Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofagico. Dr. Guillermo León Merino. Hospital Ángeles del Pedregal

Tratamiento Tratamiento quirúrgico del reflujo quirúrgico del reflujo

gastroesofagico.gastroesofagico.Dr. Guillermo León Merino.Dr. Guillermo León Merino.

Hospital Ángeles del Pedregal.Hospital Ángeles del Pedregal.

HAP. HAP. Dr.Guillermo León Merino. Dr.Guillermo León Merino.

¿Por qué?¿Por qué?

ERGE : Falla en la barrera antirreflujo.ERGE : Falla en la barrera antirreflujo.

ERGE : Manifestaciones clínicas derivadas ERGE : Manifestaciones clínicas derivadas del reflujo de contenido gástrico y a los del reflujo de contenido gástrico y a los síntomas y patrones de lesión tisular.síntomas y patrones de lesión tisular.

ERGE: Síntomas (Pirosis, regurgitación ERGE: Síntomas (Pirosis, regurgitación ácida, disfagia, etc.)ácida, disfagia, etc.)


¿Por qué?¿Por qué?

Difícil hasta que punto el reflujo Difícil hasta que punto el reflujo produce enfermedad.produce enfermedad.

““Calidad de vida.”Calidad de vida.”


Epidemiología.Epidemiología.

La ERGE es la enfermedad esofágica La ERGE es la enfermedad esofágica más frecuente: Tiene presentaciones más frecuente: Tiene presentaciones múltiples, y afecta de entre el 30 al múltiples, y afecta de entre el 30 al 40 % de la población en algún 40 % de la población en algún momento de su vida.momento de su vida.

El síntoma inmediato y clásico es el El síntoma inmediato y clásico es el ardor de estómago con afección del 7 ardor de estómago con afección del 7 al 10 % de la población todos los días.al 10 % de la población todos los días.


Epidemiología.Epidemiología. Hasta un 60 % de los pacientes no tienen Hasta un 60 % de los pacientes no tienen

enfermedad endoscópica (ERGE erosiva).enfermedad endoscópica (ERGE erosiva).

Muchas de las manifestaciones Muchas de las manifestaciones extraesofagicas no se reportan o no se extraesofagicas no se reportan o no se tienen datos fidedignos de estos síntomas tienen datos fidedignos de estos síntomas (asma, tos crónica, laringitis, dolor toráxico, (asma, tos crónica, laringitis, dolor toráxico, erosión dental, etc.) Sorprendentemente la erosión dental, etc.) Sorprendentemente la mayoría de estos pacientes no tiene ardor mayoría de estos pacientes no tiene ardor de estomago.de estomago.


Presentación “clínica”.Presentación “clínica”.

La ERGE se presenta en formas La ERGE se presenta en formas clínicas diversas: clínicas diversas:

Los pacientes pueden Los pacientes pueden presentar síntomas esofágicos presentar síntomas esofágicos con o sin indicios de lesión de la con o sin indicios de lesión de la mucosa esofágica y con o sin mucosa esofágica y con o sin indicios de reflujo patológico de indicios de reflujo patológico de ácido cuantificable.ácido cuantificable.


Presentación “clínica”.Presentación “clínica”.

Otros pacientes pueden Otros pacientes pueden presentar lesión de la mucosa presentar lesión de la mucosa esofágica y complicaciones de esofágica y complicaciones de reflujo (estenosis, esófago de reflujo (estenosis, esófago de Barrett) con ó sin síntomas.Barrett) con ó sin síntomas.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA


Tratamiento.Tratamiento.

La terapia de la ERGE ha avanzado en La terapia de la ERGE ha avanzado en los últimos 30 años.los últimos 30 años.

Objetivos del tratamiento: Objetivos del tratamiento: eliminación o alivio de los síntomas.eliminación o alivio de los síntomas.

La ERGE suele ser una enfermedad La ERGE suele ser una enfermedad crónica que puede persistir durante crónica que puede persistir durante toda la vida del paciente, por lo que toda la vida del paciente, por lo que está justificado una terapia médica está justificado una terapia médica continua en estos casos.continua en estos casos.


Indicaciones.Indicaciones.

1. Pacientes que no responden al tratamiento 1. Pacientes que no responden al tratamiento médico 10 %.médico 10 %.

2. Pacientes que precisan dosis crecientes de 2. Pacientes que precisan dosis crecientes de medicamentos, y en los que progresa la enfermedad medicamentos, y en los que progresa la enfermedad a pesar de la terapia médica.a pesar de la terapia médica.

3. Los pacientes que han demostrado necesitar una 3. Los pacientes que han demostrado necesitar una terapia médica agresiva a largo plazo (jóvenes)terapia médica agresiva a largo plazo (jóvenes)


Indicaciones.Indicaciones. 4. Pacientes que no desean someterse a una 4. Pacientes que no desean someterse a una

terapia a largo plazo por el costo excesivo.terapia a largo plazo por el costo excesivo.

5. Pacientes que no siguen bien la terapia médica.5. Pacientes que no siguen bien la terapia médica.

6. Pacientes con esofagitis grado III – IV, que 6. Pacientes con esofagitis grado III – IV, que precisan en su mayor parte una terapia a largo precisan en su mayor parte una terapia a largo plazo y tienen un alto riesgo de presentar plazo y tienen un alto riesgo de presentar complicaciones.complicaciones.


Indicaciones.Indicaciones. 7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I 7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I

y II, que presentan un esfínter y II, que presentan un esfínter mecánicamente deficiente.mecánicamente deficiente.

8. Pacientes con una gran hernia de hiato, 8. Pacientes con una gran hernia de hiato, que a menudo no responden a la terapia que a menudo no responden a la terapia médica.médica.

9. Pacientes que sufren complicaciones de 9. Pacientes que sufren complicaciones de ERGE: estenosis esofágica, esófago de ERGE: estenosis esofágica, esófago de Barrett y graves síntomas pulmonares.Barrett y graves síntomas pulmonares.


Indicaciones.Indicaciones.

10. Pacientes con síntomas 10. Pacientes con síntomas respiratorios, como aspiración, respiratorios, como aspiración, neumonía recidivante y neumonía recidivante y laringitis crónica. Solo un 50% laringitis crónica. Solo un 50% de estos pacientes tienen una de estos pacientes tienen una anamnesis de ardor de anamnesis de ardor de estómago o muestra signos estómago o muestra signos endoscópicos de esofagitis de endoscópicos de esofagitis de reflujo.reflujo.


Tratamiento.Tratamiento.

Punto de vista quirúrgico, “Cirugía Punto de vista quirúrgico, “Cirugía antirreflujo”: Si bien se diseñaron antirreflujo”: Si bien se diseñaron múltiples técnicas para resolver este múltiples técnicas para resolver este problema, actualmente solamente problema, actualmente solamente tienen valor histórico.tienen valor histórico.

Actualmente han quedado Actualmente han quedado procedimientos que han probado su procedimientos que han probado su eficacia: Nissen, Toupet, Guarner.eficacia: Nissen, Toupet, Guarner.


Nissen.Nissen.

Funduplicatura Funduplicatura total, 360°total, 360°

Cierre de pilares.Cierre de pilares. Fijación del Fijación del

estomago con estomago con esófago.esófago.

Fijación de la Fijación de la funduplicatura funduplicatura con pilares.con pilares.


Toupet.Toupet.

Funduplicatura parcial Funduplicatura parcial 180 °180 °

NO cierre de pilares.NO cierre de pilares. Fija el fondo gástrico a Fija el fondo gástrico a

la crura diafragmática.la crura diafragmática. Utiliza tanto cara Utiliza tanto cara

posterior como posterior como anterior del fundus anterior del fundus para la plicatura.para la plicatura.


Guarner.Guarner.

Funduplicatura: Parcial 270 °Funduplicatura: Parcial 270 ° Cierre de hiato.Cierre de hiato. No Corte de vasos cortos.No Corte de vasos cortos. Funduplicatura se realiza con cara Funduplicatura se realiza con cara

anterior del fundus gástrico.anterior del fundus gástrico. La primera sutura de la La primera sutura de la

funduplicatura debe ser lo mas alta funduplicatura debe ser lo mas alta posible.posible.


Objetivo.Objetivo.

La esencia del procedimiento La esencia del procedimiento radica en la reducción de una radica en la reducción de una hernia hiatal (reparación del hernia hiatal (reparación del hiato), y construcción de un hiato), y construcción de un mecanismo valvular para mecanismo valvular para restablecer la competencia de la restablecer la competencia de la unión gastroesófagica.unión gastroesófagica.


Controversias.Controversias.

Actualmente los aspectos a Actualmente los aspectos a tratar con la cirugía antirreflujo tratar con la cirugía antirreflujo son:son:

– Funduplicatura parcial o total.Funduplicatura parcial o total.– División de vasos cortos o no.División de vasos cortos o no.– Hiatoplastia y calibración.Hiatoplastia y calibración.


Funduplicatura abierta vs. Funduplicatura abierta vs. laparoscopica.laparoscopica.

– Complicaciones perioperatorias: Complicaciones perioperatorias: laparoscopica 10%, abierta 26.7%.laparoscopica 10%, abierta 26.7%.

– Tiempo Qx. mayor en laparoscopia.Tiempo Qx. mayor en laparoscopia.– Estancia hospitalaria menor en Estancia hospitalaria menor en

laparoscopia 3.1 vs. 5.2 abierta.laparoscopia 3.1 vs. 5.2 abierta.– Complicaciones postoperatorias Complicaciones postoperatorias

similares en ambos grupos similares en ambos grupos (recurrencia, disfagia, (recurrencia, disfagia, reoperaciones)reoperaciones)


Funduplicatura totalFunduplicatura total vs. vs.

parcial. parcial.Tiempo quirurgico similar (84.2 Tiempo quirurgico similar (84.2 vs. 90.2 min)vs. 90.2 min)

– Disfagia (16.8 vs. 9.3%)Disfagia (16.8 vs. 9.3%)

– Recurrencia (15.1 vs. 16.5%)Recurrencia (15.1 vs. 16.5%)


Hiatoplastia.Hiatoplastia.

Pocos estudios que evalúan este Pocos estudios que evalúan este aspecto.aspecto.

– Algunos estudios mencionan que el Algunos estudios mencionan que el desplazamiento anterior del esófago con desplazamiento anterior del esófago con la hiatoplastia aumenta la disfagia.la hiatoplastia aumenta la disfagia.

– Pero estos estudios apoyan la plastia de Pero estos estudios apoyan la plastia de hiato al reportar menor incidencia de hiato al reportar menor incidencia de reoperación en estos pacientes.reoperación en estos pacientes.


Sonda esofágica para Sonda esofágica para calibrar.calibrar.

– La mayoría de los cirujanos la usan, La mayoría de los cirujanos la usan, especialmente en procedimientos especialmente en procedimientos de funduplicatura total.de funduplicatura total.

– Se han reportado complicaciones Se han reportado complicaciones como perforación esofágica de 1%como perforación esofágica de 1%


[30 years' experience with posterior fundoplasty in the [30 years' experience with posterior fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux (analysis of 1499 treatment of gastroesophageal reflux (analysis of 1499

cases)]cases)]GuarnerGuarner VVChirurgieChirurgie 1997; 122:443-8; discussion 448-9. 1997; 122:443-8; discussion 448-9.

Funduplicatura tipo Guarner:Funduplicatura tipo Guarner:– Disfagia 3.66%Disfagia 3.66%– Imposibilidad para vomitar 3.94%Imposibilidad para vomitar 3.94%– Recurrencia del 12%Recurrencia del 12%

Periodo de 30 años.Periodo de 30 años.


Perforaciones.Perforaciones.

Raro (1%)Raro (1%) Peligrosa si no se Peligrosa si no se

reconoce reconoce inmediatamente.inmediatamente.

Mortalidad 20 – Mortalidad 20 – 50%50%

Tx. Cierre primario, Tx. Cierre primario, Posible cubrir con Posible cubrir con la misma la misma funduplicatura.funduplicatura.


Hemorragias.Hemorragias.

Raro, no llegan a Raro, no llegan a requerir requerir transfusiones.transfusiones.

Mecanismos: Mecanismos: Trocares, Vaso Trocares, Vaso corto, arteria crural corto, arteria crural (lado izq.), trauma (lado izq.), trauma hepático, laceración hepático, laceración esplénica.esplénica.

Tx. Control Tx. Control Hemorragia.Hemorragia.


Neumotorax.Neumotorax.

Incidencia del 3% Incidencia del 3% Mecanismo: Mecanismo:

Ruptura de la Ruptura de la pleura, disección pleura, disección alta del esófago.alta del esófago.

Tx. CO2 Tx. CO2 rápidamente rápidamente absorbido.absorbido.


Lesión de Nervio Vago.Lesión de Nervio Vago.

Raramente Raramente reportado ó no reportado ó no detectado.detectado.

Disección del Disección del esófago lesión.esófago lesión.

Tx. Tener cuidado Tx. Tener cuidado en la identificación en la identificación de las dos ramas de las dos ramas vágales.vágales.


Conclusiones.Conclusiones.

Documents

Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofagico. Dr. Guillermo León Merino. Hospital Ángeles del Pedregal