Sesión Mensual PediatríaHospital Ángeles de PedregalServicio de PediatríaSeptiembre 2010

Ficha de Identificación• Nombre: RN C.C.

• Sexo: Femenino

• Fecha de Nacimiento: 08/Mayo/2009

Antecedentes Maternos• G1 P1 C0 A0• Edad: 16 años• Embarazo controlado desde las 21 +5 SDG• VDRL: NR• VIH: NEG• Cervicovaginitis a las 29 SDG Tx Metronidazol Ov

x 7 días• Parto espontáneo• Ruptura de Membrana Amniótica Intraoperatoria• Líquido Amniótico claro

Exploración Física• RN PT 32 SEG• Peso al Nacer: 1684 gr• Talla: 43 cm• PC: 31 cm• APGAR: 7/8• Al examen inmediato: leve retracción xifoidea y

tiraje intercostal que requiere O2 a flujo libre• FC: 124 x’• FR: 57 x’• Temp: 36.8°C

08/05/09

Evolución• Ingresa UCIN

• Dx: • RN PT 32 SDG• SDR transitorio ???• EMH???• Neumonía in Utero ???• Infección Connatal ???

• Madre adolescente• Nivel Socioeconómico Bajo

Evolución • CPAP:

• PEEP 7 6• Fi O2 35% 21%• GSA:

• pH: 7.33• PCO2: 46 mmHg• PO2: 60 mmHg• HCO3: 22.2• Sat: 87.5%• EB: -4.3

• Glu: 140 mg/dl 123 mg/dl• Hto: 53%• Pendiente: HMG y PCR• Inicia ANTB:

• Ampicilina (75 mg/kg/D) • Gentamicina (7.5 mg/kg/D)

• Survanta 1 dosis

Evolución • Evoluciona sin SDR y pasa a O2 ambiental a las

11 horas de vida

• CPAP total 12 horas

• O2 indirecto < de 4 horas

Evolución • 1er día de vida:

• P: 1600 gr• Ictericia• Sin apnea• Hemograma: normal • PCR: 0

• Se inicia estimulo enteral al 2º día de vida• Bilirrubina: 6.8 mg/dl• Se inicia fototerapia que se suspende al 4º día de vida• Se descarta Infección Connatal con Hemocultivos (-). Se

suspenden antibióticos a los 3 días de vida• Requiere O2 intermitente del día 3er al 7°, al 8º día se

suspende, al 9o día presenta desaturación por lo que se instala O2 por naricera

Evolución • El día 11 se solicita ecocardiograma (19-05-09)

que muestra corazón morfológica y funcionalmente normal

RX torax (24-05-09)

Evolución• Requerimiento permanente de O2 con lo que

sobresatura, pero al suspender desatura hasta 73% (Displasia Broncopulmonar ???) al día 22 de vida

• GSA: con tendencia a retener CO2 (31-05-09)

• Se toman muestras de aspirado bronquial, urocultivo y hemocultivo (07/06/09)

• Anemia (07/06/09): • Hto: 29.2 • Hb 10.3 • Se transfunde PG 10ml/kg

06/06/09

Evolución • Eco Cerebral (08-06-09) HIC grado I• Urocultivo Negativo• Saturometría: (10-06-09) 79%• 13-06-09: Cultivo de muestra respiratoria (+) para

Ureaplasma• Se inicia tratamiento por 15 días con Eritromicina

(15 mg/kg/D)• 18-06-09: Saturometría sin O2 normal• Alta : 20-06-2009

Conclusión• RNPT 32 semanas EG

• SDR transitorio recuperado

• Ictericia del prematuro tratada

• Neumonía por Ureaplasma urealyticum

PATOLOGÍA RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO• Causas:

• Inmadurez• Enfermedad por Membranas Hialinas• Infección• Cardiopatía congénita• Asfixia• Aspiración de meconio• Taquipnea transitoria del RN• Deficiencia proteína B• Hipotermia/Fiebre• Sepsis/Neumonía• Anemia/Policitemia• Hipoplasia pulmonar

Deficiencia de factor surfactante• Previamente Enfermedad de Membrana Hialina• Principal causa de dificultad respiratoria en

prematuros• Asociado con prematuridad (<35 SDG)• La incidencia y severidad aumentan a menor edad

gestacional• FR:• Bajo peso (500 – 1500 g)• Asfixia• Diabetes materna• Hemorragia materno-fetal • Embarazos múltiples

Deficiencia de factor surfactante• Cuadro clínico al nacimiento:

• Tiros intercostales• Taquipnea/Apnea• Quejido • Retracciones• Aleteo nasal• Cianosis• Estertores• Disminución del murmullo vesicular

• Gasometría• Hipoxemia• Hipercarbia• Acidosis mixta

• Aprox 50% de los recién nacidos entre 26 y 28 semanas de gestación desarrollan SDR

Deficiencia de factor surfactante• Hallazgos patológicos:

• Atelectasia• Edema pulmonar • Congestión vascular pulmonar• Hemorragia pulmonar • Daño al epitelio respiratorio• Hallazgo histopatológico: membranas hialinas

Deficiencia de factor surfactante

RX• Imagen en vidrio despulido bilateral y homogénea• Pulmón Hipo-aereado• Broncograma aéreo

• GRADO I: Infiltrado retículogranular difuso, buena expansión pulmonar

• GRADO II: Infiltrado con broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca

• GRADO III: Infiltrado difuso, borramiento de la silueta cardiaca, broncograma prominente

• GRADO IV: Silueta cardiaca no visible, opacificación pulmonar, desaparece la imagen diafragmática

Deficiencia de factor surfactante• Tratamiento:

• Profiláctico:• ABC• Normotermia • Normoglicemia • Normovolemia• Corregir trastornos metabólicos: Gases arteriales• Monitorizar oximetría de pulso• Esteroides prenatales a la madre por 24 horas o más antes del

nacimiento (12 mg/d)• Surfactante: al nacimiento (10-15 min) en RNP menores de 30

semanas

• Terapia de reemplazo surfactante: antes de las 2 horas de vida

• Ventilación mecánica o CPAP

Cardiopatías Congénitas

• Con cianosis

• Conexión anómala total de las venas pulmonares• Tetralogía de Fallot• Atresia pulmonar• Atresia tricuspídea con estenosis pulmonar

• Sin cianosis• CIA• CIV• PCA

CAVP• Venas pulmonares se conectan con la aurícula

derecha directamente o a través de las venas sistémicas

• Edad al fallecimiento desde 1 día hasta 20 meses• 1 día a 6 meses (85%)

• Predomina sexo masculino (61.7%)• Es total o parcial

Neumonía• Definiciones:

• Inflamación del tejido pulmonar

• Se asocia con consolidación de los espacios alveolares

• Neumonitis, infamación del pulmón, con o sin consolidación

• Neumonía lobar: Neumonía localizada en uno o más lóbulos de pulmón, en la que el lóbulo o más lóbulos están completamente consolidados

Neumonía Neonatal• 20 – 63% de las muertes neonatales en países en

desarrollo

• 10% de la mortalidad neonatal global

• El riesgo de mortalidad está relacionado con el peso y edad gestacional

Neumonía Neonatal

• Etiología:• In útero: • Corioamnionitis• Gram + (LISTERIA), E. Coli, Proteus, Klebsiella y

enterobacter

• Inicio temprano: <7D• PLACENTA o ASPIRACIÓN LA después de RPM o durante

el parto• G- (E. Coli), Streptococcus grupo B

• Inicio tardío: >7D• ECN, G-, HONGOS, CHLAMYDIA, UU, MYCOPLASMA,

VIRUS: VSR, CMV, PARAINFLUENZA

Neumonía NeonatalCuadro clínico:

• Neumonía In Utero Congénita:• Asfixia, apnea y dificultad respiratoria

• Neumonía en el RN:• Letargia, anorexia, fiebre y ataque al estado general• Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, disnea,

quejido, tos, aleteo nasal, tiros intercostales y ruidos respiratorios disminuidos

Neumonía Neonatal

Neumonía Neonatal

• Síndromes clínicos físicos:• Condensación, atelectasia, infiltrados lineales difusos, derrame pleural o mixtos• Estertores bronquioalveolares

• Síntomas Extrapulmonares: • Insuficiencia cardiaca• Íleo paralítico

Neumonía Neonatal• Tratamiento:

• Depende de la edad del paciente y presentación clínica (bacteriana o viral)• < de 2 meses deben ser hospitalizados y tratados con

antibióticos IV • Ampicilina (50 mg/kg) cada 12 horas en la primera

semana de vida y cada 8 horas de la segunda a la cuarta• Gentamicina monodosis• Evidencia de infección estafilocócica: cambiar

ampicilina por VANCOMICINA• Oxígeno, detección y tratamiento de apneas,

hipoglicemia, líquidos IV y adecuada nutrición

Neumonía Atípica• De curso insidioso• Dificultad respiratoria progresiva• Curso afebril• Tos no productiva• En ocasiones cianosis• Los RNPT que requieren asistencia ventilatoria

habitualmente la requieren por mayor tiempo• RX TX: imágenes compatibles con neumonía

intersticial, con importante atrapamiento aereo• En algunos casos hemograma con eosinofilia

Neumonía Atípica• Diagnóstico Diferencial con:• Ureaplasma urealyticum• Chlamidya trachomatis• Citomegalovirus• Mycoplasma hominis• Bordetella pertussis• Pneumocystis jirovechi

• El diagnóstico puede realizarse mediante cultivo o detección del antígeno mediante inmunofluorescencia o ELISA, a partir de muestras conjuntivales, de secreciones nasofaríngeas o de aspirado bronquial

Ureaplasma urealyticum en enfermedad pulmonar crónica del RNPT

• Capacidad de:• Activar macrófagos• Inducir citocinas• Evadir el sistema inmunológico

• Implicado en enfermedades como:• Sepsis• Neumonía• Meningitis• Artritis séptica

Patogenicidad del Ureaplasma urealyticum• El RN se contagia a través del canal del parto y

ocasionalmente por cesárea cuando se presenta RPM

• Ejerce efectos teratogénicos en la etapa fetal• La colonización del Ureaplasma en la superficie

coriónica de la placenta puede estar asociada a morbilidad y mortalidad perinatal

• Nacimientos prematuros, desarrollo de enfermedad crónica en recién nacidos de bajo peso

Factores de riesgo de colonización porUreaplasma

• Madre primigesta• Gestante adolescente• Bajo nivel socioeconómico• Promiscuidad sexual• Enfermedades de transmisión sexual• Vaginosis bacteriana• Uso de anovulatorios orales

Ureaplasma urealyticum• El aislamiento en líquido amniótico y placenta ha sido

asociado a: corioamnionitis, RPM, parto prematuro, abortos recurrentes y mortinatos

• La transmisión de la madre al recién nacido se produce por vía vertical, lo que es significativamente más frecuente en RN MBP (hasta en 89%) que en los RNT

• La infección se ha asociado con neumonía neonatal en RN MBP

• La neumonía por U. Urealyticum en RNT es muy rara • La sospecha diagnóstica reside en la falta de

respuesta al tratamiento con antibióticos convencionales y el resultado negativo de los cultivos bacterianos

Ureaplasma urealyticum

• No existen suficientes indicios en los ensayos que permitan demostrar si las pruebas de Ureaplasma urealyticum en los lactantes prematuros y el uso de Eritromicina pueden prevenir la EPC o la mortalidad

Susceptibilidad a antimicrobianos• Sensible a agentes que interfieren con síntesis de

proteínas (tetraciclinas, macrólidos)• Resistente a drogas que actúan en pared celular

(lactamicos)• Ciprofloxacino: pobre actividad contra Ureaplasma• Tetraciclina y fluoroquinolonas no se recomienda

por potencial toxicidad• La Eritromicina es el antibiótico de elección 40-50

mg/kg/día durante 10-14 días

Referencias• 1.- Tully JG. Current status of the mollicutes flora of humans.

Clin Infect Dis1993 (Suppl.1)• 2.- Revista Mexicana de Pediatría, vol 70, Núm 3 mayo-junio

2003. pp 146-150• 3.-Microbiology and Inmunology online, 2007• 4.- Pathophysiology ofMycoplasma Infections; Jimmy

Carreazo P, Fisiopatología de las infecciones por mycoplasma, 5 (2), 2003.

• 5.- Guía Clínica SDR neonatal, marzo 2006.• 6.- Rev. Ped. Elec. (en línea) 2006, vol 3, No 2. ISSN 0718-

0918