Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de Tercer año Cirugía General

Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

Iliana González Pezzat

Residente de Tercer año

Cirugía General

Ficha de Identidad

Nombre: CIMA

Edad: 31 años

Estado Civil: Soltera

Religión: Católica

Ocupación: Chef

Fecha de ingreso: 12 de agosto 2010

Antecedentes Heredofamiliares

Padre: Cáncer de próstata

Hermanos: 1 finada a los 32 años por leucemia

linfocítica

Abuela materna: finada por cáncer de mama

Tía materna: leucemia

Abuelo paterno: finado por cáncer no determinado

Antecedentes Personales no Patológicos

Originaria y residente de Veracruz, ver.

Hábitos higiénicos adecuados

Alimentación adecuada en cantidad y calidad.

Convivencia con animales negada

COMBE negativo

Grupo O RH positivo

Esquema de vacunación básico completo

Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas

Antecedentes Personales Patológicos

Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados

Niega enfermedades cronicodegenerativas

Niega ingesta de medicamentos en forma diaria como aspirina y

antiinflamatorios

Quirúrgicos: Rinoplastia por sinusitis a los seis años y lipoescultura

hace dos años. Donación de médula ósea a su hermana hace dos

años.

Antecedentes Gineco-obstétricos

Menarca a los 13 años, ciclos regulares sin dismenorrea.

Fecha de última menstruación: 8 de mayo 2010

Gestas: 1 con embarazo actual de 10 semanas de gestación.

Partos: 0 Abortos:0 Cesáreas: 0

Método de planificación familiar: Ninguno

Padecimiento Actual

Lo inició nueve meses antes de su ingreso con trastornos de la

digestión caracterizados por sensación de plenitud postprandial y

dolor abdominal difuso más aparente en epigastrio y cuadrantes

derechos de tipo opresivo, punzante e intermitente. Fue manejada

con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones. Sin

remisión de la sintomatología

Esta sintomatología se acompañó de dolor en región lumbar

derecha de tipo punzante, intermitente, que se irradiaba a

hipocondrio ipsilateral, que no se modificaba con la posición.

En la última semana este dolor se intensificó. No se presentó

sintomatología agregada. Por este motivo su médico tratante le

realizó ultrasonido de control prenatal.

Padecimiento Actual

US abdominal: masa en riñón derecho, que se extiende

a tejidos adyacentes con cambios en la grasa perirrenal

y probable afectación de la vena cava ipsilateral.

Embarazo de 10 semanas de gestación sin

alteraciones.

Padecimiento Actual

Signos Vitales

Presión arterial: 110/70mmhg

Frecuencia Cardiaca: 80ppm,

Frecuencia Respiratoria: 20rpm

Temperatura: 36.5°C.

Peso: 65Kg

Talla: 1.60

IMC: 25.2

Exploración Física

Paciente de edad aparente igual a la cronológica,

angustiada, fascies dolorosa con actitud libremente

escogida, palidez de mucosas y tegumentos,

neurológicamente íntegra, orientada en las tres esferas,

cabeza y cuello sin alteraciones, torax simétrico

adecuados movimientos de amplexión y amplexación,

murmullo vesicular presente


Abdomen globoso asimétrico con aumento de volúmen en

hipocondrio y flanco derecho con red venosa colateral congestiva.

A la palpación blando depresible, se identifica masa en región

lumbar e hipocondrio derecho de consistencia dura, dolorosa y fija

a planos profundos que llega hasta el borde de la cresta iliaca

anterosuperior ipsilateral. Giordano derecho positivo.


Se palpa útero aumentado de volúmen por embarazo

de 10 semanas de gestación. Peristalsis presente sin

datos de irritación peritoneal. Extremidades con edema

++ eutróficas sin otras alteraciones.

Manejo

Se decide realizar Legrado uterino instrumentado el día

10 de agosto 2010 sin complicaciones.

la paciente presenta dolor intenso en región lumbar

derecha y hematuria.

Biometría Hemática

Hgb: 9.3g/dL

Hct: 27.6%

Plaquetas: 362.000u/L

Leucocitos: 10.4u/L (81/8)

Bandas:0

Metamielocitos, anisocitosis y microcitosis

SMA 18

Ca: 7.2mg/dL

P:3.23mg/dL

Mg: 1.8mg/dL

Gluc: 151mg/dL

BUN: 5.7mg/dL

Urea:12.1mg/dL

Cr: 0.82mg/dL

K: 3.4mEq/L

Cl: 105mEq/L

Alb. 2.9g/dL

Bilirrubinas: 0.49mg/dL

FA: 57U/L

TGP:30.1 U/L

TGO:76.3U/L

DHL436U/L

Gonadotrofina Fracción Beta

2589 mUI/mL

Tiempos de Coagulación

Tiempo de protrombina 12.2seg

INR: 1.00

Tiempo parcial de tromboplastina: 25seg

Tiempo de tromboplastina: 24.10seg

Agregometría

ADP: 59% *

Epinefrina:31% *

Colagena: 9% *

Ristocetina: 99%

Manejo

Se decide su ingreso a hospitalización el 12 de agosto 2010 donde fue

valorada por oncología quirúrgica

Paciente angustiada con palidez de tegumentos abdomen globoso a

expensas de distensión abdominal y panículo adiposo, a la palpación

bimanual con tumor en fosa renal derecha que se extiende hasta espina

iliaca anterosuperior ispilateral. Peristalsis presente, sin datos de irritación

peritoneal. Extremidades con congestión venosa y edema. Godete positivo

hasta el tercio medio.

Resonancia magnética

Datos de proceso neoplásico que afecta el cuerpo y polo inferior del riñón derecho, con afectación de la cápsula, la grasa perirrenal y vena renal derecha. Con presencia de ganglios intracavoaórtico. Estadio IIIb

Manejo

Se solicita Cavografía con arteriografía y

embolización renal.

Se coloca catéter central subclavio derecho y

epidural para control del dolor

Cavografía

Previa asepsia y antisepsia se realiza cavografía inferior sin encontrar evidencia de trombo posteriormente angiogragía bilateral encontrando el riñón izquierdo en condiciones normales y el derecho con presencia de masa tumoral que cuenta con vasculatura que proviene de dos arterias una en el polo inferior y una en el superior. Las cuales son ocluidas con Gelfoam y coils con disminución significativa de la vasculatura de la masa

cirugía

Exploración retroperitoneal con linfadenectomía

retroperitoneal selectiva y estudio transoperatorio

Nefrectomía radical

Tiempo quirúrgico: 5hrs

Balance neutro

Sangrado cuantificado 200ml

Cirugía

Postoperatorio inmediato: La paciente presentó

hipoxemia posterior a la extubación por lo que se

decide reintubar para apoyo mecánico ventilatorio, .

SaO2: 84%

A su ingreso a UTI : Acidosis metabólica hiperclorémica

PaO2% 69 TA:90/65mmHg FC: 90ppm FR 16rpm

T36.8°C

Laboratorios

Hgb:10.7g/dL

Hct 32.2%

PLt:362.000

Leuc: 18.3

Tiempos: En límites normales

Manejo en UTI

Intubación en modo asistocontrolado

Se extubó después de 10hrs. sin complicaciones.

Se transfundió 1 PG

Permaneció 48hrs. Se decide su egreso debido a que la

paciente se mantuvo con estabilidad hemodinámica.

Patología

Ganglio linfático retoperitoneal; 1.2x0.6x0.3cm para

estudio transoperatorio.

Patología

Producto de nefrectomía radical derecha; se incluye

riñón, grasa perirrenal, y segmento de uretero de 6cm.

Peso:740grs al corte se observa tumoración

intracapsular de 14x10x11 de color rosado con zonas

de necrosis

Reporte de Patología

Ganglio linfático retroperitoneal sin lesión neoplásica Carcinoma renal de tipo cromófobo masivo de 17cm de

diámetro (14x10x11 + extensión con segundo tumor de 3x2cm) en el polo inferior, intracapsular, vena renal, pelvecilla y uretero sin alteraciones.

Grasa perirrenal sin lesión neoplásica Tumor y corteza renal con infartos recientes secundarios a

tromboembolización. Límites quirúrgicos libres de lesión.

Manejo hospitalización

La paciente evolucionó satisfactoriamente.

Creatinina de 1.6mg/dL el día 18 de agosto, fue

valorada por nefrología, se incrementó el aporte hídrico

y el último valor reportado fue de 0.8mg/dL.

Fue valorada por Psiquiatría y Oncología Médica

Fue dada de alta sin complicaciones

Revisión bibliográfica:Manejo de los tumores renalesTumores Cromófobos

Iliana González PezzatResidente de Tercer Año

Cirugía GeneralHospital Ángeles Pedregal

Generalidades

En Europa es la neoplasia número 17 en frecuencia.

Tabaco, obesidad y dieta baja en fibra

Historia familiar de cáncer renal

LA triada clásica: dolor, masa renal y hematuria 9%

30% de los pacientes tienen metástasis durante el

diagnóstico

Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262

Epidemiología

Pacientes de clase socioeconómica alta.

Raro antes de los 40 años y después de esa edad

es dos veces más frecuente en hombres que en

mujeres.

Sobrevida al año del 72% y a los cinco años 54%


Etiología y Factores de Riesgo

El tabaco duplica el riesgo de cáncer renal (dosis-

efecto)

Obesidad

Dieta baja en verduras y alta en carnes rojas

El te negro, café y alcohol no incrementan el riesgo

Acetaminofen

Factores ambientales: Hierro, Acero e hidrocarburos


Screening

Hasta ahora no hay estudios recomendados

para vigilancia del cáncer renal.


Biología molecular

Patrón de herencia autosómico dominante

Translocación entre el brazo corto del cromosoma 3 y el

brazo largo del 8

Oncogen c-myc

Deleción del cromosoma 6

Pérdida de la función del gen supresor VHL


Tipos Histológicos

Término hipernefroma; tejido adrenocortical ectópico

Epitelio tubular renal proximal

Trabecular, papilar, túbulopapilar y quístico. Células claras 68% Cromofóbico Cromofílico Células en huso Túbulos colectores oncocítico


Presentación clínica

Crecimiento inadvertido

Metástasis: pulmón 75%, tejidos blandos 36%, hueso

20%, hígado 8%, piel y SNC 8%

Síntomas sistémicos: Anemia, fiebre, disfunción

hepática, hipercalcemia y policitemia

Anemia hipocrómica, hemólisis y hematuria: 29-88%

Síndrome de Staufer

Disfibrinogenemia


Estudios de Imagen

Ultrasonido 60-85% de sensibilidad

Pielografía intravenosa solo en tumores del urotelio

Tomografía sensibilidad del 90%: densidad heterogénea e

incrementada

Resonancia magnética??

Arteriografía: vena renal

Gamagrama Óseo


Clasificación de Robson

I: tumor confinado al riñón

II: Se extiende a través de la cápsula renal pero sin salir

de la fascia de Gerota

IIIa: invade la vena renal o la cava inferior

IIIb: Invade nódulos linfáticos regionales

IV: metástasis locales o a distancia


Tratamiento

Quirúrgico: Radical quirúrgico Nefrectomía paliativa Resección quirúrgica de las metástasis

Inmunoterapia

Quimioterapia

Tratamiento hormonal

Agentes antiangiogénicos e inhibidores de la tirosin cinasa

Tratamiento adyuvante

Radioterapia


Tratamiento quirúrgico

Nefrectomía radical: Riñón, glándula suprarrenal, grasa

perirrenal y linfadenectomía regional.

Adrenalectomía opcional

La linfadenectomía no ha demostrado aumentar la

sobrevida de los pacientes.

Nefrectomía paliativa

Resección de las metástasis: 25%


Tratamiento no Quirúrgico

Inmunoterapia: Interleucina 2 Interferón alfa

Quimioterapia Fluoxoridina 5FU Vinblastina

Terapia hormonal: anitestrógenos, progestágenos o testosterona


Actualizaciones

El tamaño del tumor no predice su comportamiento

Retrasar el tratamiento quirúrgico no mejora la

sobrevida

Actualizaciones

La sobrevida es igual en pacientes con tumores de 4-7cm haciendo nefrectomia parcial o total

Se recomienda la nefrectomía parcial en pacientes con tumores mayores a los 7cm

Actualizaciones

Las complicaciones son similares en procedimientos abiertos y en laparoscópicos

Actualizaciones

Gac Méd Méx Vol.138 No. 5, 2002

Carcinoma renal de células cromófobas. Un

estudio clínico patológico de 36 casos

En México el tumor de celulas cromófobas

representa el 14% de todos los tumores

primarios de riñón.

Se relaciona con mejor pronóstico

Tumores cromófobos

Es una entidad rara, más frecuente en mujeres

Tumor derivado de las células del túbulo renal distal

Pronóstico favorable

5% de las masas renales primarias

Diagnóstico diferencial con el Oncocitoma

Sexta década de la vida

Actas Urol Esp. 2008;32(6):662-665

Tumores cromófobos

Mejor pronóstico

Diagnostico diferencial con el Oncocitoma

Células intercaladas de la corteza renal

Asintomáticos:58%, masa palpable:30%,

hematuria:19%

Hipervascularidad

Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765

Histología

Citoplasmas grandes

Núcleos binucleados

hipercromáticos

Bien delimitados

No encapsulados

Color beige pálidos

Necrosis

Arch. Esp. Urol., 59, 2 (209-214), 2006

Histología

Patrón de crecimiento sólido

Septos fibrovasculares

Citoplasma perinuclear

Necrosis y clacificaciones

Citoplasma eosinofílico

Núcleo hipercromático

Inmunohistoquímica: EMA, CAM 5.2, AE1, CK7, c-kit.

Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765

Tratamiento

El tratamiento de elección es la nefrectomía radical

La mayoría de estos tumores se detecta en etapas

tempranas

Las metástasis son raras

La quimioterapia sistémica no ha demostrado mejoría

en la sobrevida

Chinese Medical Journal 2009;122(15):1826-1830

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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de Tercer año Cirugía General