Choque Iliana González Pezzat Residente segundo año Cirugía General

Choque

Iliana González Pezzat

Residente segundo año Cirugía General

Choque

• Patología muy frecuente en la unidad de cuidados intensivos

• Elevada morbilidad y mortalidad

• Emergencia médica

• La primera hora de oro

• Identificación del estado de choque

Definición del Choque

• Estado de hipoperfusión orgánica múltiple

• Incapacidad para mantener la oxigenación de la sangre y remover los productos de desecho celular

• Aspectos fisiopatológicos del choque

Aspectos fisiopatológicos del Choque

• Cardiovasculares

• Bioquímicos

• Inmunológicos

Fisiología cardiovascular

• Gasto cardiaco; Volumen de sangre bombeado por minuto

• Volumen sistólico;

Precarga

Contractilidad

Poscarga

Precarga

• Volumen de sangre del retorno venoso al corazón (70%)

• Capacitancia venosa

• Estado de volemia

• Diferencia de presiones venosa y arterial

Poscarga

• Resistencia vascular periférica

Puntos cruciales

• Diagnóstico rápido

• Sensibilidad y especificidad de cada signo

• La hipotensión y el choque

• Medir la importancia de cada signo

• Medidas de resucitación como paso inicial

Diagnóstico clínico

• Hipotensión arterial

• Hipoperfusión

• Disfunción orgánica

Presentación clásica del estado de choque

• Taquicardia• Taquipnea• Hipotensión• Presión arterial media baja• Diaforesis• Mal llenado capilar• Cianosis • Alteraciones del estado mental• Bajo gasto urinario

Evaluación de los mecanismos del choque

• Medidas iniciales: Tele de Tórax, Electrocardiograma, laboratorios, Gases arteriales y venosos

• Monitorización de la Presión Venosa Central

• Saturación venosa central de oxígeno

• Pulso arterial

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Presión Venosa Central

• Valora la cantidad de líquidos administrados

• Importante poder interpretarlo

• 10-12mmhg


Saturación Venosa Central de Oxígeno

• Parte importante de la terapia dirigida

• Factor pronóstico


Parámetros importantes

• Saturación venosa central de oxigeno >70%

• Presión arterial media >65mmhg

• Gasto urinario >0.5ml/Kg/hr

• Lactato

• Presión de pulso


Nuevos métodos

• Ecocardiografía Doppler: Función cardiaca y presiones de llenado, determina la etiología. Transtorácico/Transesofágico

Respuesta de la terapia con líquidos

• Monitorización con doppler esofágico: el tamaño y la forma de las ondas permite modificar la terapia con líquidos y vasopresores


Nuevos métodos

• Presión de CO2 venosa y tisular: Sublingual.

Puede predecir un estado de choque

• Variaciones de la presión arterial

• Bioimpedancia eléctrica torácica


Manejo del choque

• Terapia inicial

• Resucitación con líquidos

• Manejo específico de la etiología del Choque


Etiología del estado de Choque

• Hipovolémico

• Cardiogénico

• Distributivo

Séptico

Anafilactico

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps.73-106

Choque hipovolémico

Fisiología de la pérdida de sangre

• Respuestas compensatorias:

Vasoconstricción

Taquicardia

Liberación de catecolaminas

• Edema del retículo endoplásmico

Evaluación inicial del paciente

• Reconocimiento del estado de choque

• Diferenciación clínica de la etiología

• Manejo integral


Choque hemorrágico

• Perdida aguda del volumen de sangre circulante

• 7% del peso del cuerpo es sangre


HemorragiaGrado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdida de sangre ml

Hasta 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

Perdida de sangre %

Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

Frecuencia cardiaca

<100 >100 >120 >140

Presión arterial

Normal Normal Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario

>30ml/hr 20-30ml/hr 5-15ml/hr Mínimo

Presión de pulso

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Estado mental

Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confuso

Confuso- letárgico

Reemplazo de líquidos

Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

Tratamiento inicial del choque hipovolémico

• Examen físico

Vía aérea y ventilación

Circulación y control de la hemorragia

Examen neurológico

Exposición

Descompresión gástrica

Colocación de sonda urinaria


Tratamiento inicial del choque hipovolémico

• Líneas de acceso vasculares

• Terapia inicial con líquidos (1 a 2Lts como bolo inicial calentado)

• Evaluación de la reanimación con volumen y la reperfusión


Decisiones terapéuticas en el choque hipovolémico

Respuesta rápida

Respuesta transitoria

No respuesta

Signos vitales Regreso a la normalidad

Mejoría transitoria y disminución

Permanece anormal

Perdida de sangre estimada

Mínima 10 a 20% Moderada 20-40% Grave > 40

Necesidad de más líquidos

Baja Alta Alta

Necesidad de más sangre

Baja Moderada Inmediata

Preparación de la sangre

Tipo y pruebas cruzadas

Tipo-específica Administración urgente

Intervención quirúrgica

Posible Mas probable Muy probable

Presencia de un cirujano

Si Si Si

Reto de Líquidos

• Los pacientes graves casi siempre necesitan líquidos.

• Hipovolemia; perdidas internas o externas

• Disminución de la capacitancia venosa

• Restituir el gasto cardiaco

•

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Beneficios de la reposición agresiva del líquidos

• La hipovolemia persistente puede ocasionar falla orgánica múltiple

• Favorecer la perfusión tisular

• Reponer líquidos mediante cargas es más eficiente que reponerlos en varias horas

• Evaluar la respuesta a la reposición con líquidos.


¿Qué pacientes van a responder a la administración de líquidos?

• Evaluación clínica

• Basarse en la evolución temprana del paciente al lado de su cama

• Prueba de la declinación



Errores en la resucitación con líquidos

• La reposición de líquidos debe suspenderse cuando la presión venosa central se encuentra elevada

• No se deben administrar líquidos en pacientes con edema agudo pulmonar

• No se debe administrar muchos líquidos en poco tiempo


Errores en la resucitación con líquidos

• La taquicardia es indicación para reponer líquidos

• Se administran líquidos hasta que se tiene una PVC de 12mmhg.


¿Qué es un reto de líquidos?

• Solo en pacientes hemodinámicamente inestables

• Ventajas:

Cuantificación de la respuesta cardiovascular durante la reposición

Correción pronta del déficit

Disminución de las complicaciones respiratorias


Técnica del reto de líquidos

• Tipo de líquidos; cristaloides o coloides

• Cantidad de líquidos: 500cc cada 30min.

• Valorar datos de reperfusión tisular para medir nuestra terapia

• Establecer límites: edema agudo de pulmón; presiones de llenado cada 10min.


Monitoreo hemodinámico en pacientes quirúrgicos

• Para pacientes inestables hemodinámicamente

• Principios básicos

• Cualquier cirujano debe manejarlo

• Invasivo, no invasivo, continuo o permanente

Surg Clin N Am 86 (2006) 1431–1456

Indicación para colocar catéteres arteriales

• Para guiar un balón intracardiaco

• Para manejar infusiones de vasopresores

• En pacientes con indicación para varias tomas de sangre para laboratorios

• Inestabilidad cardiaca

• Diferenciar el tamponade y la hipovolemia de la falla cardiaca.

Surg Clin N Am 86 (2006) 1431–1456

Choque séptico

• Sepsis severa: Disfunción orgánica secundaria a infección

• Choque séptico: Sepsis severa mas hipotensión que no responde a la administración de líquidos.

Definición de sepsis

• Sepsis severa más;

• Hipotensión

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