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Cas clinique n° 1. Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous consulte pour la 1 ère fois, pour le renouvellement de son traitement par DEPAKINE 500 chrono 3/j. Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ? - PowerPoint PPT Presentation
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Cas clinique n° 1
Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous
consulte pour la 1ère fois, pour le renouvellement de son traitement
par DEPAKINE 500 chrono 3/j.
• Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ?
• Adressez-vous le patient à un neurologue ? Pour une consultation, un EEG ? Si oui, à quel(s) rythme(s)?
• Il souhaite passer le permis de conduire, des vacances au club-med (planche à voile…), un contrat d’apprentissage de couvreur… Que pouvez-vous lui dire ?
BIOLOGIE1f/an, en raison des traitements
• DEPAKINE : NFS, plaquettes, transaminases,
• TEGRETOL, TRILEPTAL : + Na,
• BARBITURIQUES : calcémie,
• LAMICTAL, EPITOMAX : pas de surveillance,
• Bilan ostéoporotique plus précoce chez la femme
NEUROLOGUE
• Visite une fois par an, même en l’absence de crises,
• Pour multiplier les sources d’information,
• Rapidement après la modification du rythme, de la sémiologie des crises,
• EEG tous les deux ans en l’absence de crises.
Quelques chiffres !!!
• Seuls 6 à 12% déclarent leur E,
• 48 % n’ont jamais passé le permis,
• 6,6% ont arrêté toute conduite,
• 9 à 17% sont sans permis et conduisent…
Permis de conduire
• Devoir d’information du médecin,
• Trace écrite de l’information donnée dans le dossier, le courrier,
• Lois de 81, 88, 97, allant vers un assouplissement au « cas par cas »
• Permis de groupe I : A-B (+E),
• Gr II « en principe incompatible » 2003 (neuro agréé)
La déclaration
• Par SIGNALEMENT VOLONTAIRE du patient en (Ss-)préfecture,
• Lors du questionnaire médical à l’examen de passage
• Devant l’apparition d’une E,
La Commission médicale
• 2 MG,
• Saisie par le patient lors de la déclaration, mais aussi 2 mois avant l’expiration de son incompatibilité,
• Saisie directement par le préfet en cas de « dangerosité »
• Compatibilité temporaire sous conditions,
• De 6 mois à 5 ans légalement (1 à 2 ans),
Estimation du risque
• Type de crises : prodromes, perte de contact,
• Syndrome E : évolutivité, facteurs déclenchant, moment de survenue, variation de vigilance,
• Réponses aux traitements,
• Personnalité du patient.
Assurances automobiles
• Pas de déclaration obligatoire mais,
• Jurisprudences : annulation du contrat en cas de crise au volant ayant entrainé un sinistre, sans déclaration préalable de l’E
• Pas de surprimes,
• Pas de certificats, de visites médicales,
Médecin du travail
• MG, Neuro ne peuvent informer spontanément le MdT, ou répondre à une demande d’information sur le patient sans son accord, (en pratique envoi du/des courriers au patient qui transmet au Mdt),
• Peut ne pas suivre l’avis favorable de la commission pour les permis du gr II,
Les vacances : avant de partir
• Du bon sens ! • En parler à son médecin• Eviter les circuits, les zones peu
médicalisées, de conflit, l’altitude extrême, les périodes de modifications de traitement,
• Les closes du contrat d’assurance (frais médicaux, hospitalisations, rapatriements)
Du côté du médecin prévoir
• Les vaccinations,
• L’antipaludéen : malarone
• Les ordonnances en DCI, un certificat
• Les « stocks »,
• Le décalage horaire, en terme de sommeil, de traitement
Les vacances : sur place
• Le sommeil : décalage et compensation, au besoin « benzo »
• Prises médicamenteuses régulières,
• L’alcool très modérément,
• Limiter le cumul des facteurs de risque
• Le sport : sans restriction, praticable avec précautions, non praticable
Le sport sans restriction
• Sports pour lesquels les conséquences d’une perte de connaissance ou d’une chute ne comportent pas de risque grave
• Sports de balle (tennis, football…)
• Épreuves d’athlétisme
• Gymnastique, yoga (mieux être +++)
Avec précautions
• Sports aquatiques : la surveillance d’un adulte prévenu de l’épilepsie et sachant bien nager est indispensable,
• Equitation, le vélo, le ski doivent être pratiqués avec casque sans prendre de risques excessifs,
• Escalade encordée (fonction de l’altitude),
• Non praticable en cas de cumul de risques
Non praticables
• Tous les sports mécaniques : moto, auto,
• Les sports de combat,
• La plongée sous-marine, la spéléo, le parachutisme, delta, parapente
Le travail
• Devoir d’information précoce, afin de ne pas laisser s’engager dans un voie sans issue !
• Trace dans le dossier, les courriers,
• Assouplissement progressif
• Trois situations sont envisagées par la MdT, le passage de l’une à l’autre demeure possible
• Groupe A : 2/3
• En dehors de la contrainte du traitement, d’une hygiène de vie simple et d’interdits réglementaires peu nombreux, une vie sociale quasi normale est possible,
• Du fait du traitement +++ ou de crises peu gênantes
• Groupe 2 : 2/10
• L’insertion pose problème alors que le handicap est compatible avec le milieu professionnel,
• En raison de la persistance de crises, d’autres difficultés d’ordre cognitif et psycho comportemental
• Groupe C : 1/10
• Le degré de handicap conduit à un travail en milieu protégé
• Le handicap est lié ou non aux crises, plus souvent aux déficits associés
Cas clinique n°2
• Une femme de 30 ans vous consulte pour un renouvellement de son traitement associant DEPAKINE et TEGRETOL.
• Elle évoque un désir de grossesse.
• La grossesse est-elle possible ?
• Faut-il interrompre les traitements ? Les modifier ? De quelle façon ?
• Faut-il instaurer un NAE ?
• Elles est enceinte.
• Quelles informations allez-vous lui délivrer ?
• Quelle est la conduite à tenir en général avec le traitement en particulier ?
Epilepsie et grossesse
• Informations répétées dès l’adolescence sur la contraception, la grossesse,
• Importance du choix du 1er AE prescrit chez une femme, en raison des interactions avec les contraceptifs, d’une grossesse future,
• Consultation 6 mois avant l’arrêt des moyens de contraception,
Information sur les risques tératogènes à contrebalancer
par l’information sur les risques de crises pendant la grossesse
Malformations fœtales
• 2 à 3 fois plus que la population normale,
• Fentes labio-palatines, malformations cardiaques, anomalie de fermeture du tube neural,
• Avec le Valproate, la Carbamazépine, les pluri-thérapies,
• NAE ? Lamotrigine « serait » le plus sûr en tout cas en monothérapie,
Prévention
• Programmation de la grossesse,
• Recherche d’une dose optimale,
• Monothérapie privilégiée, Lamotrigine (?),
• Folates 5 (à 10 mg/j), pour le Valproate, +/- pour la Carbamazépine, en pratique tous les AE,
• Vit K discutée, pour les barbituriques,
Augmentation du risque de crises
• Diminution de l’absorption gastro-intestinale,
• Augmentation du métabolisme rénal, hépatique,
• Privation de sommeil à T3 (faibles doses de benzo),
• Hémodilution (Ht),• Moindre observance en raison de la
crainte d’une malformation,
Prévention de l’inobservance
• Risque de l’hypoxie et de l’acidose métabolique pour le fœtus,
• Augmentation du risque de fausses couches, de prématurité,
• Risque vital de l’état de mal,
• Retentissement psychologique d’une crise à l’expulsion (fréquente),
Dans « l’urgence »
• Le cas demeure fréquent,
• Folates 10 mg/j pendant le 1er trimestre,
• Allègement du traitement,
• Coordination avec l’obstétricien, l’échographiste, l’anesthésiste,
• Rassurer de façon « éclairée »,
• Dosage peu fiable, fraction libre circulante augmentée,