteza la nivelul celulelor stratului granulos a unor picturi

rotunde care, acumulndu-se, se transform n granule. Aceste picturi conin o

substan numit keratohialina, considerat de unii autori drept precursor al

keratinei. Ea este similar cu tricohialina din procesul de keratinizare moale a

mduvei i tecii epiteliale interne a firului de pr. n stratul luxcid, granulele izotrotope


21

de keratohilin ar fi apoi transformate prin intermediul eleidinei n fibre de keratin,

care au aspectul birefringent descris (la stratul lucid).

Exist i o alt ipotez dup care keratohialina ar servi numai la cimentarea

tonofibrilelor formate n straturile bazal i spinos.

n stratul cornos, celulele sunt ncrcate cu keratin, rezultat att din fibrele

produse de stratul bazal i spinos, ct i din keratohialina produs de stratul

granulos.

Keratinizarea se nsoete de procese energetice i enzimatice necesare sintezei de

proteine, energia fiind furnizat de glicogenoliz. Aspectele histochimice descrise la

paragraful precedent dovedesc corelaiile metabolice i energetice importante ale

keratogenezei.

n condiii normale, pielea produce zilnic o cantitate de 0,6-1g keratin moale.

Presiunile mecanice exercitate la suprafaa pielii accelereaz keratinizarea,

conducnd la zone de hiperkeratoz. Hormonul tiroidian inhib cornificarea, n timp

ce corticosteroizii o exacerbeaz.

Melanogeneza

Se admite c la om melanogeneza este realizat mai ales de celulele

pigmentare ale stratului bazal al epidermului.

Melanocitele, provenite din creasta neural, sunt capabile de autoconservare

i reproducere, ns principalul lor rol este cel de melanogenez. Melanogeneza este un proces ireversibil prin care o particul enzimatic-activ, premelanozomul, cu

forme i structuri caracteristice fiecrei specii, este transformat n melanozom i apoi

este eliminat sub forma granulei inerte de melanin. Etapele acestui proces sunt sub

control genetic i sunt influenate de factori externi.

Mecanismul prin care granulele de melanin sunt dispersate i n final

descrcate de ctre melanocite, nu este cunoscut.

1.2.1.2. Dermul sau corionul

Dermul sau corionul pielii (Fig. 7) este limitat la suprafa de membrana bazal, care l separ de epiderm, iar n profunzime se continu cu cel de-al treilea

strat al pielii, hipodermul, de care este greu delimitabil (notat n figur cu D). Grosimea dermului variaz ntre 0,2-4 mm. El este constituit din esut conjunctiv


22

dens, coninnd cele 3 tipuri de fibre conjunctive, celule conjunctive autohtone i

migrate. Dermul este submprit n dou straturi, n continuare unul cu altul, fr o

demarcaie net: stratul papilar (superfical) i stratul reticular (profund).

Fig. 7 - Dermul

Stratul papilar sau subepitelial intr n alctuirea papilelor dermice (PD - Fig.

8), delomorfe i adelomorfe, care pot fi simple sau ramificate. esutul conjunctiv al dermului papilar gzduiete n axul papilelor anse capilare i terminaii nervoase

speciale (libere sau incapsulate corpusculii Miessner). Stratul papilar conine fibre

colagene fine, fibre elastice

subiri i fibre reticulare. Aceste

fibre se pot insera pe membrana

bazal.

Fig. 8 Stratul papilar

Fibrele se organizeaz ntr-o reea ale crei ochiuri sunt orientate paralel cu liniile

de tensiune ale pielii, numite liniile lui Langer, cu deosebit importan n chirurgie.


23

n ochiurile reelei de fibre exist fibroblaste, macrofage, mastocite, plasmocite i

leucocite.

Stratul reticular sau dermul propriu-zis este caracterizat prin prezena unor fibre colagene groase dispuse n fascicule care se unesc adesea pentru a forma

fascicule secundare cu o grosime considerabil (100 microni). Fibrele se

ncrucieaz una cu alta, alctuind o reea ntins cu ochiuri romboidale.

Orientarea general a fasciculelor colagene este paralel cu suprafaa pielii,

rezultnd un esut conjunctiv semimodelat. Fibrele elastice formeaz i ele o reea.

Orientarea fibrelor elastice este de asemenea paralel cu suprafaa pielii, dar exist

i fibre verticale sau oblice.

Acelai tip de fibre formeaz condensri n form de coule sau capsul n

jurul foliculilor piloi i a glandelor sebacee i sudoripare. n afar de tipurile celulare

existente n mod obinuit n esutul conjunctiv, n derm mai pot fi prezente i celule

pigmentare, ramificate celule cromatofore, care seamn cu celulele pigmentare ale

coroidei ochiului.

Celulele cromatofore sunt frecvente n regiunile pielii care prezint o

pigmentare mai intens. Foliculii piloi, glandele sebacee, canalele excretoare ale

glandelor sudoripare sunt gzduite sau traverseaz dermul. Pe lng acestea,

dermul mai conine fibre i terminaii nervoase corpusculare (corpusculii Ruffini),

muchii mimicii (la pielea feei), muchii erectori ai firelor de pr, vase sanguine i

limfatice.

1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat.

Delimitarea ntre dermul reticular i hipoderm fiind greu de fcut, unii autori

consider hipodermul drept strat profund al dermului. Hipodermul este constituit din

esut conjunctiv lax, cu un numr variabil de celule adipoase. Cnd acestea sunt

foarte abundente se constituie paniculii adipoi care pot atinge n unele regiuni ale

corpului (abdomen) o grosime de 3 cm sau chiar mai mult. La nivelul pleoapelor sau

scrotului paniculii adipoi pot lipsi.

n hipoderm sunt gzduii bulbii foliculilor piloi, glomerulii glandelor

sudoripare i corpusculii Vater-Pacini.


24

1.3. ANEXELE PIELII

Anexele pielii sunt formaiuni speciale care particip la protecia tegumentului.

Distingem fanerele i glandele pielii.

1.3.1. Fanerele

Fanerele sunt organe de protecie situate la exteriorul pielii, reprezentate la

om prin peri i unghii, iar la mamifere i la psri prin gheare, copite, blan, pene

etc.

1.3.1.1. Prul

Prul constituie o caracteristic a mamiferelor. El este fromat din tije

cornoase, filiforme i flexibile, lungi de civa mm la 1,5 m i groase de 0,005 la 0,6

mm, dezvoltate din epiderm. La om, pilozitatea este rspndit pe tot corpul, fiind

mai abundent i cu peri mai lungi la nivelul pielii capului i n regiunile axilare i

pubian, precum i pe torace i membre la brbai.

Pielea capului conine 150- 300 foliculi piloi, pe cm2, n timp ce la nivelul feei

dorsale a antebraului exist 40 peri pe cm2. n repartiia i densitatea perilor exist

diferene de sex i de vrst.

Prul propriu-zis reprezint o partea superioar vizibil (tij) i un complex de

structuri situate profund n derm care constituie aparatul pilosebaceu. Acesta

cuprinde poriunea generatoare a firului de pr, firul de pr propriu-zis, glandele

sebacee i muchiul erector al firului de pr.

Fiecare fir de pr (Fig. 9) este format dintr-o tij sau tulpin, care se continu n profunzimea tegumentului cu rdcina. n poriunea ei cea mai profund, rdcina

se termin cu o umfltur ovoid, numit bulb. Bulbul prezint o excavaie central

deschis spre hipoderm, umplut cu un esut conjunctivo-vascular care alctuiete

papila firului de pr (asemntoare papilelor dermice). Epiteliul bulbului care acoper

i delimiteaz papila canjunctiv va genera firul de pr. Foliculul pilos reprezint

nveliurile rdcinii prului, formate din dou teci de natur epitelial i o teac de

natur fibroas.


25

Fig. 9

1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr Tija firului de pr este constituit din celule epiteliale aranjate n 3 straturi

concentrice care reprezint 3 stadii evolutive diferite: medulara sau mduva, coricala

sau scoara, epidermicula sau cuticula firului de pr. Aceste 3 straturi concentrice

sunt generate de epiteliul siplu cubic care acoper papila dermic a firului de pr.

Acest strat epitelial poate fi asemnat pn la un punct cu stratul bazal germinativ al

epidermului.

1.3.1.1.2. Medulara sau mduva

Are o grosime de 16-20 microni, formeaz axul central al firului de pr.

Medulara const din 2-3 straturi de celule care au aspecte deosebite n diferitele

pri ale tijei. n segmentul inferior (al rdcinii), celulele sunt mari, cuboidale, cu


26

nuceli rotunzi i conin incluziuni lipidice i pigmentare. Ele sunt solidarizate prin

desmozomi. n poriunea superioar (tija), celulele medularei sunt cornificate, iar

nucleii sunt rudimentari sau abseni. Citoplasma se keratinizeaz trecnd prin faza

de tricohialin.

Fig. 10 Celulele mduvei pot fi nclocuite cu vezicula uscate, pline cu aer. Perii ftului,

perii subiri i scuri (laguno) i chiar unuii peri ai pielii capului sunt lipsii de mduv.

Corticala sau scoara, reprezint masa principal a firului de pr. Ea se formeaz

prin proliferarea celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice a firului de pr

(Fig. 10). Celulele care o constituie sunt cuboidale, cu nuclei de aspect obinuit, rotund-ovalar n partea inferioar a firului de pr. Apoi celulele se turtesc progresiv i

degenereaz spre captul superior a firului de pr. La nivelul tijei, celulele corticalei

sunt cornificate, cu nucleii picnotici. Granulele de pigment existente n celulele

corticalei, li se datorete culoarea prului.

n funcie de cantitatea i dispoziia pigmentului, prul este blond, castaniu

sau negru. Printre celulele corticalei sau n locul lor pot aprea bule de aer care

modific culoarea prului. Numrul lor crete pe msura naintrii n vrst, ceea ce

explic albirea prului la vrstnici. Culoarea galben a prului oxigenat se obine prin

distrugerea granulelor de pigment.

1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula

Este un strat subire, difereniat pe seama celulelor epiteliale, situate pe laturile

papilei dermice (fig. 3). La nivelul tijei, celulele transformate n solzi cornoi i


27

anucleai sunt alungite i dispuse transversal fa de axul tijei. Aceste celule sunt

mbrcate ca iglele pe acoperiul unei case, cu marginea liber privind n sus, spre

vrful prului. Keratinizarea cuticulei, ca i a scoarei, nu trece prin etapa de

ncrcare cu tricohialin.

1.3.1.1.4. Foliculul pilos

Foliculul pilos este alctuit din 2 teci epiteliale (intern i extern) derivate din

epiderm i dintr-un sac conjunctiv format din elemente ale dermului.

1. Teaca epitelial intern nconjoar rdcina prului de la extremitatea

inferioar a bulbului pn la deschiderea canalelor excretoare ale glandelor sebacee

(fig. 3). Celulele care o constituie provin de pe laturile papilei dermice a firului de pr

i sufer un proces de keratinizare cu sebumul, eliminndu-se pe aceast cale.

Teaca epitelial intern este compus din 3 straturi concentrice cu consisten

diferit, care dinuntru n afar sunt:

a) epidermicula sau cuticula tecii interne;

b) stratul Huxley;

c) stratul Henle.

a) Epidermicula sau cuticula tecii interne; este alctuit din celule solzoase i subiri anucleate n partea superioar a rdcinii i la nivelul tijei (fig. 3).

Solzii celulari keratinizai sunt mbrcai ca iglele pe o cas la fel ca i celulele

epidermiculei firului de pr, dar marginea lor liber este ndreptat spre rdcin.

Prin aceste orientri opuse, cele dou epidermicule se angreneaz una cu alta,

fixnd prul n teaca sa.

b) stratul Huxley const din 1-3 pn la 6 rnduri de celule alungite a cror citoplasm conine tricohialin (fig. 3). Este ultimul strat al tecii interne care se

keratinizeaz.

c) stratul Henle este constituit dintr-un singur rnd de celule poliedrice clare cu fibrile keratinizate dispuse longitudinal n citoplasm. Este primul strat al tecii

epiteliale interne care se keratinizeaz.

2. Teaca epitelial extern reprezint o continuare direct a epidermului care se rsfrnge peste teaca epitelial intern. Pe msur ce se apropie de bulbul

pilos, numrul straturilor tecii epiteliale externe se reduce.


28

3. Teaca fibroas deriv din derm i const la perii mai groi din dou straturi de fibre conjunctive dispuse circular (intern) i respectiv longitudinal (extern). n

cadrul aparatului pilosebaceu, glandele sebacee i muchii erectori ai firelor de pr

reprezint anexe ale acestuia.

1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr

Muchii erectori sau ridictori ai firelor de pr sunt constituii din benzi oblice

de fibre musculare netede cu un diametru de 50-220 microni. Fiecare muchi este

inserat cu un capt pe sacrul fibros al prului, apoi nconjur ca un arc glanda

sebacee i se inser cu cellalt capt pe faa profund a stratului papilar al dermului

cutanat. Foliculii piloi axiali i ai feei au muchi erectori de dimensiuni reduse, iar

genele i sprncenele sunt lipsite de muchi ridictori.

Perii i foliculii piloi sunt nclinai fa de suprafaa pielii. Contracia muchilor

erectori care sunt situai n unghiul obtuz dintre foliculul pilos i suprafaa pielii aduce

firele de pr n poziie vertical. Contracia acestor muchi are loc sub influena

frigului i a emoiilor. Contractndu-se, ei exercit o traciune uoar asupra

tegumentului, iar la locul unde sunt ataai n dermul papilar apare o mic

depresiune (astfel se produce "pielea de gin).

Varieti de foliculi piloi. Aspectul firelor de pr (drepte sau ondulate) depinde

de forma foliculului pilos; firele de pr ondulat provin din foliculi piloi rsucii n

tirbuon sau ncurbai. Perii tactili ai unor mamifere au n tecile lor terminaii

nervoase senzitive i dispozitive vasculare speciale.

Keratinizarea firului de pr

Firul de pr cu tecile sale concentrice se formeaz prin proliferarea celulelor

epiteliale care acoper papila dermic. Formarea i keratinizarea fiecrei teci a firului

de pr reprezint procese separate i diferite. Primul strat n care procesul de

keratinizare este stratul Henle al tecii epiteliale interne, unde celulele sintetizeaz

picturi de tricohialin (similar cu keratohialin).

n poriunile superioare ale foliculului pilos, tricohialina se transform n fibrele

de keratin, celulele devenind cornoase. n mod similar se keratinizeaz i

medulara.

n straturile Huxley i n cuticula tecii interne, keratinizarea se face n mod

asemntor, dar mai lent. n celulele corticalei keratina fibroas este sintetizat


29

direct ncepnd de la mijlocul bulbului. Se presupune totui c ar exista un precursor

solubil al fibrelor de keratin.

n cuticula firului de pr, keratogeneza este mai trzie i apare prin

sintetizarea unei keratine amorfe. n concluzie, aa cum keratinizarea epidermului se

produce prin dou modaliti (keratinizare tare i keratinizare moale, keratohialinic)

keratogeneza prului are loc pe trei ci diferite (cornificare moale tricohialinic,

keratinizare tare i tipul de keratinizare al scoarei).

1.3.1.2. Unghia

Unghiile (Fig. 11) sunt lame cornoase cu rol protector pentru extremitile distale ale degetelor. O unghie ar putea fi asemnat cu un fir de pr aplatizat n

patul unghial. Unghia (fig. 4) este constituit dintr-o extremitate posterioar sau

proximal nfundat n pliul cutanat, care constituie rdcina (matricea) i o poriune

mai mare, anterioar, corpul unghiei (format din limbul unghiei i patul unghiei).

Fig. 11

A structura n ansambluB seciune longitudinal


30

Culoarea roz a unghiei se datorete esutului vascularizat subiacent, vizibil

prin transparena ei. Lunula este partea proximat semilunar, de culoare albicioas,

situat ntre corpul i rdcina unghiei. O plic cutanat pliul periunghial

nconjur unghia proximal i pe laturi.esuturile cutanate de sub rdcina unghiei

poart numele de matrice (Fig. 11). Straturile cornoase superficiale, corespunztoare stratului cornos al

epidermului, constituie limbul unghiei sau unghia propriu-zis. Patul unghiei

corespunde straturilor corpului mucos al epidermului, sub care se afl corionul sau

dermul.

Limbul unghiei sau unghia propriu-zis este format din celule solzoase

lite, keratinizate, foarte strns unite i imbricate unele n altele, dispuse n trei

straturi cu orientri diferite. Nucleii sunt mici i pictonici. Elementele epiteliale

keratinizate de la suprafaa limbului se continu la nivelul plicii periunghiale

proximale (posterioare) cu stratul cornos al epidermului, formnd un chenar numit

eponichium sau perionix. n mod similar, stratul cornos al epidermului se continu i

acoper o mic poriune de sub marginea liber a unghiei, constituind aa-numitul

hiponichium.

Patul unghial este alctuit din corpul mucos al epidermului. Adic din stratul

bazal i spinos. Dar fr strat granulos, care este prezent numai la nivelul matricei.

La nivelul unghiei, dremul are papile orientate paralel cu axul lung al unghiei. Aceste

papile lipsesc sub matrice i cresc n dimensiuni proximo-distal. Dermul unghiei are

fibre colagene orientate unele longitudinal, iar altele vertical, perpendicular pe

suprafaa unghiei. Acestea din urm se ntind de la periostul falangei pn n dermul

papilar.

Creterea n lungime a unghiei se face pe seama proliferrii celulelor stratului

bazal la matricei. Keratinizarea este tare, fr trecerea prin etapa de kerothialin.

Creterea n grosime se realizeaz pe seama celulelor straturilor bazal i spinos ale

palatului unghial. n acest caz keratinizarea este moale.

1.3.2. Glandele pielii

Glandele sebacee, glandele sudoripare i glandele mamare (glande

sudoripare modificate) constituie glandele pielii


31

1.3.2.1.Glandele sebacee

Aceste glande sunt n general, anexate firelor de pr. Fiecare fir de pr poate

avea una sau mai multe glande sebacee, dispuse n coroan n jurul foliculului pilos.

Ele i revars produsul de secreie n partea superioar a foliculului pilos, dar exist

glande sebacee ale cror canale excretorii se deschid direct la suprafaa pielii

(glandele Meibomius, glandele sebacee ale glandului penian i labiilor mici etc.).

Glandele sebacee (Fig. 12) lipsesc cu desvrire n palme i plante.

Fig. 12

Glandele sebacee sunt localizate n derm, fiind nconjurate de un strat subire

de esut conjunctiv. Ele sunt ovoide i au dimensiuni de aproximativ 0,2-0,3 mm.

Sunt glande acinoase, simple sau compuse, cu un scurt canal excretor tapetat cu

epiteliu stratificat pavimentos.

Pe membrana bazal a acinului (continuare a membranei bazale a

epidermului) se suprapun celulele unui epiteliu pluristratificat care umplu complet

acinul (Fig. 12). Stratul bazal cuprinde celule mici cubice, adesea n mitoz, cu rare picturi

de lipide n citoplasm. Spre centrul acinului, celulele devin poliedrice sau sferoidale

i se mresc treptat de volum prin acumularea picturilor de lipide. Nucleii devin

picnotici i dispar. n ultima etap, celulele voluminoase din centrul acinului se

dezintegreaz ntr-o mas de lipide i resturi celulare ce constituie produsul de

secreie uleios al glandei sebumul.


32

Acest tip de secreie este holocrin, produsul de secreie nglobnd i corpurile

celulare secretoare. Contracia muchilor erectori ai firelor de pr i creterea

presiunii intraacinoase ajut la eliminarea produsului de secreie (aceti acini nu au

celule mioepiteliale).

Sebumul este un amestec complex, srac n ap, dar bogat n lipide

(fosfolipide, trigliceride, colesteride, cear) i glicogen. n celulele stratului mijlociu s-

au demonstrat histochimic intense procese metabolice i energetice, legate de

sinteza de lipide. Sebumul contribuie la formarea stratului hidrolipidic cu rol protector

de pe suprafaa pielii. Funcia glandelor sebacee este hormono-dependent i de

aceea volumul lor este veriabil n cursul vieii individului.

1.3.2.2. Glandele sudoripare.

Glandele sudoripare sunt foarte numeroase (38 de glande pe 25 mm2, adic 2

milioane pentru totalitatea tegumentului), fiind rspndite aproape pe toat suprafaa

pielii, cu unele excepii. Ele sunt foarte abundente la nivelul palmelor i plantelor,

unde prezint singurul tip de gland existent.

Fig. 13

A ansamblul structurii glandei sudoripareB seciune prin glomerul


33

Glandele sudoripare sunt tubuloase simple cu partea profund ncolcit n

glomerul. Unei glande sudoripare i se disting trei poriuni: poriune secretorie sau

glomerular, canalul excretor i traiectul sudoripar (Fig. 13). Glomerulul sudoripar este situat n hipoderm sau uneori n dermul reticular,

rotunjit sau filiform. Cu un diametru de 0,5-1 mm, aceast poriune secretorie a

glandei este delimitat de o membran bazal, dublat la exterior de o nvelitoare

conjunctivo-elastic.

Lumenul tubului secretor ncolcit este tapetat de un epiteliu simplu cilindric

sau cilindro-cubic, nlimea celulelor depinznd de stadiul de activitate.

Celulele secretorii sunt de dou tipuri: celule cleare i celule ntunecate, n

numr egal unele fa de altele. Celulele secretorii clare au o citoplasm bogat n

mitocondrii, aparat Golgi, granule de glicogen, picturi de lipide i granule

pigmentare (lipofuscin); ele ar secreta componenta apoas a produsului de secreie

al glandei. Celulele secretorii ntunecate au o citoplasm bogat n ARN i

mucopolizaharide neutre. Ele conin n citoplasm i tonofilamente, precum i

granule lipidice pigmentare i de glicogen. Aceste celule secret mucusul. ntre

celulele secretorii clare i ntunecate exist canalicule intercelulare care prelungesc

lumenul, mrindu-i suprafaa.

ntre membrana bazal (continuare a bazalei epidermului) i celulele

secretorii sunt intercalate celulele mioepiteliale. Alungite, fusiforme, cu o lungime de

30-90 microni ele sunt situate discontinuu oblic i spiralat n jurul tubului glandular.

Citoplasma lor conine fibrile contractile. Contracia acestora contribuie la eliminarea

secreiei sudorale din tubul glandular.

Canalul sudoripar este poriunea canalului excretor care traverseaz

hipodermul i dermul. Structura acestui canal const dintr-un epiteliu cubic

bistratificat, aezat pe o membran bazal ce se continu cu bazala epidermului (fig.

6). Celulele superficiale prezint la polul apical cuticule refringente care electrono-

microscopic s-au dovedit a fi microviloziti. Celulele canalului sudoripar au rol

important n reabsorbia Na+, din secreia sudoral.

La nivelul jonciunii dermoepidermice, canalul excretor i pierde peretele,

care se rsfrnge i se continu cu celule epidermului, produsul de secreie

eliminndu-se prin traiectul sudoripar.

Traiectul sudoripar spat n straturile de celule ale epidermului, nu au perei

proprii. Lumenul su este delimitat de 2-3 rnduri de celule epidermice care au toate


34

caracterele straturilor epidermice strbtute. Traiectele sudoripare se deschid la

suprafaa pielii prin pori, vizibili cu ochiul liber.

Majoritatea glandelor sudoripare sunt de tip ecrin sau merocrin. Celulele

secretorii rmn intacte cnd i elimin produsul de secreie. Exist ns un numr

mai mic de glande sudoripare de tip apocrin sau holomerocrin. Acestea sunt

glandele ceruminoase din conductul auditiv extern, glandele lui Moll ale marginii

ciliare a pleoapelor, glandele sudoripare ale axilei i areolei mamare, precum i cele

din regiunea circumanal i de la nivelul labiilor mari. Glandele apocrine sunt

filogenetic mai vechi dect cele ecrine, au dimensiuni mai mari i o localizare mai

profund a poriunilor secretorii.

n cursul eliminrii produsului de secreie, polul apical al celelelor secretorii

apocrine sau holomerocrine este decapitat, eliminndu-se o dat cu secreia

sudoral. Cercetrile mai noi electrono-microscopice au condus la ipoteza c

decapitarea celulelor secretorii este o constatare artefactual i c de fapt i n

aceste glande produsul de secreie ajunge n lumen printr-un proces de exocitoz.

Se admite totui i posibilitatea unei secreii apocrine, dar la nivel submicroscopic,

prin decapitarea vrfurilor microvilozitilor existente la polul apical.

Secreia glandelor sudoripare ecrine este reprezentat de un lichid ce conine

99 % ap i 1 % substane uscate (uree, acid uric, creatinin, amoniac, colin,

glucoz, acid latic, vitamine hidrosolubile, electrolii cum sunt K, Na, Mg, Ca, Cl).

Sudoarea este lichidul organic cu cel mai mare procent de potasiu fa de reziduu

uscat. Sudoarea intraglomerular este izoton, dar prin reabsorbia unor

componente la nivelul canalului excretor, ea devine hipoton.

Deoarece n insuficienele renale se produce o secreie sudoral crescut de

uree, s-a vorbit de rolul depurator al mediului intern pe care l joac secreia

glandelor sudoripare. Acest fenomen mai este numit funcia vicariant a glandelor

sudoripare.

1.4. VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR

Vascularizaia pielii nu este reglat numai de nutriia ei, ci i de alte funcii

(termoreglare, hemodinamic). Epidermul este avascular. Nutriia lui este realizat

de ctre derm. Arterele destinate pielii se ramific i se anastomozeaz la nivelul

hipodermului, formnd un plex subdermic (Fig. 14). Din acestea provin ramurile


35

pentru paniculii adipoi, foliculii piloi i glomerulii sudoripari, ca i pentru corpusculii

senzitivi. Alte ramuri cu dispoziie oblic strbat dermul reticular i formeaz un plex

supraepidermic (Fig. 14), la limita dintre cele dou zone ale dermului.

Fig. 14

Ramuri ale acestui plex realizeaz anastomoze arteriovenoase cu important

rol n termoreglare. Din acelai plex pornesc ramurile destinate papilelor dermice,

glandelor sebacee, prii superficiale a foliculului pilos, inclusiv muchiului erector. O

papil va fi vascularizat de o arteriol central, care realizeaz un plex capilar cu

dispoziie n anse i o venul central. Sngele venos urmeaz n sens invers

acelai drum ca i ramurile arteriale.

Limfaticele pielii sunt foarte bine dezvoltate. Circulaia limfatic care ncepe

la nivelul papilelor dermice, formeaz un plex papilar, apoi un plex dermic i n

sfrit, un plex hipodermic. n general, aceste plexuri limfatice nu sunt situate n

apropierea plexurilor vasculare.

1.5. INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL

Rolul protector al tegumentului nu const numai n rezistena mecanic fa

de agenii nocivi, fizici sau chimici, ci i n capacitatea de a declana aciuni reflexe


36

i de a recepta stimuli ce ajung n cmpul contiinei. Aceste funcii se realizeaz

prin numeroase terminaii nervoase i prin receptorii cutanai specializai.

Inervaia pielii este efectuat de dou tipuri de fibre: fibre aferente senzoriale

i fibre eferente, neurovegetative. Ele formeaz plexuri comune n diferitele straturi

ale tegumentului. n aceste plexuri, diferenierea celor dou tipuri de fibre nervoase

este dificil.

Nervii cutanai traverseaz hipodermul i formeaz un plex profund n derm,

deasupra jocniunii dermo-hipodermice. Ramurile plecate din acest plex formeaz

sub epiderm un plex superficial.

Din aceste plexuri, fibrele nervoase senzoriale vor da natere terminaiilor

nervoase libere, celor incapsulate i terminaiilor nervoase peritrichiale (din jurul

foliculilor piloi). Fibrele nervoase vegetative, care n general, sunt efectorii sunt

destinate mediei vaselor, glandelor sudoripare, muchilor erectori ai fibrelor de pr i

foliculilor piloi. Fibrele de acest tip ajung n tegument pe calea vaselor sau o dat cu

terminaiile senzoriale.

1.6. RECEPTORII CUTANAI

Receptorii prezeni n piele pot fi clasificai n trei categorii:

1. Terminaii nervoase libere intraepidermice.

2. Terminaii nervoase libere incapsulate.

3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale).

1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice

Acest tip de terminaii poate fi gsit de asemenea printre elementele esutului

conjunctiv din dermul reticulat i papilar i n jurul terminaiilor nervoase incapsulate.

Mai bine studiate au fost terminaiile nervoase libere situate printre celulele

epidermului. La om au fost descrise dou varieti morfologice de terminaii

nervoase intraepidermice: reeaua intraepidermic i expansiunile iederiforme (Fig. 15).


37

Fig. 15

1.6.1.1. Reeaua intraepidermic

Dup ce i pierd teaca de mielin la traversarea membranei bazale,

ramificaiile nervoase formeaz o reea bogat din care pornesc firioarele fine

terminate n buton pe suprafaa celulelor din stratul malpighian pn n apropierea

stratului granulos al epidermului. Se realizeaz astfel, jonciuni neuroepiteliale

analoage cu acelea din alte organe de sim (urechea intern, mugurele gustativ etc.).

Reeaua intraepidermic pare s fie destinat recepiei durerii.

Terminaiile nervoase libere i ncapsulate din pieleA reeaua intraepidermic; B expansiunile iederiforme; C corpuscul Meissner; D corpuscul Vater Pacini; E corpuscul Ruffini; F corpuscul genital (glandul penisului); G fus neuromuscular; H corpuscul musculotendinos Golgi - Mazzoni


38

1.6.1.2. Expansiunile iederiforme

Sunt reduse la om (meniscurile tactile, panerele intraepiteliale Doghiel sau

discurile lui Merkel). Ele constau din reele neurofibrilare n form de coule, cu

concavitatea spre suprafaa pielii. n aceast concavitate este cuprins cte o celul

din straturile profunde ale corpului mucos. Aceste celule epiteliale difereniate

celule tactile sunt voluminoasee, clare i ovale dispuse cu diametrul mare paralel

cu suprafaa pielii. Discurile lui Merkel fac trecerea ntre terminaiile nervoase libere

i terminaiile nervoase incapsulate.

Din arborizaiile n coule, pornesc alte terminaii nervoase ascendente n

stratul malpighian, terminate n buton. Expansiunile iederiforme recepioneaz

stimulii tacticli. Terminaiile libere sunt rpndite n pielea ntregii suprafee a

corpului. Exist diferene regionale de dimensiune, profunzime intraepidermic etc.

1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate

Corpusculii senzitivi reprezint o modalitate prin care suprafaa de contact a

terminaiilor nervoase este mrit prin ncolcire. Dup pierderea tecii de mielin,

terminaiile nervoase sunt acoperite de teci de natur conjunctiv. ntre teaca

conjunctiv i fibra nervoas amielinic se interpune o teac format dintr-o serie de

lame circulare turtite i concentrice. Lamele cele mai interne stabilesc contact

sinaptic cu terminaiile nervoase, celulele lamelare respective tranformndu-se n

celule senzoriale.

Lamele celulere mijlocii i externe reprezint celulele de susinere ale

corpusculului, prin similitudine cu alte neuroepitelii. Se presupune c celulele de

susinere provin din teaca Schwan a fibrelor nervoase. Corpusculii sunt avasculari n

partea lor central. Ei sunt localizai n derm sau hipoderm. i vom descrie n ordinea

localizrii, dinspre suprafa n grosimea tegumentului.

1.6.2.1. Corpusculii Meissner

Sunt localizai n dermul papilar al pulpei degetelor, precum i n corionul

mucoasei bucale a limbii, al mucoasei organelor genitale feminine i al mamelonului.

Corpusculii Meissner sunt ovali. Diametrul lor mare variaz ntre 30 i 80 microni, iar

diametrul mic msoar 30-100 microni.


39

O teac conjunctiv elastic subire acoper mai multe rnduri de celule

turtite, lameloase, cu dispoziie transversal fa de axul corpusculului. Fibrele

nervoase amielinice din corpuscul au un traiect erpuit printre celulele lameloase

(Fig. 15). Att n terminaiile nervoase, ct i n celulel turtite interne, exist abundente

mitocondrii mici i numeroase vezicule simpatice, la nivelul crora s-a demonstrat

histochimic activitatea acetilcolinesterazei. Corpusculii Meissner sunt receptori tactili.

1.6.2.2. Corpusculii Doghiel

Nu au perete capsular la captul lor terminal. Dup ieirea din corpuscul, fibra

nervoas continu s se ramifice liber n papilele dermice. Aceti corpusculi

reprezint o form intermediar ntre corpusculii Meissner i terminaiile libere.

n papilele dermice care nu au corpusculi Meissner exist terminaii nervoase

libere n smocuri.

1.6.2.3. Corpusculii Krause

Sunt localizai n dermul pielii, precum i n corionul mucoasei conjunctive i

bucale. Ei sunt sferoidali i au o lungime de 20-100 microni. Substana central

granuloas cu muli nuclei conine fibra nervoas delimitat de 1-2 straturi de celule

turtite, ca nite lamele. Captul terminal al fibrei nervoase mult ramificat formeaz o

reea intracapsular ghemuit. Se crede c aceti corpusculi recepioneaz stimulii

termici reci.

1.6.2.4. Corpusculii genitali

Sunt o varietate a corpusculilor Krause. Ei sunt sferici i mai mari dect

corpusculii Krause, msurnd 150-200 microni, conin un numr mare de terminaii

nervoase i fibre nervoase accesorii. Aceti corpusculi sunt localizai n dermul

reticulat al organelor genitale externe.

1.6.2.5. Corpusculii Ruffini

Sunt localizai n hipoderm i dermul profund. Dimensiunile lor sunt de 0,25-2

mm x 0,05-0,2 mm. Capsula este alctuit din 4-5 lamele constituite din celule turtite


40

(fig. 8). n axul corpusculului i acoperit de capsul se gsete un esut conjunctiv de

form alungit, format din fibre elastice i colagene subiri i din fibroblaste, alctuind

fusul elastico-conjunctiv. Fibra nervoas se afl cuprins n fusul conjunctiv unde se

divide dictomic i repetat, formeaz numeroase fibrile terminate n butoni. Se

presupune c prin traciunea i deformarea fibrelor conjunctive ale dermului i

hipodermului aceti corpusculi recepioneaz presiuni localizate. De asemenea, ei ar

fi stimuali i de excitaiile termice calde.

1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini

Sunt corpusculii lamelari cei mai voluminoi (4 mm x 1-2 mm). Ei sunt

localizai n hipodermul palmelor i plantelor, precum i n jurul cavitilor articulare,

la nivelul tendoanelor, periostului, adventicei vasculare etc.

Capsula periferic este constituit din 20-60 lamele celulare concentrice (fig.

8). Se consider c acestea ar proveni din fibroblati i nu din teaca lui Schwan.

Lamele conjunctive cele mai periferice apar mai groase i sunt separate ntre

ele prin spaii limfatice delimitate de un strat de celule endoteliale. Fibra nervoas

strbate poriunea central a corpusculului i se termin printr-o umfltur n contact

cu celulele lamelare centrale. nainte de a se termina, ea se poate ramifica,

producnd o reea nervoas sau poate emite colaterale spinoase ce stabilesc

contacte sinaptice cu celulele turtite, lameloase cele mai interne.

Pe traiectul aceleeai fibre nervoase pot exista mai muli corpusculi Vater-

Pacini ntre acetia fibra rectigndu-i tecile. Corpusculii Vater-Pacini par s fie

baroreceptori.

1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni

Sunt o varietate a corpusculilor precedeni. De dimensiuni mai mici, ei sunt

localizai n hipodermul pulpei degetelor, precum i pretendinos sau n perimisium. Ei

sunt destinai receptrii presiunilor mai slabe.

1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale)

Fibrele nervoase ptrund n foliculul pilos sub punctul de deschidere al

gla

Curs Terapia Durerii RAVEICA

Text of Curs Terapia Durerii RAVEICA

FIZIOPATOLOGIA DURERII

Mecanismele durerii

Contributii La Terapia Durerii Cronice Din Artrita Juvenila Prin Mijloace Fizice Si de Medicina Aternativa

2013-Neurofiziologia durerii

Terapia Durerii - Curs

fiziologia durerii

Licenta managementul durerii,

subiecte terapia durerii

Managementul DURERII Modul 3

Cunoașterea durerii - fondazionealitti.org file3 Prefață Rezumat Cunoașterea durerii Cum se măsoară durerea Combaterea durerii Efectele tratamentului Câteva mituri false de

Fiziologie Generala - Gabriela Raveica

Managementul durerii

William Worden Terapia Durerii[1]

Managementul Durerii În Cancer

Curs 10 Psihologia Durerii Psihooncologie

CICLURILE DURERII

Șef lucr. Dr. Cristina Petrișor - atimures.ro · Terapia nonintervențională a durerii cronice Sindromul durerii cronice este caracteristic fiecărui pacient. Durerea cronică

Aspecte Psihosociale Ale Durerii IBI

Licenta Managementul Durerii, Fractura Antebrat

Terapia Durerii

Psihologia Durerii Psihooncologie

Curs Terapia Durerii

Carmen ?erbescu Terapia durerii - fefsoradea.ro · dureroase prin neuronii de prim ordin provoacă eliberarea substanţei P, neurotransmiţătorii durerii, în fantele sinaptice

46638213 1 Carte Consilierea Si Terapia Durerii

Cojocaru ZM 2011 Interfata Durerii

Www.referat.ro Terapia Durerii

Fiziologiegeneral raveica

G. Raveica - Caiet de Lucrari Practice

FARMACOTERAPIA DURERII

Teorii Ale Durerii

Documents

Curs Terapia Durerii RAVEICA

Text of Curs Terapia Durerii RAVEICA