24
1. Durerea : definitie clasificare , repere anatomo fiziologice Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune.” Fără a fi o definiţie perfectă, ea cuprinde parametrii esenţiali pentru ilustrarea tuturor laturilor acestui fenomen. CLASIFICARE Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic precis al acesteia, sunt: calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere etc.); severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.); durata (acută sau cronică, intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); localizarea (precisă, vagă, circumscrisă sau generalizată etc.). Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt: 1. Criteriul teritorial: teritoriul somatic; teritoriul visceral; teritoriul nervos-central. 2. Criteriul fiziopatologic: durere fiziologică; durere patologică. 3. Criteriul etiologic: durere prin exces de nocicepţie; durere prin dezaferentare; durere psihogenă. 4. Criteriul propagării: durere primară; durere secundară: - iradiată (de-a lungul unui nerv); - referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale); - punctiformă; - perifocală.

subiecte terapia durerii

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hsg

Citation preview

Page 1: subiecte terapia durerii

1. Durerea : definitie clasificare , repere anatomo fiziologice

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune.”

Fără a fi o definiţie perfectă, ea cuprinde parametrii esenţiali pentru ilustrarea tuturor laturilor acestui fenomen.

CLASIFICARE

Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic precis al acesteia, sunt: calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere etc.); severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.); durata (acută sau cronică, intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); localizarea (precisă, vagă, circumscrisă sau generalizată etc.).

Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt:1. Criteriul teritorial:

teritoriul somatic; teritoriul visceral; teritoriul nervos-central.

2. Criteriul fiziopatologic: durere fiziologică; durere patologică.

3. Criteriul etiologic: durere prin exces de nocicepţie; durere prin dezaferentare; durere psihogenă.

4. Criteriul propagării: durere primară; durere secundară:

- iradiată (de-a lungul unui nerv);- referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale);- punctiformă;- perifocală.- Deoarece terminologia durerii este complexă, iar diversele monografii pe această temă apărute la

noi nu sunt pe deplin concordante, am găsit util a prezenta în continuare o listă de termeni ce caracterizează diferitele aspecte ale fenomenului algezic:

- ABDOMINALGIE - durere abdominală

- ACROMELALGIE – accese de durere în degetele de la mâini şi de la picioare

- ADENALGIE - durere provocată de un stimul nenociv, tegumentele fiind normale

- ALGEZIE – sensibilitate dureroasă, durere, algie.

Page 2: subiecte terapia durerii

- ALGEZIMETRIE – determinare a intesităţii excitaţiei necesare provocării unei senzaţii dureroase.

- ALGEZIMETRU – algometru; instrument folosit în algezimetrie.

- ALGEZIOLOGIE – disciplină care se ocupă cu studiul şi posibilităţile de prevenire şi combatere a durerii.

- ALGIC – referitor la durere, care provoacă durere.

- ALGIE – algezie; element secund de compunere savantă cu semnificaţia "referitor la durere".

- ALGO – dureros; element prim de compunere cu semnificaţia "(referitor la) durere".

- ALGOFILIE – predispoziţie către senzaţiile dureroase.

- ALGOFOBIE – teama patologică de durere.

- ALGOGEN – generator de durere.

- ALGOLAGNIE – erotizarea unei suferinţe provocate (sadism) sau suferite (masochism).

- ALGOMANIE – căutarea unei plăceri în durere.

- ALGOMETRU – algezimetru.

- ALGOSPASM – spasm muscular dureros.

- ALGOSTAZĂ – suprimarea durerii.

- ALODINIE – durere ce se manifestă pe tegumentul nelezat în urma acţiunii unor stimuli nenocivi.

- ANALGEZIC – care atenuează sau suprimă(temporar) durerea.

- ANALGEZIE – lipsa durerii în prezenţa unor stimuli nocivi (în mod normal).

- ANESTEZIA – 1. suprimare temporară, completă sau parţială, a sensibili-tăţii corpului provocată de agenţi chimici sau patogeni;

- 2. pierderea sensibilităţii în unele boli nervoase.

- ANESTEZIA DOLOROSA – perceperea senzaţiei dureroase într-un teritoriu anesteziat (de regulă apare în regiunea cefalică, consecutiv intervenţiilor neurochirurgicale sau unor blocaje nervoase efectuate pentru nevralgia de trigemen).

- ARTRALGIE - durere a articulaţiilor, artrodinie.

- BRAHIALGIE - durere a braţului.

- CAUSALGIE – hiperestezie cu senzaţie de arsură consecutivă unei leziuni traumatice a nervului (adesea combinată cu tulburări vasomotorii, sudorale şi trofice).

- COLICĂ - durere intensă, care survine în crize, periodic; ex: colica abdominală, biliară, renală.

- CRAMPĂ - 1. contracţie involuntară, prelungită şi dureroasă a unui muşchi sau a unui grup muscular;

- 2. colici – dureri acute în regiunea abdominală.

- CARDIALGIE - durere acută de stomac sau de inimă.

- CORDIALGIE - durere de cord.

- CEFALALGIE - durere de cap, cefalee.

Page 3: subiecte terapia durerii

- CEFALEE - cefalalgie.

- CERVICALGIE - durere cervicală.

- COCCINODINIE - durere la nivelul coccisului, care apare mai ales în timpul sarcinilor şi al afecţiunilor uterine.

- COLONALGIE - durere de-a lungul colonului.

- COSTALGIE - nevralgie intercostală.

- COXODINIE - durere vie în osul coxal.

- DERMATALGIE - nevralgie a pielii care apare în diferite forme de reumatism, gută.

- DISESTEZIE – alterare a sensibilităţii; senzaţie neplăcută, anormală.

- DORSALGIE - durere în regiunea dorsală.

- HIPALGEZIE – sensibilitate dureroasă; durere uşoară.

- HIPERALGEZIE – sensibilitate crescută (exagerată) la stimuli dureroşi; hiperalgie.

- HIPERALGIE – hiperalgezie.

- HIPERESTEZIE – sensibilitate crescută la stimulare.

- HIPERPATIE – variantă a hiperalgeziei; sindrom dureros caracterizat prin răspuns dureros exploziv pornit din zone cutanate cu prag senzorial crescut ca urmare a unui stimul repetitiv ce depăşeşte acest prag. Se întâlneşte în durerea neuropatică.

- HIPOALGEZIE – sensibilitate scăzută la stimuli nociceptivi.

- HIPOESTEZIE – sensibilitate redusă la stimuli.

- MIGRENA - durere de cap intensă, de obicei pe o singură parte, însoţită de greţuri, vărsături, stare de rău general.

- NEUROPATIE – modificare patologică funcţională sau structurală a unui nerv.

- NEVRALGIE – durere pe teritoriul de distribuţie al unui nerv.

- NEVRITĂ – inflamaţia unui nerv.

- NOCICEPTOR – algoreceptor; receptor sensibil la stimuli nocivi sau potenţial nocivi.

- OTALGIE - durere de urechi.

- ODONTALGIE - durere de dinţi.

- PARESTEZIE – o senzaţie anormală spontană sau evocată.

Page 4: subiecte terapia durerii

REPERE ANATOMICESuportul anatomic al durerii are trei segmente, şi anume:

- segmentul de recepţie;

- segmentul de conducere;

- segmentul de percepţie.

A. Segmentul de recepţie Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral. Aceşti

receptori, denumiţi nociceptori sau receptori noxici, sunt consideraţi specifici, (deşi unii autori contestă aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subţiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Adelta, respectiv C).

B. Segmentul de conducereB.1. Transmisia nocicepţiei somaticeAceasta se realizează prin fibre mielinice subţiri (Adelta) în proporţie de aproximativ

30%, iar restul prin fibrele de tip C - fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie mică (14 - 30 microni diametru), situate în ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin şi neuroni purtători de fibre C. Un rol în integrarea nocicepţiei îl au şi fibrele A-gamma şi A-beta (ce transmit sensibilitatea la presiune şi cea kinestezică) (Hăulică, 1996)

Atât nocicepţia superficială, cât şi cea profundă, se transmit asemănător. Suprafaţa corpului uman este împărţită în dermatoame (pentru nocicepţia superficială) şi sclerotoame (pentru nocicepţia profundă), care proiectează anumite segmente medulare delimitate prin metode electrofiziologice şi clinice.

C. Segmentul centralCentrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul şi cortexul.

La nivelul trunchiului cerebral, fasciculele ascendente realizează conexiuni cu substanţa reticulată bulbară (nucleul magnocelular), pontină şi mezencefalică, ceea ce explică modificările cardiorespiratorii, precum şi reacţia de surescitare şi reacţiile motorii la durere.

De la aceste nivele, pornesc eferenţe spre nucleii talamici. Se menţionează aferenţe de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului şi pontini (Sandu, 1996).

Talamusul constituie punctul terminus al căii spinotalamice, sinapsele realizându -se atât la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, cât şi în nucleii central lateral, parafascicular şi magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termină şi tractul spino-cervico-talamic care îşi are originea în unii neuroni din stratul V medular.

S-a pus recent în evidenţă o arie bine delimitată la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul parafascicular), în care sosesc numeroase aferenţe de la SRD, care este după cum am arătat anterior, o staţie importantă de releu pe calea spino-reticulo-talamică (Bushnell, 1989).

Page 5: subiecte terapia durerii

Craig (1994) a arătat că aproape toţi neuronii conţinuţi în partea posterioară a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excitaţiile termice şi dureroase.

La nivelul nucleilor bazali ( globus pallidus, caudat putamen, substanţa neagră) sosesc aferenţe de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului şi pontini, precum şi de la cortex. Neuronii din aceşti nuclei au rol modulator în proiecţia durerii la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial).

D. Segmentul de percepţieCortexul somato-senzorial. Informaţiile nociceptive primite de la etajele subcorticale

sunt proiectate în ariile somato-senzitive principală şi secundară. Au fost identificate grupurile neuronale care răspund exclusiv sau diferenţiat la stimularea nociceptivă din diverse zone ale corpului, aici realizându-se conştientizarea şi localizarea durerii (Sandu, 1996).

Căile descendente cu originea la nivel cortical (fasciculul cortico-spinal) şi subcortical (fasciculul reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea nocicepţiei în special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blochează transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamică. Ambelor căi li se atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacităţii de control a nocicepţiei.

2. AINS – acidul acetilsalicilic

ACID ACETILSALICILIC

INDICAŢII TERAPEUTICE:

- dureri moderate de natură reumatismală- febră- cefalee de tensiune- afecţiuni de natură trombo-embolică

EFECTE ADVERSE:

SNC DIGESTIV HEMATOLOGIC RENAL REACŢII ALERGICE

tinitus tulburări de

auz

greţuri vărsături pirozis epigastralgii ulceraţii

mucoase hepatită

medicam.

anemie sângerări

(efect antiagregant plachetar)

retenţie hidro-salină

edem laringian şoc anafilactic sdr. Reye (la

copii)

OBSERVAŢII:

de evitat o automedicaţie ce depăşeşte 10 zile la adulţi, respectiv 5 zile la copii;

Page 6: subiecte terapia durerii

simptomele afecţiunii trebuie alinate fără inducerea alterării stării de conştienţă, ritmului respirator, valorilor tensionale;

alimentele scad rata absorbţiei, dar nu şi cantitatea absorbită; sfărâmarea tabletelor creşte rata absorbţiei gastrice (a nu se sfărâma tabletele cu înveliş protector!) se vor îndepărta tabletele cu miros de acid acetic. Pacienţii aflaţi sub tratament cronic necesită evaluare de specialitate înaintea oricărei intervenţii

chirurgicale (risc de sângerare) postoperator. Contraindicată administrarea la copii cu varicelă, gripă. Contraindicată la pacienţii cu hiperreactivitate bronşică. Semnalarea apariţiei de zgomote în urechi (mai ales la vârstnici). Semnalarea sângerării gingiilor sau a apariţiei de echimoze. Semnalarea apariţiei melenei (scaun negru, moale şi lucios). Acidul acetilsalicilic induce cele mai

frecvente reacţii adverse gastro-intestinale. Adresarea la medic în situaţia reapariţiei sau persistenţei mai mult de 3 zile, a febrei. Contraindicat consumul concomitent de băuturi alcoolice. Contraindicată asocierea în terapie de antiinflamatoare steroidiene sau alte AINS. La pacienţi cu funcţia cardiacă la limită (de exemplu, reumatism articular acut cu atingere cardiacă),

dozele terapeutice mari pot precipita instalarea insuficienţei cardiace. Folosirea preparatelor tamponate nu este indicată în această situaţie: determină creşterea aportului de sodiu, deci retenţia hidro-salină.

Acidul acetilsalicilic are un risc mai redus de inducere a nefropatiei intersiţiale, comparativ cu alte anagetice-antipiretice.

În condiţiile existenţei unei predispoziţii, reacţiile alergice sunt de 8 ori mai frecvente faţă de persoanele normale.

Apariţia reacţiilor anafilactoide are caracter încrucişat pentru toate AINS. Nu se administrează aspirina în sarcină, deoarece:

prelungeşte travaliul, favorizează hemoragiile postpartum, se suspectează un efect teratogen, predispune la naştere de feţi cu greutate mică.

3. AINS-acetaminofen

ACETAMINOFENCALE DE ADMINISTRARE. DOZE:

P.O 325-1000 mg, la 4-6 ore. Doză maximă: 4g/zi.

INDICAŢII TERAPEUTICE:

dureri uşoare şi moderate de natură reumatismală cefalee de tensiune

EFECTE ADVERSE:

SNCDIGESTIV RENAL

PIELE ŞI MUCOASE

ameţeli necroză hepatică (în condiţii de necroză tubulară rash

Page 7: subiecte terapia durerii

excitaţie

confuzie

supradozare) insuficienţă renală cronică

prurit

urticarie

OBSERVAŢII:

Evaluare periodică a funcţiei hepatice, în special intr-un tratament de lungă durată Evaluare periodică a funcţiei renale, în special intr-un tratament de lungă durată Evaluare hematologică, periodic Evaluarea stării generale (inclusiv de nutriţie) a pacientului, înainte de prescrierea tratamentului cu

Acetaminophen (Paracetamol). Interzicerea consumului de alcool etilic pe durata tratamentului (creşte potenţialul hepatotoxic).

4. AINS –indometacin

INDOMETACINCALE DE ADMINISTRARE. DOZE:

P.O.:25-50mg de 2-4 ori pe zi (max 200mg/zi); capsule retard: 75mg, de 2 ori /zi

Intrarectal: 75-150mg/zi, în 3 d.p. zilnice

Unguent (tub de 35g)

INDICAŢII TERAPEUTICE:

gută (în criză), poliartrita reumatoidă (moderată sau severă), spondilita ankilopoietică, osteoartroza articulaţiilor mari (scapulo-humerală, articulaţia şoldului), persistenţa de canal arterial

dismenoree primară naştere prematură pericardită, pleurezie sindrom Bartter (hiperaldosteronism) stări febrile.

EFECTE ADVERSE: determină oprirea tratamentului în cca 10-15% din cazuri.

SNC DIGESTIV RENAL VARIA

cefalee severă

ameţeli

sedare

greaţă, vărsături, anorexie

epigastralgii

sângerări gastro-intestinale

edeme (rar, mai puţin frecvent decât salicilaţii)

glomerulonefrită

hiperpotasemie

tulburări hematologice (trombopenie, anemie aplazică)fenomene alergice, inclusiv edem angioneurotic

Page 8: subiecte terapia durerii

depresie

confuzie

halucinaţii

tulburări de vedere.

tinnitus-uri

uscăciunea/congestia mucoasei bucale

stomatită ulcerativă

iritaţie rectală

diaree / constipaţie

hepatită, pancreatită

OBSERVAŢII:

Administrare în două prize zilnice, dimineaţa şi seara. Administrarea nu se face niciodată pe stomacul gol, ci odată cu alimentele sau imediat după mese

ori în asociere cu un antacid, pentru a reduce efectele iritante gastrice. În cazul Indometacinului, pot apare ulceraţii ale mucoasei sau sângerări, dar mult mai rar comparativ cu cele sesizate la administrare de salicilaţi. Ulcerul este rar. Tulburările digestive sunt atenuate sau dispar la reducerea dozelor (75mg/zi). De asemenea, frecvenţa lor se reduce mult în administrare intrarectală.

Cefaleea severă care poate însoţi administrarea Indometacinului este de tip frontal, pulsatilă, matinală, supărătoare şi rebelă la tratament (patogenia: posibil, vasomotorie)

Evaluarea statusului mental (fenomene psihotice? depresie? epilepsie? Parkinson?) Monitorizare hematologică. Monitorizarea kaliemiei. Monitorizarea nivelelor plasmatice. Control oftalmologic la începutul şi pe toată perioada tratamentului. Contraindicarea terapiei în timpul sarcinii şi alăptării. Reducerea dozelor la pacienţii vârstnici. Se va evita administrarea la pacienţi cu patologie renală asociată. Instruirea pacienţilor pentru a nu se implica în activităţi cu risc de sângerare. Contraindicată asocierea cu anticoagulante. Contraindicarea tratamentului asociat de acid acetilsalicilic. În asociere cu Furosemidul, poate să scadă efectele antihipertensiv şi natriuretic al acestuia.

5. AINS-diclofenac

B.2.F. DERIVAŢI DE ARIL (TOLMETIN, KETOROLAC, DICLOFENAC)Sunt rapid şi aproape complet absorbiţi după administrare orală. Administrarea odată cu alimentele încetineşte doar viteza de absorbţie, fără a avea efect asupra cantităţii absorbite. Nivelele sanguine maxime sunt atinse după 30-60' de la administrare. Aproximativ 90%-99% circulă sub formă de complexe proteice, iar T1/2 plasmatic este de cca 5h, pentru tolmetin şi ketorolac, şi 1-2h în cazul diclofenacului. Aceşti compuşi se acumulează în fluidul sinovial, ceea ce poate explica durata efectului terapeutic, considerabil mai mare decât T1/2.

Sunt în mare parte metabolizaţi hepatic, în special prin conjugare. Diclofenacul prezintă un "efect al primului pasaj" substanţial, astfel că doar 50% din cantitatea administrată ajunge în circulaţia sistemică. Excreţia renală este responsabilă pentru cea mai mare parte din cantităţile eliminate, rata

Page 9: subiecte terapia durerii

eliminării fiind diminuată la pacienţii vârstnici şi cei cu insuficienţă renală. Aproximativ 35% din cantitatea de metaboliţi ai diclofenacului este eliminată la nivel biliar.

6. AINS –ibubrofen

IBUPROFENCALE DE ADMINISTRARE. DOZE:

P.O 200-800 mg, în 3-4 prize zilnice. Doză maximă: 3200mg/zi.

Intrarectal: 1-2 supozitoare a 500mg/zi.

Unguent

INDICAŢII TERAPEUTICE: îndepărtarea senmnelor şi simptomelor din:

poliartrita reumatoidă, osteoartroză, acnee juvenilă (în asociere cu tetraciclină)

EFECTE ADVERSE: relativ bine tolerat

SNC (ocazional) DIGESTIV CUTANAT RENAL VARIA

cefalee, nervozitate

ameţeli, tinitus

ambliopie toxică

depresie, insomnie

meningită aseptică

greaţă, vomă

epigastralgii

diaree/constipaţie

meteorism

anorexie

rash

prurit

dermatită

nefrită interstiţială

sindrom nefrotic

insuf. renală ac.

retenţie hidrică

creşteri tensionale

tulburări hematologice (leucopenie, agranulocitoză, anemie aplazică, sindrom Stevens - Johnson)

OBSERVAŢII:

Acţiune antiinflamatorie minimă. Se administrează în pediatrie (sub formă de suspensie), pentru efectul său antipiretic Administrare în timpul meselor sau cu lapte, pentru a reduce fenomenele de iritaţie gastrică (mai

reduse comparativ cu salicilaţii). Evaluarea materiilor fecale şi lichidului de vărsătură (test guaiac). Evaluarea statusului mental (depresie, anxietate, meningită acută aseptică prin mecanism de

hipersensibilizare). Evaluarea funcţiei auditive şi vizuale. Control dermatologic (rash? dermatita? alergii?). Monitorizarea T.A. (mai ales când pacientul urmează terapie antihipertensivă, deoarece Ibuprofenul

reduce eficacitatea antihipertensivelor). Verificarea periodică a nivelelor plasmatice. Nu se asociază cu aspirină (reduce efectul antiinflamator). Examene hematologice la intervale regulate (anemie aplazică? agranulocitoză? leucopenie?

sindrom Stevens-Johnson?).

Page 10: subiecte terapia durerii

Nu interferă cu terapia anticoagulantă.

7. AINS- acid mefenamic

ACID MEFENAMICCALE DE ADMINISTRARE. DOZE:

P.O 250mg mg, în 3-4 prize zilnice. Doza maximă zilnică: 1000mg/zi

INDICAŢII TERAPEUTICE: îndepărtarea senmnelor şi simptomelor din:

poliartrita reumatoidă, osteoartroză

EFECTE ADVERSE:

SNCDIGESTIV PIELE ŞI MUCOASE RENAL VARIA

cefalee

ameţeli

tinitus

greaţă, vomă

hemoragii digestive

hepatită, diaree

rash

prurit

edeme

afectare renală

fenomene alergice

OBSERVAŢII:

Efectul terapeutic se instalează mai lent (la cca 24-36 ore). Evaluare periodică a stării mucoasei digestive (testul hemoragiilor oculte). Evaluare periodică a parametrilor hematologici. Durata terapiei de maxim 7 zile. (cu deosebire la pacienţii ce depăşesc vârsta de 40 de ani). Nu se

prescrie pentru tratamente de lungă durată. Administrarea se face cu alimente, antiacide, pentru diminuarea efectelor secundare gastrice. Contraindicată administrarea concomitentă a aspirinei. Detemină creşteri ale timpului de sângerare (potenţează efectul anticoagulantelor orale). Semnalarea apariţiei de rash cutanat. Semnalarea apariţiei diareei.

8. AINS- piroxicam

PIROXICAMCALE DE ADMINISTRARE. DOZE:

P.O 10-20mg/zi, în doză unică

INDICAŢII TERAPEUTICE: îndepărtarea senmnelor şi simptomelor dintr-o serie de afecţiuni reumatismale.

Page 11: subiecte terapia durerii

EFECTE ADVERSE: relativ reduse ca intensitate şi frecvenţă

SNC DIGESTIV CUTANAT RENAL VARIA

cefalee

ameţeli

tinitus

greaţă, vomă

hemoragii digestive (mai rar, comparativ cu alte AINS), pancreatită

creşteri de transaminaze hepatice

rash edeme

afectare renală

fenomene alergice

reacţii anafilactoide

OBSERVAŢII:

Nu se administrează în sarcină, lactaţie şi cu precauţie în pediatrie. Nu se administrează persoanelor cu ulcere active, stări de hipersensibilitate (reacţii anafilactoide). Potenţează efectul anticoagulantelor orale şi al litiului. Poate fi administrat şi la persoane cu patologie hepatică asociată.

9. Sistemul opioizilor endogeni - receptorii pt opioizi

Neurofarmacologie: Se ocupă cu:• Modul în care medicamentele interacţionează cu “ţintele” lor. • Modul în care farmacologia poate fi utilizată prntru descoperirea de medicamente noi. • Modul în care farmacologia poate fi utilizată pentru a accentua înţelegerea funcţionării fiziologice şi patologice a creierului.

Receptori opiaţi, sistemul opioid endogen în creier, analgezia, stress-ul adaptativ, addicţia la medicamente

Alcaloizi naturali din opium Morfina – ”standardul de aur”CodeinaTebaina - (non-analgezic)

Activează receptorii opioizi mu (m) delta (d), sau kappa (k) Principalii opioizi utilizaţi în terapie sunt selectivi pentru receptorii muReceptorii opioizi sunt membri ai super-familiei receptorilor cu 7TM, cuplaţi cu proteina G (>1.000 memberi, până în prezent)Activarea receptorilor opoizi inhibă activitatea neuronală

cresc conductanţa pentru potasiuscad conductanţa pentru calciuinhibă eliberarea neurotransmiţătorului

10. Peptide opioide endogene

Peptide opioide endogene (enkefaline şi b-endorfine) au efecte Morfin-like

Page 12: subiecte terapia durerii

Analgezie

Euforie

Antidepresant

Reducerea anxietăţii

Peptidele opioide endogene (dinorfina)

Analgezie

Disforie

Depresant ?

Cresc anxietatea ?

11. Agonisti opioizi antagonisti opioizi

Agoniştii opoizi endogeni

enkefalina - 2 pentapeptide

b-endorfina - POMC, ACTH

dinorfina - agonist endogen kappa

NH2-Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-COOH

12. Artrita reumatoida –etiologie tablou clinic , evopitie , prognostic

13. Artrita reumatoida-farmacoterapie sistrategii terapeutice

14. Artrozele , etiologie, tablou clinic ., evolutie, prognostic

Definiţie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de uzură, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamaţie.

Etiologie: se pun în discuţie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica apariţia şi dezvoltarea artrozelor.

Vârsta este un factor etiologic important, artrozele aparând la o vârsta ceva mai înaintată. Este, dupa cum spun unii autori, reumatismul „uzurii" şi „senescenţei precoce".

Page 13: subiecte terapia durerii

Tulburările de statică sunt foarte importante. Le reamintim, deoarece malformaţiile congenitale (picior plat, displazie, luxatii congenitale, coxa plana, coxa vara etc), ca şi malformaţiile traumatice duc, inexorabil, la constituirea proceselor artrozice.

Tulburările endocrine, cum sunt insuficienţa ovariană, insuficienţa tiroidiană, climaxul - care determină şi o creştere ponderală (obezitate) - favorizează dezvoltarea reumatismului artrozic.

Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc), prin tulburările vasomotorii produse, agravează leziunile articulare degenerative. Acest lucru explică de ce ţările cu un climat rece au o morbiditate mai crescută în reumatism artrozic.

Tulburările circulatorii pot determina dereglări în irigaţia locală a ţesuturilor, fenomene ce pot duce mai uşor la procese de degenerescenţă articulară.

Infecţiile care determină artrite, uneori specifice alteori nespecifice, cu timpul duc la artroze

SIMPTOME: debutul, ca şi evoluţia sunt lente, progresive, în ani şi ani, ceea ce a făcut să se delimiteze două stadii clinice:

- stadiul preartrozic - cu o simptomatologie discretă, mai mult intuită- stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice, radiologice şi de laborator.

Semne clinice: acestea sunt subiective şi obiective

a) Semnele subiective. Cel mai important este durerea articulară, care are un caracter specific: apare cu ocazia mişcărilor, spre deosebire de durerea din artrită, care apare atât în mişcare, cât şi în repaus. Practic, durerile în artroze se consemnează dimineaţa sau cu ocazia primelor mişcări după o perioada de repaus, când articulaţiile par „înţepenite". După primele mişcări, durerile dispar pentru restul zilei, reaparând către seară, odată cu oboseala generală (uzual aceste articulaţii sunt numite „ruginite").

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN BOALA ARTROZICĂ

Boala artrozică prezintă, independent de localizare, manifestări clinice relativ constante, comune multor boli reumatice dar suficiente pentru stabilirea diagnosticului.

Semnele şi simptomele suferinţei sunt de obicei localizate la una sau două articulaţii - prezenţa lor la mai mult de două articulaţii sugerează o altă suferinţă.

Page 14: subiecte terapia durerii

Subiectiv, simptomele artrozelor sunt reprezentate în principal de durere şi redoarea articulară post-imobilizare iar obiectiv, de limitarea mişcărilor articulare şi eventual semne de interesare cartilaginoasă sau sinovială.

Simptomele clinice sunt rareori în concordanţă cu semnele radiologice.

DurereaDurerea constituie în general semnul cel mai precoce şi mai important al interesării artrozice a unei articulaţii. În fazele iniţiale ale bolii artrozice durerea este în general de intensitate redusă şi inconstantă, comportându-se ca o durere de tip mecanic adică în relaţie directă cu utilizarea articulaţiei. La început durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense şi prelungite (în timp, eforturile care declanşază durerea devin din ce în ce mai mici) şi poate să se atenueze prin repausul articulaţiei.

În formele grave durerea poate fi subcontinuă sau continuă persistând chiar în timpul repausului sau pe durata nopţii.

Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze are ca sediu membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral.

Durerea nocturnă prezentă în formele grave de artroză este corelată cu o inflamaţie pronunţată a sinovialei sau cu modificări vasculare ale osului subcondral.

Durerea poate apare şi ca o consecinţă a contracturii musculare.

Fenomenele dureroase, ca în multe alte boli reumatice, sunt influenţate de numeroşi factori secundari (în principal de cei de origine climatică - frigul şi umezeala pot accentua durerea), endocrini sau chiar şi psihologici.

Redoarea articulară după imobilizare

Este şi aceasta o caracteristică a mai multor afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult mai scurtă (rigiditatea matinală din artrita reumatoidă poate persista chiar ore).

Page 15: subiecte terapia durerii

După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulaţia interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale obişnuite care dispare în general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu („ încălzirea articulaţiei ”).

Limitarea mişcărilor articulare

În articulaţiile interesate de procesul artrozic se observă o tendinţă de reducere a excursiei mişcărilor caracteristice. Limitarea mişcărilor articulare din artroze se instalează gradat, afectează în general puţine mişcări şi numai în cazurile grave evoluează progresiv până la blocarea articulară completă.

Această limitare este în strânsă corelaţie cu un mecanism antalgic şi cu fenomenele de contractură-retractură musculară, dar şi cu alterările arhitecturii articulare inclusiv prin structuri intraarticulare (corpi străini, meniscuri etc.) ce pot determina blocajul articular.

Deformările articulare

Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un aspect modificat în raport cu procesele distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariţia nodozităţilor, vizibile la inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile prin palparea capetelor articulare. Dezaxările – la deformările capetelor articulare se pot adăuga dezaxările segmentelor scheletale; rezultă deformări caracteristice care justifică denumirea, în cazurile respective, de „artroză deformantă”.

Alte semne de interesare articulară

Zgomote articulare legate de mobilizare – degenerarea cartilajului articular poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei.

Instabilitatea articulară – poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul articular dar este determinată în mod special de amiotrofie.

Semne obiective de interesare sinovială – participarea sinovialei la procesul artrozic este sugerată obiectiv de tumefacţia ţesuturilor periarticulare şi nu rareori de prezenţa unui revărsat articular

Page 16: subiecte terapia durerii

(hidartroza); dacă componenta inflamatorie a artrozei este deosebit de pronunţată la nivelul articulaţiei interesate poate apare şi creşterea temperaturii locale (calor).

15. Artrozele –farmacoterapie

TERAPIA FARMACOLOGICĂ (sistemică şi locală)

Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală”, atunci când se acţionează în sensul influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o terapie „simptomatică” când se intervine în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în primă instanţă durerea şi inflamaţia.

Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală) sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin infiltraţie directa în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente, creme, geluri).

a. Terapia sistemică

a.1. Terapia sistemică

Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează glucozaminosulfat.

a.2. Terapia „simptomatică”

Sunt utilizate substanţe farmacologice cu activitate analgezică şi antiflogistică. Aceste substanţe pot fi grupate în trei categorii:

substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe antiinflamatorii non-steroidiene.

substanţele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile structurale şi de activitate ale derivaţilor cortizonici.

Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic şi derivaţilor săi (metaboliţi implicaţi în procesul inflamator).

Page 17: subiecte terapia durerii

Principalele substanţe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:

acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic), derivaţii pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone), indolacetici (indometacina), fenilpropionici (ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul), fenilacetici (diclofenac),

Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât şi severitate diferită a efectelor adverse (reprezentate în principal de acuzele gastrice).

Substanţele antiinflamatoare non-steroidiene îşi găsesc una din principalele indicaţii în tratamentul puseelor inflamatorii ale artrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun raport eficacitate / tolerabilitate / cost.

Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt influenţate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau, în unele cazuri, continuu.

cortizonicele şi ACTH

În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul artrozelor (deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistica), datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.), care depăşesc net efectele benefice, cel puţin în bolile cu simptomatologie săracă.

Puţinele excepţii de la această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza articulaţiilor mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante (mai mult în terapie locală).

Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul coxartrozei şi gonartrozei (pe cale sistemică).