Erdil ve ark. ocuk humerus krnda sinir zedelenmesi438

J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 3, No 3, September 2012

1 Bezmialem Vakf niversitesi Tp Fakltesi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, stanbul, Trkiye2 Kars Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klinii, Trkiye

Correspondence: Hasan Hseyin Ceylan,Bezmialem Vakf niversitesi Tp Fakltesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, stanbul Email: drhhc@yahoo.com

Received: 17.07.2012, Accepted: 30.07.2012Copyright JCEI / Journal of Clinical and Experimental Investigations 2012, All rights reserved

JCEI / 2012; 3 (3): 438-442Journal of Clinical and Experimental Investigations doi: 10.5799/ahinjs.01.2012.03.0199

CASE REPORT

ocuk suprakondiler humerus krnda oklu sinir zedelenmesi

Multiple neural injuries in a pediatric supracondylar humerus fracture

Mehmet Erdil1, Yunus mren2, Hasan Hseyin Ceylan1, Kerem Bilsel1, brahim Tuncay1

ABSTRACT

Neurological problems following paediatric elbow fracture is a clinically challenging problem. The main causes of neurological injury are traction injuries, impingement or direct trauma related with bony fragments and iatrogenic injuries. Anterior interosseous nerve is most commonly injured nerve in cases of extension fractures. At flexion type fractures ulnar nerve is the major traumatised nerve by iatrogenic manuplation. Multiple neural injuries related with these types of fractures are extremely rare. Neural injuries of paediatric cases have tendency to recover eas-ily. In cases of persisting functional impairment surgical intervention may be needed. Herein a pediatric case with both medial and ulnar nerve injuries following elbow frac-ture was presented. J Clin Exp Invest 2012; 3 (3): 438-442Key words: Supracondylar humerus fracture, child elbow trauma, nevre injury, iatrogenic

ZET

ocuk dirsek krklar sonras nrolojik hasar klinik olarak ciddi bir problemdir. Sinir yaralanmas primer olarak ar gerilme, skma ve krk fragmann dorudan hasarna bal veya iyatrojenik olabilir. Ekstansiyon tipi krklarda en sk anterior interosez sinir yaralanrken, fleksiyon ti-pinde ve iyatrojenik olarak en sk hasar ulnar sinirde gz-lenir. Bu krklara elik eden birden fazla sinir araz ise ok nadirdir. Pediatrik vakalarda sinir hasar genel itibariyle iyileme eilimindedir. Alt ay getii halde fonksiyonlarda iyileme olmayan vakalarda cerrahi seenekler n plana kmaktadr. Bu yazda dirsek kr sonras median ve ul-nar sinir zedelenmesi olan bir ocuk olgu sunuldu.Anahtar kelimeler: suprakondiler humerus kr, ocuk dirsek travmas, sinir yaralanmas, iyatrojenik

GR

ocuk suprakondiler humerus krklarnda %10-20 orannda nrolojik hasar bildirilmitir. Sinir yaralan-mas primer olarak ar gerilme, skma ve krk fragmann dorudan hasarna bal veya iyatroje-nik olabilir. Ekstansiyon tipi krklarda en sk anterior interossez sinir yaralanrken, fleksiyon tipinde ve iyatrojenik olarak en sk hasar ulnar sinirde gzlenir. Bu krklara elik eden birden fazla sinir araz ise ok nadirdir. Bu olgu sunumunda, ameliyat sonras median ve ulnar sinir araznn gzlendii ekstansi-yon tipi suprakondiler humerus kr olan alt yan-daki kz ocuunun klinik seyri literatr derlemesiyle birlikte ele alnmtr.

Kapal redksiyon ve apraz yerleimli K teli ile pinleme yaplan ekstansiyon tipi Gartland tip 3 suprakondiler humerus kr olan alt yandaki kz ocuu olgumuzda ameliyat sonras dnemde ulnar ve median sinir araz birlikte gelimitir. Ame-

liyat ncesi deerlendirmede nrovaskler defisiti olmayan hastada cerrahi sonras el bilei ve el par-maklarnda fleksiyon kayb, Froment testi pozitiflii ve takibinde maymun eli deformitesi geliti. EMGde median sinirin m. fleksor carpi radialis e olan dal-lanmasnn distalinde, ulnar sinirin m. fleksor carpi ulnarise olan dallanmasnn distalinde ok ar ak-sonal hasar ve ileti kayb rapor edildi. Ameliyat son-ras birinci ayda telleri ekilen hastaya pasif ve aktif egzersizlerle fizik tedavi baland ve drdnc ayn sonunda ulnar ve median sinir fonksiyonlarnn geri dnmeye balad gzlendi.

OLGU SUNUMU

Alt yanda kz ocuu oyun parknda ak eli zeri-ne dme sonras sa dirsekte ar, hareket kstll- ve ilik ikyetleriyle ailesi tarafndan acil servi-simize getirildi. zgemi ve soy gemiinde zellik olmayan hastann fizik muayenesinde sa dirsekte

Erdil ve ark. ocuk humerus krnda sinir zedelenmesi 439

J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 3, No 3, September 2012

deforme grnm, yaygn ilik, palpasyonla has-sasiyet ve patolojik hareket mevcuttu. Nrolojik muayenesi doald ve distal nabzlar alnyordu. ekilen iki ynl dirsek grafilerinde sa dirsek eks-tansiyon tipi Gartland tip 3 suprakondiler humerus kr tespit edildi (Figr 1a, 1b).Acil serviste nazik traksiyon ve dirsek st atel uygulanan hasta travmann sekizinci saatinde acil artlarda ameliyat edildi. Genel anestezi altnda su-pin pozisyonda yatan hastann floroskopi eliinde sa koluna dirsek ekstansiyonda ve nkol supinas-yondayken traksiyon uygulanarak uzunluk ve dizili-

mi saland. Daha sonra dirsek fleksiyona alnrken, cerrahn baparma ile olekranonun arkasndan kuvvet uyguland ve dirsek hiperfleksiyona zorla-nrken nkol pronasyona alnd. Kapal redksiyon manevralar sonras ncelikle lateralden, osifiye kapitellumu merkezleyerek medial kortekse ulaan oblik seyirli iki K teli, medialden ise medial epikondi-lin palpasyonla hissedilmesinin ardndan lateralden gnderilen tellere dik seyirli baka bir K teli ile per-ktan apraz pinleme yapld (Figr 1c, 1d) . Ame-liyat sresi 21 dakika idi ve her biri iin ikier dene-meyle uygun pin konfigrasyonu elde edildi.

Figr 1. Olgunun preoperatif a) AP, b) Lateral grafileri ve postoperatif c) AP, d) Lateral grafileri

Hastada ameliyat sonras dnemde median ve ulnar sinir araz gelitii gzlendi. Birinci ayda telleri eki-len hastaya medikal tedavi ve fizik tedavi baland. Hastaya omuz, dirsek, el bilei ve el parmaklarna ynelik yardmc eliinde eklem hareket akl egzersizleri ve kontrast banyo ile antienflamatuar tedavi verildi. Drdnc ve beinci parmaktaki hipo-estezinin ikinci ayda ortadan kalkt gzlendi. Kas kuvvetlerinde belirgin dzelme elde edilemeyince, nc ayda yaplan EMGsinde median sinirin m. fleksor carpi radialis e olan dallanmasnn distalin-

de, ulnar sinirin m. fleksor carpi ulnarise olan dal-lanmasnn distalinde ok ar aksonal hasar ve ileti kayb rapor edildi. Hasta konservatif tedavisine de-vam edilerek izlendi. Drdnc ayn sonunda kon-trol grafileri ekildi (Figr 2a, 2b). Her iki sinir motor fonksiyonlarnn geri dnmeye balad izlenen hastada altnc ayn sonunda ulnar ve median si-nirde tama yakn fonksiyonel dzelme gzlendi (Fi-gr 2c, 2d, 2e). Sekizinci ayn sonunda sa dirsekte tama yakn hareket akl elde edildi.

Erdil ve ark. ocuk humerus krnda sinir zedelenmesi440

J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 3, No 3, September 2012

Figr 2. Olgunun postoperatif drdnc aydaki a) AP ve b) Lateral grafileri ve postoperatif altnc aydaki nromuskler muayenesi.

ana dezavantajlardr.3 Pediatrik suprakondiler hu-merus krklarnda sinir yaralanmalar travma son-ras elik eden ve iyatrojenik olarak iki ana grupta incelenebilir. Bu tip krklarda %10-20 orannda e-lik eden nrolojik hasar grlmektedir.3,4,5 Yaralan-ma %86-100 orannda nropraksi eklinde ortaya kmaktadr.4 Sklkla radial sinir hasar gzlendii bildirilse de, gnmzde ekstansiyon tipi pediatrik suprakondiler humerus krklarnda en sk anterior interossez sinirin e zamanl hasarland bildiril-mitir.3 Klinik olarak, baparmak ve iaret parma-nn uzun fleksrlerinin almad bu tabloda duyu kayb yoktur. Fleksiyon tipi suprakondiler humerus krklarnda ve iyatrojenik yaralanmalarda ise en sk ulnar sinir nropraksisinin gelitii bildirilmitir.6 N-rolojik hasar perktan uygulanan pinin direkt etki-siyle veya kapal redksiyon manevralaryla ortaya kabilir.2,4 Posteromediale deplase krklarda radial sinir, posterolaterale deplase krklarda ise median sinir ve brakial arter risk altndadr.7 Radial sinir ara-z, erken dnemde medialden uygulanan pinin an-

TARTIMA

Yer deitirmemi suprakondiler humerus krkla-rnda konservatif tedavi yntemleri, yer deitirmi krklarda ise normal fonksiyonu salamak ve de-formite geliimini nlemek amacyla cerrahi teda-vi tercih edilmektedir.1 Cerrahi tedavi seenekleri arasnda esas olarak ak redksiyon ve pinleme, kapal redksiyon ve perktan pinleme yer alr.1,2 Gnmzde kapal redksiyon ve perktan pinleme ayrm pediatrik suprakondiler humerus krklar-nn cerrahi tedavisinde en sk kullanlan yntemdir.2 Pinlerin says ve yerleimiyle ilgili gr birlii ol-masa da, medial pin kullanmnn ulnar sinir yaralan-mas asndan risk oluturabilecei, sadece lateral pinlemenin ise biyomekanik adan yeterli stabilite salayabilirlii tartmal konular arasndadr.2,3 Ak redksiyon sonras pinlemede nrolojik hasar riski kapal redksiyon ve pinlemeye gre daha azdr; ancak uzun hastanede kal sresi, enfeksiyon riski, eklem sertlii ve kozmetik problemler bu yntemin

Erdil ve ark. ocuk humerus krnda sinir zedelenmesi 441

J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 3, No 3, September 2012

terolateral korteksten karak direkt delici etkisiyle, ge dnemde ise kallus dokusu iinde skmasyla veya perinral fibrosis nedeniyle ortaya kabilir.7,8 Ekstansiyon tipi krklarda elik eden oklu nrop-raksi % 1.7 iken, fleksiyon tipi krklarda bu oran % 0.4tr.6

Pediatrik suprakondiler humerus krklarnn cerrahi tedavisinde iyatrojenik nrolojik hasar %2-4 arasnda bildirilmitir.6 yatrojenik sinir yaralanmas krk tipi, cerrahi tedavi ekli, ameliyat ncesi deer-lendirme, cerrahn tecrbesi ve uygulanan teknik-teki pin konfigrasyonuyla ilikili olabilir.5 Ameliyat ncesi nrolojik muayene ok kk ocuklarda ve kooperasyon salanamayan hastalarda yetersiz ka-larak, travma srasnda olumu sinir araznn gz-den kamasna neden olabilir.5

Babal ve ark.6nn suprakondiler humerus k-rklarnda sinir arazyla ilgili yaptklar metaanalizde kapal redksiyon ve sadece lateralden pinleme-de en sk iyatrojenik yaralanmann median sinirde (%2.8) olduu bildirilmitir ve bu teknikle oluan tm nropatilerin %45.4 median sinire aittir. Kapal re-dksiyon ve lateral ve medialden apraz yerleimli pinlemede ise en sk iyatrojenik yaralanma ulnar sinirde (%3.9) bildirilmitir. Bu teknikte medialden pinleme sonras oluan nropatinin %92.3 ulnar sinirde grlmtr.6 Green ve ark.9 medialden mini ak teknikle apraz pinlemeyle tedavi ettikleri 65 ocuk suprakondiler humerus krnn ortalama 4.5 aylk takibinde hibir olguda ulnar sinir hasar gzle-mediklerini bildirmitir. zellikle ciddi ilii olan dir-seklerde medialden mini insizyonla epikondilin g-rlerek pinlenmesi, telin arkada kalarak ulnar sinire zarar verme ihtimalini azaltmaktadr.5 Dier taraftan, medial epikondilin palpasyonla tespitinden sonra pinleme veya mini insizyonla epikondilin ve ulnar si-nirin grlerek pinin gnderilmesi ulnar sinir hasar riskini tamamen ortadan kaldrmamaktadr. zel-likle dirsein zorlu hiperfleksiyon pozisyonunda, hastalarn yaklak %30unda ulnar sinirin medial epikondil zerinden subluksasyonu bildirilmi olup ve bu durum sklkla ligamentz laksite ile ilikilen-dirilmitir.2,7 Ayrca, dirsek fleksiyona zorlanrken k-bital tnelin hacmi daralmakta ve ulnar sinir evre-sindeki yumuak dokular gerilmektedir.3,10 Karakurt ve ark.10nn kapal redksiyon ve perktan apraz pinleme ile tedavi edilmi pediatrik suprakondiler humerus krklarnda yaptklar ultrasonografik a-lmada, ulnar sinirin morfolojik olarak normalken sinir dinamiklerinin azalm veya kaybolmu olabil-dii bildirilmitir.

Medialden uygulanan pin nadiren ulnar sinire direkt hasara neden olmaktadr ve genellikle pin karlmasna ihtiya duyulmadan ilk drt ay iinde

sinirin kendiliinden iyileerek normal fonksiyonuna dnd bildirilmektedir.3,4 Ancak bu durumda ortak kan, etkenin ortadan kaldrlarak daha hzl iyile-menin gzlenmesine ynelik olarak pinin olabildi-ince erken karlmasdr. Bununla birlikte, nrolo-jik defisit varlnda ulnar sinirin rutin cerrahi eksplo-rasyonu nerilmemektedir.3,4 Travma sonras nro-lojik defisit varlnda sinir eksplorasyonu iin olas endikasyonlar; sinirin dorudan grlmeden ak veya kapal tespit sonras sinir arazyla birlikte krk-ta kabul edilebilir redksiyonun elde edilememesi, sempatik paralizi ile birlikte sinir fonksiyonunda tam kayp, 8-12 saat ierisinde ilerleyici nrolojik defisit ve elik eden iskemi varldr.4 Kapal bir krkta er-ken dnemde elik eden nrolojik hasar varlnda ak redksiyon ve sinir eksplorasyonu genellikle gerekli deildir ve ortalama iki ila alt ay ierisinde kendiliinden iyileme gzlenir.3,4 Elik eden sinir transeksiyonu olduka nadir olup ounlukla radial sinirde grlr.3

Nrofizyolojik almalarda sinirde tam kat dejeneratif lezyon varlnda veya beklenen sre ierisinde sinir fonksiyonlarnn geri kazanlmama-s durumunda cerrahi tedavi uygulanabilir.4 Cerrahi tedavi seenekleri arasnda eksplorasyon, serbest-letirme ile transpozisyon ve sinir grefti uygulama-s yer almaktadr. Proksimal stimlasyon ile sinirin fonksiyonel btnlnn korunduunun gsteril-dii hallerde ve kallus veya kbital tnel ierisinde sinirin skt olgularda serbestletirme ve ne transpozisyon yeterli olabilir.4 Nroma oluumunda, proksimal stimlasyonla sinirin distalinden yant al-namadnda ve laserasyon sonras sinir ularnn retraksiyonunda sinir grefti gerekebilir.4 Cerrahi te-daviyle sinir fonksiyonlarnda dzelme elde edile-mezse tendon transferi uygulanabilir.4

Pediatrik dirsek evresi krklarnda ge dnem-de ortaya kan nrolojik defisitte sinirin oluk veya kallus dokusu iinde skmas ve perinral fibrosis akla getirilmelidir.7,8 Perinral fibrosis; tekrarlayan srtnme, traksiyon ve kompresyon kuvvetlerine ikincil veya ar fibroblastik aktivite ile iyilemeyle ilikili olabilir.7,8

Yer deitirmi pediatrik suprakondiler hume-rus krklarnn cerrahi tedavisinde birden fazla sini-rin yaralanmas ise ok nadirdir.6 Babal ve arkada-larnn pediatrik suprakondiler humerus krklarnda sinir arazyla ilgili yaynladklar metaanalizde, 21 almadan elde edilen kapal redksiyon ve per-ktan pinleme uygulanm 1303 olgunun (476 yal-nzca lateral pinleme, 827 apraz pinleme olgusu) yalnzca ikisinde (%1.1) ameliyat sonras dnemde oklu sinir yaralanmas gzlendii rapor edilmitir. Ayrca yalnz lateral pinlemenin dahi median sinir

Erdil ve ark. ocuk humerus krnda sinir zedelenmesi442

J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 3, No 3, September 2012

nropatisi iin risk tad ve medialden yaplan pinlemenin ulnar sinir araz riskini nemli lde ar-trd belirtilmitir.

Olgumuzda grlen oklu nropraksi, kapal redksiyon manevralar srasnda krk ularnn si-nirlere direk etkisi, tekrarlayan traksiyon-kompres-yon kuvvetleri ve medialden uygulanan pinin ulnar sinire dorudan hasar ile meydana gelmi olabilir.

Pediatrik dirsek evresi krklarnn nemli bir blmn oluturan ve gnlk pratikte acil serviste sk karlalan krklardan biri olan suprakondiler humerus krklarnda % 10-20 orannda nrolojik hasar ortaya kmaktadr. Byk ounluu nrop-raksi eklinde olan bu yaralanmalarda sinirin yap-sal btnl korunmu olup geici ileti blou sz konusudur. Travma sonras en sk anterior interos-sez sinir, iyatrojenik nedenli ise sklkla ulnar sinir etkilenmektedir. Nroprakside sinir fonksiyonlarnn ortalama iki ila alt ay iinde normale dnmesi bek-lenir. Literatrde bu tip krklara elik eden oklu si-nir hasaryla ilgili bilgi olduka kstldr.

Sonu olarak, olgumuzda olduu gibi, oklu nropraksi varlnda da ayn prensiple sinir fonk-siyonlarnn normale dnmesi ortalama alt ay bek-lenmeli ve aksi halde cerrahi tedavi planlanmaldr.

KAYNAKLAR

1. nan M, Ycel B. ocuklarda humerus suprakondiler blge krklar. Totbid Der 2008;7(3):104-11.

2. Eren A, zkut AT, Altnta F, Gven M. ocuklarda sup-rakondiler humerus tip III krklarn tedavisinde late-ral ve medial giriimler ile cerrahi tedavi sonularnn

fonksiyonel ve kozmetik adan karlatrlmas. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(3):199-204.

3. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar hu-meral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2008;90(5):1121-32.

4. Ramachandran M, Birch R, Eastwood DM. Clinical out-come of nerve injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children: the experience of a specialist referral centre. J Bone Joint Surg Br 2006;88(1):90-4.

5. Brown IC, Zinar DM. Traumatic and iatrogenic neu-rological complications after supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 1995;15(4):440-3.

6. Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associ-ated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop 2010;30(3):253-63.

7. Wilkins K. Supracondylar Fractures of the Distal Hu-merus. In: Beaty, James H.; Kasser, James R., edi-tors. Rockwood & Wilkins Fractures in Children. Vol. 1, 6th ed. Philadelphia: Lippincott; 2006, p. 543-89.

8. Grbz H, Birtane M, Yalin O. Evaluation of the late neurologic deficits accompanied by hypertrophic scars and keloids in children with elbow fractures. J Pediatr Orthop 2001;21(5):577-9.

9. Green DW, Widmann RF, Frank JS, Gardner MJ. Low incidence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pediatric supracondylar humerus frac-tures using a mini-open technique. J Orthop Trauma 2005;19(3):158-63.

10. Karakurt L, Ozdemir H, Yilmaz E, Inci M, Belhan O, Serin E. Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in childrens el-bows: an ultrasonographic study. J Pediatr Orthop B 2005;14(3):189-93.