Curs Terapia Durerii Format Nou

Terapia durerii

Conf. univ. dr. med. Gabriela Raveica

Curs pentru studenii Specializrii Kinetoterapie i motricitate special

5

Terapia durerii Cuvnt nainte


Muli au ncercat s defineasc durerea. Unele ncercri au utilizat formule evazive, altele, negative. Se pare, n final, c durerea este un fenomen care face parte din acele experiene personale nedefinibile. Sherrington o definete ca "un element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecie" fa de stimuli nociceptivi. Ne punem ntrebarea: ce fel de protecie? Intrinsec sau extrinsec? Este foarte cunoscut faptul c o durere violent produce un stress dureros. S fie acesta o form de protecie sau este, n realitate, o reacie interpretat eronat de Sherrington? Prin natur, durerea nu ne las indifereni. Ea nu este o senzaie ca oricare alta. Ea ocup un loc aparte n gama percepiilor senzitive contiente. Este penibil, este disconfortul pe care l provoac i care mpinge individul s o evite: durerea este, n mod egal, o emoie. Acest lucru ne conduce la o definiie relevant dat de psihologie: durerea este senzaia care are un caracter imediat neplcut. Fa de alte senzaii, n cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental i emoional (durerea propriu-zis) i aspectul senzorial (nocicepia), este prea puin realizabil. La om, limbajul desvrete percepia. Acesta este legtura dintre priza contient a unei agresiuni care amenin integritatea organismului i funcionarea unui sistem de alarm perfecionat. Provenit de la creier, informaia devine contient. La nivelul centrilor superiori, ea provoac un ansamblu de reacii fiziologice i comportamentale. Creierul va memoriza durerea i circumstanele ei de apariie: chiar din copilrie i pe parcursul ntregii existene, creierul va nmagazina durerea, dar i obiectele, situaiile, evenimentele care au expus organismul la riscuri lezionale. Ea constituie o experien psihologic care nu poate fi explicat printr-o simpl schem neurofiziologic. De la un subiect la altul, percepia variaz n funcie de circumstane. n plus, durerea pune n joc o dialectic relaional ntre a vedea i a nelege. Durerea este senzaia, emoia i este, de asemenea, limbajul i simbolul. Gardianul binevoitor al integritii individului, atunci cnd aceasta este subit ameninat, durerea devine un persecutor fr mil atunci cnd prezena sa se perenizeaz. Omul, din epocile cele mai ndeprtate, a cutat s cunoasc n primul rnd cauzele, apoi s neleag mecanismele, pentru a o stpni i a o mblnzi mai bine.

6

Terapia durerii


Mult timp aranjat la nivelul accesoriilor necesare transcedenei existenei umane, durerea a fost i rmne nc, cheia de bolt a sistemelor politice i/sau religioase. Demitizat treptat de progresele tiinei, ea a refulat n snul frontierelor pe care omul le caut constant pentru a recruta avantaje. Universul analgeziei care se deschide astfel umanitii, nu ne va face s uitm c durerea nu este numai un fenomen material. Modelat de culturi, influenat de educaie, exacerbat sau refulat n funcie de personalitate, ea este i un fenomen socio-cultural i, n acelai timp, o aventur individual. Sperm ca aceast carte s v cluzeasc s descoperii acele gesturi mici, care pot reda zmbetul pe chipul crispat de durere

Autorul

7

Terapia durerii


Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII MUSCULOSCHELETALE.......................................................................................................................................................11 1.1. ANALIZATORUL CUTANAT.................................................................................................................11 1.1.1. Segmentul periferic ....................................................................................................................11 1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere) ....................................................................................11 1.1.3. Segmentul central............................................................................................................................12 1.2. PIELEA........................................................................................................................................................12 1.2.1. Elemente de histologie a pielii.....................................................................................................12 1.2.1.1. Epidermul ...................................................................................................................................13 1.2.1.2. Membrana bazal .....................................................................................................................14 1.2.1.2. Dermul sau corionul ................................................................................................................21 1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat. ...................................................................................23 1.3. ANEXELE PIELII.................................................................................................................................24 1.3.1. Fanerele .........................................................................................................................................24 1.3.1.1. Prul ............................................................................................................................................24 1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr.........................................................................................25 1.3.1.1.2. Medulara sau mduva .....................................................................................................25 1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula..............................................................................................26 1.3.1.1.4. Foliculul pilos.....................................................................................................................27 1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr ..................................................................................28 1.3.1.2. Unghia .......................................................................................................................................29 1.3.2. Glandele pielii ..............................................................................................................................30 1.3.2.1.Glandele sebacee ......................................................................................................................31 1.3.2.2. Glandele sudoripare.........................................................................................................32 1.4. VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELOR ..................................................................................34 1.5. INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTIL.................................................................35 1.6. RECEPTORII CUTANAI..................................................................................................................36 1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice ........................................................................36 1.6.1.1. Reeaua intraepidermic.....................................................................................................37 1.6.1.2. Expansiunile iederiforme.....................................................................................................38 1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate ............................................................................................38 1.6.2.1. Corpusculii Meissner...........................................................................................................38 1.6.2.2. Corpusculii Doghiel..........................................................................................................39 1.6.2.3. Corpusculii Krause...........................................................................................................39 1.6.2.4. Corpusculii genitali ..........................................................................................................39 1.6.2.5. Corpusculii Ruffini............................................................................................................39 1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini ................................................................................................40 1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni .............................................................................................40 1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale)............................................40 1.7. HISTOFIZILOGIA PIELII..................................................................................................................41 1.8. HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANAT ..................................................................................42 1.8.1. Elementele histologice componente ale esuturilor conjunctive.................................43 1.8.2. Varieti de esut conjunctiv....................................................................................................46 1.8.2.1. esuturile conjunctive ............................................................................................................47 1.8.2.1.1. esutul conjunctiv lax propriu-zis (areolar)..............................................................47 1.9. ELEMENTE DE ANATOMIE TOPOGRAFIC A SISTEMULUI LIMFATIC..............................55 1.9.1. Sistemul limfatic. .............................................................................................................................55 1.9.1.1. Capilarele limfatice ..................................................................................................................55 1.9.1.2. Ganglionii ...................................................................................................................................56 1.9.1.3. Trunchiurile limfatice ..............................................................................................................56 1.9.1.4. Canalul toracic ..........................................................................................................................57 1.9.2. Splina...................................................................................................................................................57 1.10. EXPLORAREA MORFOLOGIC MACROSCOPIC A SISTEMULUI LIMFATIC ................58 1.10.1. Ganglionii limfatici ai capului i gtului .................................................................................58 1.10.2. Ganglionii cii jugulare interne ......................................................................................................59 1.10.3. Ganglionii limfatici la membrele superioare ..................................................................................59 1.10.4. Ganglionii limfatici la membrele inferioare ..................................................................................60 1.10.5. Topografia i terioriul de drenaj aferent al ganglionilor (limfonodulilor) inghinali superficiali.....................................................................................................................................................61 1.10.6. Ganglionii limfatici i vasele limfatice ale peretelui abdominal ......................................61

8

Terapia durerii


1.11. ANALIZATORUL KINESTEZIC..........................................................................................................63 1.11.1. Segmentul periferic.......................................................................................................................63 1.11.2. Inervaia senzitiv ........................................................................................................................64 1.11.3. Inervaia motorie............................................................................................................................64 1.11.4. Segmentul de conducere ............................................................................................................64 Cap. 2 ELEMENTE DE NEURO-ANATOMIE A DURERII.....................................................................65 2.1. RECEPTORII DURERII...........................................................................................................................65 2.1.1. Nociceptorii somatici ...........................................................................................................................66 2.1.2. Clasificarea nociceptorilor somatici dup rspunsul la stimuli....................................66 2.1.3. Tipuri de stimuli algogeni..............................................................................................................70 2.1.4. Cile de transmitere ...................................................................................................................74 2.1.4.1. Transmisia nocicepiei somatice.........................................................................................74 2.1.4.2. Transmisia nocicepiei viscerale .........................................................................................76 2.1.4.3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central nivelul medulo-bulbar ..............76 2.1.4.4. Segmentul de percepie..............................................................................................................78 Cap. 3 ELEMENTE DE FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE ALE DURERII ........................................80 3.1. MECANISMELE DE TRANSMITERE A DURERII LA NIVELUL STRUCTURILOR SPECIALIZATE................................................................................................................................................80 3.1.1. Modularea transmiterii senzaiei dureroase la nivelul cornului posterior medular.....81 3.1.2. Teoria controlului de poart .........................................................................................................82 3.1.3. Medierea durerii la nivelul trunchiului cerebral......................................................................83 3.1.4. Semnificaia participrii corticale ...............................................................................................88 3.2. HIPERALGEZIA I FENOMENUL DE NTEIRE (WIND-UP).....................................................90 Cap. 4 PARTICULARITI ALE MECANISMULUI DURERII MUSCULO-SCHELETALE .............93 4.1. PUNCTELE TRIGGER.............................................................................................................................93 4.2. AFECIUNI CRONICE CARACTERIZATE PRIN EXISTENA PUNCTELOR TRIGGER ...100 CAP. 5 ABORDAREA KINETOTERAPEUTIC A DURERII ................................................................102 5.1. DIAGNOSTICUL DURERII N KINETOTERAPIE..........................................................................102 5.1.2. Anamneza. Cronobiologia durerii.............................................................................................102 5.1.3. Evaluarea durerii............................................................................................................................105 5.2. TERAPIA DURERII ABORDARE KINETOTERAPEUTIC ......................................................106 5.2.1. Tehnici kinetoterapeutice antalgice de baz .........................................................................106 5.2.2. Kinetoterapia pasiv ....................................................................................................................106 5.2.3. Mobilizarea articular specific.................................................................................................107 5.2.4. Mobilizarea pasiv simpl sau clasic ....................................................................................107 5.2.5. Traciunile ........................................................................................................................................107 5.2.6. ntinderile musculo-tendinoase................................................................................................109 5.2.7. Tehnicile manipulative .................................................................................................................111 5.2.8. Masajul i durerea .........................................................................................................................112 5.2.8.1. Aciunea local asupra esuturilor...................................................................................113 5.2.9. Masajul transversal profund- Cyriax, n tratamentul durerii.........................................115 5.2.10. Masajul reflex i durerea ...........................................................................................................117 5.2.11. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP).............................................................119 5.2.11.1. Traciunea i compresiunea .............................................................................................120 5.2.11.2. Contraciile active contra rezistenei manuale............................................................120 5.2.11.3. Tehnica Relaxare Opunere (RO) (ine relaxeaz; hold-relax).......................120 5.3. TEHNICI MIOTENSIVE SPECIFICE PENTRU TERAPIA DURERII.........................................121 5.3.1. Relaxarea post-isometric ..........................................................................................................121 5.3.2. Inhibiia reciproc..........................................................................................................................121 5.3.3. Indicaii .............................................................................................................................................122 5.3.4. Contraindicaii ................................................................................................................................122 5.3.5. Muchi recomandai......................................................................................................................122 M.rectus capitis posterior major i minor; m. oblicus capitis superior i inferior................123 m.splenius capitis et cervicis .......................................................................................................................125 m.digastricus.................................................................................................................................................126 m.scalenus .....................................................................................................................................................127 m.iliocostalis..................................................................................................................................................128 m.semispinalis, m.multifizi, m.rotatores ...................................................................................................129 m.infraspinatus.............................................................................................................................................130 m.latissimus dorsi.........................................................................................................................................131

9

Terapia durerii


m.levator scapule..........................................................................................................................................132 m. rhomboideus major et minor ................................................................................................................133 m.serratus anterior ......................................................................................................................................134 m.serratus inferior posterior ......................................................................................................................135 m.serratus superior posterior .....................................................................................................................135 m.teres major................................................................................................................................................136 m.teres minor................................................................................................................................................137 m.sternalis .....................................................................................................................................................137 m.subscapularis ............................................................................................................................................138 m.pectoralis major .......................................................................................................................................139 m.subclavius..................................................................................................................................................140 m.anconeus....................................................................................................................................................140 m.biceps brachii ...........................................................................................................................................141 m.brachialis...................................................................................................................................................142 m.coracobrachialis .......................................................................................................................................143 m.deltoideus ..................................................................................................................................................143 m.supinator ...................................................................................................................................................145 m.palmaris longus ........................................................................................................................................145 m.extensor digitorum...................................................................................................................................146 mm.interossei................................................................................................................................................147 m.flexor carpi radialis .................................................................................................................................148 m.flexor carpi ulnaris ..................................................................................................................................149 m.flexor digitorum superficialis .................................................................................................................150 m.flexor digitorum profundus ....................................................................................................................151 m.flexor policis longus .................................................................................................................................152 m.pronator teres...........................................................................................................................................153 Muchii pelviperineali .................................................................................................................................154 Quadratus Lumborum ................................................................................................................................155 mm.obliquus abdominis ..............................................................................................................................156 m.transversus abdominis.............................................................................................................................157 m.rectus abdominis ......................................................................................................................................158 m.piramidalis................................................................................................................................................159 Gluteus Maximus .........................................................................................................................................159 Gluteus Medius.............................................................................................................................................161 Gluteus Minimus ..........................................................................................................................................162 Muchii ischiogambieri................................................................................................................................163 Iliopsoas.........................................................................................................................................................164 Adductorii coapsei .......................................................................................................................................165 Gastrocnemius ..............................................................................................................................................167 Pectineus........................................................................................................................................................168 Popliteus ........................................................................................................................................................168 Rectus Femoris .............................................................................................................................................169 Rotatorii externi ai oldului ........................................................................................................................170 Tensor Fasciae Latae, Sartorius.................................................................................................................171 Tibialis Anterior...........................................................................................................................................172 Tibialis Posterior ..........................................................................................................................................173 Vastus Intermedius ......................................................................................................................................174 Vastus Lateralis............................................................................................................................................175 Vastus Medialis ............................................................................................................................................176 Muchii intrinseci ai piciorului...................................................................................................................177 Quadratus Plantae .......................................................................................................................................177 Lumbricalii ...................................................................................................................................................178 Flexor Hallucis Brevis..................................................................................................................................178 Adductor Hallucis ........................................................................................................................................179 Flexor Digiti Minimi Brevis, Interossei .....................................................................................................179 Long Extensors al piciorului.......................................................................................................................180 Mulchi Long Flexor al piciorului ...............................................................................................................181 Bibliografie............................................................................................................................................................182

10

Terapia durerii


Cap. 1 STRUCTURI ANATOMICE IMPLICATE MECANISMELE DURERII MUSCULO-SCHELETALE1.1. ANALIZATORUL CUTANAT

N

Analizatorii sunt formaiuni anatomo-funcionale prin care sistemul nervos recepioneaz informaiile din mediul nconjurtor sau din interiorul organismului i le integreaz n centrii nervoi, transformndu-le n senzaii. Analizatorii reprezint canalele informaionale ale sistemului nervos i anatomic. Se compun din 3 pri: - segmentul periferic sau organul de sim propriu-zis, care recepioneaz stimulii; - segmentul intermediar cu rol de conducere a excitaiilor spre centrii nervoi; - segmentul central reprezentat de centrul nervos cortical care integreaz informaiile i le transform n senzaii. 1.1.1. Segmentul periferic Receptorii periferici percep stimulii fizici sau chimici din mediul intern sau extern i i transform n impuls nervos. Dup locul de unde preiau informaiile se disting trei categorii de receptori: exteroceptori, proprioceptori i interoceptori. - Exteroceptorii culeg stimulii din mediul extern i se mpart n: exteroceptorii de contact (receptorii cutanai tactili, termici, de presiune, durere, olfactivi, gustativi), exteroceptorii de la distan sau telereceptori (receptorul vizual i receptorul acustic). - Proprioceptorii sau receptorii profunzi ai aparatului locomotor, sunt reprezentai de fusurile neuromusculare, corpusculii tendinoi Golgii, corpusculii Vater-Pacini; ei dau informaii privind poziia corpului sau a segmentelor lui n repaus i n micare. - Interoceptorii (visceroceptori) culeg stimulii de la organele interne (viscere) i sunt reprezentai de terminaii nervoase intraepiteliale, din mucoasa organelor cavitare, de terminaiile nervoase difuze din seroase i vase sanguine, de corpusculii VaterPacini din viscere, de corpusculii genitali din organele genitale externe. 1.1.2. Segmentul intermediar (de conducere) Este format din cile nervoase prin care influxul nervos este transmis la scoara cerebral. Cile ascendente sunt directe i indirecte. Cile de conducere

11

Terapia durerii


directe, cu sinapse puine, conduc rapid impulsurile ce sunt proiectate pe o arie cortical specific fiecrui analizator. Calea de conducere indirect, utilizeaz sistemul reticulat ascendent activator, prin care impulsurile nervoase sunt conduse lent i proiectate cortical, n mod difuz i nespecific. 1.1.3. Segmentul central Este reprezentat de aria din scoara cerebral, la care ajunge calea de conducere i la nivelu creia excitaiile sunt transformate n senzaii contiente specifice. n mijlocul segmentului central exist o zon de specializare maxim (arie primar); lezarea ei duce la pierderea simului respectiv. Zona din jur este o zon asociativ i este denumit arie psiho-senzorial (arie secundar); lezarea ei duce la pierderea posibilitii de asociere a senzaiei, cu informaii de la ceilali analizatori. Date recente au stabilit c din centrii corticali ai analizatorului prin sisteme de fibre cortico-fugale, poate fi influenat direct activitatea celulelor receptoare, modificnd pragul de excitabilitate al acestora. Segmentul periferic a analizatorului cutanat este situat n piele.

1.2. PIELEA1.2.1. Elemente de histologie a pielii Pielea sau tegumentul (cutis) este nveliul conjunctivo-epitelial care acoper n ntregime suprafaa corpului, continundu-se cu mucoasele la nivelul orificiilor naturale. Ea este un organ complex, constituit din formaiuni proprii i formaiuni anexe (fanere i glande). Tegumentul ndeplinete un important rol de protecie fa de agenii nocivi externi, precum i funcii de termoreglare i excreie, fiind n acelai timp un organ de sim cu o mare suprafa pentru recepia tactil, termic i dureroas. Suprafaa pielii unui om cu nlime i greutate medie este de aproximativ 1,5m2 i cntrete aproximativ 18kg. Pielea prezint variaii de grosime i structur, n funcie de ras, sex, individ sau n raport cu diferite regiuni ale corpului. Astfel, grosimea ei este n general mai mare pe suprafeele dorsale ale corpului fa de

12

Terapia durerii


suprafeele ventrale. La nivelul palmelor i a plantelor, pielea este foarte groas, n timp ce pe pleoape apare foarte subire. Pielea este alctuit din trei straturi principale: epidermul, un epiteliu de origine ectodermic, dermul sau corionul pielii i hipodermul sau esutul conjunctiv subcutanat. 1.2.1.1. Epidermul Epidermul este un

epiteliu pavimentos stratificat de tip cornos sau keratinizat (Fig.1), alctuit din cinci straturi de celule: 1) stratul bazal sau generator; 2) stratul spinos; 3) stratul granulos; 4) stratul lucid; 5) stratul cornos. Partea superficial complet keratinizat a stratului cornos a fost considerat de vechii histologi drept un al 6-lea strat; pe care l-au numit stratul exfoliator. Prin macerare, epidermul se separ ntr-o parte profund cu aspect mucos, corpul mucos i o parte superficial subire, uscat i transparent, stratul cornos. Corpul mucos cuprinde stratul bazal, stratul spinos i stratul granulos, n timp ce stratul cornos este constituit din stratul lucid i stratul cornos propriu-zis. Denumirea strat malpighian se aplic uneori stratului bazal i stratului spinos, luate mpreun. n general, grosimea epidermului este de 30 100 microni. n regiunile unde tegumentul este foarte gros, epidermul poate fi foarte gros (la nivelul plantelor i palmelor) cu toate straturile bine reprezentate. n regiunile cu pielea subire (pleoape, abdomen) grosimea straturilor epidermului este mult redus, n special a stratului granulos i spinos. Stratul lucid poate chiar s lipseasc.

13

Terapia durerii


1.2.1.2. Membrana bazal Este situat ntre epiderm i derm, constituind jonciunea dermoepidermic. Ea are o grosime de 350 i este separat la polul bazal al celulelor stratulului generator printr-o zon dens cu o grosime de 350. Pe faa ei dermic membrana bazal se continu cu o reea fin de fibre reticulinice, colagene i elastice. Suprafaa de contact dintre epiderm i derm poate s fie plan, dar cel mai adesea jonciunea dermoepidermic este neregulat, vlurit de ridicturi ale dermului care formeaz papilele dermice sau crestele papilare. Papilele dermice pot determina ridicturi corespunztoare ale epidermului, n care caz ele au fost denumite papile delomorfe. Papilele delomorfe de la vrful degetelor sunt aranjate n anse, spirale i vrtejuri, din ale cror desene complicate rezult amprentele digitale caracteristice fiecrui individ. Dac ridicturile dermului nu sunt nsoite de proeminene corespunztoare ale epidermului, acestea din urm rmnnd netede, papilele dermice se numesc adelomorfe. Stratul bazal, generator sau germinativ (Fig. 2) Acest strat const dintr-un singur rnd de celule cubice sau cilindrice joase, aezate cu axul lor mare perpendicular pe membrana bazal, urmnd mpreun cu aceasta toate sinuozitile papilelor dermice. Nucleii ovali ai celulelor bazale sunt intens plasmatic cromatici. prezint Membrana numeroase

prelungiri mai accentuate la polul bazal, care par s se ancoreze n derm. Imaginile electronomicroscopice au Fig. 2- Stratul bazal artat ns c aceste prelungiri

citoplasmatice se adapteaz formei unor buzunrae ale membranei bazale, fr s o traverseze pe aceasta. Feele laterale, vecine, ale celulelor bazale se solidarizeaz reciproc prin complexe joncionale desmozomale. Citoplasma acestor celule este

14

Terapia durerii


intens bazofil datorit prezenei a numeroi ribozomi, care desfoar o vie sintez de proteine, necesare creterii i diviziunilor celulare. Pe lng acetia, mai sunt prezente mitocondrii cu criste puine, vezicule clare de dimensiuni variabile, mai abundente subnuclear i alte organite citoplasmatice generale (complex Golgi etc.). Citoplasma celulelor bazale conine organite specifice reprezentate prin tonofobrile. La microscopul electronic, tonofibrilele apar formate din fascicule de filamente, tonofilamente, cu un diametru de 60 100 , ce par a fi constituite din lanuri polipeptidice de prekeratin. Din punct de vedere histochimic, ele prezint un procent ridicat de grupri sulf-hidril. Tonofibrele sunt orientate paralel cu axul mare al celulei i perpendicular pe membrana bazal. Ele converg spre desmozomii jonciunilor intercelulare, de care se solidarizeaz. Celulele bazale mai pot conine i rare granule de pigment melanic. Numeroase celule bazale se pot afla n mitoz. Figurile mitotice sunt mai frecvente la nivelul celulelor bazale de pe vrful papilelor dermice. Numrul i frecvena mitozelor variaz n funcie de viteza migraiei ctre suprafa a celulelor epidermice sau n raport cu cerinele fiziopatologice locale. n mod normal, timpul de deplasare al unei celule de la stratul bazal la stratul cornos este de circa 17 20 zile, aa cum s-a constatat cu timidin marcat radioactiv. Melanocitele. Printre celulele bazale exist pe alocuri celule cu citoplasm ncrcat de granule melanice i cu nuclei mici i intens cromatici, numite melanocite. Ele pot fi evideniate n mod specific prin reacia "Dopa"(oxidarea dihidroxifenilaninei i colorarea n negru), datorat unei oxidaze, tirozinaza. Melanocitele mai pot fi evideniate i prin impregnaie argentic sau cu clorur de aur. Citoplasma lor este lipsit de tonofibrile, dar dezvoltarea altor organite citoplasmatice (mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos i neted, aparat Golgi, ribozomi liberi) dovedete intense activiti de sintez. Membrana plasmatic a melanocitelor nu este prevzut cu desmozomi. Aceste celule sunt implicate n sinteza pigmentului melanic

15

Terapia durerii Stratul spinos. Acest strat este alctuit din 6 20 rnduri de celule poliedrice n strns contact reciproc prin jonciuni intercelulare desmozomale. La microcopul fotonic, aspectul celulelor acestui strat nu este cel real, din cauza retraciei produse prin tehnica histologic. Retracia intereseaz toat celula, cu excepia regiunii desmozomilor. n acest mod rezult un contur neregulat al suprafeelor celulare, exercitnd regiunile o desmozomilor asupra traciune


citoplasmei retractate i aprnd la microcopul fotonic ca nite prelungiri citoplasmatice cu aspect de spini. Acest aspect a generat denumirea de "strat spinos" ( notat n figur cu SS). Fig. 3 Stratul spinos La punctul de contact dintre 2 "spini" prin microscopia fotonic, s-a descris existena unei mici mase sferoidale, foarte intens colorabile prin hematoxolin, numit nodulul lui Bizzozero. Nodulii lui Bizzozero reprezint de fapt macule adherens sau jonciuni desmozomice secionate n anumite incidene. nainte de studiile electron-microscopice se considera n mod eronat c prelungirile spinoase formeaz conexiuni protoplasmatice ntre celule, aa-numitele "puni intercelulare" prin care citoplasmele celulelor vecine ar fi continue. La microscopul electronic, suprafaa celulelor poliedrice prezint numeroase neregulariti sub forma unor invaginri i evaginri, cu profil de mciuc sau ciuperc. Aceste neregulariti mresc foarte mult suprafaa celular, facilitnd schimburile cu mediul intercelular. n acelai timp, digitaiile unei celule se

16

Terapia durerii


articuleaz cu cele ale celulelor nvecinate n mod asemntor roilor dinate dintr-un angrenaj, realiznd un tip de conexiune intercelular caracteristice epidermului. ntre celule rmn spaii de 400 500 , mult micorate la nivelul desmozomilor situai pe povrniurile digitaiilor. O celul posed 2000 4000 desmozomi. Desmozomii au aspectul unor discuri ce se privesc fa n fa. Dimensiunile lor (5000 8000 n diametru) fac posibil vizualizarea desmozomilor i la microscopul fotonic (nodulii Bizzozero), cnd sunt secionai n anumite incidente. Citoplasma celulelor poliedrice ale stratului spinos conine organite i incluzii (complex Golgi, reticul endoplasmatic, ribozomi liberi, mitocondrii, vezicule clare, granule de melanin) mai reduse dect n celulele stratului generator. Celulele profunde au citoplasma mai bazofil i sunt mai bogate n ARN. Tonofibrilele mai abundente, cu aceleai caractere ca n stratul bazal, se solidarizeaz cu desmozomii. Celulele poliedrice devin din ce n ce mai aplatizate spre suprafaa stratului spinos. Ca i stratul bazal i la acest nivel se gsesc mitoze. n cursul regenerrii epidermului la marginile plgilor sau n unele boli de piele, cum este psoriazisul, se pot observa mitoze n toate celule stratului spinos. n nucleii celulelor stratului spinos, numai la sexul feminin, exist o particul caracteristic de heterocromatin, uneori ataat feei interne a membranei nucleare. Aceasta este cromatina sexual care permite determinarea sexului. Printre celule profunde ale stratului spinos se remarc unele celule clare cu numeroase prelungiri. Acestea sunt celule Langerhans sau celule dendritice. Ele nu conin pigment melanic, nu posed tonofibrile i desmozomi i sunt Dopa-negative. Aceste celule pot fi evideniate cu clorur de aur. Nu este cunoscut semnificaia lor funcional. Unii autori le-au considerat drept melanocite epuizate. Stratul granulos. Stratul granulos (Fig. 4) este constituit din 1-5 rnduri de celule turtite, romboidale aezate cu axul lung paralel cu suprafaa pielii. Nucleul acestor celule este mic, iar organitele citoplasmatice sunt reduse. Citoplasma conine granule de form neregulat, intens bazofile, de keratohialin, care reprezint probabil precursorul keratinei moi.

17

Terapia durerii


Pe msur ce celula se ncarc cu keratohialin, nucleul devine din ce n ce mai mic, palid i degenerat, iar tonofibrilele i desmozomii dispar. n stratul granulos ncepe degenerarea celulelor epidermului (n figur notat cu SGR). Fig. 4 Stratul granulos

Stratul lucios Acest strat (Fig. 5) const din cteva rnduri de celule turtite i strlucitoare. La microscopul fotonic, stratul lucios apare ca o band omogen i translucid, n care celulele nu pot fi deosebite clar ca entiti separate. Celulele, strns alturate, au nuclei degenerai sau sunt anucleate. Citoplasma este ncrcat cu picturi aparent semilichide de eleidin, despre care se presupune c provine din granulele de keratohialin ale stratului granulos ( n figur notat cu SL).

Fig. 5 Stratul lucios Stratul cornos. Stratul cornos (Fig. 6) este foarte gros la nivelul palmelor i plantelor (notat n figur cu SC). El este constituit din celule clare, moarte, acidofile, asemntoare18

Terapia durerii


unor solzi, care devin din ce n ce mai turtite i apropiate una de alta spre suprafa. Nucleii au disprut, dar pot rmne vizibile spaiile pe care acetia le-au ocupat n celul. Citoplasma este nlocuit cu keratin, constituit dintr-un mare s-a numr de filamente, compuse din lanuri polipeptidice. Histochimic demonstrat c keratina posed legturi disulfidice, care provin din radicalii sulfhidril ai tonofibrilelor straturilor, mai profunde ale epidermului. Spre deosebire de keratina tare a fanerelor, stratul cornos conine keratin moale, mai elastic, cu sulf mai puin. Fig. 6 Stratul cornos Celulele stratului superficial, descuamativ sau exfoliator, se descuameaz n mod continuu. Celule descuamate sunt nlocuite prin celule nou formate n urma mitozelor stratului generator. Histochimia epidermului. Straturile bazal i spinos sunt foarte bogate n radicali SH, acid ascorbic i calciu. Straturile bazal i spinos s-au dovedit a fi foarte active din punct de vedere metabolic. Aici, ca i n stratul granulos, au loc intense procese de sintez a proteinelor, ceea ce se reflect prin nivelul crescut al ARN-ului, al enzimelor oxidoreductorii aerobe i anaerobe i al fosfatazelor. Activitatea lipazei este maxim n stratul granulos. Glicogenul i amilofosforilaza (enzim implicat n sinteza glicogenului) pot fi evideniate cu precdere n stratul spinos, mai puin n cel bazal. Colesterolul i esterii si, ca i acizii grai liberi cresc progresiv dinspre stratul spinos spre cel cornos. n stratul cornos sunt abundente gliceridele i fosfolipidele. Keratinizarea, keratogeneza sau cornificarea epidermului este un proces biologic complex, specific acestui esut. n cursul keratogenezei celule epidermului, pe msur ce migreaz de la stratul bazal germinativ spre stratul descuamativ, elaboreaz i acumuleaz o protein fibroas numit keratin. Prin keratinizare,

19

Terapia durerii


pielea i poate exercita rolul protector fa de agenii nocivi chimici i fizici, cptnd soliditate fr s-i piard elesticitatea. Keratinizarea nu este un proces de degenerare i mbtrnire cum se afirma mai de mult, ci o adaptare la anumite condiii mecanice. Aceast adaptare este caracteristic celulei epidermice, considerat de aceea drept un "mecanocit". Rennoirea continu a stratului epiteliului pavimentos stratificat de tip cornos are loc n mai multe etape ce se desfoar n serie: diviziune celular, difereniere i cretere celular, formarea tonofibrilelor i keratinizare. Aceast succesiune de fenomene se nsoete de intense procese metabolice n care intervin acizii nucleici i sinteza de proteine. Keratina este o scleroprotein ale crei secvene de aminoacizi variaz de la o zon cutanat la alta. Lanurile polipeptidice sunt legate n mod caracteristic prin puni disulfidice, rezultate prin transformarea cisteinei n cistin. Astfel se explic procentul ridicat n sulf al keratinei. Keratina este insolubil n ap i rezistent la diferii ageni chimici i fizici. Ea este elastic i posed rezisten fa de factorii mecanici. Keratinele sunt de dou feluri: 1) keratina moale, existent n epiderm i n mduva firului de pr, caracterizat prin oarecare suplee datorit unui numr mai mic de puni disulfidice; 2) keratina tare, de la nivelul corticalei i cuticulei firului de pr i din unghi, mai bogat n sulf i mai dur. Procesul de keratinizare ncepe n celule stratului bazal i spinos prin sinteza de tonofilamente submicroscopice care se transform n tonofibrile bogate n grupri SH, vizibile i la microscopul fotonic. Tonofibrilele sunt precursorii keratinei. Pe msur ce celulele nainteaz spre suprafa, gruprile SH sunt nlocuite prin legturi disulfidice, iar tonofibrilele se conglomereaz n mase din ce n ce mai compacte. Formarea tonofilamentelor este un proces comun att keratinizrii epidermului ct i keratogenezei corticalei i epidermiculei firului de pr. Aceasta este aanumita keratinizare tare. La nivelul epidermului are loc i un proces de keratinizare moale reprezentat prin sinteza la nivelul celulelor stratului granulos a unor picturi rotunde care, acumulndu-se, se transform n granule. Aceste picturi conin o substan numit keratohialina, considerat de unii autori drept precursor al keratinei. Ea este similar cu tricohialina din procesul de keratinizare moale a mduvei i tecii epiteliale interne a firului de pr. n stratul luxcid, granulele izotrotope20

Terapia durerii


de keratohilin ar fi apoi transformate prin intermediul eleidinei n fibre de keratin, care au aspectul birefringent descris (la stratul lucid). Exist i o alt ipotez dup care keratohialina ar servi numai la cimentarea tonofibrilelor formate n straturile bazal i spinos. n stratul cornos, celulele sunt ncrcate cu keratin, rezultat att din fibrele produse de stratul bazal i spinos, ct i din keratohialina produs de stratul granulos. Keratinizarea se nsoete de procese energetice i enzimatice necesare sintezei de proteine, energia fiind furnizat de glicogenoliz. Aspectele histochimice descrise la paragraful precedent dovedesc corelaiile metabolice i energetice importante ale keratogenezei. n condiii normale, pielea produce zilnic o cantitate de 0,6-1g keratin moale. Presiunile mecanice exercitate la suprafaa pielii accelereaz keratinizarea, conducnd la zone de hiperkeratoz. Hormonul tiroidian inhib cornificarea, n timp ce corticosteroizii o exacerbeaz. Melanogeneza Se admite c la om melanogeneza este realizat mai ales de celulele pigmentare ale stratului bazal al epidermului. Melanocitele, provenite din creasta neural, sunt capabile de autoconservare i reproducere, ns principalul lor rol este cel de melanogenez. Melanogeneza este un proces ireversibil prin care o particul enzimatic-activ, premelanozomul, cu forme i structuri caracteristice fiecrei specii, este transformat n melanozom i apoi este eliminat sub forma granulei inerte de melanin. Etapele acestui proces sunt sub control genetic i sunt influenate de factori externi. Mecanismul prin care granulele de melanin sunt dispersate i n final descrcate de ctre melanocite, nu este cunoscut. 1.2.1.2. Dermul sau corionul Dermul sau corionul pielii (Fig. 7) este limitat la suprafa de membrana bazal, care l separ de epiderm, iar n profunzime se continu cu cel de-al treilea strat al pielii, hipodermul, de care este greu delimitabil (notat n figur cu D). Grosimea dermului variaz ntre 0,2-4 mm. El este constituit din esut conjunctiv

21

Terapia durerii


dens, coninnd cele 3 tipuri de fibre conjunctive, celule conjunctive autohtone i migrate. Dermul este submprit n dou straturi, n continuare unul cu altul, fr o demarcaie net: stratul papilar (superfical) i stratul reticular (profund). Fig. 7 - Dermul

Stratul papilar sau subepitelial intr n alctuirea papilelor dermice (PD - Fig. 8), delomorfe i adelomorfe, care pot fi simple sau ramificate. esutul conjunctiv al dermului papilar gzduiete n axul papilelor anse capilare i terminaii nervoase speciale (libere sau incapsulate corpusculii Miessner). Stratul papilar conine fibre colagene fine, fibre elastice subiri i fibre reticulare. Aceste fibre se pot insera pe membrana bazal.

Fig. 8 Stratul papilar Fibrele se organizeaz ntr-o reea ale crei ochiuri sunt orientate paralel cu liniile de tensiune ale pielii, numite liniile lui Langer, cu deosebit importan n chirurgie.

22

Terapia durerii


n ochiurile reelei de fibre exist fibroblaste, macrofage, mastocite, plasmocite i leucocite. Stratul reticular sau dermul propriu-zis este caracterizat prin prezena unor fibre colagene groase dispuse n fascicule care se unesc adesea pentru a forma fascicule secundare cu o grosime considerabil (100 microni). ncrucieaz una cu alta, alctuind o reea ntins cu ochiuri romboidale. Orientarea general a fasciculelor colagene este paralel cu suprafaa pielii, rezultnd un esut conjunctiv semimodelat. Fibrele elastice formeaz i ele o reea. Orientarea fibrelor elastice este de asemenea paralel cu suprafaa pielii, dar exist i fibre verticale sau oblice. Acelai tip de fibre formeaz condensri n form de coule sau capsul n jurul foliculilor piloi i a glandelor sebacee i sudoripare. n afar de tipurile celulare existente n mod obinuit n esutul conjunctiv, n derm mai pot fi prezente i celule pigmentare, ramificate celule cromatofore, care seamn cu celulele pigmentare ale coroidei ochiului. Celulele cromatofore sunt frecvente n regiunile pielii care prezint o pigmentare mai intens. Foliculii piloi, glandele sebacee, canalele excretoare ale glandelor sudoripare sunt gzduite sau traverseaz dermul. Pe lng acestea, dermul mai conine fibre i terminaii nervoase corpusculare (corpusculii Ruffini), muchii mimicii (la pielea feei), muchii erectori ai firelor de pr, vase sanguine i limfatice. 1.2.1.3. Hipodermul sau stratul subcutanat. Delimitarea ntre dermul reticular i hipoderm fiind greu de fcut, unii autori consider hipodermul drept strat profund al dermului. Hipodermul este constituit din esut conjunctiv lax, cu un numr variabil de celule adipoase. Cnd acestea sunt foarte abundente se constituie paniculii adipoi care pot atinge n unele regiuni ale corpului (abdomen) o grosime de 3 cm sau chiar mai mult. La nivelul pleoapelor sau scrotului paniculii adipoi pot lipsi. n hipoderm sunt gzduii bulbii foliculilor piloi, glomerulii glandelor sudoripare i corpusculii Vater-Pacini. Fibrele se

23

Terapia durerii


1.3. ANEXELE PIELIIAnexele pielii sunt formaiuni speciale care particip la protecia tegumentului. Distingem fanerele i glandele pielii. 1.3.1. Fanerele Fanerele sunt organe de protecie situate la exteriorul pielii, reprezentate la om prin peri i unghii, iar la mamifere i la psri prin gheare, copite, blan, pene etc. 1.3.1.1. Prul Prul constituie o caracteristic a mamiferelor. El este fromat din tije cornoase, filiforme i flexibile, lungi de civa mm la 1,5 m i groase de 0,005 la 0,6 mm, dezvoltate din epiderm. La om, pilozitatea este rspndit pe tot corpul, fiind mai abundent i cu peri mai lungi la nivelul pielii capului i n regiunile axilare i pubian, precum i pe torace i membre la brbai. Pielea capului conine 150- 300 foliculi piloi, pe cm2, n timp ce la nivelul feei dorsale a antebraului exist 40 peri pe cm2. n repartiia i densitatea perilor exist diferene de sex i de vrst. Prul propriu-zis reprezint o partea superioar vizibil (tij) i un complex de structuri situate profund n derm care constituie aparatul pilosebaceu. Acesta cuprinde poriunea generatoare a firului de pr, firul de pr propriu-zis, glandele sebacee i muchiul erector al firului de pr. Fiecare fir de pr (Fig. 9) este format dintr-o tij sau tulpin, care se continu n profunzimea tegumentului cu rdcina. n poriunea ei cea mai profund, rdcina se termin cu o umfltur ovoid, numit bulb. Bulbul prezint o excavaie central deschis spre hipoderm, umplut cu un esut conjunctivo-vascular care alctuiete papila firului de pr (asemntoare papilelor dermice). Epiteliul bulbului care acoper i delimiteaz papila canjunctiv va genera firul de pr. Foliculul pilos reprezint nveliurile rdcinii prului, formate din dou teci de natur epitelial i o teac de natur fibroas.

24

Terapia durerii


Fig. 9 1.3.1.1.1. Tija sau tulpina firului de pr Tija firului de pr este constituit din celule epiteliale aranjate n 3 straturi concentrice care reprezint 3 stadii evolutive diferite: medulara sau mduva, coricala sau scoara, epidermicula sau cuticula firului de pr. Aceste 3 straturi concentrice sunt generate de epiteliul siplu cubic care acoper papila dermic a firului de pr. Acest strat epitelial poate fi asemnat pn la un punct cu stratul bazal germinativ al epidermului. 1.3.1.1.2. Medulara sau mduva Are o grosime de 16-20 microni, formeaz axul central al firului de pr. Medulara const din 2-3 straturi de celule care au aspecte deosebite n diferitele pri ale tijei. n segmentul inferior (al rdcinii), celulele sunt mari, cuboidale, cu25

Terapia durerii


nuceli rotunzi i conin incluziuni lipidice i pigmentare. Ele sunt solidarizate prin desmozomi. n poriunea superioar (tija), celulele medularei sunt cornificate, iar nucleii sunt rudimentari sau abseni. Citoplasma se keratinizeaz trecnd prin faza de tricohialin.

Fig. 10 Celulele mduvei pot fi nclocuite cu vezicula uscate, pline cu aer. Perii ftului, perii subiri i scuri (laguno) i chiar unuii peri ai pielii capului sunt lipsii de mduv. Corticala sau scoara, reprezint masa principal a firului de pr. Ea se formeaz prin proliferarea celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice a firului de pr (Fig. 10). Celulele care o constituie sunt cuboidale, cu nuclei de aspect obinuit, rotund-ovalar n partea inferioar a firului de pr. Apoi celulele se turtesc progresiv i degenereaz spre captul superior a firului de pr. La nivelul tijei, celulele corticalei sunt cornificate, cu nucleii picnotici. Granulele de pigment existente n celulele corticalei, li se datorete culoarea prului. n funcie de cantitatea i dispoziia pigmentului, prul este blond, castaniu sau negru. Printre celulele corticalei sau n locul lor pot aprea bule de aer care modific culoarea prului. Numrul lor crete pe msura naintrii n vrst, ceea ce explic albirea prului la vrstnici. Culoarea galben a prului oxigenat se obine prin distrugerea granulelor de pigment. 1.3.1.1.3. Epidermicula sau cuticula Este un strat subire, difereniat pe seama celulelor epiteliale, situate pe laturile papilei dermice (fig. 3). La nivelul tijei, celulele transformate n solzi cornoi i

26

Terapia durerii


anucleai sunt alungite i dispuse transversal fa de axul tijei. Aceste celule sunt mbrcate ca iglele pe acoperiul unei case, cu marginea liber privind n sus, spre vrful prului. Keratinizarea cuticulei, ca i a scoarei, nu trece prin etapa de ncrcare cu tricohialin. 1.3.1.1.4. Foliculul pilos Foliculul pilos este alctuit din 2 teci epiteliale (intern i extern) derivate din epiderm i dintr-un sac conjunctiv format din elemente ale dermului. 1. Teaca epitelial intern nconjoar rdcina prului de la extremitatea inferioar a bulbului pn la deschiderea canalelor excretoare ale glandelor sebacee (fig. 3). Celulele care o constituie provin de pe laturile papilei dermice a firului de pr i sufer un proces de keratinizare cu sebumul, eliminndu-se pe aceast cale. Teaca epitelial intern este compus din 3 straturi concentrice cu consisten diferit, care dinuntru n afar sunt: a) epidermicula sau cuticula tecii interne; b) stratul Huxley; c) stratul Henle. a) Epidermicula sau cuticula tecii interne; este alctuit din celule solzoase i subiri anucleate n partea superioar a rdcinii i la nivelul tijei (fig. 3). Solzii celulari keratinizai sunt mbrcai ca iglele pe o cas la fel ca i celulele epidermiculei firului de pr, dar marginea lor liber este ndreptat spre rdcin. Prin aceste orientri opuse, cele dou epidermicule se angreneaz una cu alta, fixnd prul n teaca sa. b) stratul Huxley const din 1-3 pn la 6 rnduri de celule alungite a cror citoplasm conine tricohialin (fig. 3). Este ultimul strat al tecii interne care se keratinizeaz. c) stratul Henle este constituit dintr-un singur rnd de celule poliedrice clare cu fibrile keratinizate dispuse longitudinal n citoplasm. Este primul strat al tecii epiteliale interne care se keratinizeaz. 2. Teaca epitelial extern reprezint o continuare direct a epidermului care se rsfrnge peste teaca epitelial intern. Pe msur ce se apropie de bulbul pilos, numrul straturilor tecii epiteliale externe se reduce.

27

Terapia durerii


3. Teaca fibroas deriv din derm i const la perii mai groi din dou straturi de fibre conjunctive dispuse circular (intern) i respectiv longitudinal (extern). n cadrul aparatului pilosebaceu, glandele sebacee i muchii erectori ai firelor de pr reprezint anexe ale acestuia. 1.3.1.1.5. Muchii erectori ai firelor de pr Muchii erectori sau ridictori ai firelor de pr sunt constituii din benzi oblice de fibre musculare netede cu un diametru de 50-220 microni. Fiecare muchi este inserat cu un capt pe sacrul fibros al prului, apoi nconjur ca un arc glanda sebacee i se inser cu cellalt capt pe faa profund a stratului papilar al dermului cutanat. Foliculii piloi axiali i ai feei au muchi erectori de dimensiuni reduse, iar genele i sprncenele sunt lipsite de muchi ridictori. Perii i foliculii piloi sunt nclinai fa de suprafaa pielii. Contracia muchilor erectori care sunt situai n unghiul obtuz dintre foliculul pilos i suprafaa pielii aduce firele de pr n poziie vertical. Contracia acestor muchi are loc sub influena frigului i a emoiilor. Contractndu-se, ei exercit o traciune uoar asupra tegumentului, iar la locul unde sunt ataai n dermul papilar apare o mic depresiune (astfel se produce "pielea de gin). Varieti de foliculi piloi. Aspectul firelor de pr (drepte sau ondulate) depinde de forma foliculului pilos; firele de pr ondulat provin din foliculi piloi rsucii n tirbuon sau ncurbai. Perii tactili ai unor mamifere au n tecile lor terminaii nervoase senzitive i dispozitive vasculare speciale. Keratinizarea firului de pr Firul de pr cu tecile sale concentrice se formeaz prin proliferarea celulelor epiteliale care acoper papila dermic. Formarea i keratinizarea fiecrei teci a firului de pr reprezint procese separate i diferite. Primul strat n care procesul de keratinizare este stratul Henle al tecii epiteliale interne, unde celulele sintetizeaz picturi de tricohialin (similar cu keratohialin). n poriunile superioare ale foliculului pilos, tricohialina se transform n fibrele de keratin, celulele devenind cornoase. n mod similar se keratinizeaz i medulara. n straturile Huxley i n cuticula tecii interne, keratinizarea se face n mod asemntor, dar mai lent. n celulele corticalei keratina fibroas este sintetizat

28

Terapia durerii


direct ncepnd de la mijlocul bulbului. Se presupune totui c ar exista un precursor solubil al fibrelor de keratin. n cuticula firului de pr, keratogeneza este mai trzie i apare prin sintetizarea unei keratine amorfe. n concluzie, aa cum keratinizarea epidermului se produce prin dou modaliti (keratinizare tare i keratinizare moale, keratohialinic) keratogeneza prului are loc pe trei ci diferite (cornificare moale tricohialinic, keratinizare tare i tipul de keratinizare al scoarei). 1.3.1.2. Unghia

Unghiile (Fig. 11) sunt lame cornoase cu rol protector pentru extremitile distale ale degetelor. O unghie ar putea fi asemnat cu un fir de pr aplatizat n patul unghial. Unghia (fig. 4) este constituit dintr-o extremitate posterioar sau proximal nfundat n pliul cutanat, care constituie rdcina (matricea) i o poriune mai mare, anterioar, corpul unghiei (format din limbul unghiei i patul unghiei).

A structura n ansamblu B seciune longitudinal

Fig. 11

29

Terapia durerii


Culoarea roz a unghiei se datorete esutului vascularizat subiacent, vizibil prin transparena ei. Lunula este partea proximat semilunar, de culoare albicioas, situat ntre corpul i rdcina unghiei. O plic cutanat pliul periunghial nconjur unghia proximal i pe laturi.esuturile cutanate de sub rdcina unghiei poart numele de matrice (Fig. 11). Straturile cornoase superficiale, corespunztoare stratului cornos al epidermului, constituie limbul unghiei sau unghia propriu-zis. Patul unghiei corespunde straturilor corpului mucos al epidermului, sub care se afl corionul sau dermul. Limbul unghiei sau unghia propriu-zis este format din celule solzoase lite, keratinizate, foarte strns unite i imbricate unele n altele, dispuse n trei straturi cu orientri diferite. Nucleii sunt mici i pictonici. Elementele epiteliale keratinizate de la suprafaa limbului se continu la nivelul plicii periunghiale proximale (posterioare) cu stratul cornos al epidermului, formnd un chenar numit eponichium sau perionix. n mod similar, stratul cornos al epidermului se continu i acoper o mic poriune de sub marginea liber a unghiei, constituind aa-numitul hiponichium. Patul unghial este alctuit din corpul mucos al epidermului. Adic din stratul bazal i spinos. Dar fr strat granulos, care este prezent numai la nivelul matricei. La nivelul unghiei, dremul are papile orientate paralel cu axul lung al unghiei. Aceste papile lipsesc sub matrice i cresc n dimensiuni proximo-distal. Dermul unghiei are fibre colagene orientate unele longitudinal, iar altele vertical, perpendicular pe suprafaa unghiei. Acestea din urm se ntind de la periostul falangei pn n dermul papilar. Creterea n lungime a unghiei se face pe seama proliferrii celulelor stratului bazal la matricei. Keratinizarea este tare, fr trecerea prin etapa de kerothialin. Creterea n grosime se realizeaz pe seama celulelor straturilor bazal i spinos ale palatului unghial. n acest caz keratinizarea este moale. 1.3.2. Glandele pielii Glandele sebacee, glandele sudoripare i glandele mamare (glande sudoripare modificate) constituie glandele pielii

30

Terapia durerii 1.3.2.1.Glandele sebacee


Aceste glande sunt n general, anexate firelor de pr. Fiecare fir de pr poate avea una sau mai multe glande sebacee, dispuse n coroan n jurul foliculului pilos. Ele i revars produsul de secreie n partea superioar a foliculului pilos, dar exist glande sebacee ale cror canale excretorii se deschid direct la suprafaa pielii (glandele Meibomius, glandele sebacee ale glandului penian i labiilor mici etc.). Glandele sebacee (Fig. 12) lipsesc cu desvrire n palme i plante.

Fig. 12 Glandele sebacee sunt localizate n derm, fiind nconjurate de un strat subire de esut conjunctiv. Ele sunt ovoide i au dimensiuni de aproximativ 0,2-0,3 mm. Sunt glande acinoase, simple sau compuse, cu un scurt canal excretor tapetat cu epiteliu stratificat pavimentos. Pe membrana bazal a acinului (continuare a membranei bazale a epidermului) se suprapun celulele unui epiteliu pluristratificat care umplu complet acinul (Fig. 12). Stratul bazal cuprinde celule mici cubice, adesea n mitoz, cu rare picturi de lipide n citoplasm. Spre centrul acinului, celulele devin poliedrice sau sferoidale i se mresc treptat de volum prin acumularea picturilor de lipide. Nucleii devin picnotici i dispar. n ultima etap, celulele voluminoase din centrul acinului se dezintegreaz ntr-o mas de lipide i resturi celulare ce constituie produsul de secreie uleios al glandei sebumul.

31

Terapia durerii


Acest tip de secreie este holocrin, produsul de secreie nglobnd i corpurile celulare secretoare. Contracia muchilor erectori ai firelor de pr i creterea presiunii intraacinoase ajut la eliminarea produsului de secreie (aceti acini nu au celule mioepiteliale). Sebumul este un amestec complex, srac n ap, dar bogat n lipide (fosfolipide, trigliceride, colesteride, cear) i glicogen. n celulele stratului mijlociu sau demonstrat histochimic intense procese metabolice i energetice, legate de sinteza de lipide. Sebumul contribuie la formarea stratului hidrolipidic cu rol protector de pe suprafaa pielii. Funcia glandelor sebacee este hormono-dependent i de aceea volumul lor este veriabil n cursul vieii individului. 1.3.2.2. Glandele sudoripare.

Glandele sudoripare sunt foarte numeroase (38 de glande pe 25 mm2, adic 2 milioane pentru totalitatea tegumentului), fiind rspndite aproape pe toat suprafaa pielii, cu unele excepii. Ele sunt foarte abundente la nivelul palmelor i plantelor, unde prezint singurul tip de gland existent.

A ansamblul structurii glandei sudoripare B seciune prin glomerul

Fig. 13

32

Terapia durerii


Glandele sudoripare sunt tubuloase simple cu partea profund ncolcit n glomerul. Unei glande sudoripare i se disting trei poriuni: poriune secretorie sau glomerular, canalul excretor i traiectul sudoripar (Fig. 13). Glomerulul sudoripar este situat n hipoderm sau uneori n dermul reticular, rotunjit sau filiform. Cu un diametru de 0,5-1 mm, aceast poriune secretorie a glandei este delimitat de o membran bazal, dublat la exterior de o nvelitoare conjunctivo-elastic. Lumenul tubului secretor ncolcit este tapetat de un epiteliu simplu cilindric sau cilindro-cubic, nlimea celulelor depinznd de stadiul de activitate. Celulele secretorii sunt de dou tipuri: celule cleare i celule ntunecate, n numr egal unele fa de altele. Celulele secretorii clare au o citoplasm bogat n mitocondrii, aparat Golgi, granule de glicogen, picturi de lipide i granule pigmentare (lipofuscin); ele ar secreta componenta apoas a produsului de secreie al glandei. Celulele secretorii ntunecate au o citoplasm bogat n ARN i mucopolizaharide neutre. Ele conin n citoplasm i tonofilamente, precum i granule lipidice pigmentare i de glicogen. Aceste celule secret mucusul. ntre celulele secretorii clare i ntunecate exist canalicule intercelulare care prelungesc lumenul, mrindu-i suprafaa. ntre membrana bazal (continuare a bazalei epidermului) i celulele secretorii sunt intercalate celulele mioepiteliale. Alungite, fusiforme, cu o lungime de 30-90 microni ele sunt situate discontinuu oblic i spiralat n jurul tubului glandular. Citoplasma lor conine fibrile contractile. Contracia acestora contribuie la eliminarea secreiei sudorale din tubul glandular. Canalul sudoripar este poriunea canalului excretor care traverseaz hipodermul i dermul. Structura acestui canal const dintr-un epiteliu cubic bistratificat, aezat pe o membran bazal ce se continu cu bazala epidermului (fig. 6). Celulele superficiale prezint la polul apical cuticule refringente care electronomicroscopic s-au dovedit a fi microviloziti. Celulele canalului sudoripar au rol important n reabsorbia Na+, din secreia sudoral. La nivelul jonciunii dermoepidermice, canalul excretor i pierde peretele, care se rsfrnge i se continu cu celule epidermului, produsul de secreie eliminndu-se prin traiectul sudoripar. Traiectul sudoripar spat n straturile de celule ale epidermului, nu au perei proprii. Lumenul su este delimitat de 2-3 rnduri de celule epidermice care au toate33

Terapia durerii


caracterele straturilor epidermice strbtute. Traiectele sudoripare se deschid la suprafaa pielii prin pori, vizibili cu ochiul liber. Majoritatea glandelor sudoripare sunt de tip ecrin sau merocrin. Celulele secretorii rmn intacte cnd i elimin produsul de secreie. Exist ns un numr mai mic de glande sudoripare de tip apocrin sau holomerocrin. Acestea sunt glandele ceruminoase din conductul auditiv extern, glandele lui Moll ale marginii ciliare a pleoapelor, glandele sudoripare ale axilei i areolei mamare, precum i cele din regiunea circumanal i de la nivelul labiilor mari. Glandele apocrine sunt filogenetic mai vechi dect cele ecrine, au dimensiuni mai mari i o localizare mai profund a poriunilor secretorii. n cursul eliminrii produsului de secreie, polul apical al celelelor secretorii apocrine sau holomerocrine este decapitat, eliminndu-se o dat cu secreia sudoral. Cercetrile mai noi electrono-microscopice au condus la ipoteza c decapitarea celulelor secretorii este o constatare artefactual i c de fapt i n aceste glande produsul de secreie ajunge n lumen printr-un proces de exocitoz. Se admite totui i posibilitatea unei secreii apocrine, dar la nivel submicroscopic, prin decapitarea vrfurilor microvilozitilor existente la polul apical. Secreia glandelor sudoripare ecrine este reprezentat de un lichid ce conine 99 % ap i 1 % substane uscate (uree, acid uric, creatinin, amoniac, colin, glucoz, acid latic, vitamine hidrosolubile, electrolii cum sunt K, Na, Mg, Ca, Cl). Sudoarea este lichidul organic cu cel mai mare procent de potasiu fa de reziduu uscat. Sudoarea intraglomerular este izoton, dar prin reabsorbia unor componente la nivelul canalului excretor, ea devine hipoton. Deoarece n insuficienele renale se produce o secreie sudoral crescut de uree, s-a vorbit de rolul depurator al mediului intern pe care l joac secreia glandelor sudoripare. Acest fenomen mai este numit funcia vicariant a glandelor sudoripare.

1.4.

VASCULARIZAIA PIELII I ANEXELORVascularizaia pielii nu este reglat numai de nutriia ei, ci i de alte funcii

(termoreglare, hemodinamic). Epidermul este avascular. Nutriia lui este realizat de ctre derm. Arterele destinate pielii se ramific i se anastomozeaz la nivelul hipodermului, formnd un plex subdermic (Fig. 14). Din acestea provin ramurile

34

Terapia durerii


pentru paniculii adipoi, foliculii piloi i glomerulii sudoripari, ca i pentru corpusculii senzitivi. Alte ramuri cu dispoziie oblic strbat dermul reticular i formeaz un plex supraepidermic (Fig. 14), la limita dintre cele dou zone ale dermului.

Fig. 14 Ramuri ale acestui plex realizeaz anastomoze arteriovenoase cu important rol n termoreglare. Din acelai plex pornesc ramurile destinate papilelor dermice, glandelor sebacee, prii superficiale a foliculului pilos, inclusiv muchiului erector. O papil va fi vascularizat de o arteriol central, care realizeaz un plex capilar cu dispoziie n anse i o venul central. Sngele venos urmeaz n sens invers acelai drum ca i ramurile arteriale. Limfaticele pielii sunt foarte bine dezvoltate. Circulaia limfatic care ncepe la nivelul papilelor dermice, formeaz un plex papilar, apoi un plex dermic i n sfrit, un plex hipodermic. n general, aceste plexuri limfatice nu sunt situate n apropierea plexurilor vasculare.

1.5.

INERVAIA PIELII I ANALIZATORULUI TACTILRolul protector al tegumentului nu const numai n rezistena mecanic fa

de agenii nocivi, fizici sau chimici, ci i n capacitatea de a declana aciuni reflexe

35

Terapia durerii


i de a recepta stimuli ce ajung n cmpul contiinei. Aceste funcii se realizeaz prin numeroase terminaii nervoase i prin receptorii cutanai specializai. Inervaia pielii este efectuat de dou tipuri de fibre: fibre aferente senzoriale i fibre eferente, neurovegetative. Ele formeaz plexuri comune n diferitele straturi ale tegumentului. n aceste plexuri, diferenierea celor dou tipuri de fibre nervoase este dificil. Nervii cutanai traverseaz hipodermul i formeaz un plex profund n derm, deasupra jocniunii dermo-hipodermice. Ramurile plecate din acest plex formeaz sub epiderm un plex superficial. Din aceste plexuri, fibrele nervoase senzoriale vor da natere terminaiilor nervoase libere, celor incapsulate i terminaiilor nervoase peritrichiale (din jurul foliculilor piloi). Fibrele nervoase vegetative, care n general, sunt efectorii sunt destinate mediei vaselor, glandelor sudoripare, muchilor erectori ai fibrelor de pr i foliculilor piloi. Fibrele de acest tip ajung n tegument pe calea vaselor sau o dat cu terminaiile senzoriale.

1.6.

RECEPTORII CUTANAIReceptorii prezeni n piele pot fi clasificai n trei categorii: 1. Terminaii nervoase libere intraepidermice. 2. Terminaii nervoase libere incapsulate. 3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale).

1.6.1. Terminaii nervoase libere intraepidermice Acest tip de terminaii poate fi gsit de asemenea printre elementele esutului conjunctiv din dermul reticulat i papilar i n jurul terminaiilor nervoase incapsulate. Mai bine studiate au fost terminaiile nervoase libere situate printre celulele epidermului. La om au fost descrise dou varieti morfologice de terminaii nervoase intraepidermice: reeaua intraepidermic i expansiunile iederiforme (Fig. 15).

36

Terapia durerii


Terminaiile nervoase libere i ncapsulate din piele A reeaua intraepidermic; B expansiunile iederiforme; C corpuscul Meissner; D corpuscul Vater Pacini; E corpuscul Ruffini; F corpuscul genital (glandul penisului); G fus neuromuscular; H corpuscul musculotendinos Golgi - Mazzoni

Fig. 15

1.6.1.1.

Reeaua intraepidermic

Dup ce i pierd teaca de mielin la traversarea membranei bazale, ramificaiile nervoase formeaz o reea bogat din care pornesc firioarele fine terminate n buton pe suprafaa celulelor din stratul malpighian pn n apropierea stratului granulos al epidermului. Se realizeaz astfel, jonciuni neuroepiteliale analoage cu acelea din alte organe de sim (urechea intern, mugurele gustativ etc.). Reeaua intraepidermic pare s fie destinat recepiei durerii.

37

Terapia durerii 1.6.1.2. Expansiunile iederiforme


Sunt reduse la om (meniscurile tactile, panerele intraepiteliale Doghiel sau discurile lui Merkel). Ele constau din reele neurofibrilare n form de coule, cu concavitatea spre suprafaa pielii. n aceast concavitate este cuprins cte o celul din straturile profunde ale corpului mucos. Aceste celule epiteliale difereniate celule tactile sunt voluminoasee, clare i ovale dispuse cu diametrul mare paralel cu suprafaa pielii. Discurile lui Merkel fac trecerea ntre terminaiile nervoase libere i terminaiile nervoase incapsulate. Din arborizaiile n coule, pornesc alte terminaii nervoase ascendente n stratul malpighian, terminate n buton. Expansiunile iederiforme recepioneaz stimulii tacticli. Terminaiile libere sunt rpndite n pielea ntregii suprafee a corpului. Exist diferene regionale de dimensiune, profunzime intraepidermic etc. 1.6.2. Terminaii nervoase ncapsulate Corpusculii senzitivi reprezint o modalitate prin care suprafaa de contact a terminaiilor nervoase este mrit prin ncolcire. Dup pierderea tecii de mielin, terminaiile nervoase sunt acoperite de teci de natur conjunctiv. ntre teaca conjunctiv i fibra nervoas amielinic se interpune o teac format dintr-o serie de lame circulare turtite i concentrice. Lamele cele mai interne stabilesc contact sinaptic cu terminaiile nervoase, celulele lamelare respective tranformndu-se n celule senzoriale. Lamele celulere mijlocii i externe reprezint celulele de susinere ale corpusculului, prin similitudine cu alte neuroepitelii. Se presupune c celulele de susinere provin din teaca Schwan a fibrelor nervoase. Corpusculii sunt avasculari n partea lor central. Ei sunt localizai n derm sau hipoderm. i vom descrie n ordinea localizrii, dinspre suprafa n grosimea tegumentului. 1.6.2.1. Corpusculii Meissner

Sunt localizai n dermul papilar al pulpei degetelor, precum i n corionul mucoasei bucale a limbii, al mucoasei organelor genitale feminine i al mamelonului. Corpusculii Meissner sunt ovali. Diametrul lor mare variaz ntre 30 i 80 microni, iar diametrul mic msoar 30-100 microni.

38

Terapia durerii


O teac conjunctiv elastic subire acoper mai multe rnduri de celule turtite, lameloase, cu dispoziie transversal fa de axul corpusculului. Fibrele nervoase amielinice din corpuscul au un traiect erpuit printre celulele lameloase (Fig. 15). Att n terminaiile nervoase, ct i n celulel turtite interne, exist abundente mitocondrii mici i numeroase vezicule simpatice, la nivelul crora s-a demonstrat histochimic activitatea acetilcolinesterazei. Corpusculii Meissner sunt receptori tactili. 1.6.2.2. Corpusculii Doghiel

Nu au perete capsular la captul lor terminal. Dup ieirea din corpuscul, fibra nervoas continu s se ramifice liber n papilele dermice. Aceti corpusculi reprezint o form intermediar ntre corpusculii Meissner i terminaiile libere. n papilele dermice care nu au corpusculi Meissner exist terminaii nervoase libere n smocuri. 1.6.2.3. Corpusculii Krause

Sunt localizai n dermul pielii, precum i n corionul mucoasei conjunctive i bucale. Ei sunt sferoidali i au o lungime de 20-100 microni. Substana central granuloas cu muli nuclei conine fibra nervoas delimitat de 1-2 straturi de celule turtite, ca nite lamele. Captul terminal al fibrei nervoase mult ramificat formeaz o reea intracapsular ghemuit. Se crede c aceti corpusculi recepioneaz stimulii termici reci. 1.6.2.4. Corpusculii genitali

Sunt o varietate a corpusculilor Krause. Ei sunt sferici i mai mari dect corpusculii Krause, msurnd 150-200 microni, conin un numr mare de terminaii nervoase i fibre nervoase accesorii. Aceti corpusculi sunt localizai n dermul reticulat al organelor genitale externe. 1.6.2.5. Corpusculii Ruffini

Sunt localizai n hipoderm i dermul profund. Dimensiunile lor sunt de 0,25-2 mm x 0,05-0,2 mm. Capsula este alctuit din 4-5 lamele constituite din celule turtite

39

Terapia durerii


(fig. 8). n axul corpusculului i acoperit de capsul se gsete un esut conjunctiv de form alungit, format din fibre elastice i colagene subiri i din fibroblaste, alctuind fusul elastico-conjunctiv. Fibra nervoas se afl cuprins n fusul conjunctiv unde se divide dictomic i repetat, formeaz numeroase fibrile terminate n butoni. Se presupune c prin traciunea i deformarea fibrelor conjunctive ale dermului i hipodermului aceti corpusculi recepioneaz presiuni localizate. De asemenea, ei ar fi stimuali i de excitaiile termice calde. 1.6.2.6. Corpusculii Water-Pacini

Sunt corpusculii lamelari cei mai voluminoi (4 mm x 1-2 mm). Ei sunt localizai n hipodermul palmelor i plantelor, precum i n jurul cavitilor articulare, la nivelul tendoanelor, periostului, adventicei vasculare etc. Capsula periferic este constituit din 20-60 lamele celulare concentrice (fig. 8). Se consider c acestea ar proveni din fibroblati i nu din teaca lui Schwan. Lamele conjunctive cele mai periferice apar mai groase i sunt separate ntre ele prin spaii limfatice delimitate de un strat de celule endoteliale. Fibra nervoas strbate poriunea central a corpusculului i se termin printr-o umfltur n contact cu celulele lamelare centrale. nainte de a se termina, ea se poate ramifica, producnd o reea nervoas sau poate emite colaterale spinoase ce stabilesc contacte sinaptice cu celulele turtite, lameloase cele mai interne. Pe traiectul aceleeai fibre nervoase pot exista mai muli corpusculi VaterPacini ntre acetia fibra rectigndu-i tecile. Corpusculii Vater-Pacini par s fie baroreceptori. 1.6.2.7. Corpusculii Golgi-Mazzoni

Sunt o varietate a corpusculilor precedeni. De dimensiuni mai mici, ei sunt localizai n hipodermul pulpei degetelor, precum i pretendinos sau n perimisium. Ei sunt destinai receptrii presiunilor mai slabe. 1.6.3. Terminaii nervoase destinate foliculului pilos (petridiale) Fibrele nervoase ptrund n foliculul pilos sub punctul de deschidere al glandei sebacee, se orienteaz i se dispun n palisad n jurul foliculului pilos. Dup

40

Terapia durerii


ce se ramific dicotomic, ele i pierd reaca de mielin i formeaz mpreun cu alte fibre amielinice (care pot fi neurovegetative) dou inele tactile n jurul foliculului pilos: extern (n saculfibros) i intern (la nivelul membranei bazale). Fibrele inelului tactil intern se termin prin celule epiteliale ale tecii externe. n mod asemntor cu couleele intraepidermice din jurul celulelor tactile. ndoirile sau traciunile exercitate asupra fibrelor de pr stimuleaz receptorii lor tactili. Impulsurile de la diferitele terminaii receptoare ale analizatorului cutanat ajung n mduv prin intermediul ganglionilor spinali. La nivelul mduvei se realizeaz sinapsa, fie cu motoneuronii coarnelor anterioare, fie cu neuronii cilor ascendente. De la nucleii posteroventrali talamici, calea analizatorului cutanat se termin n girul postcentral al lobului parietal unde sunt reprezentate inversat toate regiunile corpului. Zona de reprezentare a capului i minii este mult mai ntins dect a trunchiului.

1.7.

HISTOFIZILOGIA PIELIIPielea i ndeplinete rolul de protecie fa de agenii fizici, chimici i

mecanici prin stratul cornos al epidermului i prin filtrul realizat n granulele de pigment. Pelicula hidrolipidic de pe suprafaa epidermului, generat de secreia glandelor sudoripare i sebacee, protejeaz tegumentul i implicit organismul mpotriva uscciunii i frigului. De asemenea, acest strat hidrolipidic prin pH-ul lui acid, datorit prezenei unor hidrolaze acide i prin slaba reactivitate chimic a lipidelor, exercit o funcie antibacterian. Pielea este un important factor termoreglator. La temperaturi ridicate, pielea reacioneaz prin creterea cantitii de sudoare secretat, care prin evaporare scade temperatura corpului. La acest mecanism se adaug perspiraia insensibil i vasodilataia dermic, care contribuie la reducerea temperaturii. La temperaturi sczute, paniculii adipoi ai hipodermului constituie un bun strat izolator i totodat o surs de calorii, iar vasoconstricia capilar i arteriolar reduce pierderile de cldur. Prin funcia vicariant renal a glandelor sudoripare, pielea joac un rol important n excreie. Pielea este totodat un organ de sim cu o suprafa de recepie extrem de mare, reprezentnd partea periferic a analizatorului cutanat.

41

Terapia durerii


Histogeneza pielii i anexelor ei. Epidermul provine din ectoderm, iar dermul este un produs la mezenchimului. n cursul primelor dou luni, la embrionul uman, epidermul este format dintr-un epiteliu bistratificat. n luna a 5-a se constituie cele 5 straturi ale epidermului adult. Dermul i hipodermul sunt alctuite din mezenchim pn la vrsta de o lun i jumtate a vieii intrauterine. Din luna a 2-a ncep s apar fibrele colagene, apoi cele elastice. Primordiul foliculului pilos apare, ca i cel al glandei sebacee, printr-o invaginare epidermic, n timp ce sacul fibros provine din mezenchimul nconjurtor. Unghiile ncep s se dezvolte n luna a 3-a. Primordiile glandelor secundare, aprute n luna a 5-a prin invaginri epidermice, au lumenul gata constituit n luna a 7-a.

1.8.

HISTOLOGIA ESUTULUI SUBCUTANATesuturile conjunctive, dup cum le indic nsi denumirea, leag ntre ele

celelalte esuturi, realiznd structurile de suport i sprijin ale organismului. Caracteristica principal a acestor esuturi este bogia lor n substane intercelulare. n unele varieti de esut conjunctiv, abundena substanelor intercelulare contrasteaz cu prezena rar a celulelor (ex. esutul carticaginos). Exist ns i varieti predominant celulare, cum sunt esutul hematopoetic i esurul adipos. esutul conjunctiv formeaz patul de sprijin al vaselor i nervilor, n organismul animal. esuturile conjunctive ale organismului animal se dezvolt din mezenchim, care este un derivat al mezodermului. Mezenchimul este un esut conjunctiv embrionar sau a patra foi embrionar. Mezenchimul este un esut moale i lax, care se infiltreaz printre diferitele structuri ale organismului. El este format din celule stelate, cu expansiuni citoplasmatice care se ntind n substana intercelular. Aceast substan este amorf nestructurat i conine foarte puine fibre rspndite nesistematizat. Ea permite o larg difuziune a substanelor nutritive pe distane mari, mezenchimul neavnd vase. Celulele mezenchimale embrionare se difereniaz spre mai multe direcii, constituind susrsa diferitelor tipuri celulare din esuturile conjunctive adulte. n unele varieti de esuturi conjunctive adulte pot

42

Terapia durerii


coexista: celulele mezenchimale nedifereniate, celule pe cale de difereniere i celule difereniate n toate stadiile funcionale. i la animalele adulte pot fi ntlnite esuturi conjunctive de tip embrionar, alturi de esuturile postnatale. 1.8.1. Elementele histologice componente ale esuturilor conjunctive Aceste elemente sunt: - o substan fundamental cu aspect, componen i duritate variate i elemente structurale reprezentate de fibre; - celule. Fibrele sunt colagene, reticulare i elastice, iar celulele cuprind dou categorii: celule autohtone i celule emigrate. Celulele esuturilor conjunctive sunt reprezentate prin dou mari clase: celule autohtone i celule emigrate. a) Celulele autohtone sunt reprezentate de: - celule de origine sau celule mezenchimale, care mai persist n unele varieti de esuturi conjunctive ale animalului adult. Ele au forme nedifereniate sau sunt sferice i libere, pe cale de mobilizare; - fibrocitele sunt celulele cele mai numeroase i au aspectul stelat, eventual aspect fuziform. Ele genereaz fibrele colagene i cea mai mare parte a componentelor amorfe din substana intercelular. Fibrocitele apar ca celule destul de mari cu o citoplasm abundent din care pornesc espansiuni n form de prelungiri neregulate. Cnd aceste celule sunt tinere se numesc fibroblaste. Citoplasma fibrocitelor este bazofil, coninnd cantiti mari de ergastoplasm. Fibrele colagene sunt sintetizate la suprafaa celulelor i o dat cu ele este sintetizat i substana amorf interstiial. Nucleul fibroblastelor i al fibrocitelor este mare, cteodat ovoid, cteodat invaginat. Granulele de cromatin sunt extrem de fine, formnd nucleii prfoi. Aceste celule sunt foarte adaptabile, restructurndu-se i transformndu-se n funcie de condiiile de mediu tisular; - histiocitele sunt celule mobile, polimorfe, de form sferic sau aproape sferic n repaus, cu citoplasm spumoas. Nucleul este central i cromatina este dispus n cruste groase, formnd nucleul crustos. Histiocitele emit pseudopode i

43

Terapia durerii


vluri cu care prind i apoi fagociteaz particulele strine solide. Cnd ndeplinesc rol de celule migratorii i fagocitare ele iau denumirea de macrofage; - macrofagele por fuziona ntre ele i pot forma celule gigante plurinucleate; - mastocitele sunt celule ovale sau sferice i pline de granule. Ele au nucleul format din crste groase de cromatin. Granulele prezint metacromazie i secret heparin, o substan care mpiedic coagularea sngelui. n granulele mastocitelor unor specii animale s-a pus n eviden alturi de haparin i serotonin; - plasmocitele sunt celule care se gsesc n esuturile conjunctive, pe care se sprijin epiteliile umede (aparat respirator, tun digestiv). Ele sunt foarte abundente n esuturile hematopoetice, n special n esutul limfoid. Forma plasmocitelor este sferic i nucleul structurat caracteristic, prin faptul c substana cromatic este dispus n flacoane radiare ca spiele de roat. Citoplasma este puternic bazofil i granular; - celulele adipoase sunt componentele esutului adipos i aunt deriv

Documents

Curs Terapia Durerii Format Nou