of 47/47
Terapia durerii Cuprins Unitatea de curs 1.........................Titlul unităţii de curs 28 Scopul unităţii de curs........................................ 28 Obiectivele operaţionale....................................... 28 Cuprinsul unităţii de curs..................................... 28 1.1. Subunitatea 1............................................. 28 1.2. Subunitatea 2............................................. 28 Rezumatul unităţii de curs..................................... 28 INTRODUCERE Motto: "…Şi pe când bucuriileşi succesele nu pot depăşi un efect de moment, durerile se fixează în suflet ca eternităţi de gheaţă. Întregul conţinut al personalităţii se dezvoltă atunci sub semnul durerii, devenită realitateşi emblemă a acestei personalităţi. Dacă multă iubire apropie pe om de viaţă, multă durere îl separă…" Emil Cioran Mulţi au încercat să definească durerea. Unele încercări au utilizat formule evazive, altele, negative. Se pare, în final, că durerea este un fenomen care face parte din acele experienţe personale nedefinibile. Sherrington o defineşte ca "un element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecţie" faţă de stimuli nociceptivi. Ne punem întrebarea: ce fel de protecţie? Intrinsecă sau extrinsecă? Este foarte cunoscut faptul că o durere violentă produce un stress dureros. Să fie acesta o formă de protecţie sau este, în realitate, o reacţie interpretată eronat de Sherrington? Prin natură, durerea nu ne lasă indiferenţi. Ea nu este o senzaţie ca oricare alta. Ea ocupă un loc aparte în gama 3

Terapia Durerii - Id

  • View
    655

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Terapia Durerii - Id

Terapia durerii

CuprinsUnitatea de curs 1. Definiia durerii.............................................................................................5 Scopul unitii de curs.............................................................................................................5 Obiectivele operaionale..........................................................................................................5 Unitatea de curs 2. Teorii despre durere.....................................................................................7 Scopul unitii de curs.............................................................................................................7 Obiectivele operaionale..........................................................................................................7 Unitatea de curs 3. Neuroanatomia durerii................................................................................11 Scopul unitii de curs...........................................................................................................11 Obiectivele operaionale........................................................................................................11 3.1. Date generale..................................................................................................................11 3.2. Tipuri de durere...............................................................................................................13 3.3. Durerea somatic............................................................................................................16

Etapa periferic - Nociceptorii somatici.................................................16 3.3.1. Etiologia durerii - stimulii algogeni................................................193.4. Etapa de transmisie - transmisia nocicepiei somatice superficiale.................................22 3.5. Transmisia nocicepiei somatice profunde (muchi, tendoane, fascii, aponevroze, periost) ...............................................................................................................................................23 3.6. Transmisia nocicepiei viscerale......................................................................................23 3.7. Cile ascendente ale durerii............................................................................................24 3.8. Mecanismele de integrare a durerii (modularea central)...............................................27

3.9. Mecanismele de integrare umoral (modulare biochimic).............................................32

3.8.1. Mecanismele de integrare spinal................................................27 3.8.2. Mecanismele de integrare supraspinal.......................................29 INTRODUCERE Motto: "i pe cnd bucuriilei succesele nu pot depi un efect de moment, durerile se fixeaz n suflet ca eterniti de ghea. ntregul coninut al personalitii se dezvolt atunci sub semnul durerii, devenit realitatei emblem a acestei personaliti. Dac mult iubire apropie pe om de via, mult durere l separ" Emil Cioran

Muli au ncercat s defineasc durerea. Unele ncercri au utilizat formule evazive, altele, negative. Se pare, n final, c durerea este un fenomen care face parte din acele experiene personale nedefinibile. Sherrington o definete ca "un element psihic asociat cu un reflex imperativ de protecie" fa de stimuli nociceptivi. Ne punem ntrebarea: ce fel de protecie? Intrinsec sau extrinsec? Este foarte cunoscut faptul c o durere violent produce un stress dureros. S fie acesta o form de protecie sau este, n realitate, o reacie interpretat eronat de Sherrington? Prin natur, durerea nu ne las indifereni. Ea nu este o senzaie ca oricare alta. Ea ocup un loc aparte n gama percepiilor senzitive contiente. Este penibil, este disconfortul pe care l provoaci care mpinge individul s o evite: durerea este, n mod egal, o emoie. Acest lucru ne 3

Terapia durerii

conduce la o definiie relevant dat de psihologie: durerea este senzaia care are un caracter imediat neplcut. Fa de alte senzaii, n cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental i emoional (durerea propriu-zis) i aspectul senzorial (nocicepia), este prea puin realizabil. La om, limbajul desvrete percepia. Acesta este legtura dintre priza contient a unei agresiuni care amenin integritatea organismuluii funcionarea unui sistem de alarm perfecionat. Provenit de la creier, informaia devine contient. La nivelul centrilor superiori, ea provoac un ansamblu de reacii fiziologicei comportamentale. Creierul va memoriza durerea i circumstanele ei de apariie: chiar din copilrie i pe parcursul ntregii existene, creierul va nmagazina durerea, dar i obiectele, situaiile, evenimentele care au expus organismul la riscuri lezionale. Ea constituie o experien psihologic care nu poate fi explicat printr-o simpl schem neurofiziologic. De la un subiect la altul, percepia variaz n funcie de circumstane. n plus, durerea pune n joc o dialectic relaional ntre a vedea i a nelege. Durerea este senzaia, emoia i este, de asemenea, limbajul i simbolul. Gardianul binevoitor al integritii individului, atunci cnd aceasta este subit ameninat, durerea devine un persecutor fr mil atunci cnd prezena sa se perenizeaz. Omul, din epocile cele mai ndeprtate, a cutat s cunoasc n primul rnd cauzele, apoi s neleag mecanismele, pentru a o stpni i a o mblnzi mai bine. Mult timp aranjat la nivelul accesoriilor necesare transcedenei existenei umane, durerea a fost i rmne nc, cheia de bolt a sistemelor politice i/sau religioase. Demitizat treptat de progresele tiinei, ea a refulat n snul frontierelor pe care omul le caut constant pentru a recruta avantaje. Universul analgeziei care se deschide astfel umanitii, nu ne va face s uitm c durerea nu este numai un fenomen material. Modelat de culturi, influenat de educaie, exacerbat sau refulat n funcie de personalitate, ea este i un fenomen socio-cultural i, n acelai timp, o aventur individual.

4

Terapia durerii

Unitatea de curs 1.

Definiia durerii

Scopul unitii de curs Familiarizarea studenilor cu instrumentele operaionale ale algeziologiei, pornind de la definiia durerii, de fapt de la definirea durerii, care a suferit multe modificri de-a lungul timpului din cauza fenomenului complex - durere, ce nu se poate rezuma doar la aspectele neurofiziologice sau clinice, implicnd, de fapt i personalitatea individului, cultura, societatea din care provine. Obiectivele operaionale Unitatea de curs are urmtoarele obiective operaionale: prezentarea unora din definiiile agreate, cu ariile lor de cuprindere; clarificarea aspectului fiziologic i fiziopatologic al durerii; clarificarea implicaiilor psiho-sociale n fenomenul dureros.

-

Dar ce este durerea ? De unde provine ? Cum apare ? Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii (IASP) d o accepiune mai larg termenului: "experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziune tisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni ce serefer la o asemenea leziune " (1) Aceeai asociaie a ncercat s alctuiasc un glosar al termenilor i definiiilor, care s fie un "agreement" i foloseasc tuturor specialitilor din domeniul durerii: anesteziologi, dentiti, neurologi, neurochirurgi, neurofiziologi, psihiatrii psihologi. O prim list a aprut n 1979 i a fost adoptat de Subcomitetul de Taxonomie al IASP. n 1986 s-a revenit asupra acestei versiuni, iar n 1994 s-au impus noi modificri. Motivul a fost mereu acelai: necesitatea limbajului comun n definirea fenomenului complex, durerea. Complexitatea provenea, de fapt, din modalitile, extrem de diverse, de exprimare a senzaiilor resimite de bolnavi cu afeciuni neurologice, stomatologice, psihice, viscerale etc. Odat cu definiiile s-a urmrit i diferenierea tipurilor de durere: allodinie, cauzalgie, durere central, disestezie, hiperalgezie, hiperestezie, hiperpatie, hipoalgezie, neuralgie, nevrit, durere neurogen, durere neuropat, neuropatie, prag dureros, nivel de toleran a durerii, durere neurogen periferic, durere neuropat periferic, parestezie. Nu au fost neglijai nici termenii opui durerii: anestezie, anestezie dureroas, analgezie. Concluzia ar fi c o soluionare a multor probleme legate de durere este dificil, pentru c, la om, studiul durerii trebuie s includ ndreptarea ateniei spre o multitudine de factori: mecanici, biochimici, nervoi centrali, nervoi periferici, emoionali (psihiatrici)i socioeconomici. Dac substratul anatomic a fost, n cea mai mare parte elucidat, substratul fiziologici fiziopatologic ofer, nc, noi surprize. Prin urmare, a nelege durerea nseamn a nelege mai nainte mecanismele i formele ei. A evalua durerea nseamn a cuta s o circumscriem ntr-o realitate ct mai acceptabil. De ce 5

Terapia durerii

mijloace dispunem pentru a o atenua, controla, anihila ?i dintre aceste mijloace care sunt cele mai potrivite ntr-o situaie sau alta, care sunt limitele lor ? A nelege, a evalua corect i, n final, a trata mai bine, este tot ce i poate dori mai mult terapeutul, n confruntarea cu acest fenomen complex i adeseori dezarmant.

6

Terapia durerii

Unitatea de curs 2.

Teorii despre durere

Scopul unitii de curs Familiarizarea studenilor cu evoluia teoriilor despre durere pentru nelegerea dificultilor ntmpinate n studierea mecanismelor durerii. Obiectivele operaionale Unitatea de curs va urmri ca obiective operaionale: cunoaterea primelor descoperiri anatomice referitoare la durere; familiarizarea cu evoluia descoperirilor mecanismului fiziologic al durerii; nelegerea mecanismului de control al durerii (teoria porii); nelegerea concepiei moderne privind fenomenul dureros (teoria neuromatrix-ului). Cea mai veche teorie despre durere se datoreaz lui Descartes, care a revoluionat concepiile privind funcionarea corpului uman. Meritul su este de a aduce n discuiei ideea c organismul uman se supune legilor fizicii, fiind de fapt o component a naturii. Pe de alt parte, supunndu-se acestor legi, el poate fi asemnat unei maini. Teoria lui Descartes a permis apariia unor terapii avansate pentru durere chirurgicale dar nu a putut explica fenomene precum: durerea recurent, durerea membrului fantom, durerea referit, chiar i dup ntreruperea cilor anatomice. Mecanismul propus pentru durere a fost: leziunea activeaz receptorii specifici, de la care se transmit impulsuri, prin calea spinal, la un centru cerebral al durerii. Godlscheider semnaleaz, ulterior, existena unui fenomen de sumaie n cornul dorsal medular, care este unul din determinanii critici ai durerii. n 1943, Livingston a propus teoria ce postula un circuit reverberant n cornul medular dorsal, care ar fi substratul pentru fenomenul de sumaiei al durerii referite, cai pentru durerea persistent dup vindecarea leziunii. n 1959, Noordenbos propune un alt concept, potrivit cruia fibrele nervoase cu diametru mare le inhib pe cele cu diametru mici atribuie substanei gelatinoase din cornul dorsal un rol major n sumaie i n alte procese dinamice descrise de Livingston. Prin urmare, n toate aceste teorii, creierul are rolul pasiv, de a primi informaia nociceptiv, Melzack i Wall revoluioneaz, practic, teoriile despre durere, deschiznd perspectivele orientrii interesului ctre importana mduvei i creierului n mecanismul durerii. Cei doi cercettori enun, n 1965, teoria controlului de poart, care atribuie mduvei i creierului roluri dinamice. Potrivit lui Melzack, transmisia aferent a impulsurilor, spre mduv, este modulat de un mecanism de poart, cu sediul n cornul dorsal. Poarta este reprezentat de creterea activitii n fibrele groase, de tip L sau subiri, de tip S: activarea fibrelor groase inhib transmisia impulsului nociceptiv (nchide poarta), iar activarea fibrelor subiri faciliteaz transmisia (deschide poarta). 7

-

Terapia durerii

Mecanismul spinal este, bineneles, influenat de creier: un sistem specializat de fibre groase, cu conducere rapid (Central Control Trigger) activeaz procese cognitive selective, care vor influena proprietile modulatorii ale porii spinale. Cnd impulsurile eferente pornite de la mduv depesc un nivel critic, se activeaz ariile responsabile de comportamentul complex, secveniali de caracteristicile experienei dureroase. Rmsese neelucidat, totui, problema durerii severe n membrul fantom. n 1978, John Loeseri Ronald Melzack propun un mecanism central de generare a durerii, emind un postulat celebru: nu este nevoie de corp, pentru a-l simi sau creierul nsui poate genera fiecare calitate a experienei, care, n mod normal, este realizat prin impulsuri senzoriale. Aceast concluzie a rezultat dintr-o serie de experimente care au constat din reproducerea tuturor senzaiilor umane, la persoane cu seciuni ale mduvei. Melzack i continu cercetrile legate de fenomenele produse de membrul fantomi ajunge, n 1989, la concluzii care contureaz o nou concepie despre implicarea sistemului nervos n durere. Poate nu este chiar pur imaginaie reprezentarea unor personaje n filmele SF, numai sub forma unor carcase pentru creier, pentru c la ceva asemntor a ajunsi Melzack: dei corpul informeaz n permanen creierul cu privire la mediul externi intern, determinnd declanarea unor mecanisme de control sau a unor procese nervoase, se pare c prezena corpului nu este neaprat necesar pentru a activa aceste procese. Prin urmare, toate senzaiile simite, inclusiv durerea, pot fi reproduse n absena corpului. Totul este engramat n reeaua nervoas a creierului, iar stimulii pot iniia, dar nu ei produc aceste senzaii. Corpul este perceput ca o unitatei identificat ca self , distinct de persoanelei lumea nconjurtoare. Fiecare self este o experien unic, ntr-o anumit form de manifestare, produs ns de procesele din SNCi nu de sistemul nervos periferici mduv. Aceste procese cerebrale, care stau la baza unicitii fiecrui corp sunt edificate genetic, dar pot fi modificate prin experien. Toate aceste concluzii constituie baza unui nou model conceptual: neuromatrix-ul. Substratul su anatomic, propus de Melzack, este o reea neuronal ntins, care realizeaz conexiuni ntre talamusi cortex, precumi ntre cortexi sistemul limbic. Aceast matrice este determinat genetic, fiind modelat, ulterior, de diferitele aferene. Arhitectura acestei reele ar fi una de tip divergent, n anumite zone, pentru a permite desfurarea proceselor, n paralel, n diferitele arii ale neuromatrix-uluii de tip convergent, n alte zone, pentru a permite interaciuni ale rspunsurilor eferente. Sinteza i procesarea ciclic i repetat a impulsurilor nervoase prin neuromatrix, imprim ceea ce Melzack a numit, o neurosemntur. Toi neuronii din reea posed aceast neurosemntur, ea fiind dat de modelul conexiunilor sinaptice din neuromatrix. Toate impulsurile 8

Terapia durerii

de la corp sunt procesate ciclic i sintetizate, astfel c activeaz selectiv zone caracteristice din neuromatrix. Zone din neuromatrix sunt specializate s proceseze informaia legat de fenomenele senzoriale majore (leziune, modificri de temperatur, stimularea zonelor erogene) i pot fi nregistrate ca neuromodule. Neuromodulele au drept de semntur i aceasta se va aduga neurosemnturii genetice. Neurosemntura reprezint, n fapt, un flux continuu de la neuromatrix-ul propriu, proiectat n arii cerebrale contiente, dup modulare, determinnd modificri continue ale contienei. Mai departe, neurosemntura poate activa un neuromatrix ce produce micri (prin activarea neuronilor spinali care determin aciuni musculare complexe). n rezumat, noul sistem propus de Melzack funcioneaz pe patru paliere: 1. neuromatrix-ul propriu al corpului (body-self neuromatrix); 2. neurosemntura produs prin procesare ciclici sintez; 3. zona neuronal contient care convertete (traduce) fluxul neurosemnturii n flux de contien; 4. activarea unui neuromatrix, care va determina aciunea. Teoria neuromatrix-ului, care extinde ariile senzitive la ntregul creier, poate justifica eecul terapeutic n durerea membrului fantom, atunci cnd s-a ncercat nlturarea chirurgical a ariilor somato-senzitive corticalei talamice. Distrugerea ntregului neuromatrix este imposibil, dar este posibil blocarea unei anumite arii, prin injectarea unui anestezic, local, lucru care fusese realizat de Tasker i colab. (1987). Locul ales a fost hipotalamusul lateral, considerat o arie strategic pentru neuromatrix. n 1992, Vaccarino i Melzack au injectat aceeai lidocain n cingulum, iar McKenna, n nucleul dinat. S-a obinut o scdere spectacular a durerii la testul cu formalin, apoi a durerii care a dus la automutilarei a disesteziei dup leziunea nervului periferic. Teoria neuromatrix-ului explic i observaiile lui Coderre i Vaccarino, potrivit crora administrarea anestezicului local, naintea apariiei durerii precoce, determin blocarea complet a durerii tardive, din testul cu formalin. Odat instalat durerea precoce, anestezicul reduce numai intensitatea durerii tardive i nu o poate anihila. Katz i colab. au relevat, n 1991, existena unei memorii a durerii, bazndu-se pe faptul c durerea din membrul fantom seamn adesea cu durerea resimit naintea amputaiei. Teoria lui Melzack orienteaz cercetrile i spre sistemul limbic, considerat pn acum cu rol secundar n durere, deoarece stimulul dureros nu-l activa direct. Dup acelai autor, sistemul limbic este o component a neuromatrix-ului, cu rol n durerea din membrul fantom (durerea la amputai).

9

Terapia durerii

Teoria lui Melzack neag i unele definiii din psihologie, referitoare la senzaie i percepie: creierul este cel care genereaz experiena perceptual chiar i n absena impulsurilor aferente din mediul extern.

10

Terapia durerii

Unitatea de curs 3.

Neuroanatomia durerii

Scopul unitii de curs Prezentarea bazelor neuroanatomice ale durerii. Obiectivele operaionale Obiectivele operaionale cuprind: delimitarea termenului "durere", de termenul "nocicepie"; prezentarea tipurilor principale de durere prezentarea componentelor neuroanatomice ale durerii, n funcie de tipul acesteia;

-

3.1. Date generale Durerea reflect o suferin celular care va determina reacii n lan: suferina celulelor din vecintate, modificarea homeostaziei celulei lezatei a celulelor vecine cu eliberarea substanelor de "alarm" (2). Substanele de "alarm" modific, prin diverse mecanisme, forma normal a mesajelor informaionale periferice, care la rndul lor declaneaz o reacie de "alarm" de ntinderei intensitate variabile. La orice durere se pot deosebi dou componente: senzaia de durere i reacia la durere. Senzaia de durere este specific, independent de celelalte forme de sensibilitate i, ca orice senzaie, se caracterizeaz prin: localizare spaial i temporal; intensitate; calitate. Reacia la durere- local i general- se face prin rspuns fiziologic, psihologic (afectiv)i comportamental (somato- motor), implicnd tot sistemul nervos. Mrimea reaciei depinde de factori diveri: senzoriali, motivaionali, cognitivi, psihologici. Reacia la durere se traduce printrun rspuns la durere care poate fi: imediat, involuntar, automat, prin reflex segmental sau suprasegmental, cu rolul de a menine homeostazia prin contracii sau spasme ale musculaturii scheletice, reacii glandulare, vasomotorii, cardiovascularei respiratorii, rspunsuri endocrine multiple; secundar, contient, cortical, proporional cu experiena emoional a durerii, afectivitate, rspuns operant caracterizat prin exagerarea comportamentului dureros, verbal sau non-verbal. Bonica i Chapman identific noiunea de "percepie dureroas" care nglobeaz componentele individuale ale comportametului dureros i ale nocicepiei. Pragul la durere 11

Terapia durerii

n legtur cu aceste dou componente se definete i pragul dureros. n 1957 Beecher a apreciat pragul dureros ca fiind prima senzaie dureros perceptibil, provocat de un stimul minimi pe care un individ o poate semnaliza verbal. Pentru determinarea pragului dureros, au fost imaginate diferite dispozitive ce utilizeaz: stimuli mecanici (ecteziometre tip Frey), stimuli termici (ecteziometre tip Hardy) stimuli chimici (ecteziometre Cosyns i Gybels).

Cu ajutorul acestora au fost stabilite hri tegumentare cu puncte sensibilei arii nedureroase, cai existena unei variabiliti individuale a pragului la durere, pe care am ncercat s o explicm n aceast lucrare, privind lucrurile din mai multe perspective. Chapman (1965), Schelling (1968), Cosynsi Gybels (1972), testnd diferite substane analgezice, au obinut date ce indicau c pragul dureros nu este sensibil influenat de analgezice, el rmnnd la valori medii, att pentru testele cu substane placebo cti cu analgetice. Din perspectiva structurilor implicate n mecanismul durerii, s-a putut demonstra c exist diferene ntre nociceptori: pragul de sensibilitate a mecanoreceptorilor cutanai este mult mai cobort dect pragul nociceptorilor profunzi. Pragul de sensibilitate dureroas variazi de la un esut la altuli crete dac atenia subiectului este deviat ctre o activitate sau situaie care prezint interes. Stimulii algogeni Am observat c durerea este produs prin stimulri diverse ale unor structuri specializate numite nociceptori (receptori dureroi). Pn n prezent factorii depistai a produce senzaii dureroase au fost: factori de natur fizic mecanic, termic, electric; factori de natur chimic.

Ce s-a mai constatat, a fost c aceti stimuli, indiferent c acioneaz individual sau concomitent (stimulare uni- sau polimodal), pentru a determina durere, trebuie s ating o anumit intensitate, numit intensitate supraliminar. Aciunea stimulilor este, n majoritatea cazurilor de durere patologic (durerea clinic), combinat i simultan. De exemplu, n durerea din inflamaii, intervin att factorii fizici (presiune i distensie) ct i cei chimici, aprui prin lezarea esuturilor (pH, enzime lizozomale etc). n ultima perioad, se aduc din ce n ce mai des n discuie, aa cum am putut constata n prima parte a lucrrii (teorii despre durere) i factorii psihologici. De cele mai multe ori factorul psihologic incriminat a fost emoia. Ce nu s-a elucidat nc este urmtorul fapt: factorii psihologici pot declana durerea sau doar o amplific ? 12

Terapia durerii

Pe de alt parte, se pare ci deficiena sau excesul unor substane din alimentaia noastr pot influena evoluia unei dureri. S-a putut completa, astfel, lista cu stimulii algogeni, incluznd nc un tip de factori: factorii careniali nutriionali. Vom reveni la aceste aspecte. Indiferent de natura lor, dac stimulii au potenial algogen atunci ei sunt interpretai de creier ca fiind durere; creierul nu ne poate indica i factorul care a provocat durerea (aici intervine rolul clinicianului). Exist ns o serie de indicii care ne pot ajuta n interpretarea durerii. Ne vom limita, pentru nceput, doar la a clarifica un aspect: durerea poate fi fiziologic sau patologic. 3.2. Tipuri de durere Cei mai muli autori accept, n prezent, c se pot identifica dou forme principale ale durerii: durerea fiziologic (dup Dubner - 1998), aa-zis normal, cnd rezult dup stimuli inteni, care nu altereaz receptorii sau cile, prin parcurgerea cilor ascendente fiziologice ale dureri; durerea patologic, rezultat n urma stimulrii noxice repetate, puternice, care determin sensibilizarea, producnd dureri amplificate. Prin urmare, relaia dintre impulsurile senzoriale n aferenele nociceptive i efectul lor este alterat. Dup Marshall, durerea cronic poate fi considerat normal, atunci cnd este produs la nivele bazale, prin stimulri noxice repetate, care nu modific sensibilitatea sistemului nociceptiv. Durerea patologic, care se suprapune durerii neurogene, exprim alterri tisulare ale receptorilor i cilor de transmisie, precum i perturbri inflamatorii sau metabolice durabile, care determin fenomene de hipersenzitivizare periferic sau central. Jensen (1996) consider denumirea de durere patologic ca inadecvat i propune nlocuirea ei cu denumirea de durere neuropat. n afar de diferenele de mecanism, amintite mai sus, ntre durerea fiziologic i durerea neuropat exist i diferene ale caracteristicilor: durerea neuropat este sever, persistent timp ndelungat, rezistent la analgezicele uzuale. Durerea neuropatic constituie o entitate nosologic i din cauza localizrii topografice a leziunilor. Ea este departajat, din punct de vedere topografic n: Durere neuropatic periferic; Durere neuropatic central.

ntre cele dou forme exist similitudini dar i particulariti. Din punct de vedere clinic exist un mnunchi de fenomene caracteristice, care constituie emblema sindroamelor algoneuropatice. Simptomele durerii neuropatice pot include, dup Jensen, urmtoarele elemente: 13 Spontaneitate, continuitate sau manifestare paroxistic a durerii;

Terapia durerii

Deficit senzorial + durere; Allodiniai hiperalgezia; Durerea referiti iradierea anormal a durerii; Hiperpatia; Fenomenul "wind up - like pain" cu postdescrcri.

Pentru a avea o imagine clar a diferenelor dintre aceste forme de manifestare ale durerii neuropate, vom trece n revist cteva din caracteristici, care includ: durata de timp, senzaia produs Durerea spontan este definit de urmtorii parametri: durat scurt sau lung; superficial; senzaii produse: arsuri, usturimi, nepturi, cramp, compresie. evoluie cu paroxisme, adesea sub form de descrcri electrice sau junghiuri cu durata scurt dar cu caracter recurenial, similar ticului dureros al feei. Durerea asociat cu deficit senzorial este un tip diferit de durere n care apare deficitul senzorial intens sau subtil. Uneori are caracterul unor disestezii minore. Allodinia (raportarea anormal a durerii provocate) poate avea dou tipuri de manifestrii determinri: a) tipul dinamic - durerea poate fi evocat prin stimulare mecanic blnd, dinamic, cum ar fi pensularea. Ea poate fi expresia blocrii fibrelor de mare calibru. b) tipul static - apare la un prag mai ridicat, prin stimulare static, dar rspunsul dureros evocat este mai persistenti mai intens. Ea nu trebuie confundat cu hiperalgezia care presupune un rspuns exagerat la un stimul dureros normal. nc de la nceput, studiile anatomicei fiziologice, coroborate cu constatrile clinice, au difereniat durerea somatic resimit la periferiei durerea visceral resimit la nivelul organelor interne. Vom analiza, pe parcursul acestei lucrri, mecanismele celor dou tipuri de durere, constatnd c aui puncte comune, lucru care st la baza tratamentului durerii prin metode caracteristice kinetoterapiei. Unul din punctele comune este existena leziunii. ntre leziunea tisulari senzaia dureroas exist o relaie variabil, fundamental n mecanismul durerii. Pe de alt parte exist situaii n care leziunea nu este totdeauna vizibili evident: migrenele, nevralgiile fasciale, durerea psihogen, permind admiterea absenei unei corelaii anatomo-clinice, cum ar fi, de exemplu, ntre amploarea afectrii tisularei severitatea durerii. 14 Decodificarea durerii se face att la nivel

Terapia durerii

periferic (n esuturi) cti la nivel central (n structurile de transmisie, integrareai modularea mesajului dureros), ea ocupnd un loc particular n cadrul senaiei dureroase. Mai notm c, n stri de criz, de urgen sau de deturnare a ateniei n alt parte dect durerea, impulsurile noxice pot produce o durere mai slab dect ar fi de ateptat. n fine, durerea poate fi acut (aprut imediat dup apariia leziunii), n anumite situaii devenind durere cronic, semnificnd percepia complex a durerii. Durerea acut Modelul pentru aceast durere este durerea post-operatorie. Noiunea de durerea acut trebuie neleas ntr-un context psihologic propriu: nocicepie. Cu alte cuvinte, agresiunea fizic a organismului, provocat de stimulri nociceptive, este capabil s amenine integritatea organismului. Senzaia indus de aceste stimulri este asimilat unei dureri acute: ea este, n acest caz, alerta care va determina o atitudine de autoaprare (ca n reflexul de retragere la o neptur). Cunoaterea noiunii de nocicepie este capital pentru c ea reprezint expresia periferic primar prima durere. Tratamentele rapide, adaptate agresiunii, sunt eficace, putnd stopai modula transmiterea mesajului durere (mesajul nociceptiv) ctre structurile centrale. Durerea cronic Este durerea care, pe de o parte, persist de mai multe luni sau an i care, pe de alt parte, este rebel la tratamentele anatlgice uzuale, necesitnd o abordare specific att la nivelul evalurii cti al tratamentului. Clasic, se admite c o durere devine cronic dup o evoluie de mai mult de 3-6 luni. Indiferent de tipul de durere, senzaia dureroas este rezultatul declanrii unui mecanism care se deruleaz n mai multe etape. De la excitaia nociceptiv pn la senzaiei percepie, sensibilitatea dureroas parcurge, n mod fiziologic: etapa periferic recepia stimulilor algogeni de ctre structuri specializate (nociceptori) etapa de transmisie prin cii relee sinaptice; etapa central de integrare a informaiei nociceptive, de organizare n plan temporospaial, cu/fr contientizare, cu o component afectiv-emoional ; etapa de rspuns voluntar, legat de componenta afectiv emoional, de participarea memoriei, concentraieii ateniei sau involuntar, legat de reaciile vegetative, motorii (retragerea minii la neptur) transmiterea informaiilor pe ci descendente. Este momentul s prezentm cteva date despre neuroanatomia durerii.

15

Terapia durerii

3.3. Durerea somatic Durerea de la nivelul membrelor, de la peretele toracic, abdominali spate (durerea somatic) este semnalat de un sistem neuronal care include:-

Nociceptorii Circuitul de procesare din cornul dorsal medular Tracturile ascendente Nivelele nalte de procesare din anumite regiuni ale creierului.

Etapa periferic - Nociceptorii somatici Raportndu-ne la localizare, nociceptorii somatici sunt: - cutanai - articulari - musculari Nociceptorii cutanai pot rspunde la o multitudine de stimuli, au mrimi, structurii stare de mielinizare diferite. Ei sunt constituii din terminaiile libere ale dendritelor primului neuron senzitiv al cilor sensibilitii somatice generale, situat n ganglionul spinal. Pentru facilitarea captriii transmiterii informaiei, aceste dendrite au o structur special: n axoplasma lor conin numeroase neurofibrile, iar nveliurile sunt similare axonului, avnd teac de mielin, a crei grosime variaz n raport cu tipul senzaiei transmisei viteza de transmitere. Astfel, se pot deosebi: Nociceptori monomodali (specifici) activai de stimuli mecanici A - mecanoreceptoriconstituii din fibre slab mielinizate, rspund la stimuli mecanici intenii nu rspund la stimuli chimici sau termici, pot fi sensibilizai de stimuli calorici noxici, dup care pot rspundei la stimulare termic; Nociceptori A delta mecano- termici: rspund att la stimulare mecanic intens cti la cldura noxic, chiar de la prima stimulare; Nociceptori polimodali (nespecifici) C: alctuii din fibre amielinice, cu viteza de conducere 0,5- 2 m/s, pot fi activai de stimuli noxici mecanici, termicii chimici; exist nociceptori C cu sensibilitate restrns la stimuli noxici mecanicii cteodat, la rece. Nociceptori tcui (silent nociceptors- Schaible i Schmidt): nu rspund la stimulare obinuit nociceptiv dect dup sensibilizare prin fenomene noxice- de exemplu inflamaie- caz n care pot rspunde la stimuli noxici mecanicii termici; n fapt, sunt receptori chimici, care reacioneaz la produii eliberai n timpul inflamaiei. Rezultatul este c stimuli slabi, anterior non-noxici, acum pot activa nociceptorii. Nu este ns singurul mecanism prin care apare sensibilizarea. Alte mecanisme posibile mai sunt: 16 Apariia de colaterale nervoase;

Terapia durerii

-

Creterea activitii neuronilor lezai; Iritarea i activitatea anormal a celulelor din ganglionul de pe rdcina dorsal; Invadarea ganglionului de pe rdcina dorsal de fibre simpatice postganglionare care formeaz o reea conectat la acesta. Terminaiile dendritice C reprezint forma cea mai simplificat morfologic a

exteroceptorilor. Dispersia lor topografic este foarte variabil, n funcie de organul inervat: pentru piele, unde au fost mai bine studiate, terminaiile libere provin din dicotomizarea repetat a lor. Unele din aceste terminaii i pierd progresiv chiar neurolema, devenind terminaii denudatei se infiltreaz ntre celulele dermului, fiind strns apropiate, dar nu interconectate protoplasmatic. Tower (1940) a emis termenul de unitate senzorial dendrita cu toate ramificaiile sale terminale. S-a remarcat c exist suprapuneri ntre aceste uniti senzoriale. Numrul unitilor senzoriale pentru durere variaz dup regiune. Prin stimulri punctiforme s-a demonstrat c pielea nu este n totalitate sensibil pentru durere, existnd zone cu o densitate mai mare a punctelor dureroase: regiunea axilar i fosa supraclavicular: numrul receptorilor pentru durere este de circa 200/cm2; palm i plant: numrul receptorilor pentru durere este de circa 40- 70/cm2. Alte cercetri au artat c i dimensiunile unitilor dureroase sunt mult mai mici pe unele mucoase, unde densitatea lor este mult mai mare: pe bra, o unitate senzorial pentru durere ar fi n medie 7,6/mm2 pe cornee nu depete 1/mm2 Terminaiile nervoase denudate au fost evideniate i pe alte mucoase: pleur, peritoneu, meninge sau pe alte structuri: muchi, cartilagii, periost. Burgess i Perl au determinat pragul de activare al nociceptorilor monomodali, mecanoceptorilor, demonstrnd c el depinde de calitatea stimulului mecanic. Excitaiile care nu produceau durere erau percepute la un prag mai cobort fa de cele nociceptive. n acelai mod recepionaui termoceptorii excitaiile nenociceptivei nociceptive. Nociceptorii polimodali ncepeau s sesizeze caracterul nociceptiv al temperaturii ncepnd cu un prag de 450, dup care era acionat un mozaic de receptori care evocau senzaia de durere. Intensitatea stimulului dureros inducea, prin fibrele algoconductoare A delta i C, un potenial de aciune propagat, a crui frecven cretea proporional. Viteza de conducere n fibrele aferente A delta s-a situat ntre 436m/s, iar pentru fibrele C, ntre 0,5- 2m/s. Dispersia receptorilor nociceptivi se extinde muscular, fascial, ligamentar, articular, periostal cti visceral. n concluzie, se poate afirma c mecanismul periferic al durerii are la baz 17

Terapia durerii

ntotdeauna un stimul cu caracter nociceptiv. Dac el depete pragul nociceptorilor specifici sau nespecifici (monomodali sau polimodali), devine un excitant dureros. Pentru a sintetiza, receptorii stimulilor nociceptivi au urmtoarele caracteristici:-

prag de excitaie adaptat stimulilor nociceptivi cu semnal algogen; suprafa mic a cmpului de recepie; menin descrcri de tip tonic, puin adaptabile, care pot persistai dup ncetarea stimulului; inervaia prin fibre de calibru mic A delta i C. Stimulul nociceptiv poate s antreneze receptorii monomodali, cu prag de excitabilitate la

-

durere mai ridicat (prin stimulri mai intense). Receptorii polimodali au un prag de excitabilitate mai sczuti sunt receptivi la stimuli multipli (mecanici, termici, chimici). Din acest motiv se pot delimita dou tipuri de interceptare ale stimulilor nociceptivi ce implic durerea:-

durerea primar - imediat, rapid fugace, bine localizat, interceptat de receptorii monomodali, transmis prin fibrele A delta; implic o hiperstimulare a receptorilor monomodali, mecanism fiziologic de sesizare nociceptiv a durerii- considerat durere fiziologic; durerea secundar - lent, prelungiti difuz, interceptat de receptorii polimodali, transmis de fibrele amielinice C; include leziuni tisulare, care afecteaz integritatea anatomic sau funcional a receptorilor sau cilor de transmitere a durerii- considerat durere neuropatic. Consecutiv acestei afectri a receptorilor sau cilor, local apar o serie de reacii

-

farmacodinamice cum sunt:-

eliberarea extracelular a ionilor de potasiu; eliberarea prostaglandinei E; formarea de bradikinine sub aciunea proteazelor i alfa 2- globulinelor plasmatice; formarea i eliberarea substanei P; eliberarea de histamin i serotonin; formarea de nitroxid. Ca urmare a acestor fenomene biochimice se ajunge la dezvoltarea local a unui proces

aseptic de " inflamaie neurogen" care cuprinde:-

vasodilataie edem ridicarea temperaturii.

18

Terapia durerii

Fig. 1 Acest proces are ca urmare apariia unei hipersensibilizri a algoreceptorilor din zona de inflamaie i zonele limitrofe, care determin durerea secundar cu caracterele descrise mai sus (Fig. 1)

3.3.1.

Etiologia durerii - stimulii algogeni Am vzut pn acum c durerea rezult dintr-o stimulare multimodal, n care factorii pot fi

de natur fizic (mecanic, termic) i chimic. Cu toat aciunea lor simultan, din necesitatea unei mai bune nelegeri, stimulii algogeni trebuie abordai separat, grupndu-i n acelai mod:-

Stimuli mecanici Stimuli termici Stimuli chimici n cazul durerilor aparatului locomotor, diferenierea implicrii esuturilor- muscular,

conjunctiv, nervos, aparatului circulator sau a mecanismului fiziopatologic- ischemie, compresie, traciune, permite stabilirea unui diagnostic medicali funcional corecti tratament adecvat. Diferenierile se pot facei n privina localizrii, calitii, intensitii, spaialitiii evoluiei n 19

Terapia durerii

timp. Dac durerea este localizat, multifocal sau difuz, tratamentul medicamentosi/sau de recuperare va fi diferit. n cazul esutului cutanat i subcutanat, stimulii algogeni pot avea un caracter uni- sau multimodal (mecanici, termici, chimici, electrici). Pentru a produce durere, ei trebuie s ating o intensitate supraliminar. Experimental s-a demonstrat c stimulii algogeni fizici sau chimici activeaz separat durerea. n durerea clinic (patologic) ns, intervine un lot de stimuli de natur diferiti cu aciune simultan. De exemplu, n durerea din inflamaii, intervin att factori fizici (presiune, distensie) cti cei chimici (aprui prin lezarea esuturilor). n ultima vreme, se vorbete de implicarea carenelor nutriionale n diferitele aspecte ale procesului nociceptiv. Durerea, stress-ul, anxietateai depresia sunt procese care consum aminoacizii minerale necesare bunei funciuni a organismului. Un echilibru al nutrimentelor poate avea efect pozitiv asupra durerii, anxietiii depresiei, n timp ce dezechilibrul acestora pune probleme de vindecare. De o importan meritat se bucur nutrimentele care exercit un efect regenerativ, mai ales la nivelul sistemului nervos. Studii efectuate la pacieni cu fibromialgie (afectarea esutului moale musculo-scheletal, nsoit de anxietate/ depresie, au artat deficiena unor compui implicai n sinteza ATP. Un element crucial n aceast sintez este Mg, care are un nivel sczut. Scderea concentraiei de Mg genereaz cefalee, crampe musculare, spasme musculare, palpitaiii chiar crize cardiace. Dup studii efectuate n SUA, 85% din alimentele comune au un coninut sczut n Mg (fina albi purificat din pine, pastele sau alte preparate din cereale). Buturile uoare, rcoritoarele, au un coninut crescut n fosfor care reduce nivelul Mg din organism. Chiar suplimentul de calciu, fr cantitatea adecvat de Mg, nu va restabili starea de normalitate. Toxicitatea Al (aluminiu) joac un rol deosebit n simptomele pacienilor cu fibromialgiei cu deficien de Mg. Ca o msur preventiv, aportul de Mg poate ajuta la blocarea efectelor toxice ale Al. Cel mai puternic detoxifiant al Al este acidul malici este eficient n special n diminuarea efectelor toxice la nivelul creierului. Testele efectuate au dovedit o mare eficien a tratamentului cu acid malic n doze de 2002400 mg, asociat cu Mg 300-600 mg, timp de 4-8 sptmni, n tratamentul durerii cronicei fibromialgiei. Dup 48 ore, s-a nregistrat o important diminuarei chiar dispariia durerii. Manganul minerali vitaminele complexului B sunt deficitare n sindromul de oboseal cronici fibromialgie. Combinaii de GABA, glutamini glicin, neurotransmitori inhibitori, au fost benefice n coborrea nivelului de stress, prin controlul excitrii limbice a creierului. 20

Terapia durerii

Indiferent de natura acestor dezechilibre, n final, un lucru s-a stabilit cu certitudine: creierul interpreteaz stimulii nociceptivi, indiferent de natura lor, ca fiind nedureroi. Dac ar fi s sintetizm aceast prim etap, de declanare a mecanismului durerii, am obine un astfel de "clasament" al stimulilor algogeni:

TIP DE CAUZE FIZICE

AGENI ETIOLOGICI Traume mecanice Leziuni Cldur (peste 500 C) Frig (sub 150 C) Leziuni electrice Spasme Inflamaii (edem, compresie)

AGENI STRESSANI Congenitali-

Infecioi De mediu Neoplazici Vasculari Degenerativi Chimici Iritaii Compresii Distensii Traciuni Contuzii Decolri Tulburri psihosomatice

CHIMICE PSIHOLOGICE FIZIOLOGICE CARENIALENUTRIIONALE

-

Inflamaia Leziunea chimic Emoie Tulburri de aport senzorial Aminoacizi Aluminiu Magneziu

-

21

Terapia durerii-

Mangan Vitamine (complex B)

3.4. Etapa de transmisie - transmisia nocicepiei somatice superficiale n urma stimulrii nociceptorilor specifici (terminaii libere sau ncapsulate) din esutul cutanat, muscular, visceral, mucos, rezult un mesaj dureros care va fi preluat de fibrele senzitive dureroase periferice de tip A deltai C. De reamintit c nociceptorii rspund la mai multe tipuri de influxuri (mecanice, termice, chimice etc). Tradiional, s-a interpretat c cele mai multe fibre ale durerii intr prin rdcina posterioar n mduva spinrii (rdcina senzorial) i c fac sinaps n partea posterioar a substanei cenuii medulare, nainte de a forma tractul spinotalamic. Astzi, se consider c aceasta este o simplificare a realitii, ntruct peste 40% din fibrele sensitive intr prin rdcina anterioar. Histologic, substana cenuie a mduvei este divizat n 10 lamine. Partea posterioar este divizat n 5 lamine ( I-V), care conin majoritatea fibrelor durerii. Lamina a VII a se gsete mai anterior, fcnd trecerea ctre laminele VIII i IX. X este situat de jur mprejurul canalului medular. Un entuziasm mai mare a fost generat de teoria porii ( "gate control") care explica mecanismul durerii. Ideea de baz era c stimulii dureroi pot fi blocai de ali stimuli, pentru c celulele nervoase din cornul posterior au conexiuni ntre ele. Fibrele care aduc stimuli din periferie i intr n cornul posterior includ : Fibrele subiri amielinice C : au originea n celulele mici ale ganglionului spinal dorsal, care conine primii neuroni nociceptori. Transmit durerea secundar, localizat difuz, persistent, ntrziat, cu caracter de arsur, fiind nsoit de reacii vagale. Tipic este durerea la distan, dup lovirea unui deget sau durerea care face dintr-o operaie chirurgical, o experien neplcut. Aceste fibre dau o serie de reacii locale postlezionale: vasodilataie, edem i sensibilizarea terminaiilor nervoase la substanele algogene. Fibrele subiri mielinizate de tip A delta sunt interesate n localizarea cu mai mult acuratee a durerii i se termin mai ales n lateral, n lamina I i V.

Fibrele A beta sunt fibre aferente care pleac de la receptorii tactili, de presiune, kinestezici i de la nivelul fusului muscular ( n inflorescen ).

Stimulii neplcui ajuni prin fibrele de tip C pot fi inhibai prin stimularea concurent a fibrelor de tip A delta (de exemplu, stimularea cu amplitudine nalti frecven joas din acupunctur) sau prin impulsuri care trec prin fibrele A beta. Exemple ale acesteia din urm includ stimularea nervoas electric transcutanat TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)i simpla frecare a pielii, care este bine cunoscut de ctre mame pentru diminuarea perceperii durerii. n cazul inflamaiei, sunt implicate n mod deosebit prostaglandinele. La locul inflamaiei se acumuleaz substane care au rolul de mediatori algogeni, precum: bradikinina, histamina, serotonina - eliberate de esuturile lezate, dari plachete sanguine, mastocite. Rezult o aa numit "sup inflamatorie", n care bradikinina apare pe locul principal, ea putnd induce eliberarea altor mediatori, prostaglandinelor, creterea permeabilitii vascularei vasodilataie. Aceast sensibilizare sau hiperalgezie periferic (primar), este localizat n imediata apropiere a leziunii. Fibrele senzitive dureroase periferice care transmit mesajul, vor elibera, de asemenea, n contracurent, neuropeptide algogene: substana P, CGRP - calcitonin gene related peptide, etc. Substana P va induce o degranulare mastocitar cu eliberare de mediatori la nivel tisular. Este aa numita "inflamaie neurogen" sau reflexul de axon. Aceast sensibilizare se va transmite progresiv i esuturilor vecine. 22

Terapia durerii

n terapeutic, inhibarea sintezei prostaglandinelor (PGE) prin antiinflamatorii nesteroidiene (aciune anti-ciclooxigenaz) blocheaz mecanismele inflamatorii perifericei inhib mesajul dureros. Dintre aferenele durerii, cel mai bine studiate au fost cele cutanate. Grupate topografic, acestea ajung la mduva spinal, alctuind 31 de rdcini: 8 cervicale, 12 dorsale (toracice), 5 lombare, 5 sacrate, una coccigian. Delimitarea topografic a aferenelor cutanate n dermatoame s-a fcut prin mijloace anatomice i electrofiziologice. Dac la nceput s-a fcut o delimitare net a dermatomului, astzi se vorbete de o relaie segmentar "lrgit", cu extensia n 3-5 segmente, cu existena unui dermatom principal i a unor dermatoame secundare. Aceasta se datoreaz colateralelor supra- i subiacente intramedulare i chiar posibilitii existenei unor conexiuni supraspinale (Fig. 2) . n concluzie, se poate spune c distribuia somatotopic mediolateral nu se face totdeauna la locul de intrare a rdcinii. Aceast observaie are importan n tratamentul prin stimulare cutanat segmentar i extrasegmentar, n masajul reflex etc. 3.5. Transmisia nocicepiei somatice profunde (muchi, tendoane, fascii, aponevroze, periost) Am prezentat nainte o serie de aspecte care priveau, n cea mai mare parte, nocicepia somatic superficial. La nivelul muchilor exist terminaii ale fibrelor, cu diametre variabile, care rspund la stimuli chimici. Nu a fost nc demonstrat existena unei aferene specifice pentru durerea de la muchi. Articulaiile, capsulele i ligamentele conin terminaii nervoase mielinice, cu diametru variat, cu rol de uniti mecano- i termoreceptoare. Corneea conine terminaii ale fibrelor A delta, cu uniti mecano-, termo- i chimioreceptoare. Mucoasa oral i nazal are terminaiilibere intraepidermice. Dintele conine terminaii ale fibrelor A delta i fibre C, uniti de tip mecano- i termoreceptoare. Stimulul noxic de la aceti receptori, considerai profunzi, se transmit prin fibrele nervoase menionate, care au o distribuie greu de urmrit, avnd o localizare inconstant i mai puin precis. Aceasta se datoreaz inervaiei pluriradiculare, aa cum am precizat mai sus, i diferitelor interferene. Grupate topografic, aceste aferene intr n rdcinile ce formeaz sclerotomul care cuprinde majoritatea fibrelor venite dintr-o regiune, de la esuturi diferite, precum: muchi, aparat capsulo-ligamentar etc. n ultimul timp, s-a reuit o cartografiere mai exact a periostului, fasciei, tendonului i aparatului capsulo-ligamentar. Se tie, de asemenea, c nu exist o suprapunere anatomic ntre sclerotom i miotom, o durere muscular secundar proiectndu-se n aceeai zon anatomic i nu pe sclerotomul corespunztor. 3.6. Transmisia nocicepiei viscerale La nivelul viscerelor exist, de asemenea, receptori pentru durere. Att nociceptorii viscerali, ct i stimulii lor algogeni nu sunt, ns, bine definii. O parte din caracteristicile lor au fost deja prezentate n prima parte. Nociceptorii viscerali au particulariti care i deosebesc de cei somatici. Au o distribuie incert i sunt referii (proiectai) la piele, pe arii cutanate inervate de acelai segment. Organele viscerale au o dubl inervaie: simpatic i vagal, cu scop de reglare. 23

Terapia durerii

Plmnul conine nociceptori parenchimatoi i pleurali, care nu funcioneaz dect n procesele expansive.i cile aeriene au receptori sensibili la traciuni i uniti receptoare chimice, care rspund la concentraii crescute a unor gaze iritante. Nocicepia cilor aeriene este influenat de inervaia vagal cu care se leag prin pleura parietal de sistemul somatic, prin nervii intercostali i frenic. Inima i structurile adiacente au receptori reprezentai de terminaiile fibrelor A delta i C, care rspund la stimuli chimici precum: bradikinina, ionul de potasiu, serotonina, histamina, produii de ischemie etc. Aparatul gastrointestinal conine terminaii legate de nervul vag, cu uniti mecanice i chimice. Ficatul, cile biliare, pancreasul, splina, aparatul urinar, conin terminaii ale aferenei duble: simpatice i vagale, cu uniti receptoare mecanice i chimice. Aparatul de reproducere conine terminaii aferente ale fibrelor A delta i C, nociceptori mecanici polimodali. Aferenele nociceptive viscerale periferice mprumut, se pare, calea nervilor vegetativi. Ele se gsesc n rdcina posterioar - cca. 10% din totalul fibrelor. Chiar dac numrul lor este mic, ele acoper o suprafa foarte mare, iar imprecizia durerii se datoreaz repetatelor suprapuneri ale diverselor segmente. n general, exist mai multe rdcini pentru acelai viscerotom. Cartografierea organelor interne s-a fcut dup rdcinile de care aparin. n durerea visceral se descrie i o durere secundar somatic, caracteristic fiecrui organ (durere iradiat somatic). De exemplu, n suferina coronarian, durerea iradiaz de-a lungul nervului cubital. Dup iradierea somatic a durerii viscerale s-au orientat, se pare, i iniiatorii asiatici ai acupuncturii, pentru descrierea meridianelor. De exemplu, durerea coronarian se traduce prin perturbri ale "meridianului cordului". 3.7. Cile ascendente ale durerii n continuare vom examina concepia modern privind cile ascendente care pornesc din mduv ctre talamusul lateral i, de aici, n aria cortical S I (somatosenzorial). Aceste ci sunt pentru durerea discriminativ i sunt implicate n perceperea durerii, ca un stimul dureros. Aceste ci de transmitere au sau nu receptori opioizi - de exemplu morfina nu are nici-un efect asupra acestor ci. Prin neuronul din ganglionul posterior, stimulii nociceptivi ajung n cornul posterior unde converg i alte aferene periferice (somatice, visvcerale) i centrale. Aici se gsesc neuronii intercalari de tip inhibitor sau excitator cu rol nociceptor. Datorit multiplelor interconexiuni, la toate nivelurile mduvei au loc procese de modulare a durerii (Fig. 2).

24

Terapia durerii

Fig.2

n cornul posterior informaiile sunt spaializate, esuturile distale fiind proiectate medial, iar cele proximale, lateral. Dup stratificarea neuronilor din cornul posterior, Rexed l mparte n 6 lamine. n nocicepie, un rol deosebit l au laminele I, II i V, ultima fiind i locul convergenelor somatice i viscerale (Fig. 3).

Fig. 3 25

Terapia durerii

Din cornul posterior pornesc cile centrale implicate n nocicepie. Aceste ci sunt de dou tipuri: unul are distane lungi intersinaptice (oligosinaptic), cu conductibilitate rapid, topografie bine stabilit, care rspunde cu exactitate la localizarea spaial a durerii. Exemplul este fasciculul (tractul spino-talamic). Al doilea tip este cel cu distane mici, intersinaptice (polisinaptic), cu conducie lent, fr o somatotopie organizat, aa cum este fasciculul (tractul) din formaia reticular ascendent. La om exist, probabil, mai multe ci nociceptoare care includ componente spino-talamice, spino-reticulare, spino-mezencefalice, spino-cervicale pe de o parte, iar pe de alt parte tractusurile mduvei spinale dorsale. Exist o ipotez referitoare la implicarea cilor propriospinale n transmisia nociceptoare. Calea (tractul) spino-talamic Originea fibrelor nu se cunoate exact, dar pare a fi n celulele apicale, grupul marginal i bazal din cornul posterior, n nucleul propriu-zis. Din aceste celule se trimit fibre i n cile: spino-reticular; spino-mezencefalic; spino-cerebeloas; spino-olivar. De la acest nivel, fibrele, dup ce ncrucieaz mduva spinal, urc pe partea anterolateral, spre creier, n nucleii talamici, iar de aici la ariile somato-corticale S1 i S2. Aceasta este calea cea mai important la om i animale (fig. 4).

Fig. 4 - Tractul spinotalamic i cele 10 lamine ale substanei cenuii medulare (dup Great neuroanatomy slides)

Calea (tractul) spino- reticular nu are originea nc lmurit. Este o cale foarte important, substana reticulat jucnd un rol major n nocicepie, lund parte la integrarea proceselor senzoriodiscriminative, trigger, de trezire a reflexelor somatice motorii i autonome i motivaional afective. Calea (tractul) spino-mezencefalic Reprezint o parte a cii spino-reticulate, mai corect calea spino-tectal. S-a demonstrat experimental rolul substanei cenuii periapeductale n durere. Originea fibrelor la om nu este bine cunoscut, de asemenea. Destinaia acestor fibre este, pe de o parte, lama superioar a nucleilor 26

Terapia durerii

coliculului i intercoliculari, iar pe de alt parte, substana cenuie periapeductal i formaia reticular adiacent. Cile (tractusurile) posterioare, spino-cervicale i calea dorsal modular de al doilea ordin Sunt ci puin studiate la om. n afara acestor ci, informaiile nociceptoare pot ajunge n structurile superioare prin sistemul multisinaptic al neuronilor propriospinali. Wilis pune n discuie o varietate mare de ci, prin colateralele date de nervii spinali, n nucleii int. Se poate spune, deci, c pe aceste ci ascendente ale durerii, n afara semnalelor nociceptive, sunt vehiculate i alte informaii nenociceptive, care particip la procesele de modulare a durerii (cu aplicabilitate n masajul terapeutic !!). Ne limitm s reamintim, din partea introductiv, cteva lucruri eseniale. Sistemul nervos elaboreaz, transmite i prelucreaz datele, iar lezarea unei aferene, de la orice nivel - periferic sau central - duce la o perturbare informaional, care, n cazul nostru, se traduce prin durere. ncepnd cu nociceptorul, modularea informaiei are loc pn la nucleii centrali, datorit interconexiunilor neuronale convergente i divergente, care pot da fenomene de facilitare, oprire, reverberaie etc. a semnalului dureros. Este modificat astfel, pe traseu, forma informaiei, dup factori variai care influeneaz durerea: bagajul genetic, vrsta, sexul, cultura, mediul social, condiiile de producere a durerii, starea de sntate, medicaie etc. Pe baza datelor asupra acestor influene interneuronale, au aprut i ipoteze care explic durerea proiectat - hiperalgia cutanat, teorii de explicare a mecanismului durerii, cum ar fi teoria porii, precum i noi metode de tratament (stimulare electric). Decodificarea exact a programelor dup care acioneaz aceste conexiuni aparine viitorului. 3.8. Mecanismele de integrare a durerii (modularea central)3.8.1.

Mecanismele de integrare spinal

Clasic, mduva spinrii era considerat ca o simpl cale de transmitere. Azi s-a dovedit a fi un organ complex, cu organizare anatomic, electrofiziologic i biochimic, care permite att recepia i transmisia, ct, mai ales, modularea informaiilor nociceptive. Modularea spinal se face local, segmentar, i suprasegmentar, prin fenomene de facilitare, inhibiie, convergen, sumaie, divergen i multe alte mecanisme. Prin sistemul somato-senzorial se face distincia ntre: tipul noxei (mecanic, termic, chimic), intensitatea stimulului plasarea stimulului n spaiul timp. Cornul posterior are o structur complex (Fig. 4) care permite recepia i transmisia proceselor senzoriale, incluznd, local, integrarea, selecia i diviziunea, prin factori excitatori i inhibitori diveri, ce vin din periferie i central. Celulele din lamina I primesc impulsuri de la fibrele A delta i C i au conexiuni cu celulele din substana gelatinoas, segmentele vecine i centrale. n celulele din lamina V converg fibrele somatice superficiale i profunde i cele vegetative. Teoria "porii" de control a durerii (vezi "teorii despre durere") se baza pe rolul inhibitor al fibrelor nociceptive aferente (inhibiie presinaptic) asupra neuronului intercalar (T- trigger) de la nivelul 27

Terapia durerii

substanei gelatinoase Rolando (Fig. 5). Fibrele subiri au rol inhibitor, iar fibrele groase, rol excitator, asupra acestui neuron. Valoarea acestei teorii este, de fapt, c introduce ideea existenei unui mecanism endogen de suprimare a durerii i evideniaz noiunea de "balan" ntre fibrele inhibitoare i activatoare. Teoria "porii" st, de asemenea, la baza unor noi tehnici de terapie - electrostimularea transcutan (TENS). Pe plan regional, segementele metamerice vecine pot transmite efectele lor excitatorii sau inhibitorii prin intermediul fibrelor asociate longitudinale ale tractului Lissauer. Neuronii cornului posterior au conexiuni cu unul sau mai muli neuroni intercalari pe orizontal i vertical i cu un neuron vegetativ din cornul lateral (Fig. 3).

Fig. 5 Biochimia medular La nivel medular s-au pus n eviden numeroi neurotransmitori care au un rol important n mecanismele nenoxice i noxice. Dintre substanele care particip la mediaia durerii amintim: neurokininele (substana P, NK 2, NK 3), aminoacizii excitatori (glutamat, aspartan, homocisteinat). Blocani ai medierii nocicepiei sunt opioizii endogeni (blocani ai sistemului serotoninic i noradrenergic - noradrenalina, adrenalina, dopamina). {i alte substane joac un rol important n medierea nocicepiei: colecistokinina, calcitonina, somatostatina, peptidul intestinal vasoactiv. n mecanismele de blocaj fiziopatologic, importante sunt: GABA, galaninul, adenozina i altele. 28

Terapia durerii 3.8.2.

Mecanismele de integrare supraspinal

{i aici datele sunt incomplete. Centrii cei mai cunoscui sunt situai n substana reticulat, diencefal i cortex. Controlul central se face de ctre zona senzitivo-motorie a cortexului, nucleii centrali, n special nucleul caudat, rinencefal, substana reticulat, hipotalamus, nucleii rafeului, alte zone din trunchiul cerebral. De la aceti centri se fac o serie de conexiuni lungi (Fig. 6) i scurte, ascendente i descendente, care au rol de modulare. n etajul superior numai 25% din fibrele aferente ajung la cortex, restul fac mai multe conexiuni realiznd diverse bucle de integrare a nocicepiei prin: substana reticulat, unde stimulul este integrat cu componenta afectiv-emoional i zona hipocamp-nucleu caudat unde se integreaz cu memoria. Aceste verigi realizeaz o integrare complex a nocicepiei, iar conexiunile cu scoara cerebral, n spe cu lobul parietal, ar realiza localizarea durerii. Substana reticular este zona unde se nsumeaz stimulii din toate zonele corpului i din viscere. Neuronii spino-reticulai sau cei colaterali tractului spinotalamic, au aciune puternic la acest nivel. Proieciile ascendente n diencefal moduleaz aspectul motivaional al stimulilor nociceptivi, iar proieciile descendente, bulbo-spinale, au un rol modulator esenial de control la nivel spinal. Bucla spino-bulbo-spinal are un rol capital n controlul durerii.

29

Terapia durerii

Fig. 7 Talamusul primete stimulii noxici transmii de neuronii tractului spino-talamic i spinoreticulat, n zona sa lateral i medial. Neuronii exclusiv noxici, din partea ventral-posterioar a talamusului lateral, au ca neurotransmitori (cunoscui pn acum), aminoacizii excitatori, restul neurotransmitorilor fiind nc necunoscui. Interneuronii de la acest nivel au ca neurotransmitor GABA. Neuronii talamici pot fi specifici sau, dimpotriv, pot recepta un cmp larg de stimuli, de la diverse zone ale corpului. Cei mai importani neuroni pentru nocicepie, de la acest nivel, sunt cei din nucleii reticulai talamici, care moduleaz aferenele nociceptoare la nivel talamo-cortical. Nucleii bazali (caudat-putamen, globus pallidus, substana nigra), pe lng rolul important jucat n funciile motorii, s-a demonstrat recent, c au i rol n funciile somato-senzoriale nenoxice i noxice. La acest nivel ajung numeroase aferene corticale, talamice, de la nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului i pontine, iar receptorii cei mai ntlnii sunt cei pentru opiacee, dopamin i GABA. Electrostimularea aplicat n substana nigra i nucleii caudali produce o scdere a durerii i, prin aceasta, se evideniaz implicarea acestor neuroni n modularea stimulilor nociceptivi. Unii pacieni cu afeciuni ce intereseaz neuronii de la acest nivel (Parkinson), au, pe lng tulburri motorii i frecvente dureri intermitente, dificil de localizat. Neuronii din nucleii bazali particip la modularea durerii n ceea ce privete dimensiunea durerii discriminativ-senzoriale, afective i cognitive i servesc ca "poart" senzorial de control n ariile superioare. Cortexul somato-senzorial (Fig. conine neuroni care rspund exclusiv sau difereniat la stimulii noxici. Aceti neuroni au cmpuri restrictive de recepie i sunt ideal organizai pentru a prelua informaia discriminativ, spaial i temporal, de la stimulii noxici din toate ariile corpului. Pacienii cu leziuni corticale tipice au o marcant scdere a abilitii de localizare a stimulilor noxici. Uneori, leziuni extensive corticale pot crete pragul dureros cutanat, dar aceasta nu se reflect i asupra scderii senzaiei de durere, la stimulii profunzi. Cortexul este esenial pentru localizarea stimulilor noxici i joac un rol important n modularea activitii nociceptive la nivel talamic, deoarece se conecteaz cu neuronii din nucleii reticulai talamici ce conin GABA.

Fig. 8 - Ariile somatosenzoriale SI i SII (dup Great neuroanatomy slides) De la nivel central supraspinal, din nucleii corticali i subcorticali, pornesc cile descendente de inhibiie i modulare a nocicepiei pre- i postsinaptice la diverse niveluri, n special medulare, respectiv n lamina V. Aceast cale este reprezentat tipic de tractul corticospinal de tip serotoninic i adrenergic. Tractul corticospinal blocheaz trecerea mesajelor nociceptoare spre tractul spinotalamic, iar tractul reticulo-spinal are aciune mai complex, acionnd dorsal i ventral, sub control cortical. Ambele tracturi exercit un control modulator tonic.

30

Terapia durerii

Fig. 9 -

Cile

descendente de modulare a durerii ( dup Great neuroanatomy slides) Stimulii dureroi sosii, sunt transmii (A) spre cornul dorsal, i, de aici (B), ctre substana cenuie periapeductal (PAG). Impulsurile descendente trec (C) ctre nuclei rafeului, n special ctre nucleus magnus, n mduva superioar i, de aici, napoi ctre cornul posterior, via fibrele reticulospinale (D). n partea de sus sunt prezentate doar fibrele descendente serotoninergice. Alte impulsuri inhibitoare trec din PAG spre locus coeruleus i de aici, n cornul dorsal. n afara acestor ci descendente de inhibiie a nocicepiei, care au un mecanism opioid, ar mai exista i alte ci, puin cunoscute azi, care ar avea un mecanism neopioid. Funcionarea acestui sistem descendent de inhibiie necesit trei intervenii: una informaional - care alerteaz structurile superioare la apariia unui mesaj nociceptiv; una de control - care moduleaz mesajul nociceptor dup starea de excitabilitate a sistemului nervos; una efectoare - care transmite ordinul de control spre releele sinaptice ale cilor nociceptive. Pierderea capacitii de control descendent a nocicepiei este una din principalele cauze de producere a durerii (vezi "tipurile de durere").

31

Terapia durerii

3.9. Mecanismele de integrare umoral (modulare biochimic) n mecanismul nocicepiei un rol important l au o serie de peptide-mesageri care au fost identificate treptat, n cursul anilor, ajungndu-se azi la peste 50 de substane. Aceste neuropeptide sunt fabricate de neuroni, se gsesc n sistemul nervos periferic i central i au rolul de transmitori, modulatori sau hormoni. Multe dintre acestea au rol principal n modularea nociceptoare. Reamintim c neuronul are ca roluri principale: producerea impulsurilor nervoase (mecanism electric), producerea de neurotransmitori (mecanism biochimic). n acest fel, neuronul i exercit controlul n organism, asupra tuturor sistemelor. Neuropeptidele - mesager, care transport informaii, se fixeaz specific pe unele celule "int", n anumite puncte ale suprafeei membranei, locuri numite receptori. Aceti receptori au exclusiv dou funcii: reacia primar, de recunoatere specific a moleculei semnal (afinitate) i reacia secundar, prin care determin un rspuns specific. Moleculele semnal, numite i liganzi, care se fixeaz pe receptori (reacia primar), pot avea dou tipuri de aciuni: pot declana o reacie secundar i, n acest caz, se numesc agoniti sau nu declaneaz o reacie secundar i, n acest caz, se numesc antagoniti. Exist o mare varietate de agoniti-antagoniti naturali i artificiali. La nivelul membranelor, exist o homeostazie a receptorilor, dictat i de cantitatea de agoniti existeni. n exces de agoniti (exces de activare), numrul receptorilor scade (reglare omolog inhibitorie). Acest mecanism explic o serie de fenomene legate de tolerana farmacologic, sindromul de privare etc. Receptorii trebuie vzui n continu dinamic ("receptor mobil") care se regenereaz i degradeaz prin migrarea intracelular, transportnd noi mesaje informaionale, spre interiorul celulei. Pentru aceeai molecul-mesaj, n organism se cunosc diverse tipuri i subtipuri de receptori, astfel nct, n diverse teritorii, rspunsul la o molecul-mesaj poate fi chiar opus, n funcie de natura receptorilor existeni n teritoriile respective. Cele mai cunoscute molecule-mesaj sunt, la ora actual, neuropeptidele. Ele sunt sintetizate n neuroni, la nivelul ribozomilor, sub form de peptide (fragmente scindate, dar active), i trec n lungul axonului (transport activ axonal), spre terminaiile axonale, n decurs de cteva minute, ore sau chiar zile. La nivelul terminaiilor, fragmentele de peptide tind s se acumuleze n vezicule de stocare, de unde pot fi eliberate la stimuli specifici. Aceste neuropeptide pot modifica eliberarea de neurotransmitori, pot influena sensibilitatea receptorului i exercita o aciune pe membrana postsinaptic de facilitare sau inhibare sau acioneaz direct pe celule. Aceste proprieti ale neuropeptidelor explic posibilitile variate de modulare a semnalelor nociceptoare de la periferie pn la centru. Peptidele opioide ar reprezenta mediatorii sistemului endogen de inhibiie a durerii. Prin urmare, avem propriul mecanism de protejare mpotriva durerii! Propria secreie de opioizi (opioizi endogeni). Sistemul opioid este cel mai bine studiat: de la observaia lui Machard, c schzofrenicii au o mai mare toleran la durere, s-a presupus existena unor substane endogene (proprii), asemntoare morfinei, n creierul nostru (!!). n anul 1979 Hugues i Kasterlitz au pus n eviden dou pentapeptide din creier: leuenkefalina i met-enkefalina. Dup aceste cercetri, apar noi descoperiri n fiziologia nocicepiei, n sprijinul noii concepii biochimice. Ulterior s-au izolat i alte peptide opioide endogene: endorfinele. Mai mult de att, s-a constatat c originea acestor neuropeptide este determinat genetic: trei gene distincte stau la baza sintezei lor. Substanele opioide acioneaz specific pe receptorii opioizi, de pe suprafaa membranelor neuronale. Ei au fost clasificai dup molecula specific i au fost notai cu litere ale alfabetului 32

Terapia durerii

grecesc: receptori miu pentru morfin, kappa- pentru ketociclazocin (analgetic slab, puternic depresor) i sigma. Rolul endorfinelor ar fi de scdere a intrrii sodiului n neuroni, astfel scznd depolarizarea i, datorit acestui fapt, scad i transmiterea informaiei nociceptice sau produc o inhibiie presinaptic, tot prin mecanism de sodiu. Distribuia i densitatea receptorilor opioizi este neuniform n organism, variind i cu specia. Receptorul miu predomin n etajele supraspinale, iar kappa- n etajul spinal. Ariile clasice nociceptoare (talamus, substana cenuie periapeductal, nucleii rafeului, sistemul limbic), sunt bogate n receptori miu, dar au i ali receptori. La nivel spinal i al sistemului nervos periferic se gsesc receptori pentru beta-endorfin, enkefalin etc. Aceti receptori (din sistemul nervos periferic i central) se pare c au o cale identic spre cortex. S-a constatat c un singur neuron poate primi informaii de la mai muli receptori. Endorfinele ar juca un rol important n percepia dureroas i tririle psihice, fiind considerate neurotransmitori specifici ai SNC, ce mediaz integrarea informaiilor senzoriale cu durerea i emoiile, avnd aceeai arie de rspndire ca i receptorii opioizi. Se pare c sunt responsabile i de modularea activitii creierului, organiznd rspunsul la transmitorii chimici: noradrenalina, dopamina, serotonina etc., acionnd : la nivelul aferenelor (recepia durerii, foame, sete etc.); la nivelul efectorilor (reglarea motilitii viscerale); la nivelul eferenelor (nucleii centrali). Fiecare substan neuroreglatoare are deci funcii multiple, una din ele fiind nocicepia, care implic, la rndul ei, conlucrarea simultan a diverselor substane neuroreglatoare i multor ci neuronale. Realizarea antinocicepiei endorfinice depinde de integritatea sistemului cerebral monoaminergic (noradrenalina , dopamin etc) i a sistemului medular descendent serotoninicnoradrenergic. S-a demonstrat c n durerea acut, stimulii noxici stresani cresc valorile endorfinei i ACTH, dar i a precursorilor endorfinei aflai n circulaie, cu eliberarea acesteia din hipotalamus. Prin urmare, sistemul opioid poate fi activat de stimuli nociceptivi acui. La nivel cerebral, activarea opioizilor (n durerea acut) presupune, probabil, i activarea receptorilor de tip miu. Astfel, se realizeaz controlul dimensiunilor emoional-contiente al intensitii durerii. La nivel spinal, se activeaz receptorii kappa pentru opioizii locali, astfel realizndu-se controlul rspunsurilor senzitive reflexe. n durerea cronic, se produc perturbri grave n homeostazia peptidelor opioide i a neurotransmitorilor, cu disfuncii i epuizarea sistemelor de autoprotecie. Este considerat motivul pentru apariia sindroamelor psihice asociate durerii. Corectarea acestui deficit a fost ncercat prin: administrarea morfinei, stimularea electric central sau periferic, alte metode (acupunctur). Eficiena acestor metode a fost demonstrat prin reversarea aciunii antinociceptive la injectarea unui antagonist pur (naloxon). Ce importan a avut punerea n eviden a sistemului peptidic opioid ? S-a fcut un nou pas n elucidarea mecanismelor nocicepiei normale i patologice, iar n al doilea rnd, s-au pus bazele unei noi terapii, prin stimulare cu ageni chimici, fizici sau psihici, a sistemului opioid endogen.

33

Terapia durerii

34