Por qué se forman cálculos en la vesícula? Porque se altera la fisiología normal: la cual consiste en

que se produzca la bilis en un hígado normal, pase al colédoco, pasa a la vesícula y por el estímulo

de la comida, baja de la vesícula al duodeno. Ya sea que existan daños en el hígado, como una

cirrosis, trastornos en la vesícula como estasis, como en los pacientes que están con nutrición

parenteral mucho tiempo. También pacientes que tienen alteraciones en intestino como cuando

tenemos una resección de íleo distal y se altera la circulación entero hepática o sea la producción

de las sales biliares del íleon que van a hígado por la vena porta. Entonces hay una serie de causas

por las cuales se forman cálculos.

Imagen1: vesícula inflamada con colecistitis aguda y menciona que se observa el conducto cístico

y un cálculo que pasó hacia el conducto colédoco, los cálculos del conducto colédoco pueden ser

primarios o secundarios. Los más frecuentes son los que pasan de la vesícula al colédoco. Pero

también existen cálculos primarios sobre todo cuando hay infecciones en vía biliar o estenosis en

colédoco.

La colelitiasis es un problema nacional, en el HMX hay un programa vespertino para tratar

vesículas y hernias, en cirugía general. Es tanta la demanda por ser operado de la vesícula que se

implementa este programa. El asunto radica también en que hay una mala indicación para la

cirugía. Tener un cálculo no es indicación para operarse. La gente se asusta y piensa que le puede

dar un ataque o que le puede dar cáncer de vesícula como en otros países. En Chile en la octava

región en donde hay una ley para operar a las mujeres jóvenes, porque hay una gran correlación

de colelitiasis y cáncer de vesícula. Pero en CR no existe esa relación tan marcada.

COLELITIASIS :

Revisen la PPT porque trae más información de la

que dijo en clase. Aquí se incluyeron algunas diapos.

Es una enfermedad de mujeres en edad media, más frecuente en multíparas por acción de las

hormonas. Además durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos en la vesícula y es común

ver a una mujer recién parida con un ataque de este tipo.

Imagen 2.

Se ve en la imagen 2 una vesícula con un montón de cálculos, que varían de forma, tamaño y color.

Pueden ser de colesterol, mixtos, de colesterol puro son los menos un 10 a 15 %, serían los

cálculos que se pueden tratar con medicamentos. Pero la mayoría de los cálculos al ser mixtos no

se van a disolver con fármacos. A veces un solo cálculo abarca toda la vesícula, hay otros más

pequeños que son peligrosos porque pueden pasar por el cístico, hacia el colédoco y generar una

pancreatitis. Cálculos grandes generalmente no se mueven, también se puede ver barro biliar.

Imagen 3.

Imagen 3 : se ven cálculos negros. Una de las complicaciones de la colelitiasis es el paso de uno de

estos cálculos hacia la vía biliar, si se aloja en el ámpula puede provocar una pancreatitis.

Entonces son más comunes en : mujeres, mayores de 40 años, multíparas, obesas, indios

americanos, algunos poblados de Chile.

PATOGENIA.

La bilis tiene: sales biliares, colesterol y fosfolípidos y hay un equilibrio entre estos elementos,

además tiene agua, sodio y potasio, proteínas, y para resumir aquí es que al ocurrir un

desequilibrio entre sales biliares fosfolípidos y colesterol, eso induce a la formación de cálculos. El

colesterol es insoluble en bilis, necesita ser transportado a través de micelas. Cuando ocurre un

aumento de colesterol (dieta o producción hepática aumentada) y entonces los vehículos para

transportar ese colesterol son insuficientes y se empieza a depositar este colesterol, formándose

micronidos en donde se acumula el calcio, y se forma la nucleación que sufrirá el crecimiento

posterior. De modo que la mayor parte de los cálculos no son de colesterol puro, son producto de

un nido de bilirrubina y calcio.

Entonces ya sea por un transtorno en transporte de colesterol, o en el movimiento de la vesícula

como ocurre en la gente donde la colecistoquinina, no funciona tan bien para vaciar la vesícula. Ya

sea porque este alterado la circulación enterohepática en la producción de sales biliares, esas

vienen a ser las causas básicas para la formación del cálculo.

Algunos medicamentos pueden disminuir la posibilidad de tener cálculos como son las estatinas.

Colecistitis:

Se caracteriza por un dolor severo, debajo de la costilla al lado derecho que se irradia a espalda. Se

deben a un mal acomodo de un cálculo en el conducto cístico. Generalmente secundario a una

comida copiosa con grasa (chicharroncitos!). El cólico biliar que pasa ya sea por el cambio de

movimiento o por los antiespasmódicos. Es diferente de una colecistitis donde el dolor dura más,

hay fiebre y no se alivia el dolor fácilmente. Además colecistitis se acompaña de vómitos intensos,

escalofríos y dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Ocurre en ocasiones pacientes que

llegan con colecistitis y llegan ictéricos, y no es por un cálculo, es por un efecto de masa sobre la

vía biliar, eso es a veces difícil de distinguirlo en la clínica.

Signo de Murphy : en el paciente que llega con cólico biliar y uno lo pone a inspirar y uno le palpa

el hipocondrio derecho y el paciente corta la respiración por el dolor que siente.

Como se hace el diagnóstico de colelitiasis?

Antiguamente se usaba la colecistografía oral, cuando no existía US, pero ahora se usa el US como

Gold standart, es barato, tiene buena sensibilidad para ver cálculos en vesícula, lo que no ocurre

con el colédoco, ya que se interpone gas y el colédoco es difícil de valorar. El TAC no es un método

ideal para hacer diagnóstico.

Imagen 4. Donde se observan cálculos en vesícula en un US, también puede encontrar pólipos,

barro biliar. Cuando el técnico de US ve un defecto en la mucosa y le pide al paciente que cambie

de posición y no varía, lo distingue de un pólipo. Un porcentaje entre 15 a 20% llega a tener

colédoco litiasis.

Otros métodos que se utilizan son la resonancia magnética, el US endoscópico.

Una vez hecho el diagnóstico de coletitiasis, A quién hay que operar?

Imagen 5. Donde están poniendo una grapa en el colédoco y dice el doctor que se están jalando

una torta, y que a él hace un mes le paso y el paciente siguió mal en posoperatorio y tuvo que

volver a operar y hacer una anastomosis y ya el paciente está bien.

Una vez hecho el diagnóstico de coletitiasis, A quién hay que operar?

Hay pacientes que tiene colelitiasis y que no son candidatos a cirugía, en estos pacientes hay que

pensar en soluciones alternativas. Observar cómo ha sido el curso de ese pólipo (si es el caso), hay

pacientes que se les debe hacer una colecistostomía, y a veces no se pueden anestesiar de

manera general, estos se sedan con anestesia local, se abre, se sacan los cálculos y se cierra. Hay

algunos casos donde se hace colecistectomía parcial, donde todo está muy inflamado, y se abre ,

se sacan los cálculos y cierra y así no se jala una torta. Estos casos son pacientes muy difíciles

donde no se pueden operar como la mayor parte. Hay un recurso que se usa en cirugía abierta,

que es donde existe posibilidad de cálculo en el colédoco se hace una ecografía transoperatoria,

se diseca el cístico, macroscópicamente, se hace un huequito, se pone un catéter y por ahí se

pone medio de contraste, y se hace una colangiografía y se puede observar si hay cálculos en

colédoco.

Hay grupos quirúrgicos que ante la idea de tener un cálculo en el colédoco, dilatan el cístico,

meten un canastillo a través del cístico y sacan el cálculo. La otra alternativa es abrir el colédoco

laparoscópicamente, y sacar los cálculos. En CR no se usa tanto esta vía, ya que a través de la

colangiografía retrógrada se puede resolver muchos de estos casos.

Resumen: se puede llegar al colédoco por : Laparoscopia, a través del cístico, exploración abierta,

percutánea(lo hace el radiólogo), a través de CPRE, sonda en T.

La sonda en T: hace una colecistectomía, deja una sonda en T, a las 2 semanas le hace una

colangiografía por la sonda en T y si se observan bien los cálculos, se deje la sonda en T por un

mes, luego se saca y se ve que deja un trayecto, entre la piel y la vía biliar

Que pacientes operar con colelitiasis? Hay un grupo de pacientes que tiene colelitiasis y que el Dx

se hizo por TAC o US, pero el paciente está asintomático. En estos casos no es necesario operar y

la indicación internacional es no operarlo, porque la posibilidad de complicación es de 1% por año.

Entonces puede ser que se mueran y nunca le molestaron los cálculos .

Hay otro grupo que tiene colelitiasis y síntomas de colelitiasis, se operan o no?, cuando hay que

operarlo? Cuando los síntomas sean de colelitiasis, síntomas como cólico biliar, el cual, es un

dolor en hipocondrio derecho que irradia a espalda, se acompaña de sudoración, vómitos, no

cambia con la posición, es un dolor muy severo. Este paciente tiene indicación para cirugía ya que

cuando inician hacen crisis cada vez más frecuentes.

Hay otro grupo de pacientes que tiene colelitiasis y no tiene síntomas típicos como estos, y puede

ser una hernia hiatal, un cáncer de colon o estómago. Entonces el hecho de que tenga colelitiasis

debe ir acompañado de la clínica. Porque si lo operamos no se le van a quitar los síntomas y el

médico queda muy mal.

Hay otro grupo de pacientes que tiene síntomas y no tiene cálculos. En estos casos es necesario

hacer un US endoscópico para confirmar si tiene o no cálculos. Este procedimiento permite

observar mejor si hay cálculos o barro biliar y la otra cosa es obtener bilis. Estos casos se deben

investigar con cuidado. Muchas veces terminan operándose.

Algunas enfermedades son predisponentes al cáncer de vesícula. Un adenoma de vesícula, un

pólipo mayor de 10 cm, una vesícula de porcelana (tiene paredes gruesas) en estos casos hay más

frecuencia el cáncer de vesícula.

Imagen 6. Los instrumentos que se usan para la cirugía laparoscópica, engrapadoras, aspiradores,

esto ha evolucionado la cirugía, es como lo que ha ocurrido con los trasplantes de riñón, antes la

gente no donaba riñones, pero al aparecer la cirugía laparoscópica de riñón donde las heridas son

pequeñas lo consideran más. Este fue un gran avance de los 90s.

Complicaciones:

1. Perforación de la vesícula: la cual no es más frecuente en diabéticos.

2. Fístulas entre la vesícula y por ejemplo algo que este cerca: el duodeno, una fístula

colecistocolónica.

3. Íleo biliar:es un cálculo que sale de vesícula a través de una fístula del duodeno, y se aloja en la

válvula ileocecal y da un cuadro de obstrucción intestinal. Si se hace una Rx simple de abdomen va

a ver aire en vía biliar.

4. coledocolitiasis.

5. colesistitis enfisematosa.

Clasificación:

Puede ser primaria o secundaria.

Es secundaria a cálculos de la vesícula que pasan a través de un cístico dilatado.

Pero también puede ser primarios. En los asiáticos puede ser cálculos café, en la cirrosis se ven

cálculos negros. Los cálculos café son por sepsis en vía biliar que hace que las bacterias actúen con

la bilisrrubina y da este color.

Imagen 7. Una colangiografía hecha por el doctor donde se ve la vía biliar dilatada, con un defecto

de llenado. Lo que se ve en el lado de la columna, es el conducto hepático izquierdo en la posición

que se pone el paciente, y el otro lado el conducto hepático derecho. Se ven clips de la

colecistectomía que se había realizado.

Se puede tener coledocolitiasis sin síntomas? Claro que sí. Ejemplo del río con piedras que el agua

pasa a través de ellas. Hasta que alguna piedra se mueva causa una obstrucción. También si hay

bacterias ocurre una colangitis que es una emergencia nacional. Colangitis aguda es cirugía

inmediata.

Clínica:

Paciente con colédoco litiasis puede estar ictérico,dolor en hipocondrio derecho, las bilirrubinas

generalmente no pasan de 10, las bilirrubina directa que pasan de 10, piensen en un cáncer.

También puede tener dolor referido a espalda, prurito, y si ya tiene colangitis puede tener ataque

al estado general, escalofríos, triada de Charcot.

Puede ser un cálculo que se coló exactamente en el ámpula lo que se hace es abrir con un

papilotomo, para sacar el cálculo y hacer una revisión de la vía biliar.

Laboratorio:

Aumento de bilirrubina directa, GGT, se elevan transaminasas, fosfatasa alcalina.

Imagen 8. Donde se observan cálculos en el colédoco en escalera, se sacan con un canastito o

balón. Hay que tener cuidado con el canastito porque si se queda pegado hay que operar al

paciente para sacarlo.

Por US es difícil hacer el diagnóstico de coledocolitiasis, se usan otros métodos como TAC que no

es muy bueno. Lo ideal es US endoscópico, la colangioresonancia magnética también es excelente,

estas incluso son mejores que la CPRE, la ventaja de la CPRE es que se hace el diagnóstico y se

puede hacer de una vez el tratamiento.

Imagen 9. Donde se ven tres cálculos y el conducto pancreático.

Dentro de las complicaciones más frecuentes de la coledocolitiasis la más frecuente es la

pancreatitis, obstrucción distal del cálculo, colangitis por infección de la vía biliar, también ocurre

colangitis en pacientes con cáncer, con un colangiocarcinoma cuando se introduce un medio de

contraste proximal al tumor y no se drena, ocurren colangitis iatrogénica.

Tratamiento:

Se pueden extraer por vía percutánea, cirugía abierta, laparoscopia, CPRE, hay diferentes métodos

eso depende del entrenamiento que tenga el equipo de cirujanos.

Hay una modalidad que se le puede hacer primero la vesícula y luego sacar los cálculos del

colédoco. Otros, se les hace la CPRE, se saca el cálculo y a la semana se le opera la vesícula. En el

HM se hace todo en el mismo procedimiento: el doc le hace la CPRE se le da vuelta al paciente y

se le hace la vesícula.

Imagen 10, de papilotomía, y una guía biliar. La papilotomía se hace dependiendo del tamaño del

cálculo. La otra posibilidad es que en la CPRE uno infla el balón cuando va a sacar el cálculo, y si

sale el balón inflado y tiene tamaño similar al cálculo entonces se puede sacar el cálculo.

Imagen 11. de una colangitis que es un cuadro

severo. Se debe reponer líquido rápidamente y dar antibióticos y se debe descomprimir la vía biliar

lo más rápido posible. Se hace la papilotomía y salen cálculos, barro y material purulento