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CAS CLINIQUE N°1

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CAS CLINIQUE N°1. Mme N 28 ans ATCD chirurgicaux: kyste synovial main ATCD médicaux: infections urinaires répétées* ATCD familiaux :diabète chez père et mère. Antécédents gynécologiques. garçon né en 2009 : G RAS PN =3490 ANAT Fille née en 2010 : MAP à 35 SA PN=3680 ANAT - PowerPoint PPT Presentation

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  • CAS CLINIQUE N1Mme N 28 ans ATCD chirurgicaux: kyste synovial mainATCD mdicaux: infections urinaires rptes* ATCD familiaux :diabte chez pre et mre

  • Antcdents gyncologiques

    garon n en 2009 : G RAS PN =3490 ANATFille ne en 2010 : MAP 35 SA PN=3680 ANAT FCS 3 mois en 02/2013 et 05/2013FCV : 09/13

  • Histoire clinique et pratiqueLes Beta HCG en ville confirment la grossesse : 3000DRR: 17/12/2013

    Calculer son terme thorique:

    Quels symptmes recherchez vous ?

  • Questions poses ou plaintes de la patiente Maux de tte Pertes anormalesSaignementsDouleurNause et/ou vomissementsBrlures en urinant, SFU(pollakiurie diurne, dysurie, pyurie)

  • METRORRAGIE1er T : 25% des femmes ont des saignements au dbut de grossesse et dans 50% = G normaleDcollement placentaireFCS frquente
  • Questions : suite des RS , circonstance particulire, Examen du col et TVEcho de terme en urgencePrvoir BHCG quantitatifs + 48 H et RhsusCAT devant Mtrorragie 1er T

  • Prise en charge dFCS du 1er TTenir compte du contexte de la patiente/passage aux urgences (idem RU domicile)Saignement + et < 12 SAEcho : uf < 15 mm : abstention thrapeutiqueEcho : uf 15-50 mm< : J1 et J2 misoprostol : 2-2-2 ou 3-0-3 (prvoir un contact tlphonique et donner les info /hmorragie) J7 prvoir une chographie de contrleEcho : > 50 mm envoyer aux urgences pour curetage

  • DOULEURS PELVIENNES Que recherchez vous ?Quel est votre interrogatoire mdical ?

  • Douleurs Abdomino-pelviennes(1)Douleurs aigus pelvienne= grossesse anormale1er T : - GEU - FCS2me T : -MAP pour une douleur pigastrique ou latrale droite - crise dclampsie surtout si HTA + protinurie 3me T : - MAP - HRP Urgences digestives

  • Douleurs Abdomino-pelviennes(2)Douleur sans caractre aigu Contractions utrines : en fin de journe et la nuit mais CU = suspicion MAPDouleurs ligamentaires : localisation symphysaire

  • MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE (1)Frquence des MAP = 15 20 % des grossessesFrquence des accouchements prmaturs = 6% - df : < 37 sa

    CU (dls type de dls de rgles +/- dls lombaires) et raccourcissement du col de lutrus entre 24 et 36 SA.

    Que faites vous en cas de doute au TV ?

  • MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE (2)Echographie du col est llment de dcision pour la prise en charge : - mesure long. du col : patho si < 26 mm dilatation de lOI patho si > 5 mm protrusion des membranesSi le col est > 26 : rassurer -prescrire PV et ECBU spasfon - prvoir un AT-proposition de passage dune SF domicile-consultation dans 15 jours

  • MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE (3)DANS QUELS CAS ADRESSER A LA MATERNITEModifications svres du col entre deux consultationsCU ne cdant pas au repos et au traitementGrossesse multipleExistence de facteurs de risques : ATCD de FCS rptition ATCD acc.prmatur- intervalle court entre 2 grossesses ATCD conisation - mauvaises conditions conomiques, prcarit, addiction

  • Justifie un dpistage par BU chaque consultationEst pourvoyeuse de MAPBactriurie asymptomatique : 5 10% des grossesses, BU : leu ++et nitrites +Cystite Aigu : frquente de 1 5% des grossesses SFU mais ne prsentent ni fivre ni douleurs lombaires ni douleurs lbranlement des FL et bilan bio nlPylonphrite aigu (1%) orienter vers les urgences pour prise en charge spcifique

    Infection Urinaire au cours de grossesse (1)

  • Infection Urinaire au cours de grossesse (2)Prvoir ECBU +/- ABG et bilan NFS plaq CRPTraitement probabiliste dbuter et adapter ventuellement en fonction de lABG en utilisant -cfixime ou nitrofurantone (afssaps)Traitement relais en fonction de lABG : amoxicilline ou amoxicilline-ac. Clavulanique ou cfixime ou nitrofurantone ou pivmecillinam ou sulfamthoxazole-trimthoprime( viter par prudence au 1er trimestre)

  • Infection Urinaire au cours de grossesse (3)La dure totale de traitement recommande est dau moins 5 jours sauf pour la nitrofurantone au moins 7 joursLes traitements courts (3 j) et dose unique ne sont pas recommandsUn ECBU de surveillance 8 10 jours aprs le traitement est ncessaire, suivi au minimum dun ECBU mensuel

  • Infection Urinaire au cours de grossesse (4)Ne pas oublier les rgles hygino-dittiques :Boire 1,5 2 litres deau par jourMictions frquentes, particulirement aprs les RSHygine locale (changer souvent de sous-vtement et sessuyer davant en arrire aprs la miction)TT de la constipation

  • Infections vaginales et grossesse(1)CANDIDOSES : vulvo-vaginite inflammatoire leuco blanchtres, grumeleuses, aspect lait caill prurit sensation de cuissonTraitement local par imidazols

    TRICHOMONASE : vulvo-vaginite inflammatoire leuco abondantes, mousseuses, ares et liquidesFlagyl 250 : 1-0-1 x 10 j ou Fasigyne 500 4 cp en 1 prise ou Flagyl ovule 1/j x 10j +TT minute du partenaire

  • Infections vaginales et grossesse(2)VAGINOSE BACTERIENNE = dsquilibre de la flore vaginale (prolifration abondante et simultane de plusieurs espces de bactries vaginales (flore anarobie, Gardnerella et mycoplasme) tendant remplacer la flore de Doberlein avec ph>5 = 7% des femmes enceintes = leuco fluides, abondantes, mal odorantespoisson pourri ou asymptomatiqueTT : flagyl 500 : 1-0-1 x 7 j ou 4cp en 1 prise ou Clindamycine 300 mg : 1-0-1 x 7 j

  • Infections vaginales et grossesse(3)GERMES OPPORTUNISTES : strepto B staphylocoque Cl.perfringens = leuco jauntres, sans odeur Pas de TT sauf si MAP ou RPM et protocole/portage de strepto B pdt laccouchement

    GONOCOCCIE 2% vulvite+urtrite+vagin rouge +leuco jauntre-TT des partenaires : rocphine 500 IMCHLAMYDIAE TT des partenaires : zithromax monodose 4 cp en 1 prise

  • Quand prescrire un PV pendant la grossesseSignes vaginaux sans diagnostic vident ou rcidivants aprs un TT gnralisteSFU ou leucocyturie ECBU strileEn cas de MAP ou RPMSystmatique au 1er trimestre si ATCD de MAPSystmatique entre 34 et 38 SA pour dpistage du strepto B

  • CEPHALES ET GROSSESSE Rechercher des signes dHTA et prise de TA

    Femme enceinte migraineuse : linformer de la CI formelle des AINS et aspirine> 500/j partir de la 24me SA et des drivs morphiniques en fin de grossesse TT de fond : laroxyl,avlocardyl

  • Nauses +/- vomissements (1)Banales jusqu 3 moisMtopimazine (vogalne)Mtoclopramide ( primpran )BipridysDonormyl (pas dAMM en France mais est au Canada lantimtique de rfrence : 20 mg le soir et 10 mg le matin et a.p si ncessaireSi vomissements gravidiques incoercibles aprs le 4me mois : quoi pensez vous?

  • Nauses +/- vomissements (2)HyperthyrodieProblmes sociauxProblmes psychologiquesRechercher une cause digestiveThrapeutique martial

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