Upload
aghniajolanda
View
233
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
jiwa
Citation preview
Bed Site TeachingTanggal 9 september 2015
SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK
OLEH
Evan Sastria RP.1639
Rizky Loviana Roza P.1661
PRESEPTOR
dr. Shinta Brisma, Sp.KJ
BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSJ HB SA’ANIN
PADANG
2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/ Umur : 46 tahun
Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Tamat SD
No. MR : -
Warga Negara : Indonesia
Asal : Pasaman Barat
Suku Bangsa : Minangkabau
Suku : Minangkabau
Alamat : Pasaman Barat
RIWAYAT PSIKIATRI
Nama / umur : Tn. Z/ 46 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat/telepon : Pasaman Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD kelas 2
Hubungan : Abang kandung
I. Keluhan utama
Memukul kaca dirumah sejak 3 hari sebelum masuk RSJ HB.Saanin Padang.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku bahwa pasien memukul kaca di rumah sejak 2 hari sebelum
masuk RSJ HB.Saanin. Menurut pasien, pasien memukul kaca tersebut tidak tau karna
alasan apa. Pasien mengaku ada suara yang menganggu sehingga pasien memukul kaca
dan barang-barang rumah tangga. kemenakannya tersebut mencuri STTB dan uang
sebesar Rp 2 juta yang terletak dibawah bantal pasien. Pasien saat itu sedang mengambil
wudhu segera mengejar pencuri tersebut. Pencuri STTB tersebut mencekik leher pasien
dan menyabit lengan pasien kemudian pasien menangkis dan menyebabkan luka pada
kedua lengan pasien. Karena kesal pasien meninju kepala pencuri tersebut hingga terjatuh
kemudian menendang dan menginjak-injak pencuri hingga tidak sadarkan diri. Karena
pasien masih melihat pencuri bergerak, pasien mengambil batu sebesar kepala pasien dan
menghantamkannya ke kepala pencuri hingga pencuri tersebut meninggal. Saat iut,
pasien merasakan adanya kekuatan berupa wahyu yang diturunkan dari inyiaknya ketika
melawan pencuri tersebut. Pasien mendengar adanya suara dunia bergemuruh dan badan
menggigil saat wahyu tersebut datang sehingga pasien memiliki kekuatan berupa rasa
semangat dan rasa kebal besi. Setelah membunuh pencurinya, pasien langsung tidur
kembali di mushola, kemudian pasien didatangi polisi dan mengaku telah membunuh
kemenakannya. Pasien mengaku memiliki ilmu hitam, yang ia dapatkan dari bertapa di
kuburan selama tujuh kali. Pasien mengatakan ia memiliki ilmu tahan dan ilmu kuat.
Pasien mengatakan ia dapat melihat inyiak tempat dia bertapa, dan dapat
mendengar bisikan dari inyiak tersebut. Pasien mengatakan ia melihat rumah seakan
bergetar jika ilmu hitam yang ia miliki masuk kedalam dirinya.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu sulit untuk diketahui karena keluarga pasien tidak bisa
dihubungi melalui telpon, pasien mengaku sudah di rawat sebanyak 4 kali dan pasien
tidak tahu dan tidak kapan pertama kali dirawat dan kaenapa bisa kembali lagi
IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
- Masa prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-2 dari 13 bersaudara..
- Masa kanan awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak-anak lainnya.
- Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menyelesaikan tidak menyelesaikan SD karena tidak ada biaya untuk
melanjutkan sekolah
- Masa kanak akhir dan remaja
Pasien tidak menyelesaikan SMP dikarenakan masalah ekonomi dan ibu pasien.
- Masa dewasa
o Riwayat pendidikan
Tidak menyelesaikan SD karena masalah biaya.
o Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai Petani
o Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali dan ditinggalkan oleh istrinya
o Riwayat agama
Pasien beragama Islam. Taat beribadah.
o Riwayat psikoseksual
Tidak ada riwayat deviasi seksual.
o Aktivitas sosial
Pasien tidak dapat bergaul dan bersosialisasi dengan masyrakat sekitar
o Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hukum
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
♀ ♂
Keterangan : : Pria : bercerai
: Wanita : Pasien
: meninggal dunia
VI. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
Agustus 2015
2000-2012
1993
2012 April 2015
VII. AUTOANAMNESA
PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI
Asalamualaikum pak,
perkenalkan kami dokter
muda evan dan lovi pak.
Kami ka mananyo-nanyo
stek ka apak buliah Pak?
Waalaikumsalam
BuliahKesadaran baik
Nama apak siapa? zulkaini bu Daya ingat baik
Berapa umur bapak?46 tahun kalau ambo ndak salah
pak bu
Jadi baa kok apak dirawat
disiko ?
Ambo ndak sakit do buk, ambo
mambunuah pencuri bu, pak.Discriminative insight
terganggu
Baa caritonyo tu pak ?
mancuri apo tu pak ?
Iyo, jadi kan ado STTB ambo
latak di bawah bantal di musola
pak, nyo ambiaknyo dek
kamanakan ambo STTB tu, waktu
ambo ka bawudhu, tu ambo
kajanyo pak, nyo bawo ladiang
dek ibu, nyo kaja ambo jo ladiang
ambo tangkis ado bakeh nyo di
tagan ambo ko ha, tu sudah tu
ambo dorongnyo tacampaknyo ka
tanah ambo tenadang-tendang
trus ambo pijak-pijak paruiknyo..
Tu baa lai pak ?
Tu Nampak dek ambo nyo masih
manggarik ambo ambiak batu
sagadang kapalo ambo hantam
kakapalonyo, cair palonyo pak,bu
Ekspresi muka datar, tersenyum
Tu habis tu manga apak lai? Sudah tu ambo lalok bu, masuak lah polisi ka musola tu, nyo tanyo sia nan mambunuah tu ? tu ambo
jawek ambo pak. Sudah tu nyo baonyo ambo ka siko bu.
Tu apo nan taraso dek apak ?
Sabananyo buk, inyo tu lah lamo jo mancuri bu, tapi nyo ado ilmu
hitam jadi ndak ado nan bias mangalahan do.
Waham curiga
Tu kok apak bisa ?Itu nyo bu, pak, ambo ado lo ilmu
hitam ma. Waham kebesaran
Ilmu apo tu pak ? Ilmu tarak bu.
Apo tu ilmu tarak pak ?
Iyo pak, dari tarak (bertapa) di kuburan inyiak 7 hari 7 malam
pak,
Apa yang bapak dapat dari ilmu tu pak ?
Iya pak, ilmu kuat sama ilmu tahan pak. Tu ambo lah basuo jo
inyiak tu pak, soalnyo ambo kenal jo inyiak tu.
Halusinasi visual
Nampak dek apak inyiak tu ? ado mangecek apak jo inyiak tu ?
Iyo pak bu, Nampak inyiak tu karena ambo emang kenal jo
inyiak tu, babisiak senyo pak,bu. Tapi kalau ilmu ambo lah tibo tu
saraso bergetar se rumah ko sadonyo pak bu, sudah tu lah
kuaik ambo tu ma.
Halusinasi akustik
Pak, sabalunnyo apak pernah dirawat disiko ?
Iko la nan kaampek ma pak,bu
Dek a tu yang sabalunnyo pak ?
Yang patamo, kadua katigo di melati pak, karena lalok di
kuburan. Iko kini di gelatik nan kaampek pak.
Daya ingat baik
Baa kok apak lalok
dikuburan tu?
Iyo pak, itulah ibu ambo
maningga waktu ambo
tsanawiyah, jadi ambo ndak bisa
malanjuikan ka SMA ka kuliah
juo ndak bisa, sadiah ambo pak,
Depresi, wajah terlihat
sedih
tu ambo lalok di kuburan ibu
ambo tigo hari ndak namuah
makan,minum,mandi pak.
Tu yang kaduo dek a pak ?
Yang kaduo jo katigo tu karena lalok dikuburan juo pak, tapi
kuburan nak ambo, anak ambo nan paliang gadang pak. Tu
babaok lo ambo baliak ka merpati.
Apo nan taraso dek apak waktu itu pak ?
Sadiah bu,pak, ambo rasonyo ka manggali kuburan ibu jo anak
ambo tu,
Ado apak bapikia ka
manyusul ibu pak?
Ado bu, rasonyo ambo ka mati
selah.
Pak, menurut apak ko apak
mambunuah tu salah ndak
pak ?
Sabananyo salah bu, tapi ambo
lah mansucian inyo bu ambo
jamin nyo masuak surga bu.
Discriminative
judgement terganggu
Mansucikan baa makasuik
apak ko ?
Iyo lah ambo basuah mukonyo jo
aqua nan sagalon tu bu, pak, tu
ambo baco-baco ayat (sambil
mambacakan ayat dan
mempraktekkan)
Tu yakin apak nyo masuak
surga?Yakin ambo pak,
Pak, apak kan mambunuah
pancuri tu, ado raso badoso
ndak setelah itu ?
Ado buk. Perasaan berdosa
Baa tu kok bisa apak bantuak
itu, hebat apak berarti tu ?Iyo pak, itu dek ilmu tarak tu pak.
Tu kalau apak bisuak baa ?
lai masuak surga ?Iyo pak, ambo iyolo
Haa.. yolah pak, makasih dih
pak,Yo bu, pak, samo-samo
VIII. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 88 x/menit
Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit
Suhu : 36,70C
Bentuk Badan : Astenikus
Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis
dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit,
bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus
IX. STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf (panca indra) : pendengaran, penciuman dan penglihatan baik
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata
Gerakan : Bebas ke segala arah Reaksi konvergensi : +/+
Persepsi : Diplopia (-) Reaksi Kornea : +/+
Pupil : Isokor, bulat Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
Reaksi cahaya : +/+
II. Motorik
Tonus : Eutonus Koordinasi : baik
Turgor : Baik Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++
Kekuatan : 555 555 Refleks Patologis : -/-
555 555
III. Sensibilitas : Sensasi halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun baik
V. Fungsi-fungsi Luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan
berhitung dapat dilakukan dengan baik
VI. Kelainan Khusus
Kaku : tidak ada
Occulogirik crisis : tidak ada
Tremor : tidak ada
Tortikolis : tidak ada
Nasal Stiffness : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
X. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. KEADAAN UMUM
Kesadaran : komposmentis
Sikap : kooperatif
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : kaya
Verbalisasasi dan cara bicara : dapat bicara cukup lancar dan cukup jelas
Kontak psikis : dapat dilakukan, wajar, lama
Perhatian : ada
Inisiatif : ada
II. KEADAAN SPESIFIK
a. Keadaan alam perasaan
i. Afek : hipertim
ii. Hidup emosi
Stabilitas : stabil
Pengendalian : tidak wajar
Mood : hipertim
Dalam-dangkal : dangkal
Skala differensiasi : sempit
Arus emosi : cepat
b. Keadaan dan fungsi intelek
Daya ingat : kurang baik
Daya konsentrasi : tidak baik
Orientasi (waktu, tempat, personal dan situasi) : orientasi terganggu
Luas pengetahuan : kurang
Discriminative insight : terganggu
Dugaan saraf intelegensia : dibawah normal
Discriminative judgement : terganggu
Kemunduran intelek : tidak ada
c. Kelainan sensasi dan persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi :
-Akustik : ada, mendengar
-Visual : ada, melihat bayangan
-Olfatorik : tidak ada
-Taktil : tidak ada
d. Keadaan proses berfikir
Kecepatan proses berfikir : tanpa hambatan
Mutu proses berfikir
Jelas dan tajam : jelas dan tajam
Sirkumstansial : Tidak ada
Inkoheren : ada
Terhalang : tidak ada
Lambat : tidak ada
Meloncat-loncat : tidak ada
Verbigenerasi : tidak ada
Perseveratif : tidak ada
Isi Pikiran
Pola sentral dalam fikiran nya : tidak ada
Fobia : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Delusi : ada, merasa ada pedang dan ular di dalam
perutnya (waham bizzare)
Kecurigaan : ada
Konfabulasi : tidak ada
Permusuhan dan dendam : tidak ada
Perasaan inferior : tidak ada
Banyak/ sedikit : banyak
Perasaan berdosa : tidak ada
Hipokondri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan
Abulia : ada
Stupor : tidak ada
Raptus : tidak ada
Kegaduhan umum : tidak ada
Deviasi seksual : tidak ada
Ekhoproksia : tidak ada
Vagabodage : ada
Piromani : tidak ada
Mannerism : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
f. Anxietas yang terlihat over : tidak ada
g. Hubungan dengan realisasi : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan
perasaan
XI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pada pasien awalnya ditemukan keadaan sedih dan murung yang terjadi selama 1 bulan
karena kematian ibunya, keadaan ini membuat pasien dirawat selama 3 kali. Namun, saat ini
pasien datang dengan membunuh kemenakannya sendiri karena mencuri STTB.
Dari temuan pemeriksaan mental, ditemukan afek serasi, mood hipertim, kecepatan
proses berfikir cepat, tajam, discriminative insight terganggu, ditemukannya halusinasi visual
dan auditorik serta waham kebesaran. Hubungan dengan realitas terganggi dalam hal pikiran dan
tindakan.
XII. FORMULASI DIAGNOSIS
Axis 1. Sindroma Klinis
Membunuh pencuri yang merupakan kemenakan sendiri 3 hari sebelum masuk RSJ
HB.Saanin Padang. Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan murung dan sedih
selama 1 bulan dikarenakan kematian ibu dan anaknya.
Keadaan Umum : komposmentis, dapat berbicara, kontak psikis dapat dilakukan, wajar,
lama, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya.
Keadaan Spesifik :
Keadaan alam perasaan :afek serasi, mood hipertim, emosi stabil
Keadaan fungsi intelek : daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi tidak
terganggu , luas pengetahuan umum dan sekolah dibawah normal, discriminative
judgement tidak terganggu, discriminative insight terganggu, kemunduran intelek
tidak ada.
Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik dan visual ada, melihat inyiak
dan melihat rumah bergetar ketika ilmu hitamnya masuk serta mendengar bisikan
inyiak.
Keadaan proses berpikir : proses berfikir, sirkumstansial ada, meloncat-loncat
ada. isi pikiran delusi ada, merasa bisa memasukkan orang ke dalam surga dan
merasa hebat karena adanya ilmu tarak, perasaan berdosa ada, dendam ada.
Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan : tidak ada
Anxietas yang terlihat secara overt : tidak ada.
Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran dan perasaan
Axis II Gangguan Kepribadian Dan Retardasi Mental
Kepribadian : bergaul baik dengan temannya, tidak suka menyendiri.
Retardasi mental : tidak ada
Axis III Kondisi Medis Umum
Tidak ada
Axis IV Stresor Psikososial Dan Lingkungan
Tinggal di rumah bersama saudara laki-laki dan keluarganya. Memiliki 5 orang anak, 1
orang anak meninggal dunia dan ibunya telah meninggal dunia
Sudah keempat kalinya di rawat di bangsal jiwa.
Axis V Penilaian Fungsi Sosial
Hubungan sosial : Bisa dilakukan sejak dirawat dan pernah dirawat di bangsal jiwa.
Pekerjaan sehari-hari : mampu melakukan pekerjaan sehari-hari
XIII. DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS
1. F.25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
2. Tidak ada diagnosa
3. Tidak ada diagnosa
4. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
5. Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 40-31
XIV. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
F.31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
XV. Terapi
Risperidone 2 x 2mg
Trihexiphenidil (THP) 2 x 1 mg
Carbamazepine 2 x 200 mg
XVI. Prognosis
Klinis : bonam
Fungsionam : bonam
Social : dubia ad malam