jPSIHOLOGIA iN FATA LIMITELOR MEDICALE

Tratonentele alternqlive se refere la ratamentele metabolicorimunitare, nutritionale, psihologice $i spirituale, practicate de indiviZimai mult sau mai pulin specializali. Acestea oferi alternative datratament unor bolnavi dezamigiti de rezultatele tratamentului clasiosau de legdtura cu sistemul sanitar in general, precurh gi unor bolnavldisperali, capabiti sE incerce absolut orice pentru a se vindeca. frlangd efectele pozitive vehiculate de diverqi sustindtori sau a$a-zlt.vindecati" ai unora sau altora dintre ele. efecte care de altfel nuputut fi demonstrate $tiintific in multe dintre cazuri, trebuie menlionatjefectele negative asupra bolnarrrlui, efecte de tip medical (1sldbiri, infectii), efecte de tip psihotogic (dependenta) sa;sociale (de exemplu, pierderile financiare).

Faza de remisie Ei indecare. A mai fost denumiti gi ,,sindromulsabiei lui Damocles" datoritl incertitudinii constante, insotittr dlanxietate $i uneori de depresie, privind o eventuald recadere, dar gla sechelelor psihologice rezultante ale fazelor anterioare. Alti autori aumai numit aceastd fuzi $i ,,sindromul ld Lazdr,, (Tross , ai. , 19gg)datoriti unei reveniri parcd din ghearele mo4ii. Aceastd fazd estomarcati de reintoarcerea la activitdtile domestice gi profesionalOpremorbide, chiar dac[ perceptia lor poate fi acum total schimbattr.Readaptarea profesionali poate fi destul de dificiltr datoritifizice gi psihologice, iar stahrtut de ,,fost bolnav de cancer,, nu parosi favorizeze aceasttr readaptare. De asemenea, relagiile cu colegiipot fi daci nu tensionate, cel putin artificiale, marcate de evitareAunor subiecte tabu, precum boala, moartea. Apare o distanlaro;emotionald, cdci bolnavul, precaut ince in privinta prognosticutui;dar 5i a reacliilor pe care le-ar putea suscita anturajului

- poate

reactii de admiratie sau poate ambivalente, de teame, agresivitatesau hiperproteclie

- refuzE orice disculie pe aceastd temE. De altfel,

in cursul bolii se produc modificdri importante la nivelul sensuluivielii, a sistemului de valori al individului, astfel incat de multe oribolnavul se simte izolat in sinul propriului anturaj, cu care nu semai aflI pe aceea$i lungime de unda.

Faza de recddere. Aceasti fazd implice un nou moment de crizi,cu reactivarea auietdtii gi accentuarea depresiei, ceea ce pune inpericol mecanismul de negare, adaptativ in fazele anterioare. Defapt, are loc o reluare a proceselor psihologice ale fazelor initiale,cu exceptia poate a apariliei de data aceasta a unei disperiri maiaccentuatd $i a refuzului tratamentului propus, ceea ce va determina

PSIHOONCOLOGIE- PSIHOLOGIA DURERII

o evolutie acceleratl a bolii cdtre fazete de pierdere a autonoflriei $i,implicit, cdtre moarte.

Faza prelerminald ti terminald- Presupune acceptarea sfar$itului5i oblinerea, de la cei dragi, a permisiunii de a muri precum 5irenunlarea progresivd la a mai investi in cele lume$ti' in cei dragi,rcnunlare care se va face mai uqor daci individul a avut o viateimptiniti qi suportul social necesar, ins6 foarte dificit pentru tineriicare resimt totul ca o mare nedreptate, ca un drept ce le-a fostretuzat IEre motiv. Etapele descrise de Kubler-Ross ( I 969) , negarea,rnAnia, negocierea, depresia $i acceptarea, nu par sd fie caracteristice(loar acestei faze terminale Si nici se se desfdgoare intr-o ordinecronologicX atat de stricte, iTrd reveniri gi suprapuneri. in aceastiultimi fazd vor predomina aspectele fizice ale bolii, cu deterioririprogresive, dureri insuportabite atat Pentru pacient, cat Si pentru ceidinjur sdu, cu tulburiri metabolice ce ridici variate probleme eticede tipul eutanasiei, continufuii sau nu a tratamentului, spitalizareamuribundului in centre specialg sau extemarea lui, pentru a muri ladomiciliu.

18.3. Teorii ale dureriiDesi teoria modelului specific Weddel (1962\ considerd ci nu existtrcii separate de percepere a durerii $i cd aceasta ar ft determinatd destimularea intensi periferic[ a unor receptori nespecifici , iar teoriaVecilicitdlii van Trey (1985) considerd ci durerea este o experienliparticulard cauzatd de stimuli specifici ce excitd terminalii nervoasespecifice, $i care este transmisa centrilor corticali ai durerii pe ciispecifice, totugi in prezent se considerd cd' teoria porlii de controlMelzack Si lYall (1965) care reune$te cele doul aspecte esentiale aleclurerii - fiziologic qi psihologic - ar fi cea mai aproape de adev5r.

Conform acestei teorii, la nivelul coamelor posterioare ale maduveispinirii, ar exista un mecanism neuronal constituit din celule alesubstanlei gelatinoase SG $i celule de transmisie T, care ar actionaca un mecanism de poartf,, influentat atit de aferenge exteme $iinrcme, cat $i descendente, provenite de la etajele nervoase superioarel'rin urrrare, experienla dureroase ar fi rezultatul unui echilibruintre activitatea fibrelor groase A beta - care in mod normal nu sunt

TudorTextboxCosman, D. (2010) Psihologie medicala. Iasi, Polirom. pp. 385-394

purtdtoare ale informa[iei nociceptive $i care tind si inchidd poarta -gi ale tibrelor cu diametru mic A dela qi C, care transmit iniormaflldureroasd qi care deschid poafta, facilidnd transmisia durerii, precum

386 pstHolocrA iN FATA LlMtrELoR MEDICALE

$i a influentelor descendente. A$adar, informalia referitoare ladureroasi este interpretad ta nivel central, asociind memoriaevenimente trecute, experien[a cu sinratia dureroasl.credintele, dispozilia de moment etc. Aceasti informalie estetransmisS, descendent, cdtre cetulele T pentru a modulaulterioare a informatiei dureroase. in mod normal, poartainchisi, instr in momentul expunerii [a o serie de stimulicare depiqesc un anumit prag 9i in mlsura in care situaliainterpretatd, la nivel central, ca fiind dureroasi, mecanismulpoarti se deschide, permilind transmisia informatiei.

Putem spune, deci, ce existd o serie de factori ce pot inchidedeschide poarta :. cantitatea de impulsuri din fibrele ce transmit informatia

roasd -

cand aceasta depdge$te un anumit prag, deci stimululfoarte intens, poarta se va deschide ;

PSIHOONCOLOGIE. PSIHOLOGIA DURERII 387

optimism, relaxare, odihnd $i factori mentali - concentrare crescutipe alli stimuli dec6t durerea, implicarea in activitdli cotidiene.

Evaluarea durerii

Durerea, fiind o experienti predominant subiectiye, nu va putea ficvaluatd adecvat prin metode indirecte. Evaluarea intensititii dureriise face pe baza unor scale numerice, vizuale, scale verbale sau cuimagini. La copiii care nu vorbesc inci se utilizeazd evaluareaparametrilor fiziologici

- puls, tensiune arteriali, sudoralie sau a

unor parametri componamentali tip expresii faciale (ochi inchiSi,gura deschis5, nlri dilatate, limba scobiti), plansul cu tonalitatecrescutd, migclri ale corpului precum loviri cu piciorul, pumnistranqi. La adulti, se utilizeazi scale analoage de la 0 la 10 sau 100,clrestionare precum MPQ (Mccill Pain Questionaire),liste or descrip-rori verbali, allnrri de alte teste de personi itate qi dispozilionale.

Bradley gi McKendree-Smith, 2001 (apud Dworkin, 2004)propun waluarea psihologic[ a individului printr-un interviu semi-struchrrat, ce trebuie sd contind o evaluare globalE a durerii, precumIi a intensitdtii, localizdrii ei, a factorilor agr:rvanti, a niveluluilunctionirii cotidiene, a istoricului medical 9i psihiatric, precum 9ia istoricului sociat. De asemenea, vor fi luate in considerare tratamenteletrecute gi prezente, nivelul de educalie, consumul de substanlelrsihoactive, suportul social Si moral, motivatia pentru sdnetaE,scmnificalia durerii pentru pacient, prioritdtile acestuia.

Perceplia durerii

in perceplia durerii putem spune cd intervin doud tipuri de fadoripsihologici'.. factori ce lin, in special, de situalie - ptecl)m informatia legate

de durere, oferiti de anturaj, factori de tip distractia atentiei,locul si modul de aparitie a durerii :

. factori ce ,in de individ - precum experienta trecute cu durerea,memoria durerii, capacitilile aten(ionale, stilul de g6ndire, convin-gerile personale despre sdnetate si boald.

. cantitatea de impulsuri ce vin de la atte fibre periferice tipbeta, ce aduc informatii despre stimuli neutri sau iritatii uSottip atingeri, freciri, mdncdrimi etc. gi care au tendinta sipoarta, deci s5. inhibe perceptia durerii. Astfel, se explicl demasajul ugor sau aplicarea cdldurii pe musculaturascade durerea ;mesajele ce coboartr de la creier pot inchide sau deschideAstfel arxietatea, excitatia au un efect general derespectiv inchidere a po(ii pentru toate impulsurile, provenitela orice zond a corpului, pe cand alte procese mentale potefecte mult mai specifice, aga cum e cazul indivizilor afla1ihipnozd, care percep durerea mult mai slab.

Infie factorii ce pot deschide poarta se rumdrd.factori fizici -extinderea leziunii, nivelul inadeclat al activititii segmenhrlui respectivfactori emolionali - tip anxietare, griji, depresie gi/a ctori mentaUltip concentrare pe durere, plictiseald.

In ceea ce prive$te Jactorii ce pot inchide poartq,la randul lorace\tia pot fifactoi Jizici - medicalia, contrastimularea prinsa:.r masaj, factoi emo(ionoli - rip emolii pozirive- precum

Experienp trecud a durerii $i, legat de aceasta, semnificalio dasemnal de alarmd acordat{ durerii acute, teoriite personale legu

psIHol-octA iN FATA LIMtTELoR MEDICALE

Durerea acutd este tfluen[at5, in specia.l, de o serie de factori prcum I

de cauza durerii, de evolutia acesteia, de posibilitatea trat{rilde controlul personal asupra situatiei. Experien(ainfluenteazi a$ieptirile tegate de propriile capacitdti de afaF durerii, ceea ce va determina perceptia acuald adisfunclionalitatea legatE de situatie Si dispozitia psihiceet al. 2001). Emo(iile negative, asociate cu dureri trecute,conduce la o anticipare exageratd a durerii, pe c6nd emopozitive conduc la o subestimare a durerii, ca in cazulInfonnatia acordatl de cftre anturaj, in special cadrelereferitoare la boali, cauze, evolutie, prognostic, tratamentla eventualele proceduri medicale gi senzatiile ce le potAstfel, informalia adecvati referitoare la durata, scopul Silitatea practice a unei proceduri medicale, oferitE inainteaacesteia, o face sd fie resim[iti ca mai pulin dureroasd gi neplflcutl,De asemenea, senzaliile ambigue prezentate ca dureroase s8U,

informatiei depinde de tipul de strategie de coping utitizatl dlindivid gi ci rotut inforrnatiei este cu atat mai mare cu cat individulutilizqaz{. strategii actiye de coping, centrate pe problemfl.Distragerea atengiei prin diverse metode verbale, imagerie dirijatlsau alte sarcini pare si aibe un efect pozitiv asupra percep 0ldureroase, la toate varsEle, dacd tema aleas5 este interesantl glare un sens pentru individ, dac5 este detaliatd, daci pune accentulpe memorie, dar gi pe procesele atentionale, dacd procedura estarealizat5 intr-o maniera sigurd. gi dacd e consonanti cu strategiilode coping, utilizate in mod normal de individ.

dimpotrivi, plecuE vor avea ganse sd fie resimtite ca atarecltre pacienti. Autori precum Baron (1993) sustin cd

Locul gi rolul terapeutului in durerea acutl este dat de calitililoempatice, de atitudinile pozitive, calme ale personalului medicalSi de prestigiul acestuia precum gi de increderea in eficacitateahatrmentului efectuat, care se fansmite incon$tient gi pacientului.

Durerea cronicd pare influentati mai ales de factori precum :Semnificalia pe care ind.ividul o conferd durerii Si ad.optarea,modelului durerii acute, care implicd o succesiune de etape tip

PSIHOONCOLOGIE. PSTHOLO6IA DURERII

durere = leziune, tratament = vindecare : disparitia durerii'Aplicarea experientei durerii acute ta durerea cronice esrc lipsitdde eficien1i, chiar contraproductiva in anumite situa;ii, ceea cedetermin6 un cerc vicios - ce impticl numeroase consulturimedicale in ideea descoperirii gi eliminlrii cauzei, numeroaseschimb6ri de tratament $i investigatii nepldcute care, in f,tnal, voraccentua frustrarea individului, repercutAndu-se negativ asuprafunctionatitSlii socioprofesionate, dar 9i psihologice qi fizice'conducAnd adesea la depresie.

. Dispozilia psihicd a subiectului, ce presupune frecvent stdridepresive, irxioase, ostilitate $i manie ce vor modifica procesareainiormaliilor, cu centrarea pe cele legate de durere, in modspeciat, fapt care va mentine disfunctionatitatea individului'

. ititul ,ogiiti, va fi 9i el influentat de durerea cronicd, in sensulalterdrilor care pot apdrea in eraluarea primari 9i secundari asituatiitor ca fiind ameninlitoare 9i slab controlabile, alterdri inetichetarea unor senzatii somatice ambigue ca fiind dureroase'De asemenea, frecvent, a fost intalnit la bolnavii cu dureri croniceun stil de gindire catastrofizant, cu exagerdri, expectatii negative'erori de interpretare asociate unor emotii negative, ce antreneazesubiectul inti-o avalangd a triirilor negative care accentueazedurerea. Treptat, subiectul ajunge s[ renunte la rolurile salefumiliate, soiiale, profesionale, cantonindu-se doar in rolul debolrlav, ceea ce evident va duce la o scidere a stimei 9i increderiide sine gi o reducere a autoeficacititii.

Chapman qi Tumer (1986) atenlioneazi asupra riscului transforrniriidurerii acute in durere cronicf,, dactr nu sunt luati in calcul toti ace$tilactori psihosociali 9i daci intervenlia pentru eliminareadurerii acutenu este rapide $i adecvatd situatiei. Flor et al. (1990, 1999)' propunun modet ixplicativ, biopsihosocial, al transformirii durerii acute indurere cronic6, care incearcl si surprindd factorii ce ar putea ducela instalarea unei dureri cronice la anumili subiectri'

Conform acestui model, la baza transform5rii durerii acute indurere cronici, ar sta o serie de factori Predispoanti, favorizanii $itle men1iq95g,_-.-----

1 PriarQiactorii P,!:4jWg!Lle numdra dercrminismul genetrc''-mai ales pe-mru-166atizarea Ei tipul de durere. cum este cazul unor

lbrme de migreni, dar $i corditiooarea prEalabils $i factorii ocupationali '

PSIHOLOGIA iN FATA LIMITELOR MEDICALE

Condilionarea prealabih se referi la forme de invdlaresau observalionale, aga cum se intampld frecvent cu copiiiiru"td, de la pdriniii lor qi de la cei dinjur, se interpreteze irforlegata de simptome fizice sau psihologice, sd rdspunddanumit fel bolii gi/sau si adopte un anumit comportament, maisau mai putin sdndtos (Baranowski Ei Nader, l9g5). Aceasttrde invetare apare insd Si la adulti, care ajung sd imite ininvoluntar comportamentul altor semeni, aga cum reiese dinliile lui Fagerhaugh , 1974 (apud Dworkn et al. ,2OO4), carc

PSIHOONCOLOGIE. PSIHOLOGIA DURERII

cd, intr-o sec(ie de ar$i, comportamentul stoic al unor pacieqiinduce acelagi tip de comportament $i altor bolnavi, pJ cand a

r lrcmosenzitivi $i vor reduce pragul de toleranli pentru m-ecano-( r:ptori (Graven-Nielsen 5i Mense' 2OOl, apud Dworkin' 2O0!).

..

'A"est irrtr"g proces va determina o cre$tere a hiperactividtiirrusoulare, darli a activititii sistemului simpatic, inchizind un cercvicios cu durere - tensiune musculari - activitate simpaticd - mai,,,ulte dure.e (Wiesenfeld-Hallin qi Hattin 1984)' Secundar acliuniirrnor factori stresanti a fost descris fenomenul de analgezie indusl de\tres AIS, care parc sE fie de doul tipuri: unul de tip opioid',l"f"nAerri Ae axa't ipofizo-corticosuprarenaliane, iar celdlalt esrc.detip'nonhormonat (Watkins 9i Mayer 1982)' Stresorii incontrolabili'iruplicali in aparilia durerii cronice, par si aclioneze printr'un proces,lc ieptelie opioiOe, secundara unei activdri excesive a acestui mecanism

"naoien lftor qi tt .k 1988' Jersen 9i Karoly 1991,1992)' Dimpotrivn'

*rOi"it" "t""n.rut"

de Bandura et at.' 1987 (apud Dworkin' 2004) au(lemonstrat c[ indivizii cu niveluri crescute de autoeficacitate au or,,te.an6 mal bune h durere Si cA antagoni$tii opioizi' de tipulIaloxonei, pot bloca efectele copingului cognitiv' Aceste rezultatelu condus la ipoteza efech.rlui direct al cognitiilor noastre asupratolerantei la durere, lucru ce pare a fi pargial mediat de sistemulopioid endogen.

Atdnrri d-e stresorii care induc o cre$tere a tensiunii musculare 9io hiperacti\are a sistemului simpatic' responsabili in parte qentru C)aparilia durerii in lipsa unui eveniment traumatic, reorganiurea - r/c:ortiiald pare sd joace un rol destul de important la indivizii cudurere cronice (Flor et al.,1997).

Se $tie c5, la nivelul cortexului somatoseDzorial, reprezentareadiferitelor regiuni ate corpului este deformati, dar direct propor-(ionalE cu sen;ibilitatea regiunii respective' Astfel, buzele'

.degetelemiinilor au o reprezenlare mult mai mare decat alte regiuni precumspatele sau chiai membrete inferioare se pare ce aceast[ deformar- e.r," dob,indi,S secundar unei cantita(i crescute de impulsuri' ce vinde la aceste regiuni. pe perioade mai lungi de timp lntrucdt durereareprezinti on lreni-eni cu profunde semnificagii pentru individ qitlmarece durerea cronicd poate dura, uneori' ani de zile sau chiar toativiaga, impulsurile sosite, in mod constant, de la o anumiti regiune acorpului pot induce o reorganizare corticale, chiar la adulti' Aceastlcxti;dere a reprezentdrii unei anumite regiuni va fi insotitd de o

"r"qt"." u ,"r,.ibiliti$i regiunii respective, dar $i a zonelor invecinate

ce pot fi linta unei hiperreactiviteli simpatice, indusd de stres'

unei persoane demonstrativd, ca modalitate de exprimare a

nociceptorii situali in zone cu vechi leziuni nervoase, sunt

favoiLeazi aparilia sindroamelor dureroase. printre stimulii

durerii gi, implicit, evitarea unor activititi, pot conduce la oa activitdlii fizice, cu cregterea, in paralel, a reactivite$igi a hipervigilenpi fatd de stimulii interni $i extemi, ce ar pu!rcprezenta semne ale unei boli. in cazul in care acegti indivizi vorconfruniati cu situatii potential nociceptive, durerea lor va figi chiar mentinute datorittr activarii adrenergice, datoratd

va induce ernrimaree ''oui distres accenuat.

" _Flctorltlgrylg4dunr reprezenrali de srimuli gi rdspunsuri,

fapt care va duce la cregterea tensiunii musculare qi, inevitabil,exacerbarea durerii (Vlaeyen Si Linton, 2000). in plus, se paresd exprime adrenoceptori, devenind astfel sensibili la ac(iunea cate.colaminelor, ceea ce creste sensibilitatea zonei respective (Devor 9lJanig, 1981). Acest fenomen, impreun5 cu sensibilizarea centrallsecundari repetdrii impulsurilor nociceptive intr_o anumid zone, arfi implicat in mecanismul memoriei dureroase (Sandkulrler, 2000).Un alt factor favorizant pentru aparitia sindroamelor dureroase pare

f \ a fi activiratea prelungiti in pozilii vicioase, care va induce o creqtgrsb ) tensionala regionala a musculaturii, la aceasta adEugandu-se gi fenomene/ ischemice 9i hipoxemice in func1ie de durata, intensitatea qi frecvenp

st5rii tensionale. Secundar acestor fenomene, vor fi eliberate local oserie de substantre tip bradikininE, histaminn etc- , ce vor activa nociceptorii

,se numeri Si activitdlile neutre sau chiar cele plecu(e, dar care6ufavoriza aparitia unei dureri acure sau o por exacerba. in acerfruralie. aceste acrivirhli vor fi asociate cu o anticipare a dureriiastfel, vor I'i evitate pe viitor. Aceastl teame legate de

392 PSIHOLOGIA iN FATA LIMITELOR MEDICALE

,^ _Unalt factor- favorizant al apa_ri(iei dureriicronice, este reDrej::#:?,:::T.riorosice $i psihorogice i"d,J;; ;;;;:i;normal. perceplia unoi simpto_" uc uurcre. ln rg",,r.f :Tli:iiu;".'"#i::T:,i:,TT,li,*.,fi illL":;::iciutare de ajutor etc. Asrfel, de ;; '- --r'urrr uc trl, control medi(i::._:l,xi:::;iiffi ff ,ll;,TIil;"l,iffi i,S,:..$LiXli;I_df f .1. i 1r,. 1, I o"pu... r uu."i u no i ;r'.*iil ;l;:::#,:::::.0"".,::li,jl $i a .resrabiririi unui niver ,";;i;lTrilr- Dovada tuncliei o. ."rnri o. ,ru..;: ffi..T; ::ll[IiilijiiT j::9:^.lr anatgeziei congeni,rr". i,

"r..irJt,iour "-.1i,nu simte durerea. e,a"yi i"nairiri ,,'"! r r r rorc' rrr eare lnolvldul Drac

l".,,:*.:i::1iril;il1'H111:ii,'Lf [:i:':',';':X::::secundar unei siualii peiicuioase; ' "" '-' .pdrc cnlar e,**; : r:l :::::; i :ilH:::;ffi [T #,j: :#il,i[,:ll.r^::. fll I se.purea spune e;;; ffi:.fffi;'ffii:;ln vrata individului- Crr tn,r.de alarmi.

gr.rerii u9uG, in;6;;##;poate chiar se

acti vitililorcare era

PSTHOONCOLOGIE- PSIHOLOGIA DURERII

Cert este insd ci numeroase studii au evidentiat tendinta pacientilor,:u durere cronicd de a-qi supraestima simptomele fizice' mai ales peccle legate de sarcinile ce produc tensiuni musculare 5i, in special,ir situatiile ir care aceste acuze sunt int5rite de mediul famitial Altlirctor important, favorizant al durerii cronice, este anticiparea dureriifi a$teptErile personale legate de aparitia ei- Studiile efectuate deschmidt 1985 !i Schmidt qi Brand, 1986 (apud Dworkix, 2004) atruritat chiar ce Performanta indivizilor cu dureri cronice depinde,rnai ales, de credintele si a$tepdrile personale legate de capacitatealor de a indeplini o sarcind, decat de intensitatea durerii percepute inlimpul sarcinii propriu-zise.

Memoria durerii, respectiv amintirile legate de situalia dureroasAioace, de asemenea, un rol important in aparitia durerii cronice, cu:rtit mai mult cu cat s-a ardtat ci indivizii igi amintesc durerea mairules atunci cand se afli in dureri, decat in situatiile cind sunt in stlrireutre sau pozitive (Eich et al.,1985)' Mai mult, gfudurite, imaginilelcgate de durere pot induce o activare simpaticd qi, secundar, olriperreactivitate musculari, care^la rdndul tor, pot activa receptoriitlureroqi (Rimm 5i Litvak 1969). in ptus, indivizii cu durere cronicAllu tendinta de a-$i reaminti mai ates evenimente negative sau pe celelcgate de durere decat evenimente pozitive. O situatie aparte aparein cazul memoriei somatosenzoriale a durerii a$a cum apare, decxemplu, in cazul membrului fantom5. S-a constatat cd cca 50%dintre pacienlii cu membre amputate resimt 9i dupd amputare durerein membrul care nu mai exista- Acest lucru a fost explicat prillrcrsistenla memoriei somatosenzoriale Si prin faptut c5, dupd amputare,irpare o reorganizare la nivel cortical, inse neuronii zonei amputatccontinu5 si rdspundd inpuhrrilor venite din zonele invecinate celeiamputate, astfel incdt senzatia pare si vind din segmentul amputat[,a acest fenomen conribuie qi durerea premergetoare amputfuii precumsi cea din momentul amputdrii (Melzack 1992, Flor et aI 2000)' Laloti acesti factori, mai sus mentionati, se adaug[ qi tipul de mecanismde coping, utilizat de cetre individ. Studiile au ardtat ce mecanismelepasive de coping tind sd se asocieze cu distres crescut, datorattlurerii precum 6i cu disfunctionalitate crescute, in timp ce cre$tcrcacontrolului perceput asupra situaliei respective precum 9i reducereagandirii catastrofice, conduc la reducerea perceptiei durerii $i' implicit'ia o mai bunl funclionare general[ (Jensen et al. , 2001' Bunrs et al'.2003).

j

1)

aceasta cu atAt mai mult cu < : rd sul,mn're 9lputea invalida u."r," .onu;ni1t-,'ndivizii

evita exPerien{ele' ce le-al

, r."ou,"r,.il,i.""roi; 61,#jJlrlililli i;#,:,,." asisura ni$ro

-") "r":'l$iff#:ffiffi,:':tfta a siruatiei iia ripurui de durero,i".oig,".ui,ini;;;;":::t*,,.,,f T::H,.ff Xf:1,ilLiXffi ;l*gregite ale senzaliilor gi simotn,ecora rare no n#j;I ;dl":l!il".ffi lJ#:illH [..,;ffilse slmt pe de o pane foarte ancalre medici sau chlu. uurnoo,l'.?tlu]' pe dealrd-parte' neinleleqi domedici se .nrit ;;;; #;#Ir In durerea lor' La riindui lor, multljy.*n.,,"c.ia.'il.ft;',$ff

"t'fi :T?"n']i::,iil"#fl jdtn dorinta lor de a atrage atesecundare _ Intra sau de a obline diverse beneficii

(il@norll de m"iflerAdurerii cronice sunr reprezenra!i dc condl.

lion=EE?l iffi6lEiaiti. Condigionarea ctasic5 a durerii cronlsapoate fi decelat, in situalii de repetare frecventi qi de intensiitll

394 PSIHOLOGIA iN FATA LIMTTELOR MEDICALE

crescuti a unor stimuli, care se producd hiperactivare simpaticltensiune muscularS., ce pot fi considerali ca qi stimuliAcegti stimuli neconditionati, asociali cu diverqi stimuli neutri,conduce la inducerea tensiunii qi durerii in aceste situatii ceastfel, stimuli conditionaii. De exemplu, anumite posturi potprin repetare, ca $i stimuli conditionati, care vor putea inducocregtere condi;ionatd a tensiunii musculare $i a activlriiDe asemenea, acest tip de invltare se poate aplica $ietichetate de subiect ca fiind potential periculoase sau dureroasedimpotrivd, confortabile $i care pot da na$tere unor reactiiimportante, care se inducd durerea. Condilionarea operantiintirirea anumitor comportamente verbale sau nonverbale, legatedurere, fie prin recompense

- tip atentia celor din jur, fie

negative -

tip evitarea stimulilor aversivi. La acestea se poateqi o intirire insuhcient5 a comportamentelor sintrtoase giAstfel, durerea poate persista chiar daci sursa iniliati dureroagldispdrut, cEci durerea va fi menlinuti prin contingente interne $imediu. A fost propusl chiar Si existenla unei regele nervoaseformati din cetule apa4indnd atdt regiunii corticale cdt girispunzitoare de conservarea memoriei implicite gi explicitede durere. Prin urmare, orice stimul conditionat, legat dedureroasi, poate activa reteaua gi poate induce rispunsurimotorii gi fiziotogice de tip durere.

Capitolul 19

Sinuciderea

19.1. Despre natura gi cauzeleprocesului suicidar

Cauzete suicidului constituie, chiar $i in prezent, un punct importantde dezbatere intre diversele curente teoretice, care incearce explicarealcnomenelor psihopatotogice sau psihologice, ce conduc persoanainspre ac(iunea fatali sau nonfatald de autovitemare deliberatS.

Modelul medical incearce o explicatie liniar[ - de tip cauza-efect -intre diferitele tutburdri psihopatologice, gradul de severitate alircestora si aparitia comportamentului suicidar.

Modelul psihologic caute explicatia in tipul de relalii interperso-nale, cu accent asupra relatiilor precoce (de tip ata$ament, mai alescu mama qi, ulterior, cu intreaga familie) 9i a mecanismelor relalionalePatologice, ce nu permit satisfacerea trebuinlelor psihologice de

19.1 . Despre natura 9i cauzele procesului suicidar19.2. De la clarificlri semantice spre dehnilii clinice19.3. Suicid nonpatologic- Suicid patologic19.4. Fazele Si metodele suicidului19.5. Diferenlierea decesutui prin sinucidere de accident sau crimx19.6. Procesul suicidar19.7. Funcliile suicidului19.8. Teorii asupra suicidului19.9. Sensul suicidului

in concluzie, putem spune ca durerea, degi reprezinte unuldintre simptomele cele mai intalnite in medicinA este totutlprintre cele mai greu de inteles $i, mai ales, de tratat, cu atat 'mai mult cu cat vorbim de durerea cronice. Factori diferltlintervin in declangarea gi mai ales in interpretarea gi expreshdurerii, fecand uneori dificili comunicarea dintre individulsuferind gi medic, mai ales cA durerea este un simptom foartgsubiectiv. Este un subiect extrem de dificil de conceptualizat,de descris 5i de clasificat; unicul aspect clar fiind acela cldurerea reprezinte o stare de suferinti subiective a pacion.tului gi ce, in mod cert, inlelesul durerii canteregte mai multdecat durerea insegi, reprezentand adeseori motivul pentrucare senzatia dureroase este interpretati drept suferinta,