Hospital Clnico San Borja Arriarn Servicio de Ciruga Departamento de Ciruga Digestiva

ColelitiasisDr. Marco Ceroni Villanelo

Introduccin

Problema de salud muy importante para la poblacin de nuestro pas. Por qu? Alta Prevalencia:

Se asocia a cncer de vescula (x7).(3,4)

Estudios con ecografa: 33,6% (1) Estudios con autopsias: 51% de mujeres y 17% de los hombres (2). 50% de las mujeres sobre 50 aos.

(1) Csendes A. Prevalencia de Sntomas digestivos en mujeres adultas normales y su asociacin a la litiasis biliar. Rev Med Chile 1994;122:531-536. (2) Covarrubias C. Epidemiologa e Historia Natural de la Litiasis Biliar. Implicancias para el manejo clnico de la enfermedad. Rev Med Chile 1992;120:432-438. (3) Chianale J. Mortalidad por cncer vesicular en Chile y su relacin con las tasas de colecistectoma. Anlisis de la ltima dcada. Rev Med Chile 1990;118:1284-1288. (4) Nervi. Frequency of gallbladder cancer in chile a high risk area. Int J Cancer 1988;41:657-60.

GeneralidadesPrevalencia mayor en la mujer. Aumenta con la edad. 3 fases:

Latente o condicin metablica (factores genticos). Colelitiasis asintomtica (hallazgo). Colelitiasis sintomtica y complicaciones.

Fisiopatologa clculos de colesterol

Enfermedad multifactorial. Sobresaturacin:

Precipitacin y nucleacin:

Ocurre en el ayuno en que se mantiene elevado el colesterol en relacin a la secrecin de sales biliares. Exceso de secrecin de colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente. Deficiencia de secrecin de sales biliares (EII, bypass ileal).

Crecimiento y agregacin: favorecido por estasia vesicular.

Es un fenmeno no claro.

Sobresaturacin

Cristalizacin

Crecimiento

LITIASIS SINTOMATICA

Colecistitis aguda

Coledocolitiasis

Cncer Vesicular

Factores de RiesgoMujer. Esteroides sexuales. Multiparidad (cambio de la motilidad vesicular, aumento de la secrecin heptica de colesterol). 5% de los embarazos.

Obesidad. Baja de peso. Ancestro indoamericano.

Historia Natural

Colelitiasis asintomtica (80%)

2% evoluciona a sintomticos anualmente.* En Chile (2 estudios):

Csendes: 54% sintomticos en 9 aos. ** Covarrubias: 55% sintomticos en 10 aos. ***

Colelitiasis sintomtica (seguimiento a 8 aos): **

43,8% persisten con clicos biliares. 23,2% Colecistitis aguda (2/17 fallecen). 6,8% Coledocolitiasis (1/6 fallece por colangitis aguda). 1,3% Pancreatitis (1/1 fallece) 1,3% Fstula biliodigestiva 23,2% Asintomticos.

* Grace NA. The natural history of silent gallstones. New Engl J Med 1982;307:798-800. ** Csendes A. Seguimiento a largo plazo de pacientes con colecistolitiasis asintomtica y sintomtica no operados. Rev Med Chile 1996; 124:1219-1224. *** Covarrubias C. Epidemiologa e historia natural de la litiasis biliar. Series Clnicas, Soc Med Ed F Nervi 1983:27-32.

Posibles complicaciones

Colecistitis aguda.

Empiema vesicular. Gangrena vesicular. Peritonitis biliar. Fstula biliodigestiva (duodeno, colon, estmago).

Ileo biliar.

Coledocolitiasis (6%).

Pancreatitis. Colangitis.

Sndrome de Mirizzi

Formas de presentacin

Hallazgo. Dolor abdominal inespecfico. Clico biliar. Signos y sntomas de sus complicaciones.

Clico Biliar

Dolor intenso (90 mm en escala visual anloga de 0-100). Intermitente. Localizado en hipocondrio derecho y/o epigastrio (representado por los dermatomos T8/9) No exclusivo postprandial. Duracin variable. 60% se irradia al ngulo de la escpula u hombro derecho. 7% retroesternal. 71% de los pacientes presenta urgencia para caminar. 77% ocurren en la tarde o en la noche. Frecuentemente se asocia a nauseas y vmitos. Se resuelve en forma espontnea, con AINES o con antiespasmdicos.

* Berhane T, Vetrhus M, Hausken Tet al. Pain attacks in non-complicated and complicated gallstone disease have a characteristic pattern and are accompanied by dyspepsia in most patients: the results of a prospective study. Scand J Gastroenterol 2006;41:93-101.

Fisiopatologa del clico biliar

Impactacin de un clculo en el bacinete que produce distensin de la vescula y estmulo de las neuronas viscerales.

Al hacer la ecografa en un paciente con sntomas digestivos y

Se sospecha colelitiasis:

18-24% tienen colelitiasis.

No se sospecha colelitiasis:

9% tienen colelitiasis.

(1) Charlesworth CH, Sampsom MA. How do general practitioners compare with the outpatient department when requesting upper abdominal examinations? Clin Radiol 1994;49:343-5. (2) Colquhoun IR, Saywell WR, Dewburry KC. An analysis of referrals for primary diagnostic abdominal ultrasound at a general X-ray department. Br J Radiol 1988;61:297-300. (3) Connor SEJ, Banerjee AK. General practitioner requests for upper abdominal ultrasound: their effect on clinical outcome. Br J Radiol 1998;73:1021-5. (4) Mills P, Joseph AEA, Adam EJ. Total abdominal and pelvic ultrasound: incidental ndings and a comparison between outpatient and general practice referrals in 1000 cases. Br J Radiol 1989;62:974-6.

Cohorte prospectiva. 430 pacientes. Se diagnostic Colelitiasis en:

29% en pacientes con sospecha. 11% en pacientes sin sospecha.

Valores predictivos de la sospecha de colelitiasis por mdicos de la atencin primaria:

VPP: 58/198 = 29%. VPN: 207/232 = 89%.

Jorgensen T. Abdominal symptoms and gallstone disease: an epidemiological investigation.

Hepatology. 1989;9(6):856-60.

3.609 pacientes.

Se evalu distintas molestias abdominales y su relacin con la colelitiasis:

VPP: 0 - 25%.

VPN: 93,2 - 94,2%.

Prevalencia de sntomas digestivos en mujeres adultas normales y su asociacin a la litiasis biliar.Rev Med Chile 1994;122:531-536

Csendes A.

Debe sospecharse colelitiasis en todo paciente que consulta por dolor abdominal alto, no necesariamente clico.

Colelitiasis y Cncer vesicular

Principal causa de muerte oncolgica en mujeres en Chile (17,8 x 100.000) Tiene mal pronstico (15-20% de supervivencia a 5 aos). Hallazgo de 2% de las colecistectomas por colelitiasis (1) Aumento de su incidencia en directa relacin a la tasa de colecistectomas.

(1) Burmeister. Manejo del cncer vesicular en el Hospital Clnico San Borja Arriarn. Rev Chilena de Ciruga 1998;50(5):486-92.

Mortalidad por cncer vesicular en Chile y su relacin con las tasas de colecistectoma. Anlisis de la ltima dcada.Rev Med Chile 1990;118:1284-1288.

Chianale J.

Objetivo: Determinar la relacin de la tasa demortalidad por cncer de vescula y tasa de colecistectoma anual.

Resultado: Aumento lineal de la mortalidad

mientras decrecen la colecistectoma dos aos despus.

Proyeccin: Un incremento de las tasas de

colecistectomas en 100 por 100.000 habitantes produce un descenso en la tasa de mortalidad por cncer de vescula de 1 por 100.000 habitantes dos aos ms tarde.

Mortalidad por cncer vesicular en Chile y su relacin con las tasas de colecistectoma. Anlisis de la ltima dcada.Rev Med Chile 1990;118:1284-1288.

Chianale J.

Confirmacin diagnstica.

Ecografa abdominal.

95% de sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la colelitiasis (1,2). (estndar de oro) Se puede determinar el grosor de la pared vesicular, la presencia de dilatacin de la va biliar y la presencia de otras patologas intraabdominales. Tiene limitaciones para determinar el tamao ( o igual a 5 mm. Lquido pericolecstico. Sensibilidad a la presin directa con el transductor ecogrfico (signo de Murphy ecogrfico).

VPP 92%: Sospecha de colecistitis aguda, presencia de clculos y Murphy +. VPP 95%: Sospecha de colecistitis aguda, presencia de clculos y engrosamiento de la pared vesicular. VPN 95%: Ausencia de clculos asociado a pared normal o el signo de Murphy es negativo.

ATB

Gua Clnica de la Sociedad de Enfermedades infecciones de Amrica recomiendan iniciar en las siguientes condiciones:

Leucocitos > 12.500 T > 38,5C Hallazgos ecogrficos: Aire. Adultos mayores. Diabticos. Inmunodeprimidos.

Cubrir enterobacterias:

Cefalosporina de 2 generacin. Quinolona + Metronidazol.

Esquema: 3 dosis de cefalosporina de 2 generacin (1 una hora antes de la ciruga) vs 7 das de tto tienen los mismos resultados.

Momento de la ciruga

Leve:

Colecistectoma laparoscpica temprana (1 a 7 das).

Moderada:

Colecistectoma laparoscpica temprana debe ser realizada por cirujano con experiencia. Colecistectoma diferida (2 a 3 meses)Tratamiento conservador inicial con antibiticos. Evaluar necesidad de colecistostoma.

Severa:

Hospital Clnico San Borja Arriarn Servicio de Ciruga Departamento de Ciruga Digestiva

ColelitiasisDr. Marco Ceroni Villanelo