11/4/2013

1

Pielea - Analizatorul cutanat

Durerea

Dr. Bogdan PAVEL

UMF Carol Davila

Pielea - structura

11/4/2013

2

Functiile pielii

1) Protectie: strat cornos, aciditate, sebum

2) Imunitate: celule Langerhans, celule dendritice, macrofage, neutrofile etc.

3) Termoreglare : tesut adipos si glande sudoripare

Functiile pielii

4) Homeostazia hemodinamica: rezervor de sange

5) Homeostazia hidrica: secretie sudorala, perspiratie insensibila

6) Hoemostazie hormonala: 5 alpha reductaza

7) Excretie: uree, acid uric, acid lactic, Na, K, Cl

11/4/2013

3

Functiile pielii

8) Metabolism: formarea colecalciferolului sub actiunea razelor UV

9) Organ de simt

Functiile pielii

10) Importanta psiho-sociala

11/4/2013

4

Mecanoreceptorii din piele

Tipuri de receptori

prezenti in pielea glabra

si paroasa

Camp receptor tip 1 Camp receptor tip 2

11/4/2013

5

Corpusculul Pacini

Corpusculul Pacini este prezent:

- in ambele tipuri de piele

- forma de capsula ovoida cu 20-70

de straturi concentrice de tesut

conjunctiv

- compresia lui det activarea

mecanoreceptorilor

- sensibilitatea max la stimulare cu

frecventa de 200-300 Hz

-adaptare rapida (sutimi de secunda)

Corpusculul Meissner

Corpusculul Meissner: - dimensiune 1/10 din cea a

corpsuculului Pacini

- Stimulati de frecvente joase

2-80 Hz

- adaptare rapida

11/4/2013

6

Discurile Merkel

Discurile Merkel: - celule epiteliale

- situate intre derm si epiderm in pielea glabra

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini: -prezent in stratul subcutan

in pielea glabra si paroasa

11/4/2013

7

Terminatii Nervoase Libere

Terminatii nervoase libere

ale fibrelor A delta si C

Termoreceptorii

Creierul trebuie mentinut la 37 grade Celsius!

11/4/2013

8

Receptori termici

Receptori pentru cald = TNL care au TRPV 1, 3, 4

Receptori pentru rece = TNL care au TRPA 1 si TRPM 8

Receptorii TRPA1 si TRPV 1

11/4/2013

9

Frecventa de descarcare a potentialelor de actiune in

functie de temperatura

PRURITUL

Senzatie spaciala, insotita de necesitatea imperioasa de scarpinat.

Apare atat la nivelul tegumentului cat si mucoaselor.

Poate fi periferic sau central.

11/4/2013

10

PRURITUL - Fiziopatologie

Receptorii sunt reprezentati de terminatii nervoase nespecifice de la nivelul jonctiunii derm-epiderm.

Apartin receptorilor polimodali.

Prezinta receptorii TRPV 1 si CB 1.

PRURITUL

Proiecteaza la nivelul cortexului cingulat anterior si insular.

Este modulat de sistemul descendent cu origine in substanta gri periapeductala.

11/4/2013

11

PRURITUL - Mediatori

Histamina Acetil colina Substanta P CGRP Proteaze Neurotrofine Prostaglandine Peptide opiode

DUREREA

11/4/2013

12

Introducere

Definitie

I.A.S.P. (International Association for the Study

of Pain) defineste durerea ca "o senzatie si o experient senzitiv si emotional neplcuta asociate cu o leziune tisular existent sau potenial, sau descris ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).

Introducere

DUREREA CONSTIENTA

In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in

intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a

ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte

Sf. Grigorie de Nyssa - Despre Fericiri

11/4/2013

13

Istoric

1664 - De Homine Rene DESCARTES

IASP-1973 Prof. J. BONICA

ARSD-1991 DR. Lucian SANDU

medic anestezist

EPIDEMIOLOGIE

Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din pacienti

In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de 40%

Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 60-80%

11/4/2013

14

EPIDEMIOLOGIE-Costuri

In 1998 in UK s-au

cheltuit aproximativ

2 miliarde de euro

(echivalentul actual),

pentru tratarea durerii de

spate

37%-fizioterapie

31%-spitalizare

14%-ingrijire primara

7%-medicatie

5%-investigatii radiologice

6%-alte servicii

EPIDEMIOLOGIE

11/4/2013

15

Terminologie

Hiperalgezia - sensibilitate exagerat la durere

Analgesia - o scdere sau pierdere a sensibilitii la durere

Disestezia altererea sensibilitatii

Parestezia - senzatie de furnictur, amorteala, intepatura, care apare n unele boli ale sistemului nervos

Allodinia durere la stimuli non-nociceptivi

Notiuni de neurofiziologie

11/4/2013

16

Notiuni de neurofiziologie

TRANSDUCTIE conversia stimulului nociceptiv in semnal electric

TRANSMISIE - transmiterea potentialului de actiune prin nervii periferici

MODULARE cresterea/supresia input-ului senzorial

PERCEPTIE interpretarea informatiilor senzoriale

Notiuni de neurofiziologie

Etapa

periferica

Etapa

medulara

Etapa

talamo-corticala

11/4/2013

17

Neuroanatomie si neurofiziologie

RECEPTORII

TERMINATII NERVOASE

LIBERE

Superficial:

dermo-epiderm cat si in structuri profunde ale teritoriului cutanat

Profund:

- muschi, tendoane, structuri articulare

-peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau intraadventicial

11/4/2013

18

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)

1) HSAN I - Cr. 9q22.1-22.3 - Deficit de sinteza de sfingomielina - Afecteaza atat fibrele mielinizate cat si pe cele

nemielinizate - Deficit senzitiv si motor la nivelul membrelor

inferioare

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)

2) HSAN II - Cr 12p13.33 - Afectare senzitiva si motorie - Afecteaza egal mainile si picioarele 3) HSAN III - Cr 9q31-33 - Afectare vegetativa predominant: termoreglare

deficitara si hipotensiune ortostatica

11/4/2013

19

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)

4) HSAN IV (AD) - Cr 1q21-q22 - Deficit de RTK 1 implicat in dezvoltarea

neuronilor nociceptori - Manifestari: febra, anhidroza, absenta reactiei

la stimuli durerosi, automutilari. 5) HSAN V (AR) - Reducerea sau absenta din piele a fibrelor

nociceptive A delta si C

Etapa periferica

Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici

- termici

- chimici

11/4/2013

20

Etapa periferica

Stimuli nociceptivi

- ionul de H

- ionul de K

- ac. lactic

- neurokinine

- bradikinina

- glutamat

- aspartat

Stimuli hiperalgezianti

- prostaglandine

- noradrenalina

- adenozina

- NO

- leucotriene

- NGF

ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

Etapa periferica

11/4/2013

21

Etapa periferica

Canalul de Na v 1.8

Etapa periferica - Tratament

Anestezic local

AINS

Cortizon

Antihistaminic

11/4/2013

22

Cai de transmisie a durerii

Informatia nociceptiva este transmisa prin intermediul fibrelor A si C.

Fibra A-delta mielinizata

- grosime 1-5 microni

- Vc = 2-30 m/s

- calea rapida

Fibra C nemielinizata

- grosime 0,5-1,5 microni

- Vc = 0,5-2 m/s

- calea lenta

Etapa medulara

11/4/2013

23

Etapa medulara

Fibre A : lamina I

Fibre C: lamina I si lamina II pentru durerea

somatica

Fibre C: laminele I, V, X pentru durerea

viscerala

Etapa medulara

Wide Dynamic Range neuron

Neuron convergent cu rol in integrarea stimulilor

veniti pe calea fibrelor: - A

- C somatic si visceral

- A

11/4/2013

24

Etapa medulara

Etapa medulara

Substanta P rec NK-1

Glutamat - rec NMDA

- rec AMPA

- rec mGlu

11/4/2013

25

Receptorul NMDA

KETAMINA este blocant al rec NMDA

Long term potentiation - LTP

Potentarea prelungita fenomen cu rol in memoria

durerii amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca

urmare a stimularii sinaptice prelungite.

Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal

Dureaza ore-zile

Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin kinaza

II

Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

11/4/2013

26

Long term potentiation - LTP

Faza precoce Faza tardiva

Preemptive analgesia

Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar

activarii rec NMDA va conduce la activarea

unor gene cu rol in amplificarea durerii.

Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii

stimulului dureros, va preveni activarea rec

NMDA!

11/4/2013

27

Etapa medulara Gate control

Melzack si Wall -1965

Etapa medulara - Gate control

Stimularea fibrelor groase A- si stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile A- si C.

11/4/2013

28

Tratament

Opioid: morfina, fentanyl

-2 agonisti: clonidina,

dexmedetomidina

Anestezice locale:

lidocaina, bupivacaina

Anestezic

local

Opioid

2

2 ag

2

Tratament

11/4/2013

29

Caiile durerii

Calea spinotalamica

Origine: lamele I, IV si V

Se termina la nivelul nc

talamusului

Caiile durerii

Calea neospinotalamica

Origine: lamina I

Releu talamic nc. VPL, nc.

Posterior si intralaminari

Calea paleospinotalamica

Origine: lamina V-VIII

11/4/2013

30

Caile durerii

Calea spinomezencefalica se termina la nivelul

coliculului superior si PAG

Calea spinoreticulara se termina la nivelul SR

din bulb si punte.

Caile durerii

Calea trigeminotalamica

11/4/2013

31

Releul talamic

La nivel talamic informatia

nociceptiva devine

SENZATIE.

Releul talamic

11/4/2013

32

Durerea talamica

Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

Corticalizarea durerii

La nivel cortical senzatia dureroasa devine

PERCEPTIE dureroasa ?!

11/4/2013

33

Corticalizarea durerii

Aria somatosenzitiva primara Aria secundara

Caile descendete ale durerii

- Opioidergice-PAG

- Noradrenergice-LC

- Serotoninergice-NRM

- Dopaminergice hT-A11

11/4/2013

34

Caile descendete ale durerii

MORFINA

NEFOPAM (ACUPAN)

- inhiba recaptarea de 5HT

- inhiba recaptarea de NA

- inhiba recaptarea de dopamina

TRAMADOL

- agonist slab al rec

- inhiba recaptarea de 5-HT

- inhiba recaptarea de NA

PAG

Durerea viscerala

11/4/2013

35

Durerea viscerala

Receptori: - mecanici

- polimodali

Cai alernative de transmisie :

- fasciculul dorsal al maduvei

- spinoparabrahioamigdaloida

- spinohipotalamica

Proiectie:

- cortex parietal posterior

- cortex prefrontal

- cortex cingulat anterior

Durerea viscerala

Receptor de

intindere

11/4/2013

36

Durerea viscerala

Caracteristici: - localizare: linia mijlocie

- modificari neurovegetative - Lipsa hipersenzitivitatii la palpare

Durerea acuta

Durerea acuta este nociceptiva

Durata: zile saptamani

Manifestari:

Cardiovasculare : HTA, tahicardie

Respiratorii : hiperventilatie

Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus

Endocrine : cortizol , catecolamine , glucagon

Hematologice : cresterea agregarii plachetare

Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie

11/4/2013

37

Cronicizarea durerii

Faza I -LTP -Dezinhibitie -Reducerea activitatii GABA

Faza III -Noi conexiuni corticale -Moartea unor neuroni GABA -Facilitare descendenta

Faza II -Activarea unor gene -Sinteza unor proteine -Facilitare descendenta

Cronicizarea durerii

Senzitizarea periferica Inflamatia tisulara duce la eliberarea de

citokine, chemokine, bradikinina, hitamina, prostagalndine, factori de crestere.

Acestea actioneaza ca nociceptori sau scad pragul de activare al nociceptorilor

Este implicat si TRPV1

11/4/2013

38

Cronicizarea durerii

Senzitizarea centrala 1) Amplificarea transmisiei sinaptice la nivel

medular 2) Modificarea transcriptiei 3) Fosforilarea rec NMDA 4) Inflamatia periferica induce modificari ale

BDNF, substantei P, NK-1, COX 2, dynorfina. 5) Interactiune neuron-cel gliala

Cronicizarea durerii

Excitabilitatea ectopica Generarea de potentiale de actiune pace maker

like de catre neeuronii lezati si sanatosi.

11/4/2013

39

Cronicizarea durerii

Degenerarea senzoriala primara

Dezinhibitia Injuria nervoasa periferica duce la scaderea inhibitiei

medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor GABA-ergici indusa de glutamat si TNF alfa).

Cronicizarea durerii

11/4/2013

40

Complex Regional Pain Syndrome

Durere neuropatica caracterizata prin durere si disfunctie a sistemului nervos simpatic( tulburari vasomotorii si de sudoratie).

Durerea poate fi spontana sau indusa.

Distribution of fractal dimension, D, for chronic low back pain (CLBP) and PHN patients, and for normal healthy subjects imagining pain (IP) or rating thermal pain (TP). Spread of D-values and fitted normal distribution for each group is displayed. Bottom panel compares the four data sets by displaying their mean (triangles) and 99% confidence intervals (whiskers). ANOVA between the four groups was highly significant (P 10-7).

11/4/2013

41

Durerea cronica

Durerea cronica poate fi:

1) nociceptiva

2) non-nociceptiva: a) mediata simpatic CRPS I/II

b) neuropatica periferica

c) centrala

Dureaza mai mult de o luna(1-6 luni).

Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

Evaluarea durerii

EMG - strange de durere

HRV- balanta simpato-vagala

tahicardie/bradicardie

EEG

Conductivitate cutanata -

transpira

11/4/2013

42

Evaluarea durerii Scala Vizual

Analoga (VAS)

Evaluarea durerii - MPQ McGill Pain Questionaire

11/4/2013

43

Tratament

ANALGEZIE MULTIMODALA !

Tratament - MORFINA

11/4/2013

44

Tratament

Tratament - PARACETAMOL

Inhibitor de COX - 2 si COX 3

Via TRPA-1 prin NAPQI

Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

11/4/2013

45

Tratament- AINS

Inhiba neselectiv COX Inhiba COX - 2

AINS: Aspirina Coxibi(AINS): Parecoxib

Ibuprofen Etoricoxib

Indometacin

Tratament

11/4/2013

46

Concluzii