LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :

Aulia Achmad Yudha Pratama

22010113210150

Pengesahan:

Residen Pembimbing :

dr. Seno Bayu Adji

Dosen Pembimbing :

dr. Hang Gunawan A.,Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2014

I Data Identifikasi

1. Nama : Tn. F

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Umur : 22 tahun

4. Agama : Kristen

5. Pendidikan terakhir : SMK (tamat)

6. Suku bangsa : Jawa

7. Alamat : Perum Pelabuhan no. 8 RT ½ Tlogomulyo

8. Status perkawinan : Belum Kawin

9. Pekerjaaan : Detailer obat

10. Nomor CM : 092811

11. Diperiksa oleh : koass Aulia Achmad Yudha Pratama

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 24 November 2014

Diperoleh

Nama Ny. Y

Alamat Perum. Pelabuhan No 8 RT 1/ RW 2 Tlogomulyo

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Pendidikan SMA

Usia 36 tahun

Agama Kristen

Hubungan Ibu Rumag Tangga

Lama kenal 10 tahun

Sifat perkenalan Akrab

A. Keluhan Utama Pasien, Keluarga / Sumber Informasi

Keluhan utama pasien : sering mendengar suara suara

Keluhan utama keluarga : bingung dan suka pergi dari rumah

B. Riwayat Penyakit Sekarang ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien menyatakan bahwa pasein

mengalami masalah dalam pekerjaannya. Pasien mengalami masalah dengan dokter

perusahaannya yang ingin keluar negeri namun tidak puas dengan agen tour yang

ditwarkan oleh pasien. Semenjak kejadian tersebut, pasien merasa tidak bisa membuat

dokter dokter tersebut puas dengan pelayanannya, apalagi pasien selau berhubungan baik

dengan dokter tersebut. Pasien berkomunikasi dengan baik dengan keluarga terutama ibu

pasien. Hubungan dengan tetangga baik. Waktu luang digunakan untuk menonton TV di

rumah dan pergi dengan teman temannya. Aktifitas makan dan minum atas inisiatif sendiri

. (GAF 80)

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepada keluarganya

seperti ada yang mengikuti dirinya dan benda benda disekitarnya. Pasien merasa gelisah

dan meminta ijin untuk cuti terlebih dahulu dari tempatnya bekerja. Pasien mulai

berperilaku aneh seperti ingin bertelanjang, mengacak acak lemari pakaian, dan

dikeluarkan semua, pasien muali sering kencing dikamar, dan membanting banting foto

om nya karena pasien merasa dijahati oleh pamannya. Menurut keluarga pasien, pasien

memamng sempat ada masalah dengan paman pasien karena perkataan dari pamannya

yang kurang menyenangkan. Waktu luang digunakan untuk berdiam diri saja. Aktifitas

makan dan minum harus diingatkan. ( GAF 40)

±2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sering merasa bingung, sering mondar

mandir, bicara sendiri, jika diajak bicara tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.

Pasien susah tidur dan sering membanting banting foto dirumah. Sebelumnya pasien

mendengar bisikan bisikan perinyah utuk membanting foto om nya dan menyuruh agar

tidak percaya dengan keuarganya. Pasien sudah tidak berkomunikasi lagi dengan

keluargnya. Waktu luang hanya digunakan untuk berdiam diri saja. (GAF 40)

±1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih tampak bingung sering mondar

madnir dan sering bicara sendiri. Pasien sering mendengar suara perintah untuk dirinya.

Pasien merasa tidak betah di rumah karena merasa dikejar kejar oleh pamannya. Waktu

luang hanya digunakan untk berdiam diri di kamar dan aktifitas sehari hari makan minum

mandi harus diingatkan. ( GAF 30)

Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien pergi ke poli untuk

memeriksakan dirinya. Pasien datang bersama dengan tante dan ayah pasien. Pasien

kemudian disuntik ke IGD, lalu pasien dipulangkan. Setelah pulang pasien berontak dan

berlari lari, pasien dipegangi oleh keluarganya di rumah dan pasien bicara sendri. Lalu

keluarga pasien membawa pasien ke IGD RSJ AGH. (GAF 30)

C.Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatri

Tahun 2010 pasien pernah mengalami gejala gejala marrah marah tersebut.

Pasien datang ke Poli Rawat Jalan RSJ Aminogondohutomo untuk tes kesehatan

jiwa untuk syarat melamar pekerjaan di perusahaan Sanbe Farma. Hasil tes

kesehatan jiwa mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa

Tahun 2012 keluarga pasien mengeluhkan pasien sering murung, menjadi

pendiam, dan marah marah sendiri karena mendengar suara yang menyuruh untuk

pasien marah marah. Interaksi dengan pasien dengan keluarga pasien kurang baik

kecuali kepada ibu pasien. waktu luang digunakan untuk menonoton tv dan pergi

dengan teman temannya. Aktifitas makan minum dan mandi atas inisiatif sendiri.

Lalu pasien dibawa ke RS Pelita Anugerah , menjalani rawat inap selama 3 hari.

Karena pasien sudah tidak marah marah dan komunikasi engan keluarga sudah

membaik, pasien pulang dan diberi pengobatan rawat jalan. Pasien lupa nama obat

yang diberikan, namun pasien hanya mengingat obat berwarna putih. Karena

merasa sudah tidak ada lagi suara suara yang menyuruh pasien untuk marah marah,

pasien merasa sembuh pasien tidak kontrol dan tidak lanjut untuk minum obat. \

2.Medis Umum

o Riwayat kejang demam disangkalo riwayat epilepsi disangkal o riwayat trauma kepala disangkalo riwayat hipertensi disangkal

o riwayat diabetes mellitus disangkalo riwayat nyeri dada / sakit jantung disangkalo riwayat nyeri ulu hati / sakit maag disangkalo riwayat pingsan / kehilangan kesadaran

disangkal

3.Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Penggunaan NAPZA disangkal.

Pengguanaan alkohol disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersuadara . saat hamil kondisi ibu

sehat fisik dan mental. Pasien ditolong oleh dokter, cukup bulan dan sehat. Tidak

ada cacat fisik saat lahir.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan bapaknya. Namun setelah dewasa pasien

diasuh oleh ibu dan neneknya karean orang tuanya bercerai . Pertumbuhan dan

perkembangan sesuai usia.

3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan penderita normal seperti anak-anak

seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien diberi kebebasan

dalam bermain dan hubungan pasien dengan teman temannya baik. Pasien tidak

membuat masalah saat kecil dan punya banyak teman. Pasien masuk di SD saat

usia 6 tahun..

4. Masa anak-anak akhir (7 – < 11 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya. Tidak

didapatkan perilaku yang kurang wajar. Ayah pasien mengenal pasien sebagai

anak yang patuh dan mudah diarahkan. Membantu orang tua tidak pernah

disuruh. Pasien mempunyai inisiatif sendiri. Pasien tidak pernah mencuri,

merusak barang maupun menyiksa hewan, tidak pernah bertengkar dengan kakak

maupun teman. Tidak pernah menderita sakit fisik berat.tidak pernah jatuh

menyebabkan cedera kepala.

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien mulai menyukai lawan jenis dengan riwayat pacaran 3x dengan lawan

jenis. Pacaran yang kedua tidak disetujui oleh kedua orang tuanya karena berbeda

agama. Pacaran ketiga disetujui oleh orang tuanya. Pasien tumbuh dengan

kepribadian tertutup, jarang berkomunikasi dengan keluarga. Pasien bersekolah

di SMK Farmasi pasien berhubungan baik dengan teman teman sekolahnya.

Pasien tidak pernah timbul masalah dengan teman temannya. Prestasi pasien

cukup baik walaupun tidak pernah mendapatkan ranking di kelas namun pasien

tidak pernah tinggal kelas.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikaan.

Pasien bersekolah di SMK Farmasi. Prestasi pasien cukup baik walaupun

tidak pernah mendapatkan ranking di kelas, pasien tidak pernah tinggal kelas..

b. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai detailer obat di PT Sanbe Farma. Pasien tidak ada

masalah dengan lingkungan tempat kerjanya.

c. Riwayat keagamaan

Dididik dalam ajaran agama Kristen oleh orangtuanya, pasien taat beribadah

ke gereja.

d. Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah.

e. Riwayat militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer atau melihat peperangan.

f. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat permasalahan hukum

g. Riwayat sosial

Sebelum sakit pasien memiliki hubungan soasial dengan lingkungan pasien

dengan baik.

h. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal dengan nenek, kakek, ibu pasien dan 3 orang pamannya.

8.Riwayat keluarga

pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. Tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa.

Silsilah keluarga

9. Impian, Fantasi dan Nilai Hidup

Pasien tidak punya angan-angan yang terlalu tinggi, pasien hanya bisa bekerja dan

melayani Tuhan dengan baik.

1 bulan SMRS 1 minggu smrs

2 hari smrs 1 hari smrs 3 jam smrs0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

GAF

GAF

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (24 September 2014)

A. Gambaran Umum

1. Penampilan:

Tampak seorang laki laki denga perwakan cukup dan kebersihan baik.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.

Kontak psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan.

4. Mood : eutimik

Afek : serasi

B. Pembicaraan

Pembicaraan jelas dan spontan, menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara

cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas. Kuantitas dan kuantitas cukup.

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

Halusinasi visual (-)Halusinasi taktil (-)Halusinasi akustik (+) suara yang meminta pasien untuk percaya dengan bapak

sajasuara yang Halusinasi haptik (-)Halusinasi olfaktorik (-)Halusinasi kinestetik (-)Halusinasi gustatorik (-)Halusinasi autoskopi (-)

Ilusi

Ilusi visual (-) Ilusi gustatorik (-)Ilusi akustik (-)Ilusi taktil (-)Ilusi olfaktorik (-)

D. Pikiran1. Bentuk pikir :

Tangensialitas : tidak ada

Sirkumstansialitas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Asosiasi longgar : tidak ada

Flight of Idea : tidak ada

Retardasi : tidak ada

Asosiasi bunyi : tidak ada Verbigrasi : tidak ada

Persevasi : tidak ada Blocking : tidak ada

Pikiran samar-samar: tidak ada Neologisme : tidak ada

2. Isi pikir

Waham :

Waham kebesaran (-)Waham hipokondri (-)Waham berdosa (-)Waham magic mistic (-)Waham kejar (+)merasa pasien dikejar kejar oleh paman pasienWaham sistematis (-)Waham curiga (-)Waham cemburu (-)Waham somatic (-)Waham nihilistic (-)Fobia (-)Preokupasi (-)Obsesif kompulsif (-)Gagasan bunuh diri (-)Kemiskinan isi pikir (-)Thought echo (-)Thought insertion (-)Thought withdrawal (-)Thought broadcasting (-)Delusion of reference (-)Delusion of control (-)Delusion of influense (-)Delusion of passivity (-)Delusion of perception (-)Over valued idea (-)

E. Kesadaran dan Kognisi1. Tingkat kesadaran

Kesadaran umum : Komposmentis

Kesadaran psikiatris : Jernih

2. Orientasi :

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Personal : Baik

Situasional : Baik

3. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : baik

Daya ingat jangka sedang : baik

Daya ingat jangka pendek : Baik

Daya ingat segera : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian : cukup dan Normovigilitas

5. Kemampuan baca tulis : baik

6. Kemampuan Visuospasial : cukup

7. Pikiran abstrak : cukup

F. Pengendalian Impuls

Cukup

G. Tilikan :

Derajat tilikan yang dimiliki pasien:

1. Penyangkalan penyakit sama sekali

2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam

waktu bersamaan menyangkal penyakitnya

3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau faktor eksternal

4. Sadar penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya

5. Tilikan intelektual: menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam

penyesuaian sosial akibat irrasional atau gangguan tertentu dalam dirinya

6. Tilikan emosional sebenarnya: kesadaran emosional tentang motif dan

perasaan dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya yang

dapat menyebabkan perubahan dasar

H. Pertimbangan atau Daya Nilai

Baik

I. Taraf Dapat Dipercaya atau Reliabilitas

Secara keseluruhan bisa dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Internus

Keadaan umum : baik.

Berat/ tinggi badan : 76 kg/168 cm

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah/ nadi : Tekanan darah = 120/80 mmHg /

Nadi = 80x/menit

Pernafasan/ suhu : 20x/menit / 37,2°C

Kepala : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Leher : Pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor : SI-SII reguler, suara tambahan (-)

Pulmo : suara dasar vesikuler,ronkhi(-),wheezing(-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bisingusus (+) normal

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Nyeri sendi -/- -/-

Pembengkakan sendi -/- -/-

Tremor -/- -/-

Lain - lain : dalam batas normal

Kesan : Tidak ada Kelainan

B. Pemeriksaan Neurologis

GCS : E4 M6 V5

Lateralisasi : (-)

Kesan : Tidak ada Kelainan

C. Pemeriksaan Penunjang

EKG : Sinus takikardi

D. Pemeriksaan Psikometri:

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 24 September 2014

Tidak ada

Min Ringan Sedang Agak berat

Berat Sangat berat

Simptom positif P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7

Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan

Sosial secara pasif/apatis 1 2 3 4 5 6 7

N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan

arus percakapan1 2 3 4 5 6 7

N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7

Skala Psikopatologi Umum G1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan 1 2 3 4 5 6 7

kehendakG14 Pengendalian impuls yang

buruk1 2 3 4 5 6 7

G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara

aktif1 2 3 4 5 6 7

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI DIAGNOSTIK)

Seorang laki laki usia 22 tahun beragama kristen bekerja sebagai detailer obat

Sanbe Farma. Anak dari 2 bersaudara belum menikah. Dibawa ke RSJ AGH karena ingin

kabur dari rumah (alloanamnesa) menurut pasien suka berhalusinasi dan melawan orang

tua.

Bersarakan riwayat penyakit ditemukan adanya tanda tanda hendaya yang

menunjukan hendaya peran, fungsi dan perwatan dri dan waktu luang, sehingga dapatt

disimpulakn pasien mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak didapatkan adanya

kelainan fisiologis yang dapat mengakibatkan adanya gangguan jiwa.

Pada alloanamnesis didpaktan gejala fisik suka marah marah, membanting foto

menyendiri dan bicara sendiri. Gejala timbull ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Kebutuhan makan minum mandi masih diingatkan. Waktu luang digunakan untuk

menyendiri dan bicara sendiri. Hubungan sosial dan keluarga buruk.

Pada pemeriksaan status mental tanggal 24 November 2014 didpatkan penampilan

cukup, tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood eutimik, dengan afek serasi.

Kontak pasien dengan wajar. Kualitas dan kuantitas pikir cukup. Adanya gangguan

persepsi berupa halusianai auditorik, bentuk pikiran non realistik, arus pikir tidak ada

kelainan. Isi pikir ada waham kejar dan waham yang dikendalikan, terdapat penurunan

kualitas hidup bermakna. Pasien memenuhi kriteria diagnosis aktif F.23.2 gangguan

psikotik lir skizofrenia.

Berdasarakan hasil allo anamnesa pada riwayat promorbid tidak ditemukan adanya

masalah dengan sekitar. Pasien bergaul biasa dengan teman temannya.

Berdaarkan hasil pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit tidak ditemukan adanya

kelainan pada rieayat medis umum. Sehingga axis III : tidak ada diagnosis.

Berdasarkan alloanamnesis dan auto anamnesis didpaykan masalah pada pekerjaan

dengan dojterpeursahaan dalam tour ke luar negeri, dan masalah keluraha dengan

hunungan tidak baik dengan keluarga.

Menurut hasil anamnesis, pasien melakukan aktifitas mandi, mandi sendiri atas

inisiatif sendiri. Sosialisasi baik, pasien lebih sering dia, dan bermain gitar selama di

bangsal. Sehingga didapatkan hendaya minimal pada fungsi peran sosial, dan pemnfaatan

waktu luang.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Menurut PPDGJ III

Axis I : F23.2 gangguan psikotik lir skizofrenia

DD : F20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II : tidak ada diagnosis.

Axis III : tidak ada diagnosis

Axis IV : Didapatkan stressor yang jelas berupa :

Masalah dengan “primary support group” (keluarga) dan pekerjaan

Axis V : GAF 1 tahun terbaik = 80

GAF saat masuk = 30

GAF saat diperiksa = 50

VI. RENCANA KERJA

a. Terapi Biologi

o Farmakoterapi

o Anti psikotik

o Alasan: terdapat gejala psikosis

b. Psikoterapi: kelompok, keluarga, pasien

VII. PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi : Risperidon 2x2 mg

2. ECT : -

3. Psikoterapi

terapi kelompok : Mengadakan kegiatan, dimana pasien diajak

berinteraksi dengan kelompoknya, olahraga bersama. Diharapkan pasien

mengalami perbaikan dalam interaksi sosial dan berangsur-angsur

mengurangi gejala dan keluhan pasien.

terapi keluarga : 1. Memberi pengertian keluarga mengenai kondisi

pasien dan rencana kerja.

2. Menyarankan keluarga pasien untuk datang

menjenguk pasien sambil berkumpul bersama

psikiater dan perawat untuk mencari pemecahan

bersama.

terapi suportif : Memotivasi pasien untuk rutin meminum obat agar

cepat sembuh dan kembali ke keluarga dan dapat diterima oleh masyarakat.

terapi okupasional : melakukan program rehabilitasi sesuai kegemaran

dan keahlian pasien setelah kondisi psikoogi pasien membaik diharapkan

dapat bekerja kembali.

VIII.PROGNOSIS

Ad Bonam

Ad Bonam Ad Malam Onset Akut Onset Kronis Faktor Pencetus Jelas Faktor Pencetus Tidak Jelas Usia 11 - 25 Usia <11 Atau >25 Tahun Gejala Positif Menonjol Gejala Negatif Menonjol Tidak Ada Riwayat Keluarga Sakit Seperti Ini Riwayat Keluarga Gangguan Mental Promorbid Baik Promorbid Buruk Menikah Tidak Menikah Status Ekonomi Baik Status Ekonomi Buruk Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan