PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA

PRESENTA: DR. MIGUEL GALINDO RMIJEFE DEL CURSO: DR. ENRIQUE DÍAZ GREENE

PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO RODRÍGUEZ WEBER

ASESORÍA: DR. RAFAEL HURTADO MONROY DR. OMAR CORONEL

Hospital Ángeles del Pedregal

Ciclo Celular

G1 Fase postmitotica Enzimas necesarias para la síntesis de ADN

S Duplicación del componente de ADN Preparación directa para la división

G2 Fase premitotica Síntesis de ARN, huso mitótico y ADN especializado

M Profase Metafase Anafase Telofase

Terminología de cinética celular Índice mitótico (IM)

Fracción de células en mitosis en una situación de estabilidad

Fracción de crecimiento (FC) Proporción de células tumorales que proliferan

en un sistema dado Perdida celular (PC)

Mayor determinante de la cifra de crecimiento del tumor Muerte celular y metástasis Elevados en tumores avanzados

Conceptos

Tiempo de duplicación (TD) Tiempo requerido para que la población tumoral se

duplique Tumores tienen mayor TD que los tejidos normales (30-60

d) Tiempo de ciclo celular (TCC)

Tiempo que ocupo una célula proliferante para progresar a través de todo el ciclo celular y producir una nueva célula hija

Cifra de crecimiento de un tejido Fracción de crecimiento Perdida celular Cifra promedio de progresión a través del ciclo celular

Conceptos

Leyes de Skipper Crecimiento logarítmico o exponencial de las

células tumorales Todas las células tumorales están en fase de

división Modelo de muerte logarítmica (Log-Kill): El mayor

impacto de tratamiento es sobre la PC. Muerte fraccionada que es constante con cada aplicación de tratamiento

Dosis X mata 900,000 cel de 1,000,000 Muerte neta fraccional es de 90%

Misma dosis 100,000 cel matara otro 90%

Cambio poblacional de 1,000,000 a 100,000 a 10,000

Conceptos

Crecimiento Gompertiziano (Curva) Resultado del aumento de nacimientos y

disminución de muertes de una población No todas las células tumorales tienen la

misma velocidad de división Células isquémicas en el centro Radiación

Curva sigmoide Primera porción es la optima para el

tratamiento

Conceptos

Log-Kill Importante en tumores con crecimiento

exponencial con FC constante Para evitar recidiva es necesario erradicar

todas las células malignas viables de un tumor

Cinética de Gompertz No tienen FC constante y cuando son tratados

pueden no regresar en la forma muerte-log Respuesta lenta al tratamiento

Conceptos

Quimioterapia adyuvante

En pacientes con alto riesgo de recidiva posterior a terapia local inicial Sitio anatómico, tamaño, características

patológicas y biológicas del tumor, involucro de ganglios linfáticos y riesgo genético

Aumenta el efecto para micrometastasis Mayor riesgo de toxicidad

Conceptos

Quimioterapia neoadyuvante

Quimioterapia primaria o de inducción Posterior al diagnostico histológico pero antes

del tratamiento quirúrgico definitivo Valoración in vivo de la respuesta a

quimioterapia Disminución del tamaño del tumor que permita

un procedimiento quirúrgico menos destructivo Cuando el tumor primario no se ha identificado

Conceptos

Terapia multimodal

Uso de quimioterapia y/o radiación después de una resección incompleta de tumor

Quimiorradiacion concurrente Quimioterapia y terapia hormonal Quimioterapia e inmunoterapia

(Bioquimioterapia) Quimioterapia y agentes específicos

Conceptos

Inducción de la remisión

Esquema intenso de quimioterapia inicial Dosis altas de dos o mas medicamentos

con le objeto de lograr una máxima citorreduccion

Lograr la recuperación normal de la medula ósea en poco tiempo

1-3 ciclos

Conceptos

Quimioterapia post-remisión

Consolidación o intensificación temprana Medicamentos diferentes a los usados en la

inducción Mismo esquema a dosis mayores Erradicar el mayor numero de células

residuales

Conceptos

Quimioterapia de mantenimiento Medicamentos a dosis bajas y por VO Mantener niveles terapéuticos de

quimioterapia y evitar la regresión o recaída Duración mínima de 3 años

Quimioterapia de salvamento En pacientes refractarios a tratamiento (no

citorreduccion después de 4-6 ciclos) Cambio a esquemas que no tengan

resistencia cruzada con los esquema de inducción iniciales

Cáncer avanzado con posible cura por quimioterapia

Leucemia aguda linfoide y mieloide (pediátrico y adultos)

Enfermedad de Hodgkin (pediátrico y adultos)

Ciertos tipos de linfomas (pediátrico y adultos)

Neoplasias de células germinales

Carcinoma embrionario

Teratocarcinoma

Seminoma o disgeminoma

Coriocarcinoma

Neoplasia torfoblastica gestacional

Neoplasias pediátricas

Tumor de Wilm

Rabdomiosarcoma embrional

Sarcoma de Ewing

Neuroepitelioma periférico

Neuroblastoma

Carcinoma de pulmón de células pequeñas

Carcinoma ovárico

Cáncer avanzado con posible cura por quimioterapia + radiación

Carcinoma escamoso (cabeza y cuello)

Carcinoma escamoso (anal)

Carcinoma de mama

Carcinoma cervicouterino

Carcinoma de pulmón de células no pequeñas (Estadio III)

Carcinoma de pulmón de células pequeñas

Cáncer con posible cura con quimioterapia como adyuvante a cirugía

Carcinoma de mama

Carcinoma colorectal

Sarcoma osteogénico

Sarcoma de tejidos blandos

Cáncer con posible cura con altas dosis de quimioterapia con soporte de células madre

Leucemias recidivantes, linfoides y mieloides

Linfomas recidivantes, Hodgkin y no Hodgkin

Leucemia mieloide crónica

Mieloma múltiple

Cáncer con buena respuesta a paliación por quimioterapia, no cura

Carcinoma de vejiga

Leucemia mieloide crónica

Leucemia de células peludas

Leucemia linfocitica crónica

Ciertos tipos de linfomas

Mieloma múltiple

Carcinoma gástrico

Carcinoma cervicouterino

Carcinoma endometrial

Sarcoma de tejidos blandos

Cáncer de cabeza y cuello

Carcinoma adrenocortical

Carcinoma de mama

Carcinoma colorectal

Carcinoma renal

Cáncer en estadios avanzados con pobre respuesta a quimioterapia

Carcinoma pancreático

Neoplasias del tracto biliar

Carcinoma de tiroides

Carcinoma de vulva

Carcinoma de pulmón de células no pequeñas

Carcinoma de próstata

Melanoma

Carcinoma hepatocelular

Principios de quimioterapia

Valoración de la respuesta Escala de Karnofsky Tamaño del tumor

Respuesta parcial: disminución de por lo menos 50% del área bidimensional del tumor

Respuesta completa: desaparición de todo el tumor

Progresión de la enfermedad: aumento del tamaño de lesiones existentes >25% del tamaño basal

Enfermedad estable: sin cambios

Principios de quimioterapia

Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) PS0: asintomático PS1: Síntomas leves, no requiere tratamiento PS2: la sintomatología requiere intervención PS3: síntomas incapacitantes con

deambulación por >50% del día PS4: deambulación <50% del día

PS0-2: tratamiento paliativo

Clasificación de medicamentos Quimioterapia convencional

Moléculas pequeñas Observación empírica Actúan sobre la estructura del ADN durante

la mitosis Agentes específicos

Moléculas pequeñas o biológicas (Ab o citocinas) que actúan sobre una molécula en especifico expresadas por células tumorales

Clasificación de medicamentos Terapia hormonal

Actúan a nivel de vías bioquímicas con sustrato andrógeno o estrógeno

Terapia biológica Macromoléculas con un objetivo en

particular. Pueden regular la respuesta inmune para erradicar células tumorales

Ab, citocinas y terapia génica

Clasificación de medicamentos

Clasificación de medicamentos

Clasificación de medicamentos

Clasificación de medicamentos Antimitóticos

Vincristina Vinblastina Vinorelbina Paclitaxel Docetaxel Estramustina

Clasificación de medicamentos

Complicaciones agudas de quimioterapia

1. Mielosupresión2. Nausea y vomito3. Diarrea4. Mucositis5. Alopecia6. Disfunción gonadal y embarazo

Mielosupresión

Vida media de células sanguíneas PMN: 6-8 hrs Plt: 5-7 días Eritrocitos: 120 días

Neutropenia máxima: 6-14 días posterior a la administración de antraciclicos, antifolatos y antimetabolitos Nitrosoureas y procarbazina: 6 semanas

Mielosupresión

Neutropenia febril

Neutropenia Fiebre (una toma >38.5ºC o 3 tomas >38ºC

pero <38.5ºC en 24 hrs) Mortalidad depende del nivel de

neutropenia G-CSF, GM-CSF, EPO, trombopoyetina, IL-6

e IL-11

Mielosupresión

Indicaciones para uso profilactico de G-CSF o GM-CSF según la ASCO

Durante el primer ciclo de quimioterapia:

No uso rutinario

Si la probabilidad de neutropenia febril es >20%

Neutropenia preexistente o infeccion activa

>65 años tratados para linfoma

PS bajo (

Quimioterapia previa

Protocolos con altas dosis

Quimioterapia subsecuente y si ha ocurrido neutropenia febril:

No necesario si solo neutropenia

Si ha presentado neutropenia febril

Si neutropenia prolongada (con o sin fiebre) que retrase continuacion del tratamiento

Indicaciones para uso terapeutico de G-CSF o GM-CSF según la ASCO

Pacientes neutropenicos afebriles:

No hay evidencia de beneficio

Pacientes neutropenicos febriles:

No hay evidencia de beneficio

Sepsis, neumonia, infeccion por hongos, beneficio no claro

En transplante de medula ósea o de células madres:

Uso para movilizar células madres de la medula ósea

Uso para acelerar la recuperación mieloide

En leucemia mieloide aguda:

G-CSF poco beneficio o nulo

GM-CSF nulo beneficio o perjudicial

En sindromes mielodisplasicos:

No beneficio rutinario

Uso intermitente en el contexto de neutropenia e infeccion recurrente

Nausea y vómito

Mas frecuente en mujeres y pacientes jóvenes

Consumo elevado de alcohol disminuye la presentación

Dosis Emetogenicidad Emesis aguda (primeras 24 hrs) Emesis tardía (después de 24 hrs)

Nausea y vómito

Agentes antieméticos

Antagonistas de 5-HT3 Ondansetron, granisetron, dolasetron,

tropisetron, palonosetron Piedra angular para la profilaxis Equivalencia terapéutica (moderado a alto)

de los primeros 4 EA: cefalea, elevación transitoria de

enzimas hepáticas y constipación Menor eficacia en emesis tardía

Agentes antieméticos

Antagonistas del receptor de neurocinina-1 Mas recientes

Aprepitant, fosaprepitant Reducción del 50% de emesis y de medicación

de rescate en comparación con dexametasona EA: astenia, singulto y dispepsia Metabolismo por citocromo p450

Aumenta la concentración plasmática de dexametasona

Riesgo de toxicidad por quimioterapia Disminuye 15% en INR en pacientes tratados con

warfarina

Agentes antieméticos

Corticoesteroides Efectivo como monoterapia en pacientes

tratados con agentes con bajo potencial emético

Mejor efecto usados en combinación No se conoce el mecanismo de acción Dexametasona o metilprednisolona Si se usan concomitantemente con

medicamentos que se metabolicen por el C-P450 se debe ajustar la dosis al 50%

Agentes antieméticos

Agentes antieméticos