Curs Master Psihosomatica Durerii

Embed Size (px)

Text of Curs Master Psihosomatica Durerii

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    1/49

    1

    UNITATEA PSYCHE-SOMA SICUPLUL DURERE-DEPRESIE

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    2/49

    2

    Suferina fizic, nsoit de suferinamoral se pot anihila reciproc, n timpce o durere moral violent se cereadesea compensat printr-o suferinfizic manifest. Astfel se explic

    strile depresive care conduc lasinucidere, ca manifestare exterioar adurerii, menit s anihileze suferine

    morale i de neconceput ntr-o stare defericire sau de echilibru

    Arthu r Schopenhauer, Sensul vieii

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    3/49

    3

    UNIVERSUL DURERII

    Durerea a fost considerat dintotdeauna un fenomenuniversal, o experien senzorial multidimensionalneplcut care are diferite grade de intensitate, expresiicalitative diferite, durat i persisten variabil.

    (De Angelis CD, 2003). Experiena durerii combin elemente somatice cognitivei emoionale puternic resimite.

    Se adaug la aceast suferin dispariia unor reflexe

    motorii i alterarea unor micri automate. Ca entitate senzorial heterogen durerea rezult dintr-ovarietate de mecanisme. In plus, sunt diferite tipuri dedurere n care aspectele nociceptive, inflamatorii,neuropatice i funcionale (Wolff CJ., 2004)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    4/49

    4

    MECANISMELE DURERII

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    5/49

    5

    EFECTELE DURERII CRONICE ASUPRAVIEII COTIDIENE

    A F EC TA R EA V IE I I C O TID IEN E PR IN D U R ER E

    0

    10

    20

    30

    4050

    60

    70

    80

    90

    capa

    cita

    teadeafi..

    .

    somn

    uld

    enoap

    te

    ti

    mpullib

    er

    n

    iveluld

    ein

    tretin

    erea

    s

    ocializa

    rea

    m

    ersul

    a

    ctivita

    tisexuale

    conc

    entra

    rea

    calita

    team

    uncii

    m

    entinereare

    latiil..

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    6/49

    6

    DUREREA CA MESAJ

    Durerea are semnificaie de mesaj pentru captareaateniei, consolare i simpatie. n raport cu medicul,durerea poate avea semnificaia de repropentru cacesta nu este capabil s opreasc progresia bolii inu rare ori exprim agresivitatea pe care pacientul oare fa de cel (cei) de care este dependent(terapeutic). Durerea poate avea semnificaia unuiprotest: bolnavul nu accept boala n corpul su saubolnavul consider boala ca o pedeaps i se

    consider nevinovat; de aceea el reacioneaz violent -dureri atroce - fa de simptomele bolii. n felul acestaeli antreneaz i pe ceilali n suferina sa: membrii defamilie, echip terapeutic, careri.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    7/49

    7

    DUREREA CA SNTATE

    Un caz particular l reprezint grupul restrns alpacienilor care refuz medicaia antialgic iraporteaz dureri mai reduse dect ar fi de ateptat.Acest lucru este motivat de dorina de autonomie(bolnavii nu doresc s fie dependeni de medicamentei medic) i n cazuri mai rare de faptul c durerea iajut s se simt vii(simt deci sunt n via).

    Toate cercetrile privind durerea n acest stadiu auartat c nu pot fi stabilite legturi biunivoceindubitabile ntre dureri i diferii factori ca: duratabolii, evoluie, tipul de personalitate al pacientului,relaii sociale i aproape ntotdeauna este vorba deun mozaic al acestor influene.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    8/49

    8

    DUREREA CA OFRAND La supravieuitorii pe termen lung ai unor boli cu evoluie cronic,

    durerea a fost mai puin studiat datorit n primul rnd dorineiacestora de a se reinsera social n aa fel ca lucrurile s sedesfoare conform situaiei anterioare bolii. n studii active privindcalitatea vieii acestor bolnavi s-a demonstrat frecvena mult maimare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie fa de cei cu

    alte boli cronice. Aceasta s-ar datora dup Egle i Hoffmanmodificrii scalelorvalorice, crerii unui nou orizont psihologic dihotomizat ntresentimentul druirii unei noi viei i teama c boala ar putea srevin.

    Experiena subiectiv a morii iminente pe care supravieuitorii autraversat-o i face pe aceti pacieni s accepte mai uordurerea capre al supravieuirii; sentimentul vinoviei care nsoetesupravieuirea se compenseaz prin durerecare este considerat unfel de amortisment la creditulneateptat pe care pacientul l-a

    obinut din partea sorii.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    9/49

    9

    SPRE O DEFINIIE A DURERII

    Durerea este o trire neplcut a spiritului,care este legat de alterri acute sau potenialeale esuturilor sau care este descris cu noiuni

    (cuvinte) care sugereaz aceste alterri(SCHMIDT i STRUPPLER, 1982).

    Durerea are astfel mai mult asemnare cusenzaii ca: oboseala, foamea sau seteai mai

    puin cu caliti senzoriale ca: vzul, auzul saumirosul care dau primar informaii asupramediului nconjurtor (Engel, 1983).

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    10/49

    10

    SPRE O DEFINIIE A DURERII

    Aspecte eseniale ale nelegerii actuale a durerii:a) Componenta emoionaleste situat pe aceeai

    poziie cu cea senzorial.

    b) Se renun la relaia cauzal dintre afectareatisular i reacia dureroas.c) O afectare tisularnueste o condiie necesari

    nici una suficient pentru durere.

    d) Durerea este o senzaie subiectivcreia ilipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate.

    e) Celui care sufer de durere, aceasta i d relaiidespre starea sa intern de moment.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    11/49

    11

    TRIREA DUREROAS

    Durerea rmne un concept abstracti deaceea vom prefera s folosim n abordareanoastr termeni ca: trirea durerii sau

    experiena dureroasa pacienilor. Trirea durerii este complex i multiplu

    determinat de factori ca: structura depersonalitate, suportul familial i social,

    ambiana din locul de ngrijire, atitudineaechipei terapeutice.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    12/49

    12

    IMPACTUL PSIHOLOGIC AL DURERII

    Deformarea imaginii corporale,diminuarea stimeifa de propriapersoan, teama de izolarei de

    stigmatizare, culpabilizareadeclaneazadesea depresii severe. La pacienii cu un istoric de dificulti n

    exprimarea tririlor i exprimarea

    emoiilor, la cei repliai spre sine seconstat mai frecvent prezena durerii casingur calede exprimare a suferinei.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    13/49

    13

    DUREREA I PSIHIATRIA

    Pornind de la vechiul adagioca bolile psihice nu dor,mult timp psihiatria a ignorat o serie din afeciunile cudurere, iarposibila contribuie la tratamentul acestoraa psihiatriei a fost ignorat la rndu-i de ceilali

    specialiti. Durerea prea s fie apanajul neurologiei ineurofiziologiei, dei psihiatria i chiar psihanalizaopereaz curent cu concepte ca: "durere moral","traumatism " de peste un secol.

    Durerea este cu siguran cel mai frecvent dintresimptomele care altereaz calitatea vieii, generndpacienilor un grad nalt de suferin i invaliditateindiferent de afeciunile subsidiare, de celelaltesimptome ale bolilor i/sau de prognosticul acestora.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    14/49

    14

    DUREREA I PSIHIATRIA

    Ultimii ani au marcat o reconsiderare masiv aproblematicii durerii, o nou abordare global n acordcu concepia lui Webb W. dup care "durerea este opercepie central bazat pe un sistem complex deinfluene psihologice, neurochimice i neurofiziologice,funcionnd ca sisteme i subsisteme, careinteracioneaz spre activarea sau modelareaexperienei dureroase".

    Durerea este considerat ca experiena senzorial

    uman cea mai complex i o important surs de stresprecum i faptul c durerea cronic i depresia aumecanisme serotoninergice comunevom gsisuficiente raiuni pentru o abordare psihopatologic afenomenului dureros.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    15/49

    15

    TULBURRI PSIHICE ASOCIATE CUDUREREA CRONIC

    Tulburri disforice la pacienii cu durere cronic

    11

    18

    25

    27

    35

    0 5 10 15 20 25 30 35 40

    dificultati de adaptare

    sentiment de inutilitate

    depresie

    apatie

    iritabilitate

    Procente din pacientii cu durere cronica

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    16/49

    16

    DUREREA PSIHOGEN

    n ceea ce privete categoria durerilorconsecutive unor tratamente, subliniem cdup Sena i Glars,n aceast categorie intr

    i "durerea psihogen" nsoit de anxietate,depresie i descurajare.

    ntre factorii care ar accentua aceast dureresunt menionai: deficitul de informare,

    conflictele privind competena, breele ncadrul echipei terapeutice (Mervein, Bru sis,Sel lschapp).

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    17/49

    17

    DUREREA PSIHOGENDELIMITRI DIAGNOSTICE

    Diagnosticul de "durere psihogen" n sensul unui sindrom

    de conversie este pus frecvent pe baza unor criteriiinsuficiente prin faptul c cel ce consult se limitez laeliminarea unei mbolnviri organice.

    i pacienii cu comportament "deosebit" n comunicareacu examinatorul, sunt frecvent prea repede astfeletichetai.

    Nici teoria "gate-control" nu ofer un model adecvat pentrudurerea psihogen, cu toate c exist dovezi pentruprocese dureroase psihogene.

    Faptul c procese centrale pot determina simptomecorporale poate observa fiecare om studiindu-se pe sine,de exemplu atunci cnd constat c pulsul i-a crescut, caurmare a faptului c a visat c este urmrit,fr s-i fiprsit patul. Asemntor senzaiilor acustico-vizuale i

    durerile pot fi simite n vis.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    18/49

    18

    GATE THEORY

    Fibre cu diametru mare

    Fibre cu diametru mic

    Mielinizate

    Nemielinizate

    CREIERTPoarta

    S

    I

    PNS MADUVA CREIER

    +-

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    19/49

    19

    FACTORI CARE MODIFIC

    POARTA DURERII

    Deschidere nchidere

    Semnale dureroaseOboseala

    Depresia

    Ateptri negativeAnhedonie

    Anestezie

    Relaxare

    Preocupare sau interes deosebit

    Ateptri pozitive

    Ameliorarea somnului i

    dispoziiei

    DIAGNOSTICUL SINDROMULUI

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    20/49

    20

    DIAGNOSTICUL SINDROMULUIDUREROS PSIHOGEN

    Criterii care confirm:

    - existena unui conflict psihic anterior n timp,- dovada alegerii simptomelor,- dovada localizrii simptomelor- neuralizarea conflictului ("belle ind ifference").

    Criterii care indic o durere psihogen:-descrierea dramatic, colorat dar totui vag a simptomelor- un trecut cu multe tulburri i intervenii a cror indicaie rmne

    neclar.- labilitate psihic, excentritate, ambiie, dependen voit.- relaii fade, schimbarea partenerilor, divoruri, comportament sexual

    provocator.- frigiditate, impoten.- abuz de medicamente.- tentative de suicid.- siptomele nu corespund realitii anatomice i fiziologice.

    (Adler i Hemmeler)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    21/49

    21

    CARACTERISTICI COMUNE PENTRUPACIENII CU DURERE CRONIC

    a) Toi vorbesc despre dureri care dureaz de luni sau chiar ani;b) Muli afirm c durerea momentaneste asemntoare durerii

    iniiale, aceasta din urm fiind de obicei legat de o problemmedical acut sau de o accidentare sau c durerea momentan adevenit chiar mai puternic ca urmare ancercrilor de tratamentmedical i chirurgical fr succes.

    c) Ei se refer anamnestic de multe ori la numeroase eecuri nncercarea de a fi tratai.

    d) Aproape toi au probat multe medicamentei majoritatea lor estedependentde acestea. Ingestia de analgezice i tranchilizante ndoze crescute este continuat frecvent, dei chiar pacienii spun caceasta nu a dus la o mbuntire de durat a strii lor. Ei explicc iau n continuare medicamente pentru c vor s "ia vrfu ldurer i i".

    Gildemberg i De Vaul(1985)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    22/49

    22

    CARACTERISTICI COMUNE PENTRUPACIENII CU DURERE CRONIC

    e)Toi i prezint durerile ca necesitnd un tratament imediat.Durerile ar fi dup spusele lorde nesuportati i-ar mpiedica s-idesfoare activitatea normal.

    f) De multe ori sunt dispui s renune la un tratamentcare are ca eldiminuarea durerii, pentru c sunt convini c durerea are o cauz

    organic nedescoperit.g) Muli afirm n continuare c nu au alte probleme i c "totul ar fi

    perfect" dac doctorul le-ar putea vindeca durerile.

    h)Numai la amintirea posibilitii de a avea probleme personale,familiare sau de alt gen ei reacioneaz negndi n cel mai buncaz recunosc c anumite probleme sunt consecinele durerilor lor.

    i)Viaa cotidiana acestor pacieni este organizat n jurul dureriiieste definit prin aceasta. Durerea explic toate problemele vieii.

    Gildemberg i De Vaul(1985)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    23/49

    23

    DUREREA CRONICTULBURARE PSIHOSOMATIC

    Durerea cronic poate fi neleas numai pe fundalul unui concept deboal bio-psiho-social.

    Primul contact ntre medic i pacientul cu durere are loc sub formaanamnezei (sau cel puin aa ar trebui s aibe loc). Printr-o anamnezatent se poate pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% din

    pacieni i c o astfel de anamnez aduce n medie 80% dininformaiile necesare pentru punerea diagnosticului

    Este util ca n desfurarea acestuia s se aleag un mod dechestionare care corespunde i acestei nelegeri bio-psiho-sociale adurerii.

    Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de G.L. Engelsnumit "anamneza biografic. La pacienii care prezint dureri de mai mult de ase luni ar trebui

    efectuat o anamnez biograficamnunitnainte ca acetia s fiendrumai spre investigaii de laborator (tehnice) sau spre diverispecialiti.

    COMPONENTE ALE DURERII

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    24/49

    24

    Psihologic

    Spiritual

    Biologic

    Depresie

    Anxietate

    Boala

    Condiie somatic

    Comportamental durerii

    Suport social

    Abuz de substan

    Valori

    Viziune asupra vieii

    Sistem de valori

    COMPONENTE ALE DURERII

    MODELUL BIOPSIHOSOCIAL

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    25/49

    25

    DUREREA CRONIC I DEPRESIA

    Durerea este puternic asociat cu anxietatea i cutulburrile depresive;

    Numrul zonelor dureroase n care durerea este difuz i asuprafeei a acestora interfernd activitatea zilnic suntcaracteristicile care dau predicia cea mai puternic asupradepresiei;

    Unele simptome psihologice ale depresiei incluzndscderea energiei, tulburri de somn, ngrijorare, suntcomune la pacienii cu durere la care nu exist ca n

    depresie idei de vinovie i retragere social Distresul psihologic i dizabilitatea care se supraadaugnc de la nceputul tulburrii dureroase o transform nevoluie ntr-o condiie cronic .

    Von Korf f and Simon, 1996

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    26/49

    26

    CONEXIUNI NEUROCHIMICENTRE DURERE I DEPRESIE

    Durerea este n mod complex intricat cu proceseleneurochimice implicnd neurotransmiterea i altemolecule care acioneaz pe cile de transmitere

    deopotriv n durerea periferic sau central. n mod asemntor, multiplii neurotransmitori sunt

    implicai n tulburrile neurologice ineuropsihiatrice incluznd depresia.

    Dintre neurotransmitorii care par s fie suprapuin fenomenul durerii i depresiei, serotonina inorepinefrina par cei mai implicai.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    27/49

    27

    LEGTURA DINTRECILE SEROTONINERGICEI

    NOREPINEFRINICE CTRE CENTRI DURERII I

    DEPRESIEI

    Cai serotoninice

    Cai adrenergice

    CORTEX

    PREFRONTAL SISTEMLIMBIC

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    28/49

    28

    LEGTURA DINTRE NEUROTRASMISIA DURERII(ALBASTRU) I CILE SEROTONINICE (ROU) I

    NOREPINEFRINICE (GALBEN)

    DEPRESIA I DUREREA CRONIC

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    29/49

    29

    DEPRESIA I DUREREA CRONIC- O FUNDAMENTARE BIOLOGIC COMUN

    1.SEROTONINA I NORADRENALINA

    DEPRESIE diminuarea lor n cortexul prefrontal i limbic

    DURERE: ci descendente inhibitorii - rol de modulare a durerii

    a)serotoninergice cu plecare n substana gri periapeductalb)noradrenergice cu plecare n locus ceruleus

    Depleia experimental a cilor centrale noradrenergice iserotoninergice blocheaz efectul antialgic mediat de

    antidepresive

    Activarea prelungit a circuitelor noradrenergice din locus ceruleuseste implicat n starea de neajutorare nvat, iar serotonina arregla concentraia receptorilor noradrenergici hipocampali afectai

    n neajutorarenvat

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    30/49

    30

    2. AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-ADRENALI CRF

    depresia idurerea cronic acioneaz ca stresori

    cronici crescnd eliberarea de CRF n nucleulparaventricular hipotalamic i interfernd cu activarea

    circuitului noradrenergic din locus coeruleus.

    3.BDNF(brain derived neurotrophic factor)la nivel

    hipocampic ar fi sczut n depresie, afectndneuroprezervarea i neurogeneza n condiii de stres

    i favoriznd neuroplasticitatea disfuncional ce

    apare n durerea cronic.kindling (implicarea receptorilor NMDA)stimulant-induced sensitizationn timp: modificri de cretere axonali de remodelare

    sinaptic n structurile limbice (modificri de plasticitateneuronal)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    31/49

    31

    STUDIUL PRECURSORILOR

    Studiile precursorilor amino-acizilor au susinut constant ipotezac serotonina i norepinefrina sunt implicate independent nbiologia depresiei.

    Sinteza serotoninei necesit molecula precursoare de triptofan ntimp ce producia dopaminei i a norepinefrinei necesit moleculaprecursoare de tirozin. Depleia acestor molecule rezult n

    scderea nivelelor neurotransmitorilor asociai.

    Depletia de neurotransmitatori

    Substraturi fiziologice comune pentru durere i depresie

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    32/49

    32

    Subst atu o og ce co u e pe t u du e e dep es e

    Substratfiziologic

    Durere Depresie Legtura

    Catecolamine Nucleul ventromedial

    rostral i tegmentumpontin dorsolateral inhibtransmiterea durerii de la

    cornul dorsal spinal

    (Fields i Basbaum 1999)

    Locus coeruleus i nucleul raphe

    le ndreapt ctre sistemul limbici alte arii ale creierului (Blier iAbbot 2001)

    Descrete

    catecolaminacresc durerea

    i depresia

    Substana P Legtura dintre receptoriineurokininici centrali si

    periferici cretetransmiterea durerii

    Activitatea substanei P centraleeste crescut n modelulstresului la animale; inhibactivitatea locusului coeruleus inucleului raphe. (Mantyh 2002;

    Santarelli i alii 2002)

    Activitate

    crescut asubstanei Pcentrale, cresc

    durerea idepresia

    Receptor

    opioid

    Transmiterea modulat adurerii central i periferice

    Prezent n structurile limbice;dezactivarea receptorilor este

    asociat cu disforia (Kennedy icolab. 2006)

    Activitatea

    descrescuta

    poate sporidurerea idepresia

    Citokine Agenii proinflamatori careaccentueaz durerea

    Administrarea alpha

    interferonului la pacieni inducedepresia. (Capuron i altii 2002)

    Activitatea

    crescutsporete

    durerea idepresia

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    33/49

    33

    DUREREA CRONIC FAVORIZEAZDEPRESIA

    Durerea cronic reprezint o repetare prelungiti deobicei puin controlabil a unei experiene aversive carepune subiectul ntr-o situaie de neajutorare nvat

    (Von Kor f fi Simon , 1996)

    Neajutorarea nvat este un mecanism psihologiccognitiv la originea depresiei. Seligman, 1972:

    neajutorarea nvat ca experien cognitiv a uneipersoane care este supus unor experiene neplcute,imprevizibile i necontrolabile, la originea unorsentimente de neajutorare i neputin

    DEPRESIA

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    34/49

    34

    DEPRESIAFAVORIZEAZ DUREREA

    Trsturi cognitive n depresietriada cognitiv Beckscheme cognitive disfuncionale exprimate prin expectaienegativ asupra propriei persoane, lumii nconjurtoare iviitorului.

    Creterea percepiei subiective dureroase componentaemoional a durerii.

    Mecanisme disfuncionale de coping cu durerea: copingulpasiv-evitant, catastrofizarea (Tan, 2001).

    Scderea autoeficienei percepute n controlul durerii

    Procesele atribuionale / locul de control extern

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    35/49

    35

    EXIST SUBIECI PREDISPUI PENTRUAMBELE CONDIII DURERE I DEPRESIE

    Consecin a traumelor psihice precoce:-problem de ataament precoce de figur matern

    -problem de nvare a limbajului emoional cuexprimarea emoiei negative prin durere

    Pain prone individuals

    -rspuns la pierdere/stres prin durere-adesea o culpabilitate nerezolvat (Guggenheim , 2000)

    Predispoziie genetic

    CAUZEAZA DUREREA CRONIC

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    36/49

    36

    CAUZEAZA DUREREA CRONICDEPRESIE, SAU INVERS?

    Dovezi curente sprijinambele posibiliti.Cercetrile arat c pacienii cu durere cronic riscs dezvolte o tulburare anxioas sau depresiv.

    O analiz recent a organizaiei mondiale a sntii,

    concluzioneaz c22% dintre pacienii venii laprima consultaie se plng de dureri persistente ,ceea ce nseamn cam 6 luni de durere i dizabilitatedin cauza durerii sau din cauza medicaiei care

    trateaz durerea. Pacienii cu dureri persistente au risc de 4 ori mai

    mare de a cpta o tulburare depresiv sauanxioas, fa de cei sntoi.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    37/49

    37

    CAUZEAZ DUREREA CRONICDEPRESIE, SAU INVERS?

    Gurejei colab. au analizat datele de la OrganizaiaMondial a Sntii pentru a examina durerea persistentla mai mult de 3000 de cazuri aprute la centrele desntate pe pacienii din ntreaga lume.

    49% au avut dureri persistente la nceput, continu saib dureri i dup 12 luni.

    Tulburrile psihiatrice, starea de sntate generalproast, i dizabilitile profesionale au fost de asemeneaasociate independent cu durerea cronic.

    Durerile persistente conduc spre debutul boliipsihice cu aceeai intensitate cu care o boala

    psihic conduce la debutul durerii persistente.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    38/49

    38

    SPIRALA DURERII

    n stadiul de progresiune al bolii durerile suntamplificate i potenate de reaciile afective carela rndul lor sunt amplificate de durere. Se

    ajunge la aa numita "spiral a durerii"(Aulbert ,Schara, 1988)ca i la fenomenul nlocuiriireciproce descris de Kohle i colab. n 1986.

    Acest fenomen este asemntor balaneipsihosomaticei alterneaz perioadele cu durericu cele de depresie i anxietate.

    EPIDEMIOLOGIA DEPRESIEI I A

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    39/49

    39

    EPIDEMIOLOGIA DEPRESIEI I A

    DURERII ACUTE(Von Korff si Simon)

    1. Durerea este puternic asociat att cu anxietatea ct icu tulburrile depresive

    2. Numrul de ipostaze ale durerii (difuzia durerii) i alte

    sfere n care durerea interfereaz cu viaa de zi cu zisunt semnele care, cel mai probabil, preced depresia

    3. Cteva din simptomele depresiei, printre care ifatigabilitatea, tulburrile de somn, i ngrijorarea, sunt

    comune printre pacienii cu dureri, pe cnd vina isinguratatea nu sunt

    4. Suferina psihologici dizabilitile, deseori, aparisunt tratate mai timpuriu n timpul evoluiei uneitulburri de durere care se cronicizeaz

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    40/49

    40

    DUREREA I DEPRESIA AU EFECTERECIPROCE

    2 teorii despre mecanismele ce stau la bazacomorbiditii depresie-durere:

    (1) unii indivizi sunt genetic expui riscului ambelorsimptome, somatice i psihologice, i unei stri n

    care suferina psihologic amplific senzaiile fiziceneplcute;

    (2) stresul fizic i psihic indus de durere poate agravasuferina psihologic.

    Alte modele recente ale relaiei dintre durere idispoziie, indic dovezi din studii neurobiologice iconcepte behavioriste cum ar fi sensibilizareaicondiionarea pentru a explica comorbiditatea durerii i

    depresiei.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    41/49

    41

    COMORBIDITATE PERICULOAS

    Durerea comorbid depresiei poate fi mai greu de tratatdect depresia n sine.

    Tratnd doaruna din cele dou boli, poatempiedicaremisiunea.

    Durerea poate perpetua depresia, i depresiapoateperpetua durerea. Clinicienii trebuie s fie contieni decomorbiditatea depresiei i a durerii i s abordeze untratament integrat, inclusiv terapii fizice icomportamentale, i terapii medicale.

    Durerea, tulburrile de somn, depresia i ali factoripsihosociali, fizici i comportamentali trebuie utilizaipentru a obine maximum de beneficii.

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    42/49

    42

    COMORBIDITATE PERICULOAS

    Durerea netratat, conduce la schimbristructurale n sistemul nervos central, lucrucare crete riscul durerii persistente, medicii

    trebuie s aib o mare deschidere fa deconsultaia i tratamentul pacienilor cudepresie i durere comorbide.

    Acestea, netratate, pot duce la consecine

    psihosociale nefaste, cum ar fi, suicid,pierderea locului de munci abuzul desubstane.

    CARE ESTE PRIORITATEA

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    43/49

    43

    CARE ESTE PRIORITATEAN COMORBIDATEA DEPRESIE - DURERE?

    Exist un numr de ipoteze, care par a fi parial corecte:

    durerea cronic este simptomul depresiei mascate,

    stresul durerii cronice cauzeazdepresie,

    stresul depresiei cauzeazdurere. *genetic.

    studii pe pacienii durere cronic sugereaz cdepresia

    major ce debuteaz nainte sau la scurt timp dup

    declanarea durerii, tinde s fie familiali primar. depresia major ce se ivete dup durerea cronic, tinde

    s fie nonfamiliali secundar.

    CUM SE ALEGE CEL MAI BUN TRATAMENT

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    44/49

    44

    CUM SE ALEGE CEL MAI BUN TRATAMENTPENTRU BOLNAVUL CU DURERE I

    DEPRESIE?

    eficacitatea

    rata vindecriidozajul

    compliana costurile

    alte afeciuni

    ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    45/49

    45

    Durere

    NociceptivDurere

    NeuropaticTulburare dureroas+

    Depresie major

    Tulburri secundarede somn

    Secundar Primar

    Pe termen scurtNSAIDs,

    Inhibitori deCox-II

    Opioide

    Persisten dupo analgezie

    potrivit

    Persisten dupo analgezie

    potrivit

    Riscuri evaluate

    Evaluarea riscurilormedicale

    Riscuri evaluate

    Antihistaminice,Zolpidem

    Doze mici debenzodiazepine

    Doze mici deantidepresiveiclice

    la culcare:Trazodona

    Plasturi cu Lidocain,

    Gabapentin,TopiramatLamotriginTizanidinOpioide

    TricicliceNortriptilin,Desipramin

    Altele

    se alegeun SSRI

    Venlafaxine,

    Duloxetine

    PACIENILOR CU DURERE CRONIC

    dup : Gallagher M. R., 2002

    DirectC

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    46/49

    46

    DirectBoala

    AVC Boala Cushing

    Boala Parkinson Boala Huntington

    Patologia tiroidian CarcinomTulburri neurovegetative

    DEPRESIA

    Durere Alimentaieinsuficient

    Cronicitate

    handicapDiminuarea

    activitii

    BOAL

    Indirect

    B

    O

    A

    L

    A

    S

    O

    M

    AT

    I

    C

    ORE

    LAI

    I

    DEP

    RESI

    E

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    47/49

    47

    nc o problem

    Masca somatic a depresiei (dureri despate, dureri articulare, probleme

    gastrointestinale, oboseal, schimbri de

    apetit) face ca medicul cruia i seadreseaz pacientul n prim instan s fie

    n 7 din 10 cazuri medicul de familie sau

    internistul

    (Trivedi H. M. 2004)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    48/49

    48

    DSM IVTulburri somatoforme

    Elementul comun al tulburrilor somatoforme lconstituie prezena de simptome somatice caresugereaz o condiie medical general (de

    unde termenul de somatoform), dar care nu suntexplicate complet de o condiie medicalgeneral, de efectele directe ale unei substaneori de alt tulburare mental (de ex., panica).

    DSM V o condiie somatic (physical)

  • 7/30/2019 Curs Master Psihosomatica Durerii

    49/49

    49

    PSIHOSOMATICCTEVA OBIECII

    Toate bolile i sntatea sunt psihosomatice; nuexist tulburri psihosomatice pentru c nu existunele non-psihosomatice.

    Dac exist factori psihologici care afecteaz

    condiia somatic trebuie n egal msur s existei categoria tulburri somatice care afecteazcondiia psihologic.

    Nici un sistem care folosete o singur ax nu va fisuficient de complex pentru a reflecta natura bolii

    umane ca un proces psihosomatic adaptativ

    (Donald Oken, 2007)