colecistitis colelitiasis HCAM

HOSPITAL CARLOS ANDRADE

MARIN

SERVICIO DE URGENCIAS

Código: HCAM-COD SERVICIO-PT00001

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Fecha para revisión:

PROTOCOLO DE COLECISTITIS

GRUPO DE TRABAJO:

NOMBRES: CARGO: FIRMA:

PABLO TORRES COSTALES INTERNO ROTATIVO

REVISADO POR: APROBADO POR:

JEFE DE SERVICIO

Nombre:

Fecha:

DIRECCION TECNICA DE AREA (CONSULTA EXTERNA, HOSPITALIZACIÓN, ETC)

Nombre:

Fecha:

DIRECCION TECNICA GENERAL

Nombre:

Fecha:

Área de aplicación: Por ejemplo: Consulta Externa

Usuarios: las especialidades y/o servicios que puedan hacer uso del protocolo

Responsables: Jefe de servicio y/o de área, encargado de vigilar y monitorizar su cumplimiento

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INDICE

1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO 3

2. DEFINICIÓN 3

3. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE-10 3

4. DIAGNÓSTICO 3

5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO 4

6. APOYOS COMPLEMENTARIOS 5

7. TRATAMIENTO 6

8. ALGORITMO DE MANEJO 9

9. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CRITERIOS DE CONTROL 10

10. DERIVACIÓN 10

11. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO 10

12. DOCUMENTOS DE REFERENCIA 11

13. ANEXOS 12




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1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Diagnosticar de manera pronta y eficaz a pacientes con colecistitis aguda en los primeros niveles de atención para evitar complicaciones relacionadas con esta patología.

Exponer los procedimientos a realizarse en el servicio de emergencia en caso de sospecha de colecistitis aguda

Proporcionar rápida analgesia de la sintomatología del paciente.

Presentar las recomendaciones para derivar al cirujano general a un paciente que acude a la emergencia con sospecha de colecistitis aguda.

2. DEFINICIÓN

Es la inflamación aguda de la pared vesicular por factores, mecánicos, químicos o infecciosos, siendo más frecuentes, los provocados por obstrucción del conducto cístico por cálculos en el 90- 95%. Se presenta en alrededor del 20% en pacientes mayores de 40 años y en un 30% en pacientes mayores de 70 años. Su presentación es más frecuente también en las mujeres (11,5%) que en los varones (7,8%).1 (ANEXO 1). bibliografia

3. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE-10

(K80) Colelitiasis (K80.0) Litiasis de la vesícula biliar con colecistitis aguda(K80.2) Litiasis de la vesícula biliar sin colecistitis (K80.4) Litiasis de los conductos biliares con colecistitis (K80.5) Litiasis de los conductos biliares con colangitis o colecistitis (K80.8) Otras colelitiasis (K81) Colecistitis (K82) Otras enfermedades de la vesícula biliar

4. DIAGNÓSTICO ) aumentar BibliografiaEnlistar o enumerar los síntomas, síntomas según porcentaje de frecuencia mas los examnes complementarios para realizar el diagnostico




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Cualquier paciente que exhiba signos de inflamación local tales como signo de Murphy positivo, palpación de masa y dolor en el cuadrante superior derecho acompañado de signos de inflamación sistémica tales como fiebre, leucocitosis y elevación de proteína c reactiva se establecerá la sospecha clínica de colecistitis la cual se confirmara posteriormente con exámenes de imagen. (ANEXO 2)

La severidad de la colecistitis se puede clasificar en 3 grados: Leve (Grado I) Moderado (Grado II) Severo (Grado III)(ANEXO 3)




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5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Historia Clínica Exámenes complementarios de Emergencia

Tipos de colecistitis Objetivos de tratamiento

Anamnesis

Pte que presenta dolor tipo cólico localizado en epigastrio o cuadrante superior derecho, que se irradia hacia la espalda, que se acompaña de nausea y vomito y que tiene como desencadenante la ingesta de comida grasa.

EF:

Fiebre: 38.5

Taquicardia

Abdomen:

Hiperestesia cutánea en hipocondrio derecho

Sensibilidad localizada a la percusión.

Signo de Murphy (+) (ANEXO 4)

Palpación de masa en

Laboratorio:

Biometría hemática.

PCR

Imagen: (ANEXO 5)

ECO de abdomen superior

Leve Valoración ABCD

Tratamiento quirúrgico: Colecistectomía con laparoscopia es el tratamiento de elección.

Tratamiento temprano: en las primeras 24 horas a 7 días de iniciado el episodio se debe realizar laparoscopia.




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CSD

Fiebre mayor de 39º c

Vesícula palpable

Inestabilidad hemodinámica

Laboratorio:

Bilirrubinas

BUN

Creatinina

Tiempo de protrombina

La amilasa sérica es de utilidad para identificar complicaciones como coledocolitiasis

Hemocultivo

Cultivo

Imagen:

ECO de abdomen superior

Moderada Tratamiento quirúrgico

Colecistectomía temprana es el tratamiento de primera elección, sin embargo dependerá de la experiencia del cirujano en la técnica ya que la vesícula puede presentar una inflamación grave que haga difícil el abordaje.

Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda drenaje temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo.

Si el paciente se encuentra en la situación previamente mencionada la colecistectomía temprana puede ser difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta que la inflamación disminuya.

Existen signos de Laboratorio Grave Manejo urgente de la Área de aplicación: Por ejemplo: Consulta Externa



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irritación peritoneal difusa

Distensión abdominal

Taquicardia

Taquipnea

Acidosis metabólica

Hipotensión

Bilirrubinas

BUN

Creatinina

Tiempo de protrombina

La amilasa sérica es de utilidad para identificar complicaciones como coledocolitiasis

Hemocultivo

Cultivo

Imagen:

TAC de abdomen

falla orgánica

Tratamiento de la inflamación local

Drenaje de vesícula

La colecistectomía se realizara cuando las condiciones generales del paciente mejoren

La colecistectomía en este caso también es de primera elección.

Colelitiasis sintomatica

6. APOYOS COMPLEMENTARIOS

Biometría hemática Habitualmente la colecistitis se acompaña de leucocitosis de 12.000/ul a 15.000/ul con desviación a la izquierda.

Glucosa

Urea, Creatinina

Amilasa,

Puede estar elevada debido al proceso inflamatorio acompañante de la patología.

Valoran función renal y compromiso del estado hemodinámico. Si están elevadas, se tiene que pensar en disfunción renal, lo que indica colecistitis grave. Creatinina >2mg/dl, acompañado de oliguria.

La elevación de la amilasa sérica no es frecuenta sin la




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Lipasa

Bilirrubinas

Fosfatasa alcalina

TGO y TGP

Tiempos de coagulación

Gasometría

existencia de pancreatitis simultáneamente. Puede haber un aumento del 30% sin patología pancreática.

Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl en el 10% de los pacientes.

Elevaciones mayores de fosfatasa alcalina y las cifras de bilirrubina suelen indicar obstrucción del colédoco. La fosfatasa alcalina indica obstrucción biliar pos hepática

La elevación de ALT y AST sugieren una colangitis parenquimatosa concomitante.

Indica disfunción hepática, INR >1.5

pH: <7.4, presencia de acidosis metabólica indica colecistitis grave con compromiso sistémico.

ECO de abdomen superior Hallazgos típicos de colecistitis/colelitiasis: Engrosamiento de la pared vesicular >5mm Liquido peri vesicular Signo de Murphy ultrasonográfico (+) Alargamiento vesicular de 8cm axial y 4cm

diametral Lito encarcelado Imagen de doble riel Sombra acústica Ecos intramurales

Tac de abdomen Hallazgos: Engrosamiento de la pared vesicular Colecciones liquidas peri vesiculares Alargamiento vesicular Áreas de alta densidad en el tejido graso peri

vesicular

7. TRATAMIENTO

A (vía aérea)




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Si el paciente se encuentra hablando, la vía aérea esta permeable por lo que se recomienda la posición en la que el paciente se encuentre más cómodo

En caso de paciente con alteración del nivel de conciencia colocarlo en semifowler o posición de olfateo, y aspirar secreciones.

Si no es posible mantener vía aérea permeable utilizar dispositivos de vía aérea básica o avanzada según protocolo de vía aérea.

B (Ventilación)

Confirmar buena entrada de aire a los campos pulmonares con saturación mayor a 90%, y FR entre 15 - 20x´

En paciente con signos de insuficiencia respiratoria administrar oxigeno y seguir protocolo. Una vez estabilizado el paciente Monitoreo clínico de FR, Trabajo ventilatorio, Sat de O2, cada 2h hasta que

ingrese a quirófano.

C (circulación)

Tomar signos vitales (FC, PA, T, SAT, de O2, FR) En paciente sin complicaciones monitoreo de SV cada 2h hasta ingresar a quirófano, en paciente inestable monitoreo continuo.

Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia i.v. Administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica.

Toma de tubos para exámenes de laboratorio.D. Reevaluacion o diagnostico diferencial

D: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Esta patología debe ser diferenciada de patologías intra y extra abdominales que puedan llegar a producir reacción inflamatoria, aumento de la sensibilidad y distención abdominal. (ANEXO 6)

Antecedentes: paciente con historia familiar de colelitiasis y/o colecistitis, traumatismo, o problemas vasculares

Reevaluación clínica: Con los exámenes iniciales y la analgesia volver a valorar, si es consistente con el diagnostico inicial, pedir la valoración de cirugía general, y completar los exámenes para chequeo prequirurgico. En caso de dudas diagnosticas se recomienda mantener al paciente en observación con analgesia, que no modifique el cuadro y complementar exámenes según el cuadro de diagnostico diferencial.




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7.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.

NPO

7.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Siempre comenzaremos por tratamiento médico y seguiremos con el tratamiento quirúrgico si procede:

Antipireticos: metamizol o acetaminofen.

Analgesia: para pacientes que presentan cólico biliar y/o nausea y vomito el tratamiento de elección es con analgésicos opioides (meperidine), y antiemeticos (promethazine). Meperidine es la analgesia de elección porque produce disminución significativa del espasmo de esfínter de oddi más que otro agente narcótico.

Protección gástrica: ranitidina u omeprazol

Antibioticoterapia. (ANEXO 7)

o La selección del antibiótico dependerá de:

La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma

La administración previa de antibiótico

La presencia o no de disfunción hepática o renal

La gravedad de la colecistitis aguda

Tratamiento

Principio activo y presentacion

Posologia por Kg de peso y forma de preseparacion

Contraindicacions Efectos indeseables DURACION DE TRATAMIENTO




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7.2.1 Selección del medicamento de elección:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia

Niveles de

atención1-2-3

Paracetamol +++ +++ +++1-2-3

Metamizol +++ + +++1-2-3

Omeprazol +++ +++ ++1-2-3

Ranitidina +++ ++ +++1-2-3

Meperidina +++ +++ +1

ANTIBIOTICOS

Colocar todos los fármacos en el cuadro superior en una sola tabla

Antipiréticos:




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Principio activo y presentación

Posología por KG de peso

Contraindicaciones Efectos indeseables Días de tratamiento

Metamizol o Dipirona

FDA: C

500 mg – 2,5 g (2 a 5 mL) de dipirona por vía IV o IM

Pacientes con porfiria.

Hipersensibilidad a las pirazolonas.

Anemia aplástica o agranulocitosis de causa tóxico-alérgica.

Deficiencia congénita de la glucosa –6- fosfato deshidrogenasa.

Estenosis mecánica del tracto gastrointestinal.

Colapso circulatorio.

Reacciones alérgicas: Erupciones cutáneas. Administrada por vía IV puede producir, en personas predispuestas, shock tóxico alérgico con: sudoración, frío, vértigo, obnubilación, náuseas, palidez cutánea y dificultad respiratoria. Si se administra por esta vía rápidamente puede producir hipotensión, sofoco, rubor, palpitaciones y náusea.(2)

Efectos respiratorios: disnea, cianosis.(1)

Efectos hematológicos: agranulocitosis, anemia aplástica.(1,4)

Efectos dermatológicos: necrólisis epidérmica tóxica.(1,4)

Efectos renales: coloración rojiza en la orina que cede al ser suspendido el tratamiento.

1 día




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Paracetamol

Tabletas 500mg

500-1000gr cada 6 horas. No sobrepasar los 4000mg

Pacientes con porfiria.

Pacientes con hipersensibilidad o intolerancia al fármaco

Reacciones de hipersensibilidad: reacciones alérgicas.

Efectos gastrointestinales: náusea, vómito, dolor abdominal, flatulencia, constipación

Efectos neurológicos: cefalea, diaforesis, agitación, fatiga, convulsiones

Efectos cardiovasculares: taquicardia.

Efectos neumológicos: posible aumento de la morbilidad en asma y rinitis alérgica con el uso frecuente

1 día

Analgésico opioide:




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Meperidine

(analgésico agonista opioide puro)

Tabletas 500mg

FDA: B

50 mg - 150 mg por vía IM, SC o por VO; cada 3 o 4 horas según sea necesario.

Hipersensibilidad a la meperidina

Está contraindicado el uso de meperidina en pacientes que están recibiendo concomitantemente inhibidores de la MAO dentro de 14 a 21 días del tratamiento.

La combinación de meperidina con barbitúricos es químicamente incompatible, así como su combinación con aminofilina, heparina, fenitoína, bicarbonato de sodio, sulfadiazina y sulfisoxazol.

Reacciones de hipersensibilidad: prurito, urticaria, rash.

Efectos neurológicos: euforia, disforia, mareos, debilidad, sedación, cefalea, agitación, movimientos musculares descoordinados, tremor, convulsiones, alucinaciones, desorientación, disturbios visuales, depresión respiratoria, parálisis motora

Efectos respiratorios: depresión respiratoria y paro respiratorio.

Efectos cardiovasculares: rubor en la cara (debido a la liberación de histamina), taquicardia, bradicardia, palpitaciones, hipotensión, síncope, flebitis, paro circulatorio, shock.

Efectos gastroenterológicos: náusea, vómito, boca seca, constipación.

Efectos

1 día




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genitourinarios: retención de orina.

Otros: dolor en el sitio de inyección, irritación del tejido local, efecto antidiurético.

Protectores Gástricos




Omeprazol

Tabletas 20, 40mg

FDA: B

20 mg BID 0 40mg QD

El omeprazol está contraindicado en pacientes que presentan hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes

No se han demostrado efectos secundarios de importancia en el uso prolongado (más de seis años) de este fármaco, pero en 1,5% a 3% se han observado los siguientes:

Efectos gastrointestinales: náusea, cólico, diarrea.

Efectos neurológicos: cefalea, mareo, somnolencia.

Efectos hepáticos: incremento de la actividad plasmática de las transaminasas

1 día




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hepáticas.

Efectos locales: erupciones cutáneas.




Ranitidina

Ampollas 50mg/2ml

Tabletas 150mg, 300mg

Inyección intramuscular: 50 mg (2 mL) cada 6 a 8 horas (no es necesario realizar dilución).

Inyección intermitente intravenosa: 50 mg (2 mL) cada 6 a 8 horas.

Diluir ranitidina 50 mg en cloruro de sodio al 0,9% con una concentración no mayor de 2,5 mg/mL (20 mL). Inyectar a una velocidad no mayor de 4 mL/min (5 minutos).

La ranitidina se contraindica en personas con hipersensibilidad al fármaco.(2)

Úlcera gástrica maligna.

A pesar de su uso extenso este fármaco es bien tolerado y es baja la incidencia de reacciones adversas. Se han informado los siguientes efectos adversos:

Efectos endocrinológicos: rara vez produce ginecomastia, la cual es reversible.

Efectos neurológicos: cefalea, somnolencia, vértigo.

Efectos hematológicos: anormalidades hematológicas reversibles como por ejemplo trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, granulocitopenia, anemia

1 día




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aplástica y anemia hemolítica medicamentosa

Reacciones de hipersensibilidad: rara vez puede producir fiebre medicamentosa

Efectos gastrointestinales: diarrea, constipación.

Efectos cardiovasculares: bradicardia e hipotensión.

Efectos locales: dolor en el sitio de inyección intramuscular.

8. Antibioticos y analgésicos de 1°| y 2°| elección en colecistitis

9. Analgesicos de 1° y 2|° elección para colelitiasis sintomatica

10. ALGORITMO DE MANEJO Pasar al programa Visio




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Paciente con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho

Interrogatorio y exploración física sugestiva de colelitiasis

Ecografía abdominal

Hallazgos ecográficos sugerentes o concluyentes de

colelitiasis/colecistitis

SI

NO

Laboratorio:

Biometría hemática

QS, PCR, pruebas de función renal, hepática, enzimas hepáticas, gasometría

Clasificar la gravedad:

GRADO IIIGRADO II

TAC abdominal

Hallazgos positivos para colecistitis o colelitiasis

NO

Diagnostico diferencial

GRADO I


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11. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CRITERIOS DE CONTROL

El objetivo del tratamiento de urgencias es la resolución del cuadro oportunamente para la prevención de complicaciones tales como sepsis, colangitis, pancreatitis y compromiso del estado general.

12. DERIVACIÓN NIVELES DE ATENCION

I: Diagnóstico clínico, tratamiento inicial, seguimiento por la consulta externa, con factores de riesgo Anexo 8 y / o signos de alarma Anexo 9 Transferencia a siguiente nivel con signos de alarma*, previa notificación.II: Diagnóstico clínico, exámenes complementarios de acuerdo a disponibilidad, tratamiento en paciente estable y seguimiento por la consulta externa; en pacientes hemodinámicamente inestables a pesar del tratamiento inicial referencia a nivel III previa notificación.III: Diagnóstico y tratamiento avanzado de pacientes con emergencia hipertensiva y signos de inestabilidad hemodinámica, ingreso a especialidad para tratamiento definitivo

2. Criterios de ingreso hospitalario bibliografia La colecistitis aguda es per se motivo de ingreso hospitalario

3. Criterios de ingreso a UCI bibliografia Shock Insuficiencia respiratoria Disminución marcada del estado de conciencia

4. Criterios de alta EN COLECISTITIS Y EN COLELITIASIS SINTOMATICA Resolución de enfermedad

5. Indicaciones de alta enlistado o enumerado Una vez confirmado el diagnostico, mantener con analgesia mas antibioticoterapia y ordenes de cirugía general

para resolución quirúrgica. La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colecistitis aguda en las primeras horas de evolución y en pacientes que no presenten elevado riesgo quirúrgico. Pacientes con complicaciones según criterio del cirujano deben ser hospitalizados.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA corregir la bibliografia siguiendo las Normas de Vancouver1. Elizabeth F., Valerie H.; ACUTE CHOLECYSTITIS. BMJ Publishing Group Ltd 2008. Clinical Evidence 2008.

Pag 34. 2. Masahiro Yoshida, Tadahiro Takada; ANTIMICROBIAL THERAPY FOR ACUTE CHOLECYSTITIS: TOKYO

GUIDELINES, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007). Journal HBP Surgery.3. Dr. Francisco Melgarejo Cordero; URGENCIAS MÉDICAS DIGESTIVAS. Hospital Clínico Universitario.

Málaga. España




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4. Orly Barak MD, Ram Elazary MD; CONSERVATIVE TREATMENT FOR ACUTE CHOLECYSTITIS: CLINICAL AND RADIOGRAPHIC PREDICTORS OF FAILURE. Departments of General Surgery and Radiology, Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel; IMAJ VOL 11 December 2009.

5. Purificación Calero García, Jaime Ruiz Tovar; COLECISTITIS AGUDAS: ¿ESTÁ JUSTIFICADO HOY EN DÍA DIFERIR LA CIRUGÍA?. Departamento de Cirugía General y Digestivo, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. 2009 AEC. Publicado por Elsevier España.

6. Yasutoshi Kimura1, Tadahiro Takada; DEFINITIONS, PATHOPHYSIOLOGY, AND EPIDEMIOLOGY OF ACUTE CHOLANGITIS AND CHOLECYSTITIS: TOKYO GUIDELINES. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007). Journal HBP Surgery.

7. Masahiko Hirota, Tadahiro Takada; DIAGNOSTIC CRITERIA AND SEVERITY ASSESSMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS: TOKYO GUIDELINES. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007). Journal HBP Surgery.

8. Guía de referencia rápida; DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS COLELITIASIS. Instituto Mexicano de Seguridad Social. 2009

9. Wael N. Yacoub, Mikael Petrosyan; PREDICTION OF PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS REQUIRING EMERGENT CHOLECYSTECTOMY: A SIMPLE SCORE. Gastroenterology Research and Practice Volume 2010. Hindawi Publishing Corporation.

10. Jai Young Cho, MD, PhD; Ho-Seong Han; RISK FACTORS FOR ACUTE CHOLECYSTITIS AND A COMPLICATED CLINICAL COURSE IN PATIENTS

11. WITH SYMPTOMATIC CHOLELITHIASIS. ARCH SURG/VOL 145 (NO. 4), APR 2010 . American Medical Association.

12. Adela Golea, Radu Badea; Role OF ULTRASONOGRAPHY FOR ACUTE CHOLECYSTIC CONDITIONS IN THE EMERGENCY ROOM. Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12.

13. Sung Su Yun,1 Dae Wook Hwang; BETTER TREATMENT STRATEGIES FOR PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS AND AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS CLASSIFICATION 3 OR GREATER. Department of Surgery, Yeungnam University Hospital, Yonsei Med J 51(4):540-545, 2010.

14. Shing-Moo Huang, Chung-Chin Yao; PATHOPHYSIOLOGICAL SIGNIFICANCE OF GALLBLADDER VOLUME CHANGES IN GALLSTONE DISEASES. World Journal Gastroenterol, September 14, 2010|Volume 16.

15. M. García Ávila. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. Patología urgente de la vía biliar. Tercera Edición (2010) Hospital Virgen de la Salud de Toledo (CHT)

16. William J. Brady Thomas P. Aufderheide Judith E. Tintinalli; EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide. CHOLECYSTITIS AND BILIARY COLIC. American College of Emergency Physicians. 2004




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17.

13. ANEXOS

ANEXO 1

Factores desencadenantes de colecistitis agudaInflamación mecánica: producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular

Inflamación química: originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hísticos locales.

Inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.

Factores de Riesgo para el desarrollo de litiasis biliar Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30%

en los mayores de 70 años. Sexo femenino. Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas

de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto.

Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.

Antecedentes familiares de litiasis biliar. Obesidad. Pérdida rápida de peso. Nutrición parenteral. Diabetes Mellitus. Cirrosis hepática. Enfermedad de Crohn.

ANEXO 2

Criterios diagnósticos para colecistitis aguda




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A. Signos de inflamación localSigno de Murphy (+), dolor o sensación de masa en hipocondrio derecho

B. Signos de inflamación sistémicaFiebre, elevación de PCR, leucocitosis

C. Hallazgos de imagenImagen característica de colecistitis

Diagnostico Definitivo1. 1 signo/síntoma de A y 1 signo de B2. C confirma el diagnostico cuando de sospecha clínicamente de colecistitis

Masahiko Hirota, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura, Fumihiko Miura,Koichi Hirata, Toshihiko Mayumi, Masahiro Yoshida, Steven Strasberg, Henry Pitt, Thomas R Gadacz,Eduardo de Santibanes, Dirk J. Gouma, Joseph S. Solomkin, Jacques Belghiti, Horst Neuhaus,Markus W. Büchler, Sheung-Tat Fan, Chen-Guo Ker, Robert T. Padbury, Kui-Hin Liau,Serafin C. Hilvano, Giulio Belli, John A. Windsor, and Christos Dervenis, Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:78–82

ANEXO 3

Criterios para colecistitis leve (Grado I)

Colecistitis aguda que no cumpla los criterios de colecistitis moderada o grave. El Grado I se puede definir como colecistitis aguda que se presenta en un paciente sano sin disfunción orgánica con cambios inflamatorios moderados en la vesícula biliar que hace de la colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.

Criterios para colecistitis moderada (Grado II)

Colecistitis moderada se acompaña de cualquiera de las siguientes condiciones:

Leucocitosis (> 18000)

Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho




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Duración de los síntomas >72 horas

Inflamación local marcada ( peritonitis biliar, absceso pericolecístico, absceso hepático, colecistits gangrenosa, colecistitis enfisematosa)

Criterios para colecistitis grave (Grado III)

Colecistitis grave se acompaña de disfunción orgánica en cualquiera de los siguientes órganos:

Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ≥ 5 μgr/kg o cualquier dosis de dobutamina)

Disfunción neurológica (disminución del estado de conciencia)

Disfunción respiratoria (Pa02/FiO2 ratio <300)

Disfunción renal (oliguria, creatinina >2 mg/dl)

Disfunción hepática (INR >1.5)

Disfunción hematológica (conteo plaquetario <100 000)


ANEXO 4

Signo de Murphy




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Durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor y paro al realizar una inspiración profunda; se produce al acercarse la vesícula inflamada a la mano del examinador.

ANEXO 5

Criterios para diagnóstico de litiasis biliar por ultrasonido establecidos por Crade

- CRADE I: vesícula visible ya que se encuentra llena de líquido biliar en su interior contiene una o más imágenes ecogénicas que producen sombra acústica, 100% sugerentes de litiasis vesicular.

- CRADE II: vesícula biliar no es visible, a nivel del lecho vesicular existe un conglomerado ecogénico fijo y detrás de él existes efecto de sombra acústica. El hecho de que no sea visible la vesícula es por diferentes causas que disminuyan la proporción de bilis como son: la vesícula llena de cálculos o vesículas escleroatróficas. Estas imágenes representan el 85 a 95 % de casos de litiasis vesicular.

- CRADE III: vesícula visible y en la región de mayor declive presenta pequeñas imágenes ecogénicas que no producen sombra acústica. Estas imágenes representan el 61 a 81 % de casos de litiasis vesicular.

ANEXO 6

Posibles causas de dolor Examen especifico para diagnosticoPulmones Neumonía basal Rx de tórax

Pleuritis TAC de tóraxDerrame pleural Rx de torax, TAC de Torax

Corazón IAM ECG, troponinas, CPKPericarditis Eco cardiogramaArritmias ECGAngina de pecho Troponinas, CPK, ECG

Hipocondrio Derecho Ulcera duodenal EndoscopiaPancreatitis Eco abdomen superior, TAC abdomenHepatitis aguda TGO, TGP




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Hígado congestivo Eco abdomen superiorTumores o abscesos hepáticos Eco abdomen superior

Flanco Derecho Litiasis renal URO TACFID Apendicitis aguda retro cecal Eco, TAC abdomen

ANEXO 7Antibióticos indicados en el tratamiento de colecistitis/colelitiasis agudaGrado I1 antibiótico

Fluoroquinolonas orales (ciprofloxacina)

Cefalosporinas orales (Cefotiam)

Cefalosporinas de 1era generación (Cefazolina)

Penicilinas de amplio espectro + IBL (Ampicilina + sulbactam)

Grado II y Grado IICombinación de 2 antibióticos

1era opción para casos moderados:Piperacilina + tazobactamAmpicilina + sulbactam

1era opción para casos severosCeftriazona, ceftazidime





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colecistitis colelitiasis HCAM