Laporan KasusGangguan Skizoafektif

PENYUSUN :Mohammad Evan Ewaldo (030.09.138)

PEMBIMBING :dr. Irmansyah ,Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 1 JUNI 2015 27 JUNI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BOGOR, 18 JUNI 2015

DAFTAR ISII. IDENTITAS..2II. RIWAYAT PSIKIATRI....2III. STATUS MENTAL....8IV. STATUS FISIK.11V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.14VI. FORMULASI DIAGNOSTIK.15VII. EVALUASI MULTIAKSIAL.18VIII. DAFTAR MASALAH.18IX. DIAGNOSIS BANDING.18X.PENATALAKSANAAN.19XI.PROGNOSIS.19XII.DAFTAR PUSTAKA...21LAPORAN PSIKIATRI

III. IDENTITAS

Nama

: Tn.Y Jenis kelamin

: Laki-laki Tempat, Tanggal lahir: Jakarta, 4 Desember 1982 Umur

: 33 tahun Agama

: Budha Suku/Bangsa

: Sunda Status Pernikahan

: Menikah Pendidikan Terakhir: SMA Pekerjaan

: Karyawan swasta Alamat

: Bojongsari, Kota DepokIV. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada Tanggal 15 Juni 2015 dan 16 Juni 2015 di Bangsal Kresna.

Alloanamnesis diperoleh dari ibu pasien saat mengantar pasien ke IGD tanggal 13 Juni 2015 pukul 19.30 WIBA. Keluhan Utama

Autoanamnesis: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakitAlloanamnesis: Pasien dibawa ke UGD RS Marzoeki Mahdi karena marah-marah sejak 3 hari SMRS.B. Keluhan Tambahan

Mengamuk, tertawa sendiri, bicara kacau, bicara kasar, curiga bahwa makanannya telah diracuniC. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 3 hari SMRS, pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sering bicara sendiri dan tertawa-tawa sendiri. Keluarga pasien tidak mengerti apa yang telah dibicarakan oleh pasien. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa sudah 5 hari ini pasien tidak tidur. Pada pukul 12.00, satu hari SMRS pasien sempat berdiri di tengah jalan, menghina orang-orang yang lewat bahkan sampai menghentikan mobil. Pasien sempat dikeroyok oleh warga sekitar tetapi pasien tidak melawan. Pasien juga tidak mau makan makanan yang diberikan oleh ibu pasien karena pasien merasa makanannya telah diracuni. Ketika dianamnesis pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit. Pasien juga mengaku bahwa pasien banyak memberikan piutang kepada orang lain sampai milyaran rupiah tetapi belum dikembalikan. Pasien juga sempat menyebutkan bahwa ada pedagang yang ingin meracuni pasien karena pasien telah membuat dagangannya bangkrut. Pasien juga mengaku memiliki 5 mobil dan 5 orang sopir tetapi pasien telah memecat salah satu diantara mereka karena pasien merasa bahwa sopir tersebut telah mencuri uang pasien.Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri3 tahun yang lalu pasien sempat dibawa ke RS Marzoeki Mahdi karena sulit tidur, marah-marah, bicara kacau, mudah tersinggung. Pasien juga terlihat tidak bisa diam dan sering mengancam keluarga. Akhirnya pasien menjalani perawatan di RS YPK selama 3 bulan.Setelah dirawat di YPK, pasien tidak pernah kontrol secara teratur dan tidak mau minum obat karena pasien sering merasa mengantuk jika minum obat. Selama 3 tahun terakhir setelah menjalani perawatan, pasien sering berbicara kasar, berbicara kacau dan tertawa-tawa sendiri. Sejak satu bulan terakhir pasien sudah tidak minum obat lagi. Keluarga pasien tidak tahu nama obat yang rutin diberikan untuk pasien. Pasien baru kembali dibawa berobat ke RS karena marah-marah sejak 3 hari terakhir SMRS.

2. Riwayat Kondisi Medis

Baik Pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang-kejang ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien merupakan perokok aktif. Dalam sehari pasien merokok sekitar 1 bungkus per hari. Sesekali pasien juga mengkonsumsi kopi. Pasien dan keluarga pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan psikotropika lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Riwayat prenatal dan perinatal tidak didapatkan karena keluarga pasien belum pernah menjenguk pasien sejak terakhir pasien diantar ke IGD. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh sendiri oleh kedua orangtuanya. Pasien sempat tinggal dengan nenek pasien saat pasien berusia 6 bulan. 3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia enam tahun. Pasien menjalani masa sekolah dasar dengan baik.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Hubungan Sosial

Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun tetangganya.Riwayat Pendidikan

Pasien melanjutkan pendidikan hanya sampai tingkat SMA. Setelah itu pasien tidak melanjutkan pendidikan dan mulai bekerja.Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.

Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Menurut pasien, pasien tidak mempunyai masalah selama SMA. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah. Latar Belakang Agama

Pasien beragama Budha mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota keluarga pasien juga beragama Budha. 5. Riwayat Masa DewasaRiwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai sopir di sebuah gereja sejak 1 tahun terakhir. Sejak lulus SMA pasien lebih sering menganggur. Pasien tidak memiliki masalah dengan pekerjaan ataupun rekan kerja.

Riwayat Tindakan Kriminal

Pasien tidak mempunyai riwayat tindak kriminal selama hidupnya.Aktivitas Sosial

Pasien tinggal bersama ibu, ayah dan kedua adiknya di Bojongsari, Depok. Secara sosial, pasien cukup baik. Tidak ada masalah dengan tetangga dan lingkungan sekitar.

Kehidupan Seksual Masa Dewasa

Pasien belum pernah menikah. E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak sulung. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua adiknya di rumah orang tuanya. Tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami oleh pasien.Genogram keluarga pasien :

F. Situasi Saat IniSaat ini pasien tinggal dengan kedua orang tua dan adiknya. Sebelum sakit, sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang sopir.G. Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Impian

Pasien mengatakan bahwa tidak ada impian ataupun cita-cita. Pasien hanya ingin keluar dari Rumah Sakit agar bisa bekerja lagi.Fantasi

Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.Sistem Nilai

Pasien masih mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makanDorongan Kehendak

Pasien ingin pulang, kembali bertemu keluarga dan bekerja lagi.Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat Bahagia/Senang

Pasien merasa kesal karena belum dipulangkan padahal pasien sudah merasa sembuh. Namun yang membuat pasien tetap senang menjalani perawatan di RSMM karena pasien memiliki banyak teman dan banyak yang peduli dengan kondisi kesehatan pasien.III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada hari Senin, 15 Juni 2015 di bangsal Kresna, pukul 10.00 WIB.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berambut pendek, berwarna hitam, tampak sesuai usia, berpakaian kaos berwarna putih, tampak bersih, tampak sehat, kontak mata adekuat, tidak tenang, tidak tegang.

2. Kesadaran

Neurologis/biologis: compos mentis

Psikologis: terganggu

Sosial: terganggu

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara: hiperaktif, pasien tampak gelisah, banyak inisiatif, gerakan involunter tidak ada.

Selama wawancara: pasien duduk gelisah, banyak gerak, banyak inisiatif, gerakan involunter tidak ada.

Setelah wawancara: pasien tampak gelisah, hiperaktif, banyak insiatif, gerakan involunter tidak ada.4.Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan kuantitas banyak, spontan, volume suara yang cukup keras, ide cerita banyak, terdapat asosiasi longgar. 5. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif, tidak terlihat adanya permusuhan dengan pemeriksa.B. Alam Perasaan

1. Mood

: hypertim, cenderung elasi

2. Afek

:

a. Kestabilan : labil

b. Pengendalian: kurang

c. Kesungguhan: echt

d. Empati

: dapat diraba rasakan

e. Dangkal

f. Skala diferensiasi: menyempit

g. Keserasian: serasiC. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : Tidak ada Halusinasi Visual

: Ada (Pasien sering melihat siluman kerbau di RS Marzoeki Mahdi) Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada

Halusinasi Taktil

: Tidak ada

Halusinasi gustatorik: Tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak adaD. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan

: Sesuai taraf pendidikan (SMA)

Pengetahuan Umum: Baik

Kecerdasan

: Baik, Taraf kecerdasan rata rata

2. Daya Konsentrasi

: Baik

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien dapat menyebutkan hari dan tanggal wawancara)

Daya Orientasi Tempat

: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada saat diwawancara)

Daya Orientasi Personal: Tidak baik (pasien melihat dokter sebagai seorang pastor).

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien dapat mengingat tempat pasien bersekolah saat SD)

Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini makanan yang tadi pasien makan saat sarapan)

Daya Ingat Sesaat

: Tidak Baik (pasien tidak mengingat nama dokter yang mewawancara pasien setelah perhatiannya dialihkan)5. Kemampuan Visuospatial : Tidak Baik (Pasien tidak dapat menggambarkan lingkaran yang bertindih6. Pikiran Abstrak

:Tidak baik (karena pasien tidak mengerti arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan ada gula ada semut)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas:Banyak. Pasien menjawab apa yang ditanya oleh pemeriksa dan yang tidak berhubungan dengan pertanyaan

Kontinuitas Pikiran: Asosiasi longgar. Masih terdapat perpindahan ide dari satu subjek kesubjek lain yang tidak berhubungan dengan pertanyaan pemeriksa.Hendaya Berbahasa: Tidak ada.

Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi: tidak ada

Waham: Waham kejar: Pasien merasa akan diracuni oleh tetangganya karena pasien dianggap telah membuat tetangganya bangkrut. Waham kebesaran: Pasien merasa sering meminjamkan uang sampai milyaran rupiah ke orang lain dan memiliki 5 mobilF. Pengendalian Impuls: Terganggu

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)2. Uji daya nilai

Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi)H. Tilikan: Derajat 1 (Pasien tidak merasa dirinya mengalami gangguan jiwa)I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercayaIV. STATUS FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada hari Senin, 15 Juni 2015 di Bangsal Kresna.A. Status Internus

Keadaan Umum: baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 88x/menit

Frekuensi Napas: 20x/menit

Suhu Badan: 36,5 C

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-) Telinga : Normotia, nyeri tarik -/-, sekret (-/-)

Mulut: Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis(+) candidiasis (-).

Lidah : Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)

Gigi geligi

: Baik

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan: Faring tidak hiperemis

Leher: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal Thorax

Paru

Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).Palpasi: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan.

Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung

Inspeksi: Tidak dilakukan

Palpasi

: Tidak dilakukan.

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: Tampak datar, efloresensi (-)

Palpasi

: Teraba supel, Nyeri tekan (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus 2x/menit

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), turgor baik.Genitalia : Tidak diperiksaB. Status Neurologis

GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Kesan parase nervus kranialis: (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Tn. Y (13 Juni 2015)

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKETERANGAN

Hb14.3 g/dL14-16Normal

Leukosit13.850/mm34000-10000Meningkat

Trombosit188.000/mm3150.000-400.000Normal

Hematokrit38%40-50Menurun

KIMIA DARAH

SGOT52 U/l