Cas clinique nCas clinique n°°11

Une femme de 64 ans dynamique

Situation cliniqueSituation clinique

• Mme A., âgée de 64 ans, lit dans « Elle » que « la densitométrie est remboursée ! ».

• Elle vous consulte pour obtenir de vous un sésame ouvrant droit à cet examen.

Que faites-vous ?

ÉÉvaluation du risque valuation du risque fracturairefracturaire• Mme A., est une femme dynamique. Elle pratique le

yoga et l’aquagym régulièrement. Elle fait également du vélo et du ski de fond l’hiver. Cela lui permet de rester mince. Elle ne « fait » que 51 kg pour 1m60. Elle faisait d’ailleurs 1m62 plus jeune.

• Elle est ménopausée depuis l’âge de 45 ans, après une hystérectomie pour endométriose après avoir ététraitée par « analogue de LH/RH » pendant 2 ans. Elle n’a pas d’autres maladies en dehors d’un peu d’asthme.

• Elle s’est fracturée le poignet il y a 10 ans en chutant à vélo. Sa mère, elle, ne s’est jamais rien cassée à 90 ans.

Alors : DXA remboursAlors : DXA rembourséée ou pas ?e ou pas ?

Que faites-vous ?

Prise en charge par la SPrise en charge par la Séécuritcuritéé Sociale de Sociale de ll’’ostostééodensitomodensitoméétrietrie : d: déécision de lcision de l’’UNCAM du 11 mars UNCAM du 11 mars

2006 publi2006 publiéée au JO du 30 juin 2006.e au JO du 30 juin 2006.A compter du 1er juillet 2006A compter du 1er juillet 2006

• Conditions– 2 sites– Méthode biphotonique– Si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge

thérapeutique– Tarif de l’acte PAQK007 : 39,96 euros (plus une Cs possible pour le rhumatologue)– Taux de remboursement : 70 %

• Dans la population générale, ∀ âge et sexe– En cas de signes d’ostéoporose :

– Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique

– Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans trauma majeur (à l’exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical)

– En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :– Corticothérapie systémique : ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5mg/j d’éq-prednisone– Antécédent document de pathologie ou de Tt potentiellement inducteur d’ostéoporose

Pour un 1er examen

Prise en charge par la SPrise en charge par la Séécuritcuritéé Sociale de Sociale de ll’’ostostééodensitomodensitoméétrietrie : d: déécision de lcision de l’’UNCAM du 11 mars UNCAM du 11 mars

2006 publi2006 publiéée au JO du 30 juin 2006.e au JO du 30 juin 2006.A compter du 1er juillet 2006A compter du 1er juillet 2006

• Conditions– 2 sites– Méthode biphotonique– Si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge

thérapeutique– Tarif de l’acte PAQK007 : 39,96 euros (plus une Cs possible pour le rhumatologue)– Taux de remboursement : 70 %

• Chez la femme ménopausée (indications supplémentaires par rapport à la population générale) :

– Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré

– IMC < 19kg/m²– Ménopause avant 40 ans, ∀ la cause– Antécédent de prise de corticoïdes : ≥ 3 mois consécutifs, dose > 7,5mg/j d’éq-prednisone.

Pour un 1er examen

Un petit Un petit quizzquizz......

La patiente est surprise du résultat, elle vous demande si la mesure est fiable, que faites-vous ?

A. Vous expliquez que la DXA permet de mesurer directement sa masse osseuse.

B. Vous précisez que la reproductibilité de la mesure est excellente.

C. Vous soulignez la démarche contrôle qualitéobligatoire.

D. Vous vous étonnez de son manque de confiance.

Indication Indication àà ll’’ostostééodensitomodensitoméétrietrie

• Femme 53 ans• Fracture non traumatique du poignet à 50 ans• IMC = 22kg/m²

• Femme 53 ans• Ménopause symptomatique depuis 2 ans• Pas d’autre antécédent médico-chirurgical

• Femme 53 ans• Ménopause à l’âge de 38 ans• Pas de traitement hormonal de la ménopause

Elle a finalement fait sa DXA sur vos conseils.Elle a finalement fait sa DXA sur vos conseils.TT--score rachis lombaire score rachis lombaire ––3,53,5TT--score hanche totale score hanche totale ––2,82,8

22èème dme déécision...cision...

Que prescrivezQue prescrivez--vous maintenant ?vous maintenant ?

Quel bilan biologique ?Quel bilan biologique ?

Le bilan biologique est normalLe bilan biologique est normal

Que faitesQue faites--vous : vous : Vous la traitez ou pas ?Vous la traitez ou pas ?

EvaluationEvaluation du risque de fracturedu risque de fractureAttention ! Age et DMO sont deux facteurs de risque interdépendants :→A DMO égale, le risque de fracture sur 10 ans est multiplié par 2 si l’on compare une femme de 70 ans àune femme de 60 ans.

Kanis JA, Bone 2000;27:585-90.

FraxFrax tooltool

Un exempleUn exemple

Et en cas de fractureEt en cas de fracture

Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche :• Chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse• En l’absence de fracture, chez les femmes :

– Ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score <-3)

– Ayant un T-score <-2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture, en particulier :

• âge > 60 ans,• une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une

posologie 7,5mg/jour d’équivalent prednisone,• un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur

chez un parent du premier degré (mère),• une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans).

Remboursement des traitements ?Remboursement des traitements ?

• Femme 58 ans, pas de THM• T-score lombaire à –3,2 DS• Pas d’autres facteurs de risque d’ostéoporose

• Femme 58 ans avec T-score à –2,6 DS• Pas de fracture par fragilité• Pas d’autre antécédent médico-chirurgical

• Femme 58 ans avec T-score à –2,8 DS• Ménopause à l’âge de 38 ans• Suivie pour polyarthrite rhumatoïde

«« Mais un traitement nMais un traitement n’’est est efficace que sefficace que s’’il est pris !il est pris ! »»

LL’’adhadhéésion au traitementsion au traitement• Problème fréquent dans les pathologies chroniques• Encore plus s’il s’agit d’une maladie asymptomatique

pour le patient

0

20

40

60

80

100

Diabète Epilepsie Hyperlipémie Hypertension

Taux

de

non-

adhé

sion

(%)

Adapted from: Berg JS, et al. Ann Pharmacother. 1993;27:S5–19. Sung J, et al. Am J Manag Care. 1998;4:1421–30.

Cas clinique nCas clinique n°°22

Une femme de 73 ans plus tranquille

Situation cliniqueSituation clinique

• Mme B., vivant avec son mari dans un appartement en centre ville, âgée de 73 ans, vous consulte pour des douleurs du dos apparues il y a 3 semaines alors qu’elle faisait son lit. Le repos soulage ses douleurs.

• L’examen clinique permet de réveiller les douleurs reconnues de la patiente en région lombaire haute. Le poids corporel est de 60kg pour 1m65.

• Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

ÉÉvaluation du risque valuation du risque fracturairefracturaire

Quels autres facteurs de risque recherchez-vous ?

Résultats :• Ménopause à 51 ans.• Pas d’antécédents personnels de fracture.• Pas d’antécédents familiaux de fracture.• Pas de prise de corticoïdes.• Apports alimentaires en calcium modérés.• Pas d’exercice.• Pas de sortie autre que pour aller faire les courses et

souvent en voiture avec son mari.

DDéécision thcision théérapeutiquerapeutiqueLes résultats de sa densitométrie montrent une ostéoporose avec un T-score au col fémoral à –3,1.Pouvez-vous débuter le traitement ?

Eh oui, les résultats du bilan biologique !Calcémie 2,40 mmol/lPhosphorémie 0,90 mmol/l25OHD3 10 ng/l (N ≥ 30)

NFS : normaleVS : 12 mmCréatininémie : 80 µmol/lÉlectrophorèse des protéines sériques : normale

AutoAuto--questionnaire frquestionnaire frééquentiel calciquequentiel calcique

Fardellone Rev Rhum. 1991.

DDéécision thcision théérapeutiquerapeutique

Et maintenant prêt pour l’instaurer un traitement ?

Non, il faut corriger le déficit en vitamine D.

Cette fois c’est bon, que prescrivez-vous ?

Traitement de lTraitement de l’’ostostééoporoseoporose• FACTEURS DE RISQUE• VIT D ± CALCIUM

FORMATION RESORPTION

• RALOXIFENE Evista®Optruma®

• BISPHOSPHONATESAclasta®Actonel®Bonviva®Fosamax®

• RANELATE DESTRONTIUM

Protelos®

• PTH Forsteo®

NN’’oubliez pas le suivi et oubliez pas le suivi et les problles problèèmes dmes d’’observance !observance !

Une fois le traitement prescrit

Son histoire...Son histoire...

• Vous traitez Mme C., 72 ans par Alendronate 70 mg/s depuis deux ans après la découverte de deux fractures vertèbres en T8 et T12, asymptomatiques sur des radiographies simples. Vous aviez prescrit ces radios devant des dorsalgies chroniques apparues insidieusement et une perte de taille de près de 4 cm.

• Vous avez noté dans votre dossier :– Hystérectomie à 40 ans.– Colopathie fonctionnelle qu’elle traite par

phytothérapie– Mammographie à refaire dans l’année.

• Sa première densitométrie faite il y a deux ans montrait un T-score lombaire à –2,8 et fémoral à–2,2. La seconde, réalisée il ya quelques semaines, montre un T-score lombaire à –2,8 et fémoral à–2,4.

• Elle vous consulte à nouveau après avoir ressenti une douleur lombaire à la suite d’une chute sur les fesses en sortant de sa douche. De nouvelles radios montrent une nouvelle fracture.

Un nouveau Un nouveau quizzquizz......Qui a raison ?

A. Elle vous accuse de ne pas avoir modifié son traitement alors que le contrôle densitométrique n’avait montréaucun progrès.

B. Vous la soupçonnez de ne croire qu’à ses tisanes et de ne pas prendre son traitement.

C. Elle reproche à son mari d’avoir mis de l’eau partout dans la salle de bain et d’avoir ainsi provoqué sa chute.

D. Vous êtes inquiet de la nature de la fracture vertébrale alors que la précédente mammographie n’était pas parfaite.

E. Son mari fait remarquer qu’elle fait tout trop vite : elle tombe souvent. Il finit même par rapporter qu’elle ne respecte pas toujours les 30min à jeun après la prise de son médicament.

StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

Vous vous êtes assuré que l’adhésion au traitement était bonne, cela vous suffit-il pour prendre une décision thérapeutique ?

Non, il faut réévaluer le diagnostic : Est-ce toujours une ostéoporose post-ménopausique ?

Cette fois c’est bon ! Considérez-vous que c’est un échec thérapeutique ? Que prescrivez-vous ?

Et nEt n’’oubliez pas les mesures classiques :oubliez pas les mesures classiques :

• Antalgiques, corset, vertébroplastie...

• Activité physique

• Apports alimentaires

• Prévention des chutes