of 182 /182
Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica 5 Curs pentru studenţii Specializării Kinetoterapie şi motricitate specială

Curs Terapia Durerii RAVEICA

Embed Size (px)

Text of Curs Terapia Durerii RAVEICA

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    5

    Curs pentru studenii Specializrii Kinetoterapie i motricitate

    special

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    6

    Cuvnt nainte

    Muli au ncercat s defineasc durerea. Unele ncercri au utilizat formule

    evazive, altele, negative. Se pare, n final, c durerea este un fenomen care face

    parte din acele experiene personale nedefinibile. Sherrington o definete ca "un

    element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecie" fa de stimuli nociceptivi.

    Ne punem ntrebarea: ce fel de protecie? Intrinsec sau extrinsec? Este foarte

    cunoscut faptul c o durere violent produce un stress dureros. S fie acesta o

    form de protecie sau este, n realitate, o reacie interpretat eronat de Sherrington?

    Prin natur, durerea nu ne las indifereni. Ea nu este o senzaie ca oricare alta.

    Ea ocup un loc aparte n gama percepiilor senzitive contiente. Este penibil, este

    disconfortul pe care l provoac i care mpinge individul s o evite: durerea este, n

    mod egal, o emoie. Acest lucru ne conduce la o definiie relevant dat de

    psihologie: durerea este senzaia care are un caracter imediat neplcut. Fa de alte

    senzaii, n cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental i emoional (durerea

    propriu-zis) i aspectul senzorial (nocicepia), este prea puin realizabil.

    La om, limbajul desvrete percepia. Acesta este legtura dintre priza

    contient a unei agresiuni care amenin integritatea organismului i funcionarea

    unui sistem de alarm perfecionat.

    Provenit de la creier, informaia devine contient. La nivelul centrilor superiori,

    ea provoac un ansamblu de reacii fiziologice i comportamentale. Creierul va

    memoriza durerea i circumstanele ei de apariie: chiar din copilrie i pe parcursul

    ntregii existene, creierul va nmagazina durerea, dar i obiectele, situaiile,

    evenimentele care au expus organismul la riscuri lezionale.

    Ea constituie o experien psihologic care nu poate fi explicat printr-o simpl

    schem neurofiziologic. De la un subiect la altul, percepia variaz n funcie de

    circumstane. n plus, durerea pune n joc o dialectic relaional ntre a vedea i

    a nelege.

    Durerea este senzaia, emoia i este, de asemenea, limbajul i simbolul.

    Gardianul binevoitor al integritii individului, atunci cnd aceasta este subit

    ameninat, durerea devine un persecutor fr mil atunci cnd prezena sa se

    perenizeaz.

    Omul, din epocile cele mai ndeprtate, a cutat s cunoasc n primul rnd

    cauzele, apoi s neleag mecanismele, pentru a o stpni i a o mblnzi mai bine.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    7

    Mult timp aranjat la nivelul accesoriilor necesare transcedenei existenei

    umane, durerea a fost i rmne nc, cheia de bolt a sistemelor politice i/sau

    religioase. Demitizat treptat de progresele tiinei, ea a refulat n snul frontierelor

    pe care omul le caut constant pentru a recruta avantaje. Universul analgeziei care

    se deschide astfel umanitii, nu ne va face s uitm c durerea nu este numai un

    fenomen material.

    Modelat de culturi, influenat de educaie, exacerbat sau refulat n funcie de

    personalitate, ea este i un fenomen socio-cultural i, n acelai timp, o aventur

    individual.

    Sperm ca aceast carte s v cluzeasc s descoperii acele gesturi mici,

    care pot reda zmbetul pe chipul crispat de durere

    Autorul

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    8

    Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE.......................................................................................................................................................11

    1.1. ANALIZATORUL CUTANAT.................................................................................................................11 1.1.1. Segmentul periferic ....................................................................................................................11 1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere) ....................................................................................11 1.1.3. Segmentul central............................................................................................................................12

    1.2. PIELEA........................................................................................................................................................12 1.2.1. Elemente de histologie a pielii.....................................................................................................12

    1.2.1.1. Epidermul ...................................................................................................................................13 1.2.1.2. Membrana bazal .....................................................................................................................14 1.2.1.2. Dermul sau corionul ................................................................................................................21 1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat. ...................................................................................23

    1.3. ANEXELE PIELII.................................................................................................................................24 1.3.1. Fanerele .........................................................................................................................................24

    1.3.1.1. Prul ............................................................................................................................................24 1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr.........................................................................................25 1.3.1.1.2. Medulara sau mduva .....................................................................................................25 1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula..............................................................................................26 1.3.1.1.4. Foliculul pilos.....................................................................................................................27 1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr ..................................................................................28

    1.3.1.2. Unghia .......................................................................................................................................29 1.3.2. Glandele pielii ..............................................................................................................................30

    1.3.2.1.Glandele sebacee ......................................................................................................................31 1.3.2.2. Glandele sudoripare.........................................................................................................32

    1.4. VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR ..................................................................................34 1.5. INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL.................................................................35 1.6. RECEPTORII CUTANAI..................................................................................................................36

    1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice ........................................................................36 1.6.1.1. Reeaua intraepidermic .....................................................................................................37

    1.6.1.2. Expansiunile iederiforme.....................................................................................................38 1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate ............................................................................................38

    1.6.2.1. Corpusculii Meissner ...........................................................................................................38 1.6.2.2. Corpusculii Doghiel..........................................................................................................39 1.6.2.3. Corpusculii Krause ...........................................................................................................39 1.6.2.4. Corpusculii genitali ..........................................................................................................39 1.6.2.5. Corpusculii Ruffini............................................................................................................39 1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini ................................................................................................40 1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni .............................................................................................40

    1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale)............................................40 1.7. HISTOFIZILOGIA PIELII..................................................................................................................41 1.8. HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANAT ..................................................................................42

    1.8.1. Elementele histologice componente ale esuturilor conjunctive .................................43 1.8.2. Varieti de esut conjunctiv....................................................................................................46

    1.8.2.1. esuturile conjunctive ............................................................................................................47 1.8.2.1.1. esutul conjunctiv lax propriu-zis (areolar)..............................................................47

    1.9. ELEMENTE DE ANATOMIE TOPOGRAFIC A SISTEMULUI LIMFATIC..............................55 1.9.1. Sistemul limfatic. .............................................................................................................................55

    1.9.1.1. Capilarele limfatice ..................................................................................................................55 1.9.1.2. Ganglionii ...................................................................................................................................56 1.9.1.3. Trunchiurile limfatice ..............................................................................................................56 1.9.1.4. Canalul toracic ..........................................................................................................................57

    1.9.2. Splina...................................................................................................................................................57 1.10. EXPLORAREA MORFOLOGIC MACROSCOPIC A SISTEMULUI LIMFATIC ................58

    1.10.1. Ganglionii limfatici ai capului i gtului .................................................................................58 1.10.2. Ganglionii cii jugulare interne ......................................................................................................59 1.10.3. Ganglionii limfatici la membrele superioare ..................................................................................59 1.10.4. Ganglionii limfatici la membrele inferioare ..................................................................................60 1.10.5. Topografia i terioriul de drenaj aferent al ganglionilor (limfonodulilor) inghinali superficiali.....................................................................................................................................................61 1.10.6. Ganglionii limfatici i vasele limfatice ale peretelui abdominal ......................................61

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    9

    1.11. ANALIZATORUL KINESTEZIC..........................................................................................................63 1.11.1. Segmentul periferic.......................................................................................................................63 1.11.2. Inervaia senzitiv ........................................................................................................................64 1.11.3. Inervaia motorie............................................................................................................................64 1.11.4. Segmentul de conducere ............................................................................................................64

    Cap. 2 ELEMENTE DE NEURO-ANATOMIE A DURERII.....................................................................65 2.1. RECEPTORII DURERII...........................................................................................................................65

    2.1.1. Nociceptorii somatici ...........................................................................................................................66 2.1.2. Clasificarea nociceptorilor somatici dup rspunsul la stimuli ....................................66

    2.1.3. Tipuri de stimuli algogeni..............................................................................................................70 2.1.4. Cile de transmitere ...................................................................................................................74

    2.1.4.1. Transmisia nocicepiei somatice.........................................................................................74 2.1.4.2. Transmisia nocicepiei viscerale .........................................................................................76 2.1.4.3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central nivelul medulo-bulbar ..............76

    2.1.4.4. Segmentul de percepie..............................................................................................................78 Cap. 3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE ALE DURERII ........................................80

    3.1. MECANISMELE DE TRANSMITERE A DURERII LA NIVELUL STRUCTURILOR SPECIALIZATE................................................................................................................................................80

    3.1.1. Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului posterior medular.....81 3.1.2. Teoria controlului de poart .........................................................................................................82 3.1.3. Medierea durerii la nivelul trunchiului cerebral......................................................................83 3.1.4. Semnificaia participrii corticale ...............................................................................................88

    3.2. HIPERALGEZIA I FENOMENUL DE NTEIRE (WIND-UP).....................................................90 Cap. 4 PARTICULARITI ALE MECANISMULUI DURERII MUSCULO-SCHELETALE .............93

    4.1. PUNCTELE TRIGGER.............................................................................................................................93 4.2. AFECIUNI CRONICE CARACTERIZATE PRIN EXISTENA PUNCTELOR TRIGGER ...100

    CAP. 5 ABORDAREA KINETOTERAPEUTIC A DURERII ................................................................102 5.1. DIAGNOSTICUL DURERII N KINETOTERAPIE..........................................................................102

    5.1.2. Anamneza. Cronobiologia durerii .............................................................................................102 5.1.3. Evaluarea durerii............................................................................................................................105

    5.2. TERAPIA DURERII ABORDARE KINETOTERAPEUTIC ......................................................106 5.2.1. Tehnici kinetoterapeutice antalgice de baz .........................................................................106 5.2.2. Kinetoterapia pasiv ....................................................................................................................106 5.2.3. Mobilizarea articular specific.................................................................................................107 5.2.4. Mobilizarea pasiv simpl sau clasic ....................................................................................107 5.2.5. Traciunile ........................................................................................................................................107 5.2.6. ntinderile musculo-tendinoase................................................................................................109 5.2.7. Tehnicile manipulative .................................................................................................................111 5.2.8. Masajul i durerea .........................................................................................................................112

    5.2.8.1. Aciunea local asupra esuturilor...................................................................................113 5.2.9. Masajul transversal profund- Cyriax, n tratamentul durerii.........................................115

    5.2.10. Masajul reflex i durerea ...........................................................................................................117 5.2.11. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP).............................................................119

    5.2.11.1. Traciunea i compresiunea .............................................................................................120 5.2.11.2. Contraciile active contra rezistenei manuale............................................................120 5.2.11.3. Tehnica Relaxare Opunere (RO) (ine relaxeaz; hold-relax).......................120

    5.3. TEHNICI MIOTENSIVE SPECIFICE PENTRU TERAPIA DURERII.........................................121 5.3.1. Relaxarea post-isometric ..........................................................................................................121 5.3.2. Inhibiia reciproc..........................................................................................................................121 5.3.3. Indicaii .............................................................................................................................................122 5.3.4. Contraindicaii ................................................................................................................................122 5.3.5. Muchi recomandai......................................................................................................................122 M.rectus capitis posterior major i minor; m. oblicus capitis superior i inferior ................123 m.splenius capitis et cervicis .......................................................................................................................125 m.digastricus.................................................................................................................................................126 m.scalenus .....................................................................................................................................................127 m.iliocostalis..................................................................................................................................................128 m.semispinalis, m.multifizi, m.rotatores ...................................................................................................129 m.infraspinatus.............................................................................................................................................130 m.latissimus dorsi.........................................................................................................................................131

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    10

    m.levator scapule..........................................................................................................................................132 m. rhomboideus major et minor ................................................................................................................133 m.serratus anterior ......................................................................................................................................134 m.serratus inferior posterior ......................................................................................................................135 m.serratus superior posterior .....................................................................................................................135 m.teres major................................................................................................................................................136 m.teres minor................................................................................................................................................137 m.sternalis .....................................................................................................................................................137 m.subscapularis ............................................................................................................................................138 m.pectoralis major .......................................................................................................................................139 m.subclavius..................................................................................................................................................140 m.anconeus....................................................................................................................................................140 m.biceps brachii ...........................................................................................................................................141 m.brachialis...................................................................................................................................................142 m.coracobrachialis .......................................................................................................................................143 m.deltoideus ..................................................................................................................................................143 m.supinator ...................................................................................................................................................145 m.palmaris longus ........................................................................................................................................145 m.extensor digitorum...................................................................................................................................146 mm.interossei................................................................................................................................................147 m.flexor carpi radialis .................................................................................................................................148 m.flexor carpi ulnaris ..................................................................................................................................149 m.flexor digitorum superficialis .................................................................................................................150 m.flexor digitorum profundus ....................................................................................................................151 m.flexor policis longus .................................................................................................................................152 m.pronator teres...........................................................................................................................................153 Muchii pelviperineali .................................................................................................................................154 Quadratus Lumborum ................................................................................................................................155 mm.obliquus abdominis ..............................................................................................................................156 m.transversus abdominis.............................................................................................................................157 m.rectus abdominis ......................................................................................................................................158 m.piramidalis................................................................................................................................................159 Gluteus Maximus .........................................................................................................................................159 Gluteus Medius.............................................................................................................................................161 Gluteus Minimus ..........................................................................................................................................162 Muchii ischiogambieri................................................................................................................................163 Iliopsoas.........................................................................................................................................................164 Adductorii coapsei .......................................................................................................................................165 Gastrocnemius..............................................................................................................................................167 Pectineus........................................................................................................................................................168 Popliteus ........................................................................................................................................................168 Rectus Femoris .............................................................................................................................................169 Rotatorii externi ai oldului ........................................................................................................................170 Tensor Fasciae Latae, Sartorius.................................................................................................................171 Tibialis Anterior...........................................................................................................................................172 Tibialis Posterior ..........................................................................................................................................173 Vastus Intermedius ......................................................................................................................................174 Vastus Lateralis............................................................................................................................................175 Vastus Medialis ............................................................................................................................................176 Muchii intrinseci ai piciorului...................................................................................................................177 Quadratus Plantae .......................................................................................................................................177 Lumbricalii ...................................................................................................................................................178 Flexor Hallucis Brevis..................................................................................................................................178 Adductor Hallucis ........................................................................................................................................179 Flexor Digiti Minimi Brevis, Interossei .....................................................................................................179 Long Extensors al piciorului.......................................................................................................................180 Mulchi Long Flexor al piciorului ...............................................................................................................181

    Bibliografie............................................................................................................................................................182

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    11

    Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE

    1.1. ANALIZATORUL CUTANAT

    Analizatorii sunt formaiuni anatomo-funcionale prin care sistemul nervos

    recepioneaz informaiile din mediul nconjurtor sau din interiorul organismului i le

    integreaz n centrii nervoi, transformndu-le n senzaii. Analizatorii reprezint

    canalele informaionale ale sistemului nervos i anatomic. Se compun din 3 pri:

    - segmentul periferic sau organul de sim propriu-zis, care recepioneaz stimulii;

    - segmentul intermediar cu rol de conducere a excitaiilor spre centrii nervoi;

    - segmentul central reprezentat de centrul nervos cortical care integreaz informaiile

    i le transform n senzaii.

    1.1.1. Segmentul periferic

    Receptorii periferici percep stimulii fizici sau chimici din mediul intern sau

    extern i i transform n impuls nervos. Dup locul de unde preiau informaiile se

    disting trei categorii de receptori: exteroceptori, proprioceptori i interoceptori.

    - Exteroceptorii culeg stimulii din mediul extern i se mpart n: exteroceptorii de

    contact (receptorii cutanai tactili, termici, de presiune, durere, olfactivi, gustativi),

    exteroceptorii de la distan sau telereceptori (receptorul vizual i receptorul acustic).

    - Proprioceptorii sau receptorii profunzi ai aparatului locomotor, sunt reprezentai de

    fusurile neuromusculare, corpusculii tendinoi Golgii, corpusculii Vater-Pacini; ei dau

    informaii privind poziia corpului sau a segmentelor lui n repaus i n micare.

    - Interoceptorii (visceroceptori) culeg stimulii de la organele interne (viscere) i sunt

    reprezentai de terminaii nervoase intraepiteliale, din mucoasa organelor cavitare,

    de terminaiile nervoase difuze din seroase i vase sanguine, de corpusculii Vater-

    Pacini din viscere, de corpusculii genitali din organele genitale externe.

    1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere)

    Este format din cile nervoase prin care influxul nervos este transmis la

    scoara cerebral. Cile ascendente sunt directe i indirecte. Cile de conducere

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    12

    directe, cu sinapse puine, conduc rapid impulsurile ce sunt proiectate pe o arie

    cortical specific fiecrui analizator. Calea de conducere indirect, utilizeaz

    sistemul reticulat ascendent activator, prin care impulsurile nervoase sunt conduse

    lent i proiectate cortical, n mod difuz i nespecific.

    1.1.3. Segmentul central

    Este reprezentat de aria din scoara cerebral, la care ajunge calea de

    conducere i la nivelu creia excitaiile sunt transformate n senzaii contiente

    specifice. n mijlocul segmentului central exist o zon de specializare maxim (arie

    primar); lezarea ei duce la pierderea simului respectiv. Zona din jur este o zon

    asociativ i este denumit arie psiho-senzorial (arie secundar); lezarea ei duce la

    pierderea posibilitii de asociere a senzaiei, cu informaii de la ceilali analizatori.

    Date recente au stabilit c din centrii corticali ai analizatorului prin sisteme de fibre

    cortico-fugale, poate fi influenat direct activitatea celulelor receptoare, modificnd

    pragul de excitabilitate al acestora.

    Segmentul periferic a analizatorului cutanat este situat n piele.

    1.2. PIELEA 1.2.1. Elemente de histologie a pielii

    Pielea sau tegumentul (cutis) este nveliul conjunctivo-epitelial care acoper

    n ntregime suprafaa corpului, continundu-se cu mucoasele la nivelul orificiilor

    naturale. Ea este un organ complex, constituit din formaiuni proprii i formaiuni

    anexe (fanere i glande). Tegumentul ndeplinete un important rol de protecie fa

    de agenii nocivi externi, precum i funcii de termoreglare i excreie, fiind n acelai

    timp un organ de sim cu o mare suprafa pentru recepia tactil, termic i

    dureroas.

    Suprafaa pielii unui om cu nlime i greutate medie este de aproximativ

    1,5m2 i cntrete aproximativ 18kg. Pielea prezint variaii de grosime i structur,

    n funcie de ras, sex, individ sau n raport cu diferite regiuni ale corpului. Astfel,

    grosimea ei este n general mai mare pe suprafeele dorsale ale corpului fa de

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    13

    suprafeele ventrale. La nivelul palmelor i a plantelor, pielea este foarte groas, n

    timp ce pe pleoape apare foarte subire.

    Pielea este alctuit din trei straturi principale: epidermul, un epiteliu de

    origine ectodermic, dermul sau corionul pielii i hipodermul sau esutul conjunctiv

    subcutanat.

    1.2.1.1. Epidermul

    Epidermul este un

    epiteliu pavimentos stratificat

    de tip cornos sau keratinizat

    (Fig.1), alctuit din cinci straturi de celule: 1) stratul

    bazal sau generator; 2) stratul

    spinos; 3) stratul granulos; 4)

    stratul lucid; 5) stratul cornos.

    Partea superficial complet

    keratinizat a stratului cornos

    a fost considerat de vechii

    histologi drept un al 6-lea

    strat; pe care l-au numit

    stratul exfoliator.

    Prin macerare, epidermul se separ ntr-o parte profund cu aspect mucos,

    corpul mucos i o parte superficial subire, uscat i transparent, stratul cornos.

    Corpul mucos cuprinde stratul bazal, stratul spinos i stratul granulos, n timp ce

    stratul cornos este constituit din stratul lucid i stratul cornos propriu-zis. Denumirea

    strat malpighian se aplic uneori stratului bazal i stratului spinos, luate mpreun.

    n general, grosimea epidermului este de 30 100 microni. n regiunile unde

    tegumentul este foarte gros, epidermul poate fi foarte gros (la nivelul plantelor i

    palmelor) cu toate straturile bine reprezentate. n regiunile cu pielea subire

    (pleoape, abdomen) grosimea straturilor epidermului este mult redus, n special a

    stratului granulos i spinos. Stratul lucid poate chiar s lipseasc.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    14

    1.2.1.2. Membrana bazal

    Este situat ntre epiderm i derm, constituind jonciunea dermoepidermic.

    Ea are o grosime de 350 i este separat la polul bazal al celulelor stratulului

    generator printr-o zon dens cu o grosime de 350. Pe faa ei dermic membrana

    bazal se continu cu o reea fin de fibre reticulinice, colagene i elastice.

    Suprafaa de contact dintre epiderm i derm poate s fie plan, dar cel mai

    adesea jonciunea dermoepidermic este neregulat, vlurit de ridicturi ale

    dermului care formeaz papilele dermice sau crestele papilare. Papilele dermice pot

    determina ridicturi corespunztoare ale epidermului, n care caz ele au fost

    denumite papile delomorfe. Papilele delomorfe de la vrful degetelor sunt aranjate n

    anse, spirale i vrtejuri, din ale cror desene complicate rezult amprentele digitale

    caracteristice fiecrui individ. Dac ridicturile dermului nu sunt nsoite de

    proeminene corespunztoare ale epidermului, acestea din urm rmnnd netede,

    papilele dermice se numesc adelomorfe.

    Stratul bazal, generator sau germinativ (Fig. 2)

    Acest strat const dintr-un

    singur rnd de celule cubice sau

    cilindrice joase, aezate cu axul lor

    mare perpendicular pe membrana

    bazal, urmnd mpreun cu aceasta

    toate sinuozitile papilelor dermice.

    Nucleii ovali ai celulelor bazale sunt

    intens cromatici. Membrana

    plasmatic prezint numeroase

    prelungiri mai accentuate la polul

    bazal, care par s se ancoreze n

    derm. Fig. 2- Stratul bazal Imaginile electronomicroscopice au artat ns c aceste prelungiri

    citoplasmatice se adapteaz formei unor buzunrae ale membranei bazale, fr s

    o traverseze pe aceasta. Feele laterale, vecine, ale celulelor bazale se solidarizeaz

    reciproc prin complexe joncionale desmozomale. Citoplasma acestor celule este

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    15

    intens bazofil datorit prezenei a numeroi ribozomi, care desfoar o vie sintez

    de proteine, necesare creterii i diviziunilor celulare. Pe lng acetia, mai sunt

    prezente mitocondrii cu criste puine, vezicule clare de dimensiuni variabile, mai

    abundente subnuclear i alte organite citoplasmatice generale (complex Golgi etc.).

    Citoplasma celulelor bazale conine organite specifice reprezentate prin tonofobrile.

    La microscopul electronic, tonofibrilele apar formate din fascicule de

    filamente, tonofilamente, cu un diametru de 60 100 , ce par a fi constituite din

    lanuri polipeptidice de prekeratin. Din punct de vedere histochimic, ele prezint un

    procent ridicat de grupri sulf-hidril. Tonofibrele sunt orientate paralel cu axul mare al

    celulei i perpendicular pe membrana bazal. Ele converg spre desmozomii

    jonciunilor intercelulare, de care se solidarizeaz. Celulele bazale mai pot conine i

    rare granule de pigment melanic.

    Numeroase celule bazale se pot afla n mitoz. Figurile mitotice sunt mai

    frecvente la nivelul celulelor bazale de pe vrful papilelor dermice. Numrul i

    frecvena mitozelor variaz n funcie de viteza migraiei ctre suprafa a celulelor

    epidermice sau n raport cu cerinele fiziopatologice locale. n mod normal, timpul de

    deplasare al unei celule de la stratul bazal la stratul cornos este de circa 17 20 zile,

    aa cum s-a constatat cu timidin marcat radioactiv.

    Melanocitele. Printre celulele bazale exist pe alocuri celule cu citoplasm ncrcat de granule melanice i cu nuclei mici i intens cromatici, numite

    melanocite. Ele pot fi evideniate n mod specific prin reacia "Dopa"(oxidarea

    dihidroxifenilaninei i colorarea n negru), datorat unei oxidaze, tirozinaza.

    Melanocitele mai pot fi evideniate i prin impregnaie argentic sau cu clorur

    de aur. Citoplasma lor este lipsit de tonofibrile, dar dezvoltarea altor organite

    citoplasmatice (mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos i neted, aparat Golgi,

    ribozomi liberi) dovedete intense activiti de sintez. Membrana plasmatic a

    melanocitelor nu este prevzut cu desmozomi. Aceste celule sunt implicate n

    sinteza pigmentului melanic

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    16

    Stratul spinos.

    Acest strat este alctuit din 6

    20 rnduri de celule poliedrice n

    strns contact reciproc prin jonciuni

    intercelulare desmozomale. La

    microcopul fotonic, aspectul celulelor

    acestui strat nu este cel real, din

    cauza retraciei produse prin tehnica

    histologic. Retracia intereseaz

    toat celula, cu excepia regiunii

    desmozomilor. n acest mod rezult

    un contur neregulat al suprafeelor

    celulare, regiunile desmozomilor

    exercitnd o traciune asupra

    citoplasmei retractate i aprnd la

    microcopul fotonic ca nite prelungiri

    citoplasmatice cu aspect de spini.

    Acest aspect a generat

    denumirea de "strat spinos" ( notat

    n figur cu SS). Fig. 3 Stratul spinos

    La punctul de contact dintre 2 "spini" prin microscopia fotonic, s-a descris

    existena unei mici mase sferoidale, foarte intens colorabile prin hematoxolin,

    numit nodulul lui Bizzozero. Nodulii lui Bizzozero reprezint de fapt macule

    adherens sau jonciuni desmozomice secionate n anumite incidene. nainte de

    studiile electron-microscopice se considera n mod eronat c prelungirile spinoase

    formeaz conexiuni protoplasmatice ntre celule, aa-numitele "puni intercelulare"

    prin care citoplasmele celulelor vecine ar fi continue.

    La microscopul electronic, suprafaa celulelor poliedrice prezint numeroase

    neregulariti sub forma unor invaginri i evaginri, cu profil de mciuc sau

    ciuperc. Aceste neregulariti mresc foarte mult suprafaa celular, facilitnd

    schimburile cu mediul intercelular. n acelai timp, digitaiile unei celule se

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    17

    articuleaz cu cele ale celulelor nvecinate n mod asemntor roilor dinate dintr-un

    angrenaj, realiznd un tip de conexiune intercelular caracteristice epidermului.

    ntre celule rmn spaii de 400 500 , mult micorate la nivelul

    desmozomilor situai pe povrniurile digitaiilor. O celul posed 2000 4000

    desmozomi. Desmozomii au aspectul unor discuri ce se privesc fa n fa.

    Dimensiunile lor (5000 8000 n diametru) fac posibil vizualizarea desmozomilor

    i la microscopul fotonic (nodulii Bizzozero), cnd sunt secionai n anumite

    incidente.

    Citoplasma celulelor poliedrice ale stratului spinos conine organite i incluzii

    (complex Golgi, reticul endoplasmatic, ribozomi liberi, mitocondrii, vezicule clare,

    granule de melanin) mai reduse dect n celulele stratului generator. Celulele

    profunde au citoplasma mai bazofil i sunt mai bogate n ARN. Tonofibrilele mai

    abundente, cu aceleai caractere ca n stratul bazal, se solidarizeaz cu

    desmozomii.

    Celulele poliedrice devin din ce n ce mai aplatizate spre suprafaa stratului

    spinos. Ca i stratul bazal i la acest nivel se gsesc mitoze. n cursul regenerrii

    epidermului la marginile plgilor sau n unele boli de piele, cum este psoriazisul, se

    pot observa mitoze n toate celule stratului spinos.

    n nucleii celulelor stratului spinos, numai la sexul feminin, exist o particul

    caracteristic de heterocromatin, uneori ataat feei interne a membranei

    nucleare. Aceasta este cromatina sexual care permite determinarea sexului.

    Printre celule profunde ale stratului spinos se remarc unele celule clare cu

    numeroase prelungiri. Acestea sunt celule Langerhans sau celule dendritice. Ele nu

    conin pigment melanic, nu posed tonofibrile i desmozomi i sunt Dopa-negative.

    Aceste celule pot fi evideniate cu clorur de aur. Nu este cunoscut semnificaia lor

    funcional. Unii autori le-au considerat drept melanocite epuizate.

    Stratul granulos.

    Stratul granulos (Fig. 4) este constituit din 1-5 rnduri de celule turtite, romboidale aezate cu axul lung paralel cu suprafaa pielii. Nucleul acestor celule

    este mic, iar organitele citoplasmatice sunt reduse. Citoplasma conine granule de

    form neregulat, intens bazofile, de keratohialin, care reprezint probabil

    precursorul keratinei moi.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    18

    Pe msur ce celula se ncarc cu

    keratohialin, nucleul devine din ce n

    ce mai mic, palid i degenerat, iar

    tonofibrilele i desmozomii dispar. n

    stratul granulos ncepe degenerarea

    celulelor epidermului (n figur notat cu

    SGR).

    Fig. 4 Stratul granulos

    Stratul lucios Acest strat (Fig. 5) const din

    cteva rnduri de celule turtite i

    strlucitoare. La microscopul fotonic,

    stratul lucios apare ca o band

    omogen i translucid, n care celulele

    nu pot fi deosebite clar ca entiti separate. Celulele, strns alturate, au nuclei

    degenerai sau sunt anucleate. Citoplasma este ncrcat cu picturi aparent

    semilichide de eleidin, despre care se presupune c provine din granulele de

    keratohialin ale stratului granulos ( n figur notat cu SL).

    Fig. 5 Stratul lucios

    Stratul cornos. Stratul cornos (Fig. 6) este foarte gros la nivelul palmelor i plantelor (notat n

    figur cu SC). El este constituit din celule clare, moarte, acidofile, asemntoare

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    19

    unor solzi, care devin din ce n ce mai turtite i apropiate una de alta spre suprafa.

    Nucleii au disprut, dar pot rmne vizibile spaiile pe care acetia le-au ocupat n

    celul. Citoplasma este nlocuit cu

    keratin, constituit dintr-un mare

    numr de filamente, compuse din lanuri

    polipeptidice. Histochimic s-a

    demonstrat c keratina posed legturi

    disulfidice, care provin din radicalii

    sulfhidril ai tonofibrilelor straturilor, mai

    profunde ale epidermului. Spre

    deosebire de keratina tare a fanerelor,

    stratul cornos conine keratin moale,

    mai elastic, cu sulf mai puin.

    Fig. 6 Stratul cornos

    Celulele stratului superficial, descuamativ sau exfoliator, se descuameaz n

    mod continuu. Celule descuamate sunt nlocuite prin celule nou formate n urma

    mitozelor stratului generator.

    Histochimia epidermului. Straturile bazal i spinos sunt foarte bogate n radicali SH, acid ascorbic i

    calciu. Straturile bazal i spinos s-au dovedit a fi foarte active din punct de vedere

    metabolic. Aici, ca i n stratul granulos, au loc intense procese de sintez a

    proteinelor, ceea ce se reflect prin nivelul crescut al ARN-ului, al enzimelor oxido-

    reductorii aerobe i anaerobe i al fosfatazelor. Activitatea lipazei este maxim n

    stratul granulos. Glicogenul i amilofosforilaza (enzim implicat n sinteza

    glicogenului) pot fi evideniate cu precdere n stratul spinos, mai puin n cel bazal.

    Colesterolul i esterii si, ca i acizii grai liberi cresc progresiv dinspre stratul spinos

    spre cel cornos. n stratul cornos sunt abundente gliceridele i fosfolipidele.

    Keratinizarea, keratogeneza sau cornificarea epidermului este un proces

    biologic complex, specific acestui esut. n cursul keratogenezei celule epidermului,

    pe msur ce migreaz de la stratul bazal germinativ spre stratul descuamativ,

    elaboreaz i acumuleaz o protein fibroas numit keratin. Prin keratinizare,

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    20

    pielea i poate exercita rolul protector fa de agenii nocivi chimici i fizici, cptnd

    soliditate fr s-i piard elesticitatea.

    Keratinizarea nu este un proces de degenerare i mbtrnire cum se afirma

    mai de mult, ci o adaptare la anumite condiii mecanice. Aceast adaptare este

    caracteristic celulei epidermice, considerat de aceea drept un "mecanocit".

    Rennoirea continu a stratului epiteliului pavimentos stratificat de tip cornos are loc

    n mai multe etape ce se desfoar n serie: diviziune celular, difereniere i

    cretere celular, formarea tonofibrilelor i keratinizare.

    Aceast succesiune de fenomene se nsoete de intense procese metabolice

    n care intervin acizii nucleici i sinteza de proteine.

    Keratina este o scleroprotein ale crei secvene de aminoacizi variaz de la

    o zon cutanat la alta. Lanurile polipeptidice sunt legate n mod caracteristic prin

    puni disulfidice, rezultate prin transformarea cisteinei n cistin. Astfel se explic

    procentul ridicat n sulf al keratinei. Keratina este insolubil n ap i rezistent la

    diferii ageni chimici i fizici. Ea este elastic i posed rezisten fa de factorii

    mecanici. Keratinele sunt de dou feluri:

    1) keratina moale, existent n epiderm i n mduva firului de pr,

    caracterizat prin oarecare suplee datorit unui numr mai mic de puni disulfidice;

    2) keratina tare, de la nivelul corticalei i cuticulei firului de pr i din unghi,

    mai bogat n sulf i mai dur.

    Procesul de keratinizare ncepe n celule stratului bazal i spinos prin sinteza

    de tonofilamente submicroscopice care se transform n tonofibrile bogate n grupri

    SH, vizibile i la microscopul fotonic. Tonofibrilele sunt precursorii keratinei. Pe

    msur ce celulele nainteaz spre suprafa, gruprile SH sunt nlocuite prin

    legturi disulfidice, iar tonofibrilele se conglomereaz n mase din ce n ce mai

    compacte.

    Formarea tonofilamentelor este un proces comun att keratinizrii epidermului

    ct i keratogenezei corticalei i epidermiculei firului de pr. Aceasta este aa-

    numita keratinizare tare. La nivelul epidermului are loc i un proces de keratinizare

    moale reprezentat prin sinteza la nivelul celulelor stratului granulos a unor picturi

    rotunde care, acumulndu-se, se transform n granule. Aceste picturi conin o

    substan numit keratohialina, considerat de unii autori drept precursor al

    keratinei. Ea este similar cu tricohialina din procesul de keratinizare moale a

    mduvei i tecii epiteliale interne a firului de pr. n stratul luxcid, granulele izotrotope

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    21

    de keratohilin ar fi apoi transformate prin intermediul eleidinei n fibre de keratin,

    care au aspectul birefringent descris (la stratul lucid).

    Exist i o alt ipotez dup care keratohialina ar servi numai la cimentarea

    tonofibrilelor formate n straturile bazal i spinos.

    n stratul cornos, celulele sunt ncrcate cu keratin, rezultat att din fibrele

    produse de stratul bazal i spinos, ct i din keratohialina produs de stratul

    granulos.

    Keratinizarea se nsoete de procese energetice i enzimatice necesare sintezei de

    proteine, energia fiind furnizat de glicogenoliz. Aspectele histochimice descrise la

    paragraful precedent dovedesc corelaiile metabolice i energetice importante ale

    keratogenezei.

    n condiii normale, pielea produce zilnic o cantitate de 0,6-1g keratin moale.

    Presiunile mecanice exercitate la suprafaa pielii accelereaz keratinizarea,

    conducnd la zone de hiperkeratoz. Hormonul tiroidian inhib cornificarea, n timp

    ce corticosteroizii o exacerbeaz.

    Melanogeneza

    Se admite c la om melanogeneza este realizat mai ales de celulele

    pigmentare ale stratului bazal al epidermului.

    Melanocitele, provenite din creasta neural, sunt capabile de autoconservare

    i reproducere, ns principalul lor rol este cel de melanogenez. Melanogeneza este un proces ireversibil prin care o particul enzimatic-activ, premelanozomul, cu

    forme i structuri caracteristice fiecrei specii, este transformat n melanozom i apoi

    este eliminat sub forma granulei inerte de melanin. Etapele acestui proces sunt sub

    control genetic i sunt influenate de factori externi.

    Mecanismul prin care granulele de melanin sunt dispersate i n final

    descrcate de ctre melanocite, nu este cunoscut.

    1.2.1.2. Dermul sau corionul

    Dermul sau corionul pielii (Fig. 7) este limitat la suprafa de membrana bazal, care l separ de epiderm, iar n profunzime se continu cu cel de-al treilea

    strat al pielii, hipodermul, de care este greu delimitabil (notat n figur cu D). Grosimea dermului variaz ntre 0,2-4 mm. El este constituit din esut conjunctiv

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    22

    dens, coninnd cele 3 tipuri de fibre conjunctive, celule conjunctive autohtone i

    migrate. Dermul este submprit n dou straturi, n continuare unul cu altul, fr o

    demarcaie net: stratul papilar (superfical) i stratul reticular (profund).

    Fig. 7 - Dermul

    Stratul papilar sau subepitelial intr n alctuirea papilelor dermice (PD - Fig.

    8), delomorfe i adelomorfe, care pot fi simple sau ramificate. esutul conjunctiv al dermului papilar gzduiete n axul papilelor anse capilare i terminaii nervoase

    speciale (libere sau incapsulate corpusculii Miessner). Stratul papilar conine fibre

    colagene fine, fibre elastice

    subiri i fibre reticulare. Aceste

    fibre se pot insera pe membrana

    bazal.

    Fig. 8 Stratul papilar

    Fibrele se organizeaz ntr-o reea ale crei ochiuri sunt orientate paralel cu liniile

    de tensiune ale pielii, numite liniile lui Langer, cu deosebit importan n chirurgie.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    23

    n ochiurile reelei de fibre exist fibroblaste, macrofage, mastocite, plasmocite i

    leucocite.

    Stratul reticular sau dermul propriu-zis este caracterizat prin prezena unor fibre colagene groase dispuse n fascicule care se unesc adesea pentru a forma

    fascicule secundare cu o grosime considerabil (100 microni). Fibrele se

    ncrucieaz una cu alta, alctuind o reea ntins cu ochiuri romboidale.

    Orientarea general a fasciculelor colagene este paralel cu suprafaa pielii,

    rezultnd un esut conjunctiv semimodelat. Fibrele elastice formeaz i ele o reea.

    Orientarea fibrelor elastice este de asemenea paralel cu suprafaa pielii, dar exist

    i fibre verticale sau oblice.

    Acelai tip de fibre formeaz condensri n form de coule sau capsul n

    jurul foliculilor piloi i a glandelor sebacee i sudoripare. n afar de tipurile celulare

    existente n mod obinuit n esutul conjunctiv, n derm mai pot fi prezente i celule

    pigmentare, ramificate celule cromatofore, care seamn cu celulele pigmentare ale

    coroidei ochiului.

    Celulele cromatofore sunt frecvente n regiunile pielii care prezint o

    pigmentare mai intens. Foliculii piloi, glandele sebacee, canalele excretoare ale

    glandelor sudoripare sunt gzduite sau traverseaz dermul. Pe lng acestea,

    dermul mai conine fibre i terminaii nervoase corpusculare (corpusculii Ruffini),

    muchii mimicii (la pielea feei), muchii erectori ai firelor de pr, vase sanguine i

    limfatice.

    1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat.

    Delimitarea ntre dermul reticular i hipoderm fiind greu de fcut, unii autori

    consider hipodermul drept strat profund al dermului. Hipodermul este constituit din

    esut conjunctiv lax, cu un numr variabil de celule adipoase. Cnd acestea sunt

    foarte abundente se constituie paniculii adipoi care pot atinge n unele regiuni ale

    corpului (abdomen) o grosime de 3 cm sau chiar mai mult. La nivelul pleoapelor sau

    scrotului paniculii adipoi pot lipsi.

    n hipoderm sunt gzduii bulbii foliculilor piloi, glomerulii glandelor

    sudoripare i corpusculii Vater-Pacini.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    24

    1.3. ANEXELE PIELII

    Anexele pielii sunt formaiuni speciale care particip la protecia tegumentului.

    Distingem fanerele i glandele pielii.

    1.3.1. Fanerele

    Fanerele sunt organe de protecie situate la exteriorul pielii, reprezentate la

    om prin peri i unghii, iar la mamifere i la psri prin gheare, copite, blan, pene

    etc.

    1.3.1.1. Prul

    Prul constituie o caracteristic a mamiferelor. El este fromat din tije

    cornoase, filiforme i flexibile, lungi de civa mm la 1,5 m i groase de 0,005 la 0,6

    mm, dezvoltate din epiderm. La om, pilozitatea este rspndit pe tot corpul, fiind

    mai abundent i cu peri mai lungi la nivelul pielii capului i n regiunile axilare i

    pubian, precum i pe torace i membre la brbai.

    Pielea capului conine 150- 300 foliculi piloi, pe cm2, n timp ce la nivelul feei

    dorsale a antebraului exist 40 peri pe cm2. n repartiia i densitatea perilor exist

    diferene de sex i de vrst.

    Prul propriu-zis reprezint o partea superioar vizibil (tij) i un complex de

    structuri situate profund n derm care constituie aparatul pilosebaceu. Acesta

    cuprinde poriunea generatoare a firului de pr, firul de pr propriu-zis, glandele

    sebacee i muchiul erector al firului de pr.

    Fiecare fir de pr (Fig. 9) este format dintr-o tij sau tulpin, care se continu n profunzimea tegumentului cu rdcina. n poriunea ei cea mai profund, rdcina

    se termin cu o umfltur ovoid, numit bulb. Bulbul prezint o excavaie central

    deschis spre hipoderm, umplut cu un esut conjunctivo-vascular care alctuiete

    papila firului de pr (asemntoare papilelor dermice). Epiteliul bulbului care acoper

    i delimiteaz papila canjunctiv va genera firul de pr. Foliculul pilos reprezint

    nveliurile rdcinii prului, formate din dou teci de natur epitelial i o teac de

    natur fibroas.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    25

    Fig. 9

    1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr Tija firului de pr este constituit din celule epiteliale aranjate n 3 straturi

    concentrice care reprezint 3 stadii evolutive diferite: medulara sau mduva, coricala

    sau scoara, epidermicula sau cuticula firului de pr. Aceste 3 straturi concentrice

    sunt generate de epiteliul siplu cubic care acoper papila dermic a firului de pr.

    Acest strat epitelial poate fi asemnat pn la un punct cu stratul bazal germinativ al

    epidermului.

    1.3.1.1.2. Medulara sau mduva

    Are o grosime de 16-20 microni, formeaz axul central al firului de pr.

    Medulara const din 2-3 straturi de celule care au aspecte deosebite n diferitele

    pri ale tijei. n segmentul inferior (al rdcinii), celulele sunt mari, cuboidale, cu

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    26

    nuceli rotunzi i conin incluziuni lipidice i pigmentare. Ele sunt solidarizate prin

    desmozomi. n poriunea superioar (tija), celulele medularei sunt cornificate, iar

    nucleii sunt rudimentari sau abseni. Citoplasma se keratinizeaz trecnd prin faza

    de tricohialin.

    Fig. 10 Celulele mduvei pot fi nclocuite cu vezicula uscate, pline cu aer. Perii ftului,

    perii subiri i scuri (laguno) i chiar unuii peri ai pielii capului sunt lipsii de mduv.

    Corticala sau scoara, reprezint masa principal a firului de pr. Ea se formeaz

    prin proliferarea celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice a firului de pr

    (Fig. 10). Celulele care o constituie sunt cuboidale, cu nuclei de aspect obinuit, rotund-ovalar n partea inferioar a firului de pr. Apoi celulele se turtesc progresiv i

    degenereaz spre captul superior a firului de pr. La nivelul tijei, celulele corticalei

    sunt cornificate, cu nucleii picnotici. Granulele de pigment existente n celulele

    corticalei, li se datorete culoarea prului.

    n funcie de cantitatea i dispoziia pigmentului, prul este blond, castaniu

    sau negru. Printre celulele corticalei sau n locul lor pot aprea bule de aer care

    modific culoarea prului. Numrul lor crete pe msura naintrii n vrst, ceea ce

    explic albirea prului la vrstnici. Culoarea galben a prului oxigenat se obine prin

    distrugerea granulelor de pigment.

    1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula

    Este un strat subire, difereniat pe seama celulelor epiteliale, situate pe laturile

    papilei dermice (fig. 3). La nivelul tijei, celulele transformate n solzi cornoi i

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    27

    anucleai sunt alungite i dispuse transversal fa de axul tijei. Aceste celule sunt

    mbrcate ca iglele pe acoperiul unei case, cu marginea liber privind n sus, spre

    vrful prului. Keratinizarea cuticulei, ca i a scoarei, nu trece prin etapa de

    ncrcare cu tricohialin.

    1.3.1.1.4. Foliculul pilos

    Foliculul pilos este alctuit din 2 teci epiteliale (intern i extern) derivate din

    epiderm i dintr-un sac conjunctiv format din elemente ale dermului.

    1. Teaca epitelial intern nconjoar rdcina prului de la extremitatea

    inferioar a bulbului pn la deschiderea canalelor excretoare ale glandelor sebacee

    (fig. 3). Celulele care o constituie provin de pe laturile papilei dermice a firului de pr

    i sufer un proces de keratinizare cu sebumul, eliminndu-se pe aceast cale.

    Teaca epitelial intern este compus din 3 straturi concentrice cu consisten

    diferit, care dinuntru n afar sunt:

    a) epidermicula sau cuticula tecii interne;

    b) stratul Huxley;

    c) stratul Henle.

    a) Epidermicula sau cuticula tecii interne; este alctuit din celule solzoase i subiri anucleate n partea superioar a rdcinii i la nivelul tijei (fig. 3).

    Solzii celulari keratinizai sunt mbrcai ca iglele pe o cas la fel ca i celulele

    epidermiculei firului de pr, dar marginea lor liber este ndreptat spre rdcin.

    Prin aceste orientri opuse, cele dou epidermicule se angreneaz una cu alta,

    fixnd prul n teaca sa.

    b) stratul Huxley const din 1-3 pn la 6 rnduri de celule alungite a cror citoplasm conine tricohialin (fig. 3). Este ultimul strat al tecii interne care se

    keratinizeaz.

    c) stratul Henle este constituit dintr-un singur rnd de celule poliedrice clare cu fibrile keratinizate dispuse longitudinal n citoplasm. Este primul strat al tecii

    epiteliale interne care se keratinizeaz.

    2. Teaca epitelial extern reprezint o continuare direct a epidermului care se rsfrnge peste teaca epitelial intern. Pe msur ce se apropie de bulbul

    pilos, numrul straturilor tecii epiteliale externe se reduce.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    28

    3. Teaca fibroas deriv din derm i const la perii mai groi din dou straturi de fibre conjunctive dispuse circular (intern) i respectiv longitudinal (extern). n

    cadrul aparatului pilosebaceu, glandele sebacee i muchii erectori ai firelor de pr

    reprezint anexe ale acestuia.

    1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr

    Muchii erectori sau ridictori ai firelor de pr sunt constituii din benzi oblice

    de fibre musculare netede cu un diametru de 50-220 microni. Fiecare muchi este

    inserat cu un capt pe sacrul fibros al prului, apoi nconjur ca un arc glanda

    sebacee i se inser cu cellalt capt pe faa profund a stratului papilar al dermului

    cutanat. Foliculii piloi axiali i ai feei au muchi erectori de dimensiuni reduse, iar

    genele i sprncenele sunt lipsite de muchi ridictori.

    Perii i foliculii piloi sunt nclinai fa de suprafaa pielii. Contracia muchilor

    erectori care sunt situai n unghiul obtuz dintre foliculul pilos i suprafaa pielii aduce

    firele de pr n poziie vertical. Contracia acestor muchi are loc sub influena

    frigului i a emoiilor. Contractndu-se, ei exercit o traciune uoar asupra

    tegumentului, iar la locul unde sunt ataai n dermul papilar apare o mic

    depresiune (astfel se produce "pielea de gin).

    Varieti de foliculi piloi. Aspectul firelor de pr (drepte sau ondulate) depinde

    de forma foliculului pilos; firele de pr ondulat provin din foliculi piloi rsucii n

    tirbuon sau ncurbai. Perii tactili ai unor mamifere au n tecile lor terminaii

    nervoase senzitive i dispozitive vasculare speciale.

    Keratinizarea firului de pr

    Firul de pr cu tecile sale concentrice se formeaz prin proliferarea celulelor

    epiteliale care acoper papila dermic. Formarea i keratinizarea fiecrei teci a firului

    de pr reprezint procese separate i diferite. Primul strat n care procesul de

    keratinizare este stratul Henle al tecii epiteliale interne, unde celulele sintetizeaz

    picturi de tricohialin (similar cu keratohialin).

    n poriunile superioare ale foliculului pilos, tricohialina se transform n fibrele

    de keratin, celulele devenind cornoase. n mod similar se keratinizeaz i

    medulara.

    n straturile Huxley i n cuticula tecii interne, keratinizarea se face n mod

    asemntor, dar mai lent. n celulele corticalei keratina fibroas este sintetizat

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    29

    direct ncepnd de la mijlocul bulbului. Se presupune totui c ar exista un precursor

    solubil al fibrelor de keratin.

    n cuticula firului de pr, keratogeneza este mai trzie i apare prin

    sintetizarea unei keratine amorfe. n concluzie, aa cum keratinizarea epidermului se

    produce prin dou modaliti (keratinizare tare i keratinizare moale, keratohialinic)

    keratogeneza prului are loc pe trei ci diferite (cornificare moale tricohialinic,

    keratinizare tare i tipul de keratinizare al scoarei).

    1.3.1.2. Unghia

    Unghiile (Fig. 11) sunt lame cornoase cu rol protector pentru extremitile distale ale degetelor. O unghie ar putea fi asemnat cu un fir de pr aplatizat n

    patul unghial. Unghia (fig. 4) este constituit dintr-o extremitate posterioar sau

    proximal nfundat n pliul cutanat, care constituie rdcina (matricea) i o poriune

    mai mare, anterioar, corpul unghiei (format din limbul unghiei i patul unghiei).

    Fig. 11

    A structura n ansambluB seciune longitudinal

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    30

    Culoarea roz a unghiei se datorete esutului vascularizat subiacent, vizibil

    prin transparena ei. Lunula este partea proximat semilunar, de culoare albicioas,

    situat ntre corpul i rdcina unghiei. O plic cutanat pliul periunghial

    nconjur unghia proximal i pe laturi.esuturile cutanate de sub rdcina unghiei

    poart numele de matrice (Fig. 11). Straturile cornoase superficiale, corespunztoare stratului cornos al

    epidermului, constituie limbul unghiei sau unghia propriu-zis. Patul unghiei

    corespunde straturilor corpului mucos al epidermului, sub care se afl corionul sau

    dermul.

    Limbul unghiei sau unghia propriu-zis este format din celule solzoase

    lite, keratinizate, foarte strns unite i imbricate unele n altele, dispuse n trei

    straturi cu orientri diferite. Nucleii sunt mici i pictonici. Elementele epiteliale

    keratinizate de la suprafaa limbului se continu la nivelul plicii periunghiale

    proximale (posterioare) cu stratul cornos al epidermului, formnd un chenar numit

    eponichium sau perionix. n mod similar, stratul cornos al epidermului se continu i

    acoper o mic poriune de sub marginea liber a unghiei, constituind aa-numitul

    hiponichium.

    Patul unghial este alctuit din corpul mucos al epidermului. Adic din stratul

    bazal i spinos. Dar fr strat granulos, care este prezent numai la nivelul matricei.

    La nivelul unghiei, dremul are papile orientate paralel cu axul lung al unghiei. Aceste

    papile lipsesc sub matrice i cresc n dimensiuni proximo-distal. Dermul unghiei are

    fibre colagene orientate unele longitudinal, iar altele vertical, perpendicular pe

    suprafaa unghiei. Acestea din urm se ntind de la periostul falangei pn n dermul

    papilar.

    Creterea n lungime a unghiei se face pe seama proliferrii celulelor stratului

    bazal la matricei. Keratinizarea este tare, fr trecerea prin etapa de kerothialin.

    Creterea n grosime se realizeaz pe seama celulelor straturilor bazal i spinos ale

    palatului unghial. n acest caz keratinizarea este moale.

    1.3.2. Glandele pielii

    Glandele sebacee, glandele sudoripare i glandele mamare (glande

    sudoripare modificate) constituie glandele pielii

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    31

    1.3.2.1.Glandele sebacee

    Aceste glande sunt n general, anexate firelor de pr. Fiecare fir de pr poate

    avea una sau mai multe glande sebacee, dispuse n coroan n jurul foliculului pilos.

    Ele i revars produsul de secreie n partea superioar a foliculului pilos, dar exist

    glande sebacee ale cror canale excretorii se deschid direct la suprafaa pielii

    (glandele Meibomius, glandele sebacee ale glandului penian i labiilor mici etc.).

    Glandele sebacee (Fig. 12) lipsesc cu desvrire n palme i plante.

    Fig. 12

    Glandele sebacee sunt localizate n derm, fiind nconjurate de un strat subire

    de esut conjunctiv. Ele sunt ovoide i au dimensiuni de aproximativ 0,2-0,3 mm.

    Sunt glande acinoase, simple sau compuse, cu un scurt canal excretor tapetat cu

    epiteliu stratificat pavimentos.

    Pe membrana bazal a acinului (continuare a membranei bazale a

    epidermului) se suprapun celulele unui epiteliu pluristratificat care umplu complet

    acinul (Fig. 12). Stratul bazal cuprinde celule mici cubice, adesea n mitoz, cu rare picturi

    de lipide n citoplasm. Spre centrul acinului, celulele devin poliedrice sau sferoidale

    i se mresc treptat de volum prin acumularea picturilor de lipide. Nucleii devin

    picnotici i dispar. n ultima etap, celulele voluminoase din centrul acinului se

    dezintegreaz ntr-o mas de lipide i resturi celulare ce constituie produsul de

    secreie uleios al glandei sebumul.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    32

    Acest tip de secreie este holocrin, produsul de secreie nglobnd i corpurile

    celulare secretoare. Contracia muchilor erectori ai firelor de pr i creterea

    presiunii intraacinoase ajut la eliminarea produsului de secreie (aceti acini nu au

    celule mioepiteliale).

    Sebumul este un amestec complex, srac n ap, dar bogat n lipide

    (fosfolipide, trigliceride, colesteride, cear) i glicogen. n celulele stratului mijlociu s-

    au demonstrat histochimic intense procese metabolice i energetice, legate de

    sinteza de lipide. Sebumul contribuie la formarea stratului hidrolipidic cu rol protector

    de pe suprafaa pielii. Funcia glandelor sebacee este hormono-dependent i de

    aceea volumul lor este veriabil n cursul vieii individului.

    1.3.2.2. Glandele sudoripare.

    Glandele sudoripare sunt foarte numeroase (38 de glande pe 25 mm2, adic 2

    milioane pentru totalitatea tegumentului), fiind rspndite aproape pe toat suprafaa

    pielii, cu unele excepii. Ele sunt foarte abundente la nivelul palmelor i plantelor,

    unde prezint singurul tip de gland existent.

    Fig. 13

    A ansamblul structurii glandei sudoripareB seciune prin glomerul

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    33

    Glandele sudoripare sunt tubuloase simple cu partea profund ncolcit n

    glomerul. Unei glande sudoripare i se disting trei poriuni: poriune secretorie sau

    glomerular, canalul excretor i traiectul sudoripar (Fig. 13). Glomerulul sudoripar este situat n hipoderm sau uneori n dermul reticular,

    rotunjit sau filiform. Cu un diametru de 0,5-1 mm, aceast poriune secretorie a

    glandei este delimitat de o membran bazal, dublat la exterior de o nvelitoare

    conjunctivo-elastic.

    Lumenul tubului secretor ncolcit este tapetat de un epiteliu simplu cilindric

    sau cilindro-cubic, nlimea celulelor depinznd de stadiul de activitate.

    Celulele secretorii sunt de dou tipuri: celule cleare i celule ntunecate, n

    numr egal unele fa de altele. Celulele secretorii clare au o citoplasm bogat n

    mitocondrii, aparat Golgi, granule de glicogen, picturi de lipide i granule

    pigmentare (lipofuscin); ele ar secreta componenta apoas a produsului de secreie

    al glandei. Celulele secretorii ntunecate au o citoplasm bogat n ARN i

    mucopolizaharide neutre. Ele conin n citoplasm i tonofilamente, precum i

    granule lipidice pigmentare i de glicogen. Aceste celule secret mucusul. ntre

    celulele secretorii clare i ntunecate exist canalicule intercelulare care prelungesc

    lumenul, mrindu-i suprafaa.

    ntre membrana bazal (continuare a bazalei epidermului) i celulele

    secretorii sunt intercalate celulele mioepiteliale. Alungite, fusiforme, cu o lungime de

    30-90 microni ele sunt situate discontinuu oblic i spiralat n jurul tubului glandular.

    Citoplasma lor conine fibrile contractile. Contracia acestora contribuie la eliminarea

    secreiei sudorale din tubul glandular.

    Canalul sudoripar este poriunea canalului excretor care traverseaz

    hipodermul i dermul. Structura acestui canal const dintr-un epiteliu cubic

    bistratificat, aezat pe o membran bazal ce se continu cu bazala epidermului (fig.

    6). Celulele superficiale prezint la polul apical cuticule refringente care electrono-

    microscopic s-au dovedit a fi microviloziti. Celulele canalului sudoripar au rol

    important n reabsorbia Na+, din secreia sudoral.

    La nivelul jonciunii dermoepidermice, canalul excretor i pierde peretele,

    care se rsfrnge i se continu cu celule epidermului, produsul de secreie

    eliminndu-se prin traiectul sudoripar.

    Traiectul sudoripar spat n straturile de celule ale epidermului, nu au perei

    proprii. Lumenul su este delimitat de 2-3 rnduri de celule epidermice care au toate

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    34

    caracterele straturilor epidermice strbtute. Traiectele sudoripare se deschid la

    suprafaa pielii prin pori, vizibili cu ochiul liber.

    Majoritatea glandelor sudoripare sunt de tip ecrin sau merocrin. Celulele

    secretorii rmn intacte cnd i elimin produsul de secreie. Exist ns un numr

    mai mic de glande sudoripare de tip apocrin sau holomerocrin. Acestea sunt

    glandele ceruminoase din conductul auditiv extern, glandele lui Moll ale marginii

    ciliare a pleoapelor, glandele sudoripare ale axilei i areolei mamare, precum i cele

    din regiunea circumanal i de la nivelul labiilor mari. Glandele apocrine sunt

    filogenetic mai vechi dect cele ecrine, au dimensiuni mai mari i o localizare mai

    profund a poriunilor secretorii.

    n cursul eliminrii produsului de secreie, polul apical al celelelor secretorii

    apocrine sau holomerocrine este decapitat, eliminndu-se o dat cu secreia

    sudoral. Cercetrile mai noi electrono-microscopice au condus la ipoteza c

    decapitarea celulelor secretorii este o constatare artefactual i c de fapt i n

    aceste glande produsul de secreie ajunge n lumen printr-un proces de exocitoz.

    Se admite totui i posibilitatea unei secreii apocrine, dar la nivel submicroscopic,

    prin decapitarea vrfurilor microvilozitilor existente la polul apical.

    Secreia glandelor sudoripare ecrine este reprezentat de un lichid ce conine

    99 % ap i 1 % substane uscate (uree, acid uric, creatinin, amoniac, colin,

    glucoz, acid latic, vitamine hidrosolubile, electrolii cum sunt K, Na, Mg, Ca, Cl).

    Sudoarea este lichidul organic cu cel mai mare procent de potasiu fa de reziduu

    uscat. Sudoarea intraglomerular este izoton, dar prin reabsorbia unor

    componente la nivelul canalului excretor, ea devine hipoton.

    Deoarece n insuficienele renale se produce o secreie sudoral crescut de

    uree, s-a vorbit de rolul depurator al mediului intern pe care l joac secreia

    glandelor sudoripare. Acest fenomen mai este numit funcia vicariant a glandelor

    sudoripare.

    1.4. VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR

    Vascularizaia pielii nu este reglat numai de nutriia ei, ci i de alte funcii

    (termoreglare, hemodinamic). Epidermul este avascular. Nutriia lui este realizat

    de ctre derm. Arterele destinate pielii se ramific i se anastomozeaz la nivelul

    hipodermului, formnd un plex subdermic (Fig. 14). Din acestea provin ramurile

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    35

    pentru paniculii adipoi, foliculii piloi i glomerulii sudoripari, ca i pentru corpusculii

    senzitivi. Alte ramuri cu dispoziie oblic strbat dermul reticular i formeaz un plex

    supraepidermic (Fig. 14), la limita dintre cele dou zone ale dermului.

    Fig. 14

    Ramuri ale acestui plex realizeaz anastomoze arteriovenoase cu important

    rol n termoreglare. Din acelai plex pornesc ramurile destinate papilelor dermice,

    glandelor sebacee, prii superficiale a foliculului pilos, inclusiv muchiului erector. O

    papil va fi vascularizat de o arteriol central, care realizeaz un plex capilar cu

    dispoziie n anse i o venul central. Sngele venos urmeaz n sens invers

    acelai drum ca i ramurile arteriale.

    Limfaticele pielii sunt foarte bine dezvoltate. Circulaia limfatic care ncepe

    la nivelul papilelor dermice, formeaz un plex papilar, apoi un plex dermic i n

    sfrit, un plex hipodermic. n general, aceste plexuri limfatice nu sunt situate n

    apropierea plexurilor vasculare.

    1.5. INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL

    Rolul protector al tegumentului nu const numai n rezistena mecanic fa

    de agenii nocivi, fizici sau chimici, ci i n capacitatea de a declana aciuni reflexe

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    36

    i de a recepta stimuli ce ajung n cmpul contiinei. Aceste funcii se realizeaz

    prin numeroase terminaii nervoase i prin receptorii cutanai specializai.

    Inervaia pielii este efectuat de dou tipuri de fibre: fibre aferente senzoriale

    i fibre eferente, neurovegetative. Ele formeaz plexuri comune n diferitele straturi

    ale tegumentului. n aceste plexuri, diferenierea celor dou tipuri de fibre nervoase

    este dificil.

    Nervii cutanai traverseaz hipodermul i formeaz un plex profund n derm,

    deasupra jocniunii dermo-hipodermice. Ramurile plecate din acest plex formeaz

    sub epiderm un plex superficial.

    Din aceste plexuri, fibrele nervoase senzoriale vor da natere terminaiilor

    nervoase libere, celor incapsulate i terminaiilor nervoase peritrichiale (din jurul

    foliculilor piloi). Fibrele nervoase vegetative, care n general, sunt efectorii sunt

    destinate mediei vaselor, glandelor sudoripare, muchilor erectori ai fibrelor de pr i

    foliculilor piloi. Fibrele de acest tip ajung n tegument pe calea vaselor sau o dat cu

    terminaiile senzoriale.

    1.6. RECEPTORII CUTANAI

    Receptorii prezeni n piele pot fi clasificai n trei categorii:

    1. Terminaii nervoase libere intraepidermice.

    2. Terminaii nervoase libere incapsulate.

    3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale).

    1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice

    Acest tip de terminaii poate fi gsit de asemenea printre elementele esutului

    conjunctiv din dermul reticulat i papilar i n jurul terminaiilor nervoase incapsulate.

    Mai bine studiate au fost terminaiile nervoase libere situate printre celulele

    epidermului. La om au fost descrise dou varieti morfologice de terminaii

    nervoase intraepidermice: reeaua intraepidermic i expansiunile iederiforme (Fig. 15).

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    37

    Fig. 15

    1.6.1.1. Reeaua intraepidermic

    Dup ce i pierd teaca de mielin la traversarea membranei bazale,

    ramificaiile nervoase formeaz o reea bogat din care pornesc firioarele fine

    terminate n buton pe suprafaa celulelor din stratul malpighian pn n apropierea

    stratului granulos al epidermului. Se realizeaz astfel, jonciuni neuroepiteliale

    analoage cu acelea din alte organe de sim (urechea intern, mugurele gustativ etc.).

    Reeaua intraepidermic pare s fie destinat recepiei durerii.

    Terminaiile nervoase libere i ncapsulate din pieleA reeaua intraepidermic; B expansiunile iederiforme; C corpuscul Meissner; D corpuscul Vater Pacini; E corpuscul Ruffini; F corpuscul genital (glandul penisului); G fus neuromuscular; H corpuscul musculotendinos Golgi - Mazzoni

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    38

    1.6.1.2. Expansiunile iederiforme

    Sunt reduse la om (meniscurile tactile, panerele intraepiteliale Doghiel sau

    discurile lui Merkel). Ele constau din reele neurofibrilare n form de coule, cu

    concavitatea spre suprafaa pielii. n aceast concavitate este cuprins cte o celul

    din straturile profunde ale corpului mucos. Aceste celule epiteliale difereniate

    celule tactile sunt voluminoasee, clare i ovale dispuse cu diametrul mare paralel

    cu suprafaa pielii. Discurile lui Merkel fac trecerea ntre terminaiile nervoase libere

    i terminaiile nervoase incapsulate.

    Din arborizaiile n coule, pornesc alte terminaii nervoase ascendente n

    stratul malpighian, terminate n buton. Expansiunile iederiforme recepioneaz

    stimulii tacticli. Terminaiile libere sunt rpndite n pielea ntregii suprafee a

    corpului. Exist diferene regionale de dimensiune, profunzime intraepidermic etc.

    1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate

    Corpusculii senzitivi reprezint o modalitate prin care suprafaa de contact a

    terminaiilor nervoase este mrit prin ncolcire. Dup pierderea tecii de mielin,

    terminaiile nervoase sunt acoperite de teci de natur conjunctiv. ntre teaca

    conjunctiv i fibra nervoas amielinic se interpune o teac format dintr-o serie de

    lame circulare turtite i concentrice. Lamele cele mai interne stabilesc contact

    sinaptic cu terminaiile nervoase, celulele lamelare respective tranformndu-se n

    celule senzoriale.

    Lamele celulere mijlocii i externe reprezint celulele de susinere ale

    corpusculului, prin similitudine cu alte neuroepitelii. Se presupune c celulele de

    susinere provin din teaca Schwan a fibrelor nervoase. Corpusculii sunt avasculari n

    partea lor central. Ei sunt localizai n derm sau hipoderm. i vom descrie n ordinea

    localizrii, dinspre suprafa n grosimea tegumentului.

    1.6.2.1. Corpusculii Meissner

    Sunt localizai n dermul papilar al pulpei degetelor, precum i n corionul

    mucoasei bucale a limbii, al mucoasei organelor genitale feminine i al mamelonului.

    Corpusculii Meissner sunt ovali. Diametrul lor mare variaz ntre 30 i 80 microni, iar

    diametrul mic msoar 30-100 microni.

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    39

    O teac conjunctiv elastic subire acoper mai multe rnduri de celule

    turtite, lameloase, cu dispoziie transversal fa de axul corpusculului. Fibrele

    nervoase amielinice din corpuscul au un traiect erpuit printre celulele lameloase

    (Fig. 15). Att n terminaiile nervoase, ct i n celulel turtite interne, exist abundente

    mitocondrii mici i numeroase vezicule simpatice, la nivelul crora s-a demonstrat

    histochimic activitatea acetilcolinesterazei. Corpusculii Meissner sunt receptori tactili.

    1.6.2.2. Corpusculii Doghiel

    Nu au perete capsular la captul lor terminal. Dup ieirea din corpuscul, fibra

    nervoas continu s se ramifice liber n papilele dermice. Aceti corpusculi

    reprezint o form intermediar ntre corpusculii Meissner i terminaiile libere.

    n papilele dermice care nu au corpusculi Meissner exist terminaii nervoase

    libere n smocuri.

    1.6.2.3. Corpusculii Krause

    Sunt localizai n dermul pielii, precum i n corionul mucoasei conjunctive i

    bucale. Ei sunt sferoidali i au o lungime de 20-100 microni. Substana central

    granuloas cu muli nuclei conine fibra nervoas delimitat de 1-2 straturi de celule

    turtite, ca nite lamele. Captul terminal al fibrei nervoase mult ramificat formeaz o

    reea intracapsular ghemuit. Se crede c aceti corpusculi recepioneaz stimulii

    termici reci.

    1.6.2.4. Corpusculii genitali

    Sunt o varietate a corpusculilor Krause. Ei sunt sferici i mai mari dect

    corpusculii Krause, msurnd 150-200 microni, conin un numr mare de terminaii

    nervoase i fibre nervoase accesorii. Aceti corpusculi sunt localizai n dermul

    reticulat al organelor genitale externe.

    1.6.2.5. Corpusculii Ruffini

    Sunt localizai n hipoderm i dermul profund. Dimensiunile lor sunt de 0,25-2

    mm x 0,05-0,2 mm. Capsula este alctuit din 4-5 lamele constituite din celule turtite

  • Terapia durerii Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

    40

    (fig. 8). n axul corpusculului i acoperit de capsul se gsete un esut conjunctiv de

    form alungit, format din fibre elastice i colagene subiri i din fibroblaste, alctuind

    fusul elastico-conjunctiv. Fibra nervoas se afl cuprins n fusul conjunctiv unde se

    divide dictomic i repetat, formeaz numeroase fibrile terminate n butoni. Se

    presupune c prin traciunea i deformarea fibrelor conjunctive ale dermului i

    hipodermului aceti corpusculi recepioneaz presiuni localizate. De asemenea, ei ar

    fi stimuali i de excitaiile termice calde.

    1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini

    Sunt corpusculii lamelari cei mai voluminoi (4 mm x 1-2 mm). Ei sunt

    localizai n hipodermul palmelor i plantelor, precum i n jurul cavitilor articulare,

    la nivelul tendoanelor, periostului, adventicei vasculare etc.

    Capsula periferic este constituit din 20-60 lamele celulare concentrice (fig.

    8). Se consider c acestea ar proveni din fibroblati i nu din teaca lui Schwan.

    Lamele conjunctive cele mai periferice apar mai groase i sunt separate ntre

    ele prin spaii limfatice delimitate de un strat de celule endoteliale. Fibra nervoas

    strbate poriunea central a corpusculului i se termin printr-o umfltur n contact

    cu celulele lamelare centrale. nainte de a se termina, ea se poate ramifica,

    producnd o reea nervoas sau poate emite colaterale spinoase ce stabilesc

    contacte sinaptice cu celulele turtite, lameloase cele mai interne.

    Pe traiectul aceleeai fibre nervoase pot exista mai muli corpusculi Vater-

    Pacini ntre acetia fibra rectigndu-i tecile. Corpusculii Vater-Pacini par s fie

    baroreceptori.

    1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni

    Sunt o varietate a corpusculilor precedeni. De dimensiuni mai mici, ei sunt

    localizai n hipodermul pulpei degetelor, precum i pretendinos sau n perimisium. Ei

    sunt destinai receptrii presiunilor mai slabe.

    1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale)

    Fibrele nervoase ptrund n foliculul pilos sub punctul de deschidere al

    gla