of 46 /46
11/4/2013 1 Pielea - Analizatorul cutanat Durerea Dr. Bogdan PAVEL UMF “Carol Davila” Pielea - structura

2013-Neurofiziologia durerii

  • Author
    tya

  • View
    61

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs fiziologie durere

Text of 2013-Neurofiziologia durerii

  • 11/4/2013

    1

    Pielea - Analizatorul cutanat

    Durerea

    Dr. Bogdan PAVEL

    UMF Carol Davila

    Pielea - structura

  • 11/4/2013

    2

    Functiile pielii

    1) Protectie: strat cornos, aciditate, sebum

    2) Imunitate: celule Langerhans, celule dendritice, macrofage, neutrofile etc.

    3) Termoreglare : tesut adipos si glande sudoripare

    Functiile pielii

    4) Homeostazia hemodinamica: rezervor de sange

    5) Homeostazia hidrica: secretie sudorala, perspiratie insensibila

    6) Hoemostazie hormonala: 5 alpha reductaza

    7) Excretie: uree, acid uric, acid lactic, Na, K, Cl

  • 11/4/2013

    3

    Functiile pielii

    8) Metabolism: formarea colecalciferolului sub actiunea razelor UV

    9) Organ de simt

    Functiile pielii

    10) Importanta psiho-sociala

  • 11/4/2013

    4

    Mecanoreceptorii din piele

    Tipuri de receptori

    prezenti in pielea glabra

    si paroasa

    Camp receptor tip 1 Camp receptor tip 2

  • 11/4/2013

    5

    Corpusculul Pacini

    Corpusculul Pacini este prezent:

    - in ambele tipuri de piele

    - forma de capsula ovoida cu 20-70

    de straturi concentrice de tesut

    conjunctiv

    - compresia lui det activarea

    mecanoreceptorilor

    - sensibilitatea max la stimulare cu

    frecventa de 200-300 Hz

    -adaptare rapida (sutimi de secunda)

    Corpusculul Meissner

    Corpusculul Meissner: - dimensiune 1/10 din cea a

    corpsuculului Pacini

    - Stimulati de frecvente joase

    2-80 Hz

    - adaptare rapida

  • 11/4/2013

    6

    Discurile Merkel

    Discurile Merkel: - celule epiteliale

    - situate intre derm si epiderm in pielea glabra

    - adaptare lenta

    Corpusculul Rufini

    - adaptare lenta

    Corpusculul Rufini: -prezent in stratul subcutan

    in pielea glabra si paroasa

  • 11/4/2013

    7

    Terminatii Nervoase Libere

    Terminatii nervoase libere

    ale fibrelor A delta si C

    Termoreceptorii

    Creierul trebuie mentinut la 37 grade Celsius!

  • 11/4/2013

    8

    Receptori termici

    Receptori pentru cald = TNL care au TRPV 1, 3, 4

    Receptori pentru rece = TNL care au TRPA 1 si TRPM 8

    Receptorii TRPA1 si TRPV 1

  • 11/4/2013

    9

    Frecventa de descarcare a potentialelor de actiune in

    functie de temperatura

    PRURITUL

    Senzatie spaciala, insotita de necesitatea imperioasa de scarpinat.

    Apare atat la nivelul tegumentului cat si mucoaselor.

    Poate fi periferic sau central.

  • 11/4/2013

    10

    PRURITUL - Fiziopatologie

    Receptorii sunt reprezentati de terminatii nervoase nespecifice de la nivelul jonctiunii derm-epiderm.

    Apartin receptorilor polimodali.

    Prezinta receptorii TRPV 1 si CB 1.

    PRURITUL

    Proiecteaza la nivelul cortexului cingulat anterior si insular.

    Este modulat de sistemul descendent cu origine in substanta gri periapeductala.

  • 11/4/2013

    11

    PRURITUL - Mediatori

    Histamina Acetil colina Substanta P CGRP Proteaze Neurotrofine Prostaglandine Peptide opiode

    DUREREA

  • 11/4/2013

    12

    Introducere

    Definitie

    I.A.S.P. (International Association for the Study

    of Pain) defineste durerea ca "o senzatie si o experient senzitiv si emotional neplcuta asociate cu o leziune tisular existent sau potenial, sau descris ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).

    Introducere

    DUREREA CONSTIENTA

    In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in

    intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a

    ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte

    Sf. Grigorie de Nyssa - Despre Fericiri

  • 11/4/2013

    13

    Istoric

    1664 - De Homine Rene DESCARTES

    IASP-1973 Prof. J. BONICA

    ARSD-1991 DR. Lucian SANDU

    medic anestezist

    EPIDEMIOLOGIE

    Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din pacienti

    In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de 40%

    Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 60-80%

  • 11/4/2013

    14

    EPIDEMIOLOGIE-Costuri

    In 1998 in UK s-au

    cheltuit aproximativ

    2 miliarde de euro

    (echivalentul actual),

    pentru tratarea durerii de

    spate

    37%-fizioterapie

    31%-spitalizare

    14%-ingrijire primara

    7%-medicatie

    5%-investigatii radiologice

    6%-alte servicii

    EPIDEMIOLOGIE

  • 11/4/2013

    15

    Terminologie

    Hiperalgezia - sensibilitate exagerat la durere

    Analgesia - o scdere sau pierdere a sensibilitii la durere

    Disestezia altererea sensibilitatii

    Parestezia - senzatie de furnictur, amorteala, intepatura, care apare n unele boli ale sistemului nervos

    Allodinia durere la stimuli non-nociceptivi

    Notiuni de neurofiziologie

  • 11/4/2013

    16

    Notiuni de neurofiziologie

    TRANSDUCTIE conversia stimulului nociceptiv in semnal electric

    TRANSMISIE - transmiterea potentialului de actiune prin nervii periferici

    MODULARE cresterea/supresia input-ului senzorial

    PERCEPTIE interpretarea informatiilor senzoriale

    Notiuni de neurofiziologie

    Etapa

    periferica

    Etapa

    medulara

    Etapa

    talamo-corticala

  • 11/4/2013

    17

    Neuroanatomie si neurofiziologie

    RECEPTORII

    TERMINATII NERVOASE

    LIBERE

    Superficial:

    dermo-epiderm cat si in structuri profunde ale teritoriului cutanat

    Profund:

    - muschi, tendoane, structuri articulare

    -peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau intraadventicial

  • 11/4/2013

    18

    Boli senzoriale ereditare asociate cu

    disfunctie autonomica (HSAN)

    1) HSAN I - Cr. 9q22.1-22.3 - Deficit de sinteza de sfingomielina - Afecteaza atat fibrele mielinizate cat si pe cele

    nemielinizate - Deficit senzitiv si motor la nivelul membrelor

    inferioare

    Boli senzoriale ereditare asociate cu

    disfunctie autonomica (HSAN)

    2) HSAN II - Cr 12p13.33 - Afectare senzitiva si motorie - Afecteaza egal mainile si picioarele 3) HSAN III - Cr 9q31-33 - Afectare vegetativa predominant: termoreglare

    deficitara si hipotensiune ortostatica

  • 11/4/2013

    19

    Boli senzoriale ereditare asociate cu

    disfunctie autonomica (HSAN)

    4) HSAN IV (AD) - Cr 1q21-q22 - Deficit de RTK 1 implicat in dezvoltarea

    neuronilor nociceptori - Manifestari: febra, anhidroza, absenta reactiei

    la stimuli durerosi, automutilari. 5) HSAN V (AR) - Reducerea sau absenta din piele a fibrelor

    nociceptive A delta si C

    Etapa periferica

    Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici

    - termici

    - chimici

  • 11/4/2013

    20

    Etapa periferica

    Stimuli nociceptivi

    - ionul de H

    - ionul de K

    - ac. lactic

    - neurokinine

    - bradikinina

    - glutamat

    - aspartat

    Stimuli hiperalgezianti

    - prostaglandine

    - noradrenalina

    - adenozina

    - NO

    - leucotriene

    - NGF

    ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

    Etapa periferica

  • 11/4/2013

    21

    Etapa periferica

    Canalul de Na v 1.8

    Etapa periferica - Tratament

    Anestezic local

    AINS

    Cortizon

    Antihistaminic

  • 11/4/2013

    22

    Cai de transmisie a durerii

    Informatia nociceptiva este transmisa prin intermediul fibrelor A si C.

    Fibra A-delta mielinizata

    - grosime 1-5 microni

    - Vc = 2-30 m/s

    - calea rapida

    Fibra C nemielinizata

    - grosime 0,5-1,5 microni

    - Vc = 0,5-2 m/s

    - calea lenta

    Etapa medulara

  • 11/4/2013

    23

    Etapa medulara

    Fibre A : lamina I

    Fibre C: lamina I si lamina II pentru durerea

    somatica

    Fibre C: laminele I, V, X pentru durerea

    viscerala

    Etapa medulara

    Wide Dynamic Range neuron

    Neuron convergent cu rol in integrarea stimulilor

    veniti pe calea fibrelor: - A

    - C somatic si visceral

    - A

  • 11/4/2013

    24

    Etapa medulara

    Etapa medulara

    Substanta P rec NK-1

    Glutamat - rec NMDA

    - rec AMPA

    - rec mGlu

  • 11/4/2013

    25

    Receptorul NMDA

    KETAMINA este blocant al rec NMDA

    Long term potentiation - LTP

    Potentarea prelungita fenomen cu rol in memoria

    durerii amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca

    urmare a stimularii sinaptice prelungite.

    Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal

    Dureaza ore-zile

    Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin kinaza

    II

    Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

  • 11/4/2013

    26

    Long term potentiation - LTP

    Faza precoce Faza tardiva

    Preemptive analgesia

    Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar

    activarii rec NMDA va conduce la activarea

    unor gene cu rol in amplificarea durerii.

    Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii

    stimulului dureros, va preveni activarea rec

    NMDA!

  • 11/4/2013

    27

    Etapa medulara Gate control

    Melzack si Wall -1965

    Etapa medulara - Gate control

    Stimularea fibrelor groase A- si stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile A- si C.

  • 11/4/2013

    28

    Tratament

    Opioid: morfina, fentanyl

    -2 agonisti: clonidina,

    dexmedetomidina

    Anestezice locale:

    lidocaina, bupivacaina

    Anestezic

    local

    Opioid

    2

    2 ag

    2

    Tratament

  • 11/4/2013

    29

    Caiile durerii

    Calea spinotalamica

    Origine: lamele I, IV si V

    Se termina la nivelul nc

    talamusului

    Caiile durerii

    Calea neospinotalamica

    Origine: lamina I

    Releu talamic nc. VPL, nc.

    Posterior si intralaminari

    Calea paleospinotalamica

    Origine: lamina V-VIII

  • 11/4/2013

    30

    Caile durerii

    Calea spinomezencefalica se termina la nivelul

    coliculului superior si PAG

    Calea spinoreticulara se termina la nivelul SR

    din bulb si punte.

    Caile durerii

    Calea trigeminotalamica

  • 11/4/2013

    31

    Releul talamic

    La nivel talamic informatia

    nociceptiva devine

    SENZATIE.

    Releul talamic

  • 11/4/2013

    32

    Durerea talamica

    Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

    Corticalizarea durerii

    La nivel cortical senzatia dureroasa devine

    PERCEPTIE dureroasa ?!

  • 11/4/2013

    33

    Corticalizarea durerii

    Aria somatosenzitiva primara Aria secundara

    Caile descendete ale durerii

    - Opioidergice-PAG

    - Noradrenergice-LC

    - Serotoninergice-NRM

    - Dopaminergice hT-A11

  • 11/4/2013

    34

    Caile descendete ale durerii

    MORFINA

    NEFOPAM (ACUPAN)

    - inhiba recaptarea de 5HT

    - inhiba recaptarea de NA

    - inhiba recaptarea de dopamina

    TRAMADOL

    - agonist slab al rec

    - inhiba recaptarea de 5-HT

    - inhiba recaptarea de NA

    PAG

    Durerea viscerala

  • 11/4/2013

    35

    Durerea viscerala

    Receptori: - mecanici

    - polimodali

    Cai alernative de transmisie :

    - fasciculul dorsal al maduvei

    - spinoparabrahioamigdaloida

    - spinohipotalamica

    Proiectie:

    - cortex parietal posterior

    - cortex prefrontal

    - cortex cingulat anterior

    Durerea viscerala

    Receptor de

    intindere

  • 11/4/2013

    36

    Durerea viscerala

    Caracteristici: - localizare: linia mijlocie

    - modificari neurovegetative - Lipsa hipersenzitivitatii la palpare

    Durerea acuta

    Durerea acuta este nociceptiva

    Durata: zile saptamani

    Manifestari:

    Cardiovasculare : HTA, tahicardie

    Respiratorii : hiperventilatie

    Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus

    Endocrine : cortizol , catecolamine , glucagon

    Hematologice : cresterea agregarii plachetare

    Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie

  • 11/4/2013

    37

    Cronicizarea durerii

    Faza I -LTP -Dezinhibitie -Reducerea activitatii GABA

    Faza III -Noi conexiuni corticale -Moartea unor neuroni GABA -Facilitare descendenta

    Faza II -Activarea unor gene -Sinteza unor proteine -Facilitare descendenta

    Cronicizarea durerii

    Senzitizarea periferica Inflamatia tisulara duce la eliberarea de

    citokine, chemokine, bradikinina, hitamina, prostagalndine, factori de crestere.

    Acestea actioneaza ca nociceptori sau scad pragul de activare al nociceptorilor

    Este implicat si TRPV1

  • 11/4/2013

    38

    Cronicizarea durerii

    Senzitizarea centrala 1) Amplificarea transmisiei sinaptice la nivel

    medular 2) Modificarea transcriptiei 3) Fosforilarea rec NMDA 4) Inflamatia periferica induce modificari ale

    BDNF, substantei P, NK-1, COX 2, dynorfina. 5) Interactiune neuron-cel gliala

    Cronicizarea durerii

    Excitabilitatea ectopica Generarea de potentiale de actiune pace maker

    like de catre neeuronii lezati si sanatosi.

  • 11/4/2013

    39

    Cronicizarea durerii

    Degenerarea senzoriala primara

    Dezinhibitia Injuria nervoasa periferica duce la scaderea inhibitiei

    medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor GABA-ergici indusa de glutamat si TNF alfa).

    Cronicizarea durerii

  • 11/4/2013

    40

    Complex Regional Pain Syndrome

    Durere neuropatica caracterizata prin durere si disfunctie a sistemului nervos simpatic( tulburari vasomotorii si de sudoratie).

    Durerea poate fi spontana sau indusa.

    Distribution of fractal dimension, D, for chronic low back pain (CLBP) and PHN patients, and for normal healthy subjects imagining pain (IP) or rating thermal pain (TP). Spread of D-values and fitted normal distribution for each group is displayed. Bottom panel compares the four data sets by displaying their mean (triangles) and 99% confidence intervals (whiskers). ANOVA between the four groups was highly significant (P 10-7).

  • 11/4/2013

    41

    Durerea cronica

    Durerea cronica poate fi:

    1) nociceptiva

    2) non-nociceptiva: a) mediata simpatic CRPS I/II

    b) neuropatica periferica

    c) centrala

    Dureaza mai mult de o luna(1-6 luni).

    Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

    Evaluarea durerii

    EMG - strange de durere

    HRV- balanta simpato-vagala

    tahicardie/bradicardie

    EEG

    Conductivitate cutanata -

    transpira

  • 11/4/2013

    42

    Evaluarea durerii Scala Vizual

    Analoga (VAS)

    Evaluarea durerii - MPQ McGill Pain Questionaire

  • 11/4/2013

    43

    Tratament

    ANALGEZIE MULTIMODALA !

    Tratament - MORFINA

  • 11/4/2013

    44

    Tratament

    Tratament - PARACETAMOL

    Inhibitor de COX - 2 si COX 3

    Via TRPA-1 prin NAPQI

    Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

  • 11/4/2013

    45

    Tratament- AINS

    Inhiba neselectiv COX Inhiba COX - 2

    AINS: Aspirina Coxibi(AINS): Parecoxib

    Ibuprofen Etoricoxib

    Indometacin

    Tratament

  • 11/4/2013

    46

    Concluzii